Sanitas Seguro de salud Avanza: el condicionado completo

[Seite 1] CONDICIONES GENERALES [Seite 2] Sanitas Sociedad Anónima de Seguros Inscrita el 10 de febrero de 1958 con la clave C-320 en el Registro Especial de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones. Entidad domiciliada en España, Ribera del Loira, 52 – 28042 Madrid. Registro Mercantil de Madrid, hoja 4.530, tomo 1.241, libro 721, secc. 3ª, Insc. 1. N.I.F. A-28037042 [Seite 3] ÍNDICE Condiciones generales Cláusula preliminar.......................................................................................................6 Glosario de términos....................................................................................................7 Cláusula I: Objeto del seguro.................................................................................... 13 Cláusula II: Coberturas...............................................................................................13 COBERTURAS PRINCIPALES DE LA PÓLIZA................................................................................................13 1. Asistencia primaria..................................................................................................................................... 13 1.1. Medicina Familiar....................................................................................................................................... 13 1.2. Pediatría y Puericultura..............................................................................................................................13 1.3. Servicio de Enfermería...............................................................................................................................14 2. Urgencias.....................................................................................................................................................14 Sanitas 24 horas................................................................................................................................................14 3. Especialidades médicas............................................................................................................................14 3.1. Alergología................................................................................................................................................. 14 3.2. Análisis Clínicos.........................................................................................................................................14 3.2.1. Estudios Genéticos.............................................................................................................................14 3.3. Anatomía Patológica..................................................................................................................................15 3.4. Anestesiología............................................................................................................................................15 3.5. Angiología y cirugía vascular......................................................................................................................15 3.6. Aparato Digestivo.......................................................................................................................................15 3.7. Cardiología.................................................................................................................................................15 3.8. Cirugía Cardiovascular...............................................................................................................................16 3.9. Cirugía General..........................................................................................................................................16 3.10. Cirugía Maxilofacial..................................................................................................................................16 3.11. Cirugía Ortopédica y Traumatología.........................................................................................................16 3.12. Cirugía Pediátrica.....................................................................................................................................16 3.13. Cirugía Reparadora.................................................................................................................................16 3.14. Cirugía Torácica.......................................................................................................................................16 3.15. Dermatología............................................................................................................................................16 3.16. Endocrinología..........................................................................................................................................16 3 - 51 [Seite 4] 3.17. Hematología y Hemoterapia.....................................................................................................................16 3.18. Medicina Interna.......................................................................................................................................16 3.19. Medicina Nuclear......................................................................................................................................16 3.20. Nefrología.................................................................................................................................................17 3.21. Neumología..............................................................................................................................................17 3.22. Neurocirugía.............................................................................................................................................17 3.23. Neurofisiología Clínica..............................................................................................................................17 3.24. Neurología................................................................................................................................................18 3.25. Obstetricia y Ginecología..........................................................................................................................18 3.25.1. Asistencia al recién nacido............................................................................................................... 18 3.26. Oftalmología.............................................................................................................................................18 3.27. Otorrinolaringología..................................................................................................................................19 3.28. Radiodiagnóstico-Diagnóstico por Imagen...............................................................................................19 3.29. Radioterapia.............................................................................................................................................19 3.30. Rehabilitación...........................................................................................................................................19 3.31. Reumatología...........................................................................................................................................19 3.32. Urología....................................................................................................................................................19 4. Otros servicios asistenciales.......................................................................................................................20 4.1. Atención Especial en Domicilio..................................................................................................................20 4.2. Fisioterapia.................................................................................................................................................20 4.3. Nutrición..................................................................................................................................................... 20 4.4. Podología (exclusivamente Quiropodia).....................................................................................................21 4.5. Prótesis.......................................................................................................................................................21 4.6. Psicología...................................................................................................................................................21 4.7. Terapias respiratorias domiciliarias............................................................................................................21 5. Intervenciones...............................................................................................................................................21 COBERTURAS ADICIONALES DE LA PÓLIZA...............................................................................................22 Dental Básico.....................................................................................................................................................23 Videoconsulta de Urgencias............................................................................................................................ 23 Programas de Salud..........................................................................................................................................23 Blua.....................................................................................................................................................................26 Cláusula III: Coberturas excluidas............................................................................ 30 Cláusula IV: Periodos de carencia............................................................................ 33 Cláusula V: Forma de prestar los servicios..............................................................34 Cláusula VI: Otros aspectos del seguro...................................................................38 1. Bases y pérdida de derechos del contrato.............................................................................................. 38 4 - 51 Índice [Seite 5] 2. Edad máxima de contratación....................................................................................................................39 3. Duración del seguro....................................................................................................................................39 4. Primas del seguro.......................................................................................................................................39 5. Aportación de informes..............................................................................................................................41 6. Reclamaciones............................................................................................................................................ 41 7. Otros aspectos legales a tener en cuenta.................................................................................................41 8. Cláusula de protección de datos...............................................................................................................42 9. Jurisdicción................................................................................................................................................. 50 10. Prevención del blanqueo de capitales y de la financiación del terrorismo.........................................50 11. Cómo contactar con nosotros................................................................................................................. 50 5 - 51 Índice [Seite 6] Cláusula preliminar El presente contrato se rige, por lo dispuesto en la Ley 50/1980, de 8 de octubre de Contrato de Seguro (B.O.E. de 17 de Octubre de 1980); por la Ley 20/2015, de 14 de julio, de ordenación, supervisión y solvencia de las entidades aseguradoras y reaseguradoras, y su Reglamento de Desarrollo (Real Decreto 1060/2015, de 20 de noviembre, de ordenación, supervisión y solvencia de las entidades aseguradoras y reaseguradoras), por la Ley 22/2007 de 11 de julio, sobre comercialización a distancia de servicios financieros destinados a los consumidores, por la normativa sobre distribución de seguros, y por lo convenido en las presentes Condiciones Generales y en las Particulares. Serán de aplicación las cláusulas limitativas de los derechos de los Asegurados que están resaltadas en negrita y que sean específicamente aceptadas. 6 - 51 Condiciones Generales [Seite 7] Glosario de términos A los efectos del presente documento del Producto Sanitas Avanza se entiende por: TÉRMINOS ASEGURADORES u obtener un beneficio afectando los intereses de un tercero. ACCIDENTE Lesión corporal sufrida durante la vigencia de DOMICILIO DEL ASEGURADO la póliza, que derive de una causa violenta, Es aquel donde resida el Asegurado y que súbita, externa y ajena a la intencionalidad conste expresamente mencionado en las del Asegurado. Condiciones Particulares de la póliza. ANTIGÜEDAD ENTIDAD ASEGURADORA Supone el reconocimiento al Asegurado de SANITAS, Sociedad Anónima de Seguros, determinados derechos por permanencia en persona jurídica que asume el riesgo SANITAS, que se especificarán en las contractualmente pactado. Condiciones Particulares. FRANQUICIA ASEGURADO Cuantía de los gastos médicos y/u Cada persona incluida en la póliza y hospitalarios no incluidos en la cobertura del especificada en las Condiciones Particulares, seguro que, conforme a lo establecido en las con derecho a percibir las prestaciones del correspondientes garantías, son abonados seguro, y que puede o no coincidir con la por el propio Tomador del Seguro o persona del Tomador. Asegurado al proveedor médico. BENEFICIARIO PARTICIPACIÓN EN GASTOS Persona a quien el Tomador del seguro Con carácter previo al acceso a determinadas reconoce el derecho a percibir, en la cuantía coberturas, el Asegurado deberá abonar en que corresponda, la indemnización o un único pago a SANITAS, una cuantía prestación derivada de este contrato. específica en función del grado de dificultad de las mismas. COPAGO Participación del Asegurado en la cuantía del PLAZOS DE CARENCIA coste del acto médico o serie de actos, según Periodo de tiempo (computado por meses el servicio médico requerido, recibido de los transcurridos a partir de la fecha de efecto de profesionales o centros que presten el alta de cada Asegurado en la póliza) durante mismo, y que se abonará directamente a el cual no entran en vigor algunas de las SANITAS. coberturas incluidas dentro de las garantías que recoja la misma. CUESTIONARIO DE SALUD Declaración que debe realizar de forma veraz PÓLIZA y completa y firmar el Tomador o Asegurado Documento escrito que contiene las antes de la formalización de la póliza, que condiciones reguladoras del seguro, así como sirve a SANITAS para la valoración del riesgo los derechos y deberes de las partes y que que es objeto del seguro. sirve de prueba de la existencia del mismo. Forman parte integrante de la póliza: la DOLO solicitud de seguro, el Cuestionario de Salud, Acción u omisión cometida con fraude o las Condiciones Generales, las Particulares, engaño con la intención de producir un daño las Adicionales y Complementarias o 7 - 51 Condiciones Generales [Seite 8] Apéndices que se añadan a la misma, para ASISTENCIA SANITARIA completarla o modificarla. H O S PI T AL AR I A/ C O N HOSPITALIZACIÓN EN RÉGIMEN DE PREEXISTENCIA INGRESO Estado o condición de la salud (enfermedad, Es la asistencia prestada en un centro lesión o defecto) no necesariamente médico u hospitalario en régimen de patológicos sufridos por el Asegurado con internamiento, con registro de entrada y anterioridad a la fecha de la firma del permanencia del Asegurado como paciente, cuestionario de salud. con una pernocta al menos, para el tratamiento médico, diagnóstico, quirúrgico o PRESTACIÓN terapéutico del mismo. Aceptación del pago del servicio asistencial por SANITAS de las garantías ASISTENCIA EXTRAHOSPITALARIA comprometidas en la póliza. Asistencia realizada sin ingreso hospitalario o pernocta, incluye tanto las asistencias PRIMA ambulatorias como las realizadas en Hosp. Es el precio del seguro, es decir, la cantidad De Día. No significa que la asistencia en un que el Tomador del seguro o Asegurado debe centro hospitalario. abonar a SANITAS. Contendrá, además, los recargos, tasas e impuestos que sean de ASISTENCIA SANITARIA EN legal aplicación. RÉGIMEN DE HOSPITAL DE DÍA Es la asistencia médica, diagnóstica, SINIESTRO quirúrgica o terapéutica prestada en un centro Todo hecho cuyas consecuencias estén total médico u hospitalario que requiere cuidados o parcialmente cubiertas por la póliza y que poco intensivos y de corta duración por lo que formen parte del objeto del seguro. Se no precisa que el paciente pernocte en el considera que constituye un sólo y único centro. siniestro el conjunto de servicios derivados de una misma causa. En caso de un tratamiento quirúrgico en régimen de hospital de día, este tratamiento SOBREPRIMA se realiza en quirófano, con anestesia Es una prima complementaria que se general, local, regional o sedación, que establece, mediante pacto expreso reflejado requiere de cuidados postoperatorios poco en las Condiciones Particulares de la póliza, intensivos y de corta duración por lo que no con el fin de asumir un riesgo adicional que precisa la pernocta del paciente en el centro. no sería objeto de cobertura asegurada si no existiera dicho pacto. ASISTENCIA AMBULATORIA / EN RÉGIMEN AMBULANTE TOMADOR DEL SEGURO Es la asistencia médica, diagnóstica, Es la persona, física o jurídica que junto con quirúrgica o terapéutica prestada en el SANITAS suscribe este contrato y que puede hospital que no suponga hospitalización en ser igual o distinta que el Asegurado, y a la régimen de ingreso u hospital de día. que corresponden las obligaciones que del mismo se derivan, especialmente el pago de En caso de un tratamiento quirúrgico en la prima, salvo las que por su naturaleza régimen ambulante, éste se realiza en deban ser cumplidas por el Asegurado. consulta, sobre tejidos superficiales y precisa generalmente anestesia local. TÉRMINOS SANITARIOS ASISTENCIA POR MOTIVOS DE TIPO ASISTENCIA SANITARIA SOCIAL Acto de atender o cuidar la salud de una El ingreso médico se convierte en ingreso persona. social cuando un paciente con deterioro