Sanitas Seguro de salud Premium 500.000: el condicionado completo

[Seite 1] CONDICIONES GENERALES [Seite 2] Sanitas Sociedad Anónima de Seguros Inscrita el 10 de febrero de 1958 con la clave C-320 en el Registro Especial de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones. Entidad domiciliada en España, Ribera del Loira, 52 – 28042 Madrid. Registro Mercantil de Madrid, hoja 4.530, tomo 1.241, libro 721, secc. 3ª, Insc. 1. N.I.F. A-28037042 [Seite 3] ÍNDICE Condiciones generales Cláusula preliminar.......................................................................................................6 Glosario de términos....................................................................................................7 Cláusula I: Objeto del seguro.................................................................................... 13 Cláusula II: Coberturas...............................................................................................13 COBERTURAS PRINCIPALES DE LA PÓLIZA................................................................................................13 1. Asistencia primaria..................................................................................................................................... 13 1.1. Medicina Familiar....................................................................................................................................... 13 1.2. Pediatría y Puericultura..............................................................................................................................14 1.3. Servicio de Enfermería...............................................................................................................................14 2. Urgencias.....................................................................................................................................................14 Sanitas 24 horas................................................................................................................................................14 3. Especialidades médicas............................................................................................................................14 3.1. Alergología................................................................................................................................................. 14 3.2. Análisis Clínicos.........................................................................................................................................14 3.2.1. Estudios Genéticos.............................................................................................................................14 3.3. Anatomía Patológica..................................................................................................................................15 3.4. Anestesiología............................................................................................................................................16 3.5. Angiología y Cirugía Vascular....................................................................................................................16 3.6. Aparato Digestivo.......................................................................................................................................16 3.7. Cardiología.................................................................................................................................................16 3.8. Cirugía Cardiovascular...............................................................................................................................16 3.9. Cirugía General y del Aparato Digestivo....................................................................................................17 3.10. Cirugía Maxilofacial..................................................................................................................................17 3.11. Cirugía Ortopédica y Traumatológica.......................................................................................................17 3.12. Cirugía Pediátrica.....................................................................................................................................17 3.13. Cirugía Reparadora..................................................................................................................................17 3.14. Cirugía Torácica.......................................................................................................................................17 3.15. Dermatología............................................................................................................................................17 3.16. Endocrinología..........................................................................................................................................17 3 - 78 [Seite 4] 3.17. Geriatría....................................................................................................................................................17 3.18. Hematología y Hemoterapia.....................................................................................................................17 3.19. Medicina Interna.......................................................................................................................................18 3.20. Medicina Nuclear......................................................................................................................................18 3.21. Nefrología.................................................................................................................................................19 3.22. Neumología..............................................................................................................................................19 3.23. Neurocirugía.............................................................................................................................................19 3.24. Neurofisiología Clínica..............................................................................................................................19 3.25. Neurología................................................................................................................................................19 3.26. Obstetricia y Ginecología..........................................................................................................................19 3.26.1. Cirugía de la Mama.............................................................................................................................20 3.26.2. Asistencia de Neonatología................................................................................................................21 3.26.3. Asistencia al recién nacido................................................................................................................. 21 3.27. Oftalmología.............................................................................................................................................21 3.28. Oncología Médica.....................................................................................................................................21 3.29. Otorrinolaringología..................................................................................................................................22 3.30. Psiquiatría.................................................................................................................................................22 3.31. Radiodiagnóstico-Diagnóstico por Imagen...............................................................................................22 3.32. Radioterapia.............................................................................................................................................22 3.33. Rehabilitación...........................................................................................................................................23 3.34. Reumatología...........................................................................................................................................23 3.35. Urología....................................................................................................................................................23 4. Otros servicios asistenciales.......................................................................................................................23 4.1. Ambulancia.................................................................................................................................................23 4.2. Atención Especial en Domicilio..................................................................................................................24 4.3. Enfermería Obstétrico-Ginecológica (Matronas)........................................................................................24 4.4. Fisioterapia.................................................................................................................................................24 4.5. Logopedia y foniatría..................................................................................................................................24 4.6. Nutrición..................................................................................................................................................... 25 4.7. Odontología................................................................................................................................................25 4.8. Podología (exclusivamente Quiropodia).....................................................................................................25 4.9. Prótesis.......................................................................................................................................................25 4.10. Programa Materno Infantil........................................................................................................................26 4.11. Psicología.................................................................................................................................................26 4.12. Terapias respiratorias domiciliarias..........................................................................................................26 5. Asistencia hospitalaria..................................................................................................................................27 6. Medicina preventiva......................................................................................................................................27 COBERTURAS ADICIONALES DE LA PÓLIZA...............................................................................................28 Cobertura de asistencia de urgencias en el extranjero.................................................................................29 4 - 78 Índice [Seite 5] Cobertura de desempleo.................................................................................................................................. 31 Cobertura de farmacia......................................................................................................................................35 Cobertura de pago de la prima por fallecimiento...........................................................................................35 Cobertura de subsidio por hospitalización.....................................................................................................37 Cobertura en Estados Unidos..........................................................................................................................38 Cobertura segunda opinión médica................................................................................................................38 Sanitas Dental Reembolso............................................................................................................................... 38 Blua.....................................................................................................................................................................39 COBERTURAS COMPLEMENTARIAS DE LA PÓLIZA...................................................................................43 Clínica Universidad de Navarra Con Copago.................................................................................................44 Complemento Digital Bluau..............................................................................................................................45 Cláusula III: Coberturas excluidas............................................................................ 52 Cláusula IV: Periodos de carencia............................................................................ 57 Cláusula V: Forma de prestar los servicios..............................................................58 Cláusula VI: Otros aspectos del seguro...................................................................65 1. Bases y pérdida de derechos del contrato.............................................................................................. 65 2. Edad máxima de contratación....................................................................................................................66 3. Duración del seguro....................................................................................................................................66 4. Primas del seguro.......................................................................................................................................66 5. Altas de recién nacidos...............................................................................................................................68 6. Aportación de informes..............................................................................................................................68 7. Reclamaciones............................................................................................................................................ 68 8. Otros aspectos legales a tener en cuenta.................................................................................................69 9. Cláusula de protección de datos...............................................................................................................70 10. Jurisdicción............................................................................................................................................... 78 11. Prevención del blanqueo de capitales y de la financiación del terrorismo.........................................78 12. Cómo contactar con nosotros................................................................................................................. 78 5 - 78 Índice [Seite 6] Cláusula preliminar El presente contrato se rige, por lo dispuesto en la Ley 50/1980, de 8 de octubre de Contrato de Seguro (B.O.E. de 17 de Octubre de 1980); por la Ley 20/2015, de 14 de julio, de ordenación, supervisión y solvencia de las entidades aseguradoras y reaseguradoras, y su Reglamento de Desarrollo (Real Decreto 1060/2015, de 20 de noviembre, de ordenación, supervisión y solvencia de las entidades aseguradoras y reaseguradoras), por la Ley 22/2007 de 11 de julio, sobre comercialización a distancia de servicios financieros destinados a los consumidores, por la normativa sobre distribución de seguros, y por lo convenido en las presentes Condiciones Generales y en las Particulares. Serán de aplicación las cláusulas limitativas de los derechos de los Asegurados que están resaltadas en negrita y que sean específicamente aceptadas. 6 - 78 Condiciones Generales [Seite 7] Glosario de términos A los efectos del presente documento del Producto Sanitas Premium 500.000 se entiende por: TÉRMINOS ASEGURADORES u obtener un beneficio afectando los intereses de un tercero. ACCIDENTE Lesión corporal sufrida durante la vigencia de DOMICILIO DEL ASEGURADO la póliza, que derive de una causa violenta, Es aquel donde resida el Asegurado y que súbita, externa y ajena a la intencionalidad conste expresamente mencionado en las del Asegurado. Condiciones Particulares de la póliza. ANTIGÜEDAD ENTIDAD ASEGURADORA Supone el reconocimiento al Asegurado de SANITAS, Sociedad Anónima de Seguros, determinados derechos por permanencia en persona jurídica que asume el riesgo SANITAS, que se especificarán en las contractualmente pactado. Condiciones Particulares. FRANQUICIA ASEGURADO Cuantía de los gastos médicos y/u Cada persona incluida en la póliza y hospitalarios no incluidos en la cobertura del especificada en las Condiciones Particulares, seguro que, conforme a lo establecido en las con derecho a percibir las prestaciones del correspondientes garantías, son abonados seguro, y que puede o no coincidir con la por el propio Tomador del Seguro o persona del Tomador. Asegurado al proveedor médico. BENEFICIARIO PARTICIPACIÓN EN GASTOS Persona a quien el Tomador del seguro Con carácter previo al acceso a determinadas reconoce el derecho a percibir, en la cuantía coberturas, el Asegurado deberá abonar en que corresponda, la indemnización o un único pago a SANITAS, una cuantía prestación derivada de este contrato. específica en función del grado de dificultad de las mismas. COPAGO Participación del Asegurado en la cuantía del PLAZOS DE CARENCIA coste del acto médico o serie de actos, según Periodo de tiempo (computado por meses el servicio médico requerido, recibido de los transcurridos a partir de la fecha de efecto de profesionales o centros que presten el alta de cada Asegurado en la póliza) durante mismo, y que se abonará directamente a el cual no entran en vigor algunas de las SANITAS. coberturas incluidas dentro de las garantías que recoja la misma. CUESTIONARIO DE SALUD Declaración que debe realizar de forma veraz PÓLIZA y completa y firmar el Tomador o Asegurado Documento escrito que contiene las antes de la formalización de la póliza, que condiciones reguladoras del seguro, así como sirve a SANITAS para la valoración del riesgo los derechos y deberes de las partes y que que es objeto del seguro. sirve de prueba de la existencia del mismo. Forman parte integrante de la póliza: la DOLO solicitud de seguro, el Cuestionario de Salud, Acción u omisión cometida con fraude o las Condiciones Generales, las Particulares, engaño con la intención de producir un daño las Adicionales y Complementarias o 7 - 78 Condiciones Generales [Seite 8] Apéndices que se añadan a la misma, para ASISTENCIA SANITARIA completarla o modificarla. H O S PI T AL AR I A/ C O N HOSPITALIZACIÓN EN RÉGIMEN DE PREEXISTENCIA INGRESO Estado o condición de la salud (enfermedad, Es la asistencia prestada en un centro lesión o defecto) no necesariamente médico u hospitalario en régimen de patológicos sufridos por el Asegurado con internamiento, con registro de entrada y anterioridad a la fecha de la firma del permanencia del Asegurado como paciente, cuestionario de salud. con una pernocta al menos, para el tratamiento médico, diagnóstico, quirúrgico o PRESTACIÓN terapéutico del mismo. Aceptación del pago del servicio asistencial por SANITAS de las garantías ASISTENCIA EXTRAHOSPITALARIA comprometidas en la póliza. Asistencia realizada sin ingreso hospitalario o pernocta, incluye tanto las asistencias PRIMA ambulatorias como las realizadas en Hosp. Es el precio del seguro, es decir, la cantidad De Día. No significa que la asistencia en un que el Tomador del seguro o Asegurado debe centro hospitalario. abonar a SANITAS. Contendrá, además, los recargos, tasas e impuestos que sean de ASISTENCIA SANITARIA EN legal aplicación. RÉGIMEN DE HOSPITAL DE DÍA Es la asistencia médica, diagnóstica, SINIESTRO quirúrgica o terapéutica prestada en un centro Todo hecho cuyas consecuencias estén total médico u hospitalario que requiere cuidados o parcialmente cubiertas por la póliza y que poco intensivos y de corta duración por lo que formen parte del objeto del seguro. Se no precisa que el paciente pernocte en el considera que constituye un sólo y único centro. siniestro el conjunto de servicios derivados de una misma causa. En caso de un tratamiento quirúrgico en régimen de hospital de día, este tratamiento SOBREPRIMA se realiza en quirófano, con anestesia Es una prima complementaria que se general, local, regional o sedación, que establece, mediante pacto expreso reflejado requiere de cuidados postoperatorios poco en las Condiciones Particulares de la póliza, intensivos y de corta duración por lo que no con el fin de asumir un riesgo adicional que precisa la pernocta del paciente en el centro. no sería objeto de cobertura asegurada si no existiera dicho pacto. ASISTENCIA AMBULATORIA / EN RÉGIMEN AMBULANTE TOMADOR DEL SEGURO Es la asistencia médica, diagnóstica, Es la persona, física o jurídica que junto con quirúrgica o terapéutica prestada en el SANITAS suscribe este contrato y que puede hospital que no suponga hospitalización en ser igual o distinta que el Asegurado, y a la régimen de ingreso u hospital de día. que corresponden las obligaciones que del mismo se derivan, especialmente el pago de En caso de un tratamiento quirúrgico en la prima, salvo las que por su naturaleza régimen ambulante, éste se realiza en deban ser cumplidas por el Asegurado. consulta, sobre tejidos superficiales y precisa generalmente anestesia local. TÉRMINOS SANITARIOS ASISTENCIA POR MOTIVOS DE TIPO ASISTENCIA SANITARIA SOCIAL Acto de atender o cuidar la salud de una El ingreso médico se convierte en ingreso persona. social cuando un paciente con deterioro funcional o afectado por procesos crónicos 8 - 78 Condiciones Generales [Seite 9] y/o patologías asociadas al envejecimiento ha bien ser descubierta más tarde, en cualquier superado la fase aguda de su enfermedad, y periodo de la vida del individuo. precisa cuidados sanitarios pero no en régimen de ingreso hospitalario. ENFERMEDAD O PROCESO AGUDO Es aquella enfermedad/proceso que presenta CITOSTÁTICO una evolución hasta 3 meses desde la fecha Medicamento citotóxico que se emplea en de inicio de los síntomas. quimioterapia oncológica y que es capaz de detener el desarrollo del cáncer actuando ENFERM EDAD O PROCESO directamente sobre la integridad de las CRÓNICO cadenas de ácido desoxirribonucleico (ADN) Es aquella enfermedad/proceso que presenta y la mitosis celular, inhibiendo la una evolución mayor o igual a 6 meses desde multiplicación celular normal, tanto de las el inicio de los síntomas. células sanas como de las tumorales. Son un conjunto de sustancias heterogéneas que se FÓRMULA MAGISTRAL emplean en el tratamiento antineoplásico. La fórmula magistral es el medicamento destinado a un paciente individualizado, CONSULTA preparado por un farmacéutico, o bajo su Acción de atender y examinar el médico a un dirección, y que es dispensado tanto en las enfermo realizando las exploraciones y oficinas de farmacia como en los servicios pruebas médicas necesarias para obtener un farmacéuticos hospitalarios. Este tipo de diagnóstico o un pronóstico y prescribir un medicamento debe estar prescrito por un tratamiento. profesional sanitario que debe detallar los principios activos que incluye. DIAGNÓSTICO Juicio médico sobre la naturaleza de la GUÍA ORIENTADORA DE MÉDICOS Y enfermedad o lesión de un paciente, basado SERVICIOS en la valoración de sus síntomas y signos y Profesionales y centros sanitarios en la realización de pruebas complementarias pertenecientes al cuadro médico correspondientes. correspondiente a esta póliza y recomendados por SANITAS para la ENFERMERO prestación de los servicios objeto del seguro. Diplomado Universitario en Enfermería, La Guía puede sufrir modificaciones durante legalmente capacitado y autorizado para la vigencia de la póliza. Los asegurados desarrollar la actividad de enfermería. tienen a su disposición en las oficinas de SANITAS una relación completa y ENFERMEDAD actualizada de los facultativos y entidades Toda alteración del estado de salud, que no que conforman el cuadro médico de esta sea consecuencia de accidente o lesión, y póliza. cuyo diagnóstico y confirmación sea efectuado por un profesional sanitario HABITACIÓN CONVENCIONAL legalmente reconocido, y que haga precisa la Habitación de una sola estancia o habitáculo, asistencia facultativa. dotada de los equipamientos necesarios para la asistencia sanitaria. No se entienden como ENFERMEDAD CONGÉNITA convencionales las suites o habitaciones con Es aquella que existe en el momento del antesala. nacimiento, como consecuencia de factores hereditarios o afecciones adquiridas durante HOSPITAL la gestación hasta el mismo momento del Todo establecimiento público o privado nacimiento. Una afección congénita puede legalmente autorizado para el tratamiento de m anifestars e y ser reconocida enfermedades o lesiones o accidentes, inmediatamente después del nacimiento, o provisto de presencia médica permanente y de los medios necesarios para efectuar 9 - 78 Condiciones Generales [Seite 10] diagnósticos, tratamientos médicos e MATERIAL ORTOPÉDICO intervenciones quirúrgicas y que permita el Piezas anatómicas externas de cualquier ingreso del paciente. naturaleza utilizadas para prevenir o corregir las deformidades del cuerpo, como por A los efectos de la póliza, no se consideran ejemplo corsés, arneses o muletas. hospitales los hoteles, casas de reposo, balnearios, instalaciones dedicadas MEDICAMENTO principalmente al tratamiento de Toda sustancia o combinación de sustancias enfermedades crónicas e instituciones que se presente como poseedora de similares. propiedades para el tratamiento o prevención de enfermedades en seres humanos, o que Los centros, servicios y establecimientos, de pueda usarse, o administrarse a seres cualquier titularidad, autorizados por las humanos con el fin de restaurar, corregir o administraciones sanitarias de las modificar las funciones fisiológicas ejerciendo comunidades autónomas y ciudades con una acción farmacológica, inmunológica o Estatuto de Autonomía aparecen recogidos metabólica, o de establecer un diagnóstico en el Registro General de centros, médico. servicios y establecimientos sanitarios, del Ministerio de Sanidad. En caso de centros, La cobertura por parte de la aseguradora servicios y establecimientos, de cualquier estará supeditada a la prescripción de la titularidad fuera del territorio nacional deben terapia más eficiente disponible en el aparecer acreditados como establecimiento momento, por principio activo y utilizando sanitario según la legislación de cada país. siempre el fármaco genérico o biosimilar si este estuviera autorizado por la Agencia INTERVENCIÓN Española del Medicamento y comercializado Acción de someter a una persona con una en España. enfermedad, al control o examen necesario, con las pruebas pertinentes, ya sean con MÉDICO efectos de diagnóstico o terapéutico, Doctor o Licenciado en Medicina legalmente referentes a los síntomas o alteraciones capacitado y autorizado para tratar médica o referidos en la consulta del profesional quirúrgicamente las enfermedades o sanitario. Existen diferentes tipos de lesiones. intervenciones: quirúrgicas, terapéuticas, diagnósticas. Deben ser efectuadas en todo MÉTODO TERAPÉUTICO COMPLEJO caso por un médico especialista competente Se define como método terapéutico complejo en un centro autorizado (hospitalario o extra todo aquel que precisa para su realización un hospitalario) y que requiere normalmente la medio sanitario u hospitalario con utilización de una sala específica dotada del equipamiento tecnológico, sala y/o equipamiento necesario. profesional sanitario especializados. LESIÓN Asimismo, en los invasivos la infraestructura Todo cambio patológico que se produce en sanitaria donde es llevado a cabo debe contar un tejido o en un órgano sano y que comporta con personal y equipamiento suficientes para un daño anatómico o fisiológico, es decir, una hacer frente a cualquier complicación que perturbación en la integridad física o en el pueda sufrir el paciente como consecuencia equilibrio funcional. directa o indirecta del mismo. MATERIAL DE OSTEOSÍNTESIS Indicar a título de ejemplo que estarían Piezas de cualquier naturaleza empleadas comprendidos todos los procedimientos de para la unión de los extremos de un hueso litotricia, radioterapia, quimioterapia, fracturado o para soldar extremos articulares. radiología intervencionista, hemodinamia, endoscopia, aquellos procedimientos 10 - 78 Condiciones Generales [Seite 11] cubiertos que precisen láser, ondas de de ejemplo, tienen esa consideración las choque, rehabilitación de suelo pélvico. prótesis articulares, lentes intraoculares, reservorios de medicamentos, prótesis MÉTODOS TERAPEUTICOS vasculares, etc. COMPLEJOS EN CONSULTA Se define como método complejo en consulta PRUEBA DIAGNÓSTICA BÁSICA aquel método terapéutico complejo que Es aquella prueba fundamental para poder realiza el propio médico/ profesional sanitario realizar el diagnóstico de una patología, responsable de la atención al paciente en el independientemente de que esta prueba sea mismo acto de la consulta para el tratamiento simple o compleja (ej: sangre oculta en de su patología. Indicar a título de ejemplo heces, ci tología gineco lógica, que estarían incluidos entre otros los colonoscopia,....). siguientes métodos: los procedimientos de rehabilitación del lenguaje y/o logopedia, PRUEBA DIAGNÓSTICA COMPLEJA electrocoagulación de lesiones en Se define como prueba diagnóstica compleja dermatología, sondaje y cateterismo lacrimal, toda aquella prueba que precisa para su cuerpo extraño extraído en consulta en realización un medio sanitario u hospitalario otorrinolaringología, controles terapéuticos en con equipamiento tecnológico y profesional consulta