Sanitas Seguro de salud Más Salud Familias: el condicionado completo

[Seite 1] CONDICIONES GENERALES [Seite 2] Sanitas Sociedad Anónima de Seguros Inscrita el 10 de febrero de 1958 con la clave C-320 en el Registro Especial de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones. Entidad domiciliada en España, Ribera del Loira, 52 – 28042 Madrid. Registro Mercantil de Madrid, hoja 4.530, tomo 1.241, libro 721, secc. 3ª, Insc. 1. N.I.F. A-28037042 [Seite 3] ÍNDICE Condiciones generales Cláusula preliminar.......................................................................................................6 Glosario de términos....................................................................................................7 Cláusula I: Objeto del seguro.................................................................................... 13 Cláusula II: Coberturas...............................................................................................13 COBERTURAS PRINCIPALES DE LA PÓLIZA................................................................................................13 1. Asistencia primaria..................................................................................................................................... 13 1.1. Medicina Familiar....................................................................................................................................... 13 1.2. Pediatría y Puericultura..............................................................................................................................13 1.3. Servicio de Enfermería...............................................................................................................................13 2. Urgencias.....................................................................................................................................................14 Sanitas 24 horas................................................................................................................................................14 3. Especialidades médicas............................................................................................................................14 3.1. Alergología................................................................................................................................................. 14 3.2. Análisis Clínicos.........................................................................................................................................14 3.2.1. Estudios Genéticos.............................................................................................................................14 3.3. Anatomía Patológica..................................................................................................................................15 3.4. Anestesiología............................................................................................................................................15 3.5. Angiología y Cirugía Vascular....................................................................................................................15 3.6. Aparato Digestivo.......................................................................................................................................15 3.7. Cardiología.................................................................................................................................................16 3.8. Cirugía Cardiovascular...............................................................................................................................16 3.9. Cirugía General y del Aparato Digestivo....................................................................................................16 3.10. Cirugía Maxilofacial..................................................................................................................................17 3.11. Cirugía Ortopédica y Traumatológica.......................................................................................................17 3.12. Cirugía Pediátrica.....................................................................................................................................17 3.13. Cirugía Reparadora..................................................................................................................................17 3.14. Cirugía Torácica.......................................................................................................................................17 3.15. Dermatología............................................................................................................................................17 3.16. Endocrinología..........................................................................................................................................17 3 - 71 [Seite 4] 3.17. Geriatría....................................................................................................................................................17 3.18. Hematología y Hemoterapia.....................................................................................................................17 3.19. Medicina Interna.......................................................................................................................................17 3.20. Medicina Nuclear......................................................................................................................................17 3.21. Nefrología.................................................................................................................................................19 3.22. Neumología..............................................................................................................................................19 3.23. Neurocirugía.............................................................................................................................................19 3.24. Neurofisiología Clínica..............................................................................................................................19 3.25. Neurología................................................................................................................................................19 3.26. Obstetricia y Ginecología..........................................................................................................................19 3.26.1. Cirugía de la Mama.............................................................................................................................20 3.26.2. Asistencia de Neonatología................................................................................................................20 3.26.3. Asistencia al recién nacido................................................................................................................. 21 3.27. Oftalmología.............................................................................................................................................21 3.28. Oncología Médica.....................................................................................................................................21 3.29. Otorrinolaringología..................................................................................................................................21 3.30. Psiquiatría.................................................................................................................................................21 3.31. Radiodiagnóstico-Diagnóstico por Imagen...............................................................................................22 3.32. Radioterapia.............................................................................................................................................22 3.33. Rehabilitación...........................................................................................................................................22 3.34. Reumatología...........................................................................................................................................22 3.35. Urología....................................................................................................................................................22 4. Otros servicios asistenciales.......................................................................................................................23 4.1. Ambulancia.................................................................................................................................................23 4.2. Atención Especial en Domicilio..................................................................................................................23 4.3. Enfermería Obstétrico-Ginecológica (Matronas)........................................................................................23 4.4. Fisioterapia.................................................................................................................................................24 4.5. Logopedia y foniatría..................................................................................................................................24 4.6. Nutrición..................................................................................................................................................... 25 4.7. Podología (exclusivamente Quiropodia).....................................................................................................25 4.8. Prótesis.......................................................................................................................................................25 4.9. Programa Materno Infantil..........................................................................................................................26 4.10. Psicología.................................................................................................................................................26 4.11. Terapias respiratorias domiciliarias..........................................................................................................26 5. Asistencia hospitalaria..................................................................................................................................26 6. Medicina preventiva......................................................................................................................................27 COBERTURAS ADICIONALES DE LA PÓLIZA...............................................................................................28 Cobertura de asistencia de urgencias en el extranjero.................................................................................29 4 - 71 Índice [Seite 5] Cobertura de asistencia familiar......................................................................................................................31 Cobertura segunda opinión médica................................................................................................................33 Sanitas Dental 21...............................................................................................................................................34 Videoconsulta: Urgencias y Planes de Salud.................................................................................................34 Blua.....................................................................................................................................................................37 COBERTURAS COMPLEMENTARIAS DE LA PÓLIZA...................................................................................42 Cobertura de reembolso...................................................................................................................................43 Cobertura de subsidio por hospitalización.....................................................................................................46 Cláusula III: Coberturas excluidas............................................................................ 48 Cláusula IV: Periodos de carencia............................................................................ 53 Cláusula V: Forma de prestar los servicios..............................................................54 Cláusula VI: Otros aspectos del seguro...................................................................58 1. Bases y pérdida de derechos del contrato.............................................................................................. 58 2. Edad máxima de contratación....................................................................................................................59 3. Duración del seguro....................................................................................................................................59 4. Primas del seguro.......................................................................................................................................59 5. Altas de recién nacidos...............................................................................................................................61 6. Aportación de informes..............................................................................................................................61 7. Reclamaciones............................................................................................................................................ 61 8. Otros aspectos legales a tener en cuenta.................................................................................................62 9. Cláusula de protección de datos...............................................................................................................63 10. Jurisdicción............................................................................................................................................... 71 11. Prevención del blanqueo de capitales y de la financiación del terrorismo.........................................71 12. Cómo contactar con nosotros................................................................................................................. 71 5 - 71 Índice [Seite 6] Cláusula preliminar El presente contrato se rige, por lo dispuesto en la Ley 50/1980, de 8 de octubre de Contrato de Seguro (B.O.E. de 17 de Octubre de 1980); por la Ley 20/2015, de 14 de julio, de ordenación, supervisión y solvencia de las entidades aseguradoras y reaseguradoras, y su Reglamento de Desarrollo (Real Decreto 1060/2015, de 20 de noviembre, de ordenación, supervisión y solvencia de las entidades aseguradoras y reaseguradoras), por la Ley 22/2007 de 11 de julio, sobre comercialización a distancia de servicios financieros destinados a los consumidores, por la normativa sobre distribución de seguros, y por lo convenido en las presentes Condiciones Generales y en las Particulares. Serán de aplicación las cláusulas limitativas de los derechos de los Asegurados que están resaltadas en negrita y que sean específicamente aceptadas. 6 - 71 Condiciones Generales [Seite 7] Glosario de términos A los efectos del presente documento del Producto Sanitas Mas Salud Familias se entiende por: TÉRMINOS ASEGURADORES u obtener un beneficio afectando los intereses de un tercero. ACCIDENTE Lesión corporal sufrida durante la vigencia de DOMICILIO DEL ASEGURADO la póliza, que derive de una causa violenta, Es aquel donde resida el Asegurado y que súbita, externa y ajena a la intencionalidad conste expresamente mencionado en las del Asegurado. Condiciones Particulares de la póliza. ANTIGÜEDAD ENTIDAD ASEGURADORA Supone el reconocimiento al Asegurado de SANITAS, Sociedad Anónima de Seguros, determinados derechos por permanencia en persona jurídica que asume el riesgo SANITAS, que se especificarán en las contractualmente pactado. Condiciones Particulares. FRANQUICIA ASEGURADO Cuantía de los gastos médicos y/u Cada persona incluida en la póliza y hospitalarios no incluidos en la cobertura del especificada en las Condiciones Particulares, seguro que, conforme a lo establecido en las con derecho a percibir las prestaciones del correspondientes garantías, son abonados seguro, y que puede o no coincidir con la por el propio Tomador del Seguro o persona del Tomador. Asegurado al proveedor médico. BENEFICIARIO PARTICIPACIÓN EN GASTOS Persona a quien el Tomador del seguro Con carácter previo al acceso a determinadas reconoce el derecho a percibir, en la cuantía coberturas, el Asegurado deberá abonar en que corresponda, la indemnización o un único pago a SANITAS, una cuantía prestación derivada de este contrato. específica en función del grado de dificultad de las mismas. COPAGO Participación del Asegurado en la cuantía del PLAZOS DE CARENCIA coste del acto médico o serie de actos, según Periodo de tiempo (computado por meses el servicio médico requerido, recibido de los transcurridos a partir de la fecha de efecto de profesionales o centros que presten el alta de cada Asegurado en la póliza) durante mismo, y que se abonará directamente a el cual no entran en vigor algunas de las SANITAS. coberturas incluidas dentro de las garantías que recoja la misma. CUESTIONARIO DE SALUD Declaración que debe realizar de forma veraz PÓLIZA y completa y firmar el Tomador o Asegurado Documento escrito que contiene las antes de la formalización de la póliza, que condiciones reguladoras del seguro, así como sirve a SANITAS para la valoración del riesgo los derechos y deberes de las partes y que que es objeto del seguro. sirve de prueba de la existencia del mismo. Forman parte integrante de la póliza: la DOLO solicitud de seguro, el Cuestionario de Salud, Acción u omisión cometida con fraude o las Condiciones Generales, las Particulares, engaño con la intención de producir un daño las Adicionales y Complementarias o 7 - 71 Condiciones Generales [Seite 8] Apéndices que se añadan a la misma, para ASISTENCIA SANITARIA completarla o modificarla. H O S PI T AL AR I A/ C O N HOSPITALIZACIÓN EN RÉGIMEN DE PREEXISTENCIA INGRESO Estado o condición de la salud (enfermedad, Es la asistencia prestada en un centro lesión o defecto) no necesariamente médico u hospitalario en régimen de patológicos sufridos por el Asegurado con internamiento, con registro de entrada y anterioridad a la fecha de la firma del permanencia del Asegurado como paciente, cuestionario de salud. con una pernocta al menos, para el tratamiento médico, diagnóstico, quirúrgico o PRESTACIÓN terapéutico del mismo. Aceptación del pago del servicio asistencial por SANITAS de las garantías ASISTENCIA EXTRAHOSPITALARIA comprometidas en la póliza. Asistencia realizada sin ingreso hospitalario o pernocta, incluye tanto las asistencias PRIMA ambulatorias como las realizadas en Hosp. Es el precio del seguro, es decir, la cantidad De Día. No significa que la asistencia en un que el Tomador del seguro o Asegurado debe centro hospitalario. abonar a SANITAS. Contendrá, además, los recargos, tasas e impuestos que sean de ASISTENCIA SANITARIA EN legal aplicación. RÉGIMEN DE HOSPITAL DE DÍA Es la asistencia médica, diagnóstica, SINIESTRO quirúrgica o terapéutica prestada en un centro Todo hecho cuyas consecuencias estén total médico u hospitalario que requiere cuidados o parcialmente cubiertas por la póliza y que poco intensivos y de corta duración por lo que formen parte del objeto del seguro. Se no precisa que el paciente pernocte en el considera que constituye un sólo y único centro. siniestro el conjunto de servicios derivados de una misma causa. En caso de un tratamiento quirúrgico en régimen de hospital de día, este tratamiento SOBREPRIMA se realiza en quirófano, con anestesia Es una prima complementaria que se general, local, regional o sedación, que establece, mediante pacto expreso reflejado requiere de cuidados postoperatorios poco en las Condiciones Particulares de la póliza, intensivos y de corta duración por lo que no con el fin de asumir un riesgo adicional que precisa la pernocta del paciente en el centro. no sería objeto de cobertura asegurada si no existiera dicho pacto. ASISTENCIA AMBULATORIA / EN RÉGIMEN AMBULANTE TOMADOR DEL SEGURO Es la asistencia médica, diagnóstica, Es la persona, física o jurídica que junto con quirúrgica o terapéutica prestada en el SANITAS suscribe este contrato y que puede hospital que no suponga hospitalización en ser igual o distinta que el Asegurado, y a la régimen de ingreso u hospital de día. que corresponden las obligaciones que del mismo se derivan, especialmente el pago de En caso de un tratamiento quirúrgico en la prima, salvo las que por su naturaleza régimen ambulante, éste se realiza en deban ser cumplidas por el Asegurado. consulta, sobre tejidos superficiales y precisa generalmente anestesia local. TÉRMINOS SANITARIOS ASISTENCIA POR MOTIVOS DE TIPO ASISTENCIA SANITARIA SOCIAL Acto de atender o cuidar la salud de una El ingreso médico se convierte en ingreso persona. social cuando un paciente con deterioro funcional o afectado por procesos crónicos 8 - 71 Condiciones Generales [Seite 9] y/o patologías asociadas al envejecimiento ha bien ser descubierta más tarde, en cualquier superado la fase aguda de su enfermedad, y periodo de la vida del individuo. precisa cuidados sanitarios pero no en régimen de ingreso hospitalario. ENFERMEDAD O PROCESO AGUDO Es aquella enfermedad/proceso que presenta CITOSTÁTICO una evolución hasta 3 meses desde la fecha Medicamento citotóxico que se emplea en de inicio de los síntomas. quimioterapia oncológica y que es capaz de detener el desarrollo del cáncer actuando ENFERM EDAD O PROCESO directamente sobre la integridad de las CRÓNICO cadenas de ácido desoxirribonucleico (ADN) Es aquella enfermedad/proceso que presenta y la mitosis celular, inhibiendo la una evolución mayor o igual a 6 meses desde multiplicación celular normal, tanto de las el inicio de los síntomas. células sanas como de las tumorales. Son un conjunto de sustancias heterogéneas que se FÓRMULA MAGISTRAL emplean en el tratamiento antineoplásico. La fórmula magistral es el medicamento destinado a un paciente individualizado, CONSULTA preparado por un farmacéutico, o bajo su Acción de atender y examinar el médico a un dirección, y que es dispensado tanto en las enfermo realizando las exploraciones y oficinas de farmacia como en los servicios pruebas médicas necesarias para obtener un farmacéuticos hospitalarios. Este tipo de diagnóstico o un pronóstico y prescribir un medicamento debe estar prescrito por un tratamiento. profesional sanitario que debe detallar los principios activos que incluye. DIAGNÓSTICO Juicio médico sobre la naturaleza de la GUÍA ORIENTADORA DE MÉDICOS Y enfermedad o lesión de un paciente, basado SERVICIOS en la valoración de sus síntomas y signos y Profesionales y centros sanitarios en la realización de pruebas complementarias pertenecientes al cuadro médico correspondientes. correspondiente a esta póliza y recomendados por SANITAS para la ENFERMERO prestación de los servicios objeto del seguro. Diplomado Universitario en Enfermería, La Guía puede sufrir modificaciones durante legalmente capacitado y autorizado para la vigencia de la póliza. Los asegurados desarrollar la actividad de enfermería. tienen a su disposición en las oficinas de SANITAS una relación completa y ENFERMEDAD actualizada de los facultativos y entidades Toda alteración del estado de salud, que no que conforman el cuadro médico de esta sea consecuencia de accidente o lesión, y póliza. cuyo diagnóstico y confirmación sea efectuado por un profesional sanitario HABITACIÓN CONVENCIONAL legalmente reconocido, y que haga precisa la Habitación de una sola estancia o habitáculo, asistencia facultativa. dotada de los equipamientos necesarios para la asistencia sanitaria. No se entienden como ENFERMEDAD CONGÉNITA convencionales las suites o habitaciones con Es aquella que existe en el momento del antesala. nacimiento, como consecuencia de factores hereditarios o afecciones adquiridas durante HOSPITAL la gestación hasta el mismo momento del Todo establecimiento público o privado nacimiento. Una afección congénita puede legalmente autorizado para el tratamiento de m anifestars e y ser reconocida enfermedades o lesiones o accidentes, inmediatamente después del nacimiento, o provisto de presencia médica permanente y de los medios necesarios para efectuar 9 - 71 Condiciones Generales [Seite 10] diagnósticos, tratamientos médicos e MATERIAL ORTOPÉDICO intervenciones quirúrgicas y que permita el Piezas anatómicas externas de cualquier ingreso del paciente. naturaleza utilizadas para prevenir o corregir las deformidades del cuerpo, como por A los efectos de la póliza, no se consideran ejemplo corsés, arneses o muletas. hospitales los hoteles, casas de reposo, balnearios, instalaciones dedicadas MEDICAMENTO principalmente al tratamiento de Toda sustancia o combinación de sustancias enfermedades crónicas e instituciones que se presente como poseedora de similares. propiedades para el tratamiento o prevención de enfermedades en seres humanos, o que Los centros, servicios y establecimientos, de pueda usarse, o administrarse a seres cualquier titularidad, autorizados por las humanos con el fin de restaurar, corregir o administraciones sanitarias de las modificar las funciones fisiológicas ejerciendo comunidades autónomas y ciudades con una acción farmacológica, inmunológica o Estatuto de Autonomía aparecen recogidos metabólica, o de establecer un diagnóstico en el Registro General de centros, médico. servicios y establecimientos sanitarios, del Ministerio de Sanidad. En caso de centros, La cobertura por parte de la aseguradora servicios y establecimientos, de cualquier estará supeditada a la prescripción de la titularidad fuera del territorio nacional deben terapia más eficiente disponible en el aparecer acreditados como establecimiento momento, por principio activo y utilizando sanitario según la legislación de cada país. siempre el fármaco genérico o biosimilar si este estuviera autorizado por la Agencia INTERVENCIÓN Española del Medicamento y comercializado Acción de someter a una persona con una en