funcional o afectado por procesos crónicos 8 - 51 Condiciones Generales [Seite 9] y/o patologías asociadas al envejecimiento ha bien ser descubierta más tarde, en cualquier superado la fase aguda de su enfermedad, y periodo de la vida del individuo. precisa cuidados sanitarios pero no en régimen de ingreso hospitalario. ENFERMEDAD O PROCESO AGUDO Es aquella enfermedad/proceso que presenta CITOSTÁTICO una evolución hasta 3 meses desde la fecha Medicamento citotóxico que se emplea en de inicio de los síntomas. quimioterapia oncológica y que es capaz de detener el desarrollo del cáncer actuando ENFERM EDAD O PROCESO directamente sobre la integridad de las CRÓNICO cadenas de ácido desoxirribonucleico (ADN) Es aquella enfermedad/proceso que presenta y la mitosis celular, inhibiendo la una evolución mayor o igual a 6 meses desde multiplicación celular normal, tanto de las el inicio de los síntomas. células sanas como de las tumorales. Son un conjunto de sustancias heterogéneas que se FÓRMULA MAGISTRAL emplean en el tratamiento antineoplásico. La fórmula magistral es el medicamento destinado a un paciente individualizado, CONSULTA preparado por un farmacéutico, o bajo su Acción de atender y examinar el médico a un dirección, y que es dispensado tanto en las enfermo realizando las exploraciones y oficinas de farmacia como en los servicios pruebas médicas necesarias para obtener un farmacéuticos hospitalarios. Este tipo de diagnóstico o un pronóstico y prescribir un medicamento debe estar prescrito por un tratamiento. profesional sanitario que debe detallar los principios activos que incluye. DIAGNÓSTICO Juicio médico sobre la naturaleza de la GUÍA ORIENTADORA DE MÉDICOS Y enfermedad o lesión de un paciente, basado SERVICIOS en la valoración de sus síntomas y signos y Profesionales y centros sanitarios en la realización de pruebas complementarias pertenecientes al cuadro médico correspondientes. correspondiente a esta póliza y recomendados por SANITAS para la ENFERMERO prestación de los servicios objeto del seguro. Diplomado Universitario en Enfermería, La Guía puede sufrir modificaciones durante legalmente capacitado y autorizado para la vigencia de la póliza. Los asegurados desarrollar la actividad de enfermería. tienen a su disposición en las oficinas de SANITAS una relación completa y ENFERMEDAD actualizada de los facultativos y entidades Toda alteración del estado de salud, que no que conforman el cuadro médico de esta sea consecuencia de accidente o lesión, y póliza. cuyo diagnóstico y confirmación sea efectuado por un profesional sanitario HABITACIÓN CONVENCIONAL legalmente reconocido, y que haga precisa la Habitación de una sola estancia o habitáculo, asistencia facultativa. dotada de los equipamientos necesarios para la asistencia sanitaria. No se entienden como ENFERMEDAD CONGÉNITA convencionales las suites o habitaciones con Es aquella que existe en el momento del antesala. nacimiento, como consecuencia de factores hereditarios o afecciones adquiridas durante HOSPITAL la gestación hasta el mismo momento del Todo establecimiento público o privado nacimiento. Una afección congénita puede legalmente autorizado para el tratamiento de m anifestars e y ser reconocida enfermedades o lesiones o accidentes, inmediatamente después del nacimiento, o provisto de presencia médica permanente y de los medios necesarios para efectuar 9 - 51 Condiciones Generales [Seite 10] diagnósticos, tratamientos médicos e MATERIAL ORTOPÉDICO intervenciones quirúrgicas y que permita el Piezas anatómicas externas de cualquier ingreso del paciente. naturaleza utilizadas para prevenir o corregir las deformidades del cuerpo, como por A los efectos de la póliza, no se consideran ejemplo corsés, arneses o muletas. hospitales los hoteles, casas de reposo, balnearios, instalaciones dedicadas MEDICAMENTO principalmente al tratamiento de Toda sustancia o combinación de sustancias enfermedades crónicas e instituciones que se presente como poseedora de similares. propiedades para el tratamiento o prevención de enfermedades en seres humanos, o que Los centros, servicios y establecimientos, de pueda usarse, o administrarse a seres cualquier titularidad, autorizados por las humanos con el fin de restaurar, corregir o administraciones sanitarias de las modificar las funciones fisiológicas ejerciendo comunidades autónomas y ciudades con una acción farmacológica, inmunológica o Estatuto de Autonomía aparecen recogidos metabólica, o de establecer un diagnóstico en el Registro General de centros, médico. servicios y establecimientos sanitarios, del Ministerio de Sanidad. En caso de centros, La cobertura por parte de la aseguradora servicios y establecimientos, de cualquier estará supeditada a la prescripción de la titularidad fuera del territorio nacional deben terapia más eficiente disponible en el aparecer acreditados como establecimiento momento, por principio activo y utilizando sanitario según la legislación de cada país. siempre el fármaco genérico o biosimilar si este estuviera autorizado por la Agencia INTERVENCIÓN Española del Medicamento y comercializado Acción de someter a una persona con una en España. enfermedad, al control o examen necesario, con las pruebas pertinentes, ya sean con MÉDICO efectos de diagnóstico o terapéutico, Doctor o Licenciado en Medicina legalmente referentes a los síntomas o alteraciones capacitado y autorizado para tratar médica o referidos en la consulta del profesional quirúrgicamente las enfermedades o sanitario. Existen diferentes tipos de lesiones. intervenciones: quirúrgicas, terapéuticas, diagnósticas. Deben ser efectuadas en todo MÉTODO TERAPÉUTICO COMPLEJO caso por un médico especialista competente Se define como método terapéutico complejo en un centro autorizado (hospitalario o extra todo aquel que precisa para su realización un hospitalario) y que requiere normalmente la medio sanitario u hospitalario con utilización de una sala específica dotada del equipamiento tecnológico, sala y/o equipamiento necesario. profesional sanitario especializados. LESIÓN Asimismo, en los invasivos la infraestructura Todo cambio patológico que se produce en sanitaria donde es llevado a cabo debe contar un tejido o en un órgano sano y que comporta con personal y equipamiento suficientes para un daño anatómico o fisiológico, es decir, una hacer frente a cualquier complicación que perturbación en la integridad física o en el pueda sufrir el paciente como consecuencia equilibrio funcional. directa o indirecta del mismo. MATERIAL DE OSTEOSÍNTESIS Indicar a título de ejemplo que estarían Piezas de cualquier naturaleza empleadas comprendidos todos los procedimientos de para la unión de los extremos de un hueso litotricia, radioterapia, quimioterapia, fracturado o para soldar extremos articulares. radiología intervencionista, hemodinamia, endoscopia, aquellos procedimientos 10 - 51 Condiciones Generales [Seite 11] cubiertos que precisen láser, ondas de de ejemplo, tienen esa consideración las choque, rehabilitación de suelo pélvico. prótesis articulares, lentes intraoculares, reservorios de medicamentos, prótesis MÉTODOS TERAPEUTICOS vasculares, etc. COMPLEJOS EN CONSULTA Se define como método complejo en consulta PRUEBA DIAGNÓSTICA BÁSICA aquel método terapéutico complejo que Es aquella prueba fundamental para poder realiza el propio médico/ profesional sanitario realizar el diagnóstico de una patología, responsable de la atención al paciente en el independientemente de que esta prueba sea mismo acto de la consulta para el tratamiento simple o compleja (ej: sangre oculta en de su patología. Indicar a título de ejemplo heces, ci tología gineco lógica, que estarían incluidos entre otros los colonoscopia,....). siguientes métodos: los procedimientos de rehabilitación del lenguaje y/o logopedia, PRUEBA DIAGNÓSTICA COMPLEJA electrocoagulación de lesiones en Se define como prueba diagnóstica compleja dermatología, sondaje y cateterismo lacrimal, toda aquella prueba que precisa para su cuerpo extraño extraído en consulta en realización un medio sanitario u hospitalario otorrinolaringología, controles terapéuticos en con equipamiento tecnológico y profesional consulta de alergia, infiltraciones articulares sanitario especializado y/o para la realizadas en consulta,… interpretación de los resultados por su complejidad. Asimismo la infraestructura MÉTODO TERAPÉUTICO SIMPLE sanitaria donde es llevada a cabo debe contar Se define como método terapéutico simple con personal y equipamiento suficientes para toda aquel prescrito por un médico del cuadro hacer frente a cualquier complicación que durante el acto de la consulta y para cuya pueda sufrir el paciente como consecuencia realización no se precisa de un equipo de alta directa o indirecta de la realización de dicha complejidad ni de personal médico, es prueba. Indicar a título de ejemplo que realizado por personal sanitario no médico. estarían incluidas todas las pruebas: TAC/TC, Dentro de este epígrafe estarían incluidos las resonancia, neurofisiología, medicina nuclear, curas, los inyectables, algunos tipos de genética, biología molecular, endoscopia, fisioterapia,... hemodinamia, radiología intervencionista, etc. PARTO PRUEBAS DIAGNOSTICAS Se define como la salida de uno (o más) COMPLEJAS EN CONSULTA recién nacidos y la(s) placenta desde el Se define como prueba diagnóstica compleja interior de la cavidad uterina al exterior. El en consulta aquella prueba diagnóstica parto normal o a término es aquél que se compleja que realiza el propio médico/ produce entre la 37ª y la 42ª semana desde profesional sanitario responsable de la la fecha de la última menstruación. Los atención al paciente en el mismo acto de la partos ocurridos antes de las 37 semanas se consulta para ayudar a establecer un consideran partos prematuros y los que diagnóstico. Indicar a título de ejemplo que ocurren después de las 42 semanas se estarían incluidas entre otras las siguientes consideran partos post-término. pruebas: ecografias, eco-doppler, pruebas alergicas en prick (prick test), pruebas de PATOLOGÍA ORGÁNICA contacto (test del parche/epicutáneas). Lesión estructural en tejidos u órganos del cuerpo humano PRUEBA DIAGNÓSTICA SIMPLE Se define como prueba diagnóstica simple PRÓTESIS toda aquella prueba prescrita por un médico Todo elemento de cualquier naturaleza, que del cuadro durante el acto de la consulta y reemplaza temporal o permanentemente la para cuya realización no se precise de equipo ausencia de un órgano, tejido, fluido orgánico, de alta complejidad ni interpretación miembro o parte de alguno de éstos. A título específica por un especialista. Dentro de este 11 - 51 Condiciones Generales [Seite 12] epígrafe estarían incluidas la analítica simple que ya se ha llevado al diagnóstico de las de sangre y orina y la radiología simple. mismas. PSICOLOGÍA URGENCIA Disciplina sanitaria que estudia el Se considera “Urgencia” a toda situación comportamiento humano y los procesos clínica que no lleve asociado un compromiso mentales y que aplica dicho conocimiento vital o daño irreparable en la integridad física para la promoción del bienestar mental, así del paciente y que precise una pronta como para la prevención, evaluación y atención sanitaria. tratamiento de alteraciones psicológicas, de conformidad con lo establecido por la URGENCIA VITAL / EMERGENCIA Organización Mundial de la Salud y la MÉDICA regulación profesional vigente. Es aquella situación clínica que requiere atención médica inmediata, dado que un RADIOFÁRMACOS retraso en la misma puede derivar un Se trata de medicamentos que incorporan compromiso vital o daño irreparable en la una pequeña cantidad de principio activo, integridad física del paciente que pueda conocido como trazador, marcado con un suponer la pérdida o deterioro significativo de radionúclido, lo que permite la emisión de una una función, miembro, órgano del cuerpo de dosis de radiación empleada en la misma. procedimientos diagnósticos y terapéuticos. RECIÉN NACIDO Persona en la etapa de la vida que se extiende durante las cuatro primeras semanas desde su nacimiento. SERVICIOS A DOMICILIO Visita en el domicilio del Asegurado y a solicitud del Asegurado por parte de médico de familia, pediatra/puericultor o enfermero, en aquellos casos en que el Asegurado se encuentre, por razón de su enfermedad, incapacitado para trasladarse al consultorio, siempre que SANITAS tenga concertada la prestación de este servicio en dicho lugar. SERVICIOS DE ASISTENCIA URGENTE Asistencia en caso justificado tanto en el domicilio del Asegurado, como en cualquier otro lugar del territorio nacional donde se encuentre el Asegurado, siempre que SANITAS tenga concertada la prestación de este servicio en dicho lugar. El servicio será prestado por médico de familia y/o enfermero. TRATAMIENTO Conjunto de medios de cualquier tipo (higiénicos, farmacológicos, quirúrgicos o bien físicos), los cuales tendrán como finalidad primaria la curación o el alivio de enfermedades o algunas de estas, una vez 12 - 51 Condiciones Generales [Seite 13] Cláusula I: Objeto del COBERTURAS PRINCIPALES seguro DE LA PÓLIZA La acreditación de los actos y servicios Dentro de los límites y condiciones correspondientes a una especialidad médica, estipuladas en la Póliza, y previo pago por el es decir los servicios que puede realizar un Tomador del seguro de la prima profesional sanitario de dicha especialidad, correspondiente, copagos y franquicias que está basada en la Clasificación Terminológica en su caso corresponda, SANITAS pone a y Codificación de Actos y Técnicas Médicas disposición de sus asegurados un amplio (Nomenclátor) de la Organización Médica cuadro concertado de profesionales, clínicas Colegial de España. y hospitales para la realización de consultas médicas, pruebas diagnósticas simples, Con carácter general y con las pruebas diagnósticas complejas, métodos limitaciones y exclusiones resaltadas en el terapéuticos simples y las cirugías de grupo condicionado de esta póliza, las 0,1 y 2 de la Organización Médica Colegial de prestaciones sanitarias cubiertas son las España (OMC), en toda clase de consultas médicas, pruebas diagnósticas enfermedades o lesiones comprendidas, simples, pruebas diagnósticas complejas según la práctica médica habitual, en (salvo si son prescritas por facultativos de aquellas especialidades y modalidades alguna de las siguientes disciplinas comprendidas en la cobertura de esta Póliza, médicas electrofisiología cardiaca, asumiendo su coste mediante el pago directo hemodinamia, unidad del dolor, a los profesionales o centros concertados que radioterapia y la radiología hubieren realizado la prestación asegurada. intervencionista), métodos terapéuticos En todo caso, dichas prestaciones simples y las cirugías de grupo 0,1 y 2 de deberán ser realizadas por aquellos la OMC correspondientes a las siguientes profesionales y centros médicos y especialidades: hospitales que cumplan con todos los requisitos legales para el desarrollo de su actividad profesional en el territorio nacional y dentro de su respectiva 1. Asistencia primaria especialidad definido según el plan de formación aceptado según el organismo 1.1. Medicina Familiar competente en la actividad Comprende la asistencia médica en consulta, correspondiente. indicación y prescripción de las pruebas y medios diagnósticos simples durante los Cláusula II: Coberturas días y horas establecidos al efecto por el facultativo, y la asistencia médica a domicilio Las prestaciones que son objeto de esta cuando por motivos que dependan sólo de la póliza están condicionadas al enfermedad que aqueje al Asegurado se cumplimiento de los periodos de carencia encuentre impedido para trasladarse a la indicados más adelante y siempre y consulta del médico. cuando sean patologías posteriores a la contratación de la póliza y no conocidas En los casos urgentes, el Asegurado deberá por el Asegurado o, siendo anteriores y acudir a los servicios permanentes de conocidas por el Asegurado, hayan sido urgencia, o bien ponerse en contacto con el servicio telefónico de SANITAS. declaradas por éste a la Aseguradora sin que la Aseguradora haya excluido las 1.2. Pediatría y Puericultura mismas en el momento de la contratación de la póliza. Comprende la asistencia de niños hasta cumplir los 15 años de edad, en consultorio y a domicilio, la indicación y prescripción de 13 - 51 Condiciones Generales [Seite 14] las pruebas y medios diagnósticos simples paneles de anticuerpos de resultado aplicándose las mismas normas ya citadas cualitativo y PCR Múltiple. para la cobertura de Medicina Familiar. 