La mayoría de las denegaciones no vienen de una exclusión rara, sino de la definición legal: hace falta una lesión corporal por una causa violenta, súbita, externa y ajena a su intencionalidad. Por eso una hernia discal al levantar peso o un infarto haciendo deporte no son accidente. A eso se suman los plazos de la Ley 50/1980 y la reducción proporcional cuando el riesgo declarado no era el real.
Cuánto cuesta una reducción, cuánto cuesta defenderse y cuánto cuesta una póliza con capitales altos y menos exclusiones.
Ejemplo
Orientación
Reducción proporcional: pagó 100 euros de prima cuando correspondían 150
la indemnización se reduce a dos tercios, de 30.000 a 20.000 euros
Informe pericial médico para rebatir la valoración
unos 450 a 2.000 euros según complejidad
Ratificación del perito en juicio
unos 200 a 500 euros adicionales
Póliza individual básica de accidentes
unos 50 a 100 euros al año
Póliza con capitales altos, deportes declarados y asistencia
unos 150 a 300 euros al año
Valores orientativos, septiembre de 2026.
El ejemplo de reducción está calculado con la regla del artículo 10 de la Ley 50/1980;
los honorarios periciales provienen de tarifas publicadas.
La horquilla de primas para pólizas con capitales altos es valor orientativo de la práctica.
Lo que decide su caso son sus condiciones particulares; nosotros pedimos la oferta concreta.
Ejemplo de cálculo
Autónomo de 48 años que cambió de oficio
Contrató la póliza como comercial y desde hace dos años trabaja en una obra. Se cae de un andamio y queda con una secuela permanente. Así se calcula la indemnización.
Capital asegurado por invalidez permanente
100.000 euros
Grado de invalidez según el baremo de la póliza
30 por ciento, es decir 30.000 euros
Prima pagada como comercial
100 euros al año
Prima que correspondía al oficio real
150 euros al año
Indemnización tras la reducción proporcional
unos 20.000 euros
Si la aseguradora prueba mala fe
cero euros
Un aviso por escrito al cambiar de oficio habría costado unos 50 euros más de prima al año y habría salvado 10.000 euros.
Qué es un accidente para la ley
El artículo 100 de la Ley 50/1980 de Contrato de Seguro define el accidente como la lesión corporal que deriva de una causa violenta, súbita, externa y ajena a la intencionalidad del asegurado, y que produce invalidez temporal o permanente o la muerte. Si falta uno de esos cuatro elementos, la aseguradora no paga, por grave que sea el daño.
Ahí se pierden casi todos los casos rechazados. Una hernia discal al levantar una caja no tiene causa externa, un infarto mientras corre tampoco, y el desgaste acumulado durante años no es súbito. En cambio, tropezar al bajar de una embarcación al pantalán reúne los cuatro elementos.
Elemento
Qué significa
Dónde suele fallar
Violenta
una fuerza actúa sobre el cuerpo
molestias que aparecen sin golpe ni caída
Súbita
ocurre en un momento concreto
desgaste de años, sobrecarga laboral
Externa
la causa viene de fuera del cuerpo
hernia discal al levantar peso, infarto, ictus
Ajena a su intención
usted no buscó la lesión
autolesión, intervención programada
El esfuerzo propio y las lesiones internas
Cuando usted se lesiona al levantarse, girar o esprintar, no hay nada externo actuando sobre el cuerpo. Con la definición estricta, eso no es accidente, y por eso tantos tirones, roturas de fibras y lumbalgias quedan fuera. Algunas pólizas amplían la definición e incluyen expresamente las roturas de músculos, tendones o ligamentos por un esfuerzo brusco. Otras no lo hacen, y el precio no se lo indica: hay que leer las condiciones particulares.
Lo mismo ocurre con las lesiones internas. Las hernias abdominales, el infarto y el ictus figuran como exclusión en casi todas las condiciones generales, incluso si aparecieron mientras hacía un esfuerzo. Si lo que quiere cubrir es la pérdida de ingresos por enfermedad, la herramienta no es este seguro.