de alergia, infiltraciones articulares sanitario especializado y/o para la realizadas en consulta,… interpretación de los resultados por su complejidad. Asimismo la infraestructura MÉTODO TERAPÉUTICO SIMPLE sanitaria donde es llevada a cabo debe contar Se define como método terapéutico simple con personal y equipamiento suficientes para toda aquel prescrito por un médico del cuadro hacer frente a cualquier complicación que durante el acto de la consulta y para cuya pueda sufrir el paciente como consecuencia realización no se precisa de un equipo de alta directa o indirecta de la realización de dicha complejidad ni de personal médico, es prueba. Indicar a título de ejemplo que realizado por personal sanitario no médico. estarían incluidas todas las pruebas: TAC/TC, Dentro de este epígrafe estarían incluidos las resonancia, neurofisiología, medicina nuclear, curas, los inyectables, algunos tipos de genética, biología molecular, endoscopia, fisioterapia,... hemodinamia, radiología intervencionista, etc. PARTO PRUEBAS DIAGNOSTICAS Se define como la salida de uno (o más) COMPLEJAS EN CONSULTA recién nacidos y la(s) placenta desde el Se define como prueba diagnóstica compleja interior de la cavidad uterina al exterior. El en consulta aquella prueba diagnóstica parto normal o a término es aquél que se compleja que realiza el propio médico/ produce entre la 37ª y la 42ª semana desde profesional sanitario responsable de la la fecha de la última menstruación. Los atención al paciente en el mismo acto de la partos ocurridos antes de las 37 semanas se consulta para ayudar a establecer un consideran partos prematuros y los que diagnóstico. Indicar a título de ejemplo que ocurren después de las 42 semanas se estarían incluidas entre otras las siguientes consideran partos post-término. pruebas: ecografias, eco-doppler, pruebas alergicas en prick (prick test), pruebas de PATOLOGÍA ORGÁNICA contacto (test del parche/epicutáneas). Lesión estructural en tejidos u órganos del cuerpo humano PRUEBA DIAGNÓSTICA SIMPLE Se define como prueba diagnóstica simple PRÓTESIS toda aquella prueba prescrita por un médico Todo elemento de cualquier naturaleza, que del cuadro durante el acto de la consulta y reemplaza temporal o permanentemente la para cuya realización no se precise de equipo ausencia de un órgano, tejido, fluido orgánico, de alta complejidad ni interpretación miembro o parte de alguno de éstos. A título específica por un especialista. Dentro de este 11 - 78 Condiciones Generales [Seite 12] epígrafe estarían incluidas la analítica simple que ya se ha llevado al diagnóstico de las de sangre y orina y la radiología simple. mismas. PSICOLOGÍA URGENCIA Disciplina sanitaria que estudia el Se considera “Urgencia” a toda situación comportamiento humano y los procesos clínica que no lleve asociado un compromiso mentales y que aplica dicho conocimiento vital o daño irreparable en la integridad física para la promoción del bienestar mental, así del paciente y que precise una pronta como para la prevención, evaluación y atención sanitaria. tratamiento de alteraciones psicológicas, de conformidad con lo establecido por la URGENCIA VITAL / EMERGENCIA Organización Mundial de la Salud y la MÉDICA regulación profesional vigente. Es aquella situación clínica que requiere atención médica inmediata, dado que un RADIOFÁRMACOS retraso en la misma puede derivar un Se trata de medicamentos que incorporan compromiso vital o daño irreparable en la una pequeña cantidad de principio activo, integridad física del paciente que pueda conocido como trazador, marcado con un suponer la pérdida o deterioro significativo de radionúclido, lo que permite la emisión de una una función, miembro, órgano del cuerpo de dosis de radiación empleada en la misma. procedimientos diagnósticos y terapéuticos. RECIÉN NACIDO Persona en la etapa de la vida que se extiende durante las cuatro primeras semanas desde su nacimiento. SERVICIOS A DOMICILIO Visita en el domicilio del Asegurado y a solicitud del Asegurado por parte de médico de familia, pediatra/puericultor o enfermero, en aquellos casos en que el Asegurado se encuentre, por razón de su enfermedad, incapacitado para trasladarse al consultorio, siempre que SANITAS tenga concertada la prestación de este servicio en dicho lugar. SERVICIOS DE ASISTENCIA URGENTE Asistencia en caso justificado tanto en el domicilio del Asegurado, como en cualquier otro lugar del territorio nacional donde se encuentre el Asegurado, siempre que SANITAS tenga concertada la prestación de este servicio en dicho lugar. El servicio será prestado por médico de familia y/o enfermero. TRATAMIENTO Conjunto de medios de cualquier tipo (higiénicos, farmacológicos, quirúrgicos o bien físicos), los cuales tendrán como finalidad primaria la curación o el alivio de enfermedades o algunas de estas, una vez 12 - 78 Condiciones Generales [Seite 13] Cláusula I: Objeto del Cláusula II: Coberturas seguro Las prestaciones que son objeto de esta Dentro de los límites y condiciones póliza están condicionadas al estipuladas en la Póliza, y previo pago por el cumplimiento de los periodos de carencia Tomador del seguro de la prima indicados más adelante y siempre y correspondiente, copagos y franquicias que cuando sean patologías posteriores a la en su caso corresponda y una vez firmada la contratación de la póliza y no conocidas póliza por el Tomador, SANITAS pone a por el Asegurado o, siendo anteriores y disposición de sus asegurados un amplio conocidas por el Asegurado, hayan sido cuadro concertado de profesionales, clínicas declaradas por éste a la Aseguradora sin y hospitales para su asistencia médica, que la Aseguradora haya excluido las quirúrgica y hospitalaria en toda clase de mismas en el momento de la contratación enfermedades o lesiones comprendidas, de la póliza. según la práctica médica habitual, en aquellas especialidades y modalidades COBERTURAS PRINCIPALES comprendidas en la cobertura de esta Póliza, asumiendo su coste mediante el pago directo DE LA PÓLIZA a los profesionales o centros concertados que La acreditación de los actos y servicios hubieren realizado la prestación asegurada, correspondientes a una especialidad médica, así como el pago al cliente en el caso de es decir, los servicios que puede realizar un hacer uso de la modalidad de reembolso profesional sanitario de dicha especialidad, siempre que sea objeto de la presente póliza está basada en la Clasificación Terminológica dicha modalidad de aseguramiento. En todo y Codificación de Actos y Técnicas Médicas caso, dichas prestaciones deberán ser (Nomenclátor) de la Organización Médica realizadas por aquellos profesionales y Colegial de España. centros médicos y hospitales que cumplan con todos los requisitos legales para el Con carácter general y con las desarrollo de su actividad profesional en limitaciones y exclusiones resaltadas en el el territorio nacional y dentro de su condicionado de esta póliza, las respectiva especialidad definido según el prestaciones sanitarias cubiertas son las plan de formación aceptado según el correspondientes a las siguientes organismo competente en la actividad especialidades: correspondiente. El presente contrato además incluye la 1. Asistencia primaria modalidad de reembolso de gastos, según la cual SANITAS se hará cargo, dentro de los 1.1. Medicina Familiar límites y condiciones estipuladas en la Póliza de la asistencia médica, quirúrgica y Comprende la asistencia médica en consulta, hospitalaria indicada en el primer párrafo de indicación y prescripción de las pruebas y esta cláusula, mediante la restitución al medios diagnósticos (analítica, radiología Asegurado de la totalidad o parte de los convencional,...) durante los días y horas gastos sanitarios, razonables y usuales, establecidos al efecto por el facultativo, y la adelantados por el mismo, de acuerdo con asistencia médica a domicilio cuando por los límites de capital asegurado y porcentajes motivos que dependan sólo de la enfermedad de reembolso establecidos en las que aqueje al Asegurado se encuentre Condiciones Particulares del Seguro, no impedido para trasladarse a la consulta del pudiendo aplicar conjuntamente ambas médico. modalidades para una misma y única prestación. En los casos urgentes, el Asegurado deberá acudir a los servicios permanentes de 13 - 78 Condiciones Generales [Seite 14] urgencia, o bien ponerse en contacto con el recombinantes. No es objeto de cobertura servicio telefónico de SANITAS. el IgG4, el test cualitativo de anticuerpos lgE y el diagnóstico molecular de la 1.2. Pediatría y Puericultura alergia (microarrays). Comprende la asistencia de niños hasta 3.2. Análisis Clínicos cumplir los 15 años de edad, en consultorio y a domicilio, la indicación y prescripción de Quedan excluidos los test de disbiosis, las pruebas y medios diagnósticos (analítica, test intolerancia alimentaria ALCAT, kit de radiología convencional, …) aplicándose las paneles de anticuerpos de resultado mismas normas ya citadas para la cobertura cualitativo y PCR Múltiple. de Medicina Familiar. 3.2.1. Estudios Genéticos 1.3. Servicio de Enfermería Comprende la asistencia en consulta y a La cobertura comprende exclusivamente domicilio por el personal de enfermería. aquellos estudios genéticos en pacientes afectos o sintomáticos cuya finalidad sea el diagnóstico de una determinada enfermedad 2. Urgencias que no pueda ser diagnosticada por otros estudios o pruebas complementarias, o Comprende la asistencia sanitaria en casos aquellos que sean imprescindibles para de urgencia que se prestará en los centros de pautar un tratamiento (salvo los estudios urgencia permanente que estén concertados genéticos excluidos expresamente en la con SANITAS e indicados en la Guía Cláusula "Coberturas Excluidas"). Orientadora de Médicos y Servicios correspondiente a este producto. También quedan excluidos de cobertura todos aquellos estudios genéticos con bajo En caso justificado, se atenderá al rendimiento diagnóstico, es decir cuando la Asegurado, en el lugar donde se encuentre, probabilidad de poder diagnosticar la por los servicios permanentes de guardia, enfermedad aplicando la realización del únicamente en aquellas poblaciones en estudio genéticos sea menor del 10%. las que SANITAS tenga concertada la Requiere autorización previa de SANITAS prestación de dicho servicio. tras valoración de informe médico. Sanitas 24 horas Incluye el estudio de los genes BRCA 1 y BRCA 2 o el panel genético de 18 genes para Servicio telefónico que comprende la estudio de cáncer hereditario de mama y atención informativa facilitada por un equipo ovario en sangre periférica en las siguientes médico, que asesorará al Asegurado sobre indicaciones: sus preguntas de carácter médico, tratamientos, medicación, lectura de análisis, A) Pacientes sin antecedentes personales de etc., las 24 horas del día, los 365 días del cáncer de mama ni de ovario, cuando año. concurra cualquiera de las siguientes circunstancias: • Existencia de un familiar de primer grado 3. Especialidades médicas portador de uno de los genes de predisposición a cáncer de mama u ovario 3.1. Alergología hereditario. • Existencia de dos o más familiares de Incluye la determinación de IgE específica en primer o segundo grado diagnosticados de análisis de sangre frente a alérgenos cáncer de mama antes de los 50 años. completos (extractos naturales) incluyendo 14 - 78 Condiciones Generales [Seite 15] • Existencia de dos o más familiares de • Antecedentes familiares: 2 o más primer o segundo grado diagnosticados de familiares de primer grado con cáncer cáncer de ovario, con independencia de la digestivo o cáncer endometrial < 50 años edad al diagnóstico. • Antecedentes familiares: 1 o más • Existencia de dos o más familiares de familiares primer grado con cáncer colon primer o segundo grado diagnosticados de más cáncer endometrial cáncer de mama antes de los 50 años y de cáncer de ovario. Requiere autorización previa de SANITAS tras valoración de informe médico. B) Pacientes con antecedentes personales de cáncer de mama diagnosticado a partir de los Incluye el estudio molecular HLA DQ2/DQ8 50 años, cuando concurra cualquiera de las exclusivamente para menores de 18 años siguientes circunstancias: que cumplan estos tres criterios: • Dos o más familiares de primer o segundo grado diagnosticados de cáncer de mama • con sospecha clínica fundada antes de los 50 años. • anticuerpos IgA antitranglutaminasa en • Dos o más familiares de primer o segundo sangre positivos con valores 10 veces grado diagnosticados de cáncer de ovario. por encima del valor normal • Dos o más familiares de primer o segundo • anticuerpos IgA antiendomisio en grado diagnosticados de cáncer de mama sangre positivos antes de los 50 años y de cáncer de ovario. Incluye la determinación mediante biopsia C) Pacientes mujeres que presenten líquida de la mutación T790M de EGFR cualquiera de las siguientes circunstancias: positivo en pacientes con cáncer de pulmón • Cáncer de mama diagnosticado antes de no microcítico tras progresión. los 50 años. • Cáncer de ovario. Requiere autorización previa de SANITAS • Antecedentes de cáncer de mama y cáncer tras valoración de informe médico. de ovario. • Cáncer de mama triple negativo Queda excluido el tipaje DNA HLA clase I y diagnosticado antes de los 60 años. II, estudio de PCA3, secuenciación • Cáncer de mama bilateral. genómica, estudio del exoma genético, • Cáncer de mama multicéntrico. microarray, farmacogenética (excepto el D) Pacientes varones diagnosticados de estudio para la determinación del déficit cáncer de mama, cualquiera que sea la edad de dihidropirimidina deshidrogenasa) y al diagnóstico. terapia génica. E) Paciente con cáncer de ovario. 3.3. Anatomía Patológica F) Paciente con cáncer de ovario y cáncer de Incluye la realización de las siguientes dianas mama. terapéuticas: BRAF, ALK, K-RAS, N-RAS, HER2, EGFR, C-KIT, ROS-1, PDL-1, Requiere autorización previa de SANITAS Inestabilidad de Microsatélites en cáncer de tras valoración de informe médico. colon, metilación MGMT en tumores cerebrales, PIK3CA, BRCA1 y BRCA2 Incluye el panel de 24 genes para el estudio somático en cáncer de ovario previas a la de cáncer hereditario colorrectal en sangre administración de determinados fármacos, periférica exclusivamente en los siguientes siempre que en la ficha técnica de dicho supuestos: fármaco establecida por la Agencia Española • Cáncer de colon< 50 años de Medicamentos y Productos Sanitarios, se • Cáncer de endometrio < 50 años exija su determinación. Estos criterios se • Cáncer de tubo digestivo < 50 años aplican igualmente en la especialidad de • > 5 pólipos colónicos <45 años estudios genéticos. 15 - 78 Condiciones Generales [Seite 16] taquicardias ventriculares relacionadas 3.4. Anestesiología con cicatriz de etiología isquémica. 3.5. Angiología y Cirugía Vascular Incluye en hemodinamia cardiaca el IVUS, la OCT cardiaca, las guías de presión y los 3.6. Aparato Digestivo sistemas de ablación rotacional y litotricia intracoronaria para el tratamiento de placa La técnica de disección endoscópica coronaria calcificada. Requiere autorización submucosa se incluye únicamente para el previa de SANITAS tras valoración de tratamiento de lesiones de la mucosa informe médico. gástrica/colorectal, premaligna o maligna incipiente en las que se ha descartado Quedan excluidas las técnicas por vía polipectomia convencional y que se percutánea o transapical para el recambio plantea el tratamiento quirúrgico. Requiere o reparación de válvulas cardíacas excepto autorización previa de SANITAS tras cuando concurran de forma conjunta los valoración de informe médico. siguientes requisitos: • Que el Asegurado presente una estenosis Incluye la realización de Entero-resonancia. aórtica severa. • Que, de acuerdo con la valoración clínica, Incluye el tratamiento con radiofrecuencia del presente un alto riesgo quirúrgico o exista esófago de Barret en displasias leves una contraindicación para la cirugía extensas de más de 5cm y displasias convencional a corazón abierto. En cuyo moderadas o de alto grado. caso, Sanitas asumirá exclusivamente el coste del procedimiento de sustitución Requiere autorización previa de SANITAS valvular aórtica por vía percutánea (TAVI), tras valoración de informe médico. siendo por cuenta del Asegurado el coste de la válvula cardíaca implantada. Incluye la Colangiopancreatoscopia Avanzada Peroral para el tratamiento de los Requiere autorización previa de SANITAS cálculos biliares complejos y las estenosis tras valoración de informe médico. biliares indeterminadas . Requiere autorización previa de SANITAS tras Queda excluido el hólter implantable valoración de informe médico. subcutáneo. Se excluye el tratamiento de balón 3.8. Cirugía Cardiovascular intragástrico y cualquier tratamiento endoscópico de obesidad. Quedan excluidas las técnicas por vía percutánea o transapical para el recambio 3.7. Cardiología o reparación de válvulas cardíacas, excepto cuando concurran de forma conjunta Incluye la resonancia cardiaca de estrés así los siguientes requisitos: como el medicamento necesario para la • Que el Asegurado presente una estenosis realización de esta prueba. aórtica severa. • Que, de acuerdo con la valoración clínica, Se cubren para el tratamiento de las arritmias presente un alto riesgo quirúrgico o exista cardiacas exclusivamente las técnicas de una contraindicación para la cirugía radiofrecuencia y crioablación cardiaca. convencional a corazón abierto. En cuyo Se incluye la navegación cardiaca caso, Sanitas asumirá exclusivamente el tridimensional en electrofisiología cardiaca coste del procedimiento de sustitución exclusivamente para las siguientes valvular aórtica por vía percutánea (TAVI), indicaciones: fibrilación auricular, siendo por cuenta del Asegurado el coste arritmias en cardiopatía congénita, de la válvula cardíaca implantada. arritmias ventriculares hereditarias y 16 - 78 Condiciones Generales [Seite 17] Requiere autorización previa de SANITAS Se cubre en idénticos términos y condiciones tras valoración de informe médico. que la cirugía de adultos. 3.9. Cirugía General y del Aparato 3.13. Cirugía Reparadora Digestivo Incluye la reconstrucción de la mama Incluye la cirugía por vía laparoscópica. En el afectada tras mastectomía y la remodelación tratamiento de hemorroides se incluyen las de la mama sana contralateral, esta última técnicas de extirpación y láser, así como la con un límite máximo de un año después de esclerosis con el uso de bandas elásticas, la cirugía oncológica. siendo estas últimas a cuenta del Asegurado. Requiere autorización previa de SANITAS tras valoración de informe médico. La cobertura de cirugía bariátrica para el tratamiento de la obesidad mórbida está Las técnicas contempladas en la supeditada al protocolo multidisciplinar remodelación de la mama sana establecido por SANITAS y se realizará contralateral son exclusivamente: únicamente en los centros concertados reducción mamaria y mastopexia. para tal fin. Quedan excluidas las cirugías de Queda excluida la laparoscopia 3D, la rinoseptoplastia y la cirugía del lipedema. cirugía metabólica en diabetes, la cirugía del lipedema y cualquier cirugía de 3.14. Cirugía Torácica componente estético. Incluye un programa intensivo de fisioterapia 3.10. Cirugía Maxilofacial respiratoria postoperatoria durante el ingreso tras cirugía torácica que cubre hasta un Comprende el diagnóstico y tratamiento máximo de 5 sesiones. quirúrgico de las enfermedades y traumatismos que involucren exclusivamente Incluye el tratamiento de hiperhidrosis a la mandíbula y maxilar superior. únicamente si se realiza mediante cirugía. Están excluidos los tratamientos propios Requiere autorización previa de SANITAS de la especialidad de Odontología, así tras valoración de informe médico. como tratamientos estéticos y/o que tengan finalidad funcional del área 3.15. Dermatología bucodental del paciente, entre otros las cirugías ortognáticas, preimplantológicas Incluye el tratamiento de hiperhidrosis y preprotésicas. Quedan excluidas las únicamente si se realiza mediante cirugía. cirugías de rinoseptoplastia. 3.16. Endocrinología 3.11. Cirugía Ortopédica y Traumatológica 3.17. Geriatría Incluye la cirugía por vía artroscópica. Incluye la cirugía con asistencia de neuronavegación 3.18. Hematología y Hemoterapia quirúrgica exclusivamente para las cirugías de columna con 4 o más niveles afectos. Incluye trasplantes autólogos tanto de médula ósea como de células progenitoras de sangre Queda excluida la cirugía endoscópica de periférica, exclusivamente para columna. tratamientos de tumores de estirpe hematológica. 3.12. Cirugía Pediátrica 17 - 78 Condiciones Generales [Seite 18] El estudio del inmunofenotipo leucocitario A.4. Detección en caso de sospecha sólo queda cubierto en estudio de razonable de recidiva en procesos leucemias y linfomas. oncológicos: • Gliomas con alto grado de malignidad (III o 3.19. Medicina Interna IV) • Tumores de cabeza y cuello 3.20. Medicina Nuclear • Cáncer de tiroides (no medular): pacientes con incremento de los niveles séricos de Los medios de contraste son por cuenta tiroglobulina y rastreo corporal con yodo de SANITAS. radiactivo negativo • Cáncer de pulmón primario Incluye la tomografía por emisión de • Cáncer de mama positrones (PET), sola o combinada con la • Carcinoma de páncreas tomografía computarizada (PET-TC) • Cáncer colorrectal exclusivamente cuando se utilicen los • Cáncer de ovario radiotrazadores 18F-FDG, Colina y PSMA • Linfoma maligno en los supuestos indicados a • Melanoma maligno continuación y siempre que se realice con una finalidad exclusivamente diagnóstica, B) para las siguientes indicaciones no requiriendo en todos los casos de oncológicas (autorizadas por la Agencia autorización previa de SANITAS tras Española de Medicamentos y Productos valoración de informe médico. Sanitarios en la ficha técnica de 18-fludesoxiglucosa (18 FDG)): Indicaciones en cobertura para 18F-FDG: B.1- Cardiología A) Oncología: • Evaluación de la viabilidad miocárdica en pacientes con disfunción grave del A.1.Diagnóstico: ventrículo izquierdo y que son candidatos • Caracterización del nódulo pulmonar arevascularización, sólo cuando las solitario técnicas de imagen convencionales no son • Detección del tumor de origen desconocido concluyentes. evidenciado, por ejemplo, por adenopatía cervical, metástasis hepáticas u óseas. B.2- Neurología • Caracterización de una masa pancreática • Localización de focos epileptógenos en la valoración prequirúrgica de la epilepsia A.2. Estadificación: temporal parcial. • Tumores de cabeza y cuello, incluyendo B.3- Enfermedades infecciosas o biopsia guiada asistida inflamatorias • Cáncer de pulmón primario • Localización de focos anómalos para • Cáncer de mama localmente avanzado orientar el diagnóstico etiológico en caso • Cáncer de esófago de fiebre idiopática. • Carcinoma de páncreas • Cáncer colorrectal, especialmente en las • Diagnóstico de infección en caso de: recurrencias - Presunta infección crónica de huesos o • Linfoma maligno de las estructuras adyacentes: • Melanoma maligno, con Breslow > 1,5 mm osteomielitis,espondilitis, discitis u o metástasis en nódulos linfáticos en el osteítis, incluso cuando existen diagnóstico inicial implantes metálicos - Pacientes diabéticos con un pie A.3. Monitorización de la respuesta al indicativo de neuroartropatía de tratamiento: Charcot,osteomielitis o una infección de • Linfoma maligno tejidos blandos • Tumores de cabeza y cuello - Prótesis de cadera dolorosa - Prótesis vascular 18 - 78 Condiciones Generales [Seite 19] - Detección de focos metastásicos 3.21. Nefrología sépticos en caso de bacteriemia o endocarditis Incluye las técnicas de diálisis exclusivamente en procesos agudos. Quedan • Detección de la extensión de la inflamación excluidos los tratamientos crónicos de en caso de: diálisis y hemodiálisis. - Sarcoidosis - Enfermedad intestinal inflamatoria 3.22. Neumología - Vasculitis que afecta a los grandes vasos Incluye la ecobroncoscopia en las siguientes indicaciones: • Seguimiento del tratamiento: • TBNA (aspiración con aguja transbronquial - Equinococosis alveolar irresecable, en la guiada por ultrasonido endobronquial) detección de focos activos del parásito negativa durante el tratamiento médico y tras la • la estadificación de un mediastino suspensión del tratamiento. radiológicamente normal en cáncer de pulmón sospechado o confirmado Incluye la realización de PET RM 18-FDG • la re-estadificación tras quimioterapia de exclusivamente para procesos inducción oncológicos. • el diagnóstico de masas mediastinales, hiliares peribronquiales, paratraqueales o Indicaciones en cobertura para Colina: intrapulmonares A. Estadificación inicial del cáncer de próstata en pacientes de alto riesgo, de acuerdo con Requiere autorización previa de SANITAS las guías clínicas. tras valoración de informe médico. B. Localización de recidivas locales, 3.23. Neurocirugía regionales o metastásicas en el caso de un aumento de la concentración sérica del antígeno prostático específico (PSA). Incluye la cirugía con asistencia de C. Adenoma de paratiroides previo a la neuronavegación quirúrgica exclusivamente realización de cirugía o cuando otras pruebas para los procesos intracraneales y cirugías de diagnósticas no son concluyentes. columna con 4 o más niveles afectos, y la D. Adenocarcinoma de paratiroides. monitorización electrofisiológica. Indicaciones en cobertura para PSMA: Queda excluida la cirugía endoscópica de columna. A. Estadificación inicial de pacientes con cáncer de próstata de alto riesgo antes de la 3.24. Neurofisiología Clínica terapia curativa inicial. B. Sospecha de recidiva de cáncer de 3.25. Neurología próstata en pacientes con niveles crecientes de antígeno prostático específico (PSA) en 3.26. Obstetricia y Ginecología suero con resto de pruebas negativas después de la terapia curativa inicial. Incluye las intervenciones ginecológicas por vía laparoscópica. Incluye el uso de los siguientes radiofármacos para las indicaciones que se Incluye para el diagnóstico de la infertilidad y detallan a continuación: ioduro de sodio esterilidad exclusivamente las siguientes (131I) para el tratamiento del pruebas: determinaciones analíticas hipertiroidismo y cáncer de tiroides, y hormonales basales (excepto hormona citrato de itrio (90Y) para la sinoviortesis antimulleriana), ecografía, radioisotópica. histerosalpingografía e histeroscopia, solamente hasta el diagnóstico, es decir, 19 - 78 Condiciones Generales [Seite 20] una vez empiece el tratamiento no se cubrirá ningún servicio más relacionado Incluye rehabilitación de suelo pélvico con el mismo. exclusivamente para mujeres con incontinencia urinaria moderada-severa Incluye también planificación familiar: ligadura derivada de un parto, con un límite de trompas, implantación del DIU (siendo el máximo de 1 año después del parto para dispositivo por cuenta del Asegurado cualquier asegurada cuyo parto estaría independientemente de la finalidad cubierto por su póliza aunque por terapéutica del mismo) y el seguimiento del decisión de la propia asegurada decida tratamiento con anovulatorios. dar a luz sin hacer uso de dicha cobertura. Se cubre hasta un máximo de 10 sesiones Incluye las siguientes pruebas genéticas: por parto. Se incluyen 5 sesiones de • Cariotipo rehabilitación de suelo pélvico tras la • factor V Leiden y mutación 20210 del gen realización de una cirugía específica de de la protrombina, precisando estas dos incontinencia realizada en SANITAS. determinaciones autorización previa de Requiere autorización previa de SANITAS SANITAS tras valoración de informe tras valoración de informe médico. médico, siendo objeto de cobertura cuando hay antecedentes personales de abortos La Asegurada también podrá acceder al de repetición y/o de procesos plan de recuperación del suelo pélvico a tromboembólicos. través del programa telefónico (917 522 904), proporcionado exclusivamente por Cualquier otra prueba genética distinta de nuestra plataforma telefónica las ya mencionadas, estará excluida. especializada Sanitas Responde, formada por un equipo multidisciplinar, para Incluye la realización de tomosíntesis de recuperar el tono muscular apropiado y mama así como el uso de plataformas prevenir o tratar disfunciones o patologías genómicas para el pronóstico del cáncer de secundarias. mama (ONCOTYPE, MAMMAPRINT, PROSIGNA) prescritas por un especialista 3.26.1. Cirugía de la Mama del cuadro médico y siempre que sea preciso para el tratamiento de conformidad con las La cirugía de mama está en cobertura en las recomendaciones establecidas siguientes situaciones: respectivamente por cada una de las • Procesos tumorales benignos. Excluye la plataformas genómicas ya indicadas. reconstrucción mamaria. Requiere autorización previa de SANITAS • Procesos tumorales malignos: incluye la tras valoración de informe médico. cirugía en la mama afectada. Incluye la reconstrucción mamaria posterior y la Incluye el estudio del DNA circulante en remodelación de la mama sana plasma materno (test de cribado prenatal no invasivo) para el cribado de trisomías fetales contralateral, esta última con un límite (13, 18, 21 y cromosomas sexuales) cuando máximo de un año después de la cirugía el índice de riesgo del cribado combinado del oncológica, si es considerada como opción primer trimestre esté entre 1/50 y 1/250 y la terapéutica mediante informe médico. gestante se encuentre entre la 10ª y 18ª • Personas no afectas de cáncer de mama semana de gestación. Requiere autorización en las que la cirugía profiláctica de mama previa de SANITAS tras valoración de se considera una opción terapéutica tras el informe médico. resultado de BRCA1 y BRCA2. Incluye la reconstrucción mamaria posterior. Incluye el cribado de preeclampsia Requiere autorización previa de SANITAS exclusivamente en primer trimestre. tras valoración de informe médico. 