3.2.1. Estudios Genéticos 1.3. Servicio de Enfermería Se excluye la realización de cualquier Comprende la asistencia en consulta y a diana terapéutica. domicilio por el personal de enfermería. La cobertura comprende exclusivamente aquellos estudios genéticos en pacientes 2. Urgencias afectos o sintomáticos cuya finalidad sea el diagnóstico de una determinada enfermedad Comprende la asistencia sanitaria en casos que no pueda ser diagnosticada por otros de urgencia que se prestará en los centros de estudios o pruebas complementarias, o urgencia permanente que estén concertados aquellos que sean imprescindibles para con SANITAS e indicados en la Guía pautar un tratamiento (salvo los estudios Orientadora de Médicos y Servicios genéticos excluidos expresamente en la correspondiente a este producto. Cláusula "Coberturas Excluidas"). En caso justificado, se atenderá al También quedan excluidos de cobertura Asegurado, en el lugar donde se encuentre, todos aquellos estudios genéticos con bajo por los servicios permanentes de guardia, rendimiento diagnóstico, es decir cuando la únicamente en aquellas poblaciones en probabilidad de poder diagnosticar la las que SANITAS tenga concertada la enfermedad aplicando la realización del prestación de dicho servicio. estudio genéticos sea menor del 10%. Requiere autorización previa de SANITAS Sanitas 24 horas tras valoración de informe médico. Servicio telefónico que comprende la Incluye el estudio de los genes BRCA 1 y atención informativa facilitada por un equipo BRCA 2 o el panel genético de 18 genes para médico, que asesorará al Asegurado sobre estudio de cáncer hereditario de mama y sus preguntas de carácter médico, ovario en sangre periférica en las siguientes tratamientos, medicación, lectura de análisis, indicaciones: etc., las 24 horas del día, los 365 días del año. A) Pacientes sin antecedentes personales de cáncer de mama ni de ovario, cuando concurra cualquiera de las siguientes circunstancias: 3. Especialidades médicas • Existencia de un familiar de primer grado portador de uno de los genes de 3.1. Alergología predisposición a cáncer de mama u ovario hereditario. Incluye la determinación de IgE específica en • Existencia de dos o más familiares de análisis de sangre frente a alérgenos primer o segundo grado diagnosticados de completos (extractos naturales) incluyendo cáncer de mama antes de los 50 años. recombinantes. No es objeto de cobertura • Existencia de dos o más familiares de el IgG4, el test cualitativo de anticuerpos primer o segundo grado diagnosticados de lgE y el diagnóstico molecular de la cáncer de ovario, con independencia de la alergia (microarrays). edad al diagnóstico. • Existencia de dos o más familiares de 3.2. Análisis Clínicos primer o segundo grado diagnosticados de cáncer de mama antes de los 50 años y de Quedan excluidos los test de disbiosis, cáncer de ovario. test intolerancia alimentaria ALCAT, kit de 14 - 51 Condiciones Generales [Seite 15] B) Pacientes con antecedentes personales de Incluye el estudio molecular HLA DQ2/DQ8 cáncer de mama diagnosticado a partir de los exclusivamente para menores de 18 años 50 años, cuando concurra cualquiera de las que cumplan estos tres criterios: siguientes circunstancias: • Dos o más familiares de primer o segundo • con sospecha clínica fundada grado diagnosticados de cáncer de mama • anticuerpos IgA antitranglutaminasa en antes de los 50 años. sangre positivos con valores 10 veces • Dos o más familiares de primer o segundo por encima del valor normal grado diagnosticados de cáncer de ovario. • anticuerpos IgA antiendomisio en • Dos o más familiares de primer o segundo sangre positivos grado diagnosticados de cáncer de mama antes de los 50 años y de cáncer de ovario. Excluye la determinación mediante biopsia líquida de la mutación T790M de EGFR C) Pacientes mujeres que presenten positivo en pacientes con cáncer de cualquiera de las siguientes circunstancias: pulmón no microcítico tras progresión. • Cáncer de mama diagnosticado antes de los 50 años. Requiere autorización previa de SANITAS • Cáncer de ovario. tras valoración de informe médico. • Antecedentes de cáncer de mama y cáncer de ovario. • Cáncer de mama triple negativo Queda excluido el tipaje DNA HLA clase I y diagnosticado antes de los 60 años. II, estudio de PCA3, secuenciación • Cáncer de mama bilateral. genómica, estudio del exoma genético, • Cáncer de mama multicéntrico. microarray, farmacogenética (excepto el estudio para la determinación del déficit D) Pacientes varones diagnosticados de de dihidropirimidina deshidrogenasa) y cáncer de mama, cualquiera que sea la edad terapia génica. al diagnóstico. 3.3. Anatomía Patológica E) Paciente con cáncer de ovario. Quedan excluidas las dianas terapéuticas. F) Paciente con cáncer de ovario y cáncer de mama. 3.4. Anestesiología Requiere autorización previa de SANITAS 3.5. Angiología y cirugía vascular tras valoración de informe médico. 3.6. Aparato Digestivo Incluye el panel de 24 genes para el estudio de cáncer hereditario colorrectal en sangre Incluye la realización de Entero-resonancia. periférica exclusivamente en los siguientes supuestos: Se excluye la disección endoscópica • Cáncer de colon< 50 años submucosa, el tratamiento de la obesidad • Cáncer de endometrio < 50 años mórbida tanto el balón intragástrico, como • Cáncer de tubo digestivo < 50 años el tratamiento endoscópico y el • > 5 pólipos colónicos <45 años quirúrgico. • Antecedentes familiares: 2 o más familiares de primer grado con cáncer Se excluye el tratamiento con digestivo o cáncer endometrial < 50 años radiofrecuencia del esófago de Barret. • Antecedentes familiares: 1 o más familiares primer grado con cáncer colon 3.7. Cardiología más cáncer endometrial Incluye la realización de resonancia cardiaca Requiere autorización previa de SANITAS de estrés, así como el medicamento tras valoración de informe médico. necesario para la realización de esta prueba. 15 - 51 Condiciones Generales [Seite 16] Incluye la determinación de Troponina continuación y siempre que se realice con únicamente en urgencias. una finalidad exclusivamente diagnóstica, requiriendo en todos los casos de Se excluye cualquier servicio de autorización previa de SANITAS tras electrofisiología cardiaca y hemodinamia, valoración de informe médico. el hólter implantable subcutáneo. Indicaciones en cobertura para 18F-FDG: 3.8. Cirugía Cardiovascular A) Oncología: 3.9. Cirugía General A.1.Diagnóstico: • Caracterización del nódulo pulmonar 3.10. Cirugía Maxilofacial solitario • Detección del tumor de origen desconocido Comprende el diagnóstico y tratamiento evidenciado, por ejemplo, por adenopatía quirúrgico de las enfermedades y cervical, metástasis hepáticas u óseas. traumatismos que involucren exclusivamente • Caracterización de una masa pancreática a la mandíbula y maxilar superior. A.2. Estadificación: Están excluidos los tratamientos propios • Tumores de cabeza y cuello, incluyendo de la especialidad de Odontología, así biopsia guiada asistida como tratamientos estéticos y/o que • Cáncer de pulmón primario tengan finalidad funcional del área • Cáncer de mama localmente avanzado bucodental del paciente, entre otros las • Cáncer de esófago cirugías ortognáticas, preimplantológicas • Carcinoma de páncreas y preprotésicas. Quedan excluidas las • Cáncer colorrectal, especialmente en las cirugías de rinoseptoplastia. recurrencias • Linfoma maligno 3.11. Cirugía Ortopédica y Traumatología • Melanoma maligno, con Breslow > 1,5 mm o metástasis en nódulos linfáticos en el 3.12. Cirugía Pediátrica diagnóstico inicial 3.13. Cirugía Reparadora A.3. Monitorización de la respuesta al tratamiento: 3.14. Cirugía Torácica • Linfoma maligno • Tumores de cabeza y cuello 3.15. Dermatología A.4. Detección en caso de sospecha 3.16. Endocrinología razonable de recidiva en procesos oncológicos: 3.17. Hematología y Hemoterapia • Gliomas con alto grado de malignidad (III o IV) 3.18. Medicina Interna • Tumores de cabeza y cuello • Cáncer de tiroides (no medular): pacientes 3.19. Medicina Nuclear con incremento de los niveles séricos de tiroglobulina y rastreo corporal con yodo Los medios de contraste son por cuenta radiactivo negativo de SANITAS. • Cáncer de pulmón primario • Cáncer de mama Incluye la tomografía por emisión de • Carcinoma de páncreas positrones (PET), sola o combinada con la • Cáncer colorrectal tomografía computarizada (PET-TC) • Cáncer de ovario exclusivamente cuando se utilicen los • Linfoma maligno radiotrazadores 18F-FDG, Colina y PSMA • Melanoma maligno en los supuestos indicados a 16 - 51 Condiciones Generales [Seite 17] B) para las siguientes indicaciones no Incluye la realización de PET RM 18-FDG oncológicas (autorizadas por la Agencia exclusivamente para procesos Española de Medicamentos y Productos oncológicos. Sanitarios en la ficha técnica de 18-fludesoxiglucosa (18 FDG)): Indicaciones en cobertura para Colina: B.1- Cardiología A. Estadificación inicial del cáncer de próstata • Evaluación de la viabilidad miocárdica en en pacientes de alto riesgo, de acuerdo con pacientes con disfunción grave del las guías clínicas. ventrículo izquierdo y que son candidatos B. Localización de recidivas locales, arevascularización, sólo cuando las regionales o metastásicas en el caso de un técnicas de imagen convencionales no son aumento de la concentración sérica del concluyentes. antígeno prostático específico (PSA). B.2- Neurología C. Adenoma de paratiroides previo a la • Localización de focos epileptógenos en la realización de cirugía o cuando otras pruebas valoración prequirúrgica de la epilepsia diagnósticas no son concluyentes. temporal parcial. D. Adenocarcinoma de paratiroides. B.3- Enfermedades infecciosas o Indicaciones en cobertura para PSMA: inflamatorias • Localización de focos anómalos para A. Estadificación inicial de pacientes con orientar el diagnóstico etiológico en caso cáncer de próstata de alto riesgo antes de la de fiebre idiopática. terapia curativa inicial. B. Sospecha de recidiva de cáncer de • Diagnóstico de infección en caso de: próstata en pacientes con niveles crecientes - Presunta infección crónica de huesos o de antígeno prostático específico (PSA) en de las estructuras adyacentes: suero con resto de pruebas negativas osteomielitis,espondilitis, discitis u después de la terapia curativa inicial. osteítis, incluso cuando existen implantes metálicos Incluye el uso de los siguientes - Pacientes diabéticos con un pie radiofármacos para las indicaciones que se indicativo de neuroartropatía de detallan a continuación: ioduro de sodio Charcot,osteomielitis o una infección de (131I) para el tratamiento del tejidos blandos hipertiroidismo y cáncer de tiroides, y - Prótesis de cadera dolorosa citrato de itrio (90Y) para la sinoviortesis - Prótesis vascular radioisotópica. - Detección de focos metastásicos sépticos en caso de bacteriemia o 3.20. Nefrología endocarditis 3.21. Neumología • Detección de la extensión de la inflamación en caso de: 3.22. Neurocirugía - Sarcoidosis - Enfermedad intestinal inflamatoria Excluye la cirugía con asistencia de - Vasculitis que afecta a los grandes neuronavegación quirúrgica para los vasos procesos intracraneales, y la monitorización electrofisiológica • Seguimiento del tratamiento: intraoperatoria para procesos - Equinococosis alveolar irresecable, en la intracraneales y para cirugía de columna. detección de focos activos del parásito durante el tratamiento médico y tras la Queda excluida la cirugía endoscópica de suspensión del tratamiento. columna. 3.23. Neurofisiología Clínica 17 - 51 Condiciones Generales [Seite 18] semana de gestación. Requiere autorización 3.24. Neurología previa de SANITAS tras valoración de informe médico. 3.25. Obstetricia y Ginecología Incluye el cribado de preeclampsia Excluye las intervenciones ginecológicas exclusivamente en primer trimestre. por vía laparoscópica. Excluye la rehabilitación de suelo pélvico Incluye para el diagnóstico de la infertilidad y exceptuando el programa personalizado esterilidad exclusivamente las siguientes ofrecido a través de nuestro servicio pruebas: determinaciones analíticas exclusivo telefónico. hormonales basales (excepto hormona antimulleriana), ecografía, La Asegurada podrá acceder al plan de histerosalpingografía e histeroscopia, recuperación del suelo pélvico a través del solamente hasta el diagnóstico, es decir, programa telefónico (917 522 904), una vez empiece el tratamiento no se proporcionado exclusivamente por cubrirá ningún servicio más relacionado nuestra plataforma telefónica con el mismo. especializada Sanitas Responde, formada por un equipo multidisciplinar, para Incluye también planificación familiar: ligadura recuperar el tono muscular apropiado y de trompas, implantación del DIU (siendo el prevenir o tratar disfunciones o patologías dispositivo por cuenta del Asegurado secundarias. Queda excluido cualquier independientemente de la finalidad tipo de rehabilitación de suelo pélvico terapéutica del mismo y el seguimiento del presencial. tratamiento con anovulatorios. Programa Materno Infantil Incluye las siguientes pruebas genéticas: • Cariotipo Comprende clases teóricas y prácticas de • factor V Leiden y mutación 20210 del gen preparación al parto, exámenes de salud del de la protrombina, precisando estas dos niño, así como asesoramiento telefónico por determinaciones autorización previa de profesionales de enfermería durante los seis SANITAS tras valoración de informe primeros meses de vida del niño. médico, siendo objeto de cobertura cuando hay antecedentes personales de 3.25.1.Asistencia al recién nacido abortos de repetición y/o de procesos tromboembólicos. Comprende los gastos de asistencia en consulta derivados de la asistencia sanitaria Cualquier otra prueba genética distinta de al recién nacido, siempre y cuando esté las ya mencionadas, estará excluida. dado de alta como asegurado en SANITAS y cuente con dicha cobertura. Incluye la realización de tomosíntesis de mama. Cualquier gasto derivado de la gestación por sustitución (gestación subrogada), Se excluye cualquier plataforma tanto de la madre como del recién nacido, genómica. no es objeto de cobertura por la Póliza. Incluye el estudio del DNA circulante en 3.26. Oftalmología plasma materno (test de cribado prenatal no invasivo) para el cribado de trisomías fetales Se excluye la fotocoagulación por láser (13, 18, 21 y cromosomas sexuales) cuando exclusivamente para retinopatías el índice de riesgo del cribado combinado del isquémicas, edema macular, glaucoma y primer trimestre esté entre 1/50 y 1/250 y la lesiones periféricas retinianas (agujeros o gestante se encuentre entre la 10ª y 18ª 18 - 51 Condiciones Generales [Seite 19] desgarros); el cross linking corneal para el contraindicada por su situación clínica o tratamiento del queratocono. entrañe un mayor riesgo. Queda excluida la ortóptica, la pleóptica y • Como complemento a la colonoscopia la cirugía refractiva de cualquier tipo (para convencional cuando ésta no haya podido miopía, hipermetropía, presbicia y alcanzar la longitud completa del colon. astigmatismo). Requiere autorización previa de SANITAS 3.27. Otorrinolaringología tras valoración de informe médico. Se excluye la cirugía mediante láser CO2 y B) La coronariografía por TC. radiofrecuencia. Queda excluida la valoración del score Queda excluido cualquier servicio cálcico. relacionado con la cirugía de los implantes cocleares así como todas las 3.29. Radioterapia consultas y pruebas diagnósticas pre y Se excluye cualquier servicio dentro de postquirúrgicas para el ajuste del esta especialidad excepto la consulta. dispositivo. Se excluye cualquier 3.30. Rehabilitación rinoplastia excepto la secundaria a traumatismo o cirugía previa no estética, Comprende las consultas encaminadas al que siempre deberá ser realizada previa diagnóstico, valoración y prescripción de los valoración por informe médico, por un tratamientos de fisioterapia contemplados en médico de esta especialidad. la cobertura de Fisioterapia. 3.28. Radiodiagnóstico-Diagnóstico por 3.31. Reumatología Imagen 3.32. Urología Comprende las técnicas habituales de diagnóstico. SANITAS asumirá el coste de Incluye la Resonancia Magnética los medios de contraste únicamente en Multiparamétrica de próstata. Tomografía Computarizada (TAC/TC), Resonancia Magnética (RM), Radiología Incluye la Biopsia por fusión de próstata Intervencionista y ecografia renal para exclusivamente cuando tras la realización menores de 18 años. de una RM multiparamétrica el resultado es PIRADS 3, PIRADS 4 o PIRADS 5. También incluye: Requiere autorización previa de SANITAS A) La colonografía realizada mediante TC en tras valoración de informe médico. las siguientes indicaciones: Excluye la litotricia endoureteral y vesical • Cribado de cáncer de colon y con láser. poliposiscolónica en pacientes sin historia clínica conocida de cáncer de colon, Incluye el laser percutaneo para cálculos poliposis o enfermedad inflamatoria renales de más de 2 cm. Requiere intestinal, siempre que presenten autorización previa de SANITAS tras antecedentes familiares de estas valoración de informe médico. patologías o sean candidatos al cribado por edad (a partir de 50 años). Se incluyen sesiones de rehabilitación de suelo pélvico tras la realización de una • Cribado de cáncer de colon y cirugía específica de incontinencia poliposiscolónica en pacientes en los que realizada en SANITAS. Requiere la colonoscopia convencional esté 19 - 51 Condiciones Generales [Seite 20] autorización previa de SANITAS tras considerando como tales exclusivamente valoración de informe médico. aquellas estructuras del cuerpo humano que realizan la función de locomoción o Incluye para el diagnóstico de infertilidad y desplazamiento, no aquellas por tanto como esterilidad exclusivamente las siguientes la articulación temporo-mandibular o la pruebas: determinaciones hormonales pared/musculatura abdominal que no realizan basales, seminograma básico y cultivos dicha función, y siempre que no se trate de bacteriológicos de semen. Solamente un proceso crónico o degenerativo, hasta la hasta el diagnóstico, es decir, una vez mayor recuperación funcional posible del empiece el tratamiento no se cubrirá paciente, determinada por su médico ningún servicio más relacionado con el rehabilitador. mismo. Se excluye la terapia con ondas de choque Se cubre la cirugía robótica con robot para lesiones osteotendinosas crónicas multiportal en pacientes afectos de cáncer de del aparato locomotor. próstata o cáncer de riñón, realizadas en el centro concertado designado y previamente Requiere autorización previa de SANITAS autorizado por SANITAS para dicha tras valoración de informe médico. prestación, previo abono por el Asegurado del importe del pago establecido en sus Se excluye cualquier tipo de rehabilitación Condiciones Particulares. en régimen de ingreso hospitalario. Queda excluida fotovaporización y Incluye la rehabilitación de suelo pélvico enucleación de próstata con láser, la exclusivamente con los criterios crioterapia prostática, electroporación recogidos en el apartado de Obstetricia y irreversible y otras técnicas focales. Ginecología. Queda excluida la rehabilitación de origen 4. Otros servicios asistenciales neurológico, la atención temprana, la terapia ocupacional, rehabilitación En el caso de que estos servicios sean cardíaca en régimen ambulatorio, prestados por profesionales sanitarios, estos rehabilitación respiratoria salvo deberán de estar correctamente titulados y postcirugía torácica en ingresados, colegiados. rehabilitación de la articulación temporomandibular, la rehabilitación 4.1. Atención Especial en Domicilio vestibular, rehabilitación en medios acuáticos, rehabilitación oftalmológica o Se llevará a cabo por equipos sanitarios, aquellas que usen equipamiento robótico. cuando la patología del enfermo requiera cuidados especiales sin llegar a precisar Queda excluido cualquier tipo de ingreso hospitalario ni equipamiento tratamiento de fisioterapia a domicilio. especializado, siempre previa prescripción del médico y tras valoración con informe médico Quedan excluidos los tratamientos de facilitado por el Asegurado. La medicación, el fisioterapia y rehabilitación cuando hayan material y el equipamiento siempre será por conseguido la recuperación funcional, o el cuenta del Asegurado. No comprende la máximo posible de ésta, o cuando se asistencia a problemas de tipo social. convierta en terapia de mantenimiento, así como la rehabilitación neuropsicológica o 4.2. Fisioterapia estimulación cognitiva. Está comprendida únicamente con carácter 4.3. Nutrición ambulatorio y exclusivamente para las afecciones de origen en el aparato locomotor, El acceso a esta especialidad tendrá que ser 20 - 51 Condiciones Generales [Seite 21] a) Oxigenoterapia: líquida, con prescrito por especialistas en concentrador y gaseosa. endocrinología, oncología, medicina interna, geriatría, pediatría, digestivo o La oxigenoterapia líquida deberá estar ginecología y obstetricia autorizados por prescrita para administrarse durante al SANITAS. Se cubre cuando existe una menos 15 horas diarias. SANITAS solo se patología médica (pacientes oncológicos, hará cargo de un tipo de tratamiento de diabetes, problemas de obesidad con oxigenoterapia. IMC>30 o trastorno alimentario severo). Excluye el concentrador de oxígenos 4.4. Podología (exclusivam ente portátil. Quiropodia) b) Generación de presión positiva en la Se cubre únicamente quiropodia vía aérea con CPAP o autoCPAP para entendiendo como tal el tratamiento para trata m iento del Sin drom e de la eliminación de callosidades y Apnea-Hipopnea del Sueño. alteraciones en las uñas de los pies practicado por un podólogo. c) Ventiloterapia parcial con BIPAP y Aerosolterapia. Se cubre hasta un máximo de 12 sesiones al año por Asegurado. 