¿Cuándo no paga el seguro de accidentes?

Cuánto cuesta una reducción, cuánto cuesta defenderse y cuánto cuesta una póliza con capitales altos y menos exclusiones.

El artículo 100 de la Ley 50/1980 de Contrato de Seguro define el accidente como la lesión corporal que deriva de una causa violenta, súbita, externa y ajena a la intencionalidad del asegurado, y que produce invalidez temporal o permanente o la muerte. Si falta uno de esos cuatro elementos, la aseguradora no paga, por grave que sea el daño.

Ahí se pierden casi todos los casos rechazados. Una hernia discal al levantar una caja no tiene causa externa, un infarto mientras corre tampoco, y el desgaste acumulado durante años no es súbito. En cambio, tropezar al bajar de una embarcación al pantalán reúne los cuatro elementos.

Cuando usted se lesiona al levantarse, girar o esprintar, no hay nada externo actuando sobre el cuerpo. Con la definición estricta, eso no es accidente, y por eso tantos tirones, roturas de fibras y lumbalgias quedan fuera. Algunas pólizas amplían la definición e incluyen expresamente las roturas de músculos, tendones o ligamentos por un esfuerzo brusco. Otras no lo hacen, y el precio no se lo indica: hay que leer las condiciones particulares.

Lo mismo ocurre con las lesiones internas. Las hernias abdominales, el infarto y el ictus figuran como exclusión en casi todas las condiciones generales, incluso si aparecieron mientras hacía un esfuerzo. Si lo que quiere cubrir es la pérdida de ingresos por enfermedad, la herramienta no es este seguro.

El aviso tiene un plazo corto: siete días desde que conoce el siniestro, salvo que la póliza conceda más (artículo 16). Una buena noticia frente a otros países: pasarse de esos siete días no borra por sí solo su derecho, la aseguradora solo puede reclamar los daños que le haya causado la falta de aviso, y ni eso si conoció el siniestro por otra vía. Lo que sí es fatal es dejar pasar la prescripción: cinco años en seguros de personas, contados desde que pudo ejercitar la acción (artículo 23).

Además, la aseguradora tiene sus propios plazos. Debe pagar el importe mínimo de lo que pueda deber dentro de los cuarenta días desde que usted declara el siniestro, y si se retrasa sin causa justificada se le aplican intereses de demora del interés legal del dinero incrementado en un 50 por ciento; pasados dos años desde el siniestro, ese interés no baja del 20 por ciento anual (artículo 20). Recordárselo por escrito suele acelerar más que una llamada.

El equivalente español de la rebaja por antecedentes no está en un porcentaje fijo, sino en la declaración del riesgo. Si al contratar el cuestionario quedó incompleto o inexacto, la aseguradora puede reducir la prestación en la proporción que hay entre la prima pactada y la que habría cobrado conociendo el riesgo real; queda liberada solo si hubo dolo o culpa grave (artículo 10). La misma regla se aplica a la agravación del riesgo: si cambia de profesión o empieza a competir y no lo comunica, la prestación se reduce proporcionalmente, y si actuó de mala fe la aseguradora no paga (artículos 11 y 12).

Sobre las dolencias previas, la ley española no fija un umbral del 25 por ciento como otros ordenamientos. Lo que ocurre en la práctica es que el perito valora solo la pérdida funcional atribuible al accidente y descuenta la situación anterior. El resultado se parece bastante a una reducción, y se discute con el mismo instrumento: un informe pericial propio que separe lo que había antes de lo que dejó el accidente.

Quedan fuera, con matices según la póliza: la enfermedad común y sus consecuencias, los accidentes provocados intencionadamente por el asegurado (artículo 102), los ocurridos bajo los efectos del alcohol o de las drogas, la práctica de deportes de riesgo, aéreos o de competición que no se hayan declarado, el ejercicio de una profesión distinta de la declarada, la energía nuclear y las lesiones autoinfligidas. Las condiciones generales rara vez fijan una tasa de alcohol concreta, de modo que cada compañía la interpreta a su manera; si la póliza sí la fija, ese número manda.

También conviene saber dónde acaba su póliza y empieza otra cosa. Los riesgos extraordinarios, como la guerra, el terrorismo, los movimientos sísmicos o las inundaciones extraordinarias, no los asume su aseguradora, sino el Consorcio de Compensación de Seguros. Y las consecuencias puramente psíquicas de un accidente, sin lesión orgánica demostrable, suelen quedar excluidas o limitadas.

La tabla recoge los casos que más discusiones generan. Sigue las condiciones generales más habituales del mercado español; su póliza puede ser mejor si amplía la definición de accidente y detalla los deportes cubiertos.

Lea la columna del medio junto con la de la derecha. Una denegación es la opinión de una compañía sobre unos hechos, no una sentencia. En los casos de pago reducido, un segundo informe médico casi siempre merece la pena.

Pida por escrito la carta de denegación con sus motivos y el informe pericial en que se apoya. Después identifique de qué habla realmente la negativa: la definición de accidente, una exclusión, la declaración del riesgo o la valoración de la secuela. Cada una se rebate de forma distinta, y solo la última se resuelve con un informe médico propio.

La vía formal tiene tres escalones y ninguno le cuesta dinero. Primero el servicio de atención al cliente o el defensor del cliente de la compañía, que como consumidor debe responderle en el plazo de un mes. Si no responde o le desestima, puede acudir al Servicio de Reclamaciones de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones, que emite un informe no vinculante y tarda unos cuatro meses. Y siempre le queda la vía judicial, dentro de los cinco años de prescripción. Como agencia de suscripción leemos con usted la denegación y preparamos el escrito; el informe pericial lo paga quien lo encarga.