20 - 78 Condiciones Generales [Seite 21] Las técnicas de reconstrucción contempladas miopía, hipermetropía, presbicia y en la cobertura son exclusivamente: astigmatismo). reconstrucción mamaria con expansores y prótesis, reconstrucción con colgajo 3.28. Oncología Médica músculo-cutáneo de dorsal ancho, reconstrucción DIEP y reconstrucción La prescripción del tratamiento deberá ser TRAM. siempre realizada por el especialista en Oncología Médica que esté encargado de la Las técnicas contempladas en la asistencia al enfermo. Los tratamientos remodelación de la mama sana correrán por cuenta de SANITAS, siempre contralateral son exclusivamente: que se apliquen en centro asistencial, tanto reducción mamaria y mastopexia. en régimen de Unidad de Día Oncológica, como en ingreso cuando éste fuera 3.26.2. Asistencia de Neonatología necesario. Comprende el reconocimiento médico, Incluye los medicamentos específicamente administración de vacunas, y realización de citostáticos, cuya comercialización se aquellas pruebas que de manera sistemática encuentre autorizada en el mercado se efectúan al recién nacido durante sus nacional y siempre que se empleen en primeras 48 horas de vida, de conformidad aquellos tratamientos para los que se con el protocolo asistencial aplicable según encuentre expresamente indicado de cada comunidad autónoma, excluyendo conformidad con la ficha técnica del cualquier prestación médica que sea producto y cuya administración sea por consecuencia de una patología o vía parenteral, en tantos ciclos como sea complicación al nacer. necesario, o mediante instilación vesical. 3.26.3. Asistencia al recién nacido Incluye la quimioterapia intraperitoneal, en el caso de carcinomatosis peritoneal por Comprende los gastos derivados de la tumores de ovario o de origen digestivo; y asistencia sanitaria al recién nacido, siempre la quimioterapia intratecal en el caso de y cuando esté dado de alta como linfomas de alto grado o carcinomatosis asegurado en SANITAS y cuente con dicha meníngea. cobertura. Incluye también los medicamentos sin efecto Cualquier gasto derivado de la gestación antitumoral que se administren de forma por sustitución (gestación subrogada), simultánea junto a los citostáticos durante tanto de la madre como del recién nacido, la sesión de quimioterapia, para evitar sus no es objeto de cobertura por la Póliza. efectos adversos o secundarios. 3.27. Oftalmología Incluye el estudio para descartar déficit de dihidropirimidina deshidrogenasa en Incluye la fotocoagulación por láser pacientes candidatos a tratamiento con exclusivamente para retinopatías dihidropirimidina por vía parenteral. isquémicas, edema macular, glaucoma y lesiones periféricas retinianas (agujeros o Quedan expresamente excluidos de desgarros); el cross linking corneal para el cobertura asegurada los tratamientos tratamiento del queratocono; y la cirugía experimentales, los de uso compasivo, la para el trasplante de córnea siendo la terapia hormonal, los inmunoestimulantes, córnea a trasplantar por cuenta de SANITAS. los inmunosupresores, la terapia génica y los realizados para indicaciones no Queda excluida la ortóptica, la pleóptica y recogidas en la ficha técnica del la cirugía refractiva de cualquier tipo (para medicamento. 21 - 78 Condiciones Generales [Seite 22] 3.29. Otorrinolaringología clínica conocida de cáncer de colon, poliposis o enfermedad inflamatoria Incluye la cirugía mediante láser CO2 y intestinal, siempre que presenten radiofrecuencia. antecedentes familiares de estas patologías o sean candidatos al cribado por Queda excluido el coste de los implantes edad (a partir de 50 años). cocleares así como todas las consultas y pruebas diagnósticas pre y • Cribado de cáncer de colon y postquirúrgicas para el ajuste del poliposiscolónica en pacientes en los que dispositivo. Se excluye cualquier la colonoscopia convencional esté rinoplastia excepto la secundaria a contraindicada por su situación clínica o traumatismo o cirugía previa no estética, entrañe un mayor riesgo. que siempre deberá ser realizada previa valoración por informe médico, por un • Como complemento a la colonoscopia médico de esta especialidad. convencional cuando ésta no haya podido alcanzar la longitud completa del colon. 3.30. Psiquiatría Requiere autorización previa de SANITAS Se cubre la Asistencia Sanitaria Hospitalaria tras valoración de informe médico. para el tratamiento de brotes agudos o reagudizaciones de procesos crónicos y la B) La coronariografía por TC. Asistencia Sanitaria en Régimen de Hospital de Día para el tratamiento de trastornos de la Queda excluida la valoración del score conducta alimentaria, trastornos psicóticos, cálcico. trastorno límite de la personalidad, depresión grave. 3.32. Radioterapia Se cubre hasta un máximo de 60 días Es objeto de cobertura la radioterapia asegurado/ año. A efectos del cómputo de exclusivamente para procesos oncológicos y dicho límite, se computarán conjuntamente únicamente a través de las siguientes los días de Asistencia Sanitaria con técnicas: radioterapia de intensidad Hospitalización en Régimen de Ingreso y los modulada (IMRT), radioterapia externa días de tratamiento en Régimen de Hospital conformacional 3D, radioterapia de Día. estereotáxica cerebral y corporal (IGRT/SBRT), radioterapia intraoperatoria y 3.31. Radiodiagnóstico-Diagnóstico por braquiterapia. Imagen Incluye también la radiocirugía estereotáxica Comprende las técnicas habituales de para el tratamiento de procesos oncológicos, diagnóstico. SANITAS asumirá el coste de tumores cerebrales, malformaciones los medios de contraste únicamente en arteriovenosas cerebrales y como último Tomografía Computarizada (TAC/TC), escalón terapéutico en la neuralgia de Resonancia Magnética (RM), Radiología trigémino. Intervencionista y ecografia renal para menores de 18 años. Precisa autorización previa y por escrito de SANITAS tras valoración con informe médico También incluye: facilitado por el Asegurado. A) La colonografía realizada mediante TC en Se excluye la protonterapia y las siguientes indicaciones: neutronterapia. También se excluye la radioembolización con esferas. • Cribado de cáncer de colon y poliposiscolónica en pacientes sin historia 22 - 78 Condiciones Generales [Seite 23] próstata o cáncer de riñón, realizadas en el 3.33. Rehabilitación centro concertado designado y previamente autorizado por SANITAS para dicha Comprende las consultas encaminadas al prestación, previo abono por el Asegurado del diagnóstico, valoración y prescripción de los importe del pago establecido en sus tratamientos de fisioterapia contemplados en Condiciones Particulares. la cobertura de Fisioterapia. Queda excluida la crioterapia prostática, 3.34. Reumatología electroporación irreversible y otras técnicas focales. 3.35. Urología Incluye la Resonancia Magnética 4. Otros servicios asistenciales Multiparamétrica de próstata. En el caso de que estos servicios sean Incluye la Biopsia por fusión de próstata prestados por profesionales sanitarios, estos exclusivamente cuando tras la realización deberán de estar correctamente titulados y de una RM multiparamétrica el resultado colegiados. es PIRADS 3, PIRADS 4 o PIRADS 5. 4.1. Ambulancia Requiere autorización previa de SANITAS tras valoración de informe médico. Serán objeto de cobertura los traslados realizados en ambulancia, desde el lugar Incluye la fotovaporización y enucleación de donde se encuentre el asegurado hasta aquél próstata con láser. hospital donde va a ingresar en régimen de hospitalización o acuda por urgencia y bajo la Incluye la litotricia endoureteral y vesical con cobertura de SANITAS. Quedan igualmente láser. cubiertos los traslados de retorno del asegurado desde el Hospital hasta su Incluye el laser percutaneo para cálculos domicilio, así como los producidos entre renales de más de 2 cm. Requiere centros hospitalarios del cuadro médico de autorización previa de SANITAS tras SANITAS debido a que los recursos valoración de informe médico. asistenciales en el hospital donde se encuentre el Asegurado no son los que su Se incluyen 5 sesiones de rehabilitación atención medica requiere. Igualmente quedan de suelo pélvico tras la realización de una cubiertos los traslados para tratamientos de cirugía específica de incontinencia quimioterapia y radioterapia en Hospital de realizada en SANITAS. Requiere Día. En todos estos supuestos el servicio se autorización previa de SANITAS tras prestará por vía terrestre, dentro de territorio valoración de informe médico. nacional, a través de los medios concertados por SANITAS y siempre que el estado físico Incluye para el diagnóstico de infertilidad y del asegurado impida su traslado por otro esterilidad exclusivamente las siguientes medio ordinario (taxi, vehículo particular, etc.) pruebas: determinaciones hormonales y sea autorizado a través del servicio basales, seminograma básico y cultivos telefónico 24 horas de SANITAS. bacteriológicos de semen. Solamente hasta el diagnóstico, es decir, una vez Esta prestación no incluye los traslados empiece el tratamiento no se cubrirá requeridos para la realización de ningún servicio más relacionado con el tratamientos de fisioterapia, pruebas mismo. diagnósticas, ni para asistencia a consultas, ni en general cualquier otro no Se cubre la cirugía robótica con robot contemplado en el párrafo anterior. Están multiportal en pacientes afectos de cáncer de por tanto excluidos de cobertura los 23 - 78 Condiciones Generales [Seite 24] servicios prestados por proveedores no secundaria a una cirugía ortopédica, para concertados o por el Servicio público de la recuperación inmediata tras una cirugía salud dependiente de la Comunidad torácica, un infarto agudo de miocardio o Autónoma o de la Administración Central. una cirugía con circulación extracorpórea. 4.2. Atención Especial en Domicilio También incluye el drenaje linfático tras cirugía por proceso oncológico. Requiere Se llevará a cabo por equipos sanitarios, autorización previa de SANITAS tras cuando la patología del enfermo requiera valoración de informe médico. cuidados especiales sin llegar a precisar ingreso hospitalario ni equipamiento Incluye la rehabilitación de suelo pélvico especializado, siempre previa prescripción del exclusivamente con los criterios médico y tras valoración con informe médico recogidos en el apartado de Obstetricia y facilitado por el Asegurado. La medicación, el Ginecología y de Urología. material y el equipamiento siempre será por cuenta del Asegurado. No comprende la Quedan excluidos los tratamientos de asistencia a problemas de tipo social. fisioterapia y rehabilitación cuando hayan conseguido la recuperación funcional, o el 4.3. Enfermería Obstétrico-Ginecológica máximo posible de ésta, o cuando se (Matronas) convierta en terapia de mantenimiento. La asistencia al parto por matrona se Queda excluida la rehabilitación de origen realizará en todo caso en régimen de ingreso neurológico, la atención temprana, la hospitalario. terapia ocupacional, rehabilitación 4.4. Fisioterapia cardíaca en régimen ambulatorio, rehabilitación respiratoria salvo postcirugía Está comprendida únicamente con carácter torácica en ingresados, rehabilitación de la ambulatorio y exclusivamente para las articulación temporomandibular, la afecciones de origen en el aparato rehabilitación vestibular, rehabilitación en locomotor, considerando como tales medios acuáticos, rehabilitación exclusivamente aquellas estructuras del oftalmológica o aquellas que usen cuerpo humano que realizan la función de equipamiento robótico. locomoción o desplazamiento, no aquellas por tanto como la articulación Queda excluido cualquier tipo de temporo-mandibular o la pared/musculatura tratamiento de fisioterapia a domicilio. abdominal que no realizan dicha función, y siempre que no se trate de un proceso crónico o degenerativo, hasta la mayor 4.5. Logopedia y foniatría recuperación funcional posible del paciente, determinada por su médico rehabilitador. Requiere siempre autorización previa de SANITAS tras valoración de informe Incluye terapia con ondas de choque para médico y debe estar prescrita por un lesiones osteotendinosas crónicas del especialista en otorrinolaringología (en aparato locomotor con un límite de 5 caso de procesos orgánicos de laringe y sesiones por articulación/año. cuerdas vocales) o un neurólogo (en caso de accidente cerebrovascular agudo). Requiere autorización previa de SANITAS tras valoración de informe médico. Se cubren hasta un máximo de 80 sesiones al año por Asegurado. En régimen de ingreso hospitalario se prestará sólo y exclusivamente para la Está cubierta exclusivamente: recuperación del aparato locomotor 24 - 78 Condiciones Generales [Seite 25] - En relación con procesos orgánicos referidos a laringe y cuerdas vocales: 4.8. Podología (exclusivam ente Quiropodia) 1. Inflamación: edemas 2. Tumores: Se cubre exclusivamente quiropodia a) Benignos: nódulos, pólipos. entendiendo como tal el tratamiento para b) Malignos: cáncer de laringe (con la eliminación de callosidades y afectación parcial o total) alteraciones en las uñas de los pies 3. Alteraciones de las propias cuerdas practicado por un podólogo. vocales: a) Parexias (disminución del movimiento Se cubre hasta un máximo de 12 sesiones de la(s) cuerda(s) porque o el músculo o el al año por Asegurado. nervio están lesionados) b) Parálisis de cuerda (ausencia de 4.9. Prótesis movimiento de la(s) cuerda(s) porque o el músculo o el nervio están lesionados) Comprende exclusivamente las prótesis 4. Malformaciones congénitas internas y materiales implantables internos expresamente indicados a continuación. Es objeto de cobertura asegurada exclusivamente la terapia reeducativa y la En aquellos casos en los que así lo requiera reeducación del lenguaje durante los seis SANITAS, el Asegurado deberá facilitar los primeros meses tras un proceso derivado informes y/o presupuestos. de accidente cerebro vascular agudo. 1. Oftalmología: incluye exclusivamente la Se cubre también la terapia para procesos lente intraocular monofocal simple, educativos del lenguaje a Asegurados excluida la tórica, la lente monofocal plus, menores de 14 años, prescrita por Pediatría, la lente de foco extendido y cualquier otro Otorrinolaringología o Neurología y con un modelo de lente monofocal avanzada, máximo de 20 sesiones al año por utilizada para la cirugía de cataratas. Incluye Asegurado. también el tejido corneal procedente exclusivamente de banco de tejido 4.6. Nutrición nacional para el trasplante de cornea. El acceso a esta especialidad tendrá que ser 2. Traumatología y Cirugía Ortopédica: prescrito por especialistas en prótesis de cadera, de rodilla, y de otras endocrinología, oncología, medicina articulaciones; material necesario para la interna, geriatría, pediatría, digestivo o fijación de columna; disco intervertebral; ginecología y obstetricia autorizados por material de interposición intervertebral SANITAS. Se cubre cuando existe una (intersomático o interespinoso); material patología médica (pacientes oncológicos, necesario para vertebroplastia-cifoplastia. diabetes, problemas de obesidad con IMC>30 o trastorno alimentario severo). 3. Banco de tejidos en traumatológica y cirugía ortopédica, Se cubren 4.7. Odontología exclusivamente los siguientes materiales provenientes de bancos de tejidos Comprende exclusivamente consultas, autorizados en la Unión Europea: aloinjerto extracciones de piezas dentales (pieza óseo, tisular y de tendón, sustitutos óseos simple, cordales, piezas incluidas y restos sintéticos: cerámicas fosfocálcicas, cementos radiculares), y limpiezas de boca, fosfocálcicos, sulfato cálcico, cemento realizados en consulta. acrílico y matriz ósea desmineralizada exclusivamente para cirugía de columna, procesos tumorales. 25 - 78 Condiciones Generales [Seite 26] 4. Área Cardiovascular: las siguientes autorizada ni cubierta por la póliza, exime a la prótesis vasculares: stent; by-pass periférico SANITAS de cualquier responsabilidad o coronario, medicalizado o no medicalizado; derivada de la implantación y funcionalidad la endoprótesis de aorta, válvulas cardiacas de dicha prótesis (o material implantable). con exclusión de las válvulas o dispositivos de reparación valvular En caso de solicitarse por el asegurado implantadas por vía percutánea o autorización para la implantación de prótesis transapical; los conductos valvulados (o materiales implantables) no homologadas aórticos siempre que estén asociados a una por SANITAS, ésta le informará de una cirugía valvular aórtica abierta; marcapasos alternativa equivalente debidamente con exclusión de cualquier tipo de homologada por SANITAS y cubierta por la desfibrilador y de corazón artificial; coils póliza. y/o material de embolización. 5. Quimioterapia o Tratamiento del Dolor: 4.10. Programa Materno Infantil reservorios. Comprende clases teóricas y prácticas de preparación al parto, exámenes de salud del 6. Otros materiales quirúrgicos: mallas niño, así como asesoramiento telefónico por abdominales excepto las mallas biológicas; profesionales de enfermería durante los seis mallas torácicas en cirugias oncológicas primeros meses de vida del niño. excepto la malla biológica; stent biliar; endoprótesis esofágica, duodenal y colónica; 4.11. Psicología endoprótesis ureteral; sistemas de suspensión urológica; sistemas de derivación Comprende la atención psicológica de de líquido cefalorraquídeo (hidrocefalia); carácter individual prescrita por Psiquiatras, prótesis testicular, prótesis de mama y Médicos Asesores de Salud Familiar, expansores, tanto en la mama afectada por Pediatras u Oncólogos Médicos y cuya una cirugía tumoral previa como en los casos finalidad sea el tratamiento de patologías en los que la mastectomía profiláctica se susceptibles de intervención psicológica. considere una opción terapéutica tras el resultado del BRCA1 y BRCA2; y las mallas Los test psicométricos, serán por cuenta biológica de recubrimiento mamario para la del Asegurado. reconstrucción mamaria inmediata tras mastectomía. Comprende hasta un máximo de 15 sesiones por Asegurado y anualidad del 7. Materiales de fijación ósea en cirugías seguro. craneales y/o maxilofaciales. Incluye sustitutos óseos exclusivamente para rellenos Queda excluido el psicoanálisis, la terapia óseos tras cirugía tumoral. psicoanalítica, la hipnosis, tratamiento de la narcolepsia, terapias con animales y los Requiere autorización previa de SANITAS servicios de rehabilitación psicosocial o tras valoración de informe médico. neuropsiquiatría. Las prótesis (y materiales implantables) 4.12. Terapias respiratorias domiciliarias cubiertas por la póliza serán exclusivamente las prótesis homologadas por SANITAS Comprende exclusivamente los siguientes conforme a criterios de garantía, seguridad tratamientos: asistencial y calidad técnica, y suministradas siempre por las empresas concertadas en a) Oxigenoterapia: líquida, con cada momento con SANITAS. La colocación concentrador y gaseosa. o implantación de prótesis (o materiales implantables) no homologadas por SANITAS La oxigenoterapia líquida deberá estar en los anteriores términos, que no está prescrita para administrarse durante al 26 - 78 Condiciones Generales [Seite 27] menos 15 horas diarias. SANITAS solo se la hipoacusia mediante otoemisiones hará cargo de un tipo de tratamiento de acústicas o potenciales evocados auditivos oxigenoterapia. en caso necesario) y exámenes periódicos de salud para el control del desarrollo infantil Excluye el concentrador de oxígenos (desde el nacimiento hasta los 11 años de portátil. edad). b) Generación de presión positiva en la 6.2. Aparato Digestivo: Incluye consulta con vía aérea con CPAP o autoCPAP para especialista y exploración física, así como trata m iento del Sin drom e de pruebas diagnósticas básicas (por ejemplo, Apnea-Hipopnea del Sueño. test de sangre oculta en heces o colonoscopia). c) Ventiloterapia parcial con BIPAP y Aerosolterapia. 6.3. Cardiología: Incluye consulta con especialista y exploración física, así como pruebas diagnósticas básicas (por ejemplo: 5. Asistencia hospitalaria ECG, analítica básica de sangre y orina, prueba de esfuerzo), para establecer el riesgo La hospitalización se realizará en clínica u coronario. hospital. 6.4. Neumología: Incluye consulta con En caso de pernocta, el enfermo ocupará especialista y exploración física, así como habitación individual convencional y cama de pruebas diagnósticas básicas (por ejemplo: acompañante, salvo imposibilidad manifiesta, radiografía de tórax). excepto en las hospitalizaciones psiquiátricas, en U.V.I. e incubadora y serán 6.5. Ginecología: Comprende revisión por cuenta de SANITAS los gastos derivados ginecológica anual para la prevención del de la realización de los métodos diagnósticos cáncer de cérvix, endometrio y mama. Incluye y terapéuticos, tratamientos quirúrgicos consulta con el especialista y exploración así (incluidos gastos de quirófano y como las pruebas diagnósticas básicas (por medicamentos siempre que se empleen de ejemplo: ecografía, mamografía, citología o conformidad con las indicaciones que ecografía ginecológica). figuran en la ficha técnica del producto, excepto medicación que no cuente con 6.6. Urología: Comprende consulta médica autorización para su comercialización en con el especialista así como pruebas España) y estancias con la manutención diagnósticas básicas (por ejemplo: del enfermo. determinación de Antígeno Específico Prostático – PSA, orina, ecografía y/o biopsia Excluye la asistencia por motivos de tipo de próstata). social. La periodicidad recomendada de estos 6. Medicina preventiva exámenes varía según las características de cada caso, por lo que corresponde al Incluye programas aplicados a poblaciones especialista establecer las recomendaciones sanas que contemplan diferentes actividades en función del riesgo. como consulta médica, exploración física y pruebas diagnósticas básicas prescritas por el especialista correspondiente, para el diagnóstico precoz de enfermedades: 6.1. Pediatría: Comprende consulta con especialista, exámenes de salud del recién nacido (incluyendo detección de metabolopatías así como detección precoz de 27 - 78 Condiciones Generales [Seite 28] COBERTURAS ADICIONALES DE LA PÓLIZA [Seite 29] Cobertura de asistencia de iniciación del viaje, a menos que sea una complicación clara o imprevisible; urgencias en el extranjero los tratamientos prescritos en España; • las enfermedades mentales y las ¿Qué es? Utilización de los servicios crónicas que hayan provocado y límite temporal alteraciones en la salud del Asegurado. Se trata de un complemento adicional a su ¿Qué servicios tengo incluidos? póliza con el que dispondrá de cobertura de urgencias en el extranjero por causa de 1. Gastos Médicos enfermedad o accidente, siempre que la asistencia requerida se produzca dentro SANITAS, garantiza al Asegurado durante el de los 90 días consecutivos desde el período de vigencia de la póliza, la asistencia inicio del viaje. sanitaria urgente en el extranjero para: En todo lo que no se oponga expresamente • los gastos médicos (de médicos, cirujanos a lo establecido en este complemento y hospitales/clínicas) resultará de aplicación a la garantía de • medicamentos recetados por un médico asistencia sanitaria urgente en el extranjero • gastos odontológicos considerados de lo previsto en el condicionado de la póliza, urgencia hasta un máximo de 300€ por incluidas sus cláusulas limitativas y Asegurado, quedando excluido los exclusiones. gastos correspondientes a: endodoncias, reconstrucciones Es imprescindible para poder cubrir esta estéticas de tratamientos anteriores, asistencia, que el Asegurado esté al limpieza bucal, prótesis, fundas e corriente de pago y que, antes de que se le implantes realice ninguna prestación médica (salvo • Gastos de hospitalización urgencia vital), contacte con Sanitas y • Gastos de ambulancia ordenada por un solicite autorización previa a través del médico para un trayecto local teléfono que consta al dorso de la tarjeta. En caso de urgencia vital el Asegurado acudirá Todos estos gastos deben ser originados a la clínica u hospital más próximo debiendo fuera del territorio español y prestados a comunicarlo a SANITAS en el plazo máximo través de los centros designados por de 7 días a contar desde la fecha del ingreso SANITAS. facilitando a SANITAS copia del informe de urgencias. Límites Para que SANITAS acepte la prestación 12.000€ por persona y año. asistencial, será necesario que se aporten todos los documentos requeridos 2. Traslado de enfermos o heridos al lugar (justificantes de viaje, informe médico que de asistencia justifique la urgencia y todos aquellos que sean requeridos, facturas y justificantes de ¿Qué incluye? pago ) SANITAS tomará a su cargo dicho traslado ¿Qué no incluye? bajo observación médica hasta el punto de asistencia en el que sea posible efectuar el • los gastos médicos en el extranjero tratamiento inferiores a 3€. • los gastos ocasionados por el El servicio médico de SANITAS será el que diagnóstico o el tratamiento de un decida y elija el medio de transporte y el estado fisiológico o enfermedad ya centro médico/hospital al que debe acudir el conocida antes de la fecha de la 29 - 78 Condiciones Generales [Seite 30] Asegurado, conforme a las exigencias de Cuando al Asegurado se le haya trasladado orden médico que apliquen al caso. por fallecimiento en aplicación de la garantía “Traslado en caso de fallecimiento”, y esta 3. Prolongación de estancia en hotel de circunstancia impida a los familiares acompañante, por hospitalización del asegurados acompañantes su regreso hasta Asegurado su domicilio por los medios inicialmente previstos, SANITAS se hará cargo de los Cuando el Asegurado tenga que estar gastos correspondientes al transporte de los hospitalizado por prescripción médica y de mismos hasta el lugar de su residencia acuerdo con el servicio médico, SANITAS habitual en España. Máximo de dos abonará los gastos que se deriven de la personas adultas y los menores de 14 necesaria prolongación de estancia en hotel años acompañados. del acompañante si es también Asegurado de SANITAS hasta un máximo de 60€ por 7. Acompañamiento de menores día y hasta un máximo de 10 días. Si a los Asegurados que viajen con 4. Desplazamiento y estancia de un disminuidos o menores de 14 años, les familiar para acompañar al Asegurado surge durante la vigencia del contrato la hospitalizado imposibilidad de ocuparse de ellos por causa de enfermedad sobrevenida o accidente, Si el Asegurado, durante el viaje, debe estar cubierto por la Póliza, SANITAS organizará y hospitalizado más de cinco días y ningún tomará a su cargo el desplazamiento, ida y familiar directo se encuentra a su lado, vuelta, de una persona residente en España SANITAS pondrá un billete de avión línea designada por el Asegurado o su familia, al regular (clase turista) o tren (primera clase) objeto de acompañar a los hijos en su ida y vuelta, a disposición de un regreso a su domicilio habitual en España, y acompañante con domicilio habitual en en el menor tiempo posible. España. SANITAS, asumirá en concepto de gastos de estancia, el alojamiento en hotel, 8. Búsqueda y localización de equipajes y hasta 60€ por día y hasta un máximo de 5 efectos personales días. En caso de que el Asegurado sufra una 5. Traslado en caso de fallecimiento demora o pérdida de su equipaje, SANITAS le asistirá en su búsqueda y localización, En caso de fallecimiento del Asegurado, asesorándole en la gestión para interponer la SANITAS organizará y tomará a su cargo el correspondiente denuncia. Si el equipaje es traslado del féretro hasta el lugar de su localizado, SANITAS lo expedirá hasta el inhumación en el país de su domicilio domicilio habitual del Asegurado en España, habitual, así como los gastos del ataúd siempre que no sea necesaria la presencia mínimo obligatorio, embalsamamiento y de del propietario para su recuperación. las formalidades administrativas. En su caso, y tras la petición de los Beneficiarios, 9. Envío de documentos y objetos SANITAS asumirá los costes de la personales al extranjero incineración en el lugar del óbito, y del transporte de las cenizas hasta el lugar de su SANITAS organizará y tomará a su cargo el inhumación en el país de su domicilio coste del envío de los objetos habitual. SANITAS no tomará a su cargo imprescindibles para el transcurso del viaje y los gastos de funeral e inhumación. olvidados en el domicilio antes del inicio del mismo (lentillas, prótesis, gafas, tarjetas de 6. Regreso anticipado de los familiares crédito, carnet de conducir, D.N.I. y Asegurados acompañantes pasaporte). Esta prestación se extiende igualmente al envío a domicilio, de estos mismos objetos cuando hayan sido olvidados 30 - 78 Condiciones Generales [Seite 31] durante su viaje o recuperados después de En caso de que el Asegurado necesite un un robo durante el mismo. medicamento prescrito por un médico y que no pueda adquirir en el lugar donde se SANITAS únicamente asumirá la encuentre, SANITAS se encargará de organización del envío, así como el coste de localizarlo y enviárselo por el medio más éste para paquetes de un peso máximo de rápido y con sujeción a las legislaciones 10 kilogramos. locales. 