5. Intervenciones 4.5. Prótesis Se cubren exclusivamente las intervenciones quirúrgicas de los grupos 0, 1 y 2 de la OMC. Se excluye cualquier prótesis interna y material implantable interno. Puede acceder al listado completo de las intervenciones quirúrgicas comprendidas 4.6. Psicología dentro de dichos grupos, a través de la última versión del nomenclátor de la OMC vigente Comprende la atención psicológica de en el año de consulta, en la web carácter individual prescrita por Psiquiatras, https://www.cgcom.es/publicaciones/nomencl Médicos Asesores de Salud Familiar, ator. Pediatras u Oncólogos Médicos y cuya finalidad sea el tratamiento de patologías susceptibles de intervención psicológica. Los test psicométricos, serán por cuenta del Asegurado. Comprende hasta un máximo de 15 sesiones por Asegurado y anualidad del seguro. Queda excluido el psicoanálisis, la terapia psicoanalítica, la hipnosis, tratamiento de la narcolepsia, terapias con animales y los servicios de rehabilitación psicosocial o neuropsiquiatría. 4.7. Terapias respiratorias domiciliarias Comprende exclusivamente los siguientes tratamientos: 21 - 51 Condiciones Generales [Seite 22] COBERTURAS ADICIONALES DE LA PÓLIZA [Seite 23] Dental Básico • El servicio de videoconsulta se prestará en aquellos casos en los que SANITAS Comprende exclusivamente consultas, lo establezca y siempre con cita previa. extracciones, y limpiezas de boca, realizados • Los servicios objeto de esta cobertura en consulta. son prestados por Sanitas Emisión S.L., empresa del Grupo Sanitas. • Si el Asegurado es menor de 18 años la interlocución se efectuará con el Videoconsulta de representante legal del menor. Urgencias 3. PROCEDIMIENTO Aquellos asegurados que deseen utilizar el servicio de urgencias a través de • El Asegurado podrá solicitar este videoconsulta deberán: servicio a través de Mi Sanitas en www.sanitas.es o a través de la App • Registrarse en el área reservada a los móvil para establecer contacto mediante clientes denominada "MI SANITAS" a la chat, citación por videoconsulta o en el cual puede acceder a través de la App o teléfono 91 752 29 04 dentro del horario el sitio web www.sanitas.es. establecido. • Se ofrecerán recomendaciones para • A través del servicio de videoconsulta el cada programa digital, así como Asegurado no podrá elegir el facultativo resolución de dudas por parte del asesor sino que éste será el disponible en el y seguimiento personalizado de cada momento en que se solicite la consulta. Asegurado. • Los objetivos y planes de acción con • La videoconsulta no sustituye en ningún cada Asegurado serán individualizados y caso a la consulta presencial sino que se consensuarán conjuntamente con el sirve exclusivamente como herramienta mismo. auxiliar en el proceso de diagnóstico y • Se programará con el Asegurado la tratamiento del paciente, motivo por el periodicidad y tipo de contactos de cual el facultativo puede requerir al seguimiento de cada programa (vía Asegurado para que acuda a consulta telefónica, chat y videoconsulta). presencial en aquellos casos que lo • El Asegurado también podrá pedir cita considere oportuno. con su asesor de salud siempre que lo necesite para tener consulta a través del Programas de Salud teléfono, chat o videoconsulta dentro del horario establecido. • Los servicios objeto de cobertura serán 1. OBJETO DE LA COBERTURA prestados siempre que la presente cobertura y la póliza de la cual forma Facilitar al Asegurado información, parte se encuentren en vigor y al orientación y atención profesional y corriente de pago de la prima. personalizada, exclusivamente mediante técnicas de comunicación a distancia (vía telefónica, chat y videoconsulta). 4. HORARIO DE ATENCIÓN El horario de atención es de lunes a 2. ALCANCE DE LA COBERTURA viernes de 8.00h a 22.00h, excepto festivos nacionales y locales en Madrid. • Esta cobertura corresponde en exclusiva al Asegurado y es personal e intransferible. 5. DURACIÓN Esta cobertura complementaria entrará en vigor en la fecha expresamente indicada 23 - 51 Condiciones Generales [Seite 24] en las Condiciones Particulares de la Este programa permite realizar un póliza y su extinción coincidirá con la fecha seguimiento más visual de los objetivos y de vencimiento de la misma , el progreso alcanzado a través de la App prorrogándose por anualidades sucesivas de Mi Sanitas. en los mismos términos y condiciones establecidos para la garantía principal en las Condiciones Generales de esta póliza . Nutrición 6. RIESGOS EXCLUIDOS 1. OBJETO DE LA COBERTURA Sin perjuicio de las exclusiones Facilitar al Asegurado información, establecidas en estas Condiciones orientación y atención profesional y Generales de la póliza serán personalizada en materia de nutrición para específicamente aplicables a esta servir de apoyo a la consecución de cobertura las siguientes exclusiones: hábitos alimentarios saludables. • Consultas o atenciones que requieran Servicio ofrecido por especialistas titulados la presencia física del facultativo. en nutrición y dietética que trabajan con • Diagnóstico de enfermedades o protocolos médicos y planes de atención prescripción de pruebas diagnósticas específicos en función del perfil y la o tratamientos médicos. situación de salud del Asegurado. • La atención a cualquier patología congénita o adquirida que a juicio del Este programa permite realizar un especialista sea un impedimento para seguimiento más visual de los objetivos y la realización del plan. el progreso alcanzado a través de la App de Mi Sanitas. • Las coberturas excluidas en las Condiciones Generales y Particulares de la póliza. 2. R I E S G O S ESPECÍFICOS A continuación se detallan los programas EXCLUIDOS disponibles: Sin perjuicio de las exclusiones detalladas Entrenador Personal y anteriormente, serán específicamente aplicables a esta cobertura las siguientes Fisioterapia exclusiones: 1. OBJETO DE LA COBERTURA • La atención por los siguientes trastornos: bajo peso (Índice de Masa Facilitar al Asegurado información, Corporal menor a 17), trastornos de la orientación y atención profesional y alimentación (anorexia, bulimia, etc.) personalizada en materia de actividad o cualquier patología física con el objetivo de mejorar su médica/pluripatología seria que el condición física. profesional sanitario considere que debe ser seguida en consultas de Servicio ofrecido por fisioterapeutas modo presencial. especializados y entrenadores personales • El seguimiento de la obesidad específicamente designados por SANITAS mórbida (Índice de Masa Corporal) en cada caso, que trabajan con protocolos mayor a 40 o mayor de 35 con médicos y planes de atención específicos comorbilidades asociadas (DBT,HTA, en función del perfil y la situación de salud cardiopatía, SAOS...) queda excluido del Asegurado. porque se deberá efectuar según el protocolo establecido por la 24 - 51 Condiciones Generales [Seite 25] compañía, una vez se confirme que el bebé con el objetivo de ayudar a la Asegurado cumple los requisitos Asegurada a disfrutar de un embarazo y establecidos por SANITAS. postparto saludable, así como aportar consejos para los primeros cuidados del Psicología bebé. 1. OBJETO DE LA COBERTURA Servicio ofrecido por matronas y enfermeras especializadas en maternidad Facilitar al Asegurado información, específicamente designadas por SANITAS orientación y atención profesional y en cada caso, que trabajan con protocolos personalizada en materia de psicología, médicos y planes de atención específicos para servir de apoyo a la consecución del en función del perfil y la situación de salud bienestar psicológico. de la Asegurada. Servicio ofrecido por psicólogos que Este programa permite realizar un trabajan con protocolos médicos y planes seguimiento más visual de los objetivos y de atención específicos en función del el progreso alcanzado a través de La App perfil y la situación de salud del cliente. de Mi Sanitas. Salud Infantil 2. R I E S G O S ESPECÍFICOS EXCLUIDOS 1. OBJETO DE LA COBERTURA Sin perjuicio de las exclusiones detalladas Facilitar al Asegurado información, anteriormente, serán específicamente orientación y atención profesional y aplicables a esta cobertura las siguientes personalizada en relación a la salud y exclusiones: desarrollo de los niños hasta los 14 años con el objetivo de completar la información • La atención por los siguientes facilitada por el pediatra en las consultas presenciales así como para solucionar trastornos: psicóticos, depresión dudas. grave, trastornos de la alimentación (anorexia, bulimia, etc) trastornos de Servicio ofrecido por enfermeros la personalidad (esquizoide, evitativo, pediátricos específicamente designados dependiente, histriónico, límite, etc); por SANITAS en cada caso, que trabajan demencias y deterioro cognitivo; con protocolos médicos y planes de obesidad mórbida (este seguimiento atención específicos en función del perfil y se deberá efectuar según el protocolo la situación de salud del Asegurado. establecido por la compañía, una vez se confirme que el Asegurado cumple Este programa permite realizar un los requisitos establecidos por seguimiento más visual de los objetivos y SANITAS). el progreso alcanzado a través de La App de Mi Sanitas. Embarazo 1. OBJETO DE LA COBERTURA Cuidado del suelo pélvico Facilitar al Asegurado información, 1. OBJETO DE LA COBERTURA orientación y atención profesional y personalizada en relación al embarazo, Facilitar al Asegurado información, postparto y primeros meses de vida del orientación y atención profesional y 25 - 51 Condiciones Generales [Seite 26] personalizada en relación al cuidado y específicos en función del perfil y la rehabilitación del suelo pélvico con el situación de salud del Asegurado. objetivo de ayudar al Asegurado a prevenir o mejorar los problemas de suelo pélvico. Blua Servicio ofrecido por fisioterapeutas específicamente designados por SANITAS en cada caso, que trabajan con protocolos Programas de salud médicos y planes de atención específicos en función del perfil y la situación de salud 1. OBJETO DE LA COBERTURA del Asegurado. Facilitar al Asegurado información, orientación y atención profesional y Deshabituación tabáquica personalizada, exclusivamente mediante técnicas de comunicación a distancia (vía 1.OBJETO DE LA COBERTURA telefónica, chat y videoconsulta). Facilitar al Asegurado información, 2. ALCANCE DE LA COBERTURA orientación y atención profesional y pers onalizada en m ate ria de • Esta cobertura corresponde en exclusiva deshabituación tabáquica con el objetivo al Asegurado y es personal e de ayudar al Asegurado en su propósito de intransferible. abandonar o disminuir el hábito del tabaco. • El servicio de videoconsulta se prestará en aquellos casos en los que SANITAS Servicio ofrecido por enfermeros y lo establezca y siempre con cita previa. psicólogos especializados en • Los servicios objeto de esta cobertura deshabituación tabáquica específicamente son prestados por Sanitas Emisión S.L., designados por SANITAS en cada caso, empresa del Grupo Sanitas. que trabajan con protocolos médicos y • Si el Asegurado es menor de 18 años la planes de atención específicos en función interlocución se efectuará con el del perfil y la situación de salud del representante legal del menor. Asegurado. 3. PROCEDIMIENTO Seguimiento de enfermedades • El Asegurado podrá solicitar este servicio a través de Mi Sanitas en crónicas www.sanitas.es o a través de la App móvil para establecer contacto mediante 1.OBJETO DE LA COBERTURA chat, citación por videoconsulta o en el teléfono 91 752 29 04 dentro del horario Facilitar al Asegurado información, establecido. orientación y atención profesional y • Se ofrecerán recomendaciones para pers onalizada en m ate ria de cada programa digital, así como enfermedades crónicas, con el objetivo de resolución de dudas por parte del asesor ayudar al Asegurado en su propósito de y seguimiento personalizado de cada atender su enfermedad y mejorar su Asegurado. calidad de vida. • Los objetivos y planes de acción con cada Asegurado serán individualizados y Servicio ofrecido por enfermeros y se consensuarán conjuntamente con el médicos especializados en patologías mismo. crónicas, específicamente designados por • Se programará con el Asegurado la SANITAS en cada caso, que trabajan con periodicidad y tipo de contactos de protocolos médicos y planes de atención 26 - 51 Condiciones Generales [Seite 27] seguimiento de cada programa (vía A continuación se detallan los programas telefónica, chat y videoconsulta). disponibles: • El Asegurado también podrá pedir cita con su asesor de salud siempre que lo Entrenador Personal y necesite para tener consulta a través del teléfono, chat o videoconsulta dentro del Fisioterapia horario establecido. • Los servicios objeto de cobertura serán 1. OBJETO DE LA COBERTURA prestados siempre que la presente cobertura y la póliza de la cual forma Facilitar al Asegurado información, parte se encuentren en vigor y al orientación y atención profesional y corriente de pago de la prima. personalizada en materia de actividad física con el objetivo de mejorar su 4. HORARIO DE ATENCIÓN condición física. Servicio ofrecido por fisioterapeutas El horario de atención es de lunes a especializados y entrenadores personales viernes de 8.00h a 22.00h, excepto específicamente designados por SANITAS festivos nacionales y locales en Madrid. en cada caso, que trabajan con protocolos médicos y planes de atención específicos 5. DURACIÓN en función del perfil y la situación de salud del Asegurado. Esta cobertura complementaria entrará en vigor en la fecha expresamente indicada Este programa permite realizar un en las Condiciones Particulares de la seguimiento más visual de los objetivos y póliza y su extinción coincidirá con la fecha el progreso alcanzado a través de la App de vencimiento de la misma , de Mi Sanitas. prorrogándose por anualidades sucesivas en los mismos términos y condiciones establecidos para la garantía principal en Nutrición las Condiciones Generales de esta póliza . 1. OBJETO DE LA COBERTURA 6. RIESGOS EXCLUIDOS Facilitar al Asegurado información, Sin perjuicio de las exclusiones orientación y atención profesional y establecidas en estas Condiciones personalizada en materia de nutrición para Generales de la póliza serán servir de apoyo a la consecución de específicamente aplicables a esta hábitos alimentarios saludables. cobertura las siguientes exclusiones: Servicio ofrecido por especialistas titulados • Consultas o atenciones que requieran en nutrición y dietética que trabajan con la presencia física del facultativo. protocolos médicos y planes de atención • Diagnóstico de enfermedades o específicos en función del perfil y la prescripción de pruebas diagnósticas situación de salud del Asegurado. o tratamientos médicos. • La atención a cualquier patología Este programa permite realizar un congénita o adquirida que a juicio del seguimiento más visual de los objetivos y especialista sea un impedimento para el progreso alcanzado a través de la App la realización del plan. de Mi Sanitas. • Las coberturas excluidas en las Condiciones Generales y Particulares de la póliza. 2. R I E S G O S ESPECÍFICOS EXCLUIDOS 27 - 51 Condiciones Generales [Seite 28] Sin perjuicio de las exclusiones detalladas grave, trastornos de la alimentación anteriormente, serán específicamente (anorexia, bulimia, etc) trastornos de aplicables a esta cobertura las siguientes la personalidad (esquizoide, evitativo, exclusiones: dependiente, histriónico, límite, etc); demencias y deterioro cognitivo; • La atención por los siguientes obesidad mórbida (este seguimiento trastornos: bajo peso (Índice de Masa se deberá efectuar según el protocolo Corporal menor a 17), trastornos de la establecido por la compañía, una vez alimentación (anorexia, bulimia, etc.) se confirme que el Asegurado cumple o cualquier patología los requisitos establecidos por médica/pluripatología seria que el SANITAS). profesional sanitario considere que debe ser seguida en consultas de Embarazo modo presencial. • El seguimiento de la obesidad 1. OBJETO DE LA COBERTURA mórbida (Índice de Masa Corporal) mayor a 40 o mayor de 35 con Facilitar al Asegurado información, comorbilidades asociadas (DBT,HTA, orientación y atención profesional y cardiopatía, SAOS...) queda excluido personalizada en relación al embarazo, porque se deberá efectuar según el postparto y primeros meses de vida del protocolo establecido por la bebé con el objetivo de ayudar a la compañía, una vez se confirme que el Asegurada a disfrutar de un embarazo y Asegurado cumple los requisitos postparto saludable, así como aportar establecidos por SANITAS. consejos para los primeros cuidados del bebé. Psicología Servicio ofrecido por matronas y 1. OBJETO DE LA COBERTURA enfermeras especializadas en maternidad específicamente designadas por SANITAS Facilitar al Asegurado información, en cada caso, que trabajan con protocolos orientación y atención profesional y médicos y planes de atención específicos personalizada en materia de psicología, en función del perfil y la situación de salud para servir de apoyo a la consecución del de la Asegurada. bienestar psicológico. Este programa permite realizar un Servicio ofrecido por psicólogos que seguimiento más visual de los objetivos y trabajan con protocolos médicos y planes el progreso alcanzado a través de La App de atención específicos en función del de Mi Sanitas. perfil y la situación de salud del cliente. Salud Infantil 2. R I E S G O S ESPECÍFICOS 1. OBJETO DE LA COBERTURA EXCLUIDOS Facilitar al Asegurado información, Sin perjuicio de las exclusiones detalladas orientación y atención profesional y anteriormente, serán específicamente personalizada en relación a la salud y aplicables a esta cobertura las siguientes desarrollo de los niños hasta los 14 años exclusiones: con el objetivo de completar la información facilitada por el pediatra en las consultas • La atención por los siguientes presenciales así como para solucionar trastornos: psicóticos, depresión dudas. 