Los plazos que conviene tener en la agenda
El aviso tiene un plazo corto: siete días desde que conoce el siniestro, salvo que la póliza conceda más (artículo 16). Una buena noticia frente a otros países: pasarse de esos siete días no borra por sí solo su derecho, la aseguradora solo puede reclamar los daños que le haya causado la falta de aviso, y ni eso si conoció el siniestro por otra vía. Lo que sí es fatal es dejar pasar la prescripción: cinco años en seguros de personas, contados desde que pudo ejercitar la acción (artículo 23).
Además, la aseguradora tiene sus propios plazos. Debe pagar el importe mínimo de lo que pueda deber dentro de los cuarenta días desde que usted declara el siniestro, y si se retrasa sin causa justificada se le aplican intereses de demora del interés legal del dinero incrementado en un 50 por ciento; pasados dos años desde el siniestro, ese interés no baja del 20 por ciento anual (artículo 20). Recordárselo por escrito suele acelerar más que una llamada.
Plazo
Cuánto
Qué pasa si se incumple
Comunicar el siniestro
siete días desde que lo conoce
la aseguradora puede reclamar los daños por el retraso
Aportar la documentación médica
el que fije la póliza
la aseguradora puede suspender la tramitación
Pago del importe mínimo
cuarenta días desde la declaración
intereses de demora a cargo de la aseguradora
Reclamación al servicio de atención al cliente
un mes para responder
queda abierta la vía de la Dirección General de Seguros
Prescripción de la acción
cinco años en seguros de personas
el derecho se pierde de forma definitiva
Cuando la aseguradora reduce la indemnización
El equivalente español de la rebaja por antecedentes no está en un porcentaje fijo, sino en la declaración del riesgo. Si al contratar el cuestionario quedó incompleto o inexacto, la aseguradora puede reducir la prestación en la proporción que hay entre la prima pactada y la que habría cobrado conociendo el riesgo real; queda liberada solo si hubo dolo o culpa grave (artículo 10). La misma regla se aplica a la agravación del riesgo: si cambia de profesión o empieza a competir y no lo comunica, la prestación se reduce proporcionalmente, y si actuó de mala fe la aseguradora no paga (artículos 11 y 12).
Sobre las dolencias previas, la ley española no fija un umbral del 25 por ciento como otros ordenamientos. Lo que ocurre en la práctica es que el perito valora solo la pérdida funcional atribuible al accidente y descuenta la situación anterior. El resultado se parece bastante a una reducción, y se discute con el mismo instrumento: un informe pericial propio que separe lo que había antes de lo que dejó el accidente.
Las exclusiones habituales
Quedan fuera, con matices según la póliza: la enfermedad común y sus consecuencias, los accidentes provocados intencionadamente por el asegurado (artículo 102), los ocurridos bajo los efectos del alcohol o de las drogas, la práctica de deportes de riesgo, aéreos o de competición que no se hayan declarado, el ejercicio de una profesión distinta de la declarada, la energía nuclear y las lesiones autoinfligidas. Las condiciones generales rara vez fijan una tasa de alcohol concreta, de modo que cada compañía la interpreta a su manera; si la póliza sí la fija, ese número manda.
También conviene saber dónde acaba su póliza y empieza otra cosa. Los riesgos extraordinarios, como la guerra, el terrorismo, los movimientos sísmicos o las inundaciones extraordinarias, no los asume su aseguradora, sino el Consorcio de Compensación de Seguros. Y las consecuencias puramente psíquicas de un accidente, sin lesión orgánica demostrable, suelen quedar excluidas o limitadas.
Paga, no paga o paga menos
La tabla recoge los casos que más discusiones generan. Sigue las condiciones generales más habituales del mercado español; su póliza puede ser mejor si amplía la definición de accidente y detalla los deportes cubiertos.
Lea la columna del medio junto con la de la derecha. Una denegación es la opinión de una compañía sobre unos hechos, no una sentencia. En los casos de pago reducido, un segundo informe médico casi siempre merece la pena.