10. Adelanto de fondos ¿Qué no incluye? SANITAS adelantará fondos al Asegurado, Quedan excluidos los casos de abandono en caso de necesidad, hasta el límite de de la fabricación del medicamento y su no 1.500 euros. SANITAS solicitará al disponibilidad en los canales habituales Asegurado algún tipo de aval o garantía que de distribución en España. El Asegurado le asegure el cobro del anticipo. En cualquier tendrá que reembolsar a SANITAS a la caso, las cantidades adelantadas deberán presentación de la factura el precio del ser devueltas a SANITAS en el plazo medicamento. máximo de 30 días. 14. Transmisión de mensajes urgentes 11. Asistencia jurídica SANITAS a través de un servicio de 24 Si el Asegurado es encarcelado o procesado horas, aceptará y trasmitirá mensajes como consecuencia de un accidente de urgentes de los Asegurados, siempre que circulación ocurrido, SANITAS abonará estos no dispongan de otros medios para hasta un máximo de 1.500 euros para el hacerlos llegar a su destino y siempre que pago de los honorarios de abogado y éstos sean consecuencia de una garantía procurador, surgidos como consecuencia de cubierta por el contrato. asistencia jurídica derivada. Si esta prestación estuviera cubierta por la Póliza de Seguros del vehículo, la misma tendrá la consideración de anticipo y SANITAS se Cobertura de desempleo reservaría el derecho a solicitar aval o garantía del Asegurado que asegure el cobro Protección en caso de Desempleo o del anticipo. de Incapacidad Laboral 12. Adelanto del importe de la fianza Por el presente Certificado, AXA FRANCE penal exigida en el extranjero IARD, Sucursal en España, con domicilio en C/Arequipa 1, pta 3ª, 28043, Madrid y CIF Si el Asegurado es procesado o encarcelado W2502653E e inscrita en el R.M. de Madrid, en el país que ocurra, SANITAS le Tomo 38.153, Folio 184, Sección 8, Hoja concederá un anticipo equivalente al importe M-678991, Inscripción Nº1, garantiza la de la fianza penal exigida por las autoridades cobertura de los riesgos de desempleo o de locales hasta un máximo de 10.000 €. incapacidad temporal, según los casos, de SANITAS se reserva el derecho a solicitar los Tomadores del seguro de asistencia aval o garantía del Asegurado que garantice sanitaria. el cobro del anticipo. En cualquier caso las cantidades anticipadas deberán ser Asegurados: serán integrantes del colectivo reintegradas a SANITAS en el plazo máximo asegurado los Tomadores de la póliza de dos meses. Sanitas Premium 500.000 siempre que sean mayores de dieciocho años, 13. Envío de medicamentos menores de sesenta y cinco y estén trabajando en territorio español de forma ¿Qué incluye? remunerada durante un mínimo de trece horas semanales, encontrándose en 31 - 78 Condiciones Generales [Seite 32] situación de alta en la Seguridad social, • incapacidad temporal a los empleados por Mutualidad, Montepío o institución análoga cuenta ajena con contrato laboral que la legislación determine. temporal, a los trabajadores autónomos, a los funcionarios y, en general, a todas las Para el caso de que en una misma póliza personas que, cumpliendo los requisitos haya varias personas integradas (por necesarios para ostentar la condición de ejemplo, por ser miembros de una unidad asegurado, no puedan estar cubiertos por familiar), los riesgos sólo se cubren para el la garantía de Desempleo. tomador del seguro. Para el caso de que al Tomador del seguro le sobrevenga alguna de 2. ¿A qué tipo de cobertura tengo las contingencias cubiertas, la Compañía derecho? Aseguradora, se hará cargo de los pagos correspondientes a todas las personas A efectos del presente contrato se cubre, integradas en la póliza. para el caso de producirse alguno de los riesgos garantizados, el importe de la prima 1. ¿A qué garantías tengo derecho ? mensual o mensualizada (para el supuesto de que la prima se pagara por trimestres, Los ri e s g os g a r a n ti za d os son semestres o año) del seguro de asistencia alternativamente los siguientes: sanitaria correspondiente a todas las personas integradas en la póliza. • desempleo a los asegurados empleados por cuenta ajena con contrato laboral El presente contrato garantiza al beneficiario indefinido, excepto a los funcionarios. A el pago de las primas mensuales del seguro los efectos del presente contrato se de asistencia sanitaria por cada treinta días hace constar que el desempleo sólo será consecutivos en que se encuentre el riesgo garantizado en caso de que en el asegurado en situación de desempleo o momento de suscripción del contrato de incapacidad temporal en función del riesgo seguro el asegurado tenga suscrito un garantizado, con un máximo de seis contrato laboral de carácter indefinido con mensualidades consecutivas. En todo caso un empleador. En caso de que el contrato, el importe de la mensualidad para cada cualquiera que sea su verdadera póliza será el existente en la fecha en que se naturaleza, tenga carácter temporal, el produzca la situación de desempleo o asegurado no podrá beneficiarse de la incapacidad temporal. cobertura de desempleo sino de la de incapacidad temporal. Si el contrato 3. En caso de siniestro ¿debo temporal fuese sustituido por acuerdo respetar algún plazo? debidamente acreditado de las partes (trabajador y empresario) por un contrato Si. En caso de producirse situaciones de indefinido, el trabajador verá sustituida la desempleo subsiguientes al primer cobertura de incapacidad temporal por la desempleo, se procederá al pago de nuevas de desempleo. Idéntica consecuencia se prestaciones únicamente si el Asegurado ha producirá si la jurisdicción social declarase estado vinculado de forma activa a una la naturaleza indefinida del contrato por nueva relación laboral de carácter indefinido haber sido empleado de manera por un período mínimo de seis meses. fraudulenta el mecanismo de la contratación temporal y el empleador En caso de producirse situaciones de firmara con el trabajador un contrato incapacidad temporal subsiguientes a la indefinido u optara por la readmisión. En primera, se pagarán nuevas prestaciones si tal caso, la cobertura de desempleo el Asegurado ha estado trabajando seis entrará en vigor a partir de la fecha en que meses desde el fin de la última incapacidad el trabajador empiece a trabajar como temporal si se trata de la misma causa de indefinido o sea readmitido. 32 - 78 Condiciones Generales [Seite 33] incapacidad o de un mes si se trata de una de las acciones previstas en la legislación causa distinta. vigente. 4. ¿Debo cumplir algún periodo de d) cuando no haya solicitado el reingreso al carencia? puesto de trabajo en el caso en que la opción entre indemnización y readmisión Si. El derecho a las prestaciones cubiertas correspondiera al Trabajador, o se estuviera por este contrato se inicia desde la en excedencia y venciera el período fijado contratación del seguro de asistencia por la misma. sanitaria, con los períodos de carencia que a continuación se mencionan. Se entiende por e) cuando su contrato se extinga por despido período de carencia aquél en que la declarado procedente. producción del siniestro no generará derecho alguno a indemnización, presente o futura, f) los trabajadores fijos de carácter para el asegurado. Dicho período será de discontinuo en los períodos en que carezcan dos meses para el desempleo y de un mes de ocupación efectiva. para la incapacidad temporal. No hay carencia para la incapacidad temporal Asimismo, el Asegurado no tiene derecho al derivada de accidente. cobro de las prestaciones por Desempleo en ninguno de los siguientes supuestos: 5. Definiciones y exclusiones a) si se produce cualquier situación de DESEMPLEO: es la situación en que se Desempleo dentro del Período de Carencia. encuentra el asegurado cuando se extingue su relación laboral o cuando se suspende b) si su Relación Laboral lo fuera con una dicha relación laboral en virtud de expediente empresa propiedad de su ámbito familiar de regulación de empleo o se reduzca a la hasta el segundo grado de consanguinidad o mitad, al menos, la jornada de trabajo por afinidad, así como en los casos en que el dicha causa. Están excluidos de la cobertura Asegurado o un familiar suyo hasta el de desempleo, en todo caso, los menores de segundo grado de consanguinidad o afinidad 18 años y los mayores de 65 años. fuera Administrador de la empresa. No se considera desempleo a la situación en c) cuando el Asegurado fuera socio de la que se encuentra el trabajador en cualquiera sociedad empleadora con presencia o de las siguientes situaciones: representación directa en los órganos de administración de la Sociedad. a) cuando cese voluntariamente en el trabajo, salvo por las causas previstas en d) si el Asegurado rechaza un puesto de los artículos 40, 41 y 50 del Estatuto de los trabajo alternativo ofrecido por el mismo u Trabajadores. otro empresario acorde con su formación, experiencia y situado a menos de cincuenta b) cuando haya sido despedido y no reclame kilómetros del centro de trabajo. en tiempo y forma oportunos contra la decisión empresarial, salvo por extinción del INCAPACIDAD TEMPORAL: es la situación contrato o despido basado en las causas física temporal motivada por enfermedad o objetivas previstas en el artículo 52 del accidente determinante de la incapacidad del Estatuto de los Trabajadores. asegurado para el ejercicio de su profesión o actividad laboral. La enfermedad o accidente c) cuando, declarado improcedente o nulo el determinante de la incapacidad temporal despido por Sentencia firme y comunicada deben producirse cuando el asegurado esté por el empleador la fecha de reincorporación trabajando de forma remunerada en España. al trabajo, no se ejerza tal derecho por parte Dicha incapacidad temporal debe ser del Asegurado o no se haga uso, en su caso, diagnosticada por el médico competente de la Seguridad Social o asimilado. El derecho a 33 - 78 Condiciones Generales [Seite 34] percibir las prestaciones del contrato cesará El Asegurado deberá aportar la cuando el asegurado pueda reanudar o documentación acreditativa del siniestro que reanude su trabajo, aún de manera parcial, o le exija la compañía aseguradora. La cuando su estado pase a ser de incapacidad compañía podrá exigir en cualquier momento permanente. la documentación acreditativa de que el Asegurado continúa en situación de No se considerarán incapacidad temporal los desempleo o incapacidad temporal. No se siniestros que resulten de cualquiera de las pagarán prestaciones mensuales adicionales siguientes circunstancias: si dicha documentación no se entrega en el plazo de sesenta días desde que fue a) la baja por parto, aborto o maternidad. requerida. b) las intervenciones quirúrgicas y 7. Reclamaciones tratamientos médicos demandados por el Asegurado exclusivamente por razones Los Asegurados disponen de un servicio estéticas, siempre que no se deban a telefónico al que pueden dirigirse para secuelas de accidente, así como las lesiones cualquier consulta o reclamación, cuyo o enfermedades causadas voluntariamente número es 91 836 18 49. Asimismo podrán por el Asegurado. presentar sus quejas y reclamaciones por escrito dirigidas al Servicio de Atención al c) las producidas cuando el Asegurado se Cliente de la Compañía (C/Arequipa 1, planta encuentre bajo la influencia del alcohol, 3ª, 28043, Madrid o por email droga tóxicas o estupefacientes no prescritos cliente.atencion@partners.axa que resolverá médicamente; los que ocurran en caso de las mismas en un plazo máximo de dos perturbación mental, sonambulismo o en meses. En caso de no obtener respuesta de desafío, lucha o riña, excepto caso probado la compañía o en caso de rechazo de la de legítima defensa; así como los derivados misma, los Asegurados podrán acudir ante el de una actuación delictiva del Asegurado, Servicio de Reclamaciones de la Dirección declarada judicialmente. General de Seguros y Fondos de Pensiones Paseo de la Castellana 44 28046 Madrid. d) cualquier enfermedad, dolencia, lesión, de Para la admisión de la queja ante dicho las que el Asegurado tuviera conocimiento Servicio de Reclamaciones, el Asegurado en el momento de la firma del presente deberá acreditar haber acudido con contrato y que no haya sido debidamente anterioridad al Departamento de Atención al declarada a SANITAS: Cliente de la Compañía y que este haya desestimado la reclamación o bien hayan • dolores de espalda, salvo que existan transcurridos dos meses desde que se evidencias objetivadas por estudios interpuso sin obtener respuesta. médicos complementarios (radiologías, gammografías, escáneres, T.A.C., etc.) y 8. Protección de datos que sean causantes de la Incapacidad Temporal. Se pone en conocimiento de los asegurados que los datos de carácter personal que se • cefaleas y enfermedades mentales o proporcionen como consecuencia de este nerviosas, aún cuando existan evidencias contrato, incluidos los datos de salud, se médicas. incorporarán a un fichero automatizado del que es responsable la AXA FRANCE IARD, 6. ¿Qué debo hacer en caso de Sucursal en España, a la que pueden querer hacer uso de esta garantía? dirigirse para el ejercicio de los derechos de acceso, rectificación, cancelación y En caso de ocurrir algún siniestro deben oposición que les asisten. Tales datos se comunicarlo al Teléfono de Atención al recogen para la ejecución del contrato de Cliente: 91 836 18 49 o por e-mail a la seguro y para la remisión a los titulares de dirección: clp.es.siniestros@partners.axa. información comercial sobre otros productos 34 - 78 Condiciones Generales [Seite 35] financieros o seguros comercializados por la reaseguradoras y su Reglamento de compañía contratante. Si no desea recibir desarrollo (Real Decreto 1060/2015, de 20 información comercial, comuníquelo a la de noviembre, de ordenación, supervisión y dirección que consta en el encabezamiento. solvencia de las entidades aseguradoras y La oposición a la remisión de la información reaseguradoras) y por lo convenido en las comercial no impedirá la formalización del Condiciones Generales, Especiales y contrato. Particulares de la póliza número 75.00744, con fecha de efecto a partir del 1/1/2005. Asimismo, los datos podrán ser cedidos a ficheros comunes para la liquidación de La Entidad Aseguradora es Seguros Lagun siniestros y para la prevención del fraude en Aro Vida, S.A., con domicilio social en el sector asegurador. Camino de Capuchinos 6, 2º, Bilbao, Vizcaya, España, (CIF A-20182705 e inscrita en el R.M. de Vizcaya, Tomo BI-186 de Cobertura de farmacia Sociedades, Folio 42, Hoja 16.779, Inscripción 1ª). Comprende el reembolso del importe de aquellos medicamentos c u ya El Estado miembro a quien corresponde el comercialización se encuentre autorizada por control y supervisión de la actividad de la el organismo público competente en la propia Entidad Aseguradora es el Estado materia, y siempre que sean necesarios para Español, y concretamente a través de la el tratamiento de patologías sufridas por el Dirección General de Seguros y Fondos de asegurado y que sean objeto de cobertura Pensiones del Ministerio de Economía, por esta póliza. Se incluyen únicamente las Comercio y Empresa. fórmulas magistrales tipificadas y los preparados oficinales detallados en el Tomador de la Póliza: Sanitas Sociedad Formulario Nacional de la Agencia Española Anónima de Seguros. del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS). 1. Garantía asegurada. Fallecimiento por cualquier causa Quedan expresamente excluidas las fitoterapias y la parafarmacia. Seguros Lagun Aro Vida, S.A. se compromete, en caso de fallecimiento del El reembolso de dicho importe se realizará Tomador de la presente póliza de asistencia en el porcentaje establecido en las sanitaria, producido por cualquier causa y en Condiciones Particulares y hasta el límite del cualquier lugar, a pagar a Sanitas S. A. capital asegurado igualmente indicado en las Seguros la prima correspondiente por los mismas, una vez aportada por el asegurado asegurados de dicha póliza correspondientes la factura acreditativa de haber abonado el a los 12 meses siguientes a la fecha de medicamento y el documento de comunicación del fallecimiento. prescripción de un medico. Para que el Tomador de la presente póliza de asistencia sanitaria tenga cobertura deberá cumplir con los requisitos estipulados Cobertura de pago de la en el apartado 2 “Colectivo Asegurado”. prima por fallecimiento Las doce mensualidades consecutivas El presente contrato se rige por lo dispuesto citadas se empezarán a computar con en la Ley 50/1980 de 8 de Octubre, del posterioridad a la fecha de notificación del Contrato de Seguro (B.O.E. de 17 de siniestro. Octubre de 1980); por la Ley 20/2015, de 14 de julio, de ordenación, supervisión y Sin perjuicio de lo indicado en el párrafo solvencia de las entidades aseguradoras y anterior, en el caso de que hubiera recibos no pagados entre la fecha de fallecimiento y 35 - 78 Condiciones Generales [Seite 36] la de notificación, Seguros Lagun Aro Vida 5. Razones para causar baja del S.A se hará cargo de los mismos grupo asegurado descontando entonces estos importes de la garantía descrita en el párrafo anterior. 1. La extinción por cualquier causa de la póliza de seguro de enfermedad de las 2. Colectivo asegurado mencionadas en la anterior cláusula segunda de la cual el asegurado era a su vez Son asegurados de esta póliza los Tomador. Tomadores de alguna de las pólizas de seguro de enfermedad, siempre que sus 2. La extinción por cualquier causa de la respectivas pólizas de seguro se encuentren póliza de seguro colectiva de vida de la cual al corriente de pago y exista en las mismas el presente Certificado Individual de seguro más de un asegurado o bien, en caso de forma parte. existir un único asegurado, éste no coincida con el Tomador de la póliza de que se trate. 6. Riesgos excluidos de la cobertura de fallecimiento 3. Duración del contrato Siniestros ocurridos como consecuencia La póliza de seguro de la cual el presente directa o indirecta de la reacción o radiación certificado forma parte tiene una duración nuclear o contaminación radioactiva. coincidente con el año natural siendo renovable tácitamente por años naturales 7. Instancias de reclamación sucesivos salvo oposición expresa del Tomador o Asegurador a una de dichas En supuesto de litigio, el Tomador del prórrogas en tiempo y forma. seguro, podrá dirigirse a: El presente certificado individual de seguro • con carácter interno, y como servicio de entra en vigor en la fecha de efecto de la atención al cliente, mediante escrito póliza colectiva de vida, es decir el 1 de dirigido a: enero de 2005 o bien, en caso de producirse la incorporación de algún asegurado al - Seguros Lagun Aro, Departamento de colectivo asegurado con posterioridad a Atención al Cliente, Apartado nº 126 F.D. dicha fecha, la fecha de efecto del presente 48080 Bilbao. certificado coincidirá con la de la póliza de enfermedad de las indicadas en la anterior • con carácter externo, mediante escrito estipulación SEGUNDA de la cual el dirigido a: asegurado sea a su vez Tomador. La fecha de finalización del presente certificado se - Dirección General de Seguros y Fondos producirá cuando concurra alguna de las de Pensiones, Comisionado para la Defensa razones para causar baja en el Colectivo del Asegurado y del Partícipe en Planes de asegurado indicadas en la siguiente cláusula Pensiones, Paseo de la Castellana, 44. Duración del Seguro. 28046 Madrid. 4. Siniestros - a los Juzgados y Tribunales ordinarios. En caso de ocurrir algún siniestro deben 8. Protección de datos de carácter comunicarlo al teléfono de atención al personal cliente: 91 752 28 52 / 93 362 34 49 / 900 906 210 debiendo aportar el certificado de Para la efectividad de la presente póliza defunción del Tomador. colectiva de seguro de vida es necesario facilitar a Seguros Lagun Aro Vida, S.A. los datos personales del Tomador y de los Asegurados que integren en cada momento 36 - 78 Condiciones Generales [Seite 37] el colectivo asegurado por Sanitas S.A. de en las Condiciones Particulares de la Póliza. Seguros y que resulten imprescindibles para En caso de producirse más de una el mantenimiento y/o la ejecución de la hospitalización de Asegurado en una misma relación contractual. En este sentido, Sanitas anualidad contractual, se sumarán los días S.A. de Seguros cederá a Lagun Aro Vida de Hospitalización de cada periodo a efectos S.A. los datos personales, del Tomador y en de cómputo del límite temporal ya indicado. su caso, los de los Asegurados, que resulten imprescindibles para el mantenimiento y/o Queda excluida de la cobertura asegurada ejecución de la relación contractual. • Cualquier tipo de hospitalización que Al efecto se informa al Tomador del Seguro, no sea objeto de cobertura asegurada, quien a su vez, se obliga a informar a los así como aquellas en las que SANITAS Asegurados, de que los datos de carácter asuma el coste de la Hospitalización. personal cedidos o que se cedan para el • La hospitalización psiquiátrica y mantenimiento y gestión de las relaciones aquellas que no se prolonguen por un contractuales con Seguros Lagun Aro periodo mínimo de 24 horas VidaS.A., serán registrados en una base de consecutivas. datos de la que es responsable del • El día de ingreso y/o el día de alta si tratamiento Seguros Lagun Aro Vida S.A. producen con posterioridad a las 15 Los datos cedidos serán tratados con el fin horas de ese día. principal de cumplir con las prestaciones y • Asegurados con más de 70 años de coberturas indicadas en la póliza de seguro edad. de vida. En todo momento, podrán ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, supresión y oposición, incluyendo la Periodos de carencia posibilidad de portar sus datos o limitar el tratamiento, remitiendo su solicitud a la 8 meses a contar desde el alta del dirección de correo electrónico Asegurado en la Póliza. dpo@seguroslagunaro.com. Pueden consultar información adicional relativo al Ámbito territorial de cobertura tratamiento de sus datos personales en la página web de Lagun Aro: España. https://www.seguroslagunaro.com/corporativ a/secciones/utilidades/politica_privacidad.ph Tramitación p. El Asegurado deberá de aportar informe médico acreditativo del periodo de Cobertura de subsidio por hospitalización, los motivos de la misma y del tratamiento recibido con especificación hospitalización del Hospital donde se ha realizado y la identificación de los profesionales que han Objeto de la cobertura asegurada intervenido. También deberá de aportar factura acreditativa del pago de la SANITAS abonará un subsidio diario por Hospitalización o si esta ha sido asumida por Asistencia Sanitaria con Hospitalización por otro seguro privado o por el Sistema Público el tiempo total que el Asegurado deba de de salud documentación acreditativa de permanecer Hospitalizado siempre que dicha dicha cobertura. El informe deberá de hospitalización, aun pudiendo ser objeto de aportarse en el plazo máximo de 7 días a cobertura asegurada por la Póliza, no sea contar desde la fecha de alta hospitalaria. prestada bajo la cobertura asegurada de la misma. El importe diario y el número máximo de días de Hospitalización que podrán ser objeto de cobertura asegurada por Asegurado y anualidad, será el establecido 37 - 78 Condiciones Generales [Seite 38] nuevas pruebas diagnósticas o medidas Cobertura en Estados terapéuticas, y con un mal pronóstico a priori. Esta segunda opinión será emitida Unidos mediante informe médico por especialistas, centros asistenciales, médicos o académicos Los servicios objeto de cobertura por esta de primer nivel, en cualquier país del mundo, póliza podrán ser prestadas al Asegurado en designados por SANITAS. Estados Unidos: • Exclusivamente en los centros Para utilizar este servicio, el Asegurado concertados a tal fin por SANITAS. podrá contactar en el teléfono 93 25 40 538 • Es condición indispensable que dichos donde se le explicará el procedimiento a servicios sean previamente autorizados seguir y la documentación a remitir, que por SANITAS, la cual gestionará y comprenderá información médica escrita, tramitará los servicios objeto de cobertura. radiografías u otros diagnósticos por imagen • Para llevar a cabo dicha gestión SANITAS realizados excluyendo cualquier envío de contratará a entidades colaboradoras en material biológico o sintético. El expediente Estados Unidos que negocian con dichos se hará llegar, con la debida centros concertados descuentos sobre sus confidencialidad, al especialista o centro honorarios. Las comisiones que perciban correspondiente según la enfermedad de que dichas entidades colaboradoras por los se trate. descuentos obtenidos computaran como gasto a efectos del cálculo del capital Cuando finaliza el proceso se le enviara al asegurado para esta cobertura. Asegurado un informe de la segunda opinión médica que incluirá: La cobertura en Estados Unidos alcanza el cien por cien de los gastos médicos hasta • Resumen de su historia clínica. los límites de capital por asegurado y anualidad, indicados a continuación: • Opinión de los expertos consultados. • Límite total en Estados Unidos: • Currículum de estos expertos. 500.000€. Durante todo este proceso el Asegurado • Asistencia hospitalaria hasta 443.500€, tendrá asignado un médico consultor, con el sublímite de parto hasta 3.610€. responsable de gestionar el caso y asesorar al paciente. • Asistencia extrahospitalaria hasta 52.000€. Están excluidas de este servicio las enfermedades de carácter agudo o que La presente cobertura se presta en virtud del precisen una respuesta urgente. acuerdo de colaboración de SANITAS con dichos centros concertados, quedando sin No estarán cubiertas por la entidad las efecto en caso de extinción de dicho consultas, pruebas o tratamientos que no se acuerdo. realicen de acuerdo a las normas o coberturas de la póliza de asistencia sanitaria. Cobertura segunda opinión médica Sanitas Dental Reembolso Comprende una segunda opinión sobre el Las prestaciones aseguradas por esta póliza diagnóstico o tratamiento médico en el caso son las especificadas en el documento de enfermedades graves, de carácter Prestaciones Dentales Aseguradas, anexo a crónico, que necesiten una atención las Condiciones Particulares y que forma programada, cuyo curso pueda requerir de 38 - 78 Condiciones Generales [Seite 39] parte integrante e inseparable de las mismas y de estas Condiciones Generales. Están Blua clasificadas del siguiente modo: Programas de salud - Sin franquicia: el Asegurado no tiene que abonar al odontólogo cantidad alguna, 1. OBJETO DE LA COBERTURA salvo en el supuesto de que su póliza lleve aparejados copagos y estos vendrán Facilitar al Asegurado información, especificados en las Condiciones orientación y atención profesional y Particulares de su póliza. personalizada, exclusivamente mediante técnicas de comunicación a distancia (vía - Con franquicia: el Asegurado deberá telefónica, chat y videoconsulta). abonar por la prestación solicitada el importe en concepto de franquicia determinado para la misma en el documento Prestaciones 2. ALCANCE DE LA COBERTURA Dentales Aseguradas, anexo a las Condiciones Particulares de esta póliza. • Esta cobertura corresponde en exclusiva al Asegurado y es personal e En el caso de que se produjera alguna intransferible. modificación en las prestaciones aseguradas • El servicio de videoconsulta se prestará o en el importe de las franquicias, el en aquellos casos en los que SANITAS Asegurador comunicará dichas lo establezca y siempre con cita previa. modificaciones con dos meses de antelación • Los servicios objeto de esta cobertura a la fecha de su entrada en vigor, son prestados por Sanitas Emisión S.L., suponiendo el pago de la prima la aceptación empresa del Grupo Sanitas. de dichos cambios. • Si el Asegurado es menor de 18 años la interlocución se efectuará con el Si el asegurado hace uso de las representante legal del menor. prestaciones aseguradas fuera del cuadro médico concertado o de las prestaciones con 3. PROCEDIMIENTO franquicia dentro del cuadro médico concertado, tendrá derecho al reembolso del • El Asegurado podrá solicitar este importe abonado, de tal manera que el servicio a través de Mi Sanitas en importe que desembolse en el centro dental, www.sanitas.es o a través de la App será reembolsado en el porcentaje y hasta móvil para establecer contacto mediante los límites de capital asegurados chat, citación por videoconsulta o en el expresamente indicados en las Condiciones teléfono 91 752 29 04 dentro del horario Particulares y en el documento denominado establecido. Prestaciones Dentales Aseguradas. • Se ofrecerán recomendaciones para cada programa digital, así como PLAZOS DE CARENCIA resolución de dudas por parte del asesor y seguimiento personalizado de cada Todas las coberturas entrarán en vigor una Asegurado. vez haya tomado efecto la misma en la fecha • Los objetivos y planes de acción con expresam ente indicada en las cada Asegurado serán individualizados y correspondientes Condiciones Particulares, y se consensuarán conjuntamente con el transcurridos los siguientes plazos de mismo. carencia: • Se programará con el Asegurado la periodicidad y tipo de contactos de seguimiento de cada programa (vía telefónica, chat y videoconsulta). • Cobertura dental: 8 meses • El Asegurado también podrá pedir cita con su asesor de salud siempre que lo 39 - 78 Condiciones Generales [Seite 40] necesite para tener consulta a través del Entrenador Personal y teléfono, chat o videoconsulta dentro del horario establecido. Fisioterapia • Los servicios objeto de cobertura serán prestados siempre que la presente 1. OBJETO DE LA COBERTURA cobertura y la póliza de la cual forma parte se encuentren en vigor y al Facilitar al Asegurado información, corriente de pago de la prima. orientación y atención profesional y personalizada en materia de actividad 4. HORARIO DE ATENCIÓN física con el objetivo de mejorar su condición física. El horario de atención es de lunes a viernes de 8.00h a 22.00h, excepto Servicio ofrecido por fisioterapeutas festivos nacionales y locales en Madrid. especializados y entrenadores personales específicamente designados por SANITAS en cada caso, que trabajan con protocolos 5. DURACIÓN médicos y planes de atención específicos en función del perfil y la situación de salud Esta cobertura complementaria entrará en del Asegurado. vigor en la fecha expresamente indicada en las Condiciones Particulares de la Este programa permite realizar un póliza y su extinción coincidirá con la fecha seguimiento más visual de los objetivos y de vencimiento de la misma , el progreso alcanzado a través de la App prorrogándose por anualidades sucesivas de Mi Sanitas. en los mismos términos y condiciones establecidos para la garantía principal en las Condiciones Generales de esta póliza . Nutrición 6. RIESGOS EXCLUIDOS 1. OBJETO DE LA COBERTURA Sin perjuicio de las exclusiones Facilitar al Asegurado información, establecidas en estas Condiciones orientación y atención profesional y Generales de la póliza serán personalizada en materia de nutrición para específicamente aplicables a esta servir de apoyo a la consecución de cobertura las siguientes exclusiones: hábitos alimentarios saludables. • Consultas o atenciones que requieran Servicio ofrecido por especialistas titulados la presencia física del facultativo. en nutrición y dietética que trabajan con • Diagnóstico de enfermedades o protocolos médicos y planes de atención prescripción de pruebas diagnósticas específicos en función del perfil y la o tratamientos médicos. situación de salud del Asegurado. • La atención a cualquier patología congénita o adquirida que a juicio del Este programa permite realizar un especialista sea un impedimento para seguimiento más visual de los objetivos y la realización del plan. el progreso alcanzado a través de la App • Las coberturas excluidas en las de Mi Sanitas. Condiciones Generales y Particulares de la póliza. 