Sanitas Seguro de salud Único: el condicionado completo

[Seite 1] CONDICIONES GENERALES [Seite 2] Sanitas Sociedad Anónima de Seguros Inscrita el 10 de febrero de 1958 con la clave C-320 en el Registro Especial de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones. Entidad domiciliada en España, Ribera del Loira, 52 – 28042 Madrid. Registro Mercantil de Madrid, hoja 4.530, tomo 1.241, libro 721, secc. 3ª, Insc. 1. N.I.F. A-28037042 [Seite 3] ÍNDICE Condiciones generales Cláusula preliminar.......................................................................................................6 Glosario de términos....................................................................................................7 Cláusula I: Objeto del seguro.................................................................................... 13 Cláusula II: Coberturas...............................................................................................13 COBERTURAS PRINCIPALES DE LA PÓLIZA................................................................................................13 1. Asistencia primaria..................................................................................................................................... 13 1.1. Medicina Familiar....................................................................................................................................... 13 1.2. Servicio de Enfermería...............................................................................................................................13 2. Urgencias.....................................................................................................................................................14 3. Especialidades médicas............................................................................................................................14 3.1. Alergología................................................................................................................................................. 14 3.2. Análisis Clínicos.........................................................................................................................................14 3.3. Anatomía Patológica..................................................................................................................................14 3.4. Angiología y cirugía vascular......................................................................................................................14 3.5. Aparato Digestivo.......................................................................................................................................14 3.6. Cardiología.................................................................................................................................................14 3.7. Cirugía Cardiovascular...............................................................................................................................14 3.8. Cirugía General y del Aparato Digestivo....................................................................................................14 3.9. Cirugía Maxilofacial....................................................................................................................................14 3.10. Cirugía Ortopédica y Traumatología.........................................................................................................14 3.11. Cirugía Pediátrica.....................................................................................................................................14 3.12. Cirugía Reparadora.................................................................................................................................14 3.13. Cirugía Torácica.......................................................................................................................................14 3.14. Dermatología............................................................................................................................................14 3.15. Endocrinología..........................................................................................................................................14 3.16. Geriatría....................................................................................................................................................14 3.17. Ginecología y Obstetricia..........................................................................................................................14 3.18. Hematología y Hemoterapia.....................................................................................................................14 3.19. Medicina Interna.......................................................................................................................................14 3 - 55 [Seite 4] 3.20. Nefrología.................................................................................................................................................14 3.21. Neumología..............................................................................................................................................14 3.22. Neurocirugía.............................................................................................................................................14 3.23. Neurología................................................................................................................................................14 3.24. Oftalmología.............................................................................................................................................14 3.25. Oncología Médica.....................................................................................................................................14 3.26. Otorrinolaringología..................................................................................................................................14 3.27. Psiquiatría.................................................................................................................................................15 3.28. Radiodiagnóstico-Diagnóstico por Imagen...............................................................................................15 3.29. Rehabilitación...........................................................................................................................................15 3.30. Reumatología...........................................................................................................................................15 3.31. Urología....................................................................................................................................................15 4. Otros servicios asistenciales.......................................................................................................................15 4.1. Ambulancia.................................................................................................................................................15 4.2. Fisioterapia.................................................................................................................................................15 4.3. Logopedia y foniatría..................................................................................................................................15 4.4. Nutrición..................................................................................................................................................... 15 4.5. Podología (exclusivamente Quiropodia).....................................................................................................16 4.6. Psicología...................................................................................................................................................16 4.7. Terapias respiratorias domiciliarias............................................................................................................16 4.8. Tratamiento del Dolor.................................................................................................................................16 COBERTURAS ADICIONALES DE LA PÓLIZA...............................................................................................17 Cobertura programa senior..............................................................................................................................18 Dental Básico.....................................................................................................................................................18 Servicios A Domicilio Senior............................................................................................................................18 Videoconsulta de Urgencias............................................................................................................................ 21 Programas de Salud..........................................................................................................................................22 Analítica A Domicilio.........................................................................................................................................25 Blua.....................................................................................................................................................................26 Cláusula III: Coberturas excluidas............................................................................ 31 Cláusula IV: Periodos de carencia............................................................................ 35 Cláusula V: Forma de prestar los servicios..............................................................36 Cláusula VI: Otros aspectos del seguro...................................................................40 1. Bases y pérdida de derechos del contrato.............................................................................................. 40 2. Edad máxima de contratación....................................................................................................................41 4 - 55 Índice [Seite 5] 3. Duración del seguro....................................................................................................................................41 4. Primas del seguro.......................................................................................................................................41 5. Aportación de informes..............................................................................................................................43 6. Reclamaciones............................................................................................................................................ 43 7. Otros aspectos legales a tener en cuenta.................................................................................................43 8. Cláusula de protección de datos...............................................................................................................44 9. Jurisdicción................................................................................................................................................. 52 10. Prevención del blanqueo de capitales y de la financiación del terrorismo.........................................52 11. Cómo contactar con nosotros................................................................................................................. 52 Servicios prestados por Sanitas Mayores................................................................54 5 - 55 Índice [Seite 6] Cláusula preliminar El presente contrato se rige, por lo dispuesto en la Ley 50/1980, de 8 de octubre de Contrato de Seguro (B.O.E. de 17 de Octubre de 1980); por la Ley 20/2015, de 14 de julio, de ordenación, supervisión y solvencia de las entidades aseguradoras y reaseguradoras, y su Reglamento de Desarrollo (Real Decreto 1060/2015, de 20 de noviembre, de ordenación, supervisión y solvencia de las entidades aseguradoras y reaseguradoras), por la Ley 22/2007 de 11 de julio, sobre comercialización a distancia de servicios financieros destinados a los consumidores, por la normativa sobre distribución de seguros, y por lo convenido en las presentes Condiciones Generales y en las Particulares. Serán de aplicación las cláusulas limitativas de los derechos de los Asegurados que están resaltadas en negrita y que sean específicamente aceptadas. 6 - 55 Condiciones Generales [Seite 7] Glosario de términos A los efectos del presente documento del Producto Sanitas Único se entiende por: TÉRMINOS ASEGURADORES u obtener un beneficio afectando los intereses de un tercero. ACCIDENTE Lesión corporal sufrida durante la vigencia de DOMICILIO DEL ASEGURADO la póliza, que derive de una causa violenta, Es aquel donde resida el Asegurado y que súbita, externa y ajena a la intencionalidad conste expresamente mencionado en las del Asegurado. Condiciones Particulares de la póliza. ANTIGÜEDAD ENTIDAD ASEGURADORA Supone el reconocimiento al Asegurado de SANITAS, Sociedad Anónima de Seguros, determinados derechos por permanencia en persona jurídica que asume el riesgo SANITAS, que se especificarán en las contractualmente pactado. Condiciones Particulares. FRANQUICIA ASEGURADO Cuantía de los gastos médicos y/u Cada persona incluida en la póliza y hospitalarios no incluidos en la cobertura del especificada en las Condiciones Particulares, seguro que, conforme a lo establecido en las con derecho a percibir las prestaciones del correspondientes garantías, son abonados seguro, y que puede o no coincidir con la por el propio Tomador del Seguro o persona del Tomador. Asegurado al proveedor médico. BENEFICIARIO PARTICIPACIÓN EN GASTOS Persona a quien el Tomador del seguro Con carácter previo al acceso a determinadas reconoce el derecho a percibir, en la cuantía coberturas, el Asegurado deberá abonar en que corresponda, la indemnización o un único pago a SANITAS, una cuantía prestación derivada de este contrato. específica en función del grado de dificultad de las mismas. COPAGO Participación del Asegurado en la cuantía del PLAZOS DE CARENCIA coste del acto médico o serie de actos, según Periodo de tiempo (computado por meses el servicio médico requerido, recibido de los transcurridos a partir de la fecha de efecto de profesionales o centros que presten el alta de cada Asegurado en la póliza) durante mismo, y que se abonará directamente a el cual no entran en vigor algunas de las SANITAS. coberturas incluidas dentro de las garantías que recoja la misma. CUESTIONARIO DE SALUD Declaración que debe realizar de forma veraz PÓLIZA y completa y firmar el Tomador o Asegurado Documento escrito que contiene las antes de la formalización de la póliza, que condiciones reguladoras del seguro, así como sirve a SANITAS para la valoración del riesgo los derechos y deberes de las partes y que que es objeto del seguro. sirve de prueba de la existencia del mismo. Forman parte integrante de la póliza: la DOLO solicitud de seguro, el Cuestionario de Salud, Acción u omisión cometida con fraude o las Condiciones Generales, las Particulares, engaño con la intención de producir un daño las Adicionales y Complementarias o 7 - 55 Condiciones Generales [Seite 8] Apéndices que se añadan a la misma, para ASISTENCIA SANITARIA completarla o modificarla. H O S PI T AL AR I A/ C O N HOSPITALIZACIÓN EN RÉGIMEN DE PREEXISTENCIA INGRESO Estado o condición de la salud (enfermedad, Es la asistencia prestada en un centro lesión o defecto) no necesariamente médico u hospitalario en régimen de patológicos sufridos por el Asegurado con internamiento, con registro de entrada y anterioridad a la fecha de la firma del permanencia del Asegurado como paciente, cuestionario de salud. con una pernocta al menos, para el tratamiento médico, diagnóstico, quirúrgico o PRESTACIÓN terapéutico del mismo. Aceptación del pago del servicio asistencial por SANITAS de las garantías ASISTENCIA EXTRAHOSPITALARIA comprometidas en la póliza. Asistencia realizada sin ingreso hospitalario o pernocta, incluye tanto las asistencias PRIMA ambulatorias como las realizadas en Hosp. Es el precio del seguro, es decir, la cantidad De Día. No significa que la asistencia en un que el Tomador del seguro o Asegurado debe centro hospitalario. abonar a SANITAS. Contendrá, además, los recargos, tasas e impuestos que sean de ASISTENCIA SANITARIA EN legal aplicación. RÉGIMEN DE HOSPITAL DE DÍA Es la asistencia médica, diagnóstica, SINIESTRO quirúrgica o terapéutica prestada en un centro Todo hecho cuyas consecuencias estén total médico u hospitalario que requiere cuidados o parcialmente cubiertas por la póliza y que poco intensivos y de corta duración por lo que formen parte del objeto del seguro. Se no precisa que el paciente pernocte en el considera que constituye un sólo y único centro. siniestro el conjunto de servicios derivados de una misma causa. En caso de un tratamiento quirúrgico en régimen de hospital de día, este tratamiento SOBREPRIMA se realiza en quirófano, con anestesia Es una prima complementaria que se