28 - 51 Condiciones Generales [Seite 29] Servicio ofrecido por enfermeros Otras ventajas digitales pediátricos específicamente designados por SANITAS en cada caso, que trabajan SANITAS podrá poner a disposición del con protocolos médicos y planes de Asegurado sin coste adicional, coberturas atención específicos en función del perfil y digitales relacionadas con el cuidado de la la situación de salud del Asegurado. salud adicionales o en sustitución de las que son objeto de esta póliza. El alcance Este programa permite realizar un de cobertura asegurada de las mismas con seguimiento más visual de los objetivos y sus límites y exclusiones constará el progreso alcanzado a través de La App reflejada en el área privada Mi Sanitas en de Mi Sanitas. www.sanitas.es o a través de la app móvil debiendo los asegurados proceder a la aceptación de dichas condiciones con Cuidado del suelo pélvico anterioridad a su utilización. 1. OBJETO DE LA COBERTURA Urgencias por Facilitar al Asegurado información, videoconsulta orientación y atención profesional y personalizada en relación al cuidado y Aquellos asegurados que deseen utilizar el rehabilitación del suelo pélvico con el servicio de urgencias a través de objetivo de ayudar al Asegurado a prevenir videoconsulta deberán: o mejorar los problemas de suelo pélvico. • Registrarse en el área reservada a los Servicio ofrecido por fisioterapeutas clientes denominada "MI SANITAS" a la específicamente designados por SANITAS cual puede acceder a través de la App o en cada caso, que trabajan con protocolos el sitio web www.sanitas.es. médicos y planes de atención específicos en función del perfil y la situación de salud • A través del servicio de videoconsulta el del Asegurado. Asegurado no podrá elegir el facultativo sino que éste será el disponible en el momento en que se solicite la consulta. Deshabituación tabáquica • La videoconsulta no sustituye en ningún 1.OBJETO DE LA COBERTURA caso a la consulta presencial sino que sirve exclusivamente como herramienta Facilitar al Asegurado información, auxiliar en el proceso de diagnóstico y orientación y atención profesional y tratamiento del paciente, motivo por el pers onalizada en m ate ria de cual el facultativo puede requerir al deshabituación tabáquica con el objetivo Asegurado para que acuda a consulta de ayudar al Asegurado en su propósito de presencial en aquellos casos que lo abandonar o disminuir el hábito del tabaco. considere oportuno. Servicio ofrecido por enfermeros y psicólogos especializados en deshabituación tabáquica específicamente designados por SANITAS en cada caso, que trabajan con protocolos médicos y planes de atención específicos en función del perfil y la situación de salud del Asegurado. 29 - 51 Condiciones Generales [Seite 30] Cláusula III: Coberturas asistenciales de medicina nuclear, excluidas radioterapia, radiología intervencionista o hemodinamia. Quedan excluidas de todas las coberturas de D. La asistencia sanitaria relacionada con esta póliza, sin perjuicio de cualquier otra enfermedades, accidentes, lesiones, exclusión debidamente resaltada que figure malformaciones o defectos: en el condicionado de esta póliza, las • Producidos como consecuencia de asistencias sanitarias derivadas de los riesgos indicados a continuación: guerras civiles, internacionales, actos de carácter terrorista en cualquiera de A. Toda clase de enfermedades, lesiones, sus formas (química, biológica, dolencias, defectos constitucionales o nuclear, etc.), revoluciones y maniobras congénitos, deformaciones, estado o militares, aún en tiempo de paz, y situación médica preexistentes a la fecha epidemias declaradas oficialmente. de alta de cada Asegurado en la póliza y/o • Que guarden relación directa o los que sean consecuencia de accidentes indirecta con radiación nuclear o o enfermedades y sus secuelas que sean contaminación radiactiva, así como los de origen anterior a la fecha de inclusión que provengan de fenómenos naturales de cada Asegurado en la póliza. como terremotos, inundaciones, erupciones volcánicas y otros El Tomador del seguro, en su nombre y fenómenos sísmicos o meteorológicos. en el de los asegurados, debe hacer • Los derivados de accidentes laborales constar en el cuestionario de salud y profesionales. incluido en la solicitud de seguro, cualquier tipo de lesión, patología • Queda excluido de cobertura asegurada congénita, enfermedades, pruebas cualquier prestación que guarde diagnósticas, tratamientos y la relación con accidentes de tráfico, sintomatología que pudiera considerarse hayan ocurrido en España o en el como el inicio de alguna patología. En Extranjero, excepto las necesarias caso de ocultación, quedará excluida asistencias de carácter urgente o salvo cualquier cobertura asegurada que que haya contratado el complemento de accidentes de tráfico. guarde relación directa o indirecta con la declaración no realizada. SANITAS • Los producidos practicando el valorará la información facilitada por el Asegurado, como aficionado, deportes Tomador y en base a la misma podrá de riesgo, como por ejemplo aceptar o rechazar la contratación del actividades aéreas, pruebas de seguro o bien aceptarlo excluyendo velocidad con vehículos a motor, determinadas coberturas aseguradas. submarinismo, esquí fuera de pista o con saltos de trampolín, el bobsleigh, B. Cualquier tipo de asistencia sanitaria escalada, boxeo, lucha en cualquiera de prestada en régimen asistencial de sus modalidades, toreo y encierro de hospitalización u hospitalización de día reses bravas, artes marciales, rugby, según se definen éstas en el glosario, así quad, espeleología, actividades de como cualquier intervención quirúrgica navegación o en aguas bravas, rafting, que se realice en cualquier tipo de puenting, hidrospeed, barranquismo, régimen asistencial. paracaidismo, parapente, aerostación, vuelo libre, vuelo sin motor, caza, C. Cualquier servicio asistencial, prueba hípica, o cualquier otra actividad de diagnóstica o método terapéutico riesgo análogo, así como los derivados prescrito o realizado por las de las competiciones deportivas, especialidades médicas o unidades incluidos los entrenamientos. 30 - 51 Condiciones Generales [Seite 31] • Cualquier sesión otorgada por un asegurada por la póliza al no ser objeto especialista en materia de Logopedia o de la misma. Foniatría. • El diagnóstico y tratamientos, inclusive la cirugía, encaminados a solventar la E. La asistencia sanitaria prestada en: esterilidad o infertilidad en ambos sexos, excepto las pruebas detalladas • Centros o servicios de la Seguridad en el apartado correspondiente de Social o integrados en el Sistema ginecología y urología, o de la Nacional de Salud. Queda igualmente impotencia y la disfunción eréctil, excluida la Asistencia sanitaria incluida la cirugía de cambio de sexo. Trasfronteriza. • Cualquier tipo de trasplante. F. La asistencia sanitaria derivada de • Cualquier intervención quirúrgica sobre alcoholismo crónico, drogadicción, el no nacido. intoxicaciones debidas al abuso del • Cualquier técnica quirúrgica que utilice alcohol, de psicofármacos, equipos de cirugía robótica. Cualquier estupefacientes o alucinógenos, intento técnica diagnóstica o terapéutica que de suicidio y autolesiones, de utilice equipos robóticos. enfermedades o accidentes sufridos por • Los estudios genéticos que tienen dolo o culpa grave del Asegurado. co m o f ina li dad c ono ce r la predisposición del Asegurado o de su G. Cualquier método terapéutico, o ascendencia o descendencia presente o prueba diagnóstica realizada dentro de un futura a padecer todas las ensayo clínico o que por su falta de enfermedades relacionadas con seguridad o eficacia no sean empleados alteraciones genéticas. Quedan en la práctica clínica habitual, expresamente excluidos los estudios considerando como tales aquellos que no genéticos de tumores y biopsia líquida consten aprobados por la Agencia excepto los recogidos en el apartado de Europea del Medicamento y/o la Agencia estudios genéticos y en el apartado de Española de Medicamentos y Productos ginecología y obstetricia. Sanitarios, así como por las Agencias de • Cualquier tipo de prótesis o material Evaluación de las tecnologías Sanitarias implantable. dependientes de los servicios de salud de las CCAA o del Ministerio de Sanidad. • Las intervenciones, infiltraciones, medicamentos y tratamientos, así como Las Técnicas cuya inclusión en la póliza cualquier otra intervención que tenga SANITAS comunique al Tomador, quedarán un carácter estético o cosmético, incluidas sólo en los términos y dentro de los incluidas las que se fundamenten en límites de dicha comunicación. razones psicológicas, salvo los incluidos en cobertura por ser Lo previsto en este apartado se entiende sin categorizados como grado 0,1 y 2 perjuicio de las restantes exclusiones según clasificación de la OMC. En contenidas en esta póliza. cirugías de mama sólo se cubren las ocasionadas por enfermedad tumoral, H. Cualquier tipo de servicio relacionado quedando expresamente excluidas las con: siguientes: cirugías con carácter profiláctico, salvo aquellas que cumplen • Patologías o tratamientos no incluidos los criterios detallados en el apartado de en la cobertura de la póliza o cualquier cirugía de la mama; y las realizadas para otra prestación médica que guarde corregir hipertrofias mamarias y/o relación directa con un tratamiento que ginecomastias. Igualmente queda no haya sido realizado bajo la cobertura expresamente excluido el tratamiento 31 - 51 Condiciones Generales [Seite 32] de cualquier tipo de patologías o • Vacunas/autovacunas y demás complicaciones que pudieran medicamentos biológicos. manifestarse en un momento posterior • Medicamentos de origen humano. y que estén directa y/o principalmente • Medicamentos de terapia avanzada causadas por haberse sometido el (génica y celular). Asegurado a una intervención, • Medicamentos de plantas infiltración o tratamiento de los medicinales. anteriormente señalados de naturaleza • Medicamentos homeopáticos. puramente estética o cosmética. • Medicamentos cuya finalidad sea • Tratamientos con plasma rico en estética. plaquetas, factores de crecimiento y • Radiofármacos con fines células madre. terapéuticos excepto lo especificado en el apartado de Medicina Nuclear. • El ácido hialurónico, tanto si está • Se excluyen las técnicas de comercializado como medicamento o transferencia celular adoptiva (ACT), como producto sanitario. entre las cuales se encuentran las • La terapia educativa, educación del terapias CAR-T, TIL, TCR-T, CAR-NK y lenguaje en procesos sin patología similares. orgánica o la educación especial para enfermos con afección psíquica. También se excluyen los estudios • Órtesis, productos ortopédicos, farmacocinéticos de cualquier productos anatómicos, gafas, lentillas, medicamento. aparatos auditivos entre otros. L. Quedan excluidos los tratamientos de • Tratamientos con cámara hiperbárica. esclerosis con espuma y microespuma en • Tratamiento con Radiofrecuencia a la especialidad de Angiología y Cirugía nivel musculoesquelético Vascular y en cualquier otra especialidad. • Queda excluida la cirugía endoscópica de columna. M. Queda excluido el tratamiento con ultrasonidos focalizados de alta I. Todas las técnicas quirúrgicas o intensidad (HIFUs). procedimientos terapéuticos que usan el láser. N. Cualquier cirugía de grupo igual o superior a 3 en la clasificación de la OMC. J. Queda excluida la cirugía refractiva de Ñ. Todos los métodos terapéuticos cualquier tipo (para miopía, hipermetropía complejos sin excepción. y astigmatismo). K. Los siguientes medicamentos de uso humano: • Los que sean administrados al paciente fuera del régimen de hospitalización, o en Hospitalización de día. La medicación en ventiloterapia y aerosolterapia, así como productos de parafarmacia (destacando la exclusión de cualquier tipo de vacuna). • Los siguientes medicamentos especiales: 32 - 51 Condiciones Generales [Seite 33] Cláusula IV: Periodos de carencia Las prestaciones que en virtud de esta póliza asuma SANITAS serán facilitadas desde el momento de entrar en vigor el contrato. SE EXCEPTÚAN DE LO ANTERIOR LAS PRESTACIONES SIGUIENTES QUE NO PODRÁN REALIZARSE HASTA QUE HAYAN TRANSCURRIDO LOS RESPECTIVOS PLAZOS DE CARENCIA QUE SE DETALLAN A CONTINUACIÓN: Plazos de Carencia para la modalidad de Cuadro Médico: • Pruebas diagnósticas complejas según vienen definidos en el glosario: 6 meses • Intervenciones quirúrgica del Grupo 0 al II según clasificación de la Organización Médica Colegial: 3 meses Los plazos de carencia anteriormente citados no serán exigibles en el caso de accidentes o enfermedades que tengan carácter de urgencia vital, sobrevenidas y diagnosticadas después de la fecha de entrada en vigor de la póliza o de la fecha de alta del Asegurado/beneficiario en la misma, y siempre que se trate de una asistencia objeto de cobertura asegurada, así como en los casos de partos prematuros (menos de 37 semanas). 33 - 51 Condiciones Generales [Seite 34] Cláusula V: Forma de Los Asegurados podrán acudir libremente a prestar los servicios las consultas de los facultativos especialistas, así como a los centros de urgencias que forman parte del cuadro médico concertado 1. A través del cuadro médico con SANITAS para este producto. Consulte en la guía Orientadora de Médicos y concertado Servicios aquellos especialistas para los q u e e s n e c e s a r i o La asistencia se prestará de conformidad con prescripción/autorización. la normativa sanitaria que resulte de aplicación por profesionales con suficiente 1.2. Prescripción previa para la titulación para cada servicio específico realización del servicio. pertenecientes al cuadro médico concertado correspondiente a este producto asegurador. Las pruebas diagnósticas, métodos Cuando en la población donde se encuentre terapéuticos y determinados servicios el Asegurado no exista alguno de los asistenciales requerirán prescripción escrita servicios que son objeto de cobertura por de un médico concertado de SANITAS para esta póliza, serán facilitados en la provincia su realización. donde los mismos puedan realizarse, a elección del Asegurado. Cuando un En particular, las consultas de Psicología determinado tratamiento o técnica deben ser prescritas por un Psiquiatra, quirúrgica o diagnostica no sea objeto de Médico de Familia, Oncólogo o Pediatra. cobertura asegurada los servicios medico asistenciales que necesariamente deban 1.3. Prescripción y autorización previa prestarse como consecuencia de la para la realización del servicio. realización del citado tratamiento o técnica tampoco serán objeto de cobertura Con carácter general, para intervenciones asegurada. quirúrgicas y médicos consultores será necesaria la previa autorización expresa de Al recibir los servicios que procedan, el SANITAS tras la prescripción escrita de los Asegurado deberá exhibir la tarjeta de facultativos de la Entidad. Dicha autorización SANITAS. Igualmente el Asegurado estará será igualmente necesaria para determinados obligado a exhibir su Documento Nacional métodos terapéuticos, pruebas diagnósticas y de Identidad, si le fuese requerido. Cada otros servicios asistenciales siempre que así vez que el Asegurado reciba un servicio se indique en el condicionado de la póliza. El cubierto por la póliza, abonará en volante de autorización carecerá de validez si concepto de participación en el coste de en el momento de la realización del servicio, dicho servicio, la cantidad que figure en el Asegurado no cumple con todos los las Condiciones Particulares. requisitos establecidos en el Condicionado de su Póliza de seguro para contar con plena SANITAS está obligada a prestar cobertura cobertura aseguradora en relación con el aseguradora en los términos establecidos en servicio que es objeto de dicha autorización la póliza no quedando vinculada por las (Por ejemplo, no estar al corriente en el pago decisiones que puedan adoptar profesionales de la prima, enfermedad preexistente no pertenecientes o no a su cuadro médico y declarada, si la póliza no se encuentra en que no sean objeto de dicha cobertura vigor en el momento de prestación del asegurada. servicio, etc.). La asistencia puede llevarse a cabo de 1.4. Autorización previa para la diferentes maneras, dependiendo del servicio realización del servicio por profesionales a prestar: expresamente acreditados. 1.1. Libre acceso. Aquellas intervenciones quirúrgicas que se efectúen por vía laparoscópica o vía 34 - 51 Condiciones Generales [Seite 35] artroscópica, así como las intervenciones con pacientes ya catalogados como crónicos cuya técnica de radiofrecuencia y láser, tendrán autorización es indefinida y no precisa que ser realizadas por los profesionales renovación salvo algunas situaciones específicamente concertados y acreditados excepcionales (cambio de provincia de por SANITAS para realizar esas técnicas residencia, cambio de póliza). quirúrgicas concretas. 1.7. A s i s t e n c i a en caso de 1.5. Autorización previa y designación desplazamiento temporal a Cantabria y expresa del facultativo. Navarra. En particular, para las intervenciones En caso de desplazamiento temporal del quirúrgicas de alta complejidad, como por asegurado a las Comunidades Autónomas ejemplo: neurocirugía, cirugía cardíaca,, citadas, el servicio objeto de cobertura se cirugía de mama, cirugía de columna, etc, prestará a través de los cuadros médicos de que sean objeto de cobertura por esta póliza, las Entidades expresamente concertadas con SANITAS designará, en cada caso individual SANITAS para tal efecto. El Asegurado y con carácter previo a la realización de la deberá presentar su tarjeta SANITAS en la intervención quirúrgica concreta, el centro Oficina de las Entidades concertadas sanitario y los profesionales que la llevarán a aceptando los trámites administrativos de cabo. dichas Entidades. 1.6. Servicios al Domicilio del Asegurado. 