2. R I E S G O S ESPECÍFICOS A continuación se detallan los programas EXCLUIDOS disponibles: Sin perjuicio de las exclusiones detalladas anteriormente, serán específicamente 40 - 78 Condiciones Generales [Seite 41] aplicables a esta cobertura las siguientes (anorexia, bulimia, etc) trastornos de exclusiones: la personalidad (esquizoide, evitativo, dependiente, histriónico, límite, etc); • La atención por los siguientes demencias y deterioro cognitivo; trastornos: bajo peso (Índice de Masa obesidad mórbida (este seguimiento Corporal menor a 17), trastornos de la se deberá efectuar según el protocolo alimentación (anorexia, bulimia, etc.) establecido por la compañía, una vez o cualquier patología se confirme que el Asegurado cumple médica/pluripatología seria que el los requisitos establecidos por profesional sanitario considere que SANITAS). debe ser seguida en consultas de modo presencial. Embarazo • El seguimiento de la obesidad mórbida (Índice de Masa Corporal) 1. OBJETO DE LA COBERTURA mayor a 40 o mayor de 35 con comorbilidades asociadas (DBT,HTA, Facilitar al Asegurado información, cardiopatía, SAOS...) queda excluido orientación y atención profesional y porque se deberá efectuar según el personalizada en relación al embarazo, protocolo establecido por la postparto y primeros meses de vida del compañía, una vez se confirme que el bebé con el objetivo de ayudar a la Asegurado cumple los requisitos Asegurada a disfrutar de un embarazo y establecidos por SANITAS. postparto saludable, así como aportar consejos para los primeros cuidados del Psicología bebé. 1. OBJETO DE LA COBERTURA Servicio ofrecido por matronas y enfermeras especializadas en maternidad Facilitar al Asegurado información, específicamente designadas por SANITAS orientación y atención profesional y en cada caso, que trabajan con protocolos personalizada en materia de psicología, médicos y planes de atención específicos para servir de apoyo a la consecución del en función del perfil y la situación de salud bienestar psicológico. de la Asegurada. Servicio ofrecido por psicólogos que Este programa permite realizar un trabajan con protocolos médicos y planes seguimiento más visual de los objetivos y de atención específicos en función del el progreso alcanzado a través de La App perfil y la situación de salud del cliente. de Mi Sanitas. Salud Infantil 2. R I E S G O S ESPECÍFICOS EXCLUIDOS 1. OBJETO DE LA COBERTURA Sin perjuicio de las exclusiones detalladas Facilitar al Asegurado información, anteriormente, serán específicamente orientación y atención profesional y aplicables a esta cobertura las siguientes personalizada en relación a la salud y exclusiones: desarrollo de los niños hasta los 14 años con el objetivo de completar la información • La atención por los siguientes facilitada por el pediatra en las consultas trastornos: psicóticos, depresión presenciales así como para solucionar grave, trastornos de la alimentación dudas. 41 - 78 Condiciones Generales [Seite 42] Servicio ofrecido por enfermeros Otras ventajas digitales pediátricos específicamente designados por SANITAS en cada caso, que trabajan SANITAS podrá poner a disposición del con protocolos médicos y planes de Asegurado sin coste adicional, coberturas atención específicos en función del perfil y digitales relacionadas con el cuidado de la la situación de salud del Asegurado. salud adicionales o en sustitución de las que son objeto de esta póliza. El alcance Este programa permite realizar un de cobertura asegurada de las mismas con seguimiento más visual de los objetivos y sus límites y exclusiones constará el progreso alcanzado a través de La App reflejada en el área privada Mi Sanitas en de Mi Sanitas. www.sanitas.es o a través de la app móvil debiendo los asegurados proceder a la aceptación de dichas condiciones con Cuidado del suelo pélvico anterioridad a su utilización. 1. OBJETO DE LA COBERTURA Urgencias por Facilitar al Asegurado información, videoconsulta orientación y atención profesional y personalizada en relación al cuidado y Aquellos asegurados que deseen utilizar el rehabilitación del suelo pélvico con el servicio de urgencias a través de objetivo de ayudar al Asegurado a prevenir videoconsulta deberán: o mejorar los problemas de suelo pélvico. • Registrarse en el área reservada a los Servicio ofrecido por fisioterapeutas clientes denominada "MI SANITAS" a la específicamente designados por SANITAS cual puede acceder a través de la App o en cada caso, que trabajan con protocolos el sitio web www.sanitas.es. médicos y planes de atención específicos en función del perfil y la situación de salud • A través del servicio de videoconsulta el del Asegurado. Asegurado no podrá elegir el facultativo sino que éste será el disponible en el momento en que se solicite la consulta. Deshabituación tabáquica • La videoconsulta no sustituye en ningún 1.OBJETO DE LA COBERTURA caso a la consulta presencial sino que sirve exclusivamente como herramienta Facilitar al Asegurado información, auxiliar en el proceso de diagnóstico y orientación y atención profesional y tratamiento del paciente, motivo por el pers onalizada en m ate ria de cual el facultativo puede requerir al deshabituación tabáquica con el objetivo Asegurado para que acuda a consulta de ayudar al Asegurado en su propósito de presencial en aquellos casos que lo abandonar o disminuir el hábito del tabaco. considere oportuno. Servicio ofrecido por enfermeros y psicólogos especializados en deshabituación tabáquica específicamente designados por SANITAS en cada caso, que trabajan con protocolos médicos y planes de atención específicos en función del perfil y la situación de salud del Asegurado. 42 - 78 Condiciones Generales [Seite 43] COBERTURAS COMPLEMENTARIAS DE LA PÓLIZA [Seite 44] Las prestaciones aseguradas serán en Clínica Universidad de todo caso las garantizadas por la Póliza bajo la modalidad de cuadro médico Navarra Con Copago concertado y en los mismos términos, (incluyendo sus límites, exclusiones, 1. OBJETO DE LA COBERTURA franquicias, copagos, etc.), establecidos en el condicionado de la Póliza para Permitir el acceso de los Asegurados a los cualquier otro centro de dicho cuadro siguientes hospitales pertenecientes a la médico. En ningún caso se prestarán Clínica Universidad de Navarra: dichas coberturas bajo la modalidad de reembolso de gastos. • El Hospital en Navarra, situado en Avda. de Pío XII, 36, Pamplona. Su inclusión en el 2. DURACIÓN cuadro médico de la Póliza se produce en la fecha de efecto de la presente La presente cobertura complementaria entra cobertura complementaria. en vigor en la fecha de efecto específicamente indicada en las Condiciones • El Hospital en Madrid, situado en calle del Particulares de la Póliza, y su extinción Marquesado de Santa Marta, 5. Su coincidirá con la fecha de vencimiento de la inclusión en el cuadro médico de la Póliza. Póliza se produce en la fecha de efecto de la p re s en te c ob e rt ur a Llegada la fecha de vencimiento de la complementaria. cobertura complementaria, ésta se prorrogará por anualidades sucesivas en los mismos Ambos hospitales se denominarán términos establecidos en las Condiciones conjuntamente en adelante los “Hospitales de Generales de la Póliza. En todo caso, el la Clínica”. Tomador y SANITAS podrán oponerse a la prórroga de la cobertura complementaria Alcance de la cobertura: mediante notificación escrita a la otra parte, efectuada con antelación no inferior a dos El Asegurado con residencia habitual en meses a la fecha de vencimiento de la Navarra, Cantabria o en La Rioja no podrá cobertura si es SANITAS quien realiza dicha contratar el Complemento CUN. notificación, y de un mes si es el Tomador quien la realiza. En las Condiciones Particulares de la Póliza, en adelante “la Póliza”, figurarán identificados La extinción de la Póliza implicará la extinción aquellos Asegurados que resulten de la presente cobertura complementaria. beneficiarios de la presente cobertura Serán igualmente causas de extinción de la complementaria. presente cobertura las contempladas en las Condiciones Generales de la Póliza, Dichos Asegurados podrán acudir bajo la incluyendo el impago de la prima de seguro, cobertura de la Póliza a los Hospitales de la o mensualidad o fracción de la misma, Clínica, para aquellas especialidades correspondiente a esta cobertura médicas que sean concertadas por SANITAS complementaria. para cada Hospital, y que figurarán especificadas en cada momento en la Guía En caso de finalización del acuerdo entre la orientadora de médicos y servicios de la CUN y SANITAS o exclusión de alguna o Póliza. varias de las especialidades médicas concertadas, dicha circunstancia implicará la Al presente complemento le resultarán de baja inmediata del complemento o de la aplicación los periodos de carencia especialidad de que se trate respectivamente, establecidos en el Condicionado General sin que por ese motivo exista derecho a de la Póliza. solicitar indemnización por ningún concepto contando los Asegurados con alternativa 44 - 78 Condiciones Generales [Seite 45] médica asistencial en cualquier otro centro • Esta cobertura corresponde en exclusiva del cuadro médico de SANITAS en los al Asegurado y es personal e términos establecidos en la póliza. intransferible. • El servicio de videoconsulta se prestará 3. PRIMA DEL SEGURO en aquellos casos en los que SANITAS lo establezca y siempre con cita previa. En caso de establecerse en las Condiciones • Los servicios objeto de esta cobertura Generales o Particulares de la Póliza son prestados por Sanitas Emisión S.L., franquicias o participación en gasto en empresa del Grupo Sanitas. relación a determinadas prestaciones • Si el Asegurado es menor de 18 años la aseguradas, los mismos se aplicarán interlocución se efectuará con el igualmente y en idénticos términos en caso representante legal del menor. de acudir el Asegurado a los Hospitales de la Clínica objeto de esta cobertura complementaria. 3. PROCEDIMIENTO • El Asegurado podrá solicitar este 4. APLICACIÓN DEL CONDICIONADO servicio a través de Mi Sanitas en DE LA PÓLIZA www.sanitas.es o a través de la App móvil para establecer contacto mediante En todo lo no previsto expresamente en el chat, citación por videoconsulta o en el presente complemento, será de aplicación teléfono 91 752 29 04 dentro del horario subsidiaria a la cobertura complementaria establecido. y a las prestaciones aseguradas que se • Se ofrecerán recomendaciones para lleven a cabo en o por los Hospitales de la cada programa digital, así como Clínica lo previsto en el Condicionado resolución de dudas por parte del asesor General y Particular de la Póliza, con sus y seguimiento personalizado de cada límites y exclusiones de cobertura Asegurado. asegurada, forma de prestar los servicios • Los objetivos y planes de acción con y en general los restantes términos cada Asegurado serán individualizados y estipulados en el condicionado de la se consensuarán conjuntamente con el Póliza. mismo. • Se programará con el Asegurado la periodicidad y tipo de contactos de seguimiento de cada programa (vía Complemento Digital telefónica, chat y videoconsulta). • El Asegurado también podrá pedir cita Bluau con su asesor de salud siempre que lo necesite para tener consulta a través del Programas de salud teléfono, chat o videoconsulta dentro del horario establecido. 1. OBJETO DE LA COBERTURA • Los servicios objeto de cobertura serán prestados siempre que la presente Facilitar al Asegurado información, cobertura y la póliza de la cual forma orientación y atención profesional y parte se encuentren en vigor y al personalizada, exclusivamente mediante corriente de pago de la prima. técnicas de comunicación a distancia (vía telefónica, chat y videoconsulta). 4. HORARIO DE ATENCIÓN 2. ALCANCE DE LA COBERTURA El horario de atención es de lunes a viernes de 8.00h a 22.00h, excepto festivos nacionales y locales en Madrid. 45 - 78 Condiciones Generales [Seite 46] 5. DURACIÓN médicos y planes de atención específicos en función del perfil y la situación de salud Esta cobertura complementaria entrará en del Asegurado. vigor en la fecha expresamente indicada en las Condiciones Particulares de la Este programa permite realizar un póliza y su extinción coincidirá con la fecha seguimiento más visual de los objetivos y de vencimiento de la misma , el progreso alcanzado a través de la App prorrogándose por anualidades sucesivas de Mi Sanitas. en los mismos términos y condiciones establecidos para la garantía principal en las Condiciones Generales de esta póliza . Nutrición 6. RIESGOS EXCLUIDOS 1. OBJETO DE LA COBERTURA Sin perjuicio de las exclusiones Facilitar al Asegurado información, establecidas en estas Condiciones orientación y atención profesional y Generales de la póliza serán personalizada en materia de nutrición para específicamente aplicables a esta servir de apoyo a la consecución de cobertura las siguientes exclusiones: hábitos alimentarios saludables. Servicio ofrecido por especialistas titulados • Consultas o atenciones que requieran en nutrición y dietética que trabajan con la presencia física del facultativo. protocolos médicos y planes de atención • Diagnóstico de enfermedades o específicos en función del perfil y la prescripción de pruebas diagnósticas situación de salud del Asegurado. o tratamientos médicos. • La atención a cualquier patología Este programa permite realizar un congénita o adquirida que a juicio del seguimiento más visual de los objetivos y especialista sea un impedimento para el progreso alcanzado a través de la App la realización del plan. de Mi Sanitas. • Las coberturas excluidas en las Condiciones Generales y Particulares 2. R I E S G O S ESPECÍFICOS de la póliza. EXCLUIDOS A continuación se detallan los programas Sin perjuicio de las exclusiones detalladas disponibles: anteriormente, serán específicamente aplicables a esta cobertura las siguientes Entrenador Personal y exclusiones: Fisioterapia • La atención por los siguientes 1. OBJETO DE LA COBERTURA trastornos: bajo peso (Índice de Masa Corporal menor a 17), trastornos de la Facilitar al Asegurado información, alimentación (anorexia, bulimia, etc.) orientación y atención profesional y o cualquier patología personalizada en materia de actividad médica/pluripatología seria que el física con el objetivo de mejorar su profesional sanitario considere que condición física. debe ser seguida en consultas de modo presencial. Servicio ofrecido por fisioterapeutas • El seguimiento de la obesidad especializados y entrenadores personales mórbida (Índice de Masa Corporal) específicamente designados por SANITAS mayor a 40 o mayor de 35 con en cada caso, que trabajan con protocolos comorbilidades asociadas (DBT,HTA, 46 - 78 Condiciones Generales [Seite 47] cardiopatía, SAOS...) queda excluido personalizada en relación al embarazo, porque se deberá efectuar según el postparto y primeros meses de vida del protocolo establecido por la bebé con el objetivo de ayudar a la compañía, una vez se confirme que el Asegurada a disfrutar de un embarazo y Asegurado cumple los requisitos postparto saludable, así como aportar establecidos por SANITAS. consejos para los primeros cuidados del bebé. Psicología Servicio ofrecido por matronas y enfermeras especializadas en maternidad 1. OBJETO DE LA COBERTURA específicamente designadas por SANITAS en cada caso, que trabajan con protocolos Facilitar al Asegurado información, médicos y planes de atención específicos orientación y atención profesional y en función del perfil y la situación de salud personalizada en materia de psicología, de la Asegurada. para servir de apoyo a la consecución del bienestar psicológico. Este programa permite realizar un seguimiento más visual de los objetivos y Servicio ofrecido por psicólogos que el progreso alcanzado a través de La App trabajan con protocolos médicos y planes de Mi Sanitas. de atención específicos en función del perfil y la situación de salud del cliente. Salud Infantil 2. R I E S G O S ESPECÍFICOS 1. OBJETO DE LA COBERTURA EXCLUIDOS Facilitar al Asegurado información, Sin perjuicio de las exclusiones detalladas orientación y atención profesional y anteriormente, serán específicamente personalizada en relación a la salud y aplicables a esta cobertura las siguientes desarrollo de los niños hasta los 14 años exclusiones: con el objetivo de completar la información facilitada por el pediatra en las consultas • La atención por los siguientes presenciales así como para solucionar trastornos: psicóticos, depresión dudas. grave, trastornos de la alimentación (anorexia, bulimia, etc) trastornos de Servicio ofrecido por enfermeros la personalidad (esquizoide, evitativo, pediátricos específicamente designados dependiente, histriónico, límite, etc); por SANITAS en cada caso, que trabajan demencias y deterioro cognitivo; con protocolos médicos y planes de obesidad mórbida (este seguimiento atención específicos en función del perfil y se deberá efectuar según el protocolo la situación de salud del Asegurado. establecido por la compañía, una vez se confirme que el Asegurado cumple Este programa permite realizar un los requisitos establecidos por seguimiento más visual de los objetivos y SANITAS). el progreso alcanzado a través de La App de Mi Sanitas. Embarazo 1. OBJETO DE LA COBERTURA Cuidado del suelo pélvico Facilitar al Asegurado información, 1. OBJETO DE LA COBERTURA orientación y atención profesional y 47 - 78 Condiciones Generales [Seite 48] Facilitar al Asegurado información, protocolos médicos y planes de atención orientación y atención profesional y específicos en función del perfil y la personalizada en relación al cuidado y situación de salud del Asegurado. rehabilitación del suelo pélvico con el objetivo de ayudar al Asegurado a prevenir Otras ventajas digitales o mejorar los problemas de suelo pélvico. SANITAS podrá poner a disposición del Servicio ofrecido por fisioterapeutas Asegurado nuevas coberturas digitales específicamente designados por SANITAS relacionadas con el cuidado de la salud en cada caso, que trabajan con protocolos adicionales o en sustitución de las que son médicos y planes de atención específicos objeto de esta póliza. El alcance de en función del perfil y la situación de salud cobertura asegurada de las mismas con del Asegurado. sus límites y exclusiones constará reflejada en el área privada Mi Sanitas en www.sanitas.es o a través de la app móvil Deshabituación tabáquica debiendo los asegurados proceder a la aceptación de dichas condiciones con 1.OBJETO DE LA COBERTURA anterioridad a su utilización. Facilitar al Asegurado información, Analítica a domicilio orientación y atención profesional y pers onalizada en m ate ria de 1. OBJETO DE LA COBERTURA deshabituación tabáquica con el objetivo de ayudar al Asegurado en su propósito de Reembolso del servicio de analítica a abandonar o disminuir el hábito del tabaco. domicilio y desplazamiento del personal del laboratorio al domicilio o lugar donde Servicio ofrecido por enfermeros y se encuentre el Asegurado para la psicólogos especializados en realización de la extracción de la muestra a deshabituación tabáquica específicamente analizar. Tendrá en cobertura la analítica designados por SANITAS en cada caso, de sangre y orina prescrita por un médico, que trabajan con protocolos médicos y excepto aquellas determinaciones planes de atención específicos en función encaminadas al estudio del mapa del perfil y la situación de salud del genético y las indicadas a continuación y Asegurado. que figuran en el presente condicionado general: todos los procedimientos Seguimiento de enfermedades diagnósticos, quirúrgicos o terapéuticos crónicas cuya seguridad y eficacia clínicas no estén debidamente contrastadas 1.OBJETO DE LA COBERTURA científicamente o que sean de aparición nueva, posterior a la firma de la Facilitar al Asegurado información, presente póliza; los procedimientos no orientación y atención profesional y universalizados, ni consolidados en la pers onalizada en m ate ria de práctica clínica habitual, y los enfermedades crónicas, con el objetivo de procedimientos de carácter experimental ayudar al Asegurado en su propósito de o que no tengan suficientemente atender su enfermedad y mejorar su probada su contribución eficaz a la calidad de vida. prevención, tratamiento o curación de las enfermedades. Se considera, a efectos de Servicio ofrecido por enfermeros y la presente póliza, que un procedimiento médicos especializados en patologías diagnóstico, quirúrgico o terapéutico es crónicas, específicamente designados por seguro y eficaz cuando está aprobado por SANITAS en cada caso, que trabajan con la Agencia Europea del Medicamento y/o 48 - 78 Condiciones Generales [Seite 49] la Agencia Española del Medicamentos y • El ámbito territorial de cobertura es el Productos Sanitarios. Asimismo, se del Estado Español. Por tanto la considera que un procedimiento se ubicación de laboratorio y del Asegurado encuentra universalizado y consolidado deben de encontrase dentro de dicho cuando el mismo se realiza en la práctica territorio. clínica habitual en al menos nueve Comunidades Autónomas Españolas de Procedimiento: forma generalizada en sus centros hospitalarios públicos, no solo en • Para solicitar el servicio será Hospitales de Referencia. imprescindible que el Asegurado disponga de una prescripción médica Alcance de la cobertura: de una analítica. • Si el laboratorio no está concertado • El Asegurado podrá elegir cualquier para la prestación del servicio laboratorio legalmente habilitado para Analítica a Domicilio el Asegurado realizar la analítica: abonará el importe correspondiente a • Si el laboratorio está concertado la realización del servicio de para la prestación del servicio desplazamiento para la extracción de “Analítica a Domicilio” el Asegurado la muestra. no tendrá que abonar importe • El Asegurado solicitará que en la alguno por la prestación del servicio factura se detalle el importe abonado • Si el laboratorio no está concertado al laboratorio en concepto de las para la prestación del servicio determinaciones analíticas y del Analítica a Domicilio el Asegurado desplazamiento si fuera necesario, al abonará el correspondiente importe ser dichos importes los que son por la prestación del servicio y podrá solicitar a SANITAS el objeto de cobertura asegurada por reembolso de los gastos de esta cobertura complementaria de desplazamiento incurridos por el analítica a domicilio. Solicitará el personal del laboratorio reembolso a SANITAS del porcentaje • Para solicitar el reembolso, el establecido en las Condiciones Asegurado deberá de aportar factura Particulares de su póliza, y hasta el justificativa del pago donde conste límite de capital Asegurado ya debidamente desglosado el importe indicado en las mismas. correspondiente a las determinaciones analíticas y al desplazamiento del 2. DURACIÓN personal del laboratorio al lugar acordado con el Asegurado así como Esta cobertura entrará en vigor en la fecha cualquier otra documentación que expresamente indicada en las Condiciones SANITAS considere necesaria para Particulares de la póliza y su extinción comprobar la procedencia del reembolso coincidirá con la fecha de vencimiento de bajo la cobertura asegurada. la misma prorrogándose por anualidades • Esta cobertura entrará en vigor una vez sucesivas en los mismos términos y haya tomado efecto la misma en la condiciones establecidos para la garantía fecha expresamente indicada en las principal en las Condiciones Generales de co rres pon dien tes Co ndi cion es esta póliza. Particulares y siempre que se encuentre la póliza al corriente de pago. 3. RIESGOS EXCLUIDOS • El servicio será prestado exclusivamente al Asegurado de alta en la póliza. Cobertura personal e intransferible. Sin perjuicio de las exclusiones • Se permitirán dos servicios por establecidas en las Condiciones Generales Asegurado y anualidad. de la póliza serán específicamente 49 - 78 Condiciones Generales [Seite 50] aplicables a esta cobertura las siguientes haya remitido el facultativo de SANITAS exclusiones: por medios electrónicos. • No será objeto de cobertura ninguna También podrá solicitar este servicio analítica que no se acompañe de una llamando al teléfono 91 353 63 48. En ese prescripción realizada por un médico. caso el proveedor designado por SANITAS • Las coberturas excluidas en las para prestar este servicio retirará la receta Condiciones Generales y Particulares médica original en el domicilio del de la póliza Asegurado. El medicamento será entregado dentro de Reembolso de farmacia las 3 horas siguientes al momento de su solicitud, en el lugar donde se encuentre el Comprende el reembolso del importe de Asegurado dentro del territorio español. aquel los medicamentos cuya Debe tratarse de medicamento cuya comercialización se encuentre autorizada comercialización este autorizada en por el organismo público competente en la España y el Asegurado deberá abonar el materia, y siempre que sean necesarios importe correspondiente en el momento de para el tratamiento de patologías sufridas su entrega. por el Asegurado y que sean objeto de cobertura por esta póliza. Se incluyen SANITAS no asume responsabilidad únicamente las fórmulas magistrales alguna por el estado de los medicamentos. tipificadas y los preparados oficinales Tampoco garantiza la efectividad del detallados en el Formulario Nacional de la servicio en caso de que no sea posible su Agencia Española del Medicamento y prestación por cualquier causa o se Productos Sanitarios (AEMPS). ejecute de manera distinta a la prevista. Quedan excluidos de responsabilidad Quedan expresamente excluidas las aquellos supuestos de demora en la fitoterapias y la parafarmacia. entrega o defectos en el estado del medicamento que no sean directamente El reembolso de dicho importe se realizará imputables a la empresa que SANITAS en el porcentaje establecido en las haya contratado para la prestación del Condiciones Particulares y hasta el límite servicio. SANITAS ni la empresa a la que del capital asegurado igualmente indicado haya contratado en su caso la prestación en las mismas, una vez aportada por el de este servicio no serán responsables si Asegurado la factura acreditativa de haber el medicamento no es dispensado en la abonado el medicamento y el documento farmacia por requerirse la identificación del de prescripción de un medico. Asegurado en función del tipo de medicamento de que se trate, o si no Envío de medicamentos fuese considerada válida la receta presentada por cualquier motivo. SANITAS se encargará de buscar los medicamentos y de su envío hasta el lugar Urgencias por en que se hallara el Asegurado con un máximo de 6 veces por Asegurado, videoconsulta durante la anualidad del seguro. Aquellos asegurados que deseen utilizar el El Asegurado puede solicitar este servicio servicio de urgencias a través de en el área reservada al cliente denominada videoconsulta deberán: “MI SANITAS” a la que puede acceder a través del sitio web www.sanitas.es y • Registrarse en el área reservada a los enviar la receta médica que previamente le clientes denominada "MI SANITAS" a la 50 - 78 Condiciones Generales [Seite 51] cual puede acceder a través de la App o el sitio web www.sanitas.es. • A través del servicio de videoconsulta el Asegurado no podrá elegir el facultativo sino que éste será el disponible en el momento en que se solicite la consulta. • La videoconsulta no sustituye en ningún caso a la consulta presencial sino que sirve exclusivamente como herramienta auxiliar en el proceso de diagnóstico y tratamiento del paciente, motivo por el cual el facultativo puede requerir al Asegurado para que acuda a consulta presencial en aquellos casos que lo considere oportuno. 