general, local, regional o sedación, que establece, mediante pacto expreso reflejado requiere de cuidados postoperatorios poco en las Condiciones Particulares de la póliza, intensivos y de corta duración por lo que no con el fin de asumir un riesgo adicional que precisa la pernocta del paciente en el centro. no sería objeto de cobertura asegurada si no existiera dicho pacto. ASISTENCIA AMBULATORIA / EN RÉGIMEN AMBULANTE TOMADOR DEL SEGURO Es la asistencia médica, diagnóstica, Es la persona, física o jurídica que junto con quirúrgica o terapéutica prestada en el SANITAS suscribe este contrato y que puede hospital que no suponga hospitalización en ser igual o distinta que el Asegurado, y a la régimen de ingreso u hospital de día. que corresponden las obligaciones que del mismo se derivan, especialmente el pago de En caso de un tratamiento quirúrgico en la prima, salvo las que por su naturaleza régimen ambulante, éste se realiza en deban ser cumplidas por el Asegurado. consulta, sobre tejidos superficiales y precisa generalmente anestesia local. TÉRMINOS SANITARIOS ASISTENCIA POR MOTIVOS DE TIPO ASISTENCIA SANITARIA SOCIAL Acto de atender o cuidar la salud de una El ingreso médico se convierte en ingreso persona. social cuando un paciente con deterioro funcional o afectado por procesos crónicos 8 - 55 Condiciones Generales [Seite 9] y/o patologías asociadas al envejecimiento ha bien ser descubierta más tarde, en cualquier superado la fase aguda de su enfermedad, y periodo de la vida del individuo. precisa cuidados sanitarios pero no en régimen de ingreso hospitalario. ENFERMEDAD O PROCESO AGUDO Es aquella enfermedad/proceso que presenta CITOSTÁTICO una evolución hasta 3 meses desde la fecha Medicamento citotóxico que se emplea en de inicio de los síntomas. quimioterapia oncológica y que es capaz de detener el desarrollo del cáncer actuando ENFERM EDAD O PROCESO directamente sobre la integridad de las CRÓNICO cadenas de ácido desoxirribonucleico (ADN) Es aquella enfermedad/proceso que presenta y la mitosis celular, inhibiendo la una evolución mayor o igual a 6 meses desde multiplicación celular normal, tanto de las el inicio de los síntomas. células sanas como de las tumorales. Son un conjunto de sustancias heterogéneas que se FÓRMULA MAGISTRAL emplean en el tratamiento antineoplásico. La fórmula magistral es el medicamento destinado a un paciente individualizado, CONSULTA preparado por un farmacéutico, o bajo su Acción de atender y examinar el médico a un dirección, y que es dispensado tanto en las enfermo realizando las exploraciones y oficinas de farmacia como en los servicios pruebas médicas necesarias para obtener un farmacéuticos hospitalarios. Este tipo de diagnóstico o un pronóstico y prescribir un medicamento debe estar prescrito por un tratamiento. profesional sanitario que debe detallar los principios activos que incluye. DIAGNÓSTICO Juicio médico sobre la naturaleza de la GUÍA ORIENTADORA DE MÉDICOS Y enfermedad o lesión de un paciente, basado SERVICIOS en la valoración de sus síntomas y signos y Profesionales y centros sanitarios en la realización de pruebas complementarias pertenecientes al cuadro médico correspondientes. correspondiente a esta póliza y recomendados por SANITAS para la ENFERMERO prestación de los servicios objeto del seguro. Diplomado Universitario en Enfermería, La Guía puede sufrir modificaciones durante legalmente capacitado y autorizado para la vigencia de la póliza. Los asegurados desarrollar la actividad de enfermería. tienen a su disposición en las oficinas de SANITAS una relación completa y ENFERMEDAD actualizada de los facultativos y entidades Toda alteración del estado de salud, que no que conforman el cuadro médico de esta sea consecuencia de accidente o lesión, y póliza. cuyo diagnóstico y confirmación sea efectuado por un profesional sanitario HABITACIÓN CONVENCIONAL legalmente reconocido, y que haga precisa la Habitación de una sola estancia o habitáculo, asistencia facultativa. dotada de los equipamientos necesarios para la asistencia sanitaria. No se entienden como ENFERMEDAD CONGÉNITA convencionales las suites o habitaciones con Es aquella que existe en el momento del antesala. nacimiento, como consecuencia de factores hereditarios o afecciones adquiridas durante HOSPITAL la gestación hasta el mismo momento del Todo establecimiento público o privado nacimiento. Una afección congénita puede legalmente autorizado para el tratamiento de m anifestars e y ser reconocida enfermedades o lesiones o accidentes, inmediatamente después del nacimiento, o provisto de presencia médica permanente y de los medios necesarios para efectuar 9 - 55 Condiciones Generales [Seite 10] diagnósticos, tratamientos médicos e MATERIAL ORTOPÉDICO intervenciones quirúrgicas y que permita el Piezas anatómicas externas de cualquier ingreso del paciente. naturaleza utilizadas para prevenir o corregir las deformidades del cuerpo, como por A los efectos de la póliza, no se consideran ejemplo corsés, arneses o muletas. hospitales los hoteles, casas de reposo, balnearios, instalaciones dedicadas MEDICAMENTO principalmente al tratamiento de Toda sustancia o combinación de sustancias enfermedades crónicas e instituciones que se presente como poseedora de similares. propiedades para el tratamiento o prevención de enfermedades en seres humanos, o que Los centros, servicios y establecimientos, de pueda usarse, o administrarse a seres cualquier titularidad, autorizados por las humanos con el fin de restaurar, corregir o administraciones sanitarias de las modificar las funciones fisiológicas ejerciendo comunidades autónomas y ciudades con una acción farmacológica, inmunológica o Estatuto de Autonomía aparecen recogidos metabólica, o de establecer un diagnóstico en el Registro General de centros, médico. servicios y establecimientos sanitarios, del Ministerio de Sanidad. En caso de centros, La cobertura por parte de la aseguradora servicios y establecimientos, de cualquier estará supeditada a la prescripción de la titularidad fuera del territorio nacional deben terapia más eficiente disponible en el aparecer acreditados como establecimiento momento, por principio activo y utilizando sanitario según la legislación de cada país. siempre el fármaco genérico o biosimilar si este estuviera autorizado por la Agencia INTERVENCIÓN Española del Medicamento y comercializado Acción de someter a una persona con una en España. enfermedad, al control o examen necesario, con las pruebas pertinentes, ya sean con MÉDICO efectos de diagnóstico o terapéutico, Doctor o Licenciado en Medicina legalmente referentes a los síntomas o alteraciones capacitado y autorizado para tratar médica o referidos en la consulta del profesional quirúrgicamente las enfermedades o sanitario. Existen diferentes tipos de lesiones. intervenciones: quirúrgicas, terapéuticas, diagnósticas. Deben ser efectuadas en todo MÉTODO TERAPÉUTICO COMPLEJO caso por un médico especialista competente Se define como método terapéutico complejo en un centro autorizado (hospitalario o extra todo aquel que precisa para su realización un hospitalario) y que requiere normalmente la medio sanitario u hospitalario con utilización de una sala específica dotada del equipamiento tecnológico, sala y/o equipamiento necesario. profesional sanitario especializados. LESIÓN Asimismo, en los invasivos la infraestructura Todo cambio patológico que se produce en sanitaria donde es llevado a cabo debe contar un tejido o en un órgano sano y que comporta con personal y equipamiento suficientes para un daño anatómico o fisiológico, es decir, una hacer frente a cualquier complicación que perturbación en la integridad física o en el pueda sufrir el paciente como consecuencia equilibrio funcional. directa o indirecta del mismo. MATERIAL DE OSTEOSÍNTESIS Indicar a título de ejemplo que estarían Piezas de cualquier naturaleza empleadas comprendidos todos los procedimientos de para la unión de los extremos de un hueso litotricia, radioterapia, quimioterapia, fracturado o para soldar extremos articulares. radiología intervencionista, hemodinamia, endoscopia, aquellos procedimientos 10 - 55 Condiciones Generales [Seite 11] cubiertos que precisen láser, ondas de de ejemplo, tienen esa consideración las choque, rehabilitación de suelo pélvico. prótesis articulares, lentes intraoculares, reservorios de medicamentos, prótesis MÉTODOS TERAPEUTICOS vasculares, etc. COMPLEJOS EN CONSULTA Se define como método complejo en consulta PRUEBA DIAGNÓSTICA BÁSICA aquel método terapéutico complejo que Es aquella prueba fundamental para poder realiza el propio médico/ profesional sanitario realizar el diagnóstico de una patología, responsable de la atención al paciente en el independientemente de que esta prueba sea mismo acto de la consulta para el tratamiento simple o compleja (ej: sangre oculta en de su patología. Indicar a título de ejemplo heces, ci tología gineco lógica, que estarían incluidos entre otros los colonoscopia,....). siguientes métodos: los procedimientos de rehabilitación del lenguaje y/o logopedia, PRUEBA DIAGNÓSTICA COMPLEJA electrocoagulación de lesiones en Se define como prueba diagnóstica compleja dermatología, sondaje y cateterismo lacrimal, toda aquella prueba que precisa para su cuerpo extraño extraído en consulta en realización un medio sanitario u hospitalario otorrinolaringología, controles terapéuticos en con equipamiento tecnológico y profesional consulta de alergia, infiltraciones articulares sanitario especializado y/o para la realizadas en consulta,… interpretación de los resultados por su complejidad. Asimismo la infraestructura MÉTODO TERAPÉUTICO SIMPLE sanitaria donde es llevada a cabo debe contar Se define como método terapéutico simple con personal y equipamiento suficientes para toda aquel prescrito por un médico del cuadro hacer frente a cualquier complicación que durante el acto de la consulta y para cuya pueda sufrir el paciente como consecuencia realización no se precisa de un equipo de alta directa o indirecta de la realización de dicha complejidad ni de personal médico, es prueba. Indicar a título de ejemplo que realizado por personal sanitario no médico. estarían incluidas todas las pruebas: TAC/TC, Dentro de este epígrafe estarían incluidos las resonancia, neurofisiología, medicina nuclear, curas, los inyectables, algunos tipos de genética, biología molecular, endoscopia, fisioterapia,... hemodinamia, radiología intervencionista, etc. PARTO PRUEBAS DIAGNOSTICAS Se define como la salida de uno (o más) COMPLEJAS EN CONSULTA recién nacidos y la(s) placenta desde el Se define como prueba diagnóstica compleja interior de la cavidad uterina al exterior. El en consulta aquella prueba diagnóstica parto normal o a término es aquél que se compleja que realiza el propio médico/ produce entre la 37ª y la 42ª semana desde profesional sanitario responsable de la la fecha de la última menstruación. Los atención al paciente en el mismo acto de la partos ocurridos antes de las 37 semanas se consulta para ayudar a establecer un consideran partos prematuros y los que diagnóstico. Indicar a título de ejemplo que ocurren después de las 42 semanas se estarían incluidas entre otras las siguientes consideran partos post-término. pruebas: ecografias, eco-doppler, pruebas alergicas en prick (prick test), pruebas de PATOLOGÍA ORGÁNICA contacto (test del parche/epicutáneas). Lesión estructural en tejidos u órganos del cuerpo humano PRUEBA DIAGNÓSTICA SIMPLE Se define como prueba diagnóstica simple PRÓTESIS toda aquella prueba prescrita por un médico Todo elemento de cualquier naturaleza, que del cuadro durante el acto de la consulta y reemplaza temporal o permanentemente la para cuya realización no se precise de equipo ausencia de un órgano, tejido, fluido orgánico, de alta complejidad ni interpretación miembro o parte de alguno de éstos. A título específica por un especialista. Dentro de este 11 - 55 Condiciones Generales [Seite 12] epígrafe estarían incluidas la analítica simple que ya se ha llevado al diagnóstico de las de sangre y orina y la radiología simple. mismas. PSICOLOGÍA URGENCIA Disciplina sanitaria que estudia el Se considera “Urgencia” a toda situación comportamiento humano y los procesos clínica que no lleve asociado un compromiso mentales y que aplica dicho conocimiento vital o daño irreparable en la integridad física para la promoción del bienestar mental, así del paciente y que precise una pronta como para la prevención, evaluación y atención sanitaria. tratamiento de alteraciones psicológicas, de conformidad con lo establecido por la URGENCIA VITAL / EMERGENCIA Organización Mundial de la Salud y la MÉDICA regulación profesional vigente. Es aquella situación clínica que requiere atención médica inmediata, dado que un RADIOFÁRMACOS retraso en la misma puede derivar un Se trata de medicamentos que incorporan compromiso vital o daño irreparable en la una pequeña cantidad de principio activo, integridad física del paciente que pueda conocido como trazador, marcado con un suponer la pérdida o deterioro significativo de radionúclido, lo que permite la emisión de una una función, miembro, órgano del cuerpo de dosis de radiación empleada en la misma. procedimientos diagnósticos y terapéuticos. RECIÉN NACIDO Persona en la etapa de la vida que se extiende durante las cuatro primeras semanas desde su nacimiento. SERVICIOS A DOMICILIO Visita en el domicilio del Asegurado y a solicitud del Asegurado por parte de médico de familia, pediatra/puericultor o enfermero, en aquellos casos en que el Asegurado se encuentre, por razón de su enfermedad, incapacitado para trasladarse al consultorio, siempre que SANITAS tenga concertada la prestación de este servicio en dicho lugar. SERVICIOS DE ASISTENCIA URGENTE Asistencia en caso justificado tanto en el domicilio del Asegurado, como en cualquier otro lugar del territorio nacional donde se encuentre el Asegurado, siempre que SANITAS tenga concertada la prestación de este servicio en dicho lugar. El servicio será prestado por médico de familia y/o enfermero. TRATAMIENTO Conjunto de medios de cualquier tipo (higiénicos, farmacológicos, quirúrgicos o bien físicos), los cuales tendrán como finalidad primaria la curación o el alivio de enfermedades o algunas de estas, una vez 12 - 55 Condiciones Generales [Seite 13] Cláusula I: Objeto del La acreditación de los actos y servicios correspondientes a una especialidad médica, seguro es decir, los servicios que puede realizar un profesional sanitario de dicha especialidad, Dentro de los límites y condiciones está basada en la Clasificación Terminológica estipuladas en la Póliza, y previo pago por el y Codificación de Actos y Técnicas Médicas Tomador del seguro de la prima (Nomenclátor) de la Organización Médica correspondiente, copagos y franquicias que Colegial de España. en su caso corresponda, SANITAS pone a disposición de sus asegurados un amplio Con carácter general y con las cuadro concertado de profesionales, para la limitaciones y exclusiones resaltadas en el realización de consultas médicas, pruebas condicionado de esta póliza, las diagnósticas simples y métodos terapéuticos prestaciones sanitarias cubiertas son las simples en toda clase de enfermedades o consultas , pruebas diagnósticas simples lesiones comprendidas, según la práctica y métodos terapéuticos simples médica habitual, en aquellas especialidades y correspondientes a las siguientes modalidades comprendidas en la cobertura especialidades: de esta Póliza, asumiendo su coste mediante el pago directo a los profesionales o centros concertados que hubieren realizado la prestación asegurada. La cobertura 1. Asistencia primaria asegurada por la presente póliza incluye todas las consultas de las especialidades Quedan cubiertas las consultas, pruebas indicadas en la clásula II y las siguientes diagnósticas simples y métodos pruebas diagnósticas y métodos terapéuticos: terapéuticos simples de las siguientes todas las pruebas diagnósticas simples y especialidades: métodos terapéuticos simples y de las pruebas diagnósticas complejas se cubren 1.1. Medicina Familiar exclusivamente la ecografía, el TC y la resonancia, no siendo objeto de cobertura Comprende la asistencia médica en consulta, ninguna otra prueba diagnóstica distinta a las indicación y prescripción de las pruebas y mencionadas anteriormente ni ningún método medios diagnósticos (analítica, radiología terapéutico complejo. Dichas prestaciones convencional,...) durante los días y horas son realizadas por aquellos profesionales establecidos al efecto por el facultativo, y la y centros médicos y hospitales que asistencia médica a domicilio cuando por cumplen con todos los requisitos legales motivos que dependan sólo de la enfermedad para el desarrollo de su actividad que aqueje al Asegurado se encuentre profesional en el territorio nacional. En impedido para trasladarse a la consulta del todo caso, las coberturas aseguradas por médico. esta póliza se prestarán exclusivamente en el Estado Español. En los casos urgentes, el Asegurado deberá acudir a los servicios permanentes de urgencia, o bien ponerse en contacto con el Cláusula II: Coberturas servicio telefónico de SANITAS. Las prestaciones que son objeto de esta 1.2. Servicio de Enfermería póliza están condicionadas al cumplimiento de los periodos de carencia Comprende la asistencia en consulta y a indicados más adelante. domicilio por el personal de enfermería. COBERTURAS PRINCIPALES DE LA PÓLIZA 13 - 55 Condiciones Generales [Seite 14] 2. Urgencias 3.8. Cirugía General y del Aparato Digestivo Comprende la asistencia sanitaria de las consultas, pruebas diagnósticas simples y 3.9. Cirugía Maxilofacial métodos terapéuticos simples que puedan ser requeridos por el Asegurado en casos de Comprende el diagnóstico de las urgencia que se prestará en los centros de enfermedades y traumatismos que involucren urgencia permanente que estén concertados exclusivamente a la mandíbula y maxilar con SANITAS e indicados en la Guía superior. Orientadora de Médicos y Servicios correspondiente a este producto. Están excluidos los tratamientos propios, cualquier consulta o prueba relacionada En caso justificado, se atenderá al con de la especialidad de Odontología, así Asegurado, en el lugar donde se encuentre, como tratamientos estéticos y/o que por los servicios permanentes de guardia, tengan finalidad funcional del área únicamente en aquellas poblaciones en bucodental del paciente, entre otros las las que SANITAS tenga concertada la cirugías ortognáticas, preimplantológicas prestación de dicho servicio. y preprotésicas. Quedan excluidas las cirugías de rinoseptoplastia. 