1.8. Urgencias. SANITAS se obliga a prestar los servicios a Según dispone el artículo 103 de la Ley de domicilio en aquellas poblaciones en las que Contrato de Seguro, SANITAS asume las SANITAS tenga concertado la prestación de necesarias asistencias de carácter urgente dicho servicio. Cualquier cambio de de acuerdo con lo previsto en las Condiciones domicilio del asegurado deberá ser de la Póliza y que en todo caso serán notificado de manera fehaciente con una prestadas a través de los medios concertados antelación mínima de ocho días al por SANITAS específicamente indicados en requerimiento de cualquier servicio. la Guía Orientadora de Médicos y Servicios para este producto. Los servicios prestados en el domicilio del Asegurado son los relativos a las En los casos de urgencia vital siempre que especialidades de Medicina Familiar, el Asegurado se vea obligado a ingresar Pediatría, Urgencias, Enfermería, Atención en centro ajeno al cuadro médico, deberá Especial a Domicilio, Ambulancia y Terapias notificarse fehacientemente a SANITAS Respiratorias. Todos ellos requieren dicho ingreso con la máxima celeridad prescripción de un médico, salvo Medicina posible para que ésta pueda realizar el Familiar y Pediatría. SANITAS se reserva el traslado del Asegurado a un centro derecho a no prestar dicho servicio cuando concertado siempre que su situación clínica bajo criterios médicos no lo considere lo permita. necesario. 1.9. Asistencia en medios no concertados En particular, los tratamientos de las terapias con SANITAS. respiratorias deben ser prescriptos por un médico especialista concertado con Sin perjuicio de lo indicado en el apartado SANITAS. En todos los tratamientos el anterior para los casos de urgencia vital, Asegurado deberá renovar la prescripción y la SANITAS no se hace responsable de los autorización del servicio por parte de honorarios de facultativos ajenos a su SANITAS con una periodicidad variable cuadro médico, ni de los gastos de según el tipo de dispositivo y las sesiones internamiento y de servicios que dichos autorizadas en cada caso, excepto para el facultativos ajenos pudieran ordenar. CPAP y el concentrador del oxígeno de los 35 - 51 Condiciones Generales [Seite 36] Asimismo, SANITAS no asume bajo la • Servicio acompañado de la funcionalidad modalidad de cuadro médico concertado de mensajería online durante las consultas que es objeto de aseguramiento por esta médicas a distancia y de forma posterior en póliza los gastos originados en centros caso de que el médico lo considere privados o públicos no concertados para oportuno. este producto, cualquiera que sea el facultativo prescriptor o realizador de los • Durante las consultas médicas a distancia mismos. se puede realizar intercambio de documentación médica que podrá ser archivada en la Carpeta de Salud de Mi 2. Consultas médicas a distancia Sanitas en www.sanitas.es. El Asegurado podrá acceder a determinados • SANITAS ha adoptado los medios técnicos facultativos y especialidades del cuadro legalmente exigidos para garantizar la médico concertado para recibir una atención debida confidencialidad de la información médica personalizada a través de los intercambiada mediante esta modalidad. servicios de videoconsulta y de consulta telefónica, en adelante "Las consultas • Con la finalidad de garantizar dicha médicas a distancia". confidencialidad se prohíbe la grabación o fijación en cualquier soporte de la Además, el Asegurado podrá acceder a un captación de imágenes y sonido de las servicio de Urgencias 24 horas a través de consultas médicas a distancia. Queda videoconsulta. igualmente prohibido copiar, reproducir, distribuir, difundir, poner a disposición de 2.1. Descripción: terceros o de cualquier otra forma comunicar públicamente, transformar o • El servicio será prestado por especialistas modificar, total o parcialmente y por médicos seleccionados por SANITAS cualquier medio ya sea electrónico o dentro del Cuadro Médico concertado de cualquier otro, la imagen o sonido SANITAS. obtenidos o producidos durante dichas consultas sin consentimiento expreso y • SANITAS informará en cada momento en escrito del propio facultativo interviniente o www.sanitas.es de las especialidades y de Sanitas S.A. de Hospitales. No obstante profesionales a los que se podrá acceder a lo anterior, el facultativo podrá conservar través de las consultas médicas a copia de la consulta médica a distancia a distancia. los efectos de conservarla con la documentación clínica. • Estos servicios se prestarán siempre a través de cita previa y estarán sujetos a los • El servicio será prestado exclusivamente a horarios de atención del médico, estos aquellos Asegurados que figuren horarios podrán ser consultados por el expresamente dados de alta como tales en Asegurado en Mi Sanitas. Como excepción la póliza. Con la única excepción de la a lo anteriormente indicado, aquellas consulta médica a distancia en Urgencias atenciones de Urgencia que puedan ser 24 horas, cada Asegurado deberá solicitar prestadas a través del servicio de una cita para recibir el servicio. La consulta videoconsulta no requerirán de cita previa. médica a distancia deberá ser individual Para aquellas urgencias que por su para cada Asegurado. naturaleza no puedan ser atendidas a través de los servicios ya indicados, el • Si el Asegurado es menor de 18 años la Asegurado tiene a su disposición los consulta médica a distancia únicamente se servicios de Urgencia del cuadro médico realizará previa autorización del concertado por SANITAS. representante legal del menor. 36 - 51 Condiciones Generales [Seite 37] • El Asegurado deberá disponer y será las demás instrucciones facilitadas por responsable de todos los medios técnicos SANITAS en cada momento. (hardware y software) y de comunicación a distancia necesarios para garantizar el correcto desarrollo de la consulta médica a distancia. SANITAS no es responsable de ningún perjuicio que pueda ocasionarse por fallos de los dispositivos electrónicos, de la conexión o de las carencias de estos medios por parte del Asegurado. • Esta modalidad de consulta solo constituye una ayuda en la toma de decisiones por parte del facultativo, no sustituye a la consulta médica presencial y no permite realizar el diagnóstico de enfermedades o la prescripción de pruebas diagnósticas o tratamientos médicos en todos los casos que precisen, según el criterio del médico, de la presencia del Asegurado en la consulta para su evaluación personal y directa incluyendo la exploración física del Asegurado por el especialista. Los resultados de la consulta presencial prevalecerán en todo caso sobre cualesquiera valoraciones y criterios realizados en la consulta médica a distancia. • No son objeto de cobertura aquellas consultas realizadas a través de consultas médicas a distancia por profesionales que no hayan sido expresamente autorizados por SANITAS para atender a los Asegurados por consultas médicas a distancia y ello con independencia de que pertenezcan o no al cuadro médico concertado por SANITAS para este producto. 2.2. Procedimiento: • Con la única excepción de la consulta médica a distancia en Urgencias 24 horas, el Asegurado solicitará cita en este servicio a través de Mi Sanitas en www.sanitas.es o a través de la App móvil. • En la fecha y hora de la cita el Asegurado deberá conectarse a Mi Sanitas para establecer contacto con el médico e iniciar la consulta médica a distancia siguiendo 37 - 51 Condiciones Generales [Seite 38] Cláusula VI: Otros aspectos se hubiese aplicado de haberse conocido la del seguro verdadera entidad del riesgo. Si medió dolo o culpa grave del Tomador del Seguro quedará SANITAS liberada del pago de la prestación 1. Bases y pérdida de derechos (Art. 10 de la Ley de Contrato de Seguro). del contrato 1.3. Sin perjuicio de lo anterior, el 1.1. El presente contrato ha sido concertado Asegurado pierde también el derecho a la sobre las bases de las declaraciones prestación garantizada, si el siniestro efectuadas por el Tomador del Seguro y el sobreviene antes de que se haya pagado Asegurado en el cuestionario de salud la prima, (o, en su caso la prima única) contenido en la Solicitud del Seguro, salvo pacto en contrario (Art. 15 de la Ley donde se le realizan preguntas relativas a del Contrato del Seguro). su estado de salud, profesión, prácticas de deporte del Asegurado y en general 1.4. El Tomador podrá rescindir el contrato aquellos hábitos de vida que puedan tener cuando se varíe el cuadro facultativo, relevancia para una correcta valoración siempre que afecte al 50% de los del riesgo que es objeto de aseguramiento especialistas que integren el cuadro médico por esta póliza siendo esencial que el nacional de SANITAS, quien tendrá a Tomador/Asegurado facilite una disposición del Asegurado en todo momento información veraz y completa sobre las en sus oficinas la relación completa y actualizada de dichos especialistas, para su cuestiones planteadas al constituir éstas consulta. la base para la aceptación del riesgo del presente contrato, del cual la citada Solicitud 1.5. En el supuesto de indicación inexacta de de Seguro forma parte integrante. la fecha de nacimiento del Asegurado, SANITAS sólo podrá impugnar el contrato si 1.2. El Tomador del seguro tiene el deber, la verdadera edad del Asegurado, en el antes de la conclusión del contrato, de momento de la entrada en vigor del contrato, declarar a SANITAS, de acuerdo con el excede de los límites de admisión cuestionario que ésta le someta, todas las establecidos por aquél. circunstancias por él conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo. Quedará 1.6. Contratación a distancia del Seguro: exonerado de tal deber si SANITAS no le De conformidad con el artículo 10 de la Ley somete cuestionario o cuando, aun 22/2007, de 11 de julio de Comercialización a sometiéndoselo, se trate de circunstancias Distancia de Servicios Financieros, el que puedan influir en la valoración del riesgo Tomador dispondrá de un plazo de y que no estén comprendidas en él. catorce días naturales para desistir del SANITAS podrá rescindir el contrato contrato a distancia, sin indicación de los mediante declaración dirigida al Tomador motivos y sin penalización alguna salvo el del Seguro en el plazo de un mes, a contar coste de los servicios, en su caso, del conocimiento de la reserva o efectivamente prestados. inexactitud del Tomador del Seguro. El plazo para ejercer el derecho de Corresponderán a SANITAS, salvo que desistimiento empezará a correr desde el día concurra dolo o culpa grave por su parte, las de la celebración del Contrato de Seguro. No primas relativas al período en curso en el obstante, si el Tomador no hubiera recibido el momento que haga esta declaración. Condicionado de la Póliza y la nota informativa previa a la contratación del Si el siniestro sobreviene antes de que Seguro el plazo para ejercer el derecho de SANITAS haga la declaración a la que se desistimiento comenzará a contar el día en refiere el párrafo anterior, la prestación de que reciba la citada información. ésta se reducirá proporcionalmente a la diferencia entre la prima convenida y la que 38 - 51 Condiciones Generales [Seite 39] 2. Edad máxima de contratación incluso aunque sea derivado de un siniestro ocurrido durante la vigencia del Seguro. La edad máxima de contratación es 59 años. Tan solo podrán incluirse en concepto 3.3. Respecto a cada Asegurado, el Seguro de Asegurados en la póliza quienes a la fecha se extingue: de inclusión tengan una edad por debajo de los 59 años, salvo pacto en contrario y sin a) Por fallecimiento. perjuicio de la edades máximas que se puedan fijar en su caso para las distintas b) Por traslado de residencia al extranjero coberturas adicionales o complementarias de o por no residir un mínimo de seis (6) esta Póliza. meses al año en territorio nacional. La prima corresponderá a SANITAS hasta la 3. Duración del seguro fecha en la que el Asegurado comunique y acredite dicha circunstancia. SANITAS 3.1. La fecha de extinción del Contrato de podrá requerir al Asegurado aquella Seguro será la establecida en sus documentación expedida por las Condiciones Particulares y, a su vencimiento, autoridades españolas competentes que de conformidad con el artículo 22 de la Ley considere necesaria para acreditar su de Contrato de Seguro, se prorrogará residencia en España como por ejemplo tácitamente por periodos de una anualidad. un certificado de residencia fiscal. No obstante, cualquiera de las partes podrá oponerse a la prórroga mediante notificación c) Por cualquier actuación del Asegurado escrita a la otra parte, efectuada con frente al personal asistencial o antelación no inferior a dos meses respecto administrativo que pueda atentar contra el de la fecha de conclusión del periodo en derecho al honor y dignidad personal o curso, si es SANITAS quien realiza dicha pueda ser constitutiva de delito. notificación y de un mes si es el Tomador quien la realiza. 3.4. Las personas menores de 14 años, sólo podrán incluirse dentro del Seguro en el 3.2. En el caso de que la póliza del Seguro caso de estar igualmente aseguradas la sea resuelta por voluntad unilateral de persona o personas que ostenten su patria SANITAS, no podrá suspender la prestación potestad o tutela, salvo pacto en contrario. de la garantía cuando el Asegurado se halle en tratamiento en régimen hospitalario, hasta 4. Primas del seguro el alta hospitalaria, salvo renuncia del Asegurado a continuar el tratamiento o salvo 4.1. El Tomador del Seguro está obligado que la extinción de la póliza sea motivada al pago de la prima en el momento de la por dolo o culpa grave del Asegurado. aceptación del contrato. Las coberturas contratadas no tomarán efecto mientras En caso de que la póliza del Seguro sea no se haya firmado el Contrato y resuelta por parte del Asegurado, las satisfecho el primer recibo de prima. coberturas cesarán en todo caso en la fecha de vencimiento establecida en las 4.2. La primera prima será exigible, una Condiciones Particulares de la póliza, sin que vez firmado el contrato. Las primas resulte de aplicación lo establecido en el párrafo anterior. Por tanto si el Asegurado se sucesivas serán exigibles en sus encontrara recibiendo algún tipo de respectivas fechas de vencimiento. prestación asegurada en el momento del vencimiento de la póliza, la cobertura 4.3. El Tomador del Seguro puede solicitar el asegurada de SANITAS cesará en la citada fraccionamiento de pago de las primas fecha de vencimiento sin tener obligación de anuales en periodos semestrales, trimestrales asumir ningún coste a partir de dicha fecha, o mensuales. 39 - 51 Condiciones Generales [Seite 40] En estos casos se aplicará el recargo que prestaciones aseguradas por esta póliza, los corresponda. El fraccionamiento de la importes correspondientes a dichos copagos prima no exime al Tomador de su serán los específicamente establecidos en las obligación de abonar la prima anual Condiciones Particulares de la Póliza. Su completa. importe se fijará anualmente por SANITAS. Lo establecido en la presente Cláusula para 4.4. Si por culpa del Tomador, la primera el caso de falta de pago de la segunda y prima no ha sido pagada, SANITAS tiene sucesivas primas o fracciones de ella, será derecho a resolver el contrato o a exigir el de aplicación en caso de impago del importe pago en vía ejecutiva con base en la Póliza, y del copago. si no hubiera sido pagada antes de que se produzca el siniestro, SANITAS quedará 4.6. Salvo que en las Condiciones liberada de su obligación, salvo pacto en Particulares se especifique otra cosa, el lugar contrario debidamente reflejado en las de pago de la prima y copagos en su caso, Condiciones Particulares de la Póliza. será el que figure en la domiciliación bancaria. En caso de impago de la segunda o sucesivas primas, o sus fraccionamientos, Con este fin, el Tomador del Seguro la cobertura de SANITAS queda entregará a SANITAS los datos de la cuenta suspendida un mes después del día del bancaria en la que se domiciliará el pago de vencimiento. los recibos de este Seguro y autorizará a la entidad financiera a hacerlos efectivos. Si SANITAS no reclama el pago dentro de 4.7. En cada renovación del Contrato el los seis meses siguientes a dicho Asegurador podrá modificar la prima anual vencimiento, se entenderá que el contrato y el importe de la participación del queda extinguido. Asegurado en el coste de los servicios, de acuerdo a los cálculos técnico-actuariales Si el contrato no se resuelve o extingue realizados y basados en la variación del conforme a las condiciones anteriores, la coste de los servicios sanitarios, el tipo, la cobertura vuelve a tener efecto a las frecuencia de la utilización de las veinticuatro horas siguientes al día en el prestaciones garantizadas y la inclusión que el Tomador se pusiera al corriente en de innovaciones tecnológicas médicas el pago de la prima o en su caso que no estuvieran cubiertas en la fecha de fracciones de la misma, adeudadas. efecto inicial de la póliza. El Tomador del Seguro perderá el derecho Las primas a satisfacer por el Tomador, al fraccionamiento de la prima que se variarán en función de la edad alcanzada por hubiere convenido en caso de impago de cada uno de los Asegurados, la zona cualquier recibo, siendo exigible desde geográfica correspondiente al lugar de ese momento la prima total acordada para prestación de los servicios, aplicando las el periodo de Seguro que reste. tarifas establecidas por SANITAS en la fecha de renovación de cada póliza. Dicha En el caso de primas fraccionadas, si actualización de primas será comunicada por ocurriere algún siniestro, SANITAS podrá escrito por SANITAS al Tomador con al deducir de las cantidades a pagar o menos dos meses de antelación a la fecha de rembolsar al Tomador del Seguro o al renovación. Asegurado, las fracciones de prima del Seguro de la anualidad en curso que aún no 4.8. El Tomador del Seguro, recibida la se hubiesen cobrado por SANITAS. comunicación de SANITAS relativa a la variación de la prima para la siguiente anualidad, podrá optar entre aceptar la 4.5. En caso de estipularse por las partes la prórroga del Contrato de Seguro por el aplicación de copagos a determinadas 40 - 51 Condiciones Generales [Seite 41] importe de prima propuesto por el electrónico reclamaciones@sanitas.es, Asegurador o la extinción del mismo al quien acusará recibo por escrito y resolverá vencimiento del periodo del Seguro en igualmente mediante escrito motivado en el curso, debiendo en este último caso plazo máximo legal de dos meses desde la comunicar por escrito a SANITAS, con al fecha de presentación de la reclamación, menos un mes de antelación a dicha fecha siempre que la misma reúna los requisitos de vencimiento, su voluntad de darlo por exigidos, conforme a la Orden terminado. ECO/734/2004, de 11 de marzo, sobre los departamentos y servicios de atención al 4.9. El pago del importe de la prima efectuado cliente de las entidades financieras y el por el Tomador del Seguro al corredor de Reglamento por la Defensa del Cliente que se Seguros no se entenderá realizado a encuentran a su disposición en las oficinas. SANITAS, salvo que, a cambio, el corredor entregue al Tomador del Seguro el recibo de 2. Una vez agotada dicha vía interna y en prima de dicho Asegurador. caso de no estar conformes con la resolución de SANITAS, podrán formular su reclamación 5. Aportación de informes mediante escrito firmado facilitando el DNI o documento que acredite la identidad del El Tomador y Asegurado tienen la obligación reclamante, ante el Servicio de de facilitar a SANITAS, en aquellos casos Reclamaciones de la Dirección General de que lo requiera expresamente, los informes Seguros y Fondos de Pensiones, en médicos y /o presupuestos del prestador que soporte papel o por vía telemática con permitan a aquélla determinar si la prestación firma electrónica, a través de la página asistencial requerida es objeto de cobertura web de ese organismo. Para ello, el por la póliza. SANITAS no tendrá que reclamante deberá acreditar que ha garantizar la prestación solicitada, mientras transcurrido el plazo establecido para la no le sean facilitados los citados informes y resolución de la reclamación por parte del presupuestos en los casos en que así haya departamento de reclamaciones de sido expresamente requerido al Asegurado. SANITAS, que ha sido denegada la admisión de la reclamación o desestimada su petición 6. Reclamaciones por éste. 6.1. Control e instancias de reclamación 3. Le informamos que SANITAS no está adherida a ninguna junta arbitral de consumo, a) El control de la actividad de SANITAS sin perjuicio de poder acudir el Asegurado a corresponde al Estado Español, ejerciéndose las instancias administrativas y judiciales éste a través de la Dirección General de previstas en el procedimiento de Seguros y Fondos de Pensiones del reclamaciones que figura en las Condiciones Ministerio de Economía, Comercio y Generales de su póliza. Empresa. 