España. enfermedad, al control o examen necesario, con las pruebas pertinentes, ya sean con MÉDICO efectos de diagnóstico o terapéutico, Doctor o Licenciado en Medicina legalmente referentes a los síntomas o alteraciones capacitado y autorizado para tratar médica o referidos en la consulta del profesional quirúrgicamente las enfermedades o sanitario. Existen diferentes tipos de lesiones. intervenciones: quirúrgicas, terapéuticas, diagnósticas. Deben ser efectuadas en todo MÉTODO TERAPÉUTICO COMPLEJO caso por un médico especialista competente Se define como método terapéutico complejo en un centro autorizado (hospitalario o extra todo aquel que precisa para su realización un hospitalario) y que requiere normalmente la medio sanitario u hospitalario con utilización de una sala específica dotada del equipamiento tecnológico, sala y/o equipamiento necesario. profesional sanitario especializados. LESIÓN Asimismo, en los invasivos la infraestructura Todo cambio patológico que se produce en sanitaria donde es llevado a cabo debe contar un tejido o en un órgano sano y que comporta con personal y equipamiento suficientes para un daño anatómico o fisiológico, es decir, una hacer frente a cualquier complicación que perturbación en la integridad física o en el pueda sufrir el paciente como consecuencia equilibrio funcional. directa o indirecta del mismo. MATERIAL DE OSTEOSÍNTESIS Indicar a título de ejemplo que estarían Piezas de cualquier naturaleza empleadas comprendidos todos los procedimientos de para la unión de los extremos de un hueso litotricia, radioterapia, quimioterapia, fracturado o para soldar extremos articulares. radiología intervencionista, hemodinamia, endoscopia, aquellos procedimientos 10 - 71 Condiciones Generales [Seite 11] cubiertos que precisen láser, ondas de de ejemplo, tienen esa consideración las choque, rehabilitación de suelo pélvico. prótesis articulares, lentes intraoculares, reservorios de medicamentos, prótesis MÉTODOS TERAPEUTICOS vasculares, etc. COMPLEJOS EN CONSULTA Se define como método complejo en consulta PRUEBA DIAGNÓSTICA BÁSICA aquel método terapéutico complejo que Es aquella prueba fundamental para poder realiza el propio médico/ profesional sanitario realizar el diagnóstico de una patología, responsable de la atención al paciente en el independientemente de que esta prueba sea mismo acto de la consulta para el tratamiento simple o compleja (ej: sangre oculta en de su patología. Indicar a título de ejemplo heces, ci tología gineco lógica, que estarían incluidos entre otros los colonoscopia,....). siguientes métodos: los procedimientos de rehabilitación del lenguaje y/o logopedia, PRUEBA DIAGNÓSTICA COMPLEJA electrocoagulación de lesiones en Se define como prueba diagnóstica compleja dermatología, sondaje y cateterismo lacrimal, toda aquella prueba que precisa para su cuerpo extraño extraído en consulta en realización un medio sanitario u hospitalario otorrinolaringología, controles terapéuticos en con equipamiento tecnológico y profesional consulta de alergia, infiltraciones articulares sanitario especializado y/o para la realizadas en consulta,… interpretación de los resultados por su complejidad. Asimismo la infraestructura MÉTODO TERAPÉUTICO SIMPLE sanitaria donde es llevada a cabo debe contar Se define como método terapéutico simple con personal y equipamiento suficientes para toda aquel prescrito por un médico del cuadro hacer frente a cualquier complicación que durante el acto de la consulta y para cuya pueda sufrir el paciente como consecuencia realización no se precisa de un equipo de alta directa o indirecta de la realización de dicha complejidad ni de personal médico, es prueba. Indicar a título de ejemplo que realizado por personal sanitario no médico. estarían incluidas todas las pruebas: TAC/TC, Dentro de este epígrafe estarían incluidos las resonancia, neurofisiología, medicina nuclear, curas, los inyectables, algunos tipos de genética, biología molecular, endoscopia, fisioterapia,... hemodinamia, radiología intervencionista, etc. PARTO PRUEBAS DIAGNOSTICAS Se define como la salida de uno (o más) COMPLEJAS EN CONSULTA recién nacidos y la(s) placenta desde el Se define como prueba diagnóstica compleja interior de la cavidad uterina al exterior. El en consulta aquella prueba diagnóstica parto normal o a término es aquél que se compleja que realiza el propio médico/ produce entre la 37ª y la 42ª semana desde profesional sanitario responsable de la la fecha de la última menstruación. Los atención al paciente en el mismo acto de la partos ocurridos antes de las 37 semanas se consulta para ayudar a establecer un consideran partos prematuros y los que diagnóstico. Indicar a título de ejemplo que ocurren después de las 42 semanas se estarían incluidas entre otras las siguientes consideran partos post-término. pruebas: ecografias, eco-doppler, pruebas alergicas en prick (prick test), pruebas de PATOLOGÍA ORGÁNICA contacto (test del parche/epicutáneas). Lesión estructural en tejidos u órganos del cuerpo humano PRUEBA DIAGNÓSTICA SIMPLE Se define como prueba diagnóstica simple PRÓTESIS toda aquella prueba prescrita por un médico Todo elemento de cualquier naturaleza, que del cuadro durante el acto de la consulta y reemplaza temporal o permanentemente la para cuya realización no se precise de equipo ausencia de un órgano, tejido, fluido orgánico, de alta complejidad ni interpretación miembro o parte de alguno de éstos. A título específica por un especialista. Dentro de este 11 - 71 Condiciones Generales [Seite 12] epígrafe estarían incluidas la analítica simple que ya se ha llevado al diagnóstico de las de sangre y orina y la radiología simple. mismas. PSICOLOGÍA URGENCIA Disciplina sanitaria que estudia el Se considera “Urgencia” a toda situación comportamiento humano y los procesos clínica que no lleve asociado un compromiso mentales y que aplica dicho conocimiento vital o daño irreparable en la integridad física para la promoción del bienestar mental, así del paciente y que precise una pronta como para la prevención, evaluación y atención sanitaria. tratamiento de alteraciones psicológicas, de conformidad con lo establecido por la URGENCIA VITAL / EMERGENCIA Organización Mundial de la Salud y la MÉDICA regulación profesional vigente. Es aquella situación clínica que requiere atención médica inmediata, dado que un RADIOFÁRMACOS retraso en la misma puede derivar un Se trata de medicamentos que incorporan compromiso vital o daño irreparable en la una pequeña cantidad de principio activo, integridad física del paciente que pueda conocido como trazador, marcado con un suponer la pérdida o deterioro significativo de radionúclido, lo que permite la emisión de una una función, miembro, órgano del cuerpo de dosis de radiación empleada en la misma. procedimientos diagnósticos y terapéuticos. RECIÉN NACIDO Persona en la etapa de la vida que se extiende durante las cuatro primeras semanas desde su nacimiento. SERVICIOS A DOMICILIO Visita en el domicilio del Asegurado y a solicitud del Asegurado por parte de médico de familia, pediatra/puericultor o enfermero, en aquellos casos en que el Asegurado se encuentre, por razón de su enfermedad, incapacitado para trasladarse al consultorio, siempre que SANITAS tenga concertada la prestación de este servicio en dicho lugar. SERVICIOS DE ASISTENCIA URGENTE Asistencia en caso justificado tanto en el domicilio del Asegurado, como en cualquier otro lugar del territorio nacional donde se encuentre el Asegurado, siempre que SANITAS tenga concertada la prestación de este servicio en dicho lugar. El servicio será prestado por médico de familia y/o enfermero. TRATAMIENTO Conjunto de medios de cualquier tipo (higiénicos, farmacológicos, quirúrgicos o bien físicos), los cuales tendrán como finalidad primaria la curación o el alivio de enfermedades o algunas de estas, una vez 12 - 71 Condiciones Generales [Seite 13] Cláusula I: Objeto del COBERTURAS PRINCIPALES seguro DE LA PÓLIZA La acreditación de los actos y servicios Dentro de los límites y condiciones correspondientes a una especialidad médica, estipuladas en la Póliza, y previo pago por el es decir, los servicios que puede realizar un Tomador del seguro de la prima profesional sanitario de dicha especialidad, correspondiente, copagos y franquicias que está basada en la Clasificación Terminológica en su caso corresponda y una vez firmada la y Codificación de Actos y Técnicas Médicas póliza por el Tomador, SANITAS pone a (Nomenclátor) de la Organización Médica disposición de sus asegurados un amplio Colegial de España. cuadro concertado de profesionales, clínicas y hospitales para su asistencia médica, Con carácter general y con las quirúrgica y hospitalaria en toda clase de limitaciones y exclusiones resaltadas en el enfermedades o lesiones comprendidas, condicionado de esta póliza, las según la práctica médica habitual, en prestaciones sanitarias cubiertas son las aquellas especialidades y modalidades correspondientes a las siguientes comprendidas en la cobertura de esta Póliza, especialidades: asumiendo su coste mediante el pago directo a los profesionales o centros concertados que hubieren realizado la prestación asegurada, así como el pago al cliente en el caso de 1. Asistencia primaria hacer uso de la modalidad de reembolso siempre que sea objeto de la presente póliza 1.1. Medicina Familiar dicha modalidad de aseguramiento. En todo Comprende la asistencia médica en consulta, caso, dichas prestaciones deberán ser indicación y prescripción de las pruebas y realizadas por aquellos profesionales y medios diagnósticos (analítica, radiología centros médicos y hospitales que cumplan convencional,...) durante los días y horas con todos los requisitos legales para el establecidos al efecto por el facultativo, y la desarrollo de su actividad profesional en asistencia médica a domicilio cuando por el territorio nacional y dentro de su motivos que dependan sólo de la enfermedad respectiva especialidad definido según el que aqueje al Asegurado se encuentre plan de formación aceptado según el impedido para trasladarse a la consulta del organismo competente en la actividad médico. correspondiente. En los casos urgentes, el Asegurado deberá acudir a los servicios permanentes de Cláusula II: Coberturas urgencia, o bien ponerse en contacto con el servicio telefónico de SANITAS. Las prestaciones que son objeto de esta póliza están condicionadas al 1.2. Pediatría y Puericultura cumplimiento de los periodos de carencia indicados más adelante y siempre y Comprende la asistencia de niños hasta cuando sean patologías posteriores a la cumplir los 15 años de edad, en consultorio contratación de la póliza y no conocidas y a domicilio, la indicación y prescripción de por el Asegurado o, siendo anteriores y las pruebas y medios diagnósticos (analítica, conocidas por el Asegurado, hayan sido radiología convencional, …) aplicándose las declaradas por éste a la Aseguradora sin mismas normas ya citadas para la cobertura que la Aseguradora haya excluido las de Medicina Familiar. mismas en el momento de la contratación de la póliza. 1.3. Servicio de Enfermería 13 - 71 Condiciones Generales [Seite 14] Comprende la asistencia en consulta y a La cobertura comprende exclusivamente domicilio por el personal de enfermería. aquellos estudios genéticos en pacientes afectos o sintomáticos cuya finalidad sea el diagnóstico de una determinada enfermedad 2. Urgencias que no pueda ser diagnosticada por otros estudios o pruebas complementarias, o Comprende la asistencia sanitaria en casos aquellos que sean imprescindibles para de urgencia que se prestará en los centros de pautar un tratamiento (salvo los estudios urgencia permanente que estén concertados genéticos excluidos expresamente en la con SANITAS e indicados en la Guía Cláusula "Coberturas Excluidas"). Orientadora de Médicos y Servicios correspondiente a este producto. También quedan excluidos de cobertura todos aquellos estudios genéticos con bajo En caso justificado, se atenderá al rendimiento diagnóstico, es decir cuando la Asegurado, en el lugar donde se encuentre, probabilidad de poder diagnosticar la por los servicios permanentes de guardia, enfermedad aplicando la realización del únicamente en aquellas poblaciones en estudio genéticos sea menor del 10%. las que SANITAS tenga concertada la Requiere autorización previa de SANITAS prestación de dicho servicio. tras valoración de informe médico. Incluye el estudio de los genes BRCA 1 y Sanitas 24 horas BRCA 2 o el panel genético de 18 genes para estudio de cáncer hereditario de mama y Servicio telefónico que comprende la ovario en sangre periférica en las siguientes atención informativa facilitada por un equipo indicaciones: médico, que asesorará al Asegurado sobre sus preguntas de carácter médico, A) Pacientes sin antecedentes personales de tratamientos, medicación, lectura de análisis, cáncer de mama ni de ovario, cuando etc., las 24 horas del día, los 365 días del concurra cualquiera de las siguientes año. circunstancias: • Existencia de un familiar de primer grado portador de uno de los genes de 3. Especialidades médicas predisposición a cáncer de mama u ovario hereditario. 3.1. Alergología • Existencia de dos o más familiares de primer o segundo grado diagnosticados de Incluye la determinación de IgE específica en cáncer de mama antes de los 50 años. análisis de sangre frente a alérgenos • Existencia de dos o más familiares de completos (extractos naturales) incluyendo primer o segundo grado diagnosticados de recombinantes. No es objeto de cobertura cáncer de ovario, con independencia de la el IgG4, el test cualitativo de anticuerpos edad al diagnóstico. lgE y el diagnóstico molecular de la • Existencia de dos o más familiares de alergia (microarrays). primer o segundo grado diagnosticados de cáncer de mama antes de los 50 años y de 3.2. Análisis Clínicos cáncer de ovario. Quedan excluidos los test de disbiosis, B) Pacientes con antecedentes personales de test intolerancia alimentaria ALCAT, kit de cáncer de mama diagnosticado a partir de los paneles de anticuerpos de resultado 50 años, cuando concurra cualquiera de las cualitativo y PCR Múltiple. siguientes circunstancias: • Dos o más familiares de primer o segundo 3.2.1. Estudios Genéticos grado diagnosticados de cáncer de mama antes de los 50 años. 14 - 71 Condiciones Generales [Seite 15] • Dos o más familiares de primer o segundo • anticuerpos IgA antitranglutaminasa en grado diagnosticados de cáncer de ovario. sangre positivos con valores 10 veces • Dos o más familiares de primer o segundo por encima del valor normal grado diagnosticados de cáncer de mama • anticuerpos IgA antiendomisio en antes de los 50 años y de cáncer de ovario. sangre positivos C) Pacientes mujeres que presenten Incluye la determinación mediante biopsia cualquiera de las siguientes circunstancias: líquida de la mutación T790M de EGFR • Cáncer de mama diagnosticado antes de positivo en pacientes con cáncer de pulmón los 50 años. no microcítico tras progresión. • Cáncer de ovario. • Antecedentes de cáncer de mama y cáncer Requiere autorización previa de SANITAS de ovario. tras valoración de informe médico. • Cáncer de mama triple negativo diagnosticado antes de los 60 años. Queda excluido el tipaje DNA HLA clase I y • Cáncer de mama bilateral. II, estudio de PCA3, secuenciación • Cáncer de mama multicéntrico. genómica, estudio del exoma genético, microarray, farmacogenética (excepto el D) Pacientes varones diagnosticados de estudio para la determinación del déficit cáncer de mama, cualquiera que sea la edad de dihidropirimidina deshidrogenasa) y al diagnóstico. terapia génica. E) Paciente con cáncer de ovario. 3.3. Anatomía Patológica F) Paciente con cáncer de ovario y cáncer de Incluye la realización de las siguientes dianas mama. terapéuticas: BRAF, ALK, K-RAS, N-RAS, HER2, EGFR, C-KIT, ROS-1, PDL-1, Requiere autorización previa de SANITAS Inestabilidad de Microsatélites en cáncer de tras valoración de informe médico. colon, metilación MGMT en tumores cerebrales, PIK3CA, BRCA1 y BRCA2 Incluye el panel de 24 genes para el estudio somático en cáncer de ovario previas a la de cáncer hereditario colorrectal en sangre administración de determinados fármacos, periférica exclusivamente en los siguientes siempre que en la ficha técnica de dicho supuestos: fármaco establecida por la Agencia Española • Cáncer de colon< 50 años de Medicamentos y Productos Sanitarios, se • Cáncer de endometrio < 50 años exija su determinación. Estos criterios se • Cáncer de tubo digestivo < 50 años aplican igualmente en la especialidad de • > 5 pólipos colónicos <45 años estudios genéticos. • Antecedentes familiares: 2 o más familiares de primer grado con cáncer 3.4. Anestesiología digestivo o cáncer endometrial < 50 años • Antecedentes familiares: 1 o más 3.5. Angiología y Cirugía Vascular familiares primer grado con cáncer colon más cáncer endometrial 3.6. Aparato Digestivo Requiere autorización previa de SANITAS La técnica de disección endoscópica tras valoración de informe médico. submucosa se incluye únicamente para el tratamiento de lesiones de la mucosa Incluye el estudio molecular HLA DQ2/DQ8 gástrica/colorectal, premaligna o maligna exclusivamente para menores de 18 años incipiente en las que se ha descartado que cumplan estos tres criterios: polipectomia convencional y que se plantea el tratamiento quirúrgico. Requiere • con sospecha clínica fundada 15 - 71 Condiciones Generales [Seite 16] autorización previa de SANITAS tras cuando concurran de forma conjunta los valoración de informe médico. siguientes requisitos: • Que el Asegurado presente una estenosis Incluye la realización de Entero-resonancia. aórtica severa. • Que, de acuerdo con la valoración clínica, Incluye el tratamiento con radiofrecuencia del presente un alto riesgo quirúrgico o exista esófago de Barret en displasias leves una contraindicación para la cirugía extensas de más de 5cm y displasias convencional a corazón abierto. En cuyo moderadas o de alto grado. caso, Sanitas asumirá exclusivamente el coste del procedimiento de sustitución Requiere autorización previa de SANITAS valvular aórtica por vía percutánea (TAVI), tras valoración de informe médico. siendo por cuenta del Asegurado el coste de la válvula cardíaca implantada. Incluye la Colangiopancreatoscopia Avanzada Peroral para el tratamiento de los Requiere autorización previa de SANITAS cálculos biliares complejos y las estenosis tras valoración de informe médico. biliares indeterminadas . Requiere autorización previa de SANITAS tras Queda excluido el hólter implantable valoración de informe médico. subcutáneo. Se excluye el tratamiento de balón 3.8. Cirugía Cardiovascular intragástrico y cualquier tratamiento endoscópico de obesidad. Quedan excluidas las técnicas por vía percutánea o transapical para el recambio 3.7. Cardiología o reparación de válvulas cardíacas, excepto cuando concurran de forma conjunta Incluye la resonancia cardiaca de estrés así los siguientes requisitos: como el medicamento necesario para la • Que el Asegurado presente una estenosis realización de esta prueba. aórtica severa. • Que, de acuerdo con la valoración clínica, Se cubren para el tratamiento de las arritmias presente un alto riesgo quirúrgico o exista cardiacas exclusivamente las técnicas de una contraindicación para la cirugía radiofrecuencia y crioablación cardiaca. convencional a corazón abierto. En cuyo Se incluye la navegación cardiaca caso, Sanitas asumirá exclusivamente el tridimensional en electrofisiología cardiaca coste del procedimiento de sustitución exclusivamente para las siguientes valvular aórtica por vía percutánea (TAVI), indicaciones: fibrilación auricular, siendo por cuenta del Asegurado el coste arritmias en cardiopatía congénita, de la válvula cardíaca implantada. arritmias ventriculares hereditarias y taquicardias ventriculares relacionadas Requiere autorización previa de SANITAS con cicatriz de etiología isquémica. tras valoración de informe médico. 3.9. Cirugía General y del Aparato Incluye en hemodinamia cardiaca el IVUS, la OCT cardiaca, las guías de presión y los Digestivo sistemas de ablación rotacional y litotricia intracoronaria para el tratamiento de placa Incluye la cirugía por vía laparoscópica. En el coronaria calcificada. Requiere autorización tratamiento de hemorroides se incluyen las previa de SANITAS tras valoración de técnicas de extirpación y láser, así como la informe médico. esclerosis con el uso de bandas elásticas, siendo estas últimas a cuenta del Quedan excluidas las técnicas por vía Asegurado. percutánea o transapical para el recambio o reparación de válvulas cardíacas excepto 16 - 71 Condiciones Generales [Seite 17] Queda excluida la laparoscopia 3D, la Quedan excluidas las cirugías de cirugía bariátrica en obesidad, la cirugía rinoseptoplastia y la cirugía del lipedema. metabólica en diabetes, la cirugía del lipedema y cualquier cirugía de 3.14. Cirugía Torácica componente estético. Incluye un programa intensivo de fisioterapia 3.10. Cirugía Maxilofacial respiratoria postoperatoria durante el ingreso tras cirugía torácica que cubre hasta un Comprende el diagnóstico y tratamiento máximo de 5 sesiones. quirúrgico de las enfermedades y traumatismos que involucren exclusivamente Incluye el tratamiento de hiperhidrosis a la mandíbula y maxilar superior. únicamente si se realiza mediante cirugía. Están excluidos los tratamientos propios Requiere autorización previa de SANITAS de la especialidad de Odontología, así tras valoración de informe médico. como tratamientos estéticos y/o que tengan finalidad funcional del área 3.15. Dermatología bucodental del paciente, entre otros las cirugías ortognáticas, preimplantológicas Incluye el tratamiento de hiperhidrosis y preprotésicas. Quedan excluidas las únicamente si se realiza mediante cirugía. cirugías de rinoseptoplastia. 3.16. Endocrinología 3.11. Cirugía Ortopédica y Traumatológica 3.17. Geriatría Incluye la cirugía por vía artroscópica. Incluye la cirugía con asistencia de neuronavegación 3.18. Hematología y Hemoterapia quirúrgica exclusivamente para las cirugías de columna con 4 o más niveles afectos. Incluye trasplantes autólogos tanto de médula ósea como de células progenitoras de sangre Queda excluida la cirugía endoscópica de periférica, exclusivamente para columna. tratamientos de tumores de estirpe hematológica. 3.12. Cirugía Pediátrica El estudio del inmunofenotipo leucocitario Se cubre en idénticos términos y condiciones sólo queda cubierto en estudio de que la cirugía de adultos. leucemias y linfomas. 3.13. Cirugía Reparadora 3.19. Medicina Interna Incluye la reconstrucción de la mama 3.20. Medicina Nuclear afectada tras mastectomía y la remodelación de la mama sana contralateral, esta última Los medios de contraste son por cuenta con un límite máximo de un año después de de SANITAS. la cirugía oncológica. Incluye la tomografía por emisión de Requiere autorización previa de SANITAS positrones (PET), sola o combinada con la tras valoración de informe médico. tomografía computarizada (PET-TC) exclusivamente cuando se utilicen los Las técnicas contempladas en la radiotrazadores 18F-FDG, Colina y PSMA remodelación de la mama sana en los supuestos indicados a contralateral son exclusivamente: continuación y siempre que se realice con reducción mamaria y mastopexia. una finalidad exclusivamente diagnóstica, requiriendo en todos los casos de 17 - 71 Condiciones Generales [Seite 18] autorización previa de SANITAS tras Sanitarios en la ficha técnica de valoración de informe médico. 