3. Especialidades médicas 3.10. Cirugía Ortopédica y Traumatología Quedan cubiertas las consultas, pruebas 3.11. Cirugía Pediátrica diagnósticas simples, métodos terapéuticos simples, de las pruebas 3.12. Cirugía Reparadora diagnósticas complejas exclusivamente la 3.13. Cirugía Torácica ecografia, el TC y la resonancia, y no se cubre ningún otro método terapéuticos 3.14. Dermatología complejo. 3.15. Endocrinología 3.1. Alergología 3.16. Geriatría Incluye la determinación de IgE específica en análisis de sangre frente a alérgenos 3.17. Ginecología y Obstetricia completos (extractos naturales) incluyendo recombinantes. No es objeto de cobertura 3.18. Hematología y Hemoterapia el IgG4, el test cualitativo de anticuerpos lgE y el diagnóstico molecular de la 3.19. Medicina Interna alergia (microarrays). 3.20. Nefrología 3.2. Análisis Clínicos 3.21. Neumología 3.3. Anatomía Patológica 3.22. Neurocirugía 3.4. Angiología y cirugía vascular 3.23. Neurología 3.5. Aparato Digestivo 3.24. Oftalmología 3.6. Cardiología 3.25. Oncología Médica 3.7. Cirugía Cardiovascular 3.26. Otorrinolaringología 14 - 55 Condiciones Generales [Seite 15] exclusivamente aquellas estructuras del 3.27. Psiquiatría cuerpo humano que realizan la función de locomoción o desplazamiento, no aquellas 3.28. Radiodiagnóstico-Diagnóstico por por tanto como la articulación Imagen temporo-mandibular o la pared/musculatura abdominal que no realizan dicha función, y Se cubren única y exclusivamente: radiología siempre que no se trate de un proceso simple, ecografía, tomografía computerizada crónico o degenerativo, hasta la mayor (TC) y resonancia. SANITAS asumirá el coste recuperación funcional posible del paciente, de los medios de contraste únicamente en determinada por su médico rehabilitado. Tomografía Computarizada (TAC/TC), Resonancia Magnética (RM) y ecografía renal Se excluye la terapia con ondas de choque para menores de 18 años. al ser un método terapéutico complejo y cualquier otro método terapéutico 3.29. Rehabilitación complejo. Comprende las consultas encaminadas al Requiere autorización previa de SANITAS diagnóstico, valoración y prescripción de los tras valoración de informe médico. tratamientos de fisioterapia contemplados en la cobertura de Fisioterapia. Se cubre el Programa de Cuidado del Suelo Pélvico a través del Servicio de 3.30. Reumatología Promoción de la Salud. 3.31. Urología Queda excluida la rehabilitación de origen neurológico, la atención temprana, la terapia ocupacional, rehabilitación 4. Otros servicios asistenciales cardíaca en régimen ambulatorio, rehabilitación respiratoria, rehabilitación En el caso de que estos servicios sean de la articulación temporomandibular, la prestados por profesionales sanitarios, estos rehabilitación vestibular, rehabilitación en deberán de estar correctamente titulados y colegiados. medios acuáticos, rehabilitación oftalmológica o aquellas que usen Quedan cubiertas las consultas, pruebas equipamiento robótico. diagnósticas simples, métodos terapéuticos simples, de las pruebas Quedan excluidos los tratamientos de diagnósticas complejas exclusivamente la fisioterapia y rehabilitación cuando hayan ecografia, el TC y la resonancia, y no se conseguido la recuperación funcional, o el cubre ningún otro método terapéuticos máximo posible de ésta, o cuando se complejo. convierta en terapia de mantenimiento, así como la rehabilitación neuropsicológica o 4.1. Ambulancia estimulación cognitiva. No se cubren los servicios de ambulancia 4.3. Logopedia y foniatría en ninguna circunstancia. Se cubre exclusivamente la consulta. Los tratamientos efectuados por esta especialidad 4.2. Fisioterapia al ser considerados métodos terapéuticos complejos no son objeto de cobertura. Está comprendida únicamente con carácter 4.4. Nutrición ambulatorio y exclusivamente para las afecciones de origen en el aparato El acceso a esta especialidad tendrá que ser locomotor, considerando como tales prescrito por especialistas en 15 - 55 Condiciones Generales [Seite 16] endocrinología, oncología, medicina hará cargo de un tipo de tratamiento de interna, geriatría, pediatría, digestivo o oxigenoterapia. ginecología y obstetricia autorizados por SANITAS. Se cubre cuando existe una Excluye el concentrador de oxígenos patología médica (pacientes oncológicos, portátil. diabetes, problemas de obesidad con IMC>30 o trastorno alimentario severo). b) Generación de presión positiva en la vía aérea con CPAP o autoCPAP para 4.5. Podología (exclusivam ente trata m iento del Sin drom e de Quiropodia) Apnea-Hipopnea del Sueño. Se cubre exclusivamente quiropodia c) Ventiloterapia parcial con BIPAP y entendiendo como tal el tratamiento para Aerosolterapia. la eliminación de callosidades y alteraciones en las uñas de los pies 4.8. Tratamiento del Dolor practicado por un podólogo. Se cubren exclusivamente las consultas. Se cubre hasta un máximo de 12 sesiones al año por Asegurado. 4.6. Psicología Comprende la atención psicológica de carácter individual prescrita por Psiquiatras, Médicos Asesores de Salud Familiar, Pediatras u Oncólogos Médicos y cuya finalidad sea el tratamiento de patologías susceptibles de intervención psicológica. Los test psicométricos, serán por cuenta del Asegurado. Comprende hasta un máximo de 15 sesiones por Asegurado y anualidad del seguro. Queda excluido el psicoanálisis, la terapia psicoanalítica, la hipnosis, tratamiento de la narcolepsia, terapias con animales y los servicios de rehabilitación psicosocial o neuropsiquiatría. 4.7. Terapias respiratorias domiciliarias Comprende exclusivamente los siguientes tratamientos: a) Oxigenoterapia: líquida, con concentrador y gaseosa. La oxigenoterapia líquida deberá estar prescrita para administrarse durante al menos 15 horas diarias. SANITAS solo se 16 - 55 Condiciones Generales [Seite 17] COBERTURAS ADICIONALES DE LA PÓLIZA [Seite 18] Cobertura programa senior Quedan excluidos de cobertura: 1. OBJETO DE LA COBERTURA • Consultas o atenciones efectuadas con carácter presencial. Este servicio tiene como objetivo facilitar al • El objeto de esta garantía no Asegurado que lo contrate información, comprende el diagnóstico de orientación y atención profesional y enfermedades ni la prescripción de personalizada en materia de salud a través pruebas diagnósticas ni tratamientos de medios telemáticos (principalmente vía telefónica, correo electrónico, correo médicos. ordinario y web), con el objetivo de realizar asesoría de salud en aspectos propios de su franja de edad. Dental Básico Descripción del servicio: Comprende exclusivamente consultas, extracciones, y limpiezas de boca, realizados • Servicio ofrecido por asesores personales en consulta. de salud. • Los objetivos y los planes de acción con cada Asegurado serán individualizados y se consensuarán conjuntamente con el Servicios A Domicilio mismo. Senior • Servicio prestado a través de medios telemáticos, sin límite de llamadas. 1.OBJETO DE LA COBERTURA • El servicio es personal e intransferible. • El horario de atención es de lunes a Servicios A Domicilio Senior es una viernes de 9h a 22h y sábados de 9h a cobertura complementaria a la póliza de 16h. asistencia sanitaria cuyas garantías se • El motivo del servicio (o garantía) es encontrarán cubiertas cuando el ofrecer un programa personalizado de Asegurado requiera de una hospitalización salud, llevado a cabo por profesionales de más de 48 horas, o se encuentre sanitarios, mediante el cual el Asegurado inmovilizado en su domicilio por entienda, prevenga y mejore su salud a convalecencia habiéndose expedido baja través llamadas de seguimiento. médica, informe médico o documento • El servicio será prestado por Sanitas similar certificado de más de 5 días. salvo Emisión S.L., empresa del grupo Sanitas. otra indicación expresa en la descripción de las garantías. Procedimiento: Si en el mismo año ocurriera un nuevo • El Asegurado deberá llamar al teléfono Accidente o Enfermedad, el Asegurado habilitado para dar de alta el servicio (900 tendrá derecho a disponer de los servicios 906 211). indicados en este Anexo, hasta el límite • Un asesor personal de salud realizará una anual máximo indicado en cada caso. valoración de salud del Asegurado y diseñará el plan de acción. 2.TERRITORIALIDAD • Se programará con el Asegurado la periodicidad de las llamadas de Las garantías de Servicios A Domicilio seguimiento, que efectuará el asesor Senior serán de aplicación en el territorio personal de salud. español para Asegurados con domicilio en • El Asegurado podrá llamar siempre que lo el mismo, aunque el accidente o desee y dentro del horario establecido. enfermedad se hubiese producido fuera de España. En todo caso, la prestación de los 2. RIESGOS EXCLUIDOS servicios cubiertos en las garantías 18 - 55 Condiciones Generales [Seite 19] descritas a continuación serán de • Cuidado de plantas en el domicilio del aplicación exclusiva en España. Asegurado: LA REASEGURADORA organizará y asumirá el coste de un profesional que riegue las plantas 3.UTILIZACIÓN DE LOS SERVICIOS siguiendo las instrucciones del Asegurado. Queda excluido el cuidado Para la utilización de los servicios, el de jardines y zonas ajardinadas. Asegurado debe estar al corriente de sus obligaciones en lo referente al pago de la Ayudar al Asegurado con las siguientes prima. Los servicios serán prestados a tareas en su cuidado personal: través de la entidad prestadora que la Entidad Aseguradora designe. El • Apoyo en la higiene, arreglo personal, Asegurado deberá contactar con dicha ducha y/o baño entidad en el teléfono 91 353 63 48 en el • Ayuda personal para el vestido, calzado menor plazo posible desde el conocimiento y la alimentación de la situación de hospitalización, • Transferencias, traslados y movilización inmovilización o fallecimiento. dentro del hogar • Ayuda para la ingestión de alimentos 4.GARANTIAS INCLUIDAS • Ayuda en la toma de medicación prescrita por el centro de salud • Cuidados básicos a personas SANITAS prestará al asegurado las incontinentes siguientes garantías: • Fomento de hábitos de higiene y orden Auxiliar a domicilio En ningún caso, esta Garantía deberá entenderse como prestaciones de personal Envío de un auxiliar a domicilio para sanitario en el domicilio tales como ayudar al Asegurado con las siguientes Enfermería, Especialidades Médicas, tareas básicas del domicilio: Fisioterapia, Rehabilitación, Ergoterapia, etc. • Acompañamiento del Asegurado: apoyo en acciones básicas de su vida como Límite de Uso: hasta un máximo de 30 aseo personal, baño, ayuda en la horas anuales por asegurado y a razón de comida, cambio de ropa, pequeños un mínimo de 2 horas continúas por día. El paseos, acompañamiento al médico, plazo máximo para el inicio de la acompañamiento, vestido, calzado y prestación de la Garantía será de 48 horas alimentación laborables (excluyendo sábados, domingos • Limpieza del hogar: limpieza general de y festivos) desde que se recibe notificación mantenimiento del mismo. • Compras y recados de primera necesidad. Queda excluido el coste de Las horas que correspondan a un mismo la compra siniestro serán distribuidas durante un • Lavandería: lavado, secado y planchado periodo máximo de un mes. de ropa y limpieza del calzado. • Elaboración de comidas: preparación de una comida diaria al Asegurado cuando se vea imposibilitado de hacerlo Cuidado de los animales personalmente domésticos de compañía • Cuidado de las mascotas en el domicilio (perros y gatos) en residencia del asegurado: incluye Alimentación, baño, paseo en su casa, visita al Cuando se produzca la inmovilización veterinario de las mascotas. Limitado a domiciliaria del Asegurado o su perros y gatos hospitalización según el hecho generador 19 - 55 Condiciones Generales [Seite 20] general y éste no pueda ocuparse de sus SANITAS , se encargará de buscar los animales de compañía, Sanitas organizará medicamentos y de su envío hasta el lugar y asumirá el cuidado de los animales en que se hallara el asegurado. El domésticos de compañía (perros y gatos) Asegurado puede solicitar este servicio en en una residencia, por un máximo de 30 el área reservada al cliente denominada días por siniestro y un coste máximo de “MI SANITAS” a la que puede acceder a 2000€/año; ambos límites, globales para través del sitio web www.sanitas.es y todos los siniestros declarados en el año y enviar la receta médica que previamente le todos los animales: haya remitido el facultativo de SANITAS por medios electrónicos. También podrá • Transporte hasta la residencia y vuelta a solicitar este servicio llamando al teléfono su domicilio habitual 91 353 63 48. En ese caso el proveedor • Alojamiento. designado por SANITAS para prestar este • Alimentos. servicio retirará la receta médica original • Baño antes de la salida de la residencia en el domicilio del Asegurado. El coste del canina. medicamento queda excluido de la • Gastos veterinarios con un límite prestación y tendrá que ser abonado por el independiente de las anteriores de hasta asegurado a la entrega del mismo. 300€ en caso de urgencia médica (para perros y gatos) SANITAS no se responsabiliza de la demora en la misma ni del estado del El plazo máximo para la tramitación de la medicamento por causas no imputables al solicitud del servicio será de 72h de lunes mismo. Tampoco garantiza la efectividad a viernes (excluyendo festivos): en dicho del servicio en caso de que no sea plazo Sanitas indicará al Asegurado la posible su prestación por cualquier fecha de inicio del servicio. causa o se ejecute de manera distinta a la prevista. Quedando excluido de Acompañamiento a cita médica responsabilidad aquellos supuestos de demora en la entrega o defectos en el Envío de un auxiliar que acompañará al estado del medicamento que no sean Asegurado a sus citas médicas en un radio directamente imputables a la empresa que de 20 km desde su domicilio. Para ello, el SANITAS haya contratado para la prestador pondrá a su disposición un prestación del servicio No se contempla el servicio de taxi para la ida y la vuelta. Este traslado de medicamentos termolábiles. El servicio será distribuido hasta un máximo asegurado dispone de 3 servicios al año de veces por anualidad. El plazo máximo de libre disposición. El plazo máximo para para la tramitación de la solicitud del prestar el servicio desde que se recibe servicio será de 48h de lunes a viernes notificación del mismo será de 3 horas. (excluyendo festivos), a contar desde que se recibe la notificación del mismo. Peluquería a domicilio Noches tranquilas Envío y coste de un peluquero a domicilio hasta un máximo de 3 veces por año Envío de un auxiliar especializado que cuando se encuentre inmovilizado en el acompañará al Asegurado durante las mismo a causa de enfermedad o noches de hospitalización, para periodos accidente. Para la solicitud de esta superiores a 48 horas y con un máximo de prestación el cliente deberá demostrar la 8 horas por noche. Este servicio será necesidad de inmovilización domiciliaria distribuido hasta un máximo de 5 noches indicada en el hecho generador descrito en por anualidad. “Objeto del seguro”. Envío de medicamentos Fisioterapia a domicilio 20 - 55 Condiciones Generales [Seite 21] Envío y coste de un fisioterapeuta general enfermedad anterior a la suscripción del a domicilio para las terapias que hayan seguro, conforme a nuestro condicionado. sido prescritas por su médico a consecuencia de un accidente o 5.5. Los provocados voluntariamente por el enfermedad hasta un máximo de 5 Asegurado. sesiones por anualidad. En todo caso la Entidad Aseguradora se reserva el 5.6. La tentativa de suicidio ocurrido derecho de solicitar al Asegurado la durante el primer año de la adhesión al prescripción médica, el informe y pruebas seguro. médicas que se le hayan realizado. La prescripción tiene una validez máxima de 3 5.7. Los que resulten de la práctica meses. Los tratamientos han de ser profesional de algún deporte. continuados, no trascurriendo más de un mes entre una sesión y la siguiente. Para 5.8. Los que se produzcan por reacción o anular una sesión es necesario un radiación nuclear o contaminación preaviso de 24 horas. radioactiva. Podología a domicilio 5.9. Los siguientes siniestros cubiertos por el Consorcio: fenómenos de la naturaleza: Envío de un podólogo a domicilio hasta un terremotos y maremotos, inundaciones máximo de 3 sesiones (de máximo 1 hora) extraordinarias (incluyendo embates de por año de vigencia de la póliza. Para la mar), erupciones volcánicas, tempestad solicitud de esta prestación el cliente ciclónica atípica (incluyendo los vientos deberá demostrar la necesidad de extraordinarios de rachas superiores a 135 inmovilización domiciliaria indicada en el km/h y los tornados) y caídas de hecho generador descrito en “Objeto del meteoritos. Los ocasionados seguro”. Se excluye estudio de pisada. violentamente como consecuencia de terrorismo, rebelión, sedición, motín y 5.EXCLUSIONES GENERALES tumulto. Hechos o actuaciones de las Fuerzas Armadas o de las Fuerzas y Quedan excluidos de las garantías Cuerpos de Seguridad en tiempos de paz. aseguradas los daños, situaciones, gastos y consecuencias derivadas de: 5.10. La conducta dolosa del Asegurado. 