51 - 78 Condiciones Generales [Seite 52] Cláusula III: Coberturas • Que guarden relación directa o excluidas indirecta con radiación nuclear o contaminación radiactiva, así como los que provengan de fenómenos Quedan excluidas de todas las coberturas de naturales como terremotos, esta póliza, sin perjuicio de cualquier otra inundaciones, erupciones volcánicas y exclusión debidamente resaltada que figure otros fenómenos sísmicos o en el condicionado de esta póliza, las meteorológicos. asistencias sanitarias derivadas de los riesgos indicados a continuación: • Los derivados de accidentes laborales y profesionales. A. Toda clase de enfermedades, lesiones, dolencias, defectos constitucionales o • Queda excluido de cobertura congénitos, deformaciones, estado o asegurada cualquier prestación que situación médica preexistentes a la fecha guarde relación con accidentes de de alta de cada Asegurado en la póliza y/o tráfico, hayan ocurrido en España o en los que sean consecuencia de accidentes el Extranjero, excepto las necesarias o enfermedades y sus secuelas que sean asistencias de carácter urgente o salvo de origen anterior a la fecha de inclusión que haya contratado el complemento de de cada Asegurado en la póliza. accidentes de tráfico. El Tomador del seguro, en su nombre y • Los producidos practicando el en el de los asegurados, debe hacer Asegurado, como aficionado, deportes constar en el cuestionario de salud de riesgo, como por ejemplo incluido en la solicitud de seguro, actividades aéreas, pruebas de cualquier tipo de lesión, patología velocidad con vehículos a motor, congénita, enfermedades, pruebas submarinismo, esquí fuera de pista o diagnósticas, tratamientos y la con saltos de trampolín, el bobsleigh, sintomatología que pudiera considerarse escalada, boxeo, lucha en cualquiera como el inicio de alguna patología. En de sus modalidades, toreo y encierro caso de ocultación, quedará excluida de reses bravas, artes marciales, cualquier cobertura asegurada que rugby, quad, espeleología, actividades guarde relación directa o indirecta con la de navegación o en aguas bravas, declaración no realizada. SANITAS rafting, puenting, hidrospeed, valorará la información facilitada por el b a rr a n q ui s m o , pa r a ca i d i sm o , Tomador y en base a la misma podrá parapente, aerostación, vuelo libre, aceptar o rechazar la contratación del vuelo sin motor, caza, hípica, o seguro o bien aceptarlo excluyendo cualquier otra actividad de riesgo determinadas coberturas aseguradas. análogo, así como los derivados de las competiciones deportivas, incluidos B. La asistencia sanitaria relacionada con los entrenamientos. enfermedades, accidentes, lesiones, malformaciones o defectos: C. La asistencia sanitaria prestada en: • Producidos como consecuencia de • Centros o servicios de la Seguridad guerras civiles, internacionales, actos Social o integrados en el Sistema de carácter terrorista en cualquiera de Nacional de Salud. Queda igualmente sus formas (química, biológica, excluida la Asistencia sanitaria nuclear, etc.), revoluciones y Trasfronteriza. maniobras militares, aún en tiempo de paz, y epidemias declaradas • Centros médicos o clínicas de medicina oficialmente. integrativa ni en general en cualquier centro que no se limite a prestar 52 - 78 Condiciones Generales [Seite 53] exclusivamente servicios de medicina ellos por cualquier relación de sociedad o convencional entendiendo como tal las intereses. prestadas por una profesión de las reguladas por la Ley 44/2003, de 21 de F. La asistencia sanitaria derivada de noviembre de ordenación de alcoholismo crónico, drogadicción, profesiones sanitarias y se trate de un intoxicaciones debidas al abuso del servicio de los contemplados en el Real alcohol, de psicofármacos, Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre estupefacientes o alucinógenos, intento por el que se Establece la cartera de de suicidio y autolesiones, de servicios comunes del Sistema enfermedades o accidentes sufridos por Nacional de Salud y el procedimiento dolo o culpa grave del Asegurado. para su actualización. Lo anterior con independencia de que dichos servicios G. Todos aquellos medios, métodos, sean prestados por facultativos pruebas, técnicas, o procedimientos colegiados y en el tratamiento se diagnósticos, quirúrgicos o terapéuticos combinen con servicios que sí estarían (en adelante las “Técnicas”) que sean de contemplados en dicha Ley y que aparición posterior a la contratación tampoco serían objeto de cobertura inicial o de cada prórroga anual de la asegurada. póliza. Esta exclusión sólo se aplicará si la póliza cubre otras Técnicas alternativas Será considerado como Medicinas a la de nueva aparición, aunque no sean alternativas, naturopatía, homeopatía, similares, y que no hayan quedado acupuntura, mesoterapia, hidroterapia, manifiestamente obsoletas, en desuso y presoterapia, ozonoterapia, superadas por la Técnica de nueva quiropráctica, o cualquier otra terapia aparición de que se trate. no contemplada entre los servicios objeto del Real Decreto 1030/2006, de Igualmente quedan excluidas cualquier 15 de septiembre por el que se Técnicas realizadas dentro de un ensayo establece la cartera de servicios clínico o que por su falta de seguridad o comunes del Sistema Nacional de eficacia no sean empleadas en la práctica Salud y el procedimiento para su clínica habitual, considerando como actualización. tales aquellas que no consten aprobadas por la Agencia Europea del Medicamento D. La hospitalización por problemas de y/o la Agencia Española de Medicamentos tipo social. y Productos Sanitarios, así como por las Agencias de Evaluación de las E. La asistencia médica y/u hospitalaria tecnologías Sanitarias dependientes de prestada al Asegurado por un facultativo los servicios de salud de las CCAA o del o por un miembro de su equipo Ministerio de Sanidad. profesional que sea o haya sido cónyuge o pariente por consanguinidad o afinidad Las Técnicas cuya inclusión en la póliza (dentro del 4º grado) del Tomador del SANITAS comunique al Tomador, quedarán Seguro o del Asegurado. incluidas sólo en los términos y dentro de los límites de dicha comunicación. La asistencia médica y/u hospitalaria prestada al Asegurado por un facultativo Lo previsto en este apartado se entiende sin que mantiene una relación de perjuicio de las restantes exclusiones dependencia con el Asegurado o contenidas en esta póliza. Tomador del Seguro en virtud de una relación profesional, laboral o mercantil o H. Cualquier tipo de servicio relacionado que se encuentre ligado con alguno de con: 53 - 78 Condiciones Generales [Seite 54] • Patologías o tratamientos no incluidos • Las prótesis y material implantable en la cobertura de la póliza o cualquier salvo los contemplados en el otra prestación médica que guarde correspondiente apartado de las relación directa con un tratamiento que Condiciones Generales. Quedan no haya sido realizado bajo la cobertura excluidos entre otros: cualquier asegurada por la póliza al no ser objeto prótesis externa; prótesis de la misma. personalizada; cualquier tipo de material ortopédico; fijadores externos; • El diagnóstico y tratamientos, inclusive materiales biológicos o sintéticos; la cirugía, encaminados a solventar la injertos; conductos valvulados, excepto esterilidad o infertilidad en ambos los conductos valvulados asociados a sexos, excepto las pruebas detalladas cirugía valvular aórtica; válvulas en el apartado correspondiente de cardiacas y dispositivos de reparación ginecología y urología, o de la valvular que sean implantados por vía impotencia y la disfunción eréctil, percutánea o transapical; bombas incluida la cirugía de cambio de sexo. implantables para infusión de medicamentos; electrodos de • La interrupción voluntaria del estimulación medular; desfibriladores, embarazo. y el corazón artificial. • Los trasplantes de órganos, tejidos, • Las intervenciones, infiltraciones, células o componentes celulares, medicamentos y tratamientos, así excepto el trasplante autólogo tanto de como cualquier otra intervención que médula ósea como de células tenga un carácter estético o cosmético, progenitoras de sangre periférica por incluidas las que se fundamenten en tumores de estirpe hematológica, y el razones psicológicas. En cirugías de trasplante de córnea. mama sólo se cubren las ocasionadas por enfermedad tumoral, quedando • Los trasplantes heterólogos. expresamente excluidas las siguientes: cirugías con carácter profiláctico, salvo • Cualquier intervención quirúrgica aquellas que cumplen los criterios sobre el no nacido. detallados en el apartado de cirugía de la mama; y las realizadas para corregir • Cualquier técnica quirúrgica que utilice hipertrofias m am arias y/o equipos de cirugía robótica, excepto ginecomastias. Cualquier tipo de las cirugías detalladas en el apartado abdominoplastia. Igualmente queda correspondiente de urología. Cualquier expresamente excluido el tratamiento técnica diagnóstica o terapéutica que de cualquier tipo de patologías o utilice equipos robóticos. complicaciones que pudieran manifestarse en un momento posterior • Los estudios genéticos que tienen y que estén directa y/o principalmente com o finalidad conocer la causadas por haberse sometido el predisposición del Asegurado o de su Asegurado a una intervención, ascendencia o descendencia presente infiltración o tratamiento de los o futura a padecer todas las anteriormente señalados de naturaleza enfermedades relacionadas con puramente estética o cosmética. alteraciones genéticas. Quedan expresamente excluidos los estudios • Tratamientos con plasma rico en genéticos de tumores y biopsia líquida plaquetas, factores de crecimiento y excepto los recogidos en el apartado de células madre. estudios genéticos y en el apartado de ginecología y obstetricia. 54 - 78 Condiciones Generales [Seite 55] • El ácido hialurónico, tanto si está lesiones periféricas retinianas (agujeros o comercializado como medicamento o desgarros). como producto sanitario. • El cross linking corneal para el • La terapia educativa, educación del tratamiento del queratocono. lenguaje en procesos sin patología orgánica o la educación especial para • Tratamientos de hemorroides. enfermos con afección psíquica. • Cirugía vascular periférica con patología • Reconocimientos médicos generales (no estética). de carácter preventivo, salvo las coberturas mencionadas en las • Otorrinolaringología láser de CO2. presentes Condiciones Generales. • En fisioterapia músculo-esquelética. • Medicinas alternativas, naturopatía, • Litotricia endoureteral y vesical por láser. homeopatía, acupuntura, mesoterapia, hidroterapia, presoterapia, • Vaporización y enucleación prostática con ozonoterapia, quiropráctica, etc. Queda láser. excluida además toda asistencia realizada en centros médicos o clínicas J. Los gastos por viaje y desplazamiento de medicina integrativa y/o que salvo los contemplados en el apartado de combinen asistencia médica con ambulancias de estas Condiciones terapias no convencionales Generales. reconocidas como pseudoterapias por el Ministerio de Sanidad y la K. Queda excluida la cirugía refractiva de Organización Médica Colegial. cualquier tipo (para miopía, hipermetropía y astigmatismo). • Servicios o técnicas que consisten en meras actividades de ocio, descanso, L. Los siguientes medicamentos de uso confort o deporte, así como los humano: tratamientos en balnearios y curas de reposo. • Los que sean administrados al paciente fuera del régimen de • Órtesis, productos ortopédicos, hospitalización, o en Hospitalización productos anatómicos, gafas, lentillas, de día salvo la quimioterapia aparatos auditivos entre otros. administrada vía parenteral por un profesional sanitario en centros • Tratamientos con cámara hiperbárica. concertados y mediante instilación vesical en el caso de MITOMICINA Y • Tratamiento con Radiofrecuencia a BCG. La medicación en ventiloterapia y nivel musculoesquelético, excepto los aerosolterapia, así como productos de de articulaciones vertebrales. parafarmacia. • Queda excluida la cirugía endoscópica • Los medicamentos no comercializados de columna. en España. I. Todas las técnicas quirúrgicas o • Los siguientes medicamentos procedimientos terapéuticos que usan el especiales: láser salvo: • Vacunas/autovacunas y demás medicamentos biológicos. • La fotocoagulación oftálmica • Medicamentos de origen humano. exclusivamente para retinopatías isquémicas, edema macular, glaucoma y • Medicamentos de terapia avanzada (génica y celular). 55 - 78 Condiciones Generales [Seite 56] • M edicam entos de plantas medicinales. • Medicamentos homeopáticos. • Medicamentos cuya finalidad sea estética. • Radiofármacos con fines terapéuticos excepto lo especificado en el apartado de Medicina Nuclear. • Se excluyen las técnicas de transferencia celular adoptiva (ACT), entre las cuales se encuentran las terapias CAR-T, TIL, TCR-T, CAR-NK y similares. También se excluyen los estudios farmacocinéticos de cualquier medicamento. M. Quedan excluidos los partos en medio acuáticos, a domicilio y por medios alternativos. N. Quedan excluida la cirugía metabólica en diabetes , así como el balón intragástrico y los tratamientos endoscópicos de la obesidad. Ñ. Quedan excluidos los tratamientos de esclerosis con espuma y microespuma en la especialidad de Angiología y Cirugía Vascular y en cualquier otra especialidad. O. Queda excluido el tratamiento con ultrasonidos focalizados de alta intensidad (HIFUs). 56 - 78 Condiciones Generales [Seite 57] Cláusula IV: Periodos de • Los métodos terapéuticos complejos carencia según vienen definidos en el glosario: 10 meses Las prestaciones que en virtud de esta póliza • Intervenciones quirúrgica del Grupo 0 asuma SANITAS serán facilitadas desde el al II según clasificación de la momento de entrar en vigor el contrato. SE Organización Médica Colegial: 3 EXCEPTÚAN DE LO ANTERIOR LAS meses PRESTACIONES SIGUIENTES QUE NO • Parto o cesárea salvo parto prematuro PODRÁN REALIZARSE HASTA QUE (menos de 37 semanas): 8 meses HAYAN TRANSCURRIDO LOS RESPECTIVOS PLAZOS DE CARENCIA • Hospitalización e intervenciones QUE SE DETALLAN A CONTINUACIÓN: quirúrgica del Grupo III al VIII según clasificación de la Organización Médica Colegial: 10 meses Plazos de Carencia para la modalidad de • Cirugía bariátrica en obesidad Cuadro Médico: mórbida: 60 meses • Vasectomía y ligadura de trompas: 10 meses • Psicología: 6 meses no serán exigibles en el caso de accidentes o • Pruebas diagnósticas complejas enfermedades que tengan carácter de según vienen definidos en el glosario: urgencia vital, sobrevenidas y diagnosticadas 6 meses después de la fecha de entrada en vigor de la póliza o de la fecha de alta del • Los métodos terapéuticos complejos Asegurado/beneficiario en la misma, y según vienen definidos en el glosario: siempre que se trate de una asistencia objeto 10 meses de cobertura asegurada, así como en los • Intervenciones quirúrgica del Grupo 0 casos de partos prematuros (menos de 37 al II según clasificación de la semanas). Organización Médica Colegial: 3 meses • Parto o cesárea salvo parto prematuro (menos de 37 semanas): 8 meses • Hospitalización e intervenciones quirúrgica del Grupo III al VIII según clasificación de la Organización Médica Colegial: 10 meses • Cirugía bariátrica en obesidad mórbida: 60 meses Plazos de Carencia para la modalidad de Reembolso: • Psicología: 6 meses • Vasectomía y ligadura de trompas: 10 meses • Pruebas diagnósticas complejas según vienen definidos en el glosario: 6 meses 57 - 78 Condiciones Generales [Seite 58] Cláusula V: Forma de Los Asegurados podrán acudir libremente a prestar los servicios las consultas de los facultativos especialistas, así como a los centros de urgencias que forman parte del cuadro médico concertado 1. A través del cuadro médico con SANITAS para este producto. Consulte en la guía Orientadora de Médicos y concertado Servicios aquellos especialistas para los q u e e s n e c e s a r i o La asistencia se prestará de conformidad con prescripción/autorización. la normativa sanitaria que resulte de aplicación por profesionales con suficiente 1.2. Prescripción previa para la titulación para cada servicio específico realización del servicio. pertenecientes al cuadro médico concertado correspondiente a este producto asegurador. Las pruebas diagnósticas, métodos Cuando en la población donde se encuentre terapéuticos y determinados servicios el Asegurado no exista alguno de los asistenciales requerirán prescripción escrita servicios que son objeto de cobertura por de un médico concertado de SANITAS para esta póliza, serán facilitados en la provincia su realización. donde los mismos puedan realizarse, a elección del Asegurado. Cuando un En particular, las consultas de Psicología determinado tratamiento o técnica deben ser prescritas por un Psiquiatra, quirúrgica o diagnostica no sea objeto de Médico de Familia, Oncólogo o Pediatra. cobertura asegurada los servicios medico asistenciales que necesariamente deban 1.3. Prescripción y autorización previa prestarse como consecuencia de la para la realización del servicio. realización del citado tratamiento o técnica tampoco serán objeto de cobertura Con carácter general, para intervenciones asegurada. quirúrgicas, hospitalizaciones y médicos consultores será necesaria la previa Al recibir los servicios que procedan, el autorización expresa de SANITAS tras la Asegurado deberá exhibir la tarjeta de prescripción escrita de los facultativos de la SANITAS. Igualmente el Asegurado estará Entidad. Dicha autorización será igualmente obligado a exhibir su Documento Nacional necesaria para determinados métodos de Identidad, si le fuese requerido. Cada terapéuticos, pruebas diagnósticas y otros vez que el Asegurado reciba un servicio servicios asistenciales siempre que así se cubierto por la póliza, abonará en indique en el condicionado de la póliza. El concepto de participación en el coste de volante de autorización carecerá de validez si dicho servicio, la cantidad que figure en en el momento de la realización del servicio, las Condiciones Particulares. el Asegurado no cumple con todos los requisitos establecidos en el Condicionado de SANITAS está obligada a prestar cobertura su Póliza de seguro para contar con plena aseguradora en los términos establecidos en cobertura aseguradora en relación con el la póliza no quedando vinculada por las servicio que es objeto de dicha autorización decisiones que puedan adoptar profesionales (Por ejemplo, no estar al corriente en el pago pertenecientes o no a su cuadro médico y de la prima, enfermedad preexistente no que no sean objeto de dicha cobertura declarada, si la póliza no se encuentra en asegurada. vigor en el momento de prestación del servicio, etc.). La asistencia puede llevarse a cabo de diferentes maneras, dependiendo del servicio 1.4. Autorización previa para la a prestar: realización del servicio por profesionales expresamente acreditados. 1.1. Libre acceso. 58 - 78 Condiciones Generales [Seite 59] Aquellas intervenciones quirúrgicas que se autorizadas en cada caso, excepto para el efectúen por vía laparoscópica o vía CPAP y el concentrador del oxígeno de los artroscópica, así como las intervenciones con pacientes ya catalogados como crónicos cuya técnica de radiofrecuencia y láser, tendrán autorización es indefinida y no precisa que ser realizadas por los profesionales renovación salvo algunas situaciones específicamente concertados y acreditados excepcionales (cambio de provincia de por SANITAS para realizar esas técnicas residencia, cambio de póliza). quirúrgicas concretas. 1.7. A s i s t e n c i a en caso de 1.5. Autorización previa y designación desplazamiento temporal a Cantabria y expresa del facultativo. Navarra. En particular, para las intervenciones En caso de desplazamiento temporal del quirúrgicas de alta complejidad, como por asegurado a las Comunidades Autónomas ejemplo: neurocirugía, cirugía cardíaca, citadas, el servicio objeto de cobertura se cirugía bariátrica, cirugía de mama, cirugía de prestará a través de los cuadros médicos de columna, etc, que sean objeto de cobertura las Entidades expresamente concertadas con por esta póliza, SANITAS designará, en cada SANITAS para tal efecto. El Asegurado caso individual y con carácter previo a la deberá presentar su tarjeta SANITAS en la realización de la intervención quirúrgica Oficina de las Entidades concertadas concreta, el centro sanitario y los aceptando los trámites administrativos de profesionales que la llevarán a cabo. dichas Entidades. 1.6. Servicios al Domicilio del Asegurado. 1.8. Urgencias. SANITAS se obliga a prestar los servicios a Según dispone el artículo 103 de la Ley de domicilio en aquellas poblaciones en las que Contrato de Seguro, SANITAS asume las SANITAS tenga concertado la prestación de necesarias asistencias de carácter urgente dicho servicio. Cualquier cambio de de acuerdo con lo previsto en las Condiciones domicilio del asegurado deberá ser de la Póliza y que en todo caso serán notificado de manera fehaciente con una prestadas a través de los medios concertados antelación mínima de ocho días al por SANITAS específicamente indicados en requerimiento de cualquier servicio. la Guía Orientadora de Médicos y Servicios para este producto. Los servicios prestados en el domicilio del Asegurado son los relativos a las En los casos de urgencia vital siempre que especialidades de Medicina Familiar, el Asegurado se vea obligado a ingresar Pediatría, Urgencias, Enfermería, Atención en centro ajeno al cuadro médico, deberá Especial a Domicilio, Ambulancia y Terapias notificarse fehacientemente a SANITAS Respiratorias. Todos ellos requieren dicho ingreso con la máxima celeridad prescripción de un médico, salvo Medicina posible para que ésta pueda realizar el Familiar y Pediatría. SANITAS se reserva el traslado del Asegurado a un centro derecho a no prestar dicho servicio cuando concertado siempre que su situación clínica bajo criterios médicos no lo considere lo permita. necesario. 1.9. Asistencia en medios no concertados En particular, los tratamientos de las terapias con SANITAS. respiratorias deben ser prescriptos por un médico especialista concertado con Sin perjuicio de lo indicado en el apartado SANITAS. En todos los tratamientos el anterior para los casos de urgencia vital, Asegurado deberá renovar la prescripción y la SANITAS no se hace responsable de los autorización del servicio por parte de honorarios de facultativos ajenos a su SANITAS con una periodicidad variable cuadro médico, ni de los gastos de según el tipo de dispositivo y las sesiones 59 - 78 Condiciones Generales [Seite 60] internamiento y de servicios que dichos cuando haga uso de esta última y siempre facultativos ajenos pudieran ordenar. que se exceda del límite de capital Asimismo, SANITAS no asume bajo la asegurado previsto para dicha cobertura, modalidad de cuadro médico concertado el Asegurado podrá solicitar el reembolso que es objeto de aseguramiento por esta del exceso de gastos en los que haya póliza los gastos originados en centros podido incurrir, en los términos y dentro privados o públicos no concertados para de los límites y porcentajes específicos este producto, cualquiera que sea el establecidos en las Condiciones facultativo prescriptor o realizador de los Particulares. mismos. A) Límites de capital asegurado 2. A traves de la modalidad de 1.- Asistencia sanitaria hospitalaria: reembolso de gastos Con el mismo alcance de cobertura Las prestaciones médicas que son objeto asegurada que el correspondiente a la de cobertura por esta póliza bajo la modalidad de cuadro médico concertado, modalidad de cuadro médico concertado y SANITAS asumirá hasta los límites y dentro de sus mismos límites y sublímites de capital asegurado establecidos exclusiones podrán ser cubiertas bajo la en las Condiciones Particulares de la Póliza, modalidad de reembolso salvo aquellos los gastos originados por ingresos médicos, servicios médicos, objeto de cobertura intervenciones quirúrgicas, partos o cesáreas: asegurada por esta póliza, que honorarios de cirujanos y sus ayudantes, únicamente se presten a través de la matronas, anestesistas, utilización de modalidad de cuadro médico o reembolso quirófano, material y medicamentos, y así se indique expresamente en sus estancias en U.V.I. o U.C.I., así como los Condiciones Particulares. El reembolso gastos de hospitalización que incluyan por parte de SANITAS de los gastos manutención y habitación convencional con correspondientes a las prestaciones cama de acompañante. En partos o cesáreas médicas aseguradas ya indicadas se el límite incluye: honorarios médicos, realizará de acuerdo con los porcentajes matronas, anestesistas, utilización de de reembolso y límites específicos de quirófano, material y medicamentos, capital asegurado para cada garantía estancias en U.V.I. o U.C.I. maternas, así contratada, según se especifica en las como los gastos de hospitalización que Condiciones Particulares de la presente incluyan manutención y habitación póliza y siguiendo las normas de convencional con cama de acompañante. tramitación de reembolsos establecidas en este Condicionado General. En todo caso, Las intervenciones quirúrgicas realizadas al mismo Asegurado el mismo día, por el mismo dichas prestaciones deberán ser profesional, se considerarán una única realizadas por aquellos profesionales y intervención a efectos de la aplicación del centros médicos y hospitales que cumplan límite de capital asegurado correspondiente. con todos los requisitos legales para el En el caso de que las intervenciones desarrollo de su actividad profesional en quirúrgicas realizadas tengan asignado un el país en donde ésta se realice. grupo de dificultad diferente según la clasificación de la Organización Médica En caso de utilizar la modalidad de Colegial, se tendrá en cuenta, para reembolso de gastos no será necesario que determinar el límite de capital asegurado, el la prescripción y realización de los servicios grupo de dificultad superior. asistenciales sea realizada por un facultativo perteneciente al cuadro médico concertado Los importes reflejados en las facturas por por SANITAS. En caso de que el utilización de técnicas quirúrgicas especificas, Asegurado disponga de las coberturas de siempre que sean objeto de cobertura reembolso y de urgencias en el extranjero, 60 - 78 Condiciones Generales [Seite 61] asegurada por esta póliza, (laparoscopia, siendo la diferencia porcentual restante a láser etc.,) se incluirán en el límite cargo del propio Asegurado. correspondiente a honorarios de cirujanos y ayudantes. En el caso de que el Asegurado utilice los servicios garantizados en España El asegurado podrá hacer uso de manera concertados por SANITAS, el Tomador del simultánea de las modalidades de cuadro Seguro o Asegurado no tendrán que hacer médico y reembolso en relación a un efectivo el pago por dichos servicios, mismo ingreso hospitalario, debiendo corriendo la totalidad de los gastos médicos cumplir en todo caso con la normativa y/u hospitalarios directamente por cuenta y a relativa a cada una de dichas modalidades cargo de SANITAS. Para ello, el Asegurado asistenciales y siempre que SANITAS haya deberá proceder conforme se indica en la autorizado previamente dicha utilización presente cláusula. conjunta. C) Procedimiento para el reembolso de 2.