18-fludesoxiglucosa (18 FDG)): B.1- Cardiología Indicaciones en cobertura para 18F-FDG: • Evaluación de la viabilidad miocárdica en A) Oncología: pacientes con disfunción grave del ventrículo izquierdo y que son candidatos A.1.Diagnóstico: arevascularización, sólo cuando las • Caracterización del nódulo pulmonar técnicas de imagen convencionales no son solitario concluyentes. • Detección del tumor de origen desconocido evidenciado, por ejemplo, por adenopatía B.2- Neurología cervical, metástasis hepáticas u óseas. • Localización de focos epileptógenos en la • Caracterización de una masa pancreática valoración prequirúrgica de la epilepsia temporal parcial. A.2. Estadificación: B.3- Enfermedades infecciosas o • Tumores de cabeza y cuello, incluyendo inflamatorias biopsia guiada asistida • Localización de focos anómalos para • Cáncer de pulmón primario orientar el diagnóstico etiológico en caso • Cáncer de mama localmente avanzado de fiebre idiopática. • Cáncer de esófago • Carcinoma de páncreas • Diagnóstico de infección en caso de: • Cáncer colorrectal, especialmente en las - Presunta infección crónica de huesos o recurrencias de las estructuras adyacentes: • Linfoma maligno osteomielitis,espondilitis, discitis u • Melanoma maligno, con Breslow > 1,5 mm osteítis, incluso cuando existen o metástasis en nódulos linfáticos en el implantes metálicos diagnóstico inicial - Pacientes diabéticos con un pie indicativo de neuroartropatía de A.3. Monitorización de la respuesta al Charcot,osteomielitis o una infección de tratamiento: tejidos blandos • Linfoma maligno - Prótesis de cadera dolorosa • Tumores de cabeza y cuello - Prótesis vascular - Detección de focos metastásicos A.4. Detección en caso de sospecha sépticos en caso de bacteriemia o razonable de recidiva en procesos endocarditis oncológicos: • Gliomas con alto grado de malignidad (III o • Detección de la extensión de la inflamación IV) en caso de: • Tumores de cabeza y cuello - Sarcoidosis • Cáncer de tiroides (no medular): pacientes - Enfermedad intestinal inflamatoria con incremento de los niveles séricos de - Vasculitis que afecta a los grandes tiroglobulina y rastreo corporal con yodo vasos radiactivo negativo • Cáncer de pulmón primario • Seguimiento del tratamiento: • Cáncer de mama - Equinococosis alveolar irresecable, en la • Carcinoma de páncreas detección de focos activos del parásito • Cáncer colorrectal durante el tratamiento médico y tras la • Cáncer de ovario suspensión del tratamiento. • Linfoma maligno • Melanoma maligno Incluye la realización de PET RM 18-FDG exclusivamente para procesos B) para las siguientes indicaciones no oncológicos. oncológicas (autorizadas por la Agencia Española de Medicamentos y Productos 18 - 71 Condiciones Generales [Seite 19] Indicaciones en cobertura para Colina: Requiere autorización previa de SANITAS tras valoración de informe médico. A. Estadificación inicial del cáncer de próstata en pacientes de alto riesgo, de acuerdo con 3.23. Neurocirugía las guías clínicas. B. Localización de recidivas locales, Incluye la cirugía con asistencia de regionales o metastásicas en el caso de un neuronavegación quirúrgica exclusivamente aumento de la concentración sérica del para los procesos intracraneales y cirugías de antígeno prostático específico (PSA). columna con 4 o más niveles afectos, y la C. Adenoma de paratiroides previo a la monitorización electrofisiológica. realización de cirugía o cuando otras pruebas diagnósticas no son concluyentes. Queda excluida la cirugía endoscópica de D. Adenocarcinoma de paratiroides. columna. Indicaciones en cobertura para PSMA: 3.24. Neurofisiología Clínica A. Estadificación inicial de pacientes con cáncer de próstata de alto riesgo antes de la 3.25. Neurología terapia curativa inicial. B. Sospecha de recidiva de cáncer de 3.26. Obstetricia y Ginecología próstata en pacientes con niveles crecientes de antígeno prostático específico (PSA) en Incluye las intervenciones ginecológicas por suero con resto de pruebas negativas vía laparoscópica. después de la terapia curativa inicial. Incluye para el diagnóstico de la infertilidad y Incluye el uso de los siguientes esterilidad exclusivamente las siguientes radiofármacos para las indicaciones que se pruebas: determinaciones analíticas detallan a continuación: ioduro de sodio hormonales basales (excepto hormona (131I) para el tratamiento del antimulleriana), ecografía, hipertiroidismo y cáncer de tiroides, y histerosalpingografía e histeroscopia, citrato de itrio (90Y) para la sinoviortesis solamente hasta el diagnóstico, es decir, radioisotópica. una vez empiece el tratamiento no se cubrirá ningún servicio más relacionado 3.21. Nefrología con el mismo. Incluye las técnicas de diálisis Incluye también planificación familiar: ligadura exclusivamente en procesos agudos. Quedan de trompas, implantación del DIU (siendo el excluidos los tratamientos crónicos de dispositivo por cuenta del Asegurado diálisis y hemodiálisis. independientemente de la finalidad terapéutica del mismo) y el seguimiento del 3.22. Neumología tratamiento con anovulatorios. Incluye la ecobroncoscopia en las siguientes Incluye las siguientes pruebas genéticas: indicaciones: • Cariotipo • TBNA (aspiración con aguja transbronquial • factor V Leiden y mutación 20210 del gen guiada por ultrasonido endobronquial) de la protrombina, precisando estas dos negativa determinaciones autorización previa de • la estadificación de un mediastino SANITAS tras valoración de informe radiológicamente normal en cáncer de médico, siendo objeto de cobertura cuando pulmón sospechado o confirmado hay antecedentes personales de abortos • la re-estadificación tras quimioterapia de de repetición y/o de procesos inducción tromboembólicos. • el diagnóstico de masas mediastinales, hiliares peribronquiales, paratraqueales o intrapulmonares 19 - 71 Condiciones Generales [Seite 20] Cualquier otra prueba genética distinta de por un equipo multidisciplinar, para las ya mencionadas, estará excluida. recuperar el tono muscular apropiado y prevenir o tratar disfunciones o patologías Incluye la realización de tomosíntesis de secundarias. mama así como el uso de plataformas genómicas para el pronóstico del cáncer de 3.26.1. Cirugía de la Mama mama (ONCOTYPE, MAMMAPRINT, PROSIGNA) prescritas por un especialista La cirugía de mama está en cobertura en las del cuadro médico y siempre que sea preciso siguientes situaciones: para el tratamiento de conformidad con las • Procesos tumorales benignos. Excluye la recomendaciones establecidas reconstrucción mamaria. respectivamente por cada una de las • Procesos tumorales malignos: incluye la plataformas genómicas ya indicadas. cirugía en la mama afectada. Incluye la Requiere autorización previa de SANITAS reconstrucción mamaria posterior y la tras valoración de informe médico. remodelación de la mama sana contralateral, esta última con un límite Incluye el estudio del DNA circulante en máximo de un año después de la cirugía plasma materno (test de cribado prenatal no oncológica, si es considerada como opción invasivo) para el cribado de trisomías fetales terapéutica mediante informe médico. (13, 18, 21 y cromosomas sexuales) cuando • Personas no afectas de cáncer de mama el índice de riesgo del cribado combinado del en las que la cirugía profiláctica de mama primer trimestre esté entre 1/50 y 1/250 y la se considera una opción terapéutica tras el gestante se encuentre entre la 10ª y 18ª resultado de BRCA1 y BRCA2. Incluye la semana de gestación. Requiere autorización reconstrucción mamaria posterior. previa de SANITAS tras valoración de informe médico. Requiere autorización previa de SANITAS tras valoración de informe médico. Incluye el cribado de preeclampsia exclusivamente en primer trimestre. Las técnicas de reconstrucción contempladas en la cobertura son exclusivamente: Incluye rehabilitación de suelo pélvico reconstrucción mamaria con expansores y exclusivamente para mujeres con prótesis, reconstrucción con colgajo incontinencia urinaria moderada-severa músculo-cutáneo de dorsal ancho, derivada de un parto, con un límite reconstrucción DIEP y reconstrucción máximo de 1 año después del parto para TRAM. cualquier asegurada cuyo parto estaría cubierto por su póliza aunque por Las técnicas contempladas en la decisión de la propia asegurada decida remodelación de la mama sana dar a luz sin hacer uso de dicha cobertura. contralateral son exclusivamente: Se cubre hasta un máximo de 10 sesiones reducción mamaria y mastopexia. por parto. Se incluyen 5 sesiones de rehabilitación de suelo pélvico tras la 3.26.2. Asistencia de Neonatología realización de una cirugía específica de incontinencia realizada en SANITAS. Comprende el reconocimiento médico, Requiere autorización previa de SANITAS administración de vacunas, y realización de tras valoración de informe médico. aquellas pruebas que de manera sistemática se efectúan al recién nacido durante sus La Asegurada también podrá acceder al primeras 48 horas de vida, de conformidad plan de recuperación del suelo pélvico a con el protocolo asistencial aplicable según través del programa telefónico (917 522 cada comunidad autónoma, excluyendo 904), proporcionado exclusivamente por cualquier prestación médica que sea nuestra plataforma telefónica especializada Sanitas Responde, formada 20 - 71 Condiciones Generales [Seite 21] consecuencia de una patología o vía parenteral, en tantos ciclos como sea complicación al nacer. necesario, o mediante instilación vesical. 3.26.3. Asistencia al recién nacido Incluye la quimioterapia intraperitoneal, en el caso de carcinomatosis peritoneal por Comprende los gastos derivados de la tumores de ovario o de origen digestivo; y asistencia sanitaria al recién nacido, siempre la quimioterapia intratecal en el caso de y cuando esté dado de alta como linfomas de alto grado o carcinomatosis asegurado en SANITAS y cuente con dicha meníngea. cobertura. Incluye también los medicamentos sin efecto Cualquier gasto derivado de la gestación antitumoral que se administren de forma por sustitución (gestación subrogada), simultánea junto a los citostáticos durante tanto de la madre como del recién nacido, la sesión de quimioterapia, para evitar sus no es objeto de cobertura por la Póliza. efectos adversos o secundarios. 3.27. Oftalmología Incluye el estudio para descartar déficit de dihidropirimidina deshidrogenasa en Incluye la fotocoagulación por láser pacientes candidatos a tratamiento con exclusivamente para retinopatías dihidropirimidina por vía parenteral. isquémicas, edema macular, glaucoma y lesiones periféricas retinianas (agujeros o Quedan expresamente excluidos de desgarros); el cross linking corneal para el cobertura asegurada los tratamientos tratamiento del queratocono; y la cirugía experimentales, los de uso compasivo, la para el trasplante de córnea siendo la terapia hormonal, los inmunoestimulantes, córnea a trasplantar por cuenta de SANITAS. los inmunosupresores, la terapia génica y los realizados para indicaciones no Queda excluida la ortóptica, la pleóptica y recogidas en la ficha técnica del la cirugía refractiva de cualquier tipo (para medicamento. miopía, hipermetropía, presbicia y astigmatismo). 3.29. Otorrinolaringología 3.28. Oncología Médica Incluye la cirugía mediante láser CO2 y radiofrecuencia. La prescripción del tratamiento deberá ser siempre realizada por el especialista en Queda excluido el coste de los implantes Oncología Médica que esté encargado de la cocleares así como todas las consultas y asistencia al enfermo. Los tratamientos pruebas diagnósticas pre y correrán por cuenta de SANITAS, siempre postquirúrgicas para el ajuste del que se apliquen en centro asistencial, tanto dispositivo. Se excluye cualquier en régimen de Unidad de Día Oncológica, rinoplastia excepto la secundaria a como en ingreso cuando éste fuera traumatismo o cirugía previa no estética, necesario. que siempre deberá ser realizada previa valoración por informe médico, por un Incluye los medicamentos específicamente médico de esta especialidad. citostáticos, cuya comercialización se encuentre autorizada en el mercado 3.30. Psiquiatría nacional y siempre que se empleen en aquellos tratamientos para los que se Se cubre la Asistencia Sanitaria Hospitalaria encuentre expresamente indicado de para el tratamiento de brotes agudos o conformidad con la ficha técnica del reagudizaciones de procesos crónicos y la producto y cuya administración sea por Asistencia Sanitaria en Régimen de Hospital 21 - 71 Condiciones Generales [Seite 22] de Día para el tratamiento de trastornos de la Queda excluida la valoración del score conducta alimentaria, trastornos psicóticos, cálcico. trastorno límite de la personalidad, depresión grave. 3.32. Radioterapia Se cubre hasta un máximo de 60 días Es objeto de cobertura la radioterapia asegurado/ año. A efectos del cómputo de exclusivamente para procesos oncológicos y dicho límite, se computarán conjuntamente únicamente a través de las siguientes los días de Asistencia Sanitaria con técnicas: radioterapia de intensidad Hospitalización en Régimen de Ingreso y los modulada (IMRT), radioterapia externa días de tratamiento en Régimen de Hospital conformacional 3D, radioterapia de Día. estereotáxica cerebral y corporal (IGRT/SBRT), radioterapia intraoperatoria y 3.31. Radiodiagnóstico-Diagnóstico por braquiterapia. Imagen Incluye también la radiocirugía estereotáxica Comprende las técnicas habituales de para el tratamiento de procesos oncológicos, diagnóstico. SANITAS asumirá el coste de tumores cerebrales, malformaciones los medios de contraste únicamente en arteriovenosas cerebrales y como último Tomografía Computarizada (TAC/TC), escalón terapéutico en la neuralgia de Resonancia Magnética (RM), Radiología trigémino. Intervencionista y ecografia renal para menores de 18 años. Precisa autorización previa y por escrito de SANITAS tras valoración con informe médico También incluye: facilitado por el Asegurado. A) La colonografía realizada mediante TC en Se excluye la protonterapia y las siguientes indicaciones: neutronterapia. También se excluye la radioembolización con esferas. • Cribado de cáncer de colon y poliposiscolónica en pacientes sin historia 3.33. Rehabilitación clínica conocida de cáncer de colon, poliposis o enfermedad inflamatoria Comprende las consultas encaminadas al intestinal, siempre que presenten diagnóstico, valoración y prescripción de los antecedentes familiares de estas tratamientos de fisioterapia contemplados en patologías o sean candidatos al cribado por la cobertura de Fisioterapia. edad (a partir de 50 años). 3.34. Reumatología • Cribado de cáncer de colon y poliposiscolónica en pacientes en los que 3.35. Urología la colonoscopia convencional esté contraindicada por su situación clínica o Incluye la Resonancia Magnética entrañe un mayor riesgo. Multiparamétrica de próstata. • Como complemento a la colonoscopia Incluye la Biopsia por fusión de próstata convencional cuando ésta no haya podido exclusivamente cuando tras la realización alcanzar la longitud completa del colon. de una RM multiparamétrica el resultado es PIRADS 3, PIRADS 4 o PIRADS 5. Requiere autorización previa de SANITAS tras valoración de informe médico. Requiere autorización previa de SANITAS tras valoración de informe médico. B) La coronariografía por TC. 22 - 71 Condiciones Generales [Seite 23] Incluye la fotovaporización y enucleación de donde se encuentre el asegurado hasta aquél próstata con láser. hospital donde va a ingresar en régimen de hospitalización o acuda por urgencia y bajo la Incluye la litotricia endoureteral y vesical con cobertura de SANITAS. Quedan igualmente láser. cubiertos los traslados de retorno del asegurado desde el Hospital hasta su Incluye el laser percutaneo para cálculos domicilio, así como los producidos entre renales de más de 2 cm. Requiere centros hospitalarios del cuadro médico de autorización previa de SANITAS tras SANITAS debido a que los recursos valoración de informe médico. asistenciales en el hospital donde se encuentre el Asegurado no son los que su Se incluyen 5 sesiones de rehabilitación atención medica requiere. Igualmente quedan de suelo pélvico tras la realización de una cubiertos los traslados para tratamientos de cirugía específica de incontinencia quimioterapia y radioterapia en Hospital de realizada en SANITAS. Requiere Día. En todos estos supuestos el servicio se autorización previa de SANITAS tras prestará por vía terrestre, dentro de territorio valoración de informe médico. nacional, a través de los medios concertados por SANITAS y siempre que el estado físico Incluye para el diagnóstico de infertilidad y del asegurado impida su traslado por otro esterilidad exclusivamente las siguientes medio ordinario (taxi, vehículo particular, etc.) pruebas: determinaciones hormonales y sea autorizado a través del servicio basales, seminograma básico y cultivos telefónico 24 horas de SANITAS. bacteriológicos de semen. Solamente hasta el diagnóstico, es decir, una vez Esta prestación no incluye los traslados empiece el tratamiento no se cubrirá requeridos para la realización de ningún servicio más relacionado con el tratamientos de fisioterapia, pruebas mismo. diagnósticas, ni para asistencia a consultas, ni en general cualquier otro no Se cubre la cirugía robótica con robot contemplado en el párrafo anterior. Están multiportal en pacientes afectos de cáncer de por tanto excluidos de cobertura los próstata o cáncer de riñón, realizadas en el servicios prestados por proveedores no centro concertado designado y previamente concertados o por el Servicio público de autorizado por SANITAS para dicha salud dependiente de la Comunidad prestación, previo abono por el Asegurado del Autónoma o de la Administración Central. importe del pago establecido en sus Condiciones Particulares. 4.2. Atención Especial en Domicilio Queda excluida la crioterapia prostática, Se llevará a cabo por equipos sanitarios, electroporación irreversible y otras cuando la patología del enfermo requiera técnicas focales. cuidados especiales sin llegar a precisar ingreso hospitalario ni equipamiento especializado, siempre previa prescripción del médico y tras valoración con informe médico 4. Otros servicios asistenciales facilitado por el Asegurado. La medicación, el material y el equipamiento siempre será por En el caso de que estos servicios sean cuenta del Asegurado. No comprende la prestados por profesionales sanitarios, estos deberán de estar correctamente titulados y asistencia a problemas de tipo social. colegiados. 4.3. Enfermería Obstétrico-Ginecológica 4.1. Ambulancia (Matronas) Serán objeto de cobertura los traslados realizados en ambulancia, desde el lugar 23 - 71 Condiciones Generales [Seite 24] La asistencia al parto por matrona se realizará en todo caso en régimen de ingreso neurológico, la atención temprana, la hospitalario. terapia ocupacional, rehabilitación cardíaca en régimen ambulatorio, 4.4. Fisioterapia rehabilitación respiratoria salvo postcirugía torácica en ingresados, rehabilitación de la Está comprendida únicamente con carácter articulación temporomandibular, la ambulatorio y exclusivamente para las rehabilitación vestibular, rehabilitación en afecciones de origen en el aparato medios acuáticos, rehabilitación locomotor, considerando como tales oftalmológica o aquellas que usen exclusivamente aquellas estructuras del equipamiento robótico. cuerpo humano que realizan la función de locomoción o desplazamiento, no aquellas Queda excluido cualquier tipo de por tanto como la articulación temporo-mandibular o la pared/musculatura tratamiento de fisioterapia a domicilio. abdominal que no realizan dicha función, y siempre que no se trate de un proceso crónico o degenerativo, hasta la mayor 4.5. Logopedia y foniatría recuperación funcional posible del paciente, determinada por su médico rehabilitador. Está comprendida en relación con procesos orgánicos referidos al aparato fonador (laringe y cuerdas vocales) y con defectos del Incluye terapia con ondas de choque para habla, hasta un máximo de 20 sesiones al lesiones osteotendinosas crónicas del año por Asegurado. aparato locomotor con un límite de 5 sesiones por articulación/año. Está cubierta exclusivamente: Requiere autorización previa de SANITAS - En relación con procesos orgánicos tras valoración de informe médico. referidos a laringe y cuerdas vocales: En régimen de ingreso hospitalario se 1. Inflamación: edemas prestará sólo y exclusivamente para la 2. Tumores: recuperación del aparato locomotor a) Benignos: nódulos, pólipos. secundaria a una cirugía ortopédica, para b) Malignos: cáncer de laringe (con la recuperación inmediata tras una cirugía afectación parcial o total) torácica, un infarto agudo de miocardio o 3. Alteraciones de las propias cuerdas una cirugía con circulación extracorpórea. vocales: a) Parexias (disminución del movimiento También incluye el drenaje linfático tras de la(s) cuerda(s) porque o el músculo o el cirugía por proceso oncológico. Requiere nervio están lesionados) autorización previa de SANITAS tras b) Parálisis de cuerda (ausencia de valoración de informe médico. movimiento de la(s) cuerda(s) porque o el músculo o el nervio están lesionados) Incluye la rehabilitación de suelo pélvico 4. Malformaciones congénitas exclusivamente con los criterios recogidos en el apartado de Obstetricia y - Defectos del habla. Esto se refiere a las Ginecología y de Urología. dificultades en la producción de los sonidos requeridos para hablar (trastornos de la Quedan excluidos los tratamientos de articulación o fonológicos) o problemas con fisioterapia y rehabilitación cuando hayan la calidad de la voz. Estarían excluidos conseguido la recuperación funcional, o el otros problemas del lenguaje que máximo posible de ésta, o cuando se afecten a otras áreas como la la convierta en terapia de mantenimiento. comprensión y a la utilización correcta de las palabras. Queda excluida la rehabilitación de origen 24 - 71 Condiciones Generales [Seite 25] 3. Banco de tejidos en traumatológica y 4.6. Nutrición cirugía ortopédica, Se cubren exclusivamente los siguientes materiales El acceso a esta especialidad tendrá que ser provenientes de bancos de tejidos prescrito por especialistas en autorizados en la Unión Europea: aloinjerto endocrinología, oncología, medicina óseo, tisular y de tendón, sustitutos óseos interna, geriatría, pediatría, digestivo o sintéticos: cerámicas fosfocálcicas, cementos ginecología y obstetricia autorizados por fosfocálcicos, sulfato cálcico, cemento SANITAS. Se cubre cuando existe una acrílico y matriz ósea desmineralizada patología médica (pacientes oncológicos, exclusivamente para cirugía de columna, diabetes, problemas de obesidad con procesos tumorales. IMC>30 o trastorno alimentario severo). 4. Área Cardiovascular: las siguientes 4.7. Podología (exclusivam ente prótesis vasculares: stent; by-pass periférico Quiropodia) o coronario, medicalizado o no medicalizado; la endoprótesis de aorta, válvulas cardiacas Se cubre exclusivamente quiropodia con exclusión de las válvulas o entendiendo como tal el tratamiento para dispositivos de reparación valvular la eliminación de callosidades y implantadas por vía percutánea o alteraciones en las uñas de los pies transapical; los conductos valvulados practicado por un podólogo. aórticos siempre que estén asociados a una cirugía valvular aórtica abierta; marcapasos Se cubre hasta un máximo de 12 sesiones con exclusión de cualquier tipo de al año por Asegurado. desfibrilador y de corazón artificial; coils y/o material de embolización. 4.8. Prótesis 5. Quimioterapia o Tratamiento del Dolor: Comprende exclusivamente las prótesis reservorios. internas y materiales implantables internos expresamente indicados a 6. Otros materiales quirúrgicos: mallas continuación. abdominales excepto las mallas biológicas; mallas torácicas en cirugias oncológicas En aquellos casos en los que así lo requiera excepto la malla biológica; stent biliar; SANITAS, el Asegurado deberá facilitar los endoprótesis esofágica, duodenal y colónica; informes y/o presupuestos. endoprótesis ureteral; sistemas de suspensión urológica; sistemas de derivación 1. Oftalmología: incluye exclusivamente la de líquido cefalorraquídeo (hidrocefalia); lente intraocular monofocal simple, prótesis testicular, prótesis de mama y excluida la tórica, la lente monofocal plus, expansores, tanto en la mama afectada por la lente de foco extendido y cualquier otro una cirugía tumoral previa como en los casos modelo de lente monofocal avanzada, en los que la mastectomía profiláctica se utilizada para la cirugía de cataratas. Incluye considere una opción terapéutica tras el también el tejido corneal procedente resultado del BRCA1 y BRCA2; y las mallas exclusivamente de banco de tejido biológica de recubrimiento mamario para la nacional para el trasplante de cornea. reconstrucción mamaria inmediata tras mastectomía. 2. Traumatología y Cirugía Ortopédica: prótesis de cadera, de rodilla, y de otras 7. Materiales de fijación ósea en cirugías articulaciones; material necesario para la craneales y/o maxilofaciales. Incluye fijación de columna; disco intervertebral; sustitutos óseos exclusivamente para rellenos material de interposición intervertebral óseos tras cirugía tumoral. (intersomático o interespinoso); material necesario para vertebroplastia-cifoplastia. 25 - 71 Condiciones Generales [Seite 26] Requiere autorización previa de SANITAS En caso de trastornos de la alimentación, el tras valoración de informe médico. número de consultas se ampliará en 40 sesiones por asegurado y anualidad del Las prótesis (y materiales implantables) seguro, y será obligatoria la prescripción cubiertas por la póliza serán exclusivamente de las mismas por un psiquiatra y la las prótesis homologadas por SANITAS autorización previa por parte de SANITAS conforme a criterios de garantía, seguridad con informe médico psiquiátrico. asistencial y calidad técnica, y suministradas siempre por las empresas concertadas en Queda excluido el psicoanálisis, la terapia cada momento con SANITAS. La colocación psicoanalítica, la hipnosis, tratamiento de o implantación de prótesis (o materiales la narcolepsia, terapias con animales y los implantables) no homologadas por SANITAS servicios de rehabilitación psicosocial o en los anteriores términos, que no está neuropsiquiatría. autorizada ni cubierta por la póliza, exime a la SANITAS de cualquier responsabilidad 4.11. Terapias respiratorias domiciliarias derivada de la implantación y funcionalidad de dicha prótesis (o material implantable). Comprende exclusivamente los siguientes tratamientos: En caso de solicitarse por el asegurado autorización para la implantación de prótesis a) Oxigenoterapia: líquida, con (o materiales implantables) no homologadas concentrador y gaseosa. por SANITAS, ésta le informará de una alternativa equivalente debidamente La oxigenoterapia líquida deberá estar homologada por SANITAS y cubierta por la prescrita para administrarse durante al póliza. menos 15 horas diarias. SANITAS solo se hará cargo de un tipo de tratamiento de oxigenoterapia. 4.9. Programa Materno Infantil Comprende clases teóricas y prácticas de Excluye el concentrador de oxígenos preparación al parto, exámenes de salud del portátil. niño, así como asesoramiento telefónico por profesionales de enfermería durante los seis b) Generación de presión positiva en la primeros meses de vida del niño. vía aérea con CPAP o autoCPAP para trata m iento del Sin drom e de 4.10. Psicología Apnea-Hipopnea del Sueño. Comprende la atención psicológica de c) Ventiloterapia parcial con BIPAP y carácter individual prescrita por Psiquiatras, Aerosolterapia. Médicos Asesores de Salud Familiar, Pediatras u Oncólogos Médicos y cuya 5. Asistencia hospitalaria finalidad sea el tratamiento de patologías susceptibles de intervención psicológica. La hospitalización se realizará en clínica u hospital. Los test psicométricos, serán por cuenta del Asegurado. En caso de pernocta, el enfermo ocupará habitación individual convencional y cama de Comprende hasta un máximo de 20 acompañante, salvo imposibilidad manifiesta, sesiones por Asegurado y anualidad del excepto en las hospitalizaciones seguro. psiquiátricas, en U.V.I. e incubadora y serán por cuenta de SANITAS los gastos derivados No será necesaria la prescripción ni la de la realización de los métodos diagnósticos autorización de dichas sesiones. y terapéuticos, tratamientos quirúrgicos (incluidos gastos de quirófano y 26 - 71 Condiciones Generales [Seite 27] medicamentos siempre que se empleen de como las pruebas diagnósticas básicas (por conformidad con las indicaciones que ejemplo: ecografía, mamografía, citología o figuran en la ficha técnica del producto, ecografía ginecológica). excepto medicación que no cuente con autorización para su comercialización en 6.6. Urología: Comprende consulta médica España) y estancias con la manutención con el especialista así como pruebas del enfermo. diagnósticas básicas (por ejemplo: determinación de Antígeno Específico Excluye la asistencia por motivos de tipo Prostático – PSA, orina, ecografía y/o biopsia social. de próstata). La periodicidad recomendada de estos 6. Medicina preventiva exámenes varía según las características de cada caso, por lo que corresponde al Incluye programas aplicados a poblaciones especialista establecer las recomendaciones sanas que contemplan diferentes actividades en función del riesgo. como consulta médica, exploración física y pruebas diagnósticas básicas prescritas por el especialista correspondiente, para el diagnóstico precoz de enfermedades: 6.1. Pediatría: Comprende consulta con especialista, exámenes de salud del recién nacido (incluyendo detección de metabolopatías así como detección precoz de la hipoacusia mediante otoemisiones acústicas o potenciales evocados auditivos en caso necesario) y exámenes periódicos de salud para el control del desarrollo infantil (desde el nacimiento hasta los 11 años de edad). 