5.1. Las intervenciones quirúrgicas y 5.11. Los hechos que por su magnitud o tratamientos médicos demandados por el gravedad sean calificados de catastróficos. Asegurado exclusivamente por razones estéticas, siempre que no se deban a Videoconsulta de secuelas de accidente, así como las lesiones o enfermedades causadas Urgencias voluntariamente por el Asegurado. Aquellos asegurados que deseen utilizar el 5.2. Las producidas cuando el Asegurado servicio de urgencias a través de se encuentre bajo la influencia del alcohol videoconsulta deberán: o en estado de embriaguez. • Registrarse en el área reservada a los 5.3. Los producidos por el consumo de clientes denominada "MI SANITAS" a la drogas tóxicas o estupefacientes no cual puede acceder a través de la App o prescritos médicamente. el sitio web www.sanitas.es. 5.4. Los siniestros ocurridos directa o • A través del servicio de videoconsulta el indirectamente como consecuencia de una Asegurado no podrá elegir el facultativo 21 - 55 Condiciones Generales [Seite 22] sino que éste será el disponible en el • Los objetivos y planes de acción con momento en que se solicite la consulta. cada Asegurado serán individualizados y se consensuarán conjuntamente con el • La videoconsulta no sustituye en ningún mismo. caso a la consulta presencial sino que • Se programará con el Asegurado la sirve exclusivamente como herramienta periodicidad y tipo de contactos de auxiliar en el proceso de diagnóstico y seguimiento de cada programa (vía tratamiento del paciente, motivo por el telefónica, chat y videoconsulta). cual el facultativo puede requerir al • El Asegurado también podrá pedir cita Asegurado para que acuda a consulta con su asesor de salud siempre que lo presencial en aquellos casos que lo necesite para tener consulta a través del considere oportuno. teléfono, chat o videoconsulta dentro del horario establecido. Programas de Salud • Los servicios objeto de cobertura serán prestados siempre que la presente 1. OBJETO DE LA COBERTURA cobertura y la póliza de la cual forma parte se encuentren en vigor y al Facilitar al Asegurado información, corriente de pago de la prima. orientación y atención profesional y personalizada, exclusivamente mediante 4. HORARIO DE ATENCIÓN técnicas de comunicación a distancia (vía telefónica, chat y videoconsulta). El horario de atención es de lunes a viernes de 8.00h a 22.00h, excepto 2. ALCANCE DE LA COBERTURA festivos nacionales y locales en Madrid. • Esta cobertura corresponde en exclusiva 5. DURACIÓN al Asegurado y es personal e intransferible. Esta cobertura complementaria entrará en • El servicio de videoconsulta se prestará vigor en la fecha expresamente indicada en aquellos casos en los que SANITAS en las Condiciones Particulares de la lo establezca y siempre con cita previa. póliza y su extinción coincidirá con la fecha • Los servicios objeto de esta cobertura de vencimiento de la misma , son prestados por Sanitas Emisión S.L., prorrogándose por anualidades sucesivas empresa del Grupo Sanitas. en los mismos términos y condiciones • Si el Asegurado es menor de 18 años la establecidos para la garantía principal en interlocución se efectuará con el las Condiciones Generales de esta póliza . representante legal del menor. 6. RIESGOS EXCLUIDOS 3. PROCEDIMIENTO Sin perjuicio de las exclusiones • El Asegurado podrá solicitar este establecidas en estas Condiciones servicio a través de Mi Sanitas en Generales de la póliza serán www.sanitas.es o a través de la App específicamente aplicables a esta móvil para establecer contacto mediante cobertura las siguientes exclusiones: chat, citación por videoconsulta o en el teléfono 91 752 29 04 dentro del horario • Consultas o atenciones que requieran establecido. la presencia física del facultativo. • Se ofrecerán recomendaciones para • Diagnóstico de enfermedades o cada programa digital, así como prescripción de pruebas diagnósticas resolución de dudas por parte del asesor o tratamientos médicos. y seguimiento personalizado de cada • La atención a cualquier patología Asegurado. congénita o adquirida que a juicio del 22 - 55 Condiciones Generales [Seite 23] especialista sea un impedimento para el progreso alcanzado a través de la App la realización del plan. de Mi Sanitas. • Las coberturas excluidas en las Condiciones Generales y Particulares de la póliza. 2. R I E S G O S ESPECÍFICOS EXCLUIDOS A continuación se detallan los programas disponibles: Sin perjuicio de las exclusiones detalladas anteriormente, serán específicamente Entrenador Personal y aplicables a esta cobertura las siguientes exclusiones: Fisioterapia • La atención por los siguientes 1. OBJETO DE LA COBERTURA trastornos: bajo peso (Índice de Masa Corporal menor a 17), trastornos de la Facilitar al Asegurado información, alimentación (anorexia, bulimia, etc.) orientación y atención profesional y o cualquier patología personalizada en materia de actividad física con el objetivo de mejorar su médica/pluripatología seria que el condición física. profesional sanitario considere que debe ser seguida en consultas de Servicio ofrecido por fisioterapeutas modo presencial. especializados y entrenadores personales • El seguimiento de la obesidad específicamente designados por SANITAS mórbida (Índice de Masa Corporal) en cada caso, que trabajan con protocolos mayor a 40 o mayor de 35 con médicos y planes de atención específicos comorbilidades asociadas (DBT,HTA, en función del perfil y la situación de salud cardiopatía, SAOS...) queda excluido del Asegurado. porque se deberá efectuar según el protocolo establecido por la Este programa permite realizar un compañía, una vez se confirme que el seguimiento más visual de los objetivos y Asegurado cumple los requisitos el progreso alcanzado a través de la App establecidos por SANITAS. de Mi Sanitas. Psicología Nutrición 1. OBJETO DE LA COBERTURA 1. OBJETO DE LA COBERTURA Facilitar al Asegurado información, orientación y atención profesional y Facilitar al Asegurado información, personalizada en materia de psicología, orientación y atención profesional y para servir de apoyo a la consecución del personalizada en materia de nutrición para bienestar psicológico. servir de apoyo a la consecución de hábitos alimentarios saludables. Servicio ofrecido por psicólogos que trabajan con protocolos médicos y planes Servicio ofrecido por especialistas titulados de atención específicos en función del en nutrición y dietética que trabajan con perfil y la situación de salud del cliente. protocolos médicos y planes de atención específicos en función del perfil y la En estas sesiones no se realizarán situación de salud del Asegurado. diagnósticos médicos ni prescripción de pruebas o tratamientos y el psicólogo Este programa permite realizar un puede derivar a la atención presencial seguimiento más visual de los objetivos y cuando sea necesario y bajo su criterio 23 - 55 Condiciones Generales [Seite 24] experto. De igual forma, no se presentarán presencia de patología psicológica o informes periciales, con independencia de psiquiátrica que requiera seguimiento que sean para aportar en juicios o tengan presencial. cualquier otra finalidad. • La atención en caso de presencia de duelo complicado que requiera La cobertura incluye el acceso a distintos asistencia presencial, dependencia o programas, todos ellos persiguen el adición a sustancias, y presencia de objetivo de mejorar el bienestar emocional Síndrome de burnout. del asegurado. Para su comodidad, el asegurado podrá encontrar los programas Cuidado del suelo pélvico clasificados en 8 categorías: • Bienestar individual 1. OBJETO DE LA COBERTURA • Envejecimiento activo • Gimansio de la mente Facilitar al Asegurado información, • Inteligencia emocional orientación y atención profesional y • Gestión del estress personalizada en relación al cuidado y • Bienestar familiar rehabilitación del suelo pélvico con el • Gestión de la enfermedad objetivo de ayudar al Asegurado a prevenir • Sénior o mejorar los problemas de suelo pélvico. Servicio ofrecido por fisioterapeutas específicamente designados por SANITAS 2. R I E S G O S ESPECÍFICOS en cada caso, que trabajan con protocolos EXCLUIDOS médicos y planes de atención específicos en función del perfil y la situación de salud Sin perjuicio de las exclusiones detalladas del Asegurado. anteriormente, serán específicamente aplicables a esta cobertura las siguientes exclusiones: • La atención por los siguientes Seguimiento de enfermedades trastornos: psicóticos, depresión crónicas grave, trastornos de la alimentación (anorexia, bulimia, etc), trastornos de 1.OBJETO DE LA COBERTURA la personalidad (esquizoide, evitativo, dependiente, histriónico, bipolar, Facilitar al Asegurado información, límite, etc), trastornos del sueño de orientación y atención profesional y causa orgánica; trastorno mental pers onalizada en m ate ria de grave, demencias y trastornos enfermedades crónicas, con el objetivo de neurocognitivos (Alzheimer, ..). ayudar al Asegurado en su propósito de • En caso de tratamiento con niños y atender su enfermedad y mejorar su calidad de vida. adolescentes, los trastornos de la conducta en niños y adolescentes Servicio ofrecido por enfermeros y (trastorno negativista desafiante, médicos especializados en patologías TDAH o trastorno disocial), trastornos crónicas, específicamente designados por del neurodesarrollo que requieran SANITAS en cada caso, que trabajan con adaptación curricular especial protocolos médicos y planes de atención (discapacidad o TEA), o cualquier específicos en función del perfil y la trastorno que implique la situación de salud del Asegurado. intervención directa con el niño. • La atención en caso de presencia de disfunciones sexuales, violencia de género, abuso o agresión sexual, y 24 - 55 Condiciones Generales [Seite 25] Médico digital - Asistencia domicilio y desplazamiento del personal primaria del laboratorio al domicilio o lugar donde se encuentre el Asegurado para la Las prestaciones sanitarias de la realización de la extracción de la muestra a especialidad de atención primaria que son analizar. Tendrá en cobertura la analítica objeto de esta póliza podrán ser realizadas de sangre y orina prescrita por un médico, a través del servicio de videoconsulta en excepto aquellas determinaciones los términos indicados en el apartado encaminadas al estudio del mapa denominado "forma de prestar los genético y las indicadas a continuación y servicios" de las presentes Condiciones que figuran en el presente condicionado Generales. general: todos los procedimientos diagnósticos, quirúrgicos o terapéuticos 1. Forma de prestar los servicios de cuya seguridad y eficacia clínicas no servicio de videoconsulta para estén debidamente contrastadas científicamente o que sean de aparición atención primaria. nueva, posterior a la firma de la presente póliza; los procedimientos no Aquellos asegurados que deseen una consulta de atención primaria a través del universalizados, ni consolidados en la servicio de videoconsulta deberán: práctica clínica habitual, y los procedimientos de carácter experimental • Registrarse en el área reservada a los o que no tengan suficientemente clientes denominada "MI SANITAS" a la probada su contribución eficaz a la cual puede acceder a través del sitio prevención, tratamiento o curación de las web www.sanitas.es enfermedades. Se considera, a efectos de • A través del servicio de videoconsulta el la presente póliza, que un procedimiento asegurado no podrá elegir el facultativo diagnóstico, quirúrgico o terapéutico es sino que éste será el disponible en el seguro y eficaz cuando está aprobado por momento en que se solicite la consulta. la Agencia Europea del Medicamento y/o • Este servicio no está disponible con la Agencia Española del Medicamentos y todos los facultativos del cuadro médico Productos Sanitarios. Asimismo, se de este producto sino exclusivamente considera que un procedimiento se con aquellos específicamente encuentra universalizado y consolidado designados por SANITAS. cuando el mismo se realiza en la práctica • La videoconsulta no sustituye en ningún clínica habitual en al menos nueve caso a la consulta presencial sino que Comunidades Autónomas Españolas de sirve exclusivamente como herramienta forma generalizada en sus centros auxiliar en el proceso de diagnóstico y hospitalarios públicos, no solo en tratamiento del paciente, motivo por el Hospitales de Referencia. cual el facultativo puede requerir al asegurado para que acuda a consulta Alcance de la cobertura: presencial en aquellos casos que lo considere oportuno. • El Asegurado podrá elegir cualquier laboratorio legalmente habilitado para Analítica A Domicilio realizar la analítica: • Si el laboratorio está concertado para la prestación del servicio Analítica a domicilio “Analítica a Domicilio” el Asegurado no tendrá que abonar importe 1. OBJETO DE LA COBERTURA alguno por la prestación del servicio • Si el laboratorio no está concertado Reembolso del servicio de analítica a para la prestación del servicio 25 - 55 Condiciones Generales [Seite 26] Analítica a Domicilio el Asegurado determinaciones analíticas y del abonará el correspondiente importe desplazamiento si fuera necesario, al por la prestación del servicio y ser dichos importes los que son podrá solicitar a SANITAS el objeto de cobertura asegurada por reembolso de los gastos de esta cobertura complementaria de desplazamiento incurridos por el analítica a domicilio. Solicitará el personal del laboratorio reembolso a SANITAS del porcentaje • Para solicitar el reembolso, el establecido en las Condiciones Asegurado deberá de aportar factura Particulares de su póliza, y hasta el justificativa del pago donde conste límite de capital Asegurado ya debidamente desglosado el importe indicado en las mismas. correspondiente a las determinaciones analíticas y al desplazamiento del personal del laboratorio al lugar 2. DURACIÓN acordado con el Asegurado así como cualquier otra documentación que Esta cobertura entrará en vigor en la fecha SANITAS considere necesaria para expresamente indicada en las Condiciones comprobar la procedencia del reembolso Particulares de la póliza y su extinción bajo la cobertura asegurada. coincidirá con la fecha de vencimiento de • Esta cobertura entrará en vigor una vez la misma prorrogándose por anualidades haya tomado efecto la misma en la sucesivas en los mismos términos y fecha expresamente indicada en las condiciones establecidos para la garantía co rres pon dien tes Co ndi cion es principal en las Condiciones Generales de Particulares y siempre que se encuentre esta póliza. la póliza al corriente de pago. • El servicio será prestado exclusivamente 3. RIESGOS EXCLUIDOS al Asegurado de alta en la póliza. Cobertura personal e intransferible. Sin perjuicio de las exclusiones • Se permitirán dos servicios por establecidas en las Condiciones Generales Asegurado y anualidad. de la póliza serán específicamente • El ámbito territorial de cobertura es el aplicables a esta cobertura las siguientes del Estado Español. Por tanto la exclusiones: ubicación de laboratorio y del Asegurado deben de encontrase dentro de dicho • No será objeto de cobertura ninguna territorio. analítica que no se acompañe de una prescripción realizada por un médico. Procedimiento: • Las coberturas excluidas en las Condiciones Generales y Particulares • Para solicitar el servicio será de la póliza imprescindible que el Asegurado disponga de una prescripción médica de una analítica. Blua • Si el laboratorio no está concertado para la prestación del servicio Programas de salud Analítica a Domicilio el Asegurado abonará el importe correspondiente a 1. OBJETO DE LA COBERTURA la realización del servicio de desplazamiento para la extracción de Facilitar al Asegurado información, la muestra. orientación y atención profesional y • El Asegurado solicitará que en la personalizada, exclusivamente mediante factura se detalle el importe abonado técnicas de comunicación a distancia (vía al laboratorio en concepto de las telefónica, chat y videoconsulta). 