- Asistencia sanitaria sin hospitalización: gastos Con el mismo alcance de cobertura Para la tramitación del reembolso de gastos asegurada que el correspondiente a la objeto de cobertura por esta póliza debe de modalidad de cuadro médico concertado, cumplirse con lo indicado a continuación: SANITAS asumirá hasta los límites y sublímites de capital asegurado establecidos C.1. El Asegurado o cualquier persona en su en las Condiciones Particulares de la Póliza nombre deberá comunicar el ingreso los gastos correspondientes a: hospitalario, intervención quirúrgica y en general cualquier prestación médica • Consultas médicas. asegurada dentro del plazo máximo de (7) • Servicios de urgencias a domicilio. días de haberlo conocido, salvo que se haya fijado un plazo mas amplio. • Pruebas diagnósticas. • Métodos terapéuticos. En el caso de intervención quirúrgica o • Cirugía de día o ambulatoria. internamiento hospitalario programado, • Servicio de ambulancia por vía terrestre, deberá de comunicar dicha circunstancia a desde el lugar donde se encuentre el SANITAS, desde el momento en que tenga asegurado hasta aquel hospital donde conocimiento de la fecha en la que dicha reciba una asistencia urgente, siempre intervención quirúrgica o internamiento que el estado físico del asegurado hospitalario vaya a producirse y en todo caso impida su traslado por otro medio dentro del plazo maximo de (7) días de ordinario (taxi, vehículo particular, etc.) haberlo conocido. y siempre previa prescripción de un médico. C.2. En los casos de intervenciones quirúrgicas, hospitalizaciones, partos o cesáreas, pruebas diagnósticas y métodos terapéuticos, junto con la comunicación de B)Porcentaje de reembolso enfermedad o accidente, el Tomador del Seguro o Asegurado enviará a SANITAS un Con carácter general, SANITAS reembolsará informe médico en el que se especifique el únicamente el porcentaje indicado en las diagnóstico y naturaleza de la enfermedad, Condiciones Particulares de la Póliza, del así como, en su caso, el centro asistencial, importe de los gastos médicos y/u fecha de ingreso, duración probable del hospitalarios en los que incurra realmente el tratamiento y tipo de éste. Asegurado como consecuencia de la asistencia en las garantías contratadas C.3. El Asegurado deberá, además, seguir incluidas en la cobertura de esta póliza, fielmente todas las prescripciones del médico encargado de la curación y deberá dar a 61 - 78 Condiciones Generales [Seite 62] SANITAS toda clase de informaciones sobre respecto de los cuales no será necesaria la las circunstancias o consecuencias del presentación de tales prescripciones. siniestro. • Informe médico explicativo de los servicios C.4. El Tomador del Seguro o el Asegurado o médicos y/u hospitalarios prestados al sus familiares deberán permitir que médicos Asegurado, del proceso de la enfermedad y designados por SANITAS visiten al su evolución, así como el informe de alta Asegurado tantas veces como SANITAS lo médica u hospitalaria, con indicación, en su estime oportuno, así como cualquier caso, de la necesidad de continuidad averiguación o comprobación que SANITAS asistencial. considere necesaria sobre su estado de salud. La documentación anteriormente mencionada es imprescindible para el cobro del C.5. En caso de hospitalización, una vez reembolso, salvo que no haya sido posible finalizada ésta, el Tomador del Seguro o el entregarla por causas ajenas a la voluntad del Asegurado comunicará tal circunstancia a Tomador del Seguro, del Asegurado, de sus SANITAS con indicación del periodo de familiares o causa de fuerza mayor. duración del internamiento. El Tomador o el Asegurado conservarán los C.6. El Tomador del Seguro o, en su caso, el originales de los documentos indicados en Asegurado deberá presentar a SANITAS la este apartado durante el plazo de cinco años siguiente documentación: contados desde la fecha de pago por SANITAS del reembolso solicitado y los • Solicitud de reembolso, debidamente pondrá a disposición de ésta cuando se los cumplimentada. requiera a efectos de facilitar el cumplimiento de sus obligaciones. • Facturas de los gastos realmente incurridos por el Asegurado, debidamente D)Abono de las cantidades objeto de desglosados, por cada uno de los reembolso: conceptos incluidos en las facturas en donde se reflejen: El Tomador o el Asegurado deberán solicitar el reembolso de los gastos médicos y/u a) La persona a la que se ha realizado la hospitalarios que le correspondan en virtud asistencia médica y/u hospitalaria. de la presente póliza en el plazo de 90 días b) La naturaleza de los actos médicos desde la fecha en la que haya recibido la realizados (consulta, pruebas diagnósticas, asistencia sanitaria correspondiente. métodos terapéuticos, intervenciones quirúrgicas, etc.) y sus fechas e importes. SANITAS garantiza al Asegurado, dentro de los límites y condiciones estipulados por la c) Identificación de la persona física o póliza, el reembolso de los gastos médicos jurídica que ha prestado la asistencia razonables por la asistencia médica, (médico, enfermero, clínica u hospital, quirúrgica y hospitalaria que proceda, en toda etc.), haciéndose constar, en su caso, los clase de enfermedades o lesiones cubiertas apellidos, nombre o razón social, domicilio, por la póliza con el alcance establecido en las número de colegiado y número de presentes Condiciones Generales, en las identificación fiscal (N.I.F). Condiciones Particulares y en la presente Cobertura de Reembolso. • Justificación o acreditación del pago de las facturas por parte del Asegurado. Por gastos razonables y usuales se entienden aquellos derivados de la asistencia médica, • Prescripciones médicas de los servicios quirúrgica y hospitalaria, cuyos importes no médicos y/u hospitalarios recibidos por el superan los precios normalmente aplicados Asegurado, excepto en el caso de por el otros profesionales o centros médicos consultas y servicios de podología, que realicen actividad equivalente mismo 62 - 78 Condiciones Generales [Seite 63] profesional o centro médico, ni por otros de través de las consultas médicas a características similares en la misma zona distancia. geográfica, para un tratamiento equivalente. • Estos servicios se prestarán siempre a Una vez recibida toda la documentación través de cita previa y estarán sujetos a los requerida, y efectuadas las comprobaciones horarios de atención del médico, estos oportunas para establecer la existencia del horarios podrán ser consultados por el siniestro, SANITAS rembolsará o consignará Asegurado en Mi Sanitas. Como excepción la cantidad garantizada. a lo anteriormente indicado, aquellas atenciones de Urgencia que puedan ser En el caso de que la asistencia médica y/u prestadas a través del servicio de hospitalaria se lleve a cabo en el extranjero, videoconsulta no requerirán de cita previa. la valoración de los gastos o de la cantidad a Para aquellas urgencias que por su rembolsar por SANITAS se realizará en euros naturaleza no puedan ser atendidas a al cambio oficial comprador del mercado de través de los servicios ya indicados, el divisas que, en la fecha de abono por el Asegurado tiene a su disposición los Tomador del Seguro o Asegurado de la servicios de Urgencia del cuadro médico factura de gastos médicos y/u hospitalarios concertado por SANITAS. de cuyo reembolso se trate, tuviere la moneda en que dicho Tomador del Seguro o • Servicio acompañado de la funcionalidad Asegurado hubiere efectuado el pago por la de mensajería online durante las consultas asistencia recibida. Los gastos derivados de médicas a distancia y de forma posterior en la traducción al idioma español de los caso de que el médico lo considere oportunos documentos (facturas, informes, oportuno. etc.) redactados en otras lenguas, correrán a cargo del Asegurado. • Durante las consultas médicas a distancia se puede realizar intercambio de documentación médica que podrá ser 3. Consultas médicas a distancia archivada en la Carpeta de Salud de Mi Sanitas en www.sanitas.es. El Asegurado podrá acceder a determinados facultativos y especialidades del cuadro • SANITAS ha adoptado los medios técnicos médico concertado para recibir una atención legalmente exigidos para garantizar la médica personalizada a través de los debida confidencialidad de la información servicios de videoconsulta y de consulta intercambiada mediante esta modalidad. telefónica, en adelante "Las consultas médicas a distancia". • Con la finalidad de garantizar dicha confidencialidad se prohíbe la grabación o Además, el Asegurado podrá acceder a un fijación en cualquier soporte de la servicio de Urgencias 24 horas a través de captación de imágenes y sonido de las videoconsulta. consultas médicas a distancia. Queda igualmente prohibido copiar, reproducir, 3.1. Descripción: distribuir, difundir, poner a disposición de terceros o de cualquier otra forma • El servicio será prestado por especialistas comunicar públicamente, transformar o médicos seleccionados por SANITAS modificar, total o parcialmente y por dentro del Cuadro Médico concertado de cualquier medio ya sea electrónico o SANITAS. cualquier otro, la imagen o sonido obtenidos o producidos durante dichas • SANITAS informará en cada momento en consultas sin consentimiento expreso y www.sanitas.es de las especialidades y escrito del propio facultativo interviniente o profesionales a los que se podrá acceder a de Sanitas S.A. de Hospitales. No obstante lo anterior, el facultativo podrá conservar copia de la consulta médica a distancia a 63 - 78 Condiciones Generales [Seite 64] los efectos de conservarla con la consultas médicas a distancia y ello con documentación clínica. independencia de que pertenezcan o no al cuadro médico concertado por • El servicio será prestado exclusivamente a SANITAS para este producto. aquellos Asegurados que figuren expresamente dados de alta como tales en la póliza. Con la única excepción de la 3.2. Procedimiento: consulta médica a distancia en Urgencias 24 horas, cada Asegurado deberá solicitar • Con la única excepción de la consulta una cita para recibir el servicio. La consulta médica a distancia en Urgencias 24 horas, médica a distancia deberá ser individual el Asegurado solicitará cita en este servicio para cada Asegurado. a través de Mi Sanitas en www.sanitas.es o a través de la App móvil. • Si el Asegurado es menor de 18 años la consulta médica a distancia únicamente se • En la fecha y hora de la cita el Asegurado realizará previa autorización del deberá conectarse a Mi Sanitas para representante legal del menor. establecer contacto con el médico e iniciar la consulta médica a distancia siguiendo • El Asegurado deberá disponer y será las demás instrucciones facilitadas por responsable de todos los medios técnicos SANITAS en cada momento. (hardware y software) y de comunicación a distancia necesarios para garantizar el correcto desarrollo de la consulta médica a distancia. SANITAS no es responsable de ningún perjuicio que pueda ocasionarse por fallos de los dispositivos electrónicos, de la conexión o de las carencias de estos medios por parte del Asegurado. • Esta modalidad de consulta solo constituye una ayuda en la toma de decisiones por parte del facultativo, no sustituye a la consulta médica presencial y no permite realizar el diagnóstico de enfermedades o la prescripción de pruebas diagnósticas o tratamientos médicos en todos los casos que precisen, según el criterio del médico, de la presencia del Asegurado en la consulta para su evaluación personal y directa incluyendo la exploración física del Asegurado por el especialista. Los resultados de la consulta presencial prevalecerán en todo caso sobre cualesquiera valoraciones y criterios realizados en la consulta médica a distancia. • No son objeto de cobertura aquellas consultas realizadas a través de consultas médicas a distancia por profesionales que no hayan sido expresamente autorizados por SANITAS para atender a los Asegurados por 64 - 78 Condiciones Generales [Seite 65] Cláusula VI: Otros aspectos se hubiese aplicado de haberse conocido la del seguro verdadera entidad del riesgo. Si medió dolo o culpa grave del Tomador del Seguro quedará SANITAS liberada del pago de la prestación 1. Bases y pérdida de derechos (Art. 10 de la Ley de Contrato de Seguro). del contrato 1.3. Sin perjuicio de lo anterior, el 1.1. El presente contrato ha sido concertado Asegurado pierde también el derecho a la sobre las bases de las declaraciones prestación garantizada, si el siniestro efectuadas por el Tomador del Seguro y el sobreviene antes de que se haya pagado Asegurado en el cuestionario de salud la prima, (o, en su caso la prima única) contenido en la Solicitud del Seguro, salvo pacto en contrario (Art. 15 de la Ley donde se le realizan preguntas relativas a del Contrato del Seguro). su estado de salud, profesión, prácticas de deporte del Asegurado y en general 1.4. El Tomador podrá rescindir el contrato aquellos hábitos de vida que puedan tener cuando se varíe el cuadro facultativo, relevancia para una correcta valoración siempre que afecte al 50% de los del riesgo que es objeto de aseguramiento especialistas que integren el cuadro médico por esta póliza siendo esencial que el nacional de SANITAS, quien tendrá a Tomador/Asegurado facilite una disposición del Asegurado en todo momento información veraz y completa sobre las en sus oficinas la relación completa y actualizada de dichos especialistas, para su cuestiones planteadas al constituir éstas consulta. la base para la aceptación del riesgo del presente contrato, del cual la citada Solicitud 1.5. En el supuesto de indicación inexacta de de Seguro forma parte integrante. la fecha de nacimiento del Asegurado, SANITAS sólo podrá impugnar el contrato si 1.2. El Tomador del seguro tiene el deber, la verdadera edad del Asegurado, en el antes de la conclusión del contrato, de momento de la entrada en vigor del contrato, declarar a SANITAS, de acuerdo con el excede de los límites de admisión cuestionario que ésta le someta, todas las establecidos por aquél. circunstancias por él conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo. Quedará 1.6. Contratación a distancia del Seguro: exonerado de tal deber si SANITAS no le De conformidad con el artículo 10 de la Ley somete cuestionario o cuando, aun 22/2007, de 11 de julio de Comercialización a sometiéndoselo, se trate de circunstancias Distancia de Servicios Financieros, el que puedan influir en la valoración del riesgo Tomador dispondrá de un plazo de y que no estén comprendidas en él. catorce días naturales para desistir del SANITAS podrá rescindir el contrato contrato a distancia, sin indicación de los mediante declaración dirigida al Tomador motivos y sin penalización alguna salvo el del Seguro en el plazo de un mes, a contar coste de los servicios, en su caso, del conocimiento de la reserva o efectivamente prestados. inexactitud del Tomador del Seguro. El plazo para ejercer el derecho de Corresponderán a SANITAS, salvo que desistimiento empezará a correr desde el día concurra dolo o culpa grave por su parte, las de la celebración del Contrato de Seguro. No primas relativas al período en curso en el obstante, si el Tomador no hubiera recibido el momento que haga esta declaración. Condicionado de la Póliza y la nota informativa previa a la contratación del Si el siniestro sobreviene antes de que Seguro el plazo para ejercer el derecho de SANITAS haga la declaración a la que se desistimiento comenzará a contar el día en refiere el párrafo anterior, la prestación de que reciba la citada información. ésta se reducirá proporcionalmente a la diferencia entre la prima convenida y la que 65 - 78 Condiciones Generales [Seite 66] 2. Edad máxima de contratación incluso aunque sea derivado de un siniestro ocurrido durante la vigencia del Seguro. La edad máxima de contratación es 64 años. Tan solo podrán incluirse en concepto 3.3. Respecto a cada Asegurado, el Seguro de Asegurados en la póliza quienes a la fecha se extingue: de inclusión tengan una edad por debajo de los 64 años, salvo pacto en contrario y sin a) Por fallecimiento. perjuicio de la edades máximas que se puedan fijar en su caso para las distintas b) Por traslado de residencia al extranjero coberturas adicionales o complementarias de o por no residir un mínimo de seis (6) esta Póliza. meses al año en territorio nacional. La prima corresponderá a SANITAS hasta la 3. Duración del seguro fecha en la que el Asegurado comunique y acredite dicha circunstancia. SANITAS 3.1. La fecha de extinción del Contrato de podrá requerir al Asegurado aquella Seguro será la establecida en sus documentación expedida por las Condiciones Particulares y, a su vencimiento, autoridades españolas competentes que de conformidad con el artículo 22 de la Ley considere necesaria para acreditar su de Contrato de Seguro, se prorrogará residencia en España como por ejemplo tácitamente por periodos de una anualidad. un certificado de residencia fiscal. No obstante, cualquiera de las partes podrá oponerse a la prórroga mediante notificación c) Por cualquier actuación del Asegurado escrita a la otra parte, efectuada con frente al personal asistencial o antelación no inferior a dos meses respecto administrativo que pueda atentar contra el de la fecha de conclusión del periodo en derecho al honor y dignidad personal o curso, si es SANITAS quien realiza dicha pueda ser constitutiva de delito. notificación y de un mes si es el Tomador quien la realiza. 3.4. Las personas menores de 14 años, sólo podrán incluirse dentro del Seguro en el 3.2. En el caso de que la póliza del Seguro caso de estar igualmente aseguradas la sea resuelta por voluntad unilateral de persona o personas que ostenten su patria SANITAS, no podrá suspender la prestación potestad o tutela, salvo pacto en contrario. de la garantía cuando el Asegurado se halle en tratamiento en régimen hospitalario, hasta 4. Primas del seguro el alta hospitalaria, salvo renuncia del Asegurado a continuar el tratamiento o salvo 4.1. El Tomador del Seguro está obligado que la extinción de la póliza sea motivada al pago de la prima en el momento de la por dolo o culpa grave del Asegurado. aceptación del contrato. Las coberturas contratadas no tomarán efecto mientras En caso de que la póliza del Seguro sea no se haya firmado el Contrato y resuelta por parte del Asegurado, las satisfecho el primer recibo de prima. coberturas cesarán en todo caso en la fecha de vencimiento establecida en las 4.2. La primera prima será exigible, una Condiciones Particulares de la póliza, sin que vez firmado el contrato. Las primas resulte de aplicación lo establecido en el párrafo anterior. Por tanto si el Asegurado se sucesivas serán exigibles en sus encontrara recibiendo algún tipo de respectivas fechas de vencimiento. prestación asegurada en el momento del vencimiento de la póliza, la cobertura 4.3. El Tomador del Seguro puede solicitar el asegurada de SANITAS cesará en la citada fraccionamiento de pago de las primas fecha de vencimiento sin tener obligación de anuales en periodos semestrales, trimestrales asumir ningún coste a partir de dicha fecha, o mensuales. 66 - 78 Condiciones Generales [Seite 67] En estos casos se aplicará el recargo que prestaciones aseguradas por esta póliza, los corresponda. El fraccionamiento de la importes correspondientes a dichos copagos prima no exime al Tomador de su serán los específicamente establecidos en las obligación de abonar la prima anual Condiciones Particulares de la Póliza. Su completa. importe se fijará anualmente por SANITAS. Lo establecido en la presente Cláusula para 4.4. Si por culpa del Tomador, la primera el caso de falta de pago de la segunda y prima no ha sido pagada, SANITAS tiene sucesivas primas o fracciones de ella, será derecho a resolver el contrato o a exigir el de aplicación en caso de impago del importe pago en vía ejecutiva con base en la Póliza, y del copago. si no hubiera sido pagada antes de que se produzca el siniestro, SANITAS quedará 4.6. Salvo que en las Condiciones liberada de su obligación, salvo pacto en Particulares se especifique otra cosa, el lugar contrario debidamente reflejado en las de pago de la prima y copagos en su caso, Condiciones Particulares de la Póliza. será el que figure en la domiciliación bancaria. En caso de impago de la segunda o sucesivas primas, o sus fraccionamientos, Con este fin, el Tomador del Seguro la cobertura de SANITAS queda entregará a SANITAS los datos de la cuenta suspendida un mes después del día del bancaria en la que se domiciliará el pago de vencimiento. los recibos de este Seguro y autorizará a la entidad financiera a hacerlos efectivos. Si SANITAS no reclama el pago dentro de 4.7. En cada renovación del Contrato el los seis meses siguientes a dicho Asegurador podrá modificar la prima anual vencimiento, se entenderá que el contrato y el importe de la participación del queda extinguido. Asegurado en el coste de los servicios, de acuerdo a los cálculos técnico-actuariales Si el contrato no se resuelve o extingue realizados y basados en la variación del conforme a las condiciones anteriores, la coste de los servicios sanitarios, el tipo, la cobertura vuelve a tener efecto a las frecuencia de la utilización de las veinticuatro horas siguientes al día en el prestaciones garantizadas y la inclusión que el Tomador se pusiera al corriente en de innovaciones tecnológicas médicas el pago de la prima o en su caso que no estuvieran cubiertas en la fecha de fracciones de la misma, adeudadas. efecto inicial de la póliza. El Tomador del Seguro perderá el derecho Las primas a satisfacer por el Tomador, al fraccionamiento de la prima que se variarán en función de la edad alcanzada por hubiere convenido en caso de impago de cada uno de los Asegurados, la zona cualquier recibo, siendo exigible desde geográfica correspondiente al lugar de ese momento la prima total acordada para prestación de los servicios, aplicando las el periodo de Seguro que reste. tarifas establecidas por SANITAS en la fecha de renovación de cada póliza. Dicha En el caso de primas fraccionadas, si actualización de primas será comunicada por ocurriere algún siniestro, SANITAS podrá escrito por SANITAS al Tomador con al deducir de las cantidades a pagar o menos dos meses de antelación a la fecha de rembolsar al Tomador del Seguro o al renovación. Asegurado, las fracciones de prima del Seguro de la anualidad en curso que aún no 4.8. El Tomador del Seguro, recibida la se hubiesen cobrado por SANITAS. comunicación de SANITAS relativa a la variación de la prima para la siguiente anualidad, podrá optar entre aceptar la 4.5. En caso de estipularse por las partes la prórroga del Contrato de Seguro por el aplicación de copagos a determinadas 67 - 78 Condiciones Generales [Seite 68] importe de prima propuesto por el 30 días naturales desde el día que el menor Asegurador o la extinción del mismo al conste inscrito debidamente en el Registro vencimiento del periodo del Seguro en Civil español como hijo del o de los curso, debiendo en este último caso Asegurado/s. La cobertura asegurada comunicar por escrito a SANITAS, con al entrará en vigor a partir de la fecha de menos un mes de antelación a dicha fecha inclusión del Asegurado en la póliza y no de vencimiento, su voluntad de darlo por se cubrirán los gastos producidos antes terminado. de la fecha de inclusión del asegurado en la póliza y en ningún caso quedarán 4.9. El pago del importe de la prima efectuado cubiertos los gastos producidos antes del por el Tomador del Seguro al corredor de alta hospitalaria tras el nacimiento tanto Seguros no se entenderá realizado a de la madre como del recién nacido. SANITAS, salvo que, a cambio, el corredor entregue al Tomador del Seguro el recibo de 6. Aportación de informes prima de dicho Asegurador. El Tomador y Asegurado tienen la obligación 5. Altas de recién nacidos de facilitar a SANITAS, en aquellos casos que lo requiera expresamente, los informes Si la asistencia de la madre en el parto se médicos y /o presupuestos del prestador que realiza con cargo al Seguro de SANITAS de permitan a aquélla determinar si la prestación la que aquella fuese Asegurada, los hijos asistencial requerida es objeto de cobertura recién nacidos podrán ser incluidos en la por la póliza. SANITAS no tendrá que póliza con todos sus derechos, desde la garantizar la prestación solicitada, mientras fecha del nacimiento o cuando el alta del no le sean facilitados los citados informes y padre, como asegurado en la póliza haya presupuestos en los casos en que así haya tomado efecto con al menos 240 días de sido expresamente requerido al Asegurado. antelación al parto. Para ello, el Tomador deberá comunicar a SANITAS tal 7. Reclamaciones circunstancia dentro de los 30 días naturales siguientes a la fecha de nacimiento, mediante 7.1. Control e instancias de reclamación la cumplimentación de una Solicitud de Seguro. En el caso de que el asegurado sea a) El control de la actividad de SANITAS solamente el padre: en ningún caso quedarán corresponde al Estado Español, ejerciéndose cubiertos los gastos producidos antes del alta éste a través de la Dirección General de hospitalaria tras el nacimiento tanto de la Seguros y Fondos de Pensiones del madre como del recién nacido. Ministerio de Economía, Comercio y Empresa. En todo caso, SANITAS únicamente cubrirá la asistencia sanitaria al recién nacido b) En caso de cualquier tipo de reclamación siempre y cuando esté dado de alta como sobre el Contrato de Seguro, el Tomador, Asegurado en SANITAS. Si el alta del recién Asegurado, Beneficiario, Tercero perjudicado nacido se comunica con posterioridad al o Derechohabientes de cualquiera de ellos, plazo indicado o sin cumplir con todos los deberán dirigirse para su resolución: requisitos indicados en el párrafo anterior, SANITAS en virtud de la información 1. Al Departamento de Reclamaciones de facilitada por el Tomador en la Solicitud de SANITAS, mediante escrito firmado Seguro, podrá rechazar la admisión del recién facilitando el DNI o documento que acredite nacido como asegurado. la identidad del reclamante, a la calle Ribera del Loira Nº 52 (28042 Madrid) o al fax 91 En caso de gestación por sustitución 585 24 68 o a la dirección de correo (gestación subrogada) el Tomador deberá electrónico reclamaciones@sanitas.es, comunicar a SANITAS la inclusión del menor quien acusará recibo por escrito y resolverá como Asegurado en la póliza en el plazo de igualmente mediante escrito motivado en el 68 - 78 Condiciones Generales [Seite 69] plazo máximo legal de dos meses desde la causado, correspondan al Asegurado frente a fecha de presentación de la reclamación, las personas responsables del mismo, hasta siempre que la misma reúna los requisitos el límite de la indemnización pagada. exigidos, conforme a la Orden ECO/734/2004, de 11 de marzo, sobre los El Asegurado está obligado a suscribir a favor departamentos y servicios de atención al de SANITAS los documentos necesarios para cliente de las entidades financieras y el facilitar la subrogación. Reglamento por la Defensa del Cliente que se encuentran a su disposición en las oficinas. 8.2. Forma de aceptación de las Condiciones 2. Una vez agotada dicha vía interna y en caso de no estar conformes con la resolución SANITAS remitirá un correo electrónico al de SANITAS, podrán formular su reclamación Tomador a su dirección facilitada en la mediante escrito firmado facilitando el DNI o solicitud, en el que figurará un enlace que le documento que acredite la identidad del permitirá registrarse en la Web y elegir una reclamante, ante el Servicio de Clave identificativa de seguridad. Reclamaciones de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones, en Las comunicaciones efectuadas por un soporte papel o por vía telemática con corredor de seguros en nombre del Tomador, firma electrónica, a través de la página surtirán los mismos efectos que si las web de ese organismo. Para ello, el realizara el propio Tomador, salvo indicación reclamante deberá acreditar que ha en contrario de éste último. transcurrido el plazo establecido para la resolución de la reclamación por parte del Obtenida su Clave identificativa, el Tomador departamento de reclamaciones de deberá acceder a www.sanitas.es, donde SANITAS, que ha sido denegada la admisión estarán disponibles las Condiciones de la reclamación o desestimada su petición Generales y Particulares de su póliza, que por éste. deberá aceptar mediante un código que recibirá en el teléfono móvil cuyo número 3. Le informamos que SANITAS no está haya facilitado en la solicitud de seguro. A adherida a ninguna junta arbitral de consumo, todos los efectos, la utilización del código sin perjuicio de poder acudir el Asegurado a equivaldrá jurídicamente a la firma autógrafa las instancias administrativas y judiciales del Tomador. SANITAS podrá denegar la previstas en el procedimiento de cobertura asegurada en caso de no reclamaciones que figura en las Condiciones aceptar el Tomador las condiciones de la Generales de su póliza. Póliza. 4. En cualquier caso podrá acudir a los 8.3. Comunicaciones Juzgados y Tribunales competentes. 8.3.1. Las comunicaciones a SANITAS por 7.2. Las acciones que se deriven de este parte del Tomador del Seguro, del Asegurado Contrato de Seguro prescribirán en el término o Beneficiario se realizarán en el domicilio de cinco años (artículo 23 de la ley de social de aquella señalado en la Póliza. Contrato de Seguro). 8.3.2. Las comunicaciones de SANITAS al 8. Otros aspectos legales a Tomador del Seguro, al Asegurado o Beneficiario, se realizarán a la dirección tener en cuenta física, electrónica o al número de teléfono facilitado por el Tomador para cada uno de 8.1. Subrogación ellos en el momento de realizar la solicitud del seguro, mientras éstos no comuniquen un Una vez asumido el pago de la prestación cambio de la misma. El Tomador autoriza a garantizada SANITAS podrá ejercer los SANITAS a que le pueda remitir cualquier derechos y acciones que, debido al siniestro 69 - 78 Condiciones Generales [Seite 70] comunicación por medios electrónicos adecuadamente protegidos. El Solicitante y/o siempre que la ley lo permita. Tomador garantiza que toda la información relativa al Tomador y Asegurado(s) que 8.3.3. El Tomador autoriza a SANITAS a que facilite a SANITAS es cierta y no ha omitido utilice su nº de teléfono móvil y su dirección dato alguno sobre el estado de salud de cada de correo electrónico para remitirle las uno de los Asegurados. El Solicitante será el notificaciones, comunicaciones e información único responsable de cualquier daño o relacionada con su póliza, y solicitar su perjuicio, directo o indirecto, que pudiera consentimiento/autorización para ocasionar a Sanitas o a cualquier tercero a determinadas prestaciones médicas, siempre causa de documentación facilitada a que la ley lo permita, por medios electrónicos. SANITAS con datos falsos, inexactos, incompletos y/o no actualizados. 8.3.4. El Tomador acepta la plena validez y eficacia de cualquier notificación remitida por El Tomador se hace responsable de SANITAS a su domicilio, correo electrónico o comunicar a todos los Asegurados incluidos teléfono facilitados en la solicitud de seguro, en la póliza la información contenida en la mientras no comunique su cambio. presente cláusula de tratamiento de Datos Personales para que puedan ejercitar tanto el 8.3.5. El Tomador acepta los anteriores propio Tomador como los Asegurados los términos en su nombre y en el de los derechos que se describen en el apartado asegurados de la póliza. “Derechos del Tomador/Asegurado”. Asimismo, el Solicitante/Tomador declara 8.4. SANITAS garantiza a los asegurados la actuar en su nombre y en el de los libertad de elección del prestador del servicio, Asegurados cuando consiente a los dentro de los límites y condiciones tratamientos descritos en la presente establecidos en la Póliza. En este sentido, cláusula. Asimismo, el Solicitante/Tomador SANITAS pone a disposición del Asegurado declara que los Asegurados entienden y una amplia relación de prestadores de aceptan que éste haya proporcionado o servicios que garantice una efectiva libertad proporcione sus Datos Personales a Sanitas, de elección. como que Sanitas facilite al Solicitante/Tomador la información SANITAS responde de la efectiva cobertura identificativa sobre los servicios médicos de asegurada de la Póliza, en los términos y los Asegurados cubiertos por la póliza, salvo dentro de los límites pactados en la misma, que por parte del Tomador se libere por correspondiendo a los profesionales o centros escrito a Sanitas de su deber legal de sanitarios prestadores del servicio, libremente informarle o sea solicitado por cualquiera de seleccionados por el Asegurado, responder, los Asegurados. frente a éste, de la correcta realización de los actos médicos efectuados bajo dicha En caso de tratarse de una póliza colectiva, la cobertura asegurada. entidad cliente de Sanitas (que podrá coincidir en algunos casos con la figura del 9. Cláusula de protección de Tomador) y Sanitas podrán comunicarse, de forma puntual y cuando resulte estrictamente datos necesario, los datos identificativos de los Asegurados mínimos e imprescindibles para, Se van a tratar los datos de carácter exclusivamente, verificar que éstos ostentan personal, entre otros, datos identificativos y las características que les permiten de salud (en adelante, “Datos Personales”) beneficiarse de la póliza acordada entre la del Solicitante, el Tomador y los Asegurados entidad cliente de Sanitas y Sanitas, y/o (en adelante “Interesados”), proporcionados controlar la siniestralidad y acordar a través de la solicitud del seguro, además de consecuentemente la prima de seguro que aquellos recogidos y proporcionados durante deba ser aplicada. La entidad cliente de la vigencia del contrato. Los Datos Sanitas se hace responsable de comunicar Personales son confidenciales y están esta circunstancia a todos los Asegurados. 