6.2. Aparato Digestivo: Incluye consulta con especialista y exploración física, así como pruebas diagnósticas básicas (por ejemplo, test de sangre oculta en heces o colonoscopia). 6.3. Cardiología: Incluye consulta con especialista y exploración física, así como pruebas diagnósticas básicas (por ejemplo: ECG, analítica básica de sangre y orina, prueba de esfuerzo), para establecer el riesgo coronario. 6.4. Neumología: Incluye consulta con especialista y exploración física, así como pruebas diagnósticas básicas (por ejemplo: radiografía de tórax). 6.5. Ginecología: Comprende revisión ginecológica anual para la prevención del cáncer de cérvix, endometrio y mama. Incluye consulta con el especialista y exploración así 27 - 71 Condiciones Generales [Seite 28] COBERTURAS ADICIONALES DE LA PÓLIZA [Seite 29] Cobertura de asistencia de iniciación del viaje, a menos que sea una complicación clara o imprevisible; urgencias en el extranjero los tratamientos prescritos en España; • las enfermedades mentales y las ¿Qué es? Utilización de los servicios crónicas que hayan provocado y límite temporal alteraciones en la salud del Asegurado. Se trata de un complemento adicional a su ¿Qué servicios tengo incluidos? póliza con el que dispondrá de cobertura de urgencias en el extranjero por causa de 1. Gastos Médicos enfermedad o accidente, siempre que la asistencia requerida se produzca dentro SANITAS, garantiza al Asegurado durante el de los 90 días consecutivos desde el período de vigencia de la póliza, la asistencia inicio del viaje. sanitaria urgente en el extranjero para: En todo lo que no se oponga expresamente • los gastos médicos (de médicos, cirujanos a lo establecido en este complemento y hospitales/clínicas) resultará de aplicación a la garantía de • medicamentos recetados por un médico asistencia sanitaria urgente en el extranjero • gastos odontológicos considerados de lo previsto en el condicionado de la póliza, urgencia hasta un máximo de 300€ por incluidas sus cláusulas limitativas y Asegurado, quedando excluido los exclusiones. gastos correspondientes a: endodoncias, reconstrucciones Es imprescindible para poder cubrir esta estéticas de tratamientos anteriores, asistencia, que el Asegurado esté al limpieza bucal, prótesis, fundas e corriente de pago y que, antes de que se le implantes realice ninguna prestación médica (salvo • Gastos de hospitalización urgencia vital), contacte con Sanitas y • Gastos de ambulancia ordenada por un solicite autorización previa a través del médico para un trayecto local teléfono que consta al dorso de la tarjeta. En caso de urgencia vital el Asegurado acudirá Todos estos gastos deben ser originados a la clínica u hospital más próximo debiendo fuera del territorio español y prestados a comunicarlo a SANITAS en el plazo máximo través de los centros designados por de 7 días a contar desde la fecha del ingreso SANITAS. facilitando a SANITAS copia del informe de urgencias. Límites Para que SANITAS acepte la prestación 12.000€ por persona y año. asistencial, será necesario que se aporten todos los documentos requeridos 2. Traslado de enfermos o heridos al lugar (justificantes de viaje, informe médico que de asistencia justifique la urgencia y todos aquellos que sean requeridos, facturas y justificantes de ¿Qué incluye? pago ) SANITAS tomará a su cargo dicho traslado ¿Qué no incluye? bajo observación médica hasta el punto de asistencia en el que sea posible efectuar el • los gastos médicos en el extranjero tratamiento inferiores a 3€. • los gastos ocasionados por el El servicio médico de SANITAS será el que diagnóstico o el tratamiento de un decida y elija el medio de transporte y el estado fisiológico o enfermedad ya centro médico/hospital al que debe acudir el conocida antes de la fecha de la 29 - 71 Condiciones Generales [Seite 30] Asegurado, conforme a las exigencias de Cuando al Asegurado se le haya trasladado orden médico que apliquen al caso. por fallecimiento en aplicación de la garantía “Traslado en caso de fallecimiento”, y esta 3. Prolongación de estancia en hotel de circunstancia impida a los familiares acompañante, por hospitalización del asegurados acompañantes su regreso hasta Asegurado su domicilio por los medios inicialmente previstos, SANITAS se hará cargo de los Cuando el Asegurado tenga que estar gastos correspondientes al transporte de los hospitalizado por prescripción médica y de mismos hasta el lugar de su residencia acuerdo con el servicio médico, SANITAS habitual en España. Máximo de dos abonará los gastos que se deriven de la personas adultas y los menores de 14 necesaria prolongación de estancia en hotel años acompañados. del acompañante si es también Asegurado de SANITAS hasta un máximo de 60€ por 7. Acompañamiento de menores día y hasta un máximo de 10 días. Si a los Asegurados que viajen con 4. Desplazamiento y estancia de un disminuidos o menores de 14 años, les familiar para acompañar al Asegurado surge durante la vigencia del contrato la hospitalizado imposibilidad de ocuparse de ellos por causa de enfermedad sobrevenida o accidente, Si el Asegurado, durante el viaje, debe estar cubierto por la Póliza, SANITAS organizará y hospitalizado más de cinco días y ningún tomará a su cargo el desplazamiento, ida y familiar directo se encuentra a su lado, vuelta, de una persona residente en España SANITAS pondrá un billete de avión línea designada por el Asegurado o su familia, al regular (clase turista) o tren (primera clase) objeto de acompañar a los hijos en su ida y vuelta, a disposición de un regreso a su domicilio habitual en España, y acompañante con domicilio habitual en en el menor tiempo posible. España. SANITAS, asumirá en concepto de gastos de estancia, el alojamiento en hotel, 8. Búsqueda y localización de equipajes y hasta 60€ por día y hasta un máximo de 5 efectos personales días. En caso de que el Asegurado sufra una 5. Traslado en caso de fallecimiento demora o pérdida de su equipaje, SANITAS le asistirá en su búsqueda y localización, En caso de fallecimiento del Asegurado, asesorándole en la gestión para interponer la SANITAS organizará y tomará a su cargo el correspondiente denuncia. Si el equipaje es traslado del féretro hasta el lugar de su localizado, SANITAS lo expedirá hasta el inhumación en el país de su domicilio domicilio habitual del Asegurado en España, habitual, así como los gastos del ataúd siempre que no sea necesaria la presencia mínimo obligatorio, embalsamamiento y de del propietario para su recuperación. las formalidades administrativas. En su caso, y tras la petición de los Beneficiarios, 9. Envío de documentos y objetos SANITAS asumirá los costes de la personales al extranjero incineración en el lugar del óbito, y del transporte de las cenizas hasta el lugar de su SANITAS organizará y tomará a su cargo el inhumación en el país de su domicilio coste del envío de los objetos habitual. SANITAS no tomará a su cargo imprescindibles para el transcurso del viaje y los gastos de funeral e inhumación. olvidados en el domicilio antes del inicio del mismo (lentillas, prótesis, gafas, tarjetas de 6. Regreso anticipado de los familiares crédito, carnet de conducir, D.N.I. y Asegurados acompañantes pasaporte). Esta prestación se extiende igualmente al envío a domicilio, de estos mismos objetos cuando hayan sido olvidados 30 - 71 Condiciones Generales [Seite 31] durante su viaje o recuperados después de En caso de que el Asegurado necesite un un robo durante el mismo. medicamento prescrito por un médico y que no pueda adquirir en el lugar donde se SANITAS únicamente asumirá la encuentre, SANITAS se encargará de organización del envío, así como el coste de localizarlo y enviárselo por el medio más éste para paquetes de un peso máximo de rápido y con sujeción a las legislaciones 10 kilogramos. locales. 10. Adelanto de fondos ¿Qué no incluye? SANITAS adelantará fondos al Asegurado, Quedan excluidos los casos de abandono en caso de necesidad, hasta el límite de de la fabricación del medicamento y su no 1.500 euros. SANITAS solicitará al disponibilidad en los canales habituales Asegurado algún tipo de aval o garantía que de distribución en España. El Asegurado le asegure el cobro del anticipo. En cualquier tendrá que reembolsar a SANITAS a la caso, las cantidades adelantadas deberán presentación de la factura el precio del ser devueltas a SANITAS en el plazo medicamento. máximo de 30 días. 14. Transmisión de mensajes urgentes 11. Asistencia jurídica SANITAS a través de un servicio de 24 Si el Asegurado es encarcelado o procesado horas, aceptará y trasmitirá mensajes como consecuencia de un accidente de urgentes de los Asegurados, siempre que circulación ocurrido, SANITAS abonará estos no dispongan de otros medios para hasta un máximo de 1.500 euros para el hacerlos llegar a su destino y siempre que pago de los honorarios de abogado y éstos sean consecuencia de una garantía procurador, surgidos como consecuencia de cubierta por el contrato. asistencia jurídica derivada. Si esta prestación estuviera cubierta por la Póliza de Seguros del vehículo, la misma tendrá la consideración de anticipo y SANITAS se Cobertura de asistencia reservaría el derecho a solicitar aval o familiar garantía del Asegurado que asegure el cobro del anticipo. 1. OBJETO DE LA COBERTURA 12. Adelanto del importe de la fianza Asistencia Familiar es una cobertura penal exigida en el extranjero complementaria a la póliza de asistencia sanitaria cuyas garantías se encontrarán Si el Asegurado es procesado o encarcelado cubiertas cuando el Asegurado requiera de en el país que ocurra, SANITAS le una hospitalización de más de 48 horas, o concederá un anticipo equivalente al importe se encuentre inmovilizado en su domicilio de la fianza penal exigida por las autoridades durante más de 5 días por convalecencia locales hasta un máximo de 10.000 €. con baja médica o documento equivalente SANITAS se reserva el derecho a solicitar certificado, o por fallecimiento del mismo aval o garantía del Asegurado que garantice como consecuencia de accidente o el cobro del anticipo. En cualquier caso las enfermedad. cantidades anticipadas deberán ser reintegradas a SANITAS en el plazo máximo 2. TERRITORIALIDAD de dos meses. Las garantías de Asistencia Familiar serán 13. Envío de medicamentos de aplicación en el territorio español para Asegurados con domicilio en el mismo, ¿Qué incluye? 31 - 71 Condiciones Generales [Seite 32] aunque el accidente o enfermedad se Envío de un auxiliar de ayuda a domicilio hubiese producido fuera de España. para el cuidado de los hijos menores de 16 años o discapacitados, estableciéndose el 3. UTILIZACIÓN DE LOS SERVICIOS número de horas en base al tiempo efectivo de inmovilización y la gravedad de las Para la utilización de los servicios, el lesiones del Asegurado, siendo el mínimo Asegurado debe estar al corriente de sus diario de 2 horas continuadas al día desde el obligaciones en lo referente al pago de la primer día, y hasta un máximo total de 30 prima. Los servicios serán prestados a través horas distribuidas durante el periodo máximo de la entidad prestadora que SANITAS de 1 mes. designe. El Asegurado deberá contactar con dicha entidad en el teléfono 91 353 63 48 en Esta garantía es excluyente en relación a las el menor plazo posible desde el garantías 2 y 4. conocimiento de la situación de hospitalización, inmovilización o 4. Traslado de los hijos menores de fallecimiento. 16 años o discapacitados 4. GARANTIAS INCLUIDAS Traslado de los hijos menores de 16 años en avión de línea regular (clase turista), tren (1ª SANITAS a través de la entidad prestadora clase) o taxi hasta el domicilio del familiar que designe, proporcionará las siguientes designado por el Asegurado en España. garantías: Esta garantía es excluyente en relación a las 1. Auxiliar a domicilio garantías 2 y 3. Envío de un auxiliar de ayuda a domicilio 5. Acompañante para el cuidado de para ayudar al Asegurado con las tareas hijos menores de 16 años o básicas del domicilio (limpieza, lavado y planchado, preparación de comidas, etc) discapacitados hasta un máximo de 20 horas a razón de Envío de la persona designada para un mínimo de 2 horas continuas por día acompañar a los hijos menores de edad o contando desde el primer día. Estas horas discapacitados hasta el domicilio en España serán distribuidas durante un periodo del familiar designado por el Asegurado. El máximo de un mes. acompañante será designado por el prestador siempre y cuando no haya 2. Desplazamiento de un familiar para posibilidad de designar un adulto por parte el cuidado de los hijos menores de del Asegurado. 16 años o incapacitados 6. Acompañamiento desde el Traslado de un familiar del Asegurado o de domicilio al colegio y viceversa de la persona designada por el mismo hasta el los hijos menores de 16 años o domicilio de éste para el cuidado de sus discapacitados hijos. El traslado se realizará en avión de línea regular (clase turista), tren (1ª clase), o Envío de un acompañante designado por el taxi. Incluye billete de ida y vuelta. prestador con un máximo de 2 veces por día durante un máximo de 5 días, siempre que Esta garantía es excluyente en relación a las no haya un familiar disponible, y dentro del garantías 3 y 4. periodo máximo de 1 mes. 3. Auxiliar a domicilio para el cuidado 7. Envío de medicamentos de los hijos menores de 16 años o discapacitados 32 - 71 Condiciones Generales [Seite 33] Envío de medicamentos hasta el lugar en el que se hallara el Asegurado en España, siempre que se encuentre autorizada la Cobertura segunda opinión comercialización de dichos medicamentos médica en territorio Español, en un plazo máximo de 24 horas desde la solicitud del servicio, con Comprende una segunda opinión sobre el un máximo de 3 envíos distribuidos durante diagnóstico o tratamiento médico en el caso 1 año. Queda excluido el coste del de enfermedades graves, de carácter medicamento, que tendrá que ser abonado crónico, que necesiten una atención por el Asegurado a la entrega del mismo. El programada, cuyo curso pueda requerir de prestador no se responsabiliza de la demora nuevas pruebas diagnósticas o medidas en la entrega ni el estado del medicamento terapéuticas, y con un mal pronóstico a por causas no imputables al mismo. priori. Esta segunda opinión será emitida mediante informe médico por especialistas, 5. EXCLUSIONES GENERALES centros asistenciales, médicos o académicos de primer nivel, en cualquier país del mundo, Quedan excluidos de las garantías designados por SANITAS. aseguradas los daños, situaciones, gastos y consecuencias derivadas de: Para utilizar este servicio, el Asegurado podrá contactar en el teléfono 93 25 40 538 5.1. La conducta dolosa del Asegurado. donde se le explicará el procedimiento a seguir y la documentación a remitir, que 5.2. La reacción o radiación nuclear o comprenderá información médica escrita, contaminación radiactiva, química o radiografías u otros diagnósticos por imagen biológica, directa o indirectamente. realizados excluyendo cualquier envío de material biológico o sintético. El expediente 5.3. Los hechos que por su magnitud o se hará llegar, con la debida gravedad sean calificados de confidencialidad, al especialista o centro catastróficos. correspondiente según la enfermedad de que se trate. 5.4. El conflicto armado, aunque no hubiera estado precedido por una Cuando finaliza el proceso se le enviara al Asegurado un informe de la segunda opinión declaración oficial de guerra. médica que incluirá: 5.5. Los riesgos extraordinarios, aun • Resumen de su historia clínica. cuando el siniestro hubiere finalizado, así como situaciones de carácter • Opinión de los expertos consultados. extraordinario tales como fenómenos de la naturaleza (inundación, terremoto, • Currículum de estos expertos. erupción volcánica, tempestad ciclónica atípica, caída de cuerpos siderales o Durante todo este proceso el Asegurado aerolitos). tendrá asignado un médico consultor, responsable de gestionar el caso y asesorar 6. PERIODOS DE CARENCIA al paciente. Todas las garantías descritas anteriormente Están excluidas de este servicio las serán facilitadas al Asegurado por SANITAS enfermedades de carácter agudo o que desde la fecha de efecto de la presente precisen una respuesta urgente. cobertura complementaria en relación con el Asegurado que solicite un servicio cubierto No estarán cubiertas por la entidad las por la misma. consultas, pruebas o tratamientos que no se realicen de acuerdo a las normas o 33 - 71 Condiciones Generales [Seite 34] coberturas de la póliza de asistencia 2. ALCANCE DE LA COBERTURA sanitaria. • Esta cobertura corresponde en exclusiva al Asegurado y es personal e Sanitas Dental 21 intransferible. • El servicio de videoconsulta se prestará Las prestaciones aseguradas por esta póliza en aquellos casos en los que SANITAS son las especificadas en el documento lo establezca y siempre con cita previa. Prestaciones Dentales Aseguradas, anexo a • Los servicios objeto de esta cobertura las Condiciones Particulares y que forma son prestados por Sanitas Emisión S.L., parte integrante e inseparable de las mismas empresa del Grupo Sanitas. y de estas Condiciones Generales. Están • Si el Asegurado es menor de 18 años la clasificadas del siguiente modo: interlocución se efectuará con el representante legal del menor. 1. Sin franquicia: el Asegurado no tiene que abonar al odontólogo cantidad alguna, 3. PROCEDIMIENTO salvo en el supuesto de que su póliza lleve aparejados copagos y estos vendrán • El Asegurado podrá solicitar este especificados en las Condiciones servicio a través de Mi Sanitas en Particulares de su póliza. www.sanitas.es o a través de la App móvil para establecer contacto mediante 2. Con franquicia: el Asegurado deberá chat, citación por videoconsulta o en el abonar por la prestación solicitada el importe teléfono 91 752 29 04 dentro del horario en concepto de franquicia determinado para establecido. la misma en el documento Prestaciones • Se ofrecerán recomendaciones para Dentales Aseguradas, anexo a las cada programa digital, así como Condiciones Particulares de su póliza. resolución de dudas por parte del asesor y seguimiento personalizado de cada En el caso de que se produjera alguna Asegurado. modificación en las prestaciones aseguradas • Los objetivos y planes de acción con o en el importe de las franquicias, el cada Asegurado serán individualizados y Asegurador comunicará dichas se consensuarán conjuntamente con el modificaciones con dos meses de antelación mismo. a la fecha de su entrada en vigor, • Se programará con el Asegurado la suponiendo el pago de la prima la aceptación periodicidad y tipo de contactos de de dichos cambios. seguimiento de cada programa (vía telefónica, chat y videoconsulta). • El Asegurado también podrá pedir cita Videoconsulta: Urgencias con su asesor de salud siempre que lo necesite para tener consulta a través del y Planes de Salud teléfono, chat o videoconsulta dentro del horario establecido. Programas de salud • Los servicios objeto de cobertura serán prestados siempre que la presente cobertura y la póliza de la cual forma 1. OBJETO DE LA COBERTURA parte se encuentren en vigor y al corriente de pago de la prima. Facilitar al Asegurado información, orientación y atención profesional y personalizada, exclusivamente mediante 4. HORARIO DE ATENCIÓN técnicas de comunicación a distancia (vía telefónica, chat y videoconsulta). 34 - 71 Condiciones Generales [Seite 35] El horario de atención es de lunes a Servicio ofrecido por fisioterapeutas viernes de 8.00h a 22.00h, excepto especializados y entrenadores personales festivos nacionales y locales en Madrid. específicamente designados por SANITAS en cada caso, que trabajan con protocolos 5. DURACIÓN médicos y planes de atención específicos en función del perfil y la situación de salud del Asegurado. Esta cobertura complementaria entrará en vigor en la fecha expresamente indicada Este programa permite realizar un en las Condiciones Particulares de la seguimiento más visual de los objetivos y póliza y su extinción coincidirá con la fecha el progreso alcanzado a través de la App de vencimiento de la misma , de Mi Sanitas. prorrogándose por anualidades sucesivas en los mismos términos y condiciones establecidos para la garantía principal en las Condiciones Generales de esta póliza . Nutrición 1. OBJETO DE LA COBERTURA 6. RIESGOS EXCLUIDOS Facilitar al Asegurado información, Sin perjuicio de las exclusiones orientación y atención profesional y establecidas en estas Condiciones personalizada en materia de nutrición para Generales de la póliza serán servir de apoyo a la consecución de específicamente aplicables a esta hábitos alimentarios saludables. cobertura las siguientes exclusiones: Servicio ofrecido por especialistas titulados • Consultas o atenciones que requieran en nutrición y dietética que trabajan con la presencia física del facultativo. protocolos médicos y planes de atención • Diagnóstico de enfermedades o específicos en función del perfil y la prescripción de pruebas diagnósticas situación de salud del Asegurado. o tratamientos médicos. • La atención a cualquier patología Este programa permite realizar un congénita o adquirida que a juicio del seguimiento más visual de los objetivos y especialista sea un impedimento para el progreso alcanzado a través de la App la realización del plan. de Mi Sanitas. • Las coberturas excluidas en las Condiciones Generales y Particulares de la póliza. 2. R I E S G O S ESPECÍFICOS EXCLUIDOS A continuación se detallan los programas disponibles: Sin perjuicio de las exclusiones detalladas anteriormente, serán específicamente Entrenador Personal y aplicables a esta cobertura las siguientes Fisioterapia exclusiones: • La atención por los siguientes 1. OBJETO DE LA COBERTURA trastornos: bajo peso (Índice de Masa Facilitar al Asegurado información, Corporal menor a 17), trastornos de la orientación y atención profesional y alimentación (anorexia, bulimia, etc.) personalizada en materia de actividad o cualquier patología física con el objetivo de mejorar su médica/pluripatología seria que el condición física. profesional sanitario considere que 35 - 71 Condiciones Generales [Seite 36] debe ser seguida en consultas de Embarazo modo presencial. • El seguimiento de la obesidad 1. OBJETO DE LA COBERTURA mórbida (Índice de Masa Corporal) mayor a 40 o mayor de 35 con Facilitar al Asegurado información, comorbilidades asociadas (DBT,HTA, orientación y atención profesional y cardiopatía, SAOS...) queda excluido personalizada en relación al embarazo, porque se deberá efectuar según el postparto y primeros meses de vida del protocolo establecido por la bebé con el objetivo de ayudar a la compañía, una vez se confirme que el Asegurada a disfrutar de un embarazo y Asegurado cumple los requisitos postparto saludable, así como aportar establecidos por SANITAS. consejos para los primeros cuidados del bebé. Psicología Servicio ofrecido por matronas y 1. OBJETO DE LA COBERTURA enfermeras especializadas en maternidad específicamente designadas por SANITAS Facilitar al Asegurado información, en cada caso, que trabajan con protocolos orientación y atención profesional y médicos y planes de atención específicos personalizada en materia de psicología, en función del perfil y la situación de salud para servir de apoyo a la consecución del de la Asegurada. bienestar psicológico. Este programa permite realizar un Servicio ofrecido por psicólogos que seguimiento más visual de los objetivos y trabajan con protocolos médicos y planes el progreso alcanzado a través de La App de atención específicos en función del de Mi Sanitas. perfil y la situación de salud del cliente. Salud Infantil 2. R I E S G O S ESPECÍFICOS 1. OBJETO DE LA COBERTURA EXCLUIDOS Facilitar al Asegurado información, Sin perjuicio de las exclusiones detalladas orientación y atención profesional y anteriormente, serán específicamente personalizada en relación a la salud y aplicables a esta cobertura las siguientes desarrollo de los niños hasta los 14 años exclusiones: con el objetivo de completar la información facilitada por el pediatra en las consultas • La atención por los siguientes presenciales así como para solucionar trastornos: psicóticos, depresión dudas. grave, trastornos de la alimentación (anorexia, bulimia, etc) trastornos de Servicio ofrecido por enfermeros la personalidad (esquizoide, evitativo, pediátricos específicamente designados por SANITAS en cada caso, que trabajan dependiente, histriónico, límite, etc); con protocolos médicos y planes de demencias y deterioro cognitivo; atención específicos en función del perfil y obesidad mórbida (este seguimiento la situación de salud del Asegurado. se deberá efectuar según el protocolo establecido por la compañía, una vez Este programa permite realizar un se confirme que el Asegurado cumple seguimiento más visual de los objetivos y los requisitos establecidos por el progreso alcanzado a través de La App SANITAS). de Mi Sanitas. 