Caso
Resultado
Qué hacer
Caída de la bicicleta, el hombro queda limitado
paga
comunicar en siete días y documentar la secuela
Hernia discal al levantar una caja
no paga
revisar la incapacidad temporal y el seguro de vida
Infarto mientras corre
no paga
corresponde al seguro de salud, no a este
Rodilla con artrosis previa
paga menos
pedir el informe del perito y rebatirlo
Rotura de tendón por un esfuerzo brusco
depende de la póliza
leer si el esfuerzo está incluido como accidente
Lesión esquiando fuera de pista sin declarar el deporte
no paga o paga menos
declarar los deportes antes de practicarlos
Accidente de tráfico con alcohol en sangre
suele no pagar
comprobar si la póliza fija una tasa
Cambio de profesión a un oficio de riesgo sin avisar
paga menos
comunicar la agravación por escrito
Ansiedad tras el accidente, sin lesión orgánica
no paga
revisar los límites para daño psíquico
Reclamación seis años después del accidente
no paga
la acción ha prescrito, no hay remedio
Cómo reclamar una denegación
Pida por escrito la carta de denegación con sus motivos y el informe pericial en que se apoya. Después identifique de qué habla realmente la negativa: la definición de accidente, una exclusión, la declaración del riesgo o la valoración de la secuela. Cada una se rebate de forma distinta, y solo la última se resuelve con un informe médico propio.
La vía formal tiene tres escalones y ninguno le cuesta dinero. Primero el servicio de atención al cliente o el defensor del cliente de la compañía, que como consumidor debe responderle en el plazo de un mes. Si no responde o le desestima, puede acudir al Servicio de Reclamaciones de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones, que emite un informe no vinculante y tarda unos cuatro meses. Y siempre le queda la vía judicial, dentro de los cinco años de prescripción. Como corredores de seguros leemos con usted la denegación y preparamos el escrito; el informe pericial lo paga quien lo encarga.
Paso a paso
Comunique el siniestro dentro de los siete días, aunque no sepa aún las secuelas.
Guarde el parte de urgencias, los informes y las facturas desde el primer día.
Revise en sus condiciones particulares la profesión, los deportes y los capitales declarados.
Si le reducen la indemnización, pida el informe del perito y su razonamiento por escrito.
Reclame primero al servicio de atención al cliente y después a la Dirección General de Seguros.
Lista de control
Definición de accidente ampliada a las roturas por esfuerzo brusco
Deportes que usted practica declarados y aceptados por escrito
Profesión real coincidente con la que figura en la póliza
Baremo de invalidez permanente parcial adjunto a las condiciones
Sin tasa de alcohol muy baja en las condiciones generales
Cobertura de asistencia sanitaria por accidente incluida
Errores frecuentes
Dejar pasar los cinco años de prescripción confiando en las conversaciones con la compañía
No declarar un cambio de profesión o un deporte nuevo
Aceptar la valoración del perito de la compañía sin un segundo informe
Comparar solo la prima y no leer las exclusiones ni el baremo
Preguntas y respuestas
Preguntas frecuentes
¿Paga el seguro de accidentes una hernia discal?
Solo si la causó un accidente con causa externa y violenta.
Si apareció al levantar peso, no hay accidente y la póliza no responde.
¿Pierdo el derecho si aviso después de los siete días?
No automáticamente.
La aseguradora solo puede reclamar los daños que le haya causado el retraso,
y ni eso si conoció el siniestro por otra vía.
Lo que sí es definitivo es la prescripción de cinco años.
¿Qué ocurre si conducía con alcohol?
Casi todas las condiciones generales excluyen el accidente ocurrido bajo los efectos del alcohol.
Si su póliza fija una tasa concreta, ese número es el que decide.
¿Pueden rebajarme la indemnización por no declarar mi profesión?
Sí.
Se reduce en la proporción entre la prima pagada y la que correspondía al riesgo real,
y si hubo mala fe la aseguradora queda liberada.
¿Cuánto tarda una reclamación ante la Dirección General de Seguros?
Unos cuatro meses.
Antes debe reclamar al servicio de atención al cliente de la compañía y esperar un mes su
respuesta.
¿Cubre las secuelas psicológicas de un accidente?
Normalmente no, o con límites bajos, si no hay lesión orgánica demostrable.
Compruébelo en las exclusiones antes de contratar.
¿Qué pasa con la guerra, el terrorismo o una inundación extraordinaria?
Son riesgos extraordinarios y los asume el Consorcio de Compensación de Seguros, no su aseguradora.