70 - 78 Condiciones Generales [Seite 71] Dicho tratamiento de datos resulta necesario la ejecución de las presentes condiciones para la correcta ejecución y desarrollo del y para la gestión de los sistemas y contrato de seguro. servicios de asistencia sanitaria y social. 9.1. Responsable del tratamiento de sus (b) Análisis de la solvencia económica. Datos Personales Sanitas podrá tratar los Datos Personales identificativos del Solicitante/Tomador El responsable del tratamiento de los Datos para consultar sistemas de ficheros de Personales es SANITAS, SOCIEDAD información crediticia como medida para ANÓNIMA DE SEGUROS, con domicilio analizar su solvencia económica, así social en la C/ Ribera del Loira, 52, 28042, como para prevenir y detectar posibles Madrid, España (en adelante, "Sanitas"). Los conductas fraudulentas, en base al interés Interesados podrán ponerse en contacto con legítimo de Sanitas en adoptar las el Delegado de Protección de Datos (en medidas necesarias para identificar y adelante, "DPO") del Grupo Sanitas a través gestionar lo anterior. del correo electrónico “dpo@sanitas.es” o en la referida dirección postal para cualquier (c) Análisis técnicos. Sanitas podrá tratar duda o necesidad que tuvieren en materia de Datos Personales para llevar a cabo protección de datos personales. análisis estadísticos sobre el funcionamiento de la tecnología que da 9.2. Finalidades principales y legitimación soporte a los servicios prestados, para del tratamiento de los Datos Personales poder realizar mejoras técnicas, de seguridad, etc. Para ello, Sanitas podrá (a) Formalización, desarrollo y ejecución usar la información que generes al usar del contrato de seguro. El tratamiento los recursos tecnológicos que ponemos a de los Datos Personales es necesario tu alcance para poder mejorar la calidad, para la celebración del contrato entre el corregir errores, mejorar la usabilidad, Solicitante/Tomador/Asegurado y Sanitas, etc., en base al interés legítimo de así como, para el mantenimiento, Sanitas en mejorar la calidad de los desarrollo y ejecución de la relación recursos tecnológicos. contractual, consistente, entre otros, en gestionar y dar apoyo en el cuidado de la (d) Gestión de la prestación y cobertura salud de los Interesados. Así, Sanitas del servicio asistencial objeto del tratará los Datos Personales, de los contrato de seguro, pudiendo a tal fin Interesados, entre otros, para gestionar la solicitar y obtener de los profesionales relación con éstos, gestionar la póliza etc. sanitarios información referente a su pudiendo, en determinados casos llegar a salud. Sanitas tratará los Datos tomar decisiones automatizadas con base Personales del Tomador/Asegurado para únicamente en los procedimientos de gestionar la prestación de los servicios análisis para tales fines. En estos objeto del contrato consistentes entre supuestos, los Interesados tendrán otros, en el adecuado abono a los derecho a la revisión e impugnación de la prestadores sanitarios o el reintegro al decisión, así como a solicitar intervención asegurado o sus beneficiarios de los humana, a través de los canales referidos gastos de asistencia sanitaria. Con tal en el apartado “Derechos de finalidad podrá compartir Datos Tomador/Asegurado”. Sanitas podrá tratar Personales, incluidos datos de salud, con los Datos Personales, incluidos datos de los profesionales sanitarios que presten el salud, para realizar encuestas de servicio asistencial, solicitando y satisfacción sobre servicios recibidos obteniendo de dichos profesionales como consecuencia de la relación información referente a su salud, en contractual así como la gestión del particular para valorar las coberturas y el coaseguro en su caso. Esta finalidad se adecuado abono o reintegro de los basa en la necesidad del tratamiento para servicios prestados. Asimismo, como parte de la gestión de la prestación y 71 - 78 Condiciones Generales [Seite 72] cobertura del servicio asistencial objeto basa en la necesidad del tratamiento para del contrato consistente, entre otros, en la ejecución de las presentes condiciones apoyar al Tomador/Asegurado en el y para la gestión de la prestación de cuidado de su salud, Sanitas podrá asistencia o tratamiento de tipo sanitario. elaborar perfiles con base en sus Datos Personales, incluidos datos de salud, para (g) Gestionar la prestación del servicio de hacer llegar información personalizada promoción de salud objeto del contrato como por ejemplo, indicaciones y de seguro. Como parte del apoyo al consejos que ayuden al cuidado de la salud que da Sanitas en Tomador/Asegurado a cuidar de su salud. virtud de la relación contractual existente, Esta finalidad se basa en la necesidad del Sanitas necesita tratar los Datos tratamiento para la ejecución de las Personales del Tomador/Asegurado con presentes condiciones y para la gestión el fin de gestionar el diseño de planes de de los sistemas y servicios de asistencia gestión de salud específicos para cada sanitaria y social. Tomador/Asegurado. Para tal fin, Sanitas, como consecuencia del perfilado (e) Investigación para el diseño de realizado con base en los Datos modelos asistenciales objeto del Personales del Tomador/Asegurado, contrato de seguro. Sanitas podrá tratar gestiona la elaboración de planes de los Datos Personales, incluyendo datos salud personalizados y programas de de salud, del Tomador/Asegurado para seguimiento proactivos, apoya la gestión elaborar perfiles que permitan a Sanitas de los casos complejos (como diseñar modelos asistenciales de enfermedades graves u hospitalizaciones conformidad con dichos perfiles a efectos prolongadas), gestiona la prestación de de prevención de salud del asistencia a pacientes crónicos y gestiona Tomador/Asegurado como parte del también la atención de urgencias. Esta objeto del contrato de seguro. Esta finalidad se basa en la necesidad del finalidad se basa en la necesidad del tratamiento para la ejecución de las tratamiento para la ejecución de las presentes condiciones y para la gestión presentes condiciones y para la gestión de la prestación de asistencia o de la prestación de asistencia o tratamiento de tipo sanitario. tratamiento de tipo sanitario. (h) Gestionar el acceso y uso de la (f) Ofrecimiento y gestión de programas herramienta "Mi Sanitas" puesta a asistenciales y de prevención objeto disposición como consecuencia del del contrato de seguro. Sanitas, como contrato de seguro. Sanitas podrá tratar parte de su apoyo al cuidado de la salud lo s Da tos P er so nal es d el del Tomador/Asegurado y gracias a los Tomador/Asegurado con el fin de análisis y perfiles llevados a cabo, gestionar y proporcionarle acceso, así ofrecerá al Tomador/Asegurado los como asegurar el correcto programas asistenciales y de prevención funcionamiento, de "Mi Sanitas" (portal de diseñados de conformidad con lo descrito gestión del seguro), ya sea a través de la en el apartado anterior. El ofrecimiento y web o de la aplicación desarrollada a tal gestión de los programas asistenciales y efecto. Sanitas, en el contexto del uso de de prevención se llevará a cabo teniendo "Mi Sanitas", tratará los Datos Personales en cuenta las características y para, entre otros, ofrecer le necesidades específicas del recomendaciones de salud, poner a Tomador/Asegurado. Por tanto, Sanitas disposición del Tomador/Asegurado los necesitará tratar los Datos Personales de recibos y reembolsos, gestionar sus citas, éstos, incluyendo sus datos de salud, con etc. Esta finalidad se basa en la el fin de poder ofrecer y gestionar necesidad del tratamiento para la distintos modelos asistenciales que se ejecución de las presentes condiciones y adapten específicamente al para la gestión de los sistemas y servicios Tomador/Asegurado. Esta finalidad se 72 - 78 Condiciones Generales [Seite 73] de asistencia sanitaria y social. Además, video consultas que no se realicen en el Sanitas pone a disposición del marco del servicio de “Urgencias 24 Tomador/Asegurado un servicio de horas” con la finalidad de mejorar la “Carpeta de Salud” (accesible a través de calidad del servicio prestado, siempre y “MiSanitas”) para que pueda solicitar la cuando cuente con su consentimiento. cesión y archivo de Datos Personales, incluyendo datos de salud, (p.ej. informes (j) Gestión del riesgo actuarial. Sanitas médicos o pruebas diagnósticas) en una necesitará tratar los Datos Personales del herramienta para el uso exclusivo del Tomador/Asegurado, incluyendo datos de Tomador/Asegurado. No obstante, si el salud, con el fin de llevar a cabo un Tomador/Asegurado decide utilizar este análisis estadístico-actuarial tanto para la servicio, se le proporcionará información determinación del riesgo asociado como de privacidad de manera separada. para la tarificación de las pólizas de los clientes y potenciales clientes ya sea con (i) Gestionar la prestación del servicio de carácter previo a la suscripción del video consulta por parte de Sanitas. contrato de seguro o durante la vigencia Sanitas tratará, y en su caso cederá a del mismo en atención a las nuevas t e r c er o s d e s i g n a do s por el circunstancias del Asegurado o al cambio Tomador/Asegurado, sus Datos de la base actuarial. Esta finalidad es Personales para prestar el servicio de lícita al ser necesario el tratamiento para video consulta, chat u otros puesto a el cumplimiento de una obligación legal, disposición por Sanitas en la medida en que impone la normativa reguladora de que forme parte de las prestaciones del las entidades aseguradoras y seguro del Tomador/Asegurado. De esta reaseguradoras; y para la gestión de los manera, Tomador/Asegurado podrá, a sistemas y servicios de asistencia través de los programas y aplicaciones sanitaria y social. descargadas al efecto, comunicarse con el personal sanitario de manera no (k) Grabar las conversaciones telefónicas presencial y aportar documentación con el que mantengan los Interesados con fin de resolver cualquier duda que pudiera Sanitas en relación con la presente surgir al Tomador/Asegurado en el póliza. Dicha grabación se llevará a cabo contexto de los servicios de asistencia para su utilización en los procesos de médica prestados por Sanitas. Esta control de calidad de Sanitas, con la finalidad se basa en la necesidad del finalidad de mejorar la calidad del servicio tratamiento para la ejecución de las prestado a los Interesados, en base al presentes condiciones y para la gestión interés legítimo de Sanitas mantener de los sistemas y servicios de asistencia procesos de control de calidad y para la sanitaria y social. gestión de los sistemas y servicios de asistencia sanitaria y social. Asimismo, Asimismo, Sanitas podrá gestionar la Sanitas podrá utilizar estas grabaciones, grabación de las video consultas que en su caso, como medio de prueba para tengan lugar como consecuencia del uso cualquier reclamación que pudiera surgir del servicio de “Urgencias 24 horas” con entre ambas partes, preservando en todo la finalidad de poder gestionar eventuales caso la confidencialidad de las reclamaciones en relación al servicio conversaciones mantenidas, en base al recibido a través de la video consulta por interés legítimo de Sanitas en formular, el Tomador/Asegurado, en base a la ejercer y/o asegurar la defensa de necesidad del tratamiento para la finalidad reclamaciones, y a la necesidad del referida y para la satisfacción del interés tratamiento para asegurar lo anterior. El legítimo de Sanitas en conservar la Interesado podrá solicitar a Sanitas copia documentación que permita atender las o trascripción escrita del contenido de las consultas y eventuales reclamaciones del conversaciones grabadas entre ambos a Tomador/Asegurado. Sanitas podrá través de los canales indicados en el igualmente gestionar la grabación de las apartado “Derechos de los Interesados”. 73 - 78 Condiciones Generales [Seite 74] (l) Cumplimiento de obligaciones que le que mejor se adaptan al perfil del correspondan a Sanitas por mandato Solicitante y/o Tomador/Asegurado, legal. En determinadas ocasiones, relacionadas con los servicios Sanitas necesitará tratar los Datos contratados y para la gestión de los Personales del Solicitante y/o sistemas y servicios de asistencia Tomador/Asegurado para cumplir con sanitaria y social. En caso de que no se determinadas obligaciones establecidas haya contratado un seguro con Sanitas, legalmente. Entre otras, Sanitas tratará la finalidad es lícita en base al los Datos Personales con el fin de cumplir consentimiento del interesado, ya que el con las obligaciones establecidas en la tratamiento se realizará con autorización normativa relativa a seguros, leyes previa. tributarias y la normativa en materia de • El envío de comunicaciones comerciales protección de datos de carácter personal basadas en el perfil del Solicitante y/o vigente. Esta finalidad es lícita al ser Tomador/Asegurado por cualquier canal necesario el tratamiento para el incluido por vía electrónica sobre nuevos cumplimiento de obligaciones legales productos y servicios. La finalidad es aplicables a Sanitas; y para la gestión de lícita en base al consentimiento del los sistemas y servicios de asistencia interesado, ya que el tratamiento se sanitaria y social. realizará con autorización previa. • El envío por parte de Sanitas de (m) Elaboración de perfiles con fines de comunicaciones comerciales basadas en mercadotecnia y mejora comercial de el perfil del Solicitante y/o los servicios prestados por Sanitas. Tomador/Asegurado por cualquier canal, Para poder ofrecer al Solicitante y/o incluido por vía electrónica sobre Tomador/Asegurado los productos y productos y servicios de terceros. La servicios que mejor se adapten a sus finalidad es lícita en base al intereses y necesidades, Sanitas podrá consentimiento del interesado, ya que el elaborar perfiles con base en los Datos tratamiento se realizará con autorización Personales del Solicitante y/o previa. Tomador/Asegurado, incluyendo sus • La anticipación a las necesidades de datos de salud, con el objetivo de que su salud del Tomador/Asegurado, para experiencia con Sanitas esté lo más mejorar los servicios que se le prestan y orientada posible a ellos y poder seguir ofrecen, incluyendo por ejemplo la personalizándola durante la prestación del detección del momento en que es servicio objeto del contrato de seguro. necesario aumentar los recursos para la Estos perfiles se definirán en función de atención personalizada del los Datos Personales de los Interesados Tomador/Asegurado. Esta finalidad es de los que dispone Sanitas, por ejemplo lícita en base al interés legítimo de el tipo de seguro contratado, que Sanitas en ofrecer los mejores servicios permitirán a Sanitas seleccionar los posibles apoyando al productos o servicios que se adapten al Tomador/Asegurado en el cuidado de su Interesado, y pudiendo así personalizar su salud, y la necesidad del tratamiento la experiencia. En particular, lo anterior se gestión de los sistemas y servicios de llevará a cabo para: asistencia sanitaria y social. • La gestión y envío de comunicaciones (n) Llevar a cabo procedimientos de comerciales basadas en el perfil del anonimización y seudoanonimización Solicitante y/o Tomador/Asegurado por de sus Datos Personales, incluyendo cualquier canal, incluido por vía datos personales de salud, con fines de electrónica sobre productos y servicios mercadotecnia, de mejora de la relación similares al contrato de seguro. Esta con el Tomador/Asegurado, y de finalidad es lícita en base al interés investigación científica y/o estadística. legítimo de Sanitas en informar de los En ocasiones, Sanitas podrá aplicar servicios, novedades, promociones, etc. 74 - 78 Condiciones Generales [Seite 75] ciertos procedimientos sobre los Datos incluye el tratamiento de Datos Personales del Tomador/Asegurado de Personales. manera que o bien no sea posible encontrar una relación entre una persona (p) Ceder Datos Personales a terceras física identificada o identificable y los empresas. Sanitas podrá ceder los Datos Datos Personales tratados o bien, dichos Personales del Interesado a cualquier otra Datos Personales no puedan atribuirse a entidad con la que establezcan vínculos una persona determinada sin utilizar de colaboración para la efectividad de las información adicional que figure por relaciones contractuales con el Interesado. separado. Dichos procedimientos se En particular, las categorías de aplicarán para poder tratar los datos destinatarios, identificadas en la anonimizados o seudoanonimizados con Información Adicional, que podrán recibir fines de investigación científica o los Datos Personales serán, entre otras, estadística, o con el fin de poder conocer entidades co/aseguradoras y las tendencias del estado de salud de los reaseguradoras, corredores de seguros, individuos, establecer patrones de entidades con las que se establezca un enfermedades, etc., así como para vínculo comercial, profesionales entender qué servicios pueden encajar sanitarios, centros médicos y hospitales. mejor a determinados colectivos y poder Las cesiones se realizarán para: ponerlo en su conocimiento. Este • Fines de reaseguro de riesgo, en base tratamiento es lícito en base al interés al interés legítimo de Sanitas en legítimo de Sanitas y su necesidad para la gestionar el riesgo asumido, y a la gestión de los sistemas y servicios de necesidad del tratamiento para la asistencia sanitaria y social, así como en gestión de los sistemas y servicios de base a su necesidad para fines de asistencia sanitaria y social. investigación científicas y/o estadística. • El envío de comunicaciones comerciales basadas en el perfil del (o) Ceder los Datos Personales de los Solicitante y/o Tomador/Asegurado por Interesados a Empresas del Grupo, cualquier canal, incluido por vía para: electrónica sobre productos y servicios de terceros, en base al consentimiento • El envío de comunicaciones comerciales otorgado por el Interesado. sobre productos y servicios de dichas • Analizar el uso de las páginas webs y empresas del grupo basadas en el perfil aplicaciones de Sanitas, en base al del Solicitante y/o Tomador/Asegurado consentimiento otorgado por el por cualquier vía, incluyendo vía Interesado. electrónica, en base al consentimiento otorgado por el Interesado. 9.3. Procedencia de los Datos Personales • La anticipación a las necesidades de salud del Tomador/Asegurado, El origen de los Datos Personales tratados elaborando las empresas del Grupo por Sanitas puede variar en cada caso. En perfiles y llevando a cabo análisis particular, Sanitas podrá tratar los Datos estadísticos con el fin de mejorar los Personales, incluyendo datos de salud que (i) servicios prestados por las entidades del el Solicitante/Tomador y/o Asegurado(s) Grupo y poder ofrecérselos al facilite a través de los formularios Tomador/Asegurado, en función de sus correspondientes; (ii) se hayan generado características particulares, en base al como consecuencia de la prestación del consentimiento otorgado por el servicio de Sanitas y; (iii) Sanitas haya Interesado. obtenido a través de corredores, agentes de • Fines administrativos internos, en base seguros o terceros colaboradores. al interés legítimo de Sanitas en transmitir datos personales dentro de su 9.4. Tiempo de conservación de los Datos grupo empresarial con este fin, que Personales 75 - 78 Condiciones Generales [Seite 76] Sanitas tratará los Datos Personales de los decisión de adecuación de la Comisión Interesados y los conservará por el tiempo Europea, de garantías adecuadas que dure la relación contractual entre Sanitas reconocidas por la normativa (como cláusulas y el Tomador y/o Asegurado y/o hasta que contractuales tipo), o de la autorización de la expiren las obligaciones legales que resulten Agencia Española de Protección de Datos, aplicables. Para aquellas finalidades que el cumpliendo con las medidas de seguridad Interesado haya consentido al tratamiento de adecuadas. Puede consultar más información sus Datos Personales o para las que exista la en el apartado Transferencias Internacionales posibilidad de oponerse, Sanitas dejará de de datos de la Información Adicional. Para tratar, para esa finalidad en particular, los obtener una copia de dicha autorización, Datos Personales inmediatamente después puede ponerse en contacto con Sanitas por de la retirada de consentimiento u ejercicio de los medios establecidos en el apartado oposición. Todo lo anterior se entiende sin “Derechos de los Asegurados”. perjuicio de la conservación posterior que resulte necesaria para la formulación, el Además de los accesos que terceros ejercicio o la defensa de potenciales proveedores puedan tener a los Datos reclamaciones, para cumplir con obligaciones Personales responsabilidad de Sanitas en de conservación de documentación clínica, calidad de encargados de tratamiento, siempre que lo permitiese la legislación nacionales o internacionales, en el marco de aplicable o para poner los Datos Personales a la prestación de un servicio, Sanitas realizará disposición de jueces y tribunales, el cesiones de Datos Personales a otras Ministerio Fiscal o las Administraciones entidades, tal y como se ha especificado en Públicas. Durante este periodo adicional, el apartado “Finalidades principales y Sanitas conservará los Datos Personales de legitimación del tratamiento de los Datos forma bloqueada. Una vez finalizado el Personales”. mencionado plazo, Sanitas se compromete a cesar el tratamiento de todos los datos Además de lo anterior los Interesados personales. No obstante todo lo anterior, los entienden que Sanitas podrá realizar Datos Personales podrán conservarse cesiones o comunicaciones de Datos cuando resultase necesario durante periodos Personales para atender sus obligaciones más largos siempre que se traten con las Administraciones Públicas en los exclusivamente con fines de asistencia casos que así se requiera de acuerdo con la sanitaria, fines médicos, de investigación legislación vigente en cada momento y, en su científica y/o estadística y atendiendo al caso caso, igualmente a otros órganos como concreto. Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del Estado y a los Órganos Judiciales. Asimismo, el 9.5. Acceso a los Datos Personales Tomador/Asegurado entiende que Sanitas puede solicitar, requerir y compartir sus Datos Una óptima prestación del servicio que Personales y de salud a los profesionales o Sanitas ofrece puede requerir que otros centros sanitarios, hospitales y, por otro lado, terceros prestadores de servicios de con entidades con las que se mantenga Sanitas accedan a los Datos Personales de relación de co/reaseguro o colaboración, y los Interesado como encargados del por tanto entiende que será necesario que se tratamiento. Los Interesados entienden que faciliten recíprocamente sus Datos algunos de dichos prestadores de servicios Personales, para la gestión del reaseguro, se encuentran en países situados fuera del coaseguro, gestión de los programas Espacio Económico Europeo o que no integrales asistenciales, el mejor ofrecen un nivel de seguridad equivalente al conocimiento y valoración de los riesgos a español. Para asegurar que los Datos cubrir, para prevención del fraude, Personales se tratan con un nivel de determinación de la asistencia sanitaria, protección equivalente al que ya existe, abono a los prestadores sanitarios o reintegro Sanitas ha adoptado las garantías al Tomador/Asegurado de los gastos de apropiadas. Dichas transferencias asistencia sanitaria y para la atención de las internacionales se realizan al amparo de una 76 - 78 Condiciones Generales [Seite 77] reclamaciones presentadas por los propios No obstante lo anterior, Sanitas informa al Tomadores/Asegurados. Interesado que tiene a su disposición un sistema de resoluciones de conflicto interno 9.6. Derechos de los Interesados en el que el Delegado de Protección de Datos adopta un rol activo como mediador tratando Sanitas informa a los Interesados sobre la de gestionar de la manera más ágil posible, posibilidad que les asiste de ejercitar los cualquier reclamación que el Interesado envíe derechos de acceso, rectificación, a la dirección postal o de correo electrónica oposición, supresión, portabilidad y indicada en el apartado “Responsable del limitación del tratamiento así como a Tratamiento de los Datos Personales”. rechazar el tratamiento automatizado de los Sanitas anima al Interesado a ponerse en Datos Personales recogidos por Sanitas. contacto con el Delegado de Protección de Dichos derechos podrán ser ejercitados Datos con carácter previo a presentar una gratuitamente por los Interesados, y en su reclamación ante la autoridad de control caso por quien los represente, mediante pertinente. solicitud escrita y firmada, pudiendo serle solicitada copia de su DNI o documento 9.7. Baja en el servicio del envío de equivalente que acredite su identidad, dirigida comunicaciones comerciales a la siguiente dirección: Calle Ribera del Loira nº 52, 28042, Madrid, España, Att. LOPD Tal y como se ha mencionado en el apartado Seguros. El Tomador/Asegurado podrá anterior, el Interesado tiene derecho a ejercer sus derechos también a través de Mi revocar en cualquier momento el Sanitas http://www.sanitas.es/RGPD. consentimiento prestado para el envío de También pueden los Interesados ejercitar sus comunicaciones comerciales notificando a derechos a través de los formularios Sanitas que no desea seguir recibiendo las habilitados para ello en la Información mismas. Para ello, el Interesado podrá o bien Adicional, en el apartado “Derechos ARCO”. revocar su consentimiento en la forma En este apartado también podrán encontrar descrita en el apartado anterior o bien pinchar una explicación más detallada de los en el enlace incluido en cada comunicación derechos. En el caso de representación, comercial cancelando por tanto, el envío de deberá probarse la misma mediante comunicaciones comerciales electrónicas. documento escrito y acompañando copia del DNI o documento equivalente que acredite su 9.8. Menores de edad identidad del representado u otra documentación acreditativa que se indique en Con carácter general, Sanitas solamente el apartado “Derechos” en la Información tratará los Datos Personales de menores de Adicional. dieciocho años cuando sus padres o tutores legales hayan prestado su consentimiento Además de los anteriores derechos, los para dicho tratamiento, sea necesario para la Interesados tendrán derecho a retirar el ejecución del contrato de seguro o para el consentimiento otorgado en cualquier cumplimiento de una obligación legal y/o para momento mediante el procedimiento antes la satisfacción de un interés legítimo de descrito, sin que dicha retirada de Sanitas. consentimiento afecte a la licitud del No obstante, de acuerdo con la normativa tratamiento anterior a la retirada del mismo. vigente, los mayores de 14 años (o aquella Sanitas podrá continuar tratando los Datos edad que pueda fijarse legalmente a estos Personales de los Interesados en la medida efectos) tendrán derecho de acceso a su en que la ley aplicable lo permita. Sanitas propia información médica y aquellos recuerda a los Interesados que tienen derechos que les reconozca la ley. derecho a presentar una reclamación ante la autoridad de control pertinente. 9.9. Información Adicional Sanitas pone a disposición del Solicitante, Tomador y Asegurados Información Adicional 77 - 78 Condiciones Generales [Seite 78] sobre el tratamiento de sus Datos Personales Hecho por duplicado en Madrid a 05 de en www.sanitas.es/RGPD, en el apartado octubre de 2026 “Sanitas Seguros”, y les invita a consultarla. Por el Asegurado / Por SANITAS Tomador del seguro 9.10. Modificación de la Política de Privacidad Sanitas podrá modificar su Política de Privacidad de acuerdo con la legislación aplicable en cada momento. En todo caso, cualquier modificación de la Política de Privacidad le será debidamente notificada al Interesado para que quede informado de los cambios realizados en el tratamiento de sus Datos Personales y, en caso de que la normativa aplicable así lo exija, el Interesado pueda otorgar su consentimiento. 10. Jurisdicción Será Juez competente para el conocimiento de las acciones derivadas del Contrato del Seguro el del domicilio del Asegurado. 11. Prevención del blanqueo de capitales y de la financiación del terrorismo SANITAS no asumirá ninguna prestación bajo la cobertura asegurada de esta póliza si ello supone una infracción de la normativa española, del Reino Unido, de la Unión Europea, de los Estados Unidos de América, o en general de las leyes internacionales, reservándose el derecho, en los casos que proceda, a dar de baja al Asegurado afectado por dicha infracción . Del mismo modo, podrá rechazar el alta de un nuevo Asegurado, si ello puede llegar a suponer la infracción de alguna de dichas normativas. 12. Cómo contactar con nosotros Servicio de Atención al Cliente 91 752 28 52 / 93 362 34 49 / 900 906 210 78 - 78 Condiciones Generales