36 - 71 Condiciones Generales [Seite 37] Cuidado del suelo pélvico atender su enfermedad y mejorar su calidad de vida. 1. OBJETO DE LA COBERTURA Servicio ofrecido por enfermeros y médicos especializados en patologías Facilitar al Asegurado información, crónicas, específicamente designados por orientación y atención profesional y SANITAS en cada caso, que trabajan con personalizada en relación al cuidado y protocolos médicos y planes de atención rehabilitación del suelo pélvico con el específicos en función del perfil y la objetivo de ayudar al Asegurado a prevenir situación de salud del Asegurado. o mejorar los problemas de suelo pélvico. Servicio ofrecido por fisioterapeutas específicamente designados por SANITAS Urgencias por en cada caso, que trabajan con protocolos médicos y planes de atención específicos videoconsulta en función del perfil y la situación de salud Aquellos asegurados que deseen utilizar el del Asegurado. servicio de urgencias a través de videoconsulta deberán: Deshabituación tabáquica • Registrarse en el área reservada a los clientes denominada "MI SANITAS" a la 1.OBJETO DE LA COBERTURA cual puede acceder a través de la App o el sitio web www.sanitas.es. Facilitar al Asegurado información, orientación y atención profesional y • A través del servicio de videoconsulta el pers onalizada en m ate ria de Asegurado no podrá elegir el facultativo deshabituación tabáquica con el objetivo sino que éste será el disponible en el de ayudar al Asegurado en su propósito de momento en que se solicite la consulta. abandonar o disminuir el hábito del tabaco. • La videoconsulta no sustituye en ningún Servicio ofrecido por enfermeros y caso a la consulta presencial sino que psicólogos especializados en sirve exclusivamente como herramienta deshabituación tabáquica específicamente auxiliar en el proceso de diagnóstico y designados por SANITAS en cada caso, tratamiento del paciente, motivo por el que trabajan con protocolos médicos y cual el facultativo puede requerir al planes de atención específicos en función Asegurado para que acuda a consulta del perfil y la situación de salud del presencial en aquellos casos que lo Asegurado. considere oportuno. Seguimiento de enfermedades Blua crónicas Programas de salud 1.OBJETO DE LA COBERTURA 1. OBJETO DE LA COBERTURA Facilitar al Asegurado información, Facilitar al Asegurado información, orientación y atención profesional y orientación y atención profesional y pers onalizada en m ate ria de personalizada, exclusivamente mediante enfermedades crónicas, con el objetivo de técnicas de comunicación a distancia (vía ayudar al Asegurado en su propósito de telefónica, chat y videoconsulta). 37 - 71 Condiciones Generales [Seite 38] 2. ALCANCE DE LA COBERTURA El horario de atención es de lunes a viernes de 8.00h a 22.00h, excepto • Esta cobertura corresponde en exclusiva festivos nacionales y locales en Madrid. al Asegurado y es personal e intransferible. 5. DURACIÓN • El servicio de videoconsulta se prestará en aquellos casos en los que SANITAS Esta cobertura complementaria entrará en lo establezca y siempre con cita previa. vigor en la fecha expresamente indicada • Los servicios objeto de esta cobertura en las Condiciones Particulares de la son prestados por Sanitas Emisión S.L., póliza y su extinción coincidirá con la fecha empresa del Grupo Sanitas. de vencimiento de la misma , • Si el Asegurado es menor de 18 años la prorrogándose por anualidades sucesivas interlocución se efectuará con el en los mismos términos y condiciones representante legal del menor. establecidos para la garantía principal en las Condiciones Generales de esta póliza . 3. PROCEDIMIENTO 6. RIESGOS EXCLUIDOS • El Asegurado podrá solicitar este servicio a través de Mi Sanitas en Sin perjuicio de las exclusiones www.sanitas.es o a través de la App establecidas en estas Condiciones móvil para establecer contacto mediante Generales de la póliza serán chat, citación por videoconsulta o en el específicamente aplicables a esta teléfono 91 752 29 04 dentro del horario cobertura las siguientes exclusiones: establecido. • Se ofrecerán recomendaciones para • Consultas o atenciones que requieran cada programa digital, así como resolución de dudas por parte del asesor la presencia física del facultativo. y seguimiento personalizado de cada • Diagnóstico de enfermedades o Asegurado. prescripción de pruebas diagnósticas • Los objetivos y planes de acción con o tratamientos médicos. cada Asegurado serán individualizados y • La atención a cualquier patología se consensuarán conjuntamente con el congénita o adquirida que a juicio del mismo. especialista sea un impedimento para • Se programará con el Asegurado la la realización del plan. periodicidad y tipo de contactos de • Las coberturas excluidas en las seguimiento de cada programa (vía Condiciones Generales y Particulares telefónica, chat y videoconsulta). de la póliza. • El Asegurado también podrá pedir cita con su asesor de salud siempre que lo A continuación se detallan los programas necesite para tener consulta a través del disponibles: teléfono, chat o videoconsulta dentro del horario establecido. Entrenador Personal y • Los servicios objeto de cobertura serán prestados siempre que la presente Fisioterapia cobertura y la póliza de la cual forma parte se encuentren en vigor y al 1. OBJETO DE LA COBERTURA corriente de pago de la prima. Facilitar al Asegurado información, 4. HORARIO DE ATENCIÓN orientación y atención profesional y personalizada en materia de actividad física con el objetivo de mejorar su condición física. 38 - 71 Condiciones Generales [Seite 39] Servicio ofrecido por fisioterapeutas debe ser seguida en consultas de especializados y entrenadores personales modo presencial. específicamente designados por SANITAS • El seguimiento de la obesidad en cada caso, que trabajan con protocolos mórbida (Índice de Masa Corporal) médicos y planes de atención específicos mayor a 40 o mayor de 35 con en función del perfil y la situación de salud comorbilidades asociadas (DBT,HTA, del Asegurado. cardiopatía, SAOS...) queda excluido porque se deberá efectuar según el Este programa permite realizar un protocolo establecido por la seguimiento más visual de los objetivos y compañía, una vez se confirme que el el progreso alcanzado a través de la App Asegurado cumple los requisitos de Mi Sanitas. establecidos por SANITAS. Nutrición Psicología 1. OBJETO DE LA COBERTURA 1. OBJETO DE LA COBERTURA Facilitar al Asegurado información, Facilitar al Asegurado información, orientación y atención profesional y orientación y atención profesional y personalizada en materia de psicología, personalizada en materia de nutrición para para servir de apoyo a la consecución del servir de apoyo a la consecución de bienestar psicológico. hábitos alimentarios saludables. Servicio ofrecido por psicólogos que Servicio ofrecido por especialistas titulados trabajan con protocolos médicos y planes en nutrición y dietética que trabajan con de atención específicos en función del protocolos médicos y planes de atención perfil y la situación de salud del cliente. específicos en función del perfil y la situación de salud del Asegurado. Este programa permite realizar un seguimiento más visual de los objetivos y 2. R I E S G O S ESPECÍFICOS el progreso alcanzado a través de la App EXCLUIDOS de Mi Sanitas. Sin perjuicio de las exclusiones detalladas anteriormente, serán específicamente 2. R I E S G O S ESPECÍFICOS aplicables a esta cobertura las siguientes exclusiones: EXCLUIDOS • La atención por los siguientes Sin perjuicio de las exclusiones detalladas trastornos: psicóticos, depresión anteriormente, serán específicamente aplicables a esta cobertura las siguientes grave, trastornos de la alimentación exclusiones: (anorexia, bulimia, etc) trastornos de la personalidad (esquizoide, evitativo, • La atención por los siguientes dependiente, histriónico, límite, etc); trastornos: bajo peso (Índice de Masa demencias y deterioro cognitivo; Corporal menor a 17), trastornos de la obesidad mórbida (este seguimiento alimentación (anorexia, bulimia, etc.) se deberá efectuar según el protocolo o cualquier patología establecido por la compañía, una vez médica/pluripatología seria que el se confirme que el Asegurado cumple profesional sanitario considere que los requisitos establecidos por SANITAS). 39 - 71 Condiciones Generales [Seite 40] Embarazo Cuidado del suelo pélvico 1. OBJETO DE LA COBERTURA 1. OBJETO DE LA COBERTURA Facilitar al Asegurado información, Facilitar al Asegurado información, orientación y atención profesional y orientación y atención profesional y personalizada en relación al embarazo, personalizada en relación al cuidado y postparto y primeros meses de vida del rehabilitación del suelo pélvico con el bebé con el objetivo de ayudar a la objetivo de ayudar al Asegurado a prevenir Asegurada a disfrutar de un embarazo y o mejorar los problemas de suelo pélvico. postparto saludable, así como aportar consejos para los primeros cuidados del Servicio ofrecido por fisioterapeutas bebé. específicamente designados por SANITAS en cada caso, que trabajan con protocolos Servicio ofrecido por matronas y médicos y planes de atención específicos enfermeras especializadas en maternidad en función del perfil y la situación de salud específicamente designadas por SANITAS del Asegurado. en cada caso, que trabajan con protocolos médicos y planes de atención específicos en función del perfil y la situación de salud Deshabituación tabáquica de la Asegurada. 1.OBJETO DE LA COBERTURA Este programa permite realizar un seguimiento más visual de los objetivos y Facilitar al Asegurado información, el progreso alcanzado a través de La App orientación y atención profesional y de Mi Sanitas. pers onalizada en m ate ria de deshabituación tabáquica con el objetivo de ayudar al Asegurado en su propósito de Salud Infantil abandonar o disminuir el hábito del tabaco. 1. OBJETO DE LA COBERTURA Servicio ofrecido por enfermeros y psicólogos especializados en Facilitar al Asegurado información, deshabituación tabáquica específicamente orientación y atención profesional y designados por SANITAS en cada caso, personalizada en relación a la salud y que trabajan con protocolos médicos y desarrollo de los niños hasta los 14 años planes de atención específicos en función con el objetivo de completar la información del perfil y la situación de salud del facilitada por el pediatra en las consultas Asegurado. presenciales así como para solucionar dudas. Otras ventajas digitales Servicio ofrecido por enfermeros pediátricos específicamente designados SANITAS podrá poner a disposición del por SANITAS en cada caso, que trabajan Asegurado sin coste adicional, coberturas con protocolos médicos y planes de digitales relacionadas con el cuidado de la atención específicos en función del perfil y salud adicionales o en sustitución de las la situación de salud del Asegurado. que son objeto de esta póliza. El alcance de cobertura asegurada de las mismas con Este programa permite realizar un sus límites y exclusiones constará seguimiento más visual de los objetivos y reflejada en el área privada Mi Sanitas en el progreso alcanzado a través de La App www.sanitas.es o a través de la app móvil de Mi Sanitas. debiendo los asegurados proceder a la 40 - 71 Condiciones Generales [Seite 41] aceptación de dichas condiciones con anterioridad a su utilización. Urgencias por videoconsulta Aquellos asegurados que deseen utilizar el servicio de urgencias a través de videoconsulta deberán: • Registrarse en el área reservada a los clientes denominada "MI SANITAS" a la cual puede acceder a través de la App o el sitio web www.sanitas.es. • A través del servicio de videoconsulta el Asegurado no podrá elegir el facultativo sino que éste será el disponible en el momento en que se solicite la consulta. • La videoconsulta no sustituye en ningún caso a la consulta presencial sino que sirve exclusivamente como herramienta auxiliar en el proceso de diagnóstico y tratamiento del paciente, motivo por el cual el facultativo puede requerir al Asegurado para que acuda a consulta presencial en aquellos casos que lo considere oportuno. 41 - 71 Condiciones Generales [Seite 42] COBERTURAS COMPLEMENTARIAS DE LA PÓLIZA [Seite 43] establecidos en las Condiciones Cobertura de reembolso Particulares. A) Límites de capital asegurado Las prestaciones médicas que son objeto de cobertura por esta póliza bajo la 1. Asistencia sanitaria hospitalaria: modalidad de cuadro médico concertado y dentro de sus mismos límites y Con el mismo alcance de cobertura exclusiones podrán ser cubiertas bajo la asegurada que el correspondiente a la modalidad de reembolso, salvo aquellos modalidad de cuadro médico concertado, servicios médicos, objeto de cobertura SANITAS asumirá hasta los límites y asegurada por esta póliza, que sublímites de capital asegurado establecidos únicamente se presten a través de la en las Condiciones Particulares de la Póliza, modalidad de cuadro médico o reembolso los gastos originados por ingresos médicos, y así se indique expresamente en sus intervenciones quirúrgicas, partos o cesáreas: Condiciones Particulares. El reembolso honorarios de cirujanos y sus ayudantes, por parte de SANITAS de los gastos matronas, anestesistas, utilización de correspondientes a las prestaciones quirófano, material y medicamentos, médicas aseguradas ya indicadas se estancias en U.V.I. o U.C.I., así como los realizará de acuerdo con los porcentajes gastos de hospitalización que incluyan de reembolso y límites específicos de manutención y habitación convencional con capital asegurado para cada garantía cama de acompañante. En partos o cesáreas contratada, según se especifica en las el límite incluye: honorarios médicos, Condiciones Particulares de la presente matronas, anestesistas, utilización de póliza y siguiendo las normas de quirófano, material y medicamentos, tramitación de reembolsos establecidas en estancias en U.V.I. o U.C.I. maternas, así este Condicionado General. En todo caso, como los gastos de hospitalización que dichas prestaciones deberán ser incluyan manutención y habitación realizadas por aquellos profesionales y convencional con cama de acompañante. centros médicos y hospitales que cumplan Las intervenciones quirúrgicas realizadas al con todos los requisitos legales para el mismo Asegurado el mismo día, por el mismo desarrollo de su actividad profesional en profesional, se considerarán una única el país en donde ésta se realice. intervención a efectos de la aplicación del límite de capital asegurado correspondiente. En caso de utilizar la modalidad de En el caso de que las intervenciones reembolso de gastos no será necesario que quirúrgicas realizadas tengan asignado un la prescripción y realización de los servicios grupo de dificultad diferente según la asistenciales sea realizada por un facultativo clasificación de la Organización Médica perteneciente al cuadro médico concertado Colegial, se tendrá en cuenta, para por SANITAS. determinar el límite de capital asegurado, el grupo de dificultad superior. En caso de que el Asegurado disponga de las coberturas de reembolso y de Los importes reflejados en las facturas por urgencias en el extranjero, cuando haga utilización de técnicas quirúrgicas uso de esta última y siempre que se específicas, siempre que sean objeto de exceda del límite de capital asegurado cobertura asegurada por esta póliza, previsto para dicha cobertura, el (laparoscopia, láser etc.,) se incluirán en el Asegurado podrá solicitar el reembolso límite correspondiente a honorarios de del exceso de gastos en los que haya cirujanos y ayudantes. podido incurrir, en los términos y dentro de los límites y porcentajes específicos El asegurado podrá hacer uso de manera simultánea de las modalidades de cuadro médico y reembolso en relación a un 43 - 71 Condiciones Generales [Seite 44] mismo ingreso hospitalario, debiendo deberá proceder conforme se indica en la cumplir en todo caso con la normativa presente cláusula. relativa a cada una de dichas modalidades asistenciales y siempre que SANITAS haya C) Procedimiento para el reembolso de autorizado previamente dicha utilización gastos conjunta. Para la tramitación del reembolso de gastos 2.Asistencia sanitaria sin hospitalización: objeto de cobertura asegurada por esta póliza debe de cumplirse con lo indicado a Con el mismo alcance de cobertura continuación: asegurada que el correspondiente a la modalidad de cuadro médico concertado, C.1. El Asegurado o cualquier persona en su SANITAS asumirá hasta los límites y nombre deberá comunicar el ingreso sublímites de capital asegurado establecidos hospitalario, intervención quirúrgica y en en las Condiciones Particulares de la Póliza general cualquier prestación médica los gastos correspondientes a: asegurada dentro del plazo máximo de (7) días de haberlo conocido, salvo que se haya • Consultas médicas. fijado un plazo más amplio. • Servicios de asistencia urgente. • Pruebas diagnósticas. En el caso de intervención quirúrgica o • Métodos terapéuticos. internamiento hospitalario programado, • Cirugía de día o ambulatoria. deberá de comunicar dicha circunstancia a • Servicio de ambulancia por vía terrestre, SANITAS, desde el momento en que tenga desde el lugar donde se encuentre el conocimiento de la fecha en la que dicha intervención quirúrgica o internamiento asegurado hasta aquel hospital donde hospitalario vaya a producirse y en todo caso reciba una asistencia urgente, siempre dentro del plazo máximo de (7) días de que el estado físico del asegurado haberlo conocido. impida su traslado por otro medio ordinario (taxi, vehículo particular, etc.) C.2. En los casos de intervenciones y siempre previa prescripción de un quirúrgicas, hospitalizaciones, partos o médico. cesáreas, pruebas diagnósticas y métodos terapéuticos, junto con la comunicación de B) Porcentaje de reembolso enfermedad o accidente, el Tomador del Seguro o Asegurado enviará a SANITAS Con carácter general, SANITAS reembolsará informe médico en el que se especifique el únicamente el porcentaje indicado en las diagnóstico y naturaleza de la enfermedad, Condiciones Particulares de la Póliza, del así como, en su caso, el centro asistencial, importe de los gastos médicos y/u fecha de ingreso, duración probable del hospitalarios en los que incurra realmente el tratamiento y tipo de éste. Asegurado como consecuencia de la asistencia en las garantías contratadas C.3. El Asegurado deberá, además, seguir incluidas en la cobertura de esta póliza, fielmente todas las prescripciones del médico siendo la diferencia porcentual restante a encargado de la curación y deberá dar a cargo del propio Asegurado. SANITAS toda clase de informaciones sobre las circunstancias o consecuencias del En el caso de que el Asegurado utilice los siniestro. servicios garantizados en España concertados por SANITAS, el Tomador del C.4. El Tomador del Seguro o el Asegurado o Seguro o Asegurado no tendrán que hacer sus familiares deberán permitir que médicos efectivo el pago por dichos servicios, designados por SANITAS visiten al corriendo la totalidad de los gastos médicos Asegurado tantas veces como SANITAS lo y/u hospitalarios directamente por cuenta y a estime oportuno, así como cualquier cargo de SANITAS. Para ello, el Asegurado averiguación o comprobación que SANITAS 44 - 71 Condiciones Generales [Seite 45] considere necesaria sobre su estado de caso, de la necesidad de continuidad salud. asistencial. C.5. En caso de hospitalización, una vez La documentación anteriormente mencionada finalizada ésta, el Tomador del Seguro o el es imprescindible para el cobro del Asegurado comunicará tal circunstancia a reembolso, salvo que no haya sido posible SANITAS con indicación del periodo de entregarla por causas ajenas a la voluntad del duración del internamiento. Tomador del Seguro, del Asegurado, de sus familiares o causa de fuerza mayor. C.6. El Tomador del Seguro o, en su caso, el Asegurado deberá presentar a SANITAS la El Tomador o el Asegurado conservarán los siguiente documentación: originales de los documentos indicados en este apartado durante el plazo de cinco años • Solicitud de reembolso, debidamente contados desde la fecha de pago por cumplimentada. SANITAS del reembolso solicitado y los pondrá a disposición de ésta cuando se los • Facturas de los gastos realmente requiera a efectos de facilitar el cumplimiento incurridos por el Asegurado, debidamente de sus obligaciones. desglosados, por cada uno de los conceptos incluidos en las facturas en D) Abono de las cantidades objeto de donde se reflejen: reembolso: a) La persona a la que se ha realizado la El Tomador o el Asegurado deberán solicitar asistencia médica y/u hospitalaria. el reembolso de los gastos médicos y/u hospitalarios que le correspondan en virtud b) La naturaleza de los actos médicos de la presente póliza en el plazo de 90 días realizados (consulta, pruebas diagnósticas, desde la fecha en la que haya recibido la métodos terapéuticos, intervenciones asistencia sanitaria correspondiente. quirúrgicas, etc.) y sus fechas e importes. SANITAS garantiza al Asegurado, dentro de c) Identificación de la persona física o los límites y condiciones estipulados por la jurídica que ha prestado la asistencia póliza, el reembolso de los gastos médicos (médico, enfermero, clínica u hospital, etc.), razonables por la asistencia médica, haciéndose constar, en su caso, los quirúrgica y hospitalaria que proceda, en toda apellidos, nombre o razón social, domicilio, clase de enfermedades o lesiones cubiertas número de colegiado y número de por la póliza con el alcance establecido en las identificación fiscal (N.I.F). presentes Condiciones Generales, en las Condiciones Particulares y en la presente • Justificación o acreditación del pago de las Cobertura de Reembolso. facturas por parte del Asegurado. Por gastos razonables y usuales se entienden • Prescripciones médicas de los servicios aquellos derivados de la asistencia médica, médicos y/u hospitalarios recibidos por el quirúrgica y hospitalaria, cuyos importes no Asegurado, excepto en el caso de superan los precios normalmente aplicados consultas y servicios de podología, por otros profesionales o centros médicos respecto de los cuales no será necesaria la que realicen actividad equivalente, ni por presentación de tales prescripciones. otros de características similares en la misma zona geográfica, para un tratamiento • Informe médico explicativo de los servicios equivalente. médicos y/u hospitalarios prestados al Asegurado, del proceso de la enfermedad y Una vez recibida toda la documentación su evolución, así como el informe de alta requerida, y efectuadas las comprobaciones médica u hospitalaria, con indicación, en su oportunas para establecer la existencia del 45 - 71 Condiciones Generales [Seite 46] siniestro, SANITAS rembolsará o consignará la cantidad garantizada. DE ESTE COMPLEMENTO En el caso de que la asistencia médica y/u hospitalaria se lleve a cabo en el extranjero, La edad máxima de contratación es 64 años. la valoración de los gastos o de la cantidad a Tan solo podrán incluirse en concepto de rembolsar por SANITAS se realizará en euros Asegurados en la póliza quienes a la fecha de al cambio oficial comprador del mercado de inclusión tengan una edad por debajo de los divisas que, en la fecha de abono por el 64 años, salvo pacto en contrario y sin Tomador del Seguro o Asegurado de la perjuicio de la edades máximas que se factura de gastos médicos y/u hospitalarios puedan fijar en su caso para las distintas de cuyo reembolso se trate, tuviere la coberturas adicionales o complementarias de moneda en que dicho Tomador del Seguro o esta Póliza. Asegurado hubiere efectuado el pago por la asistencia recibida. Los gastos derivados de Cobertura de subsidio por la traducción al idioma español de los oportunos documentos (facturas, informes, hospitalización etc.) redactados en otras lenguas, correrán a cargo del Asegurado. Objeto de la cobertura asegurada 1. PLAZOS DE CARENCIA SANITAS abonará un subsidio diario por Asistencia Sanitaria con Hospitalización por Todas las coberturas entrarán en vigor una el tiempo total que el Asegurado deba de vez haya tomado efecto la misma en la fecha permanecer Hospitalizado siempre que dicha e xp re s am e nt e in d ic a da en la s hospitalización, aun pudiendo ser objeto de correspondientes Condiciones Particulares, y cobertura asegurada por la Póliza, no sea transcurridos los siguientes plazos de prestada bajo la cobertura asegurada de la carencia: misma. El importe diario y el número máximo de días de Hospitalización que podrán ser • Parto o cesárea salvo parto prematuro objeto de cobertura asegurada por Asegurado (menos de 37 semanas): 8 meses y anualidad, será el establecido en las • Vasectomía y ligadura de trompas: 10 Condiciones Particulares de la Póliza. En meses caso de producirse más de una hospitalización de Asegurado en una misma • Psicología: 6 meses anualidad contractual, se sumarán los días de • Pruebas diagnósticas complejas Hospitalización de cada periodo a efectos de según vienen definidos en el glosario: cómputo del límite temporal ya indicado. 6 meses • Los métodos terapéuticos complejos Queda excluida de la cobertura asegurada según vienen definidos en el glosario: 10 meses • Cualquier tipo de hospitalización que no sea objeto de cobertura asegurada, así • Intervenciones quirúrgica del Grupo 0 como aquellas en las que SANITAS al II según clasificación de la asuma el coste de la Hospitalización. Organización Médica Colegial: 3 • La hospitalización psiquiátrica y meses aquellas que no se prolonguen por un • Parto o cesárea salvo parto prematuro periodo mínimo de 24 horas (menos de 37 semanas): 8 meses consecutivas. • Hospitalización e intervenciones • El día de ingreso y/o el día de alta si quirúrgica del Grupo III al VIII según producen con posterioridad a las 15 clasificación de la Organización horas de ese día. Médica Colegial: 10 meses • Asegurados con más de 70 años de edad. 2.EDAD MÁXIMA DE CONTRATACIÓN 46 - 71 Condiciones Generales [Seite 47] Periodos de carencia 8 meses a contar desde el alta del Asegurado en la Póliza. Ámbito territorial de cobertura España. Tramitación El Asegurado deberá de aportar informe médico acreditativo del periodo de hospitalización, los motivos de la misma y del tratamiento recibido con especificación del Hospital donde se ha realizado y la identificación de los profesionales que han intervenido. También deberá de aportar factura acreditativa del pago de la Hospitalización o si esta ha sido asumida por otro seguro privado o por el Sistema Público de salud documentación acreditativa de dicha cobertura. El informe deberá de aportarse en el plazo máximo de 7 días a contar desde la fecha de alta hospitalaria. 