26 - 55 Condiciones Generales [Seite 27] 2. ALCANCE DE LA COBERTURA El horario de atención es de lunes a viernes de 8.00h a 22.00h, excepto • Esta cobertura corresponde en exclusiva festivos nacionales y locales en Madrid. al Asegurado y es personal e intransferible. 5. DURACIÓN • El servicio de videoconsulta se prestará en aquellos casos en los que SANITAS Esta cobertura complementaria entrará en lo establezca y siempre con cita previa. vigor en la fecha expresamente indicada • Los servicios objeto de esta cobertura en las Condiciones Particulares de la son prestados por Sanitas Emisión S.L., póliza y su extinción coincidirá con la fecha empresa del Grupo Sanitas. de vencimiento de la misma , • Si el Asegurado es menor de 18 años la prorrogándose por anualidades sucesivas interlocución se efectuará con el en los mismos términos y condiciones representante legal del menor. establecidos para la garantía principal en las Condiciones Generales de esta póliza . 3. PROCEDIMIENTO 6. RIESGOS EXCLUIDOS • El Asegurado podrá solicitar este servicio a través de Mi Sanitas en Sin perjuicio de las exclusiones www.sanitas.es o a través de la App establecidas en estas Condiciones móvil para establecer contacto mediante Generales de la póliza serán chat, citación por videoconsulta o en el específicamente aplicables a esta teléfono 91 752 29 04 dentro del horario cobertura las siguientes exclusiones: establecido. • Se ofrecerán recomendaciones para • Consultas o atenciones que requieran cada programa digital, así como resolución de dudas por parte del asesor la presencia física del facultativo. y seguimiento personalizado de cada • Diagnóstico de enfermedades o Asegurado. prescripción de pruebas diagnósticas • Los objetivos y planes de acción con o tratamientos médicos. cada Asegurado serán individualizados y • La atención a cualquier patología se consensuarán conjuntamente con el congénita o adquirida que a juicio del mismo. especialista sea un impedimento para • Se programará con el Asegurado la la realización del plan. periodicidad y tipo de contactos de • Las coberturas excluidas en las seguimiento de cada programa (vía Condiciones Generales y Particulares telefónica, chat y videoconsulta). de la póliza. • El Asegurado también podrá pedir cita con su asesor de salud siempre que lo A continuación se detallan los programas necesite para tener consulta a través del disponibles: teléfono, chat o videoconsulta dentro del horario establecido. Entrenador Personal y • Los servicios objeto de cobertura serán prestados siempre que la presente Fisioterapia cobertura y la póliza de la cual forma parte se encuentren en vigor y al 1. OBJETO DE LA COBERTURA corriente de pago de la prima. Facilitar al Asegurado información, 4. HORARIO DE ATENCIÓN orientación y atención profesional y personalizada en materia de actividad física con el objetivo de mejorar su condición física. 27 - 55 Condiciones Generales [Seite 28] Servicio ofrecido por fisioterapeutas debe ser seguida en consultas de especializados y entrenadores personales modo presencial. específicamente designados por SANITAS • El seguimiento de la obesidad en cada caso, que trabajan con protocolos mórbida (Índice de Masa Corporal) médicos y planes de atención específicos mayor a 40 o mayor de 35 con en función del perfil y la situación de salud comorbilidades asociadas (DBT,HTA, del Asegurado. cardiopatía, SAOS...) queda excluido porque se deberá efectuar según el Este programa permite realizar un protocolo establecido por la seguimiento más visual de los objetivos y compañía, una vez se confirme que el el progreso alcanzado a través de la App Asegurado cumple los requisitos de Mi Sanitas. establecidos por SANITAS. Nutrición Psicología 1. OBJETO DE LA COBERTURA 1. OBJETO DE LA COBERTURA Facilitar al Asegurado información, Facilitar al Asegurado información, orientación y atención profesional y orientación y atención profesional y personalizada en materia de psicología, personalizada en materia de nutrición para para servir de apoyo a la consecución del servir de apoyo a la consecución de bienestar psicológico. hábitos alimentarios saludables. Servicio ofrecido por psicólogos que Servicio ofrecido por especialistas titulados trabajan con protocolos médicos y planes en nutrición y dietética que trabajan con de atención específicos en función del protocolos médicos y planes de atención perfil y la situación de salud del cliente. específicos en función del perfil y la situación de salud del Asegurado. Este programa permite realizar un seguimiento más visual de los objetivos y 2. R I E S G O S ESPECÍFICOS el progreso alcanzado a través de la App EXCLUIDOS de Mi Sanitas. Sin perjuicio de las exclusiones detalladas anteriormente, serán específicamente 2. R I E S G O S ESPECÍFICOS aplicables a esta cobertura las siguientes exclusiones: EXCLUIDOS • La atención por los siguientes Sin perjuicio de las exclusiones detalladas trastornos: psicóticos, depresión anteriormente, serán específicamente aplicables a esta cobertura las siguientes grave, trastornos de la alimentación exclusiones: (anorexia, bulimia, etc) trastornos de la personalidad (esquizoide, evitativo, • La atención por los siguientes dependiente, histriónico, límite, etc); trastornos: bajo peso (Índice de Masa demencias y deterioro cognitivo; Corporal menor a 17), trastornos de la obesidad mórbida (este seguimiento alimentación (anorexia, bulimia, etc.) se deberá efectuar según el protocolo o cualquier patología establecido por la compañía, una vez médica/pluripatología seria que el se confirme que el Asegurado cumple profesional sanitario considere que los requisitos establecidos por SANITAS). 28 - 55 Condiciones Generales [Seite 29] Embarazo Cuidado del suelo pélvico 1. OBJETO DE LA COBERTURA 1. OBJETO DE LA COBERTURA Facilitar al Asegurado información, Facilitar al Asegurado información, orientación y atención profesional y orientación y atención profesional y personalizada en relación al embarazo, personalizada en relación al cuidado y postparto y primeros meses de vida del rehabilitación del suelo pélvico con el bebé con el objetivo de ayudar a la objetivo de ayudar al Asegurado a prevenir Asegurada a disfrutar de un embarazo y o mejorar los problemas de suelo pélvico. postparto saludable, así como aportar consejos para los primeros cuidados del Servicio ofrecido por fisioterapeutas bebé. específicamente designados por SANITAS en cada caso, que trabajan con protocolos Servicio ofrecido por matronas y médicos y planes de atención específicos enfermeras especializadas en maternidad en función del perfil y la situación de salud específicamente designadas por SANITAS del Asegurado. en cada caso, que trabajan con protocolos médicos y planes de atención específicos en función del perfil y la situación de salud Deshabituación tabáquica de la Asegurada. 1.OBJETO DE LA COBERTURA Este programa permite realizar un seguimiento más visual de los objetivos y Facilitar al Asegurado información, el progreso alcanzado a través de La App orientación y atención profesional y de Mi Sanitas. pers onalizada en m ate ria de deshabituación tabáquica con el objetivo de ayudar al Asegurado en su propósito de Salud Infantil abandonar o disminuir el hábito del tabaco. 1. OBJETO DE LA COBERTURA Servicio ofrecido por enfermeros y psicólogos especializados en Facilitar al Asegurado información, deshabituación tabáquica específicamente orientación y atención profesional y designados por SANITAS en cada caso, personalizada en relación a la salud y que trabajan con protocolos médicos y desarrollo de los niños hasta los 14 años planes de atención específicos en función con el objetivo de completar la información del perfil y la situación de salud del facilitada por el pediatra en las consultas Asegurado. presenciales así como para solucionar dudas. Otras ventajas digitales Servicio ofrecido por enfermeros pediátricos específicamente designados SANITAS podrá poner a disposición del por SANITAS en cada caso, que trabajan Asegurado sin coste adicional, coberturas con protocolos médicos y planes de digitales relacionadas con el cuidado de la atención específicos en función del perfil y salud adicionales o en sustitución de las la situación de salud del Asegurado. que son objeto de esta póliza. El alcance de cobertura asegurada de las mismas con Este programa permite realizar un sus límites y exclusiones constará seguimiento más visual de los objetivos y reflejada en el área privada Mi Sanitas en el progreso alcanzado a través de La App www.sanitas.es o a través de la app móvil de Mi Sanitas. debiendo los asegurados proceder a la 29 - 55 Condiciones Generales [Seite 30] aceptación de dichas condiciones con anterioridad a su utilización. Urgencias por videoconsulta Aquellos asegurados que deseen utilizar el servicio de urgencias a través de videoconsulta deberán: • Registrarse en el área reservada a los clientes denominada "MI SANITAS" a la cual puede acceder a través de la App o el sitio web www.sanitas.es. • A través del servicio de videoconsulta el Asegurado no podrá elegir el facultativo sino que éste será el disponible en el momento en que se solicite la consulta. • La videoconsulta no sustituye en ningún caso a la consulta presencial sino que sirve exclusivamente como herramienta auxiliar en el proceso de diagnóstico y tratamiento del paciente, motivo por el cual el facultativo puede requerir al Asegurado para que acuda a consulta presencial en aquellos casos que lo considere oportuno. 30 - 55 Condiciones Generales [Seite 31] Cláusula III: Coberturas • Producidos como consecuencia de excluidas guerras civiles, internacionales, actos de carácter terrorista en cualquiera de sus formas (química, biológica, Quedan excluidas de todas las coberturas de nuclear, etc.), revoluciones y maniobras esta póliza, sin perjuicio de cualquier otra militares, aún en tiempo de paz, y exclusión debidamente resaltada que figure epidemias declaradas oficialmente. en el condicionado de esta póliza, las asistencias sanitarias derivadas de los • Que guarden relación directa o riesgos indicados a continuación: indirecta con radiación nuclear o contaminación radiactiva, así como los A. Cualquier tipo de asistencia sanitaria que provengan de fenómenos naturales prestada en régimen asistencial de como terremotos, inundaciones, hospitalización según se define éste en el erupciones volcánicas y otros glosario, así como cualquier intervención fenómenos sísmicos o meteorológicos. quirúrgica que se realice en cualquier tipo de régimen asistencial. • Los derivados de accidentes laborales y profesionales. B. Cualquier servicio asistencial, prueba diagnóstica o método terapéutico • Queda excluido de cobertura asegurada prescrito o realizado por las cualquier prestación que guarde especialidades médicas o unidades relación con accidentes de tráfico, asistenciales de medicina nuclear, hayan ocurrido en España o en el radioterapia, radiología intervencionista o Extranjero, excepto las necesarias hemodinamia. asistencias de carácter urgente o salvo que haya contratado el complemento de C. Todas las pruebas diagnósticas de alta accidentes de tráfico. tecnología excepto las detalladas en el apartado de Radiodiagnóstico, es decir, • Los producidos practicando el ecografía, TAC y resonancia. Asegurado, como aficionado, deportes de riesgo, como por ejemplo D. Todos los métodos terapéuticos de alta actividades aéreas, pruebas de tecnología entre las que se encuentran velocidad con vehículos a motor, los siguientes, cualquiera que sea la zona submarinismo, esquí fuera de pista o del cuerpo a que se refieran, la técnica con saltos de trampolín, el bobsleigh, que se utilice o la especialidad médica escalada, boxeo, lucha en cualquiera de por la que se prescriban o realicen: sus modalidades, toreo y encierro de electrofisiología cardíaca, administración reses bravas, artes marciales, rugby, de quimioterapia, angioplastia, quad, espeleología, actividades de cardioversión, cateterismo cardiaco, navegación o en aguas bravas, rafting, dilatación de estenosis, dilataciones puenting, hidrospeed, barranquismo, uretrales, embolizaciones, estudio paracaidismo, parapente, aerostación, electrofisiológico, fibrinólisis, vuelo libre, vuelo sin motor, caza, hemodiálisis, heparinización, litotricia, hípica, o cualquier otra actividad de trasplante de médula ósea, valvuloplastia, riesgo análogo, así como los derivados radioterapia, tratamientos de medicina de las competiciones deportivas, nuclear. incluidos los entrenamientos. E. La asistencia sanitaria relacionada con F. La asistencia sanitaria prestada en: enfermedades, accidentes, lesiones, malformaciones o defectos: • Centros o servicios de la Seguridad Social o integrados en el Sistema Nacional de Salud. Queda igualmente 31 - 55 Condiciones Generales [Seite 32] excluida la Asistencia sanitaria mantiene una relación de dependencia Trasfronteriza. con el Asegurado o Tomador del Seguro en virtud de una relación profesional, • Centros médicos o clínicas de medicina laboral o mercantil o que se encuentre integrativa ni en general en cualquier ligado con alguno de ellos por cualquier centro que no se limite a prestar relación de sociedad o intereses. exclusivamente servicios de medicina convencional entendiendo como tal las I. La asistencia sanitaria derivada de prestadas por una profesión de las alcoholismo crónico, drogadicción, reguladas por la Ley 44/2003, de 21 de intoxicaciones debidas al abuso del noviembre de ordenación de alcohol, de psicofármacos, profesiones sanitarias y se trate de un estupefacientes o alucinógenos, intento servicio de los contemplados en el Real de suicidio y autolesiones, de Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre enfermedades o accidentes sufridos por por el que se Establece la cartera de dolo o culpa grave del Asegurado. servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento J. Todos aquellos medios, métodos, para su actualización. Lo anterior con pruebas, técnicas, o procedimientos independencia de que dichos servicios diagnósticos, quirúrgicos o terapéuticos sean prestados por facultativos (en adelante las “Técnicas”) que sean de colegiados y en el tratamiento se aparición posterior a la contratación combinen con servicios que sí estarían inicial o de cada prórroga anual de la contemplados en dicha Ley y que póliza. Esta exclusión sólo se aplicará si tampoco serían objeto de cobertura la póliza cubre otras Técnicas alternativas asegurada. a la de nueva aparición, aunque no sean similares, y que no hayan quedado Será considerado como Medicinas manifiestamente obsoletas, en desuso y alternativas, naturopatía, homeopatía, superadas por la Técnica de nueva acupuntura, mesoterapia, hidroterapia, aparición de que se trate. presoterapia, ozonoterapia, quiropráctica, o cualquier otra terapia Igualmente quedan excluidas cualquier no contemplada entre los servicios Técnicas realizadas dentro de un ensayo objeto del Real Decreto 1030/2006, de clínico o que por su falta de seguridad o 15 de septiembre por el que se eficacia no sean empleadas en la práctica Establece la cartera de servicios clínica habitual, considerando como comunes del Sistema Nacional de tales aquellas que no consten aprobadas Salud y el procedimiento para su por la Agencia Europea del Medicamento actualización. y/o la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, así como por las G. Cualquier tipo de hospitalización Agencias de Evaluación de las incluida la social. tecnologías Sanitarias dependientes de los servicios de salud de las CCAA o del H. La asistencia médica y/u hospitalaria Ministerio de Sanidad. prestada al Asegurado por un facultativo o por un miembro de su equipo Las Técnicas cuya inclusión en la póliza profesional que sea o haya sido cónyuge SANITAS comunique al Tomador, quedarán o pariente por consanguinidad o afinidad incluidas sólo en los términos y dentro de los (dentro del 4º grado) del Tomador del límites de dicha comunicación. Seguro o del Asegurado. Lo previsto en este apartado se entiende sin La asistencia médica prestada al perjuicio de las restantes exclusiones Asegurado por un facultativo que contenidas en esta póliza. 