4. En cualquier caso podrá acudir a los Juzgados y Tribunales competentes. b) En caso de cualquier tipo de reclamación sobre el Contrato de Seguro, el Tomador, 6.2. Las acciones que se deriven de este Asegurado, Beneficiario, Tercero perjudicado Contrato de Seguro prescribirán en el término o Derechohabientes de cualquiera de ellos, de cinco años (artículo 23 de la ley de deberán dirigirse para su resolución: Contrato de Seguro). 1. Al Departamento de Reclamaciones de SANITAS, mediante escrito firmado 7. Otros aspectos legales a facilitando el DNI o documento que acredite tener en cuenta la identidad del reclamante, a la calle Ribera del Loira Nº 52 (28042 Madrid) o al fax 91 7.1. Subrogación 585 24 68 o a la dirección de correo 41 - 51 Condiciones Generales [Seite 42] Una vez asumido el pago de la prestación del seguro, mientras éstos no comuniquen un garantizada SANITAS podrá ejercer los cambio de la misma. El Tomador autoriza a derechos y acciones que, debido al siniestro SANITAS a que le pueda remitir cualquier causado, correspondan al Asegurado frente a comunicación por medios electrónicos las personas responsables del mismo, hasta siempre que la ley lo permita. el límite de la indemnización pagada. 7.3.3. El Tomador autoriza a SANITAS a que El Asegurado está obligado a suscribir a favor utilice su nº de teléfono móvil y su dirección de SANITAS los documentos necesarios para de correo electrónico para remitirle las facilitar la subrogación. notificaciones, comunicaciones e información relacionada con su póliza, y solicitar su 7.2. Forma de aceptación de las consentimiento/autorización para Condiciones determinadas prestaciones médicas, siempre que la ley lo permita, por medios electrónicos. SANITAS remitirá un correo electrónico al Tomador a su dirección facilitada en la 7.3.4. El Tomador acepta la plena validez y solicitud, en el que figurará un enlace que le eficacia de cualquier notificación remitida por permitirá registrarse en la Web y elegir una SANITAS a su domicilio, correo electrónico o Clave identificativa de seguridad. teléfono facilitados en la solicitud de seguro, mientras no comunique su cambio. Las comunicaciones efectuadas por un corredor de seguros en nombre del Tomador, 7.3.5. El Tomador acepta los anteriores surtirán los mismos efectos que si las términos en su nombre y en el de los realizara el propio Tomador, salvo indicación asegurados de la póliza. en contrario de éste último. 7.4. SANITAS garantiza a los asegurados la Obtenida su Clave identificativa, el Tomador libertad de elección del prestador del servicio, deberá acceder a www.sanitas.es, donde dentro de los límites y condiciones estarán disponibles las Condiciones establecidos en la Póliza. En este sentido, Generales y Particulares de su póliza, que SANITAS pone a disposición del Asegurado deberá aceptar mediante un código que una amplia relación de prestadores de recibirá en el teléfono móvil cuyo número servicios que garantice una efectiva libertad haya facilitado en la solicitud de seguro. A de elección. todos los efectos, la utilización del código equivaldrá jurídicamente a la firma autógrafa SANITAS responde de la efectiva cobertura del Tomador. SANITAS podrá denegar la asegurada de la Póliza, en los términos y cobertura asegurada en caso de no dentro de los límites pactados en la misma, aceptar el Tomador las condiciones de la correspondiendo a los profesionales o centros Póliza. sanitarios prestadores del servicio, libremente seleccionados por el Asegurado, responder, 7.3. Comunicaciones frente a éste, de la correcta realización de los actos médicos efectuados bajo dicha 7.3.1. Las comunicaciones a SANITAS por cobertura asegurada. parte del Tomador del Seguro, del Asegurado o Beneficiario se realizarán en el domicilio 8. Cláusula de protección de social de aquella señalado en la Póliza. datos 7.3.2. Las comunicaciones de SANITAS al Se van a tratar los datos de carácter Tomador del Seguro, al Asegurado o personal, entre otros, datos identificativos y Beneficiario, se realizarán a la dirección de salud (en adelante, “Datos Personales”) física, electrónica o al número de teléfono del Solicitante, el Tomador y los Asegurados facilitado por el Tomador para cada uno de (en adelante “Interesados”), proporcionados ellos en el momento de realizar la solicitud a través de la solicitud del seguro, además de 42 - 51 Condiciones Generales [Seite 43] aquellos recogidos y proporcionados durante deba ser aplicada. La entidad cliente de la vigencia del contrato. Los Datos Sanitas se hace responsable de comunicar Personales son confidenciales y están esta circunstancia a todos los Asegurados. adecuadamente protegidos. El Solicitante y/o Dicho tratamiento de datos resulta necesario Tomador garantiza que toda la información para la correcta ejecución y desarrollo del relativa al Tomador y Asegurado(s) que contrato de seguro. facilite a SANITAS es cierta y no ha omitido dato alguno sobre el estado de salud de cada 8.1. Responsable del tratamiento de sus uno de los Asegurados. El Solicitante será el Datos Personales único responsable de cualquier daño o perjuicio, directo o indirecto, que pudiera El responsable del tratamiento de los Datos ocasionar a Sanitas o a cualquier tercero a Personales es SANITAS, SOCIEDAD causa de documentación facilitada a ANÓNIMA DE SEGUROS, con domicilio SANITAS con datos falsos, inexactos, social en la C/ Ribera del Loira, 52, 28042, incompletos y/o no actualizados. Madrid, España (en adelante, "Sanitas"). Los Interesados podrán ponerse en contacto con El Tomador se hace responsable de el Delegado de Protección de Datos (en comunicar a todos los Asegurados incluidos adelante, "DPO") del Grupo Sanitas a través en la póliza la información contenida en la del correo electrónico “dpo@sanitas.es” o en presente cláusula de tratamiento de Datos la referida dirección postal para cualquier Personales para que puedan ejercitar tanto el duda o necesidad que tuvieren en materia de propio Tomador como los Asegurados los protección de datos personales. derechos que se describen en el apartado “Derechos del Tomador/Asegurado”. 8.2. Finalidades principales y legitimación Asimismo, el Solicitante/Tomador declara del tratamiento de los Datos Personales actuar en su nombre y en el de los Asegurados cuando consiente a los (a) Formalización, desarrollo y ejecución tratamientos descritos en la presente del contrato de seguro. El tratamiento cláusula. Asimismo, el Solicitante/Tomador de los Datos Personales es necesario declara que los Asegurados entienden y para la celebración del contrato entre el aceptan que éste haya proporcionado o Solicitante/Tomador/Asegurado y Sanitas, proporcione sus Datos Personales a Sanitas, así como, para el mantenimiento, como que Sanitas facilite al desarrollo y ejecución de la relación Solicitante/Tomador la información contractual, consistente, entre otros, en identificativa sobre los servicios médicos de gestionar y dar apoyo en el cuidado de la los Asegurados cubiertos por la póliza, salvo salud de los Interesados. Así, Sanitas que por parte del Tomador se libere por tratará los Datos Personales, de los escrito a Sanitas de su deber legal de Interesados, entre otros, para gestionar la informarle o sea solicitado por cualquiera de relación con éstos, gestionar la póliza etc. los Asegurados. pudiendo, en determinados casos llegar a tomar decisiones automatizadas con base En caso de tratarse de una póliza colectiva, la únicamente en los procedimientos de entidad cliente de Sanitas (que podrá análisis para tales fines. En estos coincidir en algunos casos con la figura del supuestos, los Interesados tendrán Tomador) y Sanitas podrán comunicarse, de derecho a la revisión e impugnación de la forma puntual y cuando resulte estrictamente decisión, así como a solicitar intervención necesario, los datos identificativos de los humana, a través de los canales referidos Asegurados mínimos e imprescindibles para, en el apartado “Derechos de exclusivamente, verificar que éstos ostentan Tomador/Asegurado”. Sanitas podrá tratar las características que les permiten los Datos Personales, incluidos datos de beneficiarse de la póliza acordada entre la salud, para realizar encuestas de entidad cliente de Sanitas y Sanitas, y/o satisfacción sobre servicios recibidos controlar la siniestralidad y acordar como consecuencia de la relación consecuentemente la prima de seguro que 43 - 51 Condiciones Generales [Seite 44] contractual así como la gestión del adecuado abono o reintegro de los coaseguro en su caso. Esta finalidad se servicios prestados. Asimismo, como basa en la necesidad del tratamiento para parte de la gestión de la prestación y la ejecución de las presentes condiciones cobertura del servicio asistencial objeto y para la gestión de los sistemas y del contrato consistente, entre otros, en servicios de asistencia sanitaria y social. apoyar al Tomador/Asegurado en el cuidado de su salud, Sanitas podrá (b) Análisis de la solvencia económica. elaborar perfiles con base en sus Datos Sanitas podrá tratar los Datos Personales Personales, incluidos datos de salud, para identificativos del Solicitante/Tomador hacer llegar información personalizada para consultar sistemas de ficheros de como por ejemplo, indicaciones y información crediticia como medida para consejos que ayuden al analizar su solvencia económica, así Tomador/Asegurado a cuidar de su salud. como para prevenir y detectar posibles Esta finalidad se basa en la necesidad del conductas fraudulentas, en base al interés tratamiento para la ejecución de las legítimo de Sanitas en adoptar las presentes condiciones y para la gestión medidas necesarias para identificar y de los sistemas y servicios de asistencia gestionar lo anterior. sanitaria y social. (c) Análisis técnicos. Sanitas podrá tratar (e) Investigación para el diseño de Datos Personales para llevar a cabo modelos asistenciales objeto del análisis estadísticos sobre el contrato de seguro. Sanitas podrá tratar funcionamiento de la tecnología que da los Datos Personales, incluyendo datos soporte a los servicios prestados, para de salud, del Tomador/Asegurado para poder realizar mejoras técnicas, de elaborar perfiles que permitan a Sanitas seguridad, etc. Para ello, Sanitas podrá diseñar modelos asistenciales de usar la información que generes al usar conformidad con dichos perfiles a efectos los recursos tecnológicos que ponemos a de prevención de salud del tu alcance para poder mejorar la calidad, Tomador/Asegurado como parte del corregir errores, mejorar la usabilidad, objeto del contrato de seguro. Esta etc., en base al interés legítimo de finalidad se basa en la necesidad del Sanitas en mejorar la calidad de los tratamiento para la ejecución de las recursos tecnológicos. presentes condiciones y para la gestión de la prestación de asistencia o (d) Gestión de la prestación y cobertura tratamiento de tipo sanitario. del servicio asistencial objeto del contrato de seguro, pudiendo a tal fin (f) Ofrecimiento y gestión de programas solicitar y obtener de los profesionales asistenciales y de prevención objeto sanitarios información referente a su del contrato de seguro. Sanitas, como salud. Sanitas tratará los Datos parte de su apoyo al cuidado de la salud Personales del Tomador/Asegurado para del Tomador/Asegurado y gracias a los gestionar la prestación de los servicios análisis y perfiles llevados a cabo, objeto del contrato consistentes entre ofrecerá al Tomador/Asegurado los otros, en el adecuado abono a los programas asistenciales y de prevención prestadores sanitarios o el reintegro al diseñados de conformidad con lo descrito asegurado o sus beneficiarios de los en el apartado anterior. El ofrecimiento y gastos de asistencia sanitaria. Con tal gestión de los programas asistenciales y finalidad podrá compartir Datos de prevención se llevará a cabo teniendo Personales, incluidos datos de salud, con en cuenta las características y los profesionales sanitarios que presten el necesidades específicas del servicio asistencial, solicitando y Tomador/Asegurado. Por tanto, Sanitas obteniendo de dichos profesionales necesitará tratar los Datos Personales de información referente a su salud, en éstos, incluyendo sus datos de salud, con particular para valorar las coberturas y el el fin de poder ofrecer y gestionar 44 - 51 Condiciones Generales [Seite 45] distintos modelos asistenciales que se necesidad del tratamiento para la adapten específicamente al ejecución de las presentes condiciones y Tomador/Asegurado. Esta finalidad se para la gestión de los sistemas y servicios basa en la necesidad del tratamiento para de asistencia sanitaria y social. Además, la ejecución de las presentes condiciones Sanitas pone a disposición del y para la gestión de la prestación de Tomador/Asegurado un servicio de asistencia o tratamiento de tipo sanitario. “Carpeta de Salud” (accesible a través de “MiSanitas”) para que pueda solicitar la (g) Gestionar la prestación del servicio de cesión y archivo de Datos Personales, promoción de salud objeto del contrato incluyendo datos de salud, (p.ej. informes de seguro. Como parte del apoyo al médicos o pruebas diagnósticas) en una cuidado de la salud que da Sanitas en herramienta para el uso exclusivo del virtud de la relación contractual existente, Tomador/Asegurado. No obstante, si el Sanitas necesita tratar los Datos Tomador/Asegurado decide utilizar este Personales del Tomador/Asegurado con servicio, se le proporcionará información el fin de gestionar el diseño de planes de de privacidad de manera separada. gestión de salud específicos para cada Tomador/Asegurado. Para tal fin, Sanitas, (i) Gestionar la prestación del servicio de como consecuencia del perfilado video consulta por parte de Sanitas. realizado con base en los Datos Sanitas tratará, y en su caso cederá a Personales del Tomador/Asegurado, t e r c er o s d e s i g n a do s por el gestiona la elaboración de planes de Tomador/Asegurado, sus Datos salud personalizados y programas de Personales para prestar el servicio de seguimiento proactivos, apoya la gestión video consulta, chat u otros puesto a de los casos complejos (como disposición por Sanitas en la medida en enfermedades graves u hospitalizaciones que forme parte de las prestaciones del prolongadas), gestiona la prestación de seguro del Tomador/Asegurado. De esta asistencia a pacientes crónicos y gestiona manera, Tomador/Asegurado podrá, a también la atención de urgencias. Esta través de los programas y aplicaciones finalidad se basa en la necesidad del descargadas al efecto, comunicarse con tratamiento para la ejecución de las el personal sanitario de manera no presentes condiciones y para la gestión presencial y aportar documentación con el de la prestación de asistencia o fin de resolver cualquier duda que pudiera tratamiento de tipo sanitario. surgir al Tomador/Asegurado en el contexto de los servicios de asistencia (h) Gestionar el acceso y uso de la médica prestados por Sanitas. Esta herramienta "Mi Sanitas" puesta a finalidad se basa en la necesidad del disposición como consecuencia del tratamiento para la ejecución de las contrato de seguro. Sanitas podrá tratar presentes condiciones y para la gestión lo s Da tos P er so nal es d el de los sistemas y servicios de asistencia Tomador/Asegurado con el fin de sanitaria y social. gestionar y proporcionarle acceso, así como asegurar el correcto Asimismo, Sanitas podrá gestionar la funcionamiento, de "Mi Sanitas" (portal de grabación de las video consultas que gestión del seguro), ya sea a través de la tengan lugar como consecuencia del uso web o de la aplicación desarrollada a tal del servicio de “Urgencias 24 horas” con efecto. Sanitas, en el contexto del uso de la finalidad de poder gestionar eventuales "Mi Sanitas", tratará los Datos Personales reclamaciones en relación al servicio para, entre otros, ofrecer le recibido a través de la video consulta por recomendaciones de salud, poner a el Tomador/Asegurado, en base a la disposición del Tomador/Asegurado los necesidad del tratamiento para la finalidad recibos y reembolsos, gestionar sus citas, referida y para la satisfacción del interés etc. Esta finalidad se basa en la legítimo de Sanitas en conservar la documentación que permita atender las 45 - 51 Condiciones Generales [Seite 46] consultas y eventuales reclamaciones del conversaciones grabadas entre ambos a Tomador/Asegurado. Sanitas podrá través de los canales indicados en el igualmente gestionar la grabación de las apartado “Derechos de los Interesados”. video consultas que no se realicen en el marco del servicio de “Urgencias 24 (l) Cumplimiento de obligaciones que le horas” con la finalidad de mejorar la correspondan a Sanitas por mandato calidad del servicio prestado, siempre y legal. En determinadas ocasiones, cuando cuente con su consentimiento. Sanitas necesitará tratar los Datos Personales del Solicitante