47 - 71 Condiciones Generales [Seite 48] Cláusula III: Coberturas • Que guarden relación directa o excluidas indirecta con radiación nuclear o contaminación radiactiva, así como los que provengan de fenómenos Quedan excluidas de todas las coberturas de naturales como terremotos, esta póliza, sin perjuicio de cualquier otra inundaciones, erupciones volcánicas y exclusión debidamente resaltada que figure otros fenómenos sísmicos o en el condicionado de esta póliza, las meteorológicos. asistencias sanitarias derivadas de los riesgos indicados a continuación: • Los derivados de accidentes laborales y profesionales. A. Toda clase de enfermedades, lesiones, dolencias, defectos constitucionales o • Queda excluido de cobertura congénitos, deformaciones, estado o asegurada cualquier prestación que situación médica preexistentes a la fecha guarde relación con accidentes de de alta de cada Asegurado en la póliza y/o tráfico, hayan ocurrido en España o en los que sean consecuencia de accidentes el Extranjero, excepto las necesarias o enfermedades y sus secuelas que sean asistencias de carácter urgente o salvo de origen anterior a la fecha de inclusión que haya contratado el complemento de de cada Asegurado en la póliza. accidentes de tráfico. El Tomador del seguro, en su nombre y • Los producidos practicando el en el de los asegurados, debe hacer Asegurado, como aficionado, deportes constar en el cuestionario de salud de riesgo, como por ejemplo incluido en la solicitud de seguro, actividades aéreas, pruebas de cualquier tipo de lesión, patología velocidad con vehículos a motor, congénita, enfermedades, pruebas submarinismo, esquí fuera de pista o diagnósticas, tratamientos y la con saltos de trampolín, el bobsleigh, sintomatología que pudiera considerarse escalada, boxeo, lucha en cualquiera como el inicio de alguna patología. En de sus modalidades, toreo y encierro caso de ocultación, quedará excluida de reses bravas, artes marciales, cualquier cobertura asegurada que rugby, quad, espeleología, actividades guarde relación directa o indirecta con la de navegación o en aguas bravas, declaración no realizada. SANITAS rafting, puenting, hidrospeed, valorará la información facilitada por el b a rr a n q ui s m o , pa r a ca i d i sm o , Tomador y en base a la misma podrá parapente, aerostación, vuelo libre, aceptar o rechazar la contratación del vuelo sin motor, caza, hípica, o seguro o bien aceptarlo excluyendo cualquier otra actividad de riesgo determinadas coberturas aseguradas. análogo, así como los derivados de las competiciones deportivas, incluidos B. La asistencia sanitaria relacionada con los entrenamientos. enfermedades, accidentes, lesiones, malformaciones o defectos: C. La asistencia sanitaria prestada en: • Producidos como consecuencia de • Centros o servicios de la Seguridad guerras civiles, internacionales, actos Social o integrados en el Sistema de carácter terrorista en cualquiera de Nacional de Salud. Queda igualmente sus formas (química, biológica, excluida la Asistencia sanitaria nuclear, etc.), revoluciones y Trasfronteriza. maniobras militares, aún en tiempo de paz, y epidemias declaradas • Centros médicos o clínicas de medicina oficialmente. integrativa ni en general en cualquier centro que no se limite a prestar 48 - 71 Condiciones Generales [Seite 49] exclusivamente servicios de medicina ellos por cualquier relación de sociedad o convencional entendiendo como tal las intereses. prestadas por una profesión de las reguladas por la Ley 44/2003, de 21 de F. La asistencia sanitaria derivada de noviembre de ordenación de alcoholismo crónico, drogadicción, profesiones sanitarias y se trate de un intoxicaciones debidas al abuso del servicio de los contemplados en el Real alcohol, de psicofármacos, Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre estupefacientes o alucinógenos, intento por el que se Establece la cartera de de suicidio y autolesiones, de servicios comunes del Sistema enfermedades o accidentes sufridos por Nacional de Salud y el procedimiento dolo o culpa grave del Asegurado. para su actualización. Lo anterior con independencia de que dichos servicios G. Todos aquellos medios, métodos, sean prestados por facultativos pruebas, técnicas, o procedimientos colegiados y en el tratamiento se diagnósticos, quirúrgicos o terapéuticos combinen con servicios que sí estarían (en adelante las “Técnicas”) que sean de contemplados en dicha Ley y que aparición posterior a la contratación tampoco serían objeto de cobertura inicial o de cada prórroga anual de la asegurada. póliza. Esta exclusión sólo se aplicará si la póliza cubre otras Técnicas alternativas Será considerado como Medicinas a la de nueva aparición, aunque no sean alternativas, naturopatía, homeopatía, similares, y que no hayan quedado acupuntura, mesoterapia, hidroterapia, manifiestamente obsoletas, en desuso y presoterapia, ozonoterapia, superadas por la Técnica de nueva quiropráctica, o cualquier otra terapia aparición de que se trate. no contemplada entre los servicios objeto del Real Decreto 1030/2006, de Igualmente quedan excluidas cualquier 15 de septiembre por el que se Técnicas realizadas dentro de un ensayo establece la cartera de servicios clínico o que por su falta de seguridad o comunes del Sistema Nacional de eficacia no sean empleadas en la práctica Salud y el procedimiento para su clínica habitual, considerando como actualización. tales aquellas que no consten aprobadas por la Agencia Europea del Medicamento D. La hospitalización por problemas de y/o la Agencia Española de Medicamentos tipo social. y Productos Sanitarios, así como por las Agencias de Evaluación de las E. La asistencia médica y/u hospitalaria tecnologías Sanitarias dependientes de prestada al Asegurado por un facultativo los servicios de salud de las CCAA o del o por un miembro de su equipo Ministerio de Sanidad. profesional que sea o haya sido cónyuge o pariente por consanguinidad o afinidad Las Técnicas cuya inclusión en la póliza (dentro del 4º grado) del Tomador del SANITAS comunique al Tomador, quedarán Seguro o del Asegurado. incluidas sólo en los términos y dentro de los límites de dicha comunicación. La asistencia médica y/u hospitalaria prestada al Asegurado por un facultativo Lo previsto en este apartado se entiende sin que mantiene una relación de perjuicio de las restantes exclusiones dependencia con el Asegurado o contenidas en esta póliza. Tomador del Seguro en virtud de una relación profesional, laboral o mercantil o H. Cualquier tipo de servicio relacionado que se encuentre ligado con alguno de con: 49 - 71 Condiciones Generales [Seite 50] • Patologías o tratamientos no incluidos • Las prótesis y material implantable en la cobertura de la póliza o cualquier salvo los contemplados en el otra prestación médica que guarde correspondiente apartado de las relación directa con un tratamiento que Condiciones Generales. Quedan no haya sido realizado bajo la cobertura excluidos entre otros: cualquier asegurada por la póliza al no ser objeto prótesis externa; prótesis de la misma. personalizada; cualquier tipo de material ortopédico; fijadores externos; • El diagnóstico y tratamientos, inclusive materiales biológicos o sintéticos; la cirugía, encaminados a solventar la injertos; conductos valvulados, excepto esterilidad o infertilidad en ambos los conductos valvulados asociados a sexos, excepto las pruebas detalladas cirugía valvular aórtica; válvulas en el apartado correspondiente de cardiacas y dispositivos de reparación ginecología y urología, o de la valvular que sean implantados por vía impotencia y la disfunción eréctil, percutánea o transapical; bombas incluida la cirugía de cambio de sexo. implantables para infusión de medicamentos; electrodos de • La interrupción voluntaria del estimulación medular; desfibriladores, embarazo. y el corazón artificial. • Los trasplantes de órganos, tejidos, • Las intervenciones, infiltraciones, células o componentes celulares, medicamentos y tratamientos, así excepto el trasplante autólogo tanto de como cualquier otra intervención que médula ósea como de células tenga un carácter estético o cosmético, progenitoras de sangre periférica por incluidas las que se fundamenten en tumores de estirpe hematológica, y el razones psicológicas. En cirugías de trasplante de córnea. mama sólo se cubren las ocasionadas por enfermedad tumoral, quedando • Los trasplantes heterólogos. expresamente excluidas las siguientes: cirugías con carácter profiláctico, salvo • Cualquier intervención quirúrgica aquellas que cumplen los criterios sobre el no nacido. detallados en el apartado de cirugía de la mama; y las realizadas para corregir • Cualquier técnica quirúrgica que utilice hipertrofias m am arias y/o equipos de cirugía robótica, excepto ginecomastias. Cualquier tipo de las cirugías detalladas en el apartado abdominoplastia. Igualmente queda correspondiente de urología. Cualquier expresamente excluido el tratamiento técnica diagnóstica o terapéutica que de cualquier tipo de patologías o utilice equipos robóticos. complicaciones que pudieran manifestarse en un momento posterior • Los estudios genéticos que tienen y que estén directa y/o principalmente com o finalidad conocer la causadas por haberse sometido el predisposición del Asegurado o de su Asegurado a una intervención, ascendencia o descendencia presente infiltración o tratamiento de los o futura a padecer todas las anteriormente señalados de naturaleza enfermedades relacionadas con puramente estética o cosmética. alteraciones genéticas. Quedan expresamente excluidos los estudios • Tratamientos con plasma rico en genéticos de tumores y biopsia líquida plaquetas, factores de crecimiento y excepto los recogidos en el apartado de células madre. estudios genéticos y en el apartado de ginecología y obstetricia. 50 - 71 Condiciones Generales [Seite 51] • El ácido hialurónico, tanto si está lesiones periféricas retinianas (agujeros o comercializado como medicamento o desgarros). como producto sanitario. • El cross linking corneal para el • La terapia educativa, educación del tratamiento del queratocono. lenguaje en procesos sin patología orgánica o la educación especial para • Tratamientos de hemorroides. enfermos con afección psíquica. • Cirugía vascular periférica con patología • Reconocimientos médicos generales (no estética). de carácter preventivo, salvo las coberturas mencionadas en las • Otorrinolaringología láser de CO2. presentes Condiciones Generales. • En fisioterapia músculo-esquelética. • Medicinas alternativas, naturopatía, • Litotricia endoureteral y vesical por láser. homeopatía, acupuntura, mesoterapia, hidroterapia, presoterapia, • Vaporización y enucleación prostática con ozonoterapia, quiropráctica, etc. Queda láser. excluida además toda asistencia realizada en centros médicos o clínicas J. Los gastos por viaje y desplazamiento de medicina integrativa y/o que salvo los contemplados en el apartado de combinen asistencia médica con ambulancias de estas Condiciones terapias no convencionales Generales. reconocidas como pseudoterapias por el Ministerio de Sanidad y la K. Queda excluida la cirugía refractiva de Organización Médica Colegial. cualquier tipo (para miopía, hipermetropía y astigmatismo). • Servicios o técnicas que consisten en meras actividades de ocio, descanso, L. Los siguientes medicamentos de uso confort o deporte, así como los humano: tratamientos en balnearios y curas de reposo. • Los que sean administrados al paciente fuera del régimen de • Órtesis, productos ortopédicos, hospitalización, o en Hospitalización productos anatómicos, gafas, lentillas, de día salvo la quimioterapia aparatos auditivos entre otros. administrada vía parenteral por un profesional sanitario en centros • Tratamientos con cámara hiperbárica. concertados y mediante instilación vesical en el caso de MITOMICINA Y • Tratamiento con Radiofrecuencia a BCG. La medicación en ventiloterapia y nivel musculoesquelético, excepto los aerosolterapia, así como productos de de articulaciones vertebrales. parafarmacia. • Queda excluida la cirugía endoscópica • Los medicamentos no comercializados de columna. en España. I. Todas las técnicas quirúrgicas o • Los siguientes medicamentos procedimientos terapéuticos que usan el especiales: láser salvo: • Vacunas/autovacunas y demás medicamentos biológicos. • La fotocoagulación oftálmica • Medicamentos de origen humano. exclusivamente para retinopatías isquémicas, edema macular, glaucoma y • Medicamentos de terapia avanzada (génica y celular). 51 - 71 Condiciones Generales [Seite 52] • M edicam entos de plantas medicinales. • Medicamentos homeopáticos. • Medicamentos cuya finalidad sea estética. • Radiofármacos con fines terapéuticos excepto lo especificado en el apartado de Medicina Nuclear. • Se excluyen las técnicas de transferencia celular adoptiva (ACT), entre las cuales se encuentran las terapias CAR-T, TIL, TCR-T, CAR-NK y similares. También se excluyen los estudios farmacocinéticos de cualquier medicamento. M. Quedan excluidos los partos en medio acuáticos, a domicilio y por medios alternativos. N. Quedan excluida la cirugía bariátrica en obesidad y cirugía metabólica en diabetes, así como el balón intragástrico y los tratamientos endoscópicos de la obesidad. Ñ. Quedan excluidos los tratamientos de esclerosis con espuma y microespuma en la especialidad de Angiología y Cirugía Vascular y en cualquier otra especialidad. O. Queda excluido el tratamiento con ultrasonidos focalizados de alta intensidad (HIFUs). 52 - 71 Condiciones Generales [Seite 53] Cláusula IV: Periodos de carencia Las prestaciones que en virtud de esta póliza asuma SANITAS serán facilitadas desde el momento de entrar en vigor el contrato. SE EXCEPTÚAN DE LO ANTERIOR LAS PRESTACIONES SIGUIENTES QUE NO PODRÁN REALIZARSE HASTA QUE HAYAN TRANSCURRIDO LOS RESPECTIVOS PLAZOS DE CARENCIA QUE SE DETALLAN A CONTINUACIÓN: Plazos de Carencia para la modalidad de Cuadro Médico: • Vasectomía y ligadura de trompas: 10 meses • Pruebas diagnósticas complejas según vienen definidos en el glosario: 6 meses • Los métodos terapéuticos complejos según vienen definidos en el glosario: 10 meses • Intervenciones quirúrgica del Grupo 0 al II según clasificación de la Organización Médica Colegial: 3 meses • Parto o cesárea salvo parto prematuro (menos de 37 semanas): 8 meses • Hospitalización e intervenciones quirúrgica del Grupo III al VIII según clasificación de la Organización Médica Colegial: 10 meses • Logopedia y Foniatría: 6 meses Los plazos de carencia anteriormente citados no serán exigibles en el caso de accidentes o enfermedades que tengan carácter de urgencia vital, sobrevenidas y diagnosticadas después de la fecha de entrada en vigor de la póliza o de la fecha de alta del Asegurado/beneficiario en la misma, y siempre que se trate de una asistencia objeto de cobertura asegurada, así como en los casos de partos prematuros (menos de 37 semanas). 53 - 71 Condiciones Generales [Seite 54] Cláusula V: Forma de Los Asegurados podrán acudir libremente a prestar los servicios las consultas de los facultativos especialistas, así como a los centros de urgencias que forman parte del cuadro médico concertado 1. A través del cuadro médico con SANITAS para este producto. Consulte en la guía Orientadora de Médicos y concertado Servicios aquellos especialistas para los q u e e s n e c e s a r i o La asistencia se prestará de conformidad con prescripción/autorización. la normativa sanitaria que resulte de aplicación por profesionales con suficiente 1.2. Prescripción previa para la titulación para cada servicio específico realización del servicio. pertenecientes al cuadro médico concertado correspondiente a este producto asegurador. Las pruebas diagnósticas, métodos Cuando en la población donde se encuentre terapéuticos y determinados servicios el Asegurado no exista alguno de los asistenciales requerirán prescripción escrita servicios que son objeto de cobertura por de un médico concertado de SANITAS para esta póliza, serán facilitados en la provincia su realización. donde los mismos puedan realizarse, a elección del Asegurado. Cuando un 1.3. Prescripción y autorización previa determinado tratamiento o técnica para la realización del servicio. quirúrgica o diagnostica no sea objeto de cobertura asegurada los servicios medico Con carácter general, para intervenciones asistenciales que necesariamente deban quirúrgicas, hospitalizaciones y médicos prestarse como consecuencia de la consultores será necesaria la previa realización del citado tratamiento o autorización expresa de SANITAS tras la técnica tampoco serán objeto de cobertura prescripción escrita de los facultativos de la asegurada. Entidad. Dicha autorización será igualmente necesaria para determinados métodos Al recibir los servicios que procedan, el terapéuticos, pruebas diagnósticas y otros Asegurado deberá exhibir la tarjeta de servicios asistenciales siempre que así se SANITAS. Igualmente el Asegurado estará indique en el condicionado de la póliza. El obligado a exhibir su Documento Nacional volante de autorización carecerá de validez si de Identidad, si le fuese requerido. Cada en el momento de la realización del servicio, vez que el Asegurado reciba un servicio el Asegurado no cumple con todos los cubierto por la póliza, abonará en requisitos establecidos en el Condicionado de concepto de participación en el coste de su Póliza de seguro para contar con plena dicho servicio, la cantidad que figure en cobertura aseguradora en relación con el las Condiciones Particulares. servicio que es objeto de dicha autorización (Por ejemplo, no estar al corriente en el pago SANITAS está obligada a prestar cobertura de la prima, enfermedad preexistente no aseguradora en los términos establecidos en declarada, si la póliza no se encuentra en la póliza no quedando vinculada por las vigor en el momento de prestación del decisiones que puedan adoptar profesionales servicio, etc.). pertenecientes o no a su cuadro médico y que no sean objeto de dicha cobertura 1.4. Autorización previa para la asegurada. realización del servicio por profesionales expresamente acreditados. La asistencia puede llevarse a cabo de diferentes maneras, dependiendo del servicio Aquellas intervenciones quirúrgicas que se a prestar: efectúen por vía laparoscópica o vía artroscópica, así como las intervenciones con 1.1. Libre acceso. técnica de radiofrecuencia y láser, tendrán que ser realizadas por los profesionales 54 - 71 Condiciones Generales [Seite 55] específicamente concertados y acreditados excepcionales (cambio de provincia de por SANITAS para realizar esas técnicas residencia, cambio de póliza). quirúrgicas concretas. 1.7. A s i s t e n c i a en caso de 1.5. Autorización previa y designación desplazamiento temporal a Cantabria y expresa del facultativo. Navarra. En particular, para las intervenciones En caso de desplazamiento temporal del quirúrgicas de alta complejidad, como por asegurado a las Comunidades Autónomas ejemplo: neurocirugía, cirugía cardíaca,, citadas, el servicio objeto de cobertura se cirugía de mama, cirugía de columna, etc, prestará a través de los cuadros médicos de que sean objeto de cobertura por esta póliza, las Entidades expresamente concertadas con SANITAS designará, en cada caso individual SANITAS para tal efecto. El Asegurado y con carácter previo a la realización de la deberá presentar su tarjeta SANITAS en la intervención quirúrgica concreta, el centro Oficina de las Entidades concertadas sanitario y los profesionales que la llevarán a aceptando los trámites administrativos de cabo. dichas Entidades. 1.6. Servicios al Domicilio del Asegurado. 1.8. Urgencias. SANITAS se obliga a prestar los servicios a Según dispone el artículo 103 de la Ley de domicilio en aquellas poblaciones en las que Contrato de Seguro, SANITAS asume las SANITAS tenga concertado la prestación de necesarias asistencias de carácter urgente dicho servicio. Cualquier cambio de de acuerdo con lo previsto en las Condiciones domicilio del asegurado deberá ser de la Póliza y que en todo caso serán notificado de manera fehaciente con una prestadas a través de los medios concertados antelación mínima de ocho días al por SANITAS específicamente indicados en requerimiento de cualquier servicio. la Guía Orientadora de Médicos y Servicios para este producto. Los servicios prestados en el domicilio del Asegurado son los relativos a las En los casos de urgencia vital siempre que especialidades de Medicina Familiar, el Asegurado se vea obligado a ingresar Pediatría, Urgencias, Enfermería, Atención en centro ajeno al cuadro médico, deberá Especial a Domicilio, Ambulancia y Terapias notificarse fehacientemente a SANITAS Respiratorias. Todos ellos requieren dicho ingreso con la máxima celeridad prescripción de un médico, salvo Medicina posible para que ésta pueda realizar el Familiar y Pediatría. SANITAS se reserva el traslado del Asegurado a un centro derecho a no prestar dicho servicio cuando concertado siempre que su situación clínica bajo criterios médicos no lo considere lo permita. necesario. 1.9. Asistencia en medios no concertados En particular, los tratamientos de las terapias con SANITAS. respiratorias deben ser prescriptos por un médico especialista concertado con Sin perjuicio de lo indicado en el apartado SANITAS. En todos los tratamientos el anterior para los casos de urgencia vital, Asegurado deberá renovar la prescripción y la SANITAS no se hace responsable de los autorización del servicio por parte de honorarios de facultativos ajenos a su SANITAS con una periodicidad variable cuadro médico, ni de los gastos de según el tipo de dispositivo y las sesiones internamiento y de servicios que dichos autorizadas en cada caso, excepto para el facultativos ajenos pudieran ordenar. CPAP y el concentrador del oxígeno de los Asimismo, SANITAS no asume bajo la pacientes ya catalogados como crónicos cuya modalidad de cuadro médico concertado autorización es indefinida y no precisa que es objeto de aseguramiento por esta renovación salvo algunas situaciones 55 - 71 Condiciones Generales [Seite 56] póliza los gastos originados en centros caso de que el médico lo considere privados o públicos no concertados para oportuno. este producto, cualquiera que sea el facultativo prescriptor o realizador de los • Durante las consultas médicas a distancia mismos. se puede realizar intercambio de documentación médica que podrá ser 2. Consultas médicas a distancia archivada en la Carpeta de Salud de Mi Sanitas en www.sanitas.es. El Asegurado podrá acceder a determinados • SANITAS ha adoptado los medios técnicos facultativos y especialidades del cuadro legalmente exigidos para garantizar la médico concertado para recibir una atención debida confidencialidad de la información médica personalizada a través de los intercambiada mediante esta modalidad. servicios de videoconsulta y de consulta telefónica, en adelante "Las consultas • Con la finalidad de garantizar dicha médicas a distancia". confidencialidad se prohíbe la grabación o fijación en cualquier soporte de la Además, el Asegurado podrá acceder a un captación de imágenes y sonido de las servicio de Urgencias 24 horas a través de consultas médicas a distancia. Queda videoconsulta. igualmente prohibido copiar, reproducir, distribuir, difundir, poner a disposición de 2.1. Descripción: terceros o de cualquier otra forma comunicar públicamente, transformar o • El servicio será prestado por especialistas modificar, total o parcialmente y por médicos seleccionados por SANITAS cualquier medio ya sea electrónico o dentro del Cuadro Médico concertado de cualquier otro, la imagen o sonido SANITAS. obtenidos o producidos durante dichas consultas sin consentimiento expreso y • SANITAS informará en cada momento en escrito del propio facultativo interviniente o www.sanitas.es de las especialidades y de Sanitas S.A. de Hospitales. No obstante profesionales a los que se podrá acceder a lo anterior, el facultativo podrá conservar través de las consultas médicas a copia de la consulta médica a distancia a distancia. los efectos de conservarla con la documentación clínica. • Estos servicios se prestarán siempre a través de cita previa y estarán sujetos a los • El servicio será prestado exclusivamente a horarios de atención del médico, estos aquellos Asegurados que figuren horarios podrán ser consultados por el expresamente dados de alta como tales en Asegurado en Mi Sanitas. Como excepción la póliza. Con la única excepción de la a lo anteriormente indicado, aquellas consulta médica a distancia en Urgencias atenciones de Urgencia que puedan ser 24 horas, cada Asegurado deberá solicitar prestadas a través del servicio de una cita para recibir el servicio. La consulta videoconsulta no requerirán de cita previa. médica a distancia deberá ser individual Para aquellas urgencias que por su para cada Asegurado. naturaleza no puedan ser atendidas a través de los servicios ya indicados, el • Si el Asegurado es menor de 18 años la Asegurado tiene a su disposición los consulta médica a distancia únicamente se servicios de Urgencia del cuadro médico realizará previa autorización del concertado por SANITAS. representante legal del menor. • Servicio acompañado de la funcionalidad • El Asegurado deberá disponer y será de mensajería online durante las consultas responsable de todos los medios técnicos médicas a distancia y de forma posterior en (hardware y software) y de comunicación a distancia necesarios para garantizar el 56 - 71 Condiciones Generales [Seite 57] correcto desarrollo de la consulta médica a distancia. SANITAS no es responsable de ningún perjuicio que pueda ocasionarse por fallos de los dispositivos electrónicos, de la conexión o de las carencias de estos medios por parte del Asegurado. • Esta modalidad de consulta solo constituye una ayuda en la toma de decisiones por parte del facultativo, no sustituye a la consulta médica presencial y no permite realizar el diagnóstico de enfermedades o la prescripción de pruebas diagnósticas o tratamientos médicos en todos los casos que precisen, según el criterio del médico, de la presencia del Asegurado en la consulta para su evaluación personal y directa incluyendo la exploración física del Asegurado por el especialista. Los resultados de la consulta presencial prevalecerán en todo caso sobre cualesquiera valoraciones y criterios realizados en la consulta médica a distancia. • No son objeto de cobertura aquellas consultas realizadas a través de consultas médicas a distancia por profesionales que no hayan sido expresamente autorizados por SANITAS para atender a los Asegurados por consultas médicas a distancia y ello con independencia de que pertenezcan o no al cuadro médico concertado por SANITAS para este producto. 