32 - 55 Condiciones Generales [Seite 33] K. Cualquier tipo de servicio relacionado • El ácido hialurónico, tanto si está con: comercializado como medicamento o como producto sanitario. • Patologías o tratamientos no incluidos en la cobertura de la póliza o cualquier • La terapia educativa y la educación del otra prestación médica que guarde lenguaje en procesos sin patología relación directa con un tratamiento que orgánica del aparato fonador y la no haya sido realizado bajo la cobertura educación especial para enfermos con asegurada por la póliza al no ser objeto afección psíquica. de la misma. • Reconocimientos médicos generales de • El diagnóstico y tratamientos o de la carácter preventivo, salvo las impotencia y la disfunción eréctil, coberturas mencionadas en las incluida la cirugía de cambio de sexo. presentes Condiciones Generales. • Cualquier asistencia derivada de la • Medicinas alternativas, naturopatía, donación de órganos por parte del homeopatía, acupuntura, mesoterapia, Asegurado. hidroterapia, presoterapia, ozonoterapia, quiropráctica, etc. Queda • Cualquier técnica asistencial que utilice excluida además toda asistencia equipos de cirugía robótica. realizada en centros médicos o clínicas de medicina integrativa y/o que • Cualquier análisis genético. combinen asistencia médica con terapias no convencionales • Cualquier tipo de prótesis, material de reconocidas como pseudoterapias por osteosíntesis, ortopédico y material el Ministerio de Sanidad y la implantable (internos o externos) así Organización Médica Colegial. como cualquier asistencia sanitaria relacionada con su colocación, revisión • Servicios o técnicas que consisten en o extracción en/del paciente. meras actividades de ocio, descanso, confort o deporte, así como los • Las intervenciones, infiltraciones, tratamientos en balnearios y curas de medicamentos y tratamientos, así como reposo. cualquier otra intervención que tenga un carácter puramente estético o • Órtesis, productos ortopédicos, cosmético. Igualmente queda productos anatómicos, gafas, lentillas, expresamente excluido el tratamiento aparatos auditivos entre otros. de cualquier tipo de patologías o complicaciones que pudieran • Tratamientos con cámara hiperbárica. manifestarse en un momento posterior y que estén directa y/o principalmente • Tratamiento con Radiofrecuencia a causadas por haberse sometido el nivel musculoesquelético. Asegurado a una intervención, infiltración o tratamiento de los L. Todas las técnicas asistenciales o anteriormente señalados de naturaleza procedimientos terapéuticos que usan el puramente estética o cosmética. láser. • Tratamientos con plasma rico en M. Los gastos por viaje y desplazamiento plaquetas, factores de crecimiento y salvo los contemplados en el apartado de células madre. ambulancias de estas Condiciones Generales o en las garantías complementarias de Evacuación y 33 - 55 Condiciones Generales [Seite 34] Repatriación cuando éstas hayan sido adquiridas. N. Los siguientes medicamentos especiales: • Vacunas/autovacunas y demás medicamentos biológicos. • Medicamentos de origen humano. • Medicamentos de terapia avanzada (génica y celular). • M edicam entos de plantas medicinales. • Medicamentos homeopáticos. • Medicamentos cuya finalidad sea estética. • Radiofármacos con fines terapéuticos excepto lo especificado en el apartado de Medicina Nuclear. • Se excluyen las técnicas de transferencia celular adoptiva (ACT), entre las cuales se encuentran las terapias CAR-T, TIL, TCR-T, CAR-NK y similares. También se excluyen los estudios farmacocinéticos de cualquier medicamento. 34 - 55 Condiciones Generales [Seite 35] Cláusula IV: Periodos de carencia Las prestaciones que en virtud de esta póliza asuma SANITAS serán facilitadas desde el momento de entrar en vigor el contrato. SE EXCEPTÚAN DE LO ANTERIOR LAS PRESTACIONES SIGUIENTES QUE NO PODRÁN REALIZARSE HASTA QUE HAYAN TRANSCURRIDO LOS RESPECTIVOS PLAZOS DE CARENCIA QUE SE DETALLAN A CONTINUACIÓN: Plazos de Carencia para la modalidad de Cuadro Médico: • Pruebas diagnósticas complejas según vienen definidos en el glosario: 6 meses Los plazos de carencia anteriormente citados no serán exigibles en el caso de accidentes o enfermedades que tengan carácter de urgencia vital, sobrevenidas y diagnosticadas después de la fecha de entrada en vigor de la póliza o de la fecha de alta del Asegurado/beneficiario en la misma, y siempre que se trate de una asistencia objeto de cobertura asegurada. 35 - 55 Condiciones Generales [Seite 36] Cláusula V: Forma de Los Asegurados podrán acudir libremente a prestar los servicios las consultas de los facultativos especialistas, así como a los centros de urgencias que forman parte del cuadro médico concertado 1. A través del cuadro médico con SANITAS para este producto. Consulte en la guía Orientadora de Médicos y concertado Servicios aquellos especialistas para los que es necesario prescripción/ La asistencia se prestará de conformidad con autorización. la normativa sanitaria que resulte de aplicación por profesionales con suficiente 1.2. Prescripción previa para la realización titulación para cada servicio específico del servicio. pertenecientes al cuadro médico concertado Las pruebas diagnósticas simples, métodos correspondiente a este producto asegurador. terapéuticos simples y determinados servicios Cuando en la población donde se encuentre asistenciales requerirán prescripción escrita el Asegurado no exista alguno de los de un médico concertado de SANITAS para servicios que son objeto de cobertura por su realización. esta póliza, serán facilitados en la provincia donde los mismos puedan realizarse, a En particular, las consultas de Psicología elección del Asegurado. Cuando un deben ser prescritas por un Psiquiatra, determinado tratamiento o técnica Médico de Familia, Oncólogo o Pediatra. quirúrgica o diagnostica no sea objeto de cobertura asegurada los servicios 1.3. Prescripción y autorización previa médicos asistenciales, que para la realización del servicio. necesariamente deban prestarse como Con carácter general, será necesaria la consecuencia de la realización del citado previa autorización expresa de SANITAS tras tratamiento o técnica, tampoco serán la prescripción escrita de los facultativos de la objeto de cobertura asegurada. Entidad para determinados métodos terapéuticos, pruebas diagnósticas y otros Al recibir los servicios que procedan, el servicios asistenciales siempre que así se Asegurado deberá exhibir la tarjeta de indique en el condicionado de la póliza y SANITAS. Igualmente, el Asegurado estará teniendo en todo caso consideración que obligado a exhibir su Documento Nacional únicamente son objeto de cobertura aquéllos de Identidad, si le fuese requerido. Cada que tengan la consideración de simples, vez que el Asegurado reciba un servicio conforme a la definición de los mismos ya cubierto por la póliza, abonará en realizada en el apartado denominado glosario concepto de participación en el coste de de términos. El volante de autorización dicho servicio, la cantidad que figure en carecerá de validez si en el momento de la las Condiciones Particulares. realización del servicio, el Asegurado no cumple con todos los requisitos establecidos SANITAS está obligada a prestar cobertura en el Condicionado de su Póliza de seguro aseguradora en los términos establecidos en para contar con plena cobertura aseguradora la póliza, no quedando vinculada por las en relación con el servicio que es objeto de decisiones que puedan adoptar profesionales dicha autorización (Por ejemplo no estar al pertenecientes o no a su cuadro médico y corriente en el pago de la prima, enfermedad que no sean objeto de dicha cobertura preexistente no declarada, si la póliza no se asegurada. encuentra en vigor en el momento de prestación del servicio, etc.). La asistencia puede llevarse a cabo de diferentes maneras, dependiendo del servicio 1.4. Autorización previa para la realización a prestar: del servicio por profesionales expresamente acreditados. 1.1. Libre acceso. Aquellos servicios que se efectúen por vía laparoscópica o vía artroscópica así como 36 - 55 Condiciones Generales [Seite 37] con técnica de radiofrecuencia y láser, aceptando los trámites administrativos de tendrán que ser realizados por los dichas Entidades. profesionales específicamente concertados y acreditados por SANITAS para realizar esas 1.7. Urgencias. técnicas concretas. Según dispone el artículo 103 de la Ley de Contrato de Seguro, SANITAS asume las 1.5. Servicios al Domicilio del Asegurado. necesarias asistencias de carácter urgente SANITAS se obliga a prestar los servicios a de acuerdo con lo previsto en las Condiciones domicilio en aquellas poblaciones en las que de la Póliza y que en todo caso serán SANITAS tenga concertado la prestación de prestadas a través de los medios concertados dicho servicio. Cualquier cambio de por SANITAS específicamente indicados en domicilio del Asegurado deberá ser la Guía Orientadora de Médicos y Servicios notificado de manera fehaciente con una para este producto. antelación mínima de ocho días al requerimiento de cualquier servicio. 1.8. Asistencia en medios no concertados con SANITAS. SANITAS únicamente Los servicios prestados en el domicilio del asumirá la cobertura de asistencias Asegurado son los relativos a las prestadas al Asegurado en centros no especialidades de Medicina Familiar, concertados, siempre que se trate de una Pediatría, Urgencias, Enfermería, Atención urgencia vital de una de las prestaciones Especial a Domicilio, Ambulancia y Terapias médicas cubiertas por esta póliza. Respiratorias. Todos ellos requieren prescripción de un médico salvo Medicina 2. Consultas médicas a distancia Familiar y Pediatría. SANITAS se reserva el derecho a no prestar dicho servicio cuando El Asegurado podrá acceder a determinados bajo criterios médicos no lo considere facultativos y especialidades del cuadro necesario. médico concertado para recibir una atención médica personalizada a través de los En particular, los tratamientos de las terapias servicios de videoconsulta y de consulta respiratorias deben ser prescriptos por un telefónica, en adelante "Las consultas médico especialista concertado con médicas a distancia". SANITAS. En todos los tratamientos el Asegurado deberá renovar la prescripción y la Además, el Asegurado podrá acceder a un autorización del servicio por parte de servicio de Urgencias 24 horas a través de SANITAS con una periodicidad variable videoconsulta. según el tipo de dispositivo y las sesiones autorizadas en cada caso, excepto para el 2.1. Descripción: CPAP y el concentrador de oxígeno de los pacientes ya catalogados como crónicos cuya • El servicio será prestado por especialistas autorización es indefinida y no precisa médicos seleccionados por SANITAS renovación salvo algunas situaciones dentro del Cuadro Médico concertado de excepcionales (cambio de provincia de SANITAS. residencia, cambio de póliza). • SANITAS informará en cada momento en 1.6. Asistencia en caso de desplazamiento www.sanitas.es de las especialidades y temporal a Cantabria y Navarra. profesionales a los que se podrá acceder a En caso de desplazamiento temporal del través de las consultas médicas a Asegurado a las Comunidades Autónomas distancia. citadas el servicio objeto de cobertura se prestará a través de los cuadros médicos de • Estos servicios se prestarán siempre a las Entidades expresamente concertadas con través de cita previa y estarán sujetos a los SANITAS para tal efecto. El Asegurado horarios de atención del médico, estos deberá presentar su tarjeta SANITAS en la horarios podrán ser consultados por el Oficina de las Entidades concertadas 37 - 55 Condiciones Generales [Seite 38] Asegurado en Mi Sanitas. Como excepción consulta médica a distancia en Urgencias a lo anteriormente indicado, aquellas 24 horas, cada Asegurado deberá solicitar atenciones de Urgencia que puedan ser una cita para recibir el servicio. La consulta prestadas a través del servicio de médica a distancia deberá ser individual videoconsulta no requerirán de cita previa. para cada Asegurado. Para aquellas urgencias que por su naturaleza no puedan ser atendidas a • Si el Asegurado es menor de 18 años la través de los servicios ya indicados, el consulta médica a distancia únicamente se Asegurado tiene a su disposición los realizará previa autorización del servicios de Urgencia del cuadro médico representante legal del menor. concertado por SANITAS. • El Asegurado deberá disponer y será • Servicio acompañado de la funcionalidad responsable de todos los medios técnicos de mensajería online durante las consultas (hardware y software) y de comunicación a médicas a distancia y de forma posterior en distancia necesarios para garantizar el caso de que el médico lo considere correcto desarrollo de la consulta médica a oportuno. distancia. SANITAS no es responsable de ningún perjuicio que pueda ocasionarse por • Durante las consultas médicas a distancia fallos de los dispositivos electrónicos, de la se puede realizar intercambio de conexión o de las carencias de estos documentación médica que podrá ser medios por parte del Asegurado. archivada en la Carpeta de Salud de Mi Sanitas en www.sanitas.es. • Esta modalidad de consulta solo constituye una ayuda en la toma de decisiones por • SANITAS ha adoptado los medios técnicos parte del facultativo, no sustituye a la legalmente exigidos para garantizar la consulta médica presencial y no permite debida confidencialidad de la información realizar el diagnóstico de enfermedades o intercambiada mediante esta modalidad. la prescripción de pruebas diagnósticas o tratamientos médicos en todos los casos • Con la finalidad de garantizar dicha que precisen, según el criterio del médico, confidencialidad se prohíbe la grabación o de la presencia del Asegurado en la fijación en cualquier soporte de la consulta para su evaluación personal y captación de imágenes y sonido de las directa incluyendo la exploración física del consultas médicas a distancia. Queda Asegurado por el especialista. Los igualmente prohibido copiar, reproducir, resultados de la consulta presencial distribuir, difundir, poner a disposición de prevalecerán en todo caso sobre terceros o de cualquier otra forma cualesquiera valoraciones y criterios comunicar públicamente, transformar o realizados en la consulta médica a modificar, total o parcialmente y por distancia. cualquier medio ya sea electrónico o cualquier otro, la imagen o sonido • No son objeto de cobertura aquellas obtenidos o producidos durante dichas consultas realizadas a través de consultas sin consentimiento expreso y consultas médicas a distancia por escrito del propio facultativo interviniente o profesionales que no hayan sido de Sanitas S.A. de Hospitales. No obstante expresamente autorizados por SANITAS lo anterior, el facultativo podrá conservar para atender a los Asegurados por copia de la consulta médica a distancia a consultas médicas a distancia y ello con los efectos de conservarla con la independencia de que pertenezcan o no documentación clínica. al cuadro médico concertado por SANITAS para este producto. • El servicio será prestado exclusivamente a aquellos Asegurados que figuren expresamente dados de alta como tales en 2.2. Procedimiento: la póliza. Con la única excepción de la 38 - 55 Condiciones Generales [Seite 39] • Con la única excepción de la consulta médica a distancia en Urgencias 24 horas, el Asegurado solicitará cita en este servicio a través de Mi Sanitas en www.sanitas.es o a través de la App móvil. • En la fecha y hora de la cita el Asegurado deberá conectarse a Mi Sanitas para establecer contacto con el médico e iniciar la consulta médica a distancia siguiendo las demás instrucciones facilitadas por SANITAS en cada momento. 