y/o (j) Gestión del riesgo actuarial. Sanitas Tomador/Asegurado para cumplir con necesitará tratar los Datos Personales del determinadas obligaciones establecidas Tomador/Asegurado, incluyendo datos de legalmente. Entre otras, Sanitas tratará salud, con el fin de llevar a cabo un los Datos Personales con el fin de cumplir análisis estadístico-actuarial tanto para la con las obligaciones establecidas en la determinación del riesgo asociado como normativa relativa a seguros, leyes para la tarificación de las pólizas de los tributarias y la normativa en materia de clientes y potenciales clientes ya sea con protección de datos de carácter personal carácter previo a la suscripción del vigente. Esta finalidad es lícita al ser contrato de seguro o durante la vigencia necesario el tratamiento para el del mismo en atención a las nuevas cumplimiento de obligaciones legales circunstancias del Asegurado o al cambio aplicables a Sanitas; y para la gestión de de la base actuarial. Esta finalidad es los sistemas y servicios de asistencia lícita al ser necesario el tratamiento para sanitaria y social. el cumplimiento de una obligación legal, que impone la normativa reguladora de (m) Elaboración de perfiles con fines de las entidades aseguradoras y mercadotecnia y mejora comercial de reaseguradoras; y para la gestión de los los servicios prestados por Sanitas. sistemas y servicios de asistencia Para poder ofrecer al Solicitante y/o sanitaria y social. Tomador/Asegurado los productos y servicios que mejor se adapten a sus (k) Grabar las conversaciones telefónicas intereses y necesidades, Sanitas podrá que mantengan los Interesados con elaborar perfiles con base en los Datos Sanitas en relación con la presente Personales del Solicitante y/o póliza. Dicha grabación se llevará a cabo Tomador/Asegurado, incluyendo sus para su utilización en los procesos de datos de salud, con el objetivo de que su control de calidad de Sanitas, con la experiencia con Sanitas esté lo más finalidad de mejorar la calidad del servicio orientada posible a ellos y poder seguir prestado a los Interesados, en base al personalizándola durante la prestación del interés legítimo de Sanitas mantener servicio objeto del contrato de seguro. procesos de control de calidad y para la Estos perfiles se definirán en función de gestión de los sistemas y servicios de los Datos Personales de los Interesados asistencia sanitaria y social. Asimismo, de los que dispone Sanitas, por ejemplo Sanitas podrá utilizar estas grabaciones, el tipo de seguro contratado, que en su caso, como medio de prueba para permitirán a Sanitas seleccionar los cualquier reclamación que pudiera surgir productos o servicios que se adapten al entre ambas partes, preservando en todo Interesado, y pudiendo así personalizar su caso la confidencialidad de las experiencia. En particular, lo anterior se conversaciones mantenidas, en base al llevará a cabo para: interés legítimo de Sanitas en formular, ejercer y/o asegurar la defensa de • La gestión y envío de comunicaciones reclamaciones, y a la necesidad del comerciales basadas en el perfil del tratamiento para asegurar lo anterior. El Solicitante y/o Tomador/Asegurado por Interesado podrá solicitar a Sanitas copia cualquier canal, incluido por vía o trascripción escrita del contenido de las electrónica sobre productos y servicios 46 - 51 Condiciones Generales [Seite 47] similares al contrato de seguro. Esta con el Tomador/Asegurado, y de finalidad es lícita en base al interés investigación científica y/o estadística. legítimo de Sanitas en informar de los En ocasiones, Sanitas podrá aplicar servicios, novedades, promociones, etc. ciertos procedimientos sobre los Datos que mejor se adaptan al perfil del Personales del Tomador/Asegurado de Solicitante y/o Tomador/Asegurado, manera que o bien no sea posible relacionadas con los servicios encontrar una relación entre una persona contratados y para la gestión de los física identificada o identificable y los sistemas y servicios de asistencia Datos Personales tratados o bien, dichos sanitaria y social. En caso de que no se Datos Personales no puedan atribuirse a haya contratado un seguro con Sanitas, una persona determinada sin utilizar la finalidad es lícita en base al información adicional que figure por consentimiento del interesado, ya que el separado. Dichos procedimientos se tratamiento se realizará con autorización aplicarán para poder tratar los datos previa. anonimizados o seudoanonimizados con • El envío de comunicaciones comerciales fines de investigación científica o basadas en el perfil del Solicitante y/o estadística, o con el fin de poder conocer Tomador/Asegurado por cualquier canal las tendencias del estado de salud de los incluido por vía electrónica sobre nuevos individuos, establecer patrones de productos y servicios. La finalidad es enfermedades, etc., así como para lícita en base al consentimiento del entender qué servicios pueden encajar interesado, ya que el tratamiento se mejor a determinados colectivos y poder realizará con autorización previa. ponerlo en su conocimiento. Este • El envío por parte de Sanitas de tratamiento es lícito en base al interés comunicaciones comerciales basadas en legítimo de Sanitas y su necesidad para la el perfil del Solicitante y/o gestión de los sistemas y servicios de Tomador/Asegurado por cualquier canal, asistencia sanitaria y social, así como en incluido por vía electrónica sobre base a su necesidad para fines de productos y servicios de terceros. La investigación científicas y/o estadística. finalidad es lícita en base al consentimiento del interesado, ya que el (o) Ceder los Datos Personales de los tratamiento se realizará con autorización Interesados a Empresas del Grupo, previa. para: • La anticipación a las necesidades de salud del Tomador/Asegurado, para • El envío de comunicaciones comerciales mejorar los servicios que se le prestan y sobre productos y servicios de dichas ofrecen, incluyendo por ejemplo la empresas del grupo basadas en el perfil detección del momento en que es del Solicitante y/o Tomador/Asegurado necesario aumentar los recursos para la por cualquier vía, incluyendo vía atención personalizada del electrónica, en base al consentimiento Tomador/Asegurado. Esta finalidad es otorgado por el Interesado. lícita en base al interés legítimo de • La anticipación a las necesidades de Sanitas en ofrecer los mejores servicios salud del Tomador/Asegurado, posibles apoyando al elaborando las empresas del Grupo Tomador/Asegurado en el cuidado de su perfiles y llevando a cabo análisis salud, y la necesidad del tratamiento la estadísticos con el fin de mejorar los gestión de los sistemas y servicios de servicios prestados por las entidades del asistencia sanitaria y social. Grupo y poder ofrecérselos al Tomador/Asegurado, en función de sus (n) Llevar a cabo procedimientos de características particulares, en base al anonimización y seudoanonimización consentimiento otorgado por el de sus Datos Personales, incluyendo Interesado. datos personales de salud, con fines de • Fines administrativos internos, en base mercadotecnia, de mejora de la relación al interés legítimo de Sanitas en 47 - 51 Condiciones Generales [Seite 48] transmitir datos personales dentro de su 8.4. Tiempo de conservación de los Datos grupo empresarial con este fin, que Personales incluye el tratamiento de Datos Personales. Sanitas tratará los Datos Personales de los Interesados y los conservará por el tiempo (p) Ceder Datos Personales a terceras que dure la relación contractual entre Sanitas empresas. Sanitas podrá ceder los Datos y el Tomador y/o Asegurado y/o hasta que Personales del Interesado a cualquier otra expiren las obligaciones legales que resulten entidad con la que establezcan vínculos aplicables. Para aquellas finalidades que el de colaboración para la efectividad de las Interesado haya consentido al tratamiento de relaciones contractuales con el Interesado. sus Datos Personales o para las que exista la En particular, las categorías de posibilidad de oponerse, Sanitas dejará de destinatarios, identificadas en la tratar, para esa finalidad en particular, los Información Adicional, que podrán recibir Datos Personales inmediatamente después los Datos Personales serán, entre otras, de la retirada de consentimiento u ejercicio de entidades co/aseguradoras y oposición. Todo lo anterior se entiende sin reaseguradoras, corredores de seguros, perjuicio de la conservación posterior que entidades con las que se establezca un resulte necesaria para la formulación, el vínculo comercial, profesionales ejercicio o la defensa de potenciales sanitarios, centros médicos y hospitales. reclamaciones, para cumplir con obligaciones Las cesiones se realizarán para: de conservación de documentación clínica, • Fines de reaseguro de riesgo, en base siempre que lo permitiese la legislación al interés legítimo de Sanitas en aplicable o para poner los Datos Personales a gestionar el riesgo asumido, y a la disposición de jueces y tribunales, el necesidad del tratamiento para la Ministerio Fiscal o las Administraciones gestión de los sistemas y servicios de Públicas. Durante este periodo adicional, asistencia sanitaria y social. Sanitas conservará los Datos Personales de • El envío de comunicaciones forma bloqueada. Una vez finalizado el comerciales basadas en el perfil del mencionado plazo, Sanitas se compromete a Solicitante y/o Tomador/Asegurado por cesar el tratamiento de todos los datos cualquier canal, incluido por vía personales. No obstante todo lo anterior, los electrónica sobre productos y servicios Datos Personales podrán conservarse de terceros, en base al consentimiento cuando resultase necesario durante periodos otorgado por el Interesado. más largos siempre que se traten • Analizar el uso de las páginas webs y exclusivamente con fines de asistencia aplicaciones de Sanitas, en base al sanitaria, fines médicos, de investigación consentimiento otorgado por el científica y/o estadística y atendiendo al caso Interesado. concreto. 8.3. Procedencia de los Datos Personales 8.5. Acceso a los Datos Personales El origen de los Datos Personales tratados Una óptima prestación del servicio que por Sanitas puede variar en cada caso. En Sanitas ofrece puede requerir que otros particular, Sanitas podrá tratar los Datos terceros prestadores de servicios de Personales, incluyendo datos de salud que (i) Sanitas accedan a los Datos Personales de el Solicitante/Tomador y/o Asegurado(s) los Interesado como encargados del facilite a través de los formularios tratamiento. Los Interesados entienden que correspondientes; (ii) se hayan generado algunos de dichos prestadores de servicios como consecuencia de la prestación del se encuentran en países situados fuera del servicio de Sanitas y; (iii) Sanitas haya Espacio Económico Europeo o que no obtenido a través de corredores, agentes de ofrecen un nivel de seguridad equivalente al seguros o terceros colaboradores. español. Para asegurar que los Datos Personales se tratan con un nivel de protección equivalente al que ya existe, 48 - 51 Condiciones Generales [Seite 49] Sanitas ha adoptado las garantías al Tomador/Asegurado de los gastos de apropiadas. Dichas transferencias asistencia sanitaria y para la atención de las internacionales se realizan al amparo de una reclamaciones presentadas por los propios decisión de adecuación de la Comisión Tomadores/Asegurados. Europea, de garantías adecuadas reconocidas por la normativa (como cláusulas 8.6. Derechos de los Interesados contractuales tipo), o de la autorización de la Agencia Española de Protección de Datos, Sanitas informa a los Interesados sobre la cumpliendo con las medidas de seguridad posibilidad que les asiste de ejercitar los adecuadas. Puede consultar más información derechos de acceso, rectificación, en el apartado Transferencias Internacionales oposición, supresión, portabilidad y de datos de la Información Adicional. Para limitación del tratamiento así como a obtener una copia de dicha autorización, rechazar el tratamiento automatizado de los puede ponerse en contacto con Sanitas por Datos Personales recogidos por Sanitas. los medios establecidos en el apartado Dichos derechos podrán ser ejercitados “Derechos de los Asegurados”. gratuitamente por los Interesados, y en su caso por quien los represente, mediante Además de los accesos que terceros solicitud escrita y firmada, pudiendo serle proveedores puedan tener a los Datos solicitada copia de su DNI o documento Personales responsabilidad de Sanitas en equivalente que acredite su identidad, dirigida calidad de encargados de tratamiento, a la siguiente dirección: Calle Ribera del Loira nacionales o internacionales, en el marco de nº 52, 28042, Madrid, España, Att. LOPD la prestación de un servicio, Sanitas realizará Seguros. El Tomador/Asegurado podrá cesiones de Datos Personales a otras ejercer sus derechos también a través de Mi entidades, tal y como se ha especificado en Sanitas http://www.sanitas.es/RGPD. el apartado “Finalidades principales y También pueden los Interesados ejercitar sus legitimación del tratamiento de los Datos derechos a través de los formularios Personales”. habilitados para ello en la Información Adicional, en el apartado “Derechos ARCO”. Además de lo anterior los Interesados En este apartado también podrán encontrar entienden que Sanitas podrá realizar una explicación más detallada de los cesiones o comunicaciones de Datos derechos. En el caso de representación, Personales para atender sus obligaciones deberá probarse la misma mediante con las Administraciones Públicas en los documento escrito y acompañando copia del casos que así se requiera de acuerdo con la DNI o documento equivalente que acredite su legislación vigente en cada momento y, en su identidad del representado u otra caso, igualmente a otros órganos como documentación acreditativa que se indique en Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del Estado y el apartado “Derechos” en la Información a los Órganos Judiciales. Asimismo, el Adicional. Tomador/Asegurado entiende que Sanitas puede solicitar, requerir y compartir sus Datos Además de los anteriores derechos, los Personales y de salud a los profesionales o Interesados tendrán derecho a retirar el centros sanitarios, hospitales y, por otro lado, consentimiento otorgado en cualquier con entidades con las que se mantenga momento mediante el procedimiento antes relación de co/reaseguro o colaboración, y descrito, sin que dicha retirada de por tanto entiende que será necesario que se consentimiento afecte a la licitud del faciliten recíprocamente sus Datos tratamiento anterior a la retirada del mismo. Personales, para la gestión del reaseguro, Sanitas podrá continuar tratando los Datos coaseguro, gestión de los programas Personales de los Interesados en la medida integrales asistenciales, el mejor en que la ley aplicable lo permita. Sanitas conocimiento y valoración de los riesgos a recuerda a los Interesados que tienen cubrir, para prevención del fraude, derecho a presentar una reclamación ante determinación de la asistencia sanitaria, la autoridad de control pertinente. abono a los prestadores sanitarios o reintegro 49 - 51 Condiciones Generales [Seite 50] No obstante lo anterior, Sanitas informa al sobre el tratamiento de sus Datos Personales Interesado que tiene a su disposición un en www.sanitas.es/RGPD, en el apartado sistema de resoluciones de conflicto interno “Sanitas Seguros”, y les invita a consultarla. en el que el Delegado de Protección de Datos adopta un rol activo como mediador tratando 8.10. Modificación de la Política de de gestionar de la manera más ágil posible, Privacidad cualquier reclamación que el Interesado envíe a la dirección postal o de correo electrónica Sanitas podrá modificar su Política de indicada en el apartado “Responsable del Privacidad de acuerdo con la legislación Tratamiento de los Datos Personales”. aplicable en cada momento. En todo caso, Sanitas anima al Interesado a ponerse en cualquier modificación de la Política de contacto con el Delegado de Protección de Privacidad le será debidamente notificada al Datos con carácter previo a presentar una Interesado para que quede informado de los reclamación ante la autoridad de control cambios realizados en el tratamiento de sus pertinente. Datos Personales y, en caso de que la normativa aplicable así lo exija, el Interesado 8.7. Baja en el servicio del envío de pueda otorgar su consentimiento. comunicaciones comerciales 9. Jurisdicción Tal y como se ha mencionado en el apartado anterior, el Interesado tiene derecho a Será Juez competente para el revocar en cualquier momento el conocimiento de las acciones derivadas consentimiento prestado para el envío de del Contrato del Seguro el del domicilio comunicaciones comerciales notificando a del Asegurado. Sanitas que no desea seguir recibiendo las mismas. Para ello, el Interesado podrá o bien revocar su consentimiento en la forma 10. Prevención del blanqueo de descrita en el apartado anterior o bien pinchar capitales y de la financiación del en el enlace incluido en cada comunicación terrorismo comercial cancelando por tanto, el envío de comunicaciones comerciales electrónicas. SANITAS no asumirá ninguna prestación bajo la cobertura asegurada de esta póliza si ello 8.8. Menores de edad supone una infracción de la normativa española, del Reino Unido, de la Unión Con carácter general, Sanitas solamente Europea, de los Estados Unidos de América, tratará los Datos Personales de menores de o en general de las leyes internacionales, dieciocho años cuando sus padres o tutores reservándose el derecho, en los casos que legales hayan prestado su consentimiento proceda, a dar de baja al Asegurado afectado para dicho tratamiento, sea necesario para la por dicha infracción . Del mismo modo, podrá ejecución del contrato de seguro o para el rechazar el alta de un nuevo Asegurado, si cumplimiento de una obligación legal y/o para ello puede llegar a suponer la infracción de la satisfacción de un interés legítimo de alguna de dichas normativas. Sanitas. No obstante, de acuerdo con la normativa vigente, los mayores de 14 años (o aquella 11. Cómo contactar con nosotros edad que pueda fijarse legalmente a estos efectos) tendrán derecho de acceso a su Servicio de Atención al Cliente propia información médica y aquellos derechos que les reconozca la ley. 91 752 28 52 / 93 362 34 49 / 900 906 210 8.9. Información Adicional Sanitas pone a disposición del Solicitante, Tomador y Asegurados Información Adicional 50 - 51 Condiciones Generales [Seite 51] Hecho por duplicado en Madrid a 02 de octubre de 2026 Por el Asegurado / Por SANITAS Tomador del seguro 51 - 51 Condiciones Generales