2.2. Procedimiento: • Con la única excepción de la consulta médica a distancia en Urgencias 24 horas, el Asegurado solicitará cita en este servicio a través de Mi Sanitas en www.sanitas.es o a través de la App móvil. • En la fecha y hora de la cita el Asegurado deberá conectarse a Mi Sanitas para establecer contacto con el médico e iniciar la consulta médica a distancia siguiendo las demás instrucciones facilitadas por SANITAS en cada momento. 57 - 71 Condiciones Generales [Seite 58] Cláusula VI: Otros aspectos se hubiese aplicado de haberse conocido la del seguro verdadera entidad del riesgo. Si medió dolo o culpa grave del Tomador del Seguro quedará SANITAS liberada del pago de la prestación 1. Bases y pérdida de derechos (Art. 10 de la Ley de Contrato de Seguro). del contrato 1.3. Sin perjuicio de lo anterior, el 1.1. El presente contrato ha sido concertado Asegurado pierde también el derecho a la sobre las bases de las declaraciones prestación garantizada, si el siniestro efectuadas por el Tomador del Seguro y el sobreviene antes de que se haya pagado Asegurado en el cuestionario de salud la prima, (o, en su caso la prima única) contenido en la Solicitud del Seguro, salvo pacto en contrario (Art. 15 de la Ley donde se le realizan preguntas relativas a del Contrato del Seguro). su estado de salud, profesión, prácticas de deporte del Asegurado y en general 1.4. El Tomador podrá rescindir el contrato aquellos hábitos de vida que puedan tener cuando se varíe el cuadro facultativo, relevancia para una correcta valoración siempre que afecte al 50% de los del riesgo que es objeto de aseguramiento especialistas que integren el cuadro médico por esta póliza siendo esencial que el nacional de SANITAS, quien tendrá a Tomador/Asegurado facilite una disposición del Asegurado en todo momento información veraz y completa sobre las en sus oficinas la relación completa y actualizada de dichos especialistas, para su cuestiones planteadas al constituir éstas consulta. la base para la aceptación del riesgo del presente contrato, del cual la citada Solicitud 1.5. En el supuesto de indicación inexacta de de Seguro forma parte integrante. la fecha de nacimiento del Asegurado, SANITAS sólo podrá impugnar el contrato si 1.2. El Tomador del seguro tiene el deber, la verdadera edad del Asegurado, en el antes de la conclusión del contrato, de momento de la entrada en vigor del contrato, declarar a SANITAS, de acuerdo con el excede de los límites de admisión cuestionario que ésta le someta, todas las establecidos por aquél. circunstancias por él conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo. Quedará 1.6. Contratación a distancia del Seguro: exonerado de tal deber si SANITAS no le De conformidad con el artículo 10 de la Ley somete cuestionario o cuando, aun 22/2007, de 11 de julio de Comercialización a sometiéndoselo, se trate de circunstancias Distancia de Servicios Financieros, el que puedan influir en la valoración del riesgo Tomador dispondrá de un plazo de y que no estén comprendidas en él. catorce días naturales para desistir del SANITAS podrá rescindir el contrato contrato a distancia, sin indicación de los mediante declaración dirigida al Tomador motivos y sin penalización alguna salvo el del Seguro en el plazo de un mes, a contar coste de los servicios, en su caso, del conocimiento de la reserva o efectivamente prestados. inexactitud del Tomador del Seguro. El plazo para ejercer el derecho de Corresponderán a SANITAS, salvo que desistimiento empezará a correr desde el día concurra dolo o culpa grave por su parte, las de la celebración del Contrato de Seguro. No primas relativas al período en curso en el obstante, si el Tomador no hubiera recibido el momento que haga esta declaración. Condicionado de la Póliza y la nota informativa previa a la contratación del Si el siniestro sobreviene antes de que Seguro el plazo para ejercer el derecho de SANITAS haga la declaración a la que se desistimiento comenzará a contar el día en refiere el párrafo anterior, la prestación de que reciba la citada información. ésta se reducirá proporcionalmente a la diferencia entre la prima convenida y la que 58 - 71 Condiciones Generales [Seite 59] 2. Edad máxima de contratación incluso aunque sea derivado de un siniestro ocurrido durante la vigencia del Seguro. La edad máxima de contratación es 75 años. Tan solo podrán incluirse en concepto 3.3. Respecto a cada Asegurado, el Seguro de Asegurados en la póliza quienes a la fecha se extingue: de inclusión tengan una edad por debajo de los 75 años, salvo pacto en contrario y sin a) Por fallecimiento. perjuicio de la edades máximas que se puedan fijar en su caso para las distintas b) Por traslado de residencia al extranjero coberturas adicionales o complementarias de o por no residir un mínimo de seis (6) esta Póliza. meses al año en territorio nacional. La prima corresponderá a SANITAS hasta la 3. Duración del seguro fecha en la que el Asegurado comunique y acredite dicha circunstancia. SANITAS 3.1. La fecha de extinción del Contrato de podrá requerir al Asegurado aquella Seguro será la establecida en sus documentación expedida por las Condiciones Particulares y, a su vencimiento, autoridades españolas competentes que de conformidad con el artículo 22 de la Ley considere necesaria para acreditar su de Contrato de Seguro, se prorrogará residencia en España como por ejemplo tácitamente por periodos de una anualidad. un certificado de residencia fiscal. No obstante, cualquiera de las partes podrá oponerse a la prórroga mediante notificación c) Por cualquier actuación del Asegurado escrita a la otra parte, efectuada con frente al personal asistencial o antelación no inferior a dos meses respecto administrativo que pueda atentar contra el de la fecha de conclusión del periodo en derecho al honor y dignidad personal o curso, si es SANITAS quien realiza dicha pueda ser constitutiva de delito. notificación y de un mes si es el Tomador quien la realiza. 3.4. Las personas menores de 14 años, sólo podrán incluirse dentro del Seguro en el 3.2. En el caso de que la póliza del Seguro caso de estar igualmente aseguradas la sea resuelta por voluntad unilateral de persona o personas que ostenten su patria SANITAS, no podrá suspender la prestación potestad o tutela, salvo pacto en contrario. de la garantía cuando el Asegurado se halle en tratamiento en régimen hospitalario, hasta 4. Primas del seguro el alta hospitalaria, salvo renuncia del Asegurado a continuar el tratamiento o salvo 4.1. El Tomador del Seguro está obligado que la extinción de la póliza sea motivada al pago de la prima en el momento de la por dolo o culpa grave del Asegurado. aceptación del contrato. Las coberturas contratadas no tomarán efecto mientras En caso de que la póliza del Seguro sea no se haya firmado el Contrato y resuelta por parte del Asegurado, las satisfecho el primer recibo de prima. coberturas cesarán en todo caso en la fecha de vencimiento establecida en las 4.2. La primera prima será exigible, una Condiciones Particulares de la póliza, sin que vez firmado el contrato. Las primas resulte de aplicación lo establecido en el párrafo anterior. Por tanto si el Asegurado se sucesivas serán exigibles en sus encontrara recibiendo algún tipo de respectivas fechas de vencimiento. prestación asegurada en el momento del vencimiento de la póliza, la cobertura 4.3. El Tomador del Seguro puede solicitar el asegurada de SANITAS cesará en la citada fraccionamiento de pago de las primas fecha de vencimiento sin tener obligación de anuales en periodos semestrales, trimestrales asumir ningún coste a partir de dicha fecha, o mensuales. 59 - 71 Condiciones Generales [Seite 60] En estos casos se aplicará el recargo que prestaciones aseguradas por esta póliza, los corresponda. El fraccionamiento de la importes correspondientes a dichos copagos prima no exime al Tomador de su serán los específicamente establecidos en las obligación de abonar la prima anual Condiciones Particulares de la Póliza. Su completa. importe se fijará anualmente por SANITAS. Lo establecido en la presente Cláusula para 4.4. Si por culpa del Tomador, la primera el caso de falta de pago de la segunda y prima no ha sido pagada, SANITAS tiene sucesivas primas o fracciones de ella, será derecho a resolver el contrato o a exigir el de aplicación en caso de impago del importe pago en vía ejecutiva con base en la Póliza, y del copago. si no hubiera sido pagada antes de que se produzca el siniestro, SANITAS quedará 4.6. Salvo que en las Condiciones liberada de su obligación, salvo pacto en Particulares se especifique otra cosa, el lugar contrario debidamente reflejado en las de pago de la prima y copagos en su caso, Condiciones Particulares de la Póliza. será el que figure en la domiciliación bancaria. En caso de impago de la segunda o sucesivas primas, o sus fraccionamientos, Con este fin, el Tomador del Seguro la cobertura de SANITAS queda entregará a SANITAS los datos de la cuenta suspendida un mes después del día del bancaria en la que se domiciliará el pago de vencimiento. los recibos de este Seguro y autorizará a la entidad financiera a hacerlos efectivos. Si SANITAS no reclama el pago dentro de 4.7. En cada renovación del Contrato el los seis meses siguientes a dicho Asegurador podrá modificar la prima anual vencimiento, se entenderá que el contrato y el importe de la participación del queda extinguido. Asegurado en el coste de los servicios, de acuerdo a los cálculos técnico-actuariales Si el contrato no se resuelve o extingue realizados y basados en la variación del conforme a las condiciones anteriores, la coste de los servicios sanitarios, el tipo, la cobertura vuelve a tener efecto a las frecuencia de la utilización de las veinticuatro horas siguientes al día en el prestaciones garantizadas y la inclusión que el Tomador se pusiera al corriente en de innovaciones tecnológicas médicas el pago de la prima o en su caso que no estuvieran cubiertas en la fecha de fracciones de la misma, adeudadas. efecto inicial de la póliza. El Tomador del Seguro perderá el derecho Las primas a satisfacer por el Tomador, al fraccionamiento de la prima que se variarán en función de la edad alcanzada por hubiere convenido en caso de impago de cada uno de los Asegurados, la zona cualquier recibo, siendo exigible desde geográfica correspondiente al lugar de ese momento la prima total acordada para prestación de los servicios, aplicando las el periodo de Seguro que reste. tarifas establecidas por SANITAS en la fecha de renovación de cada póliza. Dicha En el caso de primas fraccionadas, si actualización de primas será comunicada por ocurriere algún siniestro, SANITAS podrá escrito por SANITAS al Tomador con al deducir de las cantidades a pagar o menos dos meses de antelación a la fecha de rembolsar al Tomador del Seguro o al renovación. Asegurado, las fracciones de prima del Seguro de la anualidad en curso que aún no 4.8. El Tomador del Seguro, recibida la se hubiesen cobrado por SANITAS. comunicación de SANITAS relativa a la variación de la prima para la siguiente anualidad, podrá optar entre aceptar la 4.5. En caso de estipularse por las partes la prórroga del Contrato de Seguro por el aplicación de copagos a determinadas 60 - 71 Condiciones Generales [Seite 61] importe de prima propuesto por el 30 días naturales desde el día que el menor Asegurador o la extinción del mismo al conste inscrito debidamente en el Registro vencimiento del periodo del Seguro en Civil español como hijo del o de los curso, debiendo en este último caso Asegurado/s. La cobertura asegurada comunicar por escrito a SANITAS, con al entrará en vigor a partir de la fecha de menos un mes de antelación a dicha fecha inclusión del Asegurado en la póliza y no de vencimiento, su voluntad de darlo por se cubrirán los gastos producidos antes terminado. de la fecha de inclusión del asegurado en la póliza y en ningún caso quedarán 4.9. El pago del importe de la prima efectuado cubiertos los gastos producidos antes del por el Tomador del Seguro al corredor de alta hospitalaria tras el nacimiento tanto Seguros no se entenderá realizado a de la madre como del recién nacido. SANITAS, salvo que, a cambio, el corredor entregue al Tomador del Seguro el recibo de 6. Aportación de informes prima de dicho Asegurador. El Tomador y Asegurado tienen la obligación 5. Altas de recién nacidos de facilitar a SANITAS, en aquellos casos que lo requiera expresamente, los informes Si la asistencia de la madre en el parto se médicos y /o presupuestos del prestador que realiza con cargo al Seguro de SANITAS de permitan a aquélla determinar si la prestación la que aquella fuese Asegurada, los hijos asistencial requerida es objeto de cobertura recién nacidos podrán ser incluidos en la por la póliza. SANITAS no tendrá que póliza con todos sus derechos, desde la garantizar la prestación solicitada, mientras fecha del nacimiento o cuando el alta del no le sean facilitados los citados informes y padre, como asegurado en la póliza haya presupuestos en los casos en que así haya tomado efecto con al menos 240 días de sido expresamente requerido al Asegurado. antelación al parto. Para ello, el Tomador deberá comunicar a SANITAS tal 7. Reclamaciones circunstancia dentro de los 30 días naturales siguientes a la fecha de nacimiento, mediante 7.1. Control e instancias de reclamación la cumplimentación de una Solicitud de Seguro. En el caso de que el asegurado sea a) El control de la actividad de SANITAS solamente el padre: en ningún caso quedarán corresponde al Estado Español, ejerciéndose cubiertos los gastos producidos antes del alta éste a través de la Dirección General de hospitalaria tras el nacimiento tanto de la Seguros y Fondos de Pensiones del madre como del recién nacido. Ministerio de Economía, Comercio y Empresa. En todo caso, SANITAS únicamente cubrirá la asistencia sanitaria al recién nacido b) En caso de cualquier tipo de reclamación siempre y cuando esté dado de alta como sobre el Contrato de Seguro, el Tomador, Asegurado en SANITAS. Si el alta del recién Asegurado, Beneficiario, Tercero perjudicado nacido se comunica con posterioridad al o Derechohabientes de cualquiera de ellos, plazo indicado o sin cumplir con todos los deberán dirigirse para su resolución: requisitos indicados en el párrafo anterior, SANITAS en virtud de la información 1. Al Departamento de Reclamaciones de facilitada por el Tomador en la Solicitud de SANITAS, mediante escrito firmado Seguro, podrá rechazar la admisión del recién facilitando el DNI o documento que acredite nacido como asegurado. la identidad del reclamante, a la calle Ribera del Loira Nº 52 (28042 Madrid) o al fax 91 En caso de gestación por sustitución 585 24 68 o a la dirección de correo (gestación subrogada) el Tomador deberá electrónico reclamaciones@sanitas.es, comunicar a SANITAS la inclusión del menor quien acusará recibo por escrito y resolverá como Asegurado en la póliza en el plazo de igualmente mediante escrito motivado en el 61 - 71 Condiciones Generales [Seite 62] plazo máximo legal de dos meses desde la de cinco años (artículo 23 de la ley de fecha de presentación de la reclamación, Contrato de Seguro). siempre que la misma reúna los requisitos exigidos, conforme a la Orden 8. Otros aspectos legales a ECO/734/2004, de 11 de marzo, sobre los departamentos y servicios de atención al tener en cuenta cliente de las entidades financieras y el 8.1. Subrogación Reglamento por la Defensa del Cliente que se encuentran a su disposición en las oficinas. Una vez asumido el pago de la prestación garantizada SANITAS podrá ejercer los 2. Según se establece en la Ley de Consumo derechos y acciones que, debido al siniestro de Cataluña 22/2010 de 20 de julio publicada causado, correspondan al Asegurado frente a en el Diari Oficial de Catalunya nº 5677, los las personas responsables del mismo, hasta clientes residentes en Cataluña pueden el límite de la indemnización pagada. formular su incidencia o reclamación en el teléfono gratuito 900 841 275 o bien en El Asegurado está obligado a suscribir a favor cualquiera de nuestras oficinas en Cataluña de SANITAS los documentos necesarios para (oficina principal en Av. Diagonal 443 de facilitar la subrogación. Barcelona). 8.2. Forma de aceptación de las 3. Una vez agotada dicha vía interna y en Condiciones caso de no estar conformes con la resolución de SANITAS, podrán formular su reclamación SANITAS remitirá un correo electrónico al mediante escrito firmado facilitando el DNI o Tomador a su dirección facilitada en la documento que acredite la identidad del solicitud, en el que figurará un enlace que le reclamante, ante el Servicio de permitirá registrarse en la Web y elegir una Reclamaciones de la Dirección General de Clave identificativa de seguridad. Seguros y Fondos de Pensiones, en soporte papel o por vía telemática con Las comunicaciones efectuadas por un firma electrónica, a través de la página corredor de seguros en nombre del Tomador, web de ese organismo. Para ello, el surtirán los mismos efectos que si las reclamante deberá acreditar que ha realizara el propio Tomador, salvo indicación transcurrido el plazo establecido para la en contrario de éste último. resolución de la reclamación por parte del departamento de reclamaciones de Obtenida su Clave identificativa, el Tomador SANITAS, que ha sido denegada la admisión deberá acceder a www.sanitas.es, donde de la reclamación o desestimada su petición estarán disponibles las Condiciones por éste. Generales y Particulares de su póliza, que deberá aceptar mediante un código que 4. Le informamos que SANITAS no está recibirá en el teléfono móvil cuyo número adherida a ninguna junta arbitral de consumo, haya facilitado en la solicitud de seguro. A sin perjuicio de poder acudir el Asegurado a todos los efectos, la utilización del código las instancias administrativas y judiciales equivaldrá jurídicamente a la firma autógrafa previstas en el procedimiento de del Tomador. SANITAS podrá denegar la reclamaciones que figura en las Condiciones cobertura asegurada en caso de no Generales de su póliza. aceptar el Tomador las condiciones de la Póliza. 5. En cualquier caso podrá acudir a los Juzgados y Tribunales competentes. 8.3. Comunicaciones 7.2. Las acciones que se deriven de este 8.3.1. Las comunicaciones a SANITAS por Contrato de Seguro prescribirán en el término parte del Tomador del Seguro, del Asegurado 62 - 71 Condiciones Generales [Seite 63] o Beneficiario se realizarán en el domicilio 9. Cláusula de protección de social de aquella señalado en la Póliza. datos 8.3.2. Las comunicaciones de SANITAS al Se van a tratar los datos de carácter Tomador del Seguro, al Asegurado o personal, entre otros, datos identificativos y Beneficiario, se realizarán a la dirección de salud (en adelante, “Datos Personales”) física, electrónica o al número de teléfono facilitado por el Tomador para cada uno de del Solicitante, el Tomador y los Asegurados ellos en el momento de realizar la solicitud (en adelante “Interesados”), proporcionados del seguro, mientras éstos no comuniquen un a través de la solicitud del seguro, además de cambio de la misma. El Tomador autoriza a aquellos recogidos y proporcionados durante SANITAS a que le pueda remitir cualquier la vigencia del contrato. Los Datos comunicación por medios electrónicos Personales son confidenciales y están siempre que la ley lo permita. adecuadamente protegidos. El Solicitante y/o Tomador garantiza que toda la información 8.3.3. El Tomador autoriza a SANITAS a que relativa al Tomador y Asegurado(s) que utilice su nº de teléfono móvil y su dirección facilite a SANITAS es cierta y no ha omitido de correo electrónico para remitirle las dato alguno sobre el estado de salud de cada notificaciones, comunicaciones e información uno de los Asegurados. El Solicitante será el relacionada con su póliza, y solicitar su único responsable de cualquier daño o consentimiento/autorización para perjuicio, directo o indirecto, que pudiera determinadas prestaciones médicas, siempre ocasionar a Sanitas o a cualquier tercero a que la ley lo permita, por medios electrónicos. causa de documentación facilitada a SANITAS con datos falsos, inexactos, incompletos y/o no actualizados. 8.3.4. El Tomador acepta la plena validez y eficacia de cualquier notificación remitida por El Tomador se hace responsable de SANITAS a su domicilio, correo electrónico o comunicar a todos los Asegurados incluidos teléfono facilitados en la solicitud de seguro, en la póliza la información contenida en la mientras no comunique su cambio. presente cláusula de tratamiento de Datos Personales para que puedan ejercitar tanto el 8.3.5. El Tomador acepta los anteriores propio Tomador como los Asegurados los términos en su nombre y en el de los derechos que se describen en el apartado asegurados de la póliza. “Derechos del Tomador/Asegurado”. Asimismo, el Solicitante/Tomador declara 8.4. SANITAS garantiza a los asegurados la actuar en su nombre y en el de los libertad de elección del prestador del servicio, Asegurados cuando consiente a los dentro de los límites y condiciones tratamientos descritos en la presente establecidos en la Póliza. En este sentido, cláusula. Asimismo, el Solicitante/Tomador SANITAS pone a disposición del Asegurado declara que los Asegurados entienden y una amplia relación de prestadores de aceptan que éste haya proporcionado o servicios que garantice una efectiva libertad proporcione sus Datos Personales a Sanitas, de elección. como que Sanitas facilite al Solicitante/Tomador la información SANITAS responde de la efectiva cobertura identificativa sobre los servicios médicos de asegurada de la Póliza, en los términos y los Asegurados cubiertos por la póliza, salvo dentro de los límites pactados en la misma, que por parte del Tomador se libere por correspondiendo a los profesionales o centros escrito a Sanitas de su deber legal de sanitarios prestadores del servicio, libremente informarle o sea solicitado por cualquiera de seleccionados por el Asegurado, responder, los Asegurados. frente a éste, de la correcta realización de los actos médicos efectuados bajo dicha En caso de tratarse de una póliza colectiva, la cobertura asegurada. entidad cliente de Sanitas (que podrá coincidir en algunos casos con la figura del 63 - 71 Condiciones Generales [Seite 64] Tomador) y Sanitas podrán comunicarse, de supuestos, los Interesados tendrán forma puntual y cuando resulte estrictamente derecho a la revisión e impugnación de la necesario, los datos identificativos de los decisión, así como a solicitar intervención Asegurados mínimos e imprescindibles para, humana, a través de los canales referidos exclusivamente, verificar que éstos ostentan en el apartado “Derechos de las características que les permiten Tomador/Asegurado”. Sanitas podrá tratar beneficiarse de la póliza acordada entre la los Datos Personales, incluidos datos de entidad cliente de Sanitas y Sanitas, y/o salud, para realizar encuestas de controlar la siniestralidad y acordar satisfacción sobre servicios recibidos consecuentemente la prima de seguro que como consecuencia de la relación deba ser aplicada. La entidad cliente de contractual así como la gestión del Sanitas se hace responsable de comunicar coaseguro en su caso. Esta finalidad se esta circunstancia a todos los Asegurados. basa en la necesidad del tratamiento para Dicho tratamiento de datos resulta necesario la ejecución de las presentes condiciones para la correcta ejecución y desarrollo del y para la gestión de los sistemas y contrato de seguro. servicios de asistencia sanitaria y social. 