39 - 55 Condiciones Generales [Seite 40] Cláusula VI: Otros aspectos se hubiese aplicado de haberse conocido la del seguro verdadera entidad del riesgo. Si medió dolo o culpa grave del Tomador del Seguro quedará SANITAS liberada del pago de la prestación 1. Bases y pérdida de derechos (Art. 10 de la Ley de Contrato de Seguro). del contrato 1.3. Sin perjuicio de lo anterior, el 1.1. El presente contrato ha sido concertado Asegurado pierde también el derecho a la sobre las bases de las declaraciones prestación garantizada, si el siniestro efectuadas por el Tomador del Seguro y el sobreviene antes de que se haya pagado Asegurado en el cuestionario de salud la prima, (o, en su caso la prima única) contenido en la Solicitud del Seguro, salvo pacto en contrario (Art. 15 de la Ley donde se le realizan preguntas relativas a del Contrato del Seguro). su estado de salud, profesión, prácticas de deporte del Asegurado y en general 1.4. El Tomador podrá rescindir el contrato aquellos hábitos de vida que puedan tener cuando se varíe el cuadro facultativo, relevancia para una correcta valoración siempre que afecte al 50% de los del riesgo que es objeto de aseguramiento especialistas que integren el cuadro médico por esta póliza siendo esencial que el nacional de SANITAS, quien tendrá a Tomador/Asegurado facilite una disposición del Asegurado en todo momento información veraz y completa sobre las en sus oficinas la relación completa y actualizada de dichos especialistas, para su cuestiones planteadas al constituir éstas consulta. la base para la aceptación del riesgo del presente contrato, del cual la citada Solicitud 1.5. En el supuesto de indicación inexacta de de Seguro forma parte integrante. la fecha de nacimiento del Asegurado, SANITAS sólo podrá impugnar el contrato si 1.2. El Tomador del seguro tiene el deber, la verdadera edad del Asegurado, en el antes de la conclusión del contrato, de momento de la entrada en vigor del contrato, declarar a SANITAS, de acuerdo con el excede de los límites de admisión cuestionario que ésta le someta, todas las establecidos por aquél. circunstancias por él conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo. Quedará 1.6. Contratación a distancia del Seguro: exonerado de tal deber si SANITAS no le De conformidad con el artículo 10 de la Ley somete cuestionario o cuando, aun 22/2007, de 11 de julio de Comercialización a sometiéndoselo, se trate de circunstancias Distancia de Servicios Financieros, el que puedan influir en la valoración del riesgo Tomador dispondrá de un plazo de y que no estén comprendidas en él. catorce días naturales para desistir del SANITAS podrá rescindir el contrato contrato a distancia, sin indicación de los mediante declaración dirigida al Tomador motivos y sin penalización alguna salvo el del Seguro en el plazo de un mes, a contar coste de los servicios, en su caso, del conocimiento de la reserva o efectivamente prestados. inexactitud del Tomador del Seguro. El plazo para ejercer el derecho de Corresponderán a SANITAS, salvo que desistimiento empezará a correr desde el día concurra dolo o culpa grave por su parte, las de la celebración del Contrato de Seguro. No primas relativas al período en curso en el obstante, si el Tomador no hubiera recibido el momento que haga esta declaración. Condicionado de la Póliza y la nota informativa previa a la contratación del Si el siniestro sobreviene antes de que Seguro el plazo para ejercer el derecho de SANITAS haga la declaración a la que se desistimiento comenzará a contar el día en refiere el párrafo anterior, la prestación de que reciba la citada información. ésta se reducirá proporcionalmente a la diferencia entre la prima convenida y la que 40 - 55 Condiciones Generales [Seite 41] 2. Edad máxima de contratación a) Por fallecimiento. La edad mínima de contratación es 60 años. b) Por traslado de residencia al extranjero Tan solo podrán incluirse en concepto de o por no residir un mínimo de seis (6) Asegurados en la póliza quienes a la fecha de meses al año en territorio nacional. La inclusión tengan una edad igual o superior a prima corresponderá a SANITAS hasta la 60 años. fecha en la que el Asegurado comunique y acredite dicha circunstancia. SANITAS 3. Duración del seguro podrá requerir al Asegurado aquella documentación expedida por las 3.1. La fecha de extinción del Contrato de autoridades españolas competentes que Seguro será la establecida en sus considere necesaria para acreditar su Condiciones Particulares y, a su vencimiento, residencia en España como por ejemplo de conformidad con el artículo 22 de la Ley un certificado de residencia fiscal. de Contrato de Seguro, se prorrogará tácitamente por periodos de una anualidad. c) Por cualquier actuación del Asegurado No obstante, cualquiera de las partes podrá frente al personal asistencial o oponerse a la prórroga mediante notificación administrativo que pueda atentar contra el escrita a la otra parte, efectuada con derecho al honor y dignidad personal o antelación no inferior a dos meses respecto pueda ser constitutiva de delito. de la fecha de conclusión del periodo en curso, si es SANITAS quien realiza dicha 3.4. Las personas menores de 14 años, notificación y de un mes si es el Tomador sólo podrán incluirse dentro del Seguro en el quien la realiza. caso de estar igualmente aseguradas la persona o personas que ostenten su patria 3.2. En el caso de que la póliza del Seguro potestad o tutela, salvo pacto en contrario. sea resuelta por voluntad unilateral de SANITAS, no podrá suspender la prestación 4. Primas del seguro de la garantía cuando el Asegurado se halle en tratamiento en régimen hospitalario, hasta 4.1. El Tomador del Seguro está obligado el alta hospitalaria, salvo renuncia del al pago de la prima en el momento de la Asegurado a continuar el tratamiento o salvo aceptación del contrato. Las coberturas que la extinción de la póliza sea motivada contratadas no tomarán efecto mientras por dolo o culpa grave del Asegurado. no se haya firmado el Contrato y En caso de que la póliza del Seguro sea satisfecho el primer recibo de prima. resuelta por parte del Asegurado, las coberturas cesarán en todo caso en la fecha 4.2. La primera prima será exigible, una de vencimiento establecida en las vez firmado el contrato. Las primas Condiciones Particulares de la póliza, sin que sucesivas serán exigibles en sus resulte de aplicación lo establecido en el respectivas fechas de vencimiento. párrafo anterior. Por tanto si el Asegurado se encontrara recibiendo algún tipo de 4.3. El Tomador del Seguro puede solicitar el prestación asegurada en el momento del fraccionamiento de pago de las primas vencimiento de la póliza, la cobertura anuales en periodos semestrales, trimestrales asegurada de SANITAS cesará en la citada o mensuales. fecha de vencimiento sin tener obligación de asumir ningún coste a partir de dicha fecha, En estos casos se aplicará el recargo que incluso aunque sea derivado de un siniestro corresponda. El fraccionamiento de la ocurrido durante la vigencia del Seguro. prima no exime al Tomador de su obligación de abonar la prima anual 3.3. Respecto a cada Asegurado, el Seguro completa. se extingue: 41 - 55 Condiciones Generales [Seite 42] 4.4. Si por culpa del Tomador, la primera el caso de falta de pago de la segunda y prima no ha sido pagada, SANITAS tiene sucesivas primas o fracciones de ella, será derecho a resolver el contrato o a exigir el de aplicación en caso de impago del importe pago en vía ejecutiva con base en la Póliza, y del copago. si no hubiera sido pagada antes de que se produzca el siniestro, SANITAS quedará 4.6. Salvo que en las Condiciones liberada de su obligación, salvo pacto en Particulares se especifique otra cosa, el lugar contrario debidamente reflejado en las de pago de la prima y copagos en su caso, Condiciones Particulares de la Póliza. será el que figure en la domiciliación bancaria. En caso de impago de la segunda o sucesivas primas, o sus fraccionamientos, Con este fin, el Tomador del Seguro la cobertura de SANITAS queda entregará a SANITAS los datos de la cuenta suspendida un mes después del día del bancaria en la que se domiciliará el pago de vencimiento. los recibos de este Seguro y autorizará a la entidad financiera a hacerlos efectivos. Si SANITAS no reclama el pago dentro de los seis meses siguientes a dicho 4.7. En cada renovación del Contrato el vencimiento, se entenderá que el contrato Asegurador podrá modificar la prima anual queda extinguido. y el importe de la participación del Asegurado en el coste de los servicios, de Si el contrato no se resuelve o extingue acuerdo a los cálculos técnico-actuariales conforme a las condiciones anteriores, la realizados y basados en la variación del cobertura vuelve a tener efecto a las coste de los servicios sanitarios, el tipo, la veinticuatro horas siguientes al día en el frecuencia de la utilización de las que el Tomador se pusiera al corriente en prestaciones garantizadas y la inclusión el pago de la prima o en su caso de innovaciones tecnológicas médicas fracciones de la misma, adeudadas. que no estuvieran cubiertas en la fecha de efecto inicial de la póliza. El Tomador del Seguro perderá el derecho al fraccionamiento de la prima que se Las primas a satisfacer por el Tomador, variarán en función de la edad alcanzada por hubiere convenido en caso de impago de cada uno de los Asegurados, la zona cualquier recibo, siendo exigible desde geográfica correspondiente al lugar de ese momento la prima total acordada para prestación de los servicios, aplicando las el periodo de Seguro que reste. tarifas establecidas por SANITAS en la fecha de renovación de cada póliza. Dicha En el caso de primas fraccionadas, si actualización de primas será comunicada por ocurriere algún siniestro, SANITAS podrá escrito por SANITAS al Tomador con al deducir de las cantidades a pagar o menos dos meses de antelación a la fecha de rembolsar al Tomador del Seguro o al renovación. Asegurado, las fracciones de prima del Seguro de la anualidad en curso que aún no 4.8. El Tomador del Seguro, recibida la se hubiesen cobrado por SANITAS. comunicación de SANITAS relativa a la variación de la prima para la siguiente anualidad, podrá optar entre aceptar la 4.5. En caso de estipularse por las partes la prórroga del Contrato de Seguro por el aplicación de copagos a determinadas importe de prima propuesto por el prestaciones aseguradas por esta póliza, los importes correspondientes a dichos copagos Asegurador o la extinción del mismo al serán los específicamente establecidos en las vencimiento del periodo del Seguro en Condiciones Particulares de la Póliza. Su curso, debiendo en este último caso importe se fijará anualmente por SANITAS. comunicar por escrito a SANITAS, con al Lo establecido en la presente Cláusula para menos un mes de antelación a dicha fecha 42 - 55 Condiciones Generales [Seite 43] de vencimiento, su voluntad de darlo por exigidos, conforme a la Orden terminado. ECO/734/2004, de 11 de marzo, sobre los departamentos y servicios de atención al 4.9. El pago del importe de la prima efectuado cliente de las entidades financieras y el por el Tomador del Seguro al corredor de Reglamento por la Defensa del Cliente que se Seguros no se entenderá realizado a encuentran a su disposición en las oficinas. SANITAS, salvo que, a cambio, el corredor entregue al Tomador del Seguro el recibo de 2. Una vez agotada dicha vía interna y en prima de dicho Asegurador. caso de no estar conformes con la resolución de SANITAS, podrán formular su reclamación 5. Aportación de informes mediante escrito firmado facilitando el DNI o documento que acredite la identidad del El Tomador y Asegurado tienen la obligación reclamante, ante el Servicio de de facilitar a SANITAS, en aquellos casos Reclamaciones de la Dirección General de que lo requiera expresamente, los informes Seguros y Fondos de Pensiones, en médicos y /o presupuestos del prestador que soporte papel o por vía telemática con permitan a aquélla determinar si la prestación firma electrónica, a través de la página asistencial requerida es objeto de cobertura web de ese organismo. Para ello, el por la póliza. SANITAS no tendrá que reclamante deberá acreditar que ha garantizar la prestación solicitada, mientras transcurrido el plazo establecido para la no le sean facilitados los citados informes y resolución de la reclamación por parte del presupuestos en los casos en que así haya departamento de reclamaciones de sido expresamente requerido al Asegurado. SANITAS, que ha sido denegada la admisión de la reclamación o desestimada su petición 6. Reclamaciones por éste. 6.1. Control e instancias de reclamación 3. Le informamos que SANITAS no está adherida a ninguna junta arbitral de consumo, a) El control de la actividad de SANITAS sin perjuicio de poder acudir el Asegurado a corresponde al Estado Español, ejerciéndose las instancias administrativas y judiciales éste a través de la Dirección General de previstas en el procedimiento de Seguros y Fondos de Pensiones del reclamaciones que figura en las Condiciones Ministerio de Economía, Comercio y Generales de su póliza. Empresa. 4. En cualquier caso podrá acudir a los b) En caso de cualquier tipo de reclamación Juzgados y Tribunales competentes. sobre el Contrato de Seguro, el Tomador, Asegurado, Beneficiario, Tercero perjudicado 6.2. Las acciones que se deriven de este o Derechohabientes de cualquiera de ellos, Contrato de Seguro prescribirán en el término deberán dirigirse para su resolución: de cinco años (artículo 23 de la ley de Contrato de Seguro). 1. Al Departamento de Reclamaciones de SANITAS, mediante escrito firmado 7. Otros aspectos legales a facilitando el DNI o documento que acredite tener en cuenta la identidad del reclamante, a la calle Ribera del Loira Nº 52 (28042 Madrid) o al fax 91 7.1. Subrogación 585 24 68 o a la dirección de correo electrónico reclamaciones@sanitas.es, Una vez asumido el pago de la prestación quien acusará recibo por escrito y resolverá garantizada SANITAS podrá ejercer los igualmente mediante escrito motivado en el derechos y acciones que, debido al siniestro plazo máximo legal de dos meses desde la causado, correspondan al Asegurado frente a fecha de presentación de la reclamación, las personas responsables del mismo, hasta siempre que la misma reúna los requisitos el límite de la indemnización pagada. 43 - 55 Condiciones Generales [Seite 44] El Asegurado está obligado a suscribir a favor 7.3.3. El Tomador autoriza a SANITAS a que de SANITAS los documentos necesarios para utilice su nº de teléfono móvil y su dirección facilitar la subrogación. de correo electrónico para remitirle las notificaciones, comunicaciones e información 7.2. Forma de aceptación de las relacionada con su póliza, y solicitar su Condiciones consentimiento/autorización para determinadas prestaciones médicas, siempre SANITAS remitirá un correo electrónico al que la ley lo permita, por medios electrónicos. Tomador a su dirección facilitada en la solicitud, en el que figurará un enlace que le 7.3.4. El Tomador acepta la plena validez y permitirá registrarse en la Web y elegir una eficacia de cualquier notificación remitida por Clave identificativa de seguridad. SANITAS a su domicilio, correo electrónico o teléfono facilitados en la solicitud de seguro, Las comunicaciones efectuadas por un mientras no comunique su cambio. corredor de seguros en nombre del Tomador, surtirán los mismos efectos que si las 7.3.5. El Tomador acepta los anteriores realizara el propio Tomador, salvo indicación términos en su nombre y en el de los en contrario de éste último. asegurados de la póliza. Obtenida su Clave identificativa, el Tomador 7.4. SANITAS garantiza a los asegurados la deberá acceder a www.sanitas.es, donde libertad de elección del prestador del servicio, estarán disponibles las Condiciones dentro de los límites y condiciones Generales y Particulares de su póliza, que establecidos en la Póliza. En este sentido, deberá aceptar mediante un código que SANITAS pone a disposición del Asegurado recibirá en el teléfono móvil cuyo número una amplia relación de prestadores de haya facilitado en la solicitud de seguro. A servicios que garantice una efectiva libertad todos los efectos, la utilización del código de elección. equivaldrá jurídicamente a la firma autógrafa del Tomador. SANITAS podrá denegar la SANITAS responde de la efectiva cobertura cobertura asegurada en caso de no asegurada de la Póliza, en los términos y aceptar el Tomador las condiciones de la dentro de los límites pactados en la misma, Póliza. correspondiendo a los profesionales o centros sanitarios prestadores del servicio, libremente 7.3. Comunicaciones seleccionados por el Asegurado, responder, frente a éste, de la correcta realización de los 7.3.1. Las comunicaciones a SANITAS por actos médicos efectuados bajo dicha parte del Tomador del Seguro, del Asegurado cobertura asegurada. o Beneficiario se realizarán en el domicilio social de aquella señalado en la Póliza. 8. Cláusula de protección de datos 7.3.2. Las comunicaciones de SANITAS al Tomador del Seguro, al Asegurado o Se van a tratar los datos de carácter Beneficiario, se realizarán a la dirección personal, entre otros, datos identificativos y física, electrónica o al número de teléfono de salud (en adelante, “Datos Personales”) facilitado por el Tomador para cada uno de del Solicitante, el Tomador y los Asegurados ellos en el momento de realizar la solicitud (en adelante “Interesados”), proporcionados del seguro, mientras éstos no comuniquen un a través de la solicitud del seguro, además de cambio de la misma. El Tomador autoriza a aquellos recogidos y proporcionados durante SANITAS a que le pueda remitir cualquier la vigencia del contrato. Los Datos comunicación por medios electrónicos Personales son confidenciales y están siempre que la ley lo permita. adecuadamente protegidos. El Solicitante y/o Tomador garantiza que toda la información relativa al Tomador y Asegurado(s) que 44 - 55 Condiciones Generales [Seite 45] facilite a SANITAS es cierta y no ha omitido 8.1. Responsable del tratamiento de sus dato alguno sobre el estado de salud de cada Datos Personales uno de los Asegurados. El Solicitante será el único responsable de cualquier daño o El responsable del tratamiento de los Datos perjuicio, directo o indirecto, que pudiera Personales es SANITAS, SOCIEDAD ocasionar a Sanitas o a cualquier tercero a ANÓNIMA DE SEGUROS, con domicilio causa de documentación facilitada a social en la C/ Ribera del Loira, 52, 28042, SANITAS con datos falsos, inexactos, Madrid, España (en adelante, "Sanitas"). Los incompletos y/o no actualizados. Interesados podrán ponerse en contacto con el Delegado de Protección de Datos (en El Tomador se hace responsable de adelante, "DPO") del Grupo Sanitas a través comunicar a todos los Asegurados incluidos del correo electrónico “dpo@sanitas.es” o en en la póliza la información contenida en la la referida dirección postal para cualquier presente cláusula de tratamiento de Datos duda o necesidad que tuvieren en materia de Personales para que puedan ejercitar tanto el protección de datos personales. propio Tomador como los Asegurados los derechos que se describen en el apartado 8.2. Finalidades principales y legitimación “Derechos del Tomador/Asegurado”. del tratamiento de los Datos Personales Asimismo, el Solicitante/Tomador declara actuar en su nombre y en el de los (a) Formalización, desarrollo y ejecución Asegurados cuando consiente a los del contrato de seguro. El tratamiento tratamientos descritos en la presente de los Datos Personales es necesario cláusula. Asimismo, el Solicitante/Tomador para la celebración del contrato entre el declara que los Asegurados entienden y Solicitante/Tomador/Asegurado y Sanitas, aceptan que éste haya proporcionado o así como, para el mantenimiento, proporcione sus Datos Personales a Sanitas, desarrollo y ejecución de la relación como que Sanitas facilite al contractual, consistente, entre otros, en Solicitante/Tomador la información gestionar y dar apoyo en el cuidado de la identificativa sobre los servicios médicos de salud de los Interesados. Así, Sanitas los Asegurados cubiertos por la póliza, salvo tratará los Datos Personales, de los que por parte del Tomador se libere por Interesados, entre otros, para gestionar la escrito a Sanitas de su deber legal de relación con éstos, gestionar la póliza etc. informarle o sea solicitado por cualquiera de pudiendo, en determinados casos llegar a los Asegurados. tomar decisiones automatizadas con base únicamente en los procedimientos de En caso de tratarse de una póliza colectiva, la análisis para tales fines. En estos entidad cliente de Sanitas (que podrá supuestos, los Interesados tendrán coincidir en algunos casos con la figura del derecho a la revisión e impugnación de la Tomador) y Sanitas podrán comunicarse, de decisión, así como a solicitar intervención forma puntual y cuando resulte estrictamente humana, a través de los canales referidos necesario, los datos identificativos de los en el apartado “Derechos de Asegurados mínimos e imprescindibles para, Tomador/Asegurado”. Sanitas podrá tratar exclusivamente, verificar que éstos ostentan los Datos Personales, incluidos datos de las características que les permiten salud, para realizar encuestas de beneficiarse de la póliza acordada entre la satisfacción sobre servicios recibidos entidad cliente de Sanitas y Sanitas, y/o como consecuencia de la relación controlar la siniestralidad y acordar contractual así como la gestión del consecuentemente la prima de seguro que coaseguro en su caso. Esta finalidad se deba ser aplicada. La entidad cliente de basa en la necesidad del tratamiento para Sanitas se hace responsable de comunicar la ejecución de las presentes condiciones esta circunstancia a todos los Asegurados. y para la gestión de los sistemas y Dicho tratamiento de datos resulta necesario servicios de asistencia sanitaria y social. para la correcta ejecución y desarrollo del contrato de seguro. 