9.1. Responsable del tratamiento de sus (b) Análisis de la solvencia económica. Datos Personales Sanitas podrá tratar los Datos Personales identificativos del Solicitante/Tomador El responsable del tratamiento de los Datos para consultar sistemas de ficheros de Personales es SANITAS, SOCIEDAD información crediticia como medida para ANÓNIMA DE SEGUROS, con domicilio analizar su solvencia económica, así social en la C/ Ribera del Loira, 52, 28042, como para prevenir y detectar posibles Madrid, España (en adelante, "Sanitas"). Los conductas fraudulentas, en base al interés Interesados podrán ponerse en contacto con legítimo de Sanitas en adoptar las el Delegado de Protección de Datos (en medidas necesarias para identificar y adelante, "DPO") del Grupo Sanitas a través gestionar lo anterior. del correo electrónico “dpo@sanitas.es” o en la referida dirección postal para cualquier (c) Análisis técnicos. Sanitas podrá tratar duda o necesidad que tuvieren en materia de Datos Personales para llevar a cabo protección de datos personales. análisis estadísticos sobre el funcionamiento de la tecnología que da 9.2. Finalidades principales y legitimación soporte a los servicios prestados, para del tratamiento de los Datos Personales poder realizar mejoras técnicas, de seguridad, etc. Para ello, Sanitas podrá (a) Formalización, desarrollo y ejecución usar la información que generes al usar del contrato de seguro. El tratamiento los recursos tecnológicos que ponemos a de los Datos Personales es necesario tu alcance para poder mejorar la calidad, para la celebración del contrato entre el corregir errores, mejorar la usabilidad, Solicitante/Tomador/Asegurado y Sanitas, etc., en base al interés legítimo de así como, para el mantenimiento, Sanitas en mejorar la calidad de los desarrollo y ejecución de la relación recursos tecnológicos. contractual, consistente, entre otros, en gestionar y dar apoyo en el cuidado de la (d) Gestión de la prestación y cobertura salud de los Interesados. Así, Sanitas del servicio asistencial objeto del tratará los Datos Personales, de los contrato de seguro, pudiendo a tal fin Interesados, entre otros, para gestionar la solicitar y obtener de los profesionales relación con éstos, gestionar la póliza etc. sanitarios información referente a su pudiendo, en determinados casos llegar a salud. Sanitas tratará los Datos tomar decisiones automatizadas con base Personales del Tomador/Asegurado para únicamente en los procedimientos de gestionar la prestación de los servicios análisis para tales fines. En estos objeto del contrato consistentes entre otros, en el adecuado abono a los 64 - 71 Condiciones Generales [Seite 65] prestadores sanitarios o el reintegro al diseñados de conformidad con lo descrito asegurado o sus beneficiarios de los en el apartado anterior. El ofrecimiento y gastos de asistencia sanitaria. Con tal gestión de los programas asistenciales y finalidad podrá compartir Datos de prevención se llevará a cabo teniendo Personales, incluidos datos de salud, con en cuenta las características y los profesionales sanitarios que presten el necesidades específicas del servicio asistencial, solicitando y Tomador/Asegurado. Por tanto, Sanitas obteniendo de dichos profesionales necesitará tratar los Datos Personales de información referente a su salud, en éstos, incluyendo sus datos de salud, con particular para valorar las coberturas y el el fin de poder ofrecer y gestionar adecuado abono o reintegro de los distintos modelos asistenciales que se servicios prestados. Asimismo, como adapten específicamente al parte de la gestión de la prestación y Tomador/Asegurado. Esta finalidad se cobertura del servicio asistencial objeto basa en la necesidad del tratamiento para del contrato consistente, entre otros, en la ejecución de las presentes condiciones apoyar al Tomador/Asegurado en el y para la gestión de la prestación de cuidado de su salud, Sanitas podrá asistencia o tratamiento de tipo sanitario. elaborar perfiles con base en sus Datos Personales, incluidos datos de salud, para (g) Gestionar la prestación del servicio de hacer llegar información personalizada promoción de salud objeto del contrato como por ejemplo, indicaciones y de seguro. Como parte del apoyo al consejos que ayuden al cuidado de la salud que da Sanitas en Tomador/Asegurado a cuidar de su salud. virtud de la relación contractual existente, Esta finalidad se basa en la necesidad del Sanitas necesita tratar los Datos tratamiento para la ejecución de las Personales del Tomador/Asegurado con presentes condiciones y para la gestión el fin de gestionar el diseño de planes de de los sistemas y servicios de asistencia gestión de salud específicos para cada sanitaria y social. Tomador/Asegurado. Para tal fin, Sanitas, como consecuencia del perfilado (e) Investigación para el diseño de realizado con base en los Datos modelos asistenciales objeto del Personales del Tomador/Asegurado, contrato de seguro. Sanitas podrá tratar gestiona la elaboración de planes de los Datos Personales, incluyendo datos salud personalizados y programas de de salud, del Tomador/Asegurado para seguimiento proactivos, apoya la gestión elaborar perfiles que permitan a Sanitas de los casos complejos (como diseñar modelos asistenciales de enfermedades graves u hospitalizaciones conformidad con dichos perfiles a efectos prolongadas), gestiona la prestación de de prevención de salud del asistencia a pacientes crónicos y gestiona Tomador/Asegurado como parte del también la atención de urgencias. Esta objeto del contrato de seguro. Esta finalidad se basa en la necesidad del finalidad se basa en la necesidad del tratamiento para la ejecución de las tratamiento para la ejecución de las presentes condiciones y para la gestión presentes condiciones y para la gestión de la prestación de asistencia o de la prestación de asistencia o tratamiento de tipo sanitario. tratamiento de tipo sanitario. (h) Gestionar el acceso y uso de la (f) Ofrecimiento y gestión de programas herramienta "Mi Sanitas" puesta a asistenciales y de prevención objeto disposición como consecuencia del del contrato de seguro. Sanitas, como contrato de seguro. Sanitas podrá tratar parte de su apoyo al cuidado de la salud lo s Da tos P er so nal es d el del Tomador/Asegurado y gracias a los Tomador/Asegurado con el fin de análisis y perfiles llevados a cabo, gestionar y proporcionarle acceso, así ofrecerá al Tomador/Asegurado los como asegurar el correcto programas asistenciales y de prevención 65 - 71 Condiciones Generales [Seite 66] funcionamiento, de "Mi Sanitas" (portal de tengan lugar como consecuencia del uso gestión del seguro), ya sea a través de la del servicio de “Urgencias 24 horas” con web o de la aplicación desarrollada a tal la finalidad de poder gestionar eventuales efecto. Sanitas, en el contexto del uso de reclamaciones en relación al servicio "Mi Sanitas", tratará los Datos Personales recibido a través de la video consulta por para, entre otros, ofrecer le el Tomador/Asegurado, en base a la recomendaciones de salud, poner a necesidad del tratamiento para la finalidad disposición del Tomador/Asegurado los referida y para la satisfacción del interés recibos y reembolsos, gestionar sus citas, legítimo de Sanitas en conservar la etc. Esta finalidad se basa en la documentación que permita atender las necesidad del tratamiento para la consultas y eventuales reclamaciones del ejecución de las presentes condiciones y Tomador/Asegurado. Sanitas podrá para la gestión de los sistemas y servicios igualmente gestionar la grabación de las de asistencia sanitaria y social. Además, video consultas que no se realicen en el Sanitas pone a disposición del marco del servicio de “Urgencias 24 Tomador/Asegurado un servicio de horas” con la finalidad de mejorar la “Carpeta de Salud” (accesible a través de calidad del servicio prestado, siempre y “MiSanitas”) para que pueda solicitar la cuando cuente con su consentimiento. cesión y archivo de Datos Personales, incluyendo datos de salud, (p.ej. informes (j) Gestión del riesgo actuarial. Sanitas médicos o pruebas diagnósticas) en una necesitará tratar los Datos Personales del herramienta para el uso exclusivo del Tomador/Asegurado, incluyendo datos de Tomador/Asegurado. No obstante, si el salud, con el fin de llevar a cabo un Tomador/Asegurado decide utilizar este análisis estadístico-actuarial tanto para la servicio, se le proporcionará información determinación del riesgo asociado como de privacidad de manera separada. para la tarificación de las pólizas de los clientes y potenciales clientes ya sea con (i) Gestionar la prestación del servicio de carácter previo a la suscripción del video consulta por parte de Sanitas. contrato de seguro o durante la vigencia Sanitas tratará, y en su caso cederá a del mismo en atención a las nuevas t e r c er o s d e s i g n a do s por el circunstancias del Asegurado o al cambio Tomador/Asegurado, sus Datos de la base actuarial. Esta finalidad es Personales para prestar el servicio de lícita al ser necesario el tratamiento para video consulta, chat u otros puesto a el cumplimiento de una obligación legal, disposición por Sanitas en la medida en que impone la normativa reguladora de que forme parte de las prestaciones del las entidades aseguradoras y seguro del Tomador/Asegurado. De esta reaseguradoras; y para la gestión de los manera, Tomador/Asegurado podrá, a sistemas y servicios de asistencia través de los programas y aplicaciones sanitaria y social. descargadas al efecto, comunicarse con el personal sanitario de manera no (k) Grabar las conversaciones telefónicas presencial y aportar documentación con el que mantengan los Interesados con fin de resolver cualquier duda que pudiera Sanitas en relación con la presente surgir al Tomador/Asegurado en el póliza. Dicha grabación se llevará a cabo contexto de los servicios de asistencia para su utilización en los procesos de médica prestados por Sanitas. Esta control de calidad de Sanitas, con la finalidad se basa en la necesidad del finalidad de mejorar la calidad del servicio tratamiento para la ejecución de las prestado a los Interesados, en base al presentes condiciones y para la gestión interés legítimo de Sanitas mantener de los sistemas y servicios de asistencia procesos de control de calidad y para la sanitaria y social. gestión de los sistemas y servicios de asistencia sanitaria y social. Asimismo, Asimismo, Sanitas podrá gestionar la Sanitas podrá utilizar estas grabaciones, grabación de las video consultas que en su caso, como medio de prueba para 66 - 71 Condiciones Generales [Seite 67] cualquier reclamación que pudiera surgir productos o servicios que se adapten al entre ambas partes, preservando en todo Interesado, y pudiendo así personalizar su caso la confidencialidad de las experiencia. En particular, lo anterior se conversaciones mantenidas, en base al llevará a cabo para: interés legítimo de Sanitas en formular, ejercer y/o asegurar la defensa de • La gestión y envío de comunicaciones reclamaciones, y a la necesidad del comerciales basadas en el perfil del tratamiento para asegurar lo anterior. El Solicitante y/o Tomador/Asegurado por Interesado podrá solicitar a Sanitas copia cualquier canal, incluido por vía o trascripción escrita del contenido de las electrónica sobre productos y servicios conversaciones grabadas entre ambos a similares al contrato de seguro. Esta través de los canales indicados en el finalidad es lícita en base al interés apartado “Derechos de los Interesados”. legítimo de Sanitas en informar de los servicios, novedades, promociones, etc. (l) Cumplimiento de obligaciones que le que mejor se adaptan al perfil del correspondan a Sanitas por mandato Solicitante y/o Tomador/Asegurado, legal. En determinadas ocasiones, relacionadas con los servicios Sanitas necesitará tratar los Datos contratados y para la gestión de los Personales del Solicitante y/o sistemas y servicios de asistencia Tomador/Asegurado para cumplir con sanitaria y social. En caso de que no se determinadas obligaciones establecidas haya contratado un seguro con Sanitas, legalmente. Entre otras, Sanitas tratará la finalidad es lícita en base al los Datos Personales con el fin de cumplir consentimiento del interesado, ya que el con las obligaciones establecidas en la tratamiento se realizará con autorización normativa relativa a seguros, leyes previa. tributarias y la normativa en materia de • El envío de comunicaciones comerciales protección de datos de carácter personal basadas en el perfil del Solicitante y/o vigente. Esta finalidad es lícita al ser Tomador/Asegurado por cualquier canal necesario el tratamiento para el incluido por vía electrónica sobre nuevos cumplimiento de obligaciones legales productos y servicios. La finalidad es aplicables a Sanitas; y para la gestión de lícita en base al consentimiento del los sistemas y servicios de asistencia interesado, ya que el tratamiento se sanitaria y social. realizará con autorización previa. • El envío por parte de Sanitas de (m) Elaboración de perfiles con fines de comunicaciones comerciales basadas en mercadotecnia y mejora comercial de el perfil del Solicitante y/o los servicios prestados por Sanitas. Tomador/Asegurado por cualquier canal, Para poder ofrecer al Solicitante y/o incluido por vía electrónica sobre Tomador/Asegurado los productos y productos y servicios de terceros. La servicios que mejor se adapten a sus finalidad es lícita en base al intereses y necesidades, Sanitas podrá consentimiento del interesado, ya que el elaborar perfiles con base en los Datos tratamiento se realizará con autorización Personales del Solicitante y/o previa. Tomador/Asegurado, incluyendo sus • La anticipación a las necesidades de datos de salud, con el objetivo de que su salud del Tomador/Asegurado, para experiencia con Sanitas esté lo más mejorar los servicios que se le prestan y orientada posible a ellos y poder seguir ofrecen, incluyendo por ejemplo la personalizándola durante la prestación del detección del momento en que es servicio objeto del contrato de seguro. necesario aumentar los recursos para la Estos perfiles se definirán en función de atención personalizada del los Datos Personales de los Interesados Tomador/Asegurado. Esta finalidad es de los que dispone Sanitas, por ejemplo lícita en base al interés legítimo de el tipo de seguro contratado, que Sanitas en ofrecer los mejores servicios permitirán a Sanitas seleccionar los posibles apoyando al 67 - 71 Condiciones Generales [Seite 68] Tomador/Asegurado en el cuidado de su elaborando las empresas del Grupo salud, y la necesidad del tratamiento la perfiles y llevando a cabo análisis gestión de los sistemas y servicios de estadísticos con el fin de mejorar los asistencia sanitaria y social. servicios prestados por las entidades del Grupo y poder ofrecérselos al (n) Llevar a cabo procedimientos de Tomador/Asegurado, en función de sus anonimización y seudoanonimización características particulares, en base al de sus Datos Personales, incluyendo consentimiento otorgado por el datos personales de salud, con fines de Interesado. mercadotecnia, de mejora de la relación • Fines administrativos internos, en base con el Tomador/Asegurado, y de al interés legítimo de Sanitas en investigación científica y/o estadística. transmitir datos personales dentro de su En ocasiones, Sanitas podrá aplicar grupo empresarial con este fin, que ciertos procedimientos sobre los Datos incluye el tratamiento de Datos Personales del Tomador/Asegurado de Personales. manera que o bien no sea posible encontrar una relación entre una persona (p) Ceder Datos Personales a terceras física identificada o identificable y los empresas. Sanitas podrá ceder los Datos Datos Personales tratados o bien, dichos Personales del Interesado a cualquier otra Datos Personales no puedan atribuirse a entidad con la que establezcan vínculos una persona determinada sin utilizar de colaboración para la efectividad de las información adicional que figure por relaciones contractuales con el Interesado. separado. Dichos procedimientos se En particular, las categorías de aplicarán para poder tratar los datos destinatarios, identificadas en la anonimizados o seudoanonimizados con Información Adicional, que podrán recibir fines de investigación científica o los Datos Personales serán, entre otras, estadística, o con el fin de poder conocer entidades co/aseguradoras y las tendencias del estado de salud de los reaseguradoras, corredores de seguros, individuos, establecer patrones de entidades con las que se establezca un enfermedades, etc., así como para vínculo comercial, profesionales entender qué servicios pueden encajar sanitarios, centros médicos y hospitales. mejor a determinados colectivos y poder Las cesiones se realizarán para: ponerlo en su conocimiento. Este • Fines de reaseguro de riesgo, en base tratamiento es lícito en base al interés al interés legítimo de Sanitas en legítimo de Sanitas y su necesidad para la gestionar el riesgo asumido, y a la gestión de los sistemas y servicios de necesidad del tratamiento para la asistencia sanitaria y social, así como en gestión de los sistemas y servicios de base a su necesidad para fines de asistencia sanitaria y social. investigación científicas y/o estadística. • El envío de comunicaciones comerciales basadas en el perfil del (o) Ceder los Datos Personales de los Solicitante y/o Tomador/Asegurado por Interesados a Empresas del Grupo, cualquier canal, incluido por vía para: electrónica sobre productos y servicios de terceros, en base al consentimiento • El envío de comunicaciones comerciales otorgado por el Interesado. sobre productos y servicios de dichas • Analizar el uso de las páginas webs y empresas del grupo basadas en el perfil aplicaciones de Sanitas, en base al del Solicitante y/o Tomador/Asegurado consentimiento otorgado por el por cualquier vía, incluyendo vía Interesado. electrónica, en base al consentimiento otorgado por el Interesado. 9.3. Procedencia de los Datos Personales • La anticipación a las necesidades de salud del Tomador/Asegurado, El origen de los Datos Personales tratados por Sanitas puede variar en cada caso. En 68 - 71 Condiciones Generales [Seite 69] particular, Sanitas podrá tratar los Datos Sanitas accedan a los Datos Personales de Personales, incluyendo datos de salud que (i) los Interesado como encargados del el Solicitante/Tomador y/o Asegurado(s) tratamiento. Los Interesados entienden que facilite a través de los formularios algunos de dichos prestadores de servicios correspondientes; (ii) se hayan generado se encuentran en países situados fuera del como consecuencia de la prestación del Espacio Económico Europeo o que no servicio de Sanitas y; (iii) Sanitas haya ofrecen un nivel de seguridad equivalente al obtenido a través de corredores, agentes de español. Para asegurar que los Datos seguros o terceros colaboradores. Personales se tratan con un nivel de protección equivalente al que ya existe, 9.4. Tiempo de conservación de los Datos Sanitas ha adoptado las garantías Personales apropiadas. Dichas transferencias internacionales se realizan al amparo de una Sanitas tratará los Datos Personales de los decisión de adecuación de la Comisión Interesados y los conservará por el tiempo Europea, de garantías adecuadas que dure la relación contractual entre Sanitas reconocidas por la normativa (como cláusulas y el Tomador y/o Asegurado y/o hasta que contractuales tipo), o de la autorización de la expiren las obligaciones legales que resulten Agencia Española de Protección de Datos, aplicables. Para aquellas finalidades que el cumpliendo con las medidas de seguridad Interesado haya consentido al tratamiento de adecuadas. Puede consultar más información sus Datos Personales o para las que exista la en el apartado Transferencias Internacionales posibilidad de oponerse, Sanitas dejará de de datos de la Información Adicional. Para tratar, para esa finalidad en particular, los obtener una copia de dicha autorización, Datos Personales inmediatamente después puede ponerse en contacto con Sanitas por de la retirada de consentimiento u ejercicio de los medios establecidos en el apartado oposición. Todo lo anterior se entiende sin “Derechos de los Asegurados”. perjuicio de la conservación posterior que resulte necesaria para la formulación, el Además de los accesos que terceros ejercicio o la defensa de potenciales proveedores puedan tener a los Datos reclamaciones, para cumplir con obligaciones Personales responsabilidad de Sanitas en de conservación de documentación clínica, calidad de encargados de tratamiento, siempre que lo permitiese la legislación nacionales o internacionales, en el marco de aplicable o para poner los Datos Personales a la prestación de un servicio, Sanitas realizará disposición de jueces y tribunales, el cesiones de Datos Personales a otras Ministerio Fiscal o las Administraciones entidades, tal y como se ha especificado en Públicas. Durante este periodo adicional, el apartado “Finalidades principales y Sanitas conservará los Datos Personales de legitimación del tratamiento de los Datos forma bloqueada. Una vez finalizado el Personales”. mencionado plazo, Sanitas se compromete a cesar el tratamiento de todos los datos Además de lo anterior los Interesados personales. No obstante todo lo anterior, los entienden que Sanitas podrá realizar Datos Personales podrán conservarse cesiones o comunicaciones de Datos cuando resultase necesario durante periodos Personales para atender sus obligaciones más largos siempre que se traten con las Administraciones Públicas en los exclusivamente con fines de asistencia casos que así se requiera de acuerdo con la sanitaria, fines médicos, de investigación legislación vigente en cada momento y, en su científica y/o estadística y atendiendo al caso caso, igualmente a otros órganos como concreto. Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del Estado y a los Órganos Judiciales. Asimismo, el 9.5. Acceso a los Datos Personales Tomador/Asegurado entiende que Sanitas puede solicitar, requerir y compartir sus Datos Una óptima prestación del servicio que Personales y de salud a los profesionales o Sanitas ofrece puede requerir que otros centros sanitarios, hospitales y, por otro lado, terceros prestadores de servicios de con entidades con las que se mantenga 69 - 71 Condiciones Generales [Seite 70] relación de co/reaseguro o colaboración, y descrito, sin que dicha retirada de por tanto entiende que será necesario que se consentimiento afecte a la licitud del faciliten recíprocamente sus Datos tratamiento anterior a la retirada del mismo. Personales, para la gestión del reaseguro, Sanitas podrá continuar tratando los Datos coaseguro, gestión de los programas Personales de los Interesados en la medida integrales asistenciales, el mejor en que la ley aplicable lo permita. Sanitas conocimiento y valoración de los riesgos a recuerda a los Interesados que tienen cubrir, para prevención del fraude, derecho a presentar una reclamación ante determinación de la asistencia sanitaria, la autoridad de control pertinente. abono a los prestadores sanitarios o reintegro al Tomador/Asegurado de los gastos de No obstante lo anterior, Sanitas informa al asistencia sanitaria y para la atención de las Interesado que tiene a su disposición un reclamaciones presentadas por los propios sistema de resoluciones de conflicto interno Tomadores/Asegurados. en el que el Delegado de Protección de Datos adopta un rol activo como mediador tratando 9.6. Derechos de los Interesados de gestionar de la manera más ágil posible, cualquier reclamación que el Interesado envíe Sanitas informa a los Interesados sobre la a la dirección postal o de correo electrónica posibilidad que les asiste de ejercitar los indicada en el apartado “Responsable del derechos de acceso, rectificación, Tratamiento de los Datos Personales”. oposición, supresión, portabilidad y Sanitas anima al Interesado a ponerse en limitación del tratamiento así como a contacto con el Delegado de Protección de rechazar el tratamiento automatizado de los Datos con carácter previo a presentar una Datos Personales recogidos por Sanitas. reclamación ante la autoridad de control Dichos derechos podrán ser ejercitados pertinente. gratuitamente por los Interesados, y en su caso por quien los represente, mediante 9.7. Baja en el servicio del envío de solicitud escrita y firmada, pudiendo serle comunicaciones comerciales solicitada copia de su DNI o documento equivalente que acredite su identidad, dirigida Tal y como se ha mencionado en el apartado a la siguiente dirección: Calle Ribera del Loira anterior, el Interesado tiene derecho a nº 52, 28042, Madrid, España, Att. LOPD revocar en cualquier momento el Seguros. El Tomador/Asegurado podrá consentimiento prestado para el envío de ejercer sus derechos también a través de Mi comunicaciones comerciales notificando a Sanitas http://www.sanitas.es/RGPD. Sanitas que no desea seguir recibiendo las También pueden los Interesados ejercitar sus mismas. Para ello, el Interesado podrá o bien derechos a través de los formularios revocar su consentimiento en la forma habilitados para ello en la Información descrita en el apartado anterior o bien pinchar Adicional, en el apartado “Derechos ARCO”. en el enlace incluido en cada comunicación En este apartado también podrán encontrar comercial cancelando por tanto, el envío de una explicación más detallada de los comunicaciones comerciales electrónicas. derechos. En el caso de representación, deberá probarse la misma mediante 9.8. Menores de edad documento escrito y acompañando copia del DNI o documento equivalente que acredite su Con carácter general, Sanitas solamente identidad del representado u otra tratará los Datos Personales de menores de documentación acreditativa que se indique en dieciocho años cuando sus padres o tutores el apartado “Derechos” en la Información legales hayan prestado su consentimiento Adicional. para dicho tratamiento, sea necesario para la ejecución del contrato de seguro o para el Además de los anteriores derechos, los cumplimiento de una obligación legal y/o para Interesados tendrán derecho a retirar el la satisfacción de un interés legítimo de consentimiento otorgado en cualquier Sanitas. momento mediante el procedimiento antes 70 - 71 Condiciones Generales [Seite 71] No obstante, de acuerdo con la normativa ello puede llegar a suponer la infracción de vigente, los mayores de 14 años (o aquella alguna de dichas normativas. edad que pueda fijarse legalmente a estos efectos) tendrán derecho de acceso a su 12. Cómo contactar con nosotros propia información médica y aquellos derechos que les reconozca la ley. Servicio de Atención al Cliente 9.9. Información Adicional 91 752 28 52 / 93 362 34 49 / 900 906 210 Sanitas pone a disposición del Solicitante, Tomador y Asegurados Información Adicional sobre el tratamiento de sus Datos Personales en www.sanitas.es/RGPD, en el apartado “Sanitas Seguros”, y les invita a consultarla. Hecho por duplicado en Madrid a 02 de 9.10. Modificación de la Política de octubre de 2026 Privacidad Por el Asegurado / Por SANITAS Tomador del seguro Sanitas podrá modificar su Política de Privacidad de acuerdo con la legislación aplicable en cada momento. En todo caso, cualquier modificación de la Política de Privacidad le será debidamente notificada al Interesado para que quede informado de los cambios realizados en el tratamiento de sus Datos Personales y, en caso de que la normativa aplicable así lo exija, el Interesado pueda otorgar su consentimiento. 10. Jurisdicción Será Juez competente para el conocimiento de las acciones derivadas del Contrato del Seguro el del domicilio del Asegurado. 11. Prevención del blanqueo de capitales y de la financiación del terrorismo SANITAS no asumirá ninguna prestación bajo la cobertura asegurada de esta póliza si ello supone una infracción de la normativa española, del Reino Unido, de la Unión Europea, de los Estados Unidos de América, o en general de las leyes internacionales, reservándose el derecho, en los casos que proceda, a dar de baja al Asegurado afectado por dicha infracción . Del mismo modo, podrá rechazar el alta de un nuevo Asegurado, si 71 - 71 Condiciones Generales