45 - 55 Condiciones Generales [Seite 46] (b) Análisis de la solvencia económica. elaborar perfiles con base en sus Datos Sanitas podrá tratar los Datos Personales Personales, incluidos datos de salud, para identificativos del Solicitante/Tomador hacer llegar información personalizada para consultar sistemas de ficheros de como por ejemplo, indicaciones y información crediticia como medida para consejos que ayuden al analizar su solvencia económica, así Tomador/Asegurado a cuidar de su salud. como para prevenir y detectar posibles Esta finalidad se basa en la necesidad del conductas fraudulentas, en base al interés tratamiento para la ejecución de las legítimo de Sanitas en adoptar las presentes condiciones y para la gestión medidas necesarias para identificar y de los sistemas y servicios de asistencia gestionar lo anterior. sanitaria y social. (c) Análisis técnicos. Sanitas podrá tratar (e) Investigación para el diseño de Datos Personales para llevar a cabo modelos asistenciales objeto del análisis estadísticos sobre el contrato de seguro. Sanitas podrá tratar funcionamiento de la tecnología que da los Datos Personales, incluyendo datos soporte a los servicios prestados, para de salud, del Tomador/Asegurado para poder realizar mejoras técnicas, de elaborar perfiles que permitan a Sanitas seguridad, etc. Para ello, Sanitas podrá diseñar modelos asistenciales de usar la información que generes al usar conformidad con dichos perfiles a efectos los recursos tecnológicos que ponemos a de prevención de salud del tu alcance para poder mejorar la calidad, Tomador/Asegurado como parte del corregir errores, mejorar la usabilidad, objeto del contrato de seguro. Esta etc., en base al interés legítimo de finalidad se basa en la necesidad del Sanitas en mejorar la calidad de los tratamiento para la ejecución de las recursos tecnológicos. presentes condiciones y para la gestión de la prestación de asistencia o (d) Gestión de la prestación y cobertura tratamiento de tipo sanitario. del servicio asistencial objeto del contrato de seguro, pudiendo a tal fin (f) Ofrecimiento y gestión de programas solicitar y obtener de los profesionales asistenciales y de prevención objeto sanitarios información referente a su del contrato de seguro. Sanitas, como salud. Sanitas tratará los Datos parte de su apoyo al cuidado de la salud Personales del Tomador/Asegurado para del Tomador/Asegurado y gracias a los gestionar la prestación de los servicios análisis y perfiles llevados a cabo, objeto del contrato consistentes entre ofrecerá al Tomador/Asegurado los otros, en el adecuado abono a los programas asistenciales y de prevención prestadores sanitarios o el reintegro al diseñados de conformidad con lo descrito asegurado o sus beneficiarios de los en el apartado anterior. El ofrecimiento y gastos de asistencia sanitaria. Con tal gestión de los programas asistenciales y finalidad podrá compartir Datos de prevención se llevará a cabo teniendo Personales, incluidos datos de salud, con en cuenta las características y los profesionales sanitarios que presten el necesidades específicas del servicio asistencial, solicitando y Tomador/Asegurado. Por tanto, Sanitas obteniendo de dichos profesionales necesitará tratar los Datos Personales de información referente a su salud, en éstos, incluyendo sus datos de salud, con particular para valorar las coberturas y el el fin de poder ofrecer y gestionar adecuado abono o reintegro de los distintos modelos asistenciales que se servicios prestados. Asimismo, como adapten específicamente al parte de la gestión de la prestación y Tomador/Asegurado. Esta finalidad se cobertura del servicio asistencial objeto basa en la necesidad del tratamiento para del contrato consistente, entre otros, en la ejecución de las presentes condiciones apoyar al Tomador/Asegurado en el y para la gestión de la prestación de cuidado de su salud, Sanitas podrá asistencia o tratamiento de tipo sanitario. 46 - 55 Condiciones Generales [Seite 47] (g) Gestionar la prestación del servicio de cesión y archivo de Datos Personales, promoción de salud objeto del contrato incluyendo datos de salud, (p.ej. informes de seguro. Como parte del apoyo al médicos o pruebas diagnósticas) en una cuidado de la salud que da Sanitas en herramienta para el uso exclusivo del virtud de la relación contractual existente, Tomador/Asegurado. No obstante, si el Sanitas necesita tratar los Datos Tomador/Asegurado decide utilizar este Personales del Tomador/Asegurado con servicio, se le proporcionará información el fin de gestionar el diseño de planes de de privacidad de manera separada. gestión de salud específicos para cada Tomador/Asegurado. Para tal fin, Sanitas, (i) Gestionar la prestación del servicio de como consecuencia del perfilado video consulta por parte de Sanitas. realizado con base en los Datos Sanitas tratará, y en su caso cederá a Personales del Tomador/Asegurado, t e r c er o s d e s i g n a do s por el gestiona la elaboración de planes de Tomador/Asegurado, sus Datos salud personalizados y programas de Personales para prestar el servicio de seguimiento proactivos, apoya la gestión video consulta, chat u otros puesto a de los casos complejos (como disposición por Sanitas en la medida en enfermedades graves u hospitalizaciones que forme parte de las prestaciones del prolongadas), gestiona la prestación de seguro del Tomador/Asegurado. De esta asistencia a pacientes crónicos y gestiona manera, Tomador/Asegurado podrá, a también la atención de urgencias. Esta través de los programas y aplicaciones finalidad se basa en la necesidad del descargadas al efecto, comunicarse con tratamiento para la ejecución de las el personal sanitario de manera no presentes condiciones y para la gestión presencial y aportar documentación con el de la prestación de asistencia o fin de resolver cualquier duda que pudiera tratamiento de tipo sanitario. surgir al Tomador/Asegurado en el contexto de los servicios de asistencia (h) Gestionar el acceso y uso de la médica prestados por Sanitas. Esta herramienta "Mi Sanitas" puesta a finalidad se basa en la necesidad del disposición como consecuencia del tratamiento para la ejecución de las contrato de seguro. Sanitas podrá tratar presentes condiciones y para la gestión lo s Da tos P er so nal es d el de los sistemas y servicios de asistencia Tomador/Asegurado con el fin de sanitaria y social. gestionar y proporcionarle acceso, así como asegurar el correcto Asimismo, Sanitas podrá gestionar la funcionamiento, de "Mi Sanitas" (portal de grabación de las video consultas que gestión del seguro), ya sea a través de la tengan lugar como consecuencia del uso web o de la aplicación desarrollada a tal del servicio de “Urgencias 24 horas” con efecto. Sanitas, en el contexto del uso de la finalidad de poder gestionar eventuales "Mi Sanitas", tratará los Datos Personales reclamaciones en relación al servicio para, entre otros, ofrecer le recibido a través de la video consulta por recomendaciones de salud, poner a el Tomador/Asegurado, en base a la disposición del Tomador/Asegurado los necesidad del tratamiento para la finalidad recibos y reembolsos, gestionar sus citas, referida y para la satisfacción del interés etc. Esta finalidad se basa en la legítimo de Sanitas en conservar la necesidad del tratamiento para la documentación que permita atender las ejecución de las presentes condiciones y consultas y eventuales reclamaciones del para la gestión de los sistemas y servicios Tomador/Asegurado. Sanitas podrá de asistencia sanitaria y social. Además, igualmente gestionar la grabación de las Sanitas pone a disposición del video consultas que no se realicen en el Tomador/Asegurado un servicio de marco del servicio de “Urgencias 24 “Carpeta de Salud” (accesible a través de horas” con la finalidad de mejorar la “MiSanitas”) para que pueda solicitar la calidad del servicio prestado, siempre y cuando cuente con su consentimiento. 47 - 55 Condiciones Generales [Seite 48] (j) Gestión del riesgo actuarial. Sanitas Personales del Solicitante y/o necesitará tratar los Datos Personales del Tomador/Asegurado para cumplir con Tomador/Asegurado, incluyendo datos de determinadas obligaciones establecidas salud, con el fin de llevar a cabo un legalmente. Entre otras, Sanitas tratará análisis estadístico-actuarial tanto para la los Datos Personales con el fin de cumplir determinación del riesgo asociado como con las obligaciones establecidas en la para la tarificación de las pólizas de los normativa relativa a seguros, leyes clientes y potenciales clientes ya sea con tributarias y la normativa en materia de carácter previo a la suscripción del protección de datos de carácter personal contrato de seguro o durante la vigencia vigente. Esta finalidad es lícita al ser del mismo en atención a las nuevas necesario el tratamiento para el circunstancias del Asegurado o al cambio cumplimiento de obligaciones legales de la base actuarial. Esta finalidad es aplicables a Sanitas; y para la gestión de lícita al ser necesario el tratamiento para los sistemas y servicios de asistencia el cumplimiento de una obligación legal, sanitaria y social. que impone la normativa reguladora de las entidades aseguradoras y (m) Elaboración de perfiles con fines de reaseguradoras; y para la gestión de los mercadotecnia y mejora comercial de sistemas y servicios de asistencia los servicios prestados por Sanitas. sanitaria y social. Para poder ofrecer al Solicitante y/o Tomador/Asegurado los productos y (k) Grabar las conversaciones telefónicas servicios que mejor se adapten a sus que mantengan los Interesados con intereses y necesidades, Sanitas podrá Sanitas en relación con la presente elaborar perfiles con base en los Datos póliza. Dicha grabación se llevará a cabo Personales del Solicitante y/o para su utilización en los procesos de Tomador/Asegurado, incluyendo sus control de calidad de Sanitas, con la datos de salud, con el objetivo de que su finalidad de mejorar la calidad del servicio experiencia con Sanitas esté lo más prestado a los Interesados, en base al orientada posible a ellos y poder seguir interés legítimo de Sanitas mantener personalizándola durante la prestación del procesos de control de calidad y para la servicio objeto del contrato de seguro. gestión de los sistemas y servicios de Estos perfiles se definirán en función de asistencia sanitaria y social. Asimismo, los Datos Personales de los Interesados Sanitas podrá utilizar estas grabaciones, de los que dispone Sanitas, por ejemplo en su caso, como medio de prueba para el tipo de seguro contratado, que cualquier reclamación que pudiera surgir permitirán a Sanitas seleccionar los entre ambas partes, preservando en todo productos o servicios que se adapten al caso la confidencialidad de las Interesado, y pudiendo así personalizar su conversaciones mantenidas, en base al experiencia. En particular, lo anterior se interés legítimo de Sanitas en formular, llevará a cabo para: ejercer y/o asegurar la defensa de reclamaciones, y a la necesidad del • La gestión y envío de comunicaciones tratamiento para asegurar lo anterior. El comerciales basadas en el perfil del Interesado podrá solicitar a Sanitas copia Solicitante y/o Tomador/Asegurado por o trascripción escrita del contenido de las cualquier canal, incluido por vía conversaciones grabadas entre ambos a electrónica sobre productos y servicios través de los canales indicados en el similares al contrato de seguro. Esta apartado “Derechos de los Interesados”. finalidad es lícita en base al interés legítimo de Sanitas en informar de los (l) Cumplimiento de obligaciones que le servicios, novedades, promociones, etc. correspondan a Sanitas por mandato que mejor se adaptan al perfil del legal. En determinadas ocasiones, Solicitante y/o Tomador/Asegurado, Sanitas necesitará tratar los Datos relacionadas con los servicios contratados y para la gestión de los 48 - 55 Condiciones Generales [Seite 49] sistemas y servicios de asistencia física identificada o identificable y los sanitaria y social. En caso de que no se Datos Personales tratados o bien, dichos haya contratado un seguro con Sanitas, Datos Personales no puedan atribuirse a la finalidad es lícita en base al una persona determinada sin utilizar consentimiento del interesado, ya que el información adicional que figure por tratamiento se realizará con autorización separado. Dichos procedimientos se previa. aplicarán para poder tratar los datos • El envío de comunicaciones comerciales anonimizados o seudoanonimizados con basadas en el perfil del Solicitante y/o fines de investigación científica o Tomador/Asegurado por cualquier canal estadística, o con el fin de poder conocer incluido por vía electrónica sobre nuevos las tendencias del estado de salud de los productos y servicios. La finalidad es individuos, establecer patrones de lícita en base al consentimiento del enfermedades, etc., así como para interesado, ya que el tratamiento se entender qué servicios pueden encajar realizará con autorización previa. mejor a determinados colectivos y poder • El envío por parte de Sanitas de ponerlo en su conocimiento. Este comunicaciones comerciales basadas en tratamiento es lícito en base al interés el perfil del Solicitante y/o legítimo de Sanitas y su necesidad para la Tomador/Asegurado por cualquier canal, gestión de los sistemas y servicios de incluido por vía electrónica sobre asistencia sanitaria y social, así como en productos y servicios de terceros. La base a su necesidad para fines de finalidad es lícita en base al investigación científicas y/o estadística. consentimiento del interesado, ya que el tratamiento se realizará con autorización (o) Ceder los Datos Personales de los previa. Interesados a Empresas del Grupo, • La anticipación a las necesidades de para: salud del Tomador/Asegurado, para mejorar los servicios que se le prestan y • El envío de comunicaciones comerciales ofrecen, incluyendo por ejemplo la sobre productos y servicios de dichas detección del momento en que es empresas del grupo basadas en el perfil necesario aumentar los recursos para la del Solicitante y/o Tomador/Asegurado atención personalizada del por cualquier vía, incluyendo vía Tomador/Asegurado. Esta finalidad es electrónica, en base al consentimiento lícita en base al interés legítimo de otorgado por el Interesado. Sanitas en ofrecer los mejores servicios • La anticipación a las necesidades de posibles apoyando al salud del Tomador/Asegurado, Tomador/Asegurado en el cuidado de su elaborando las empresas del Grupo salud, y la necesidad del tratamiento la perfiles y llevando a cabo análisis gestión de los sistemas y servicios de estadísticos con el fin de mejorar los asistencia sanitaria y social. servicios prestados por las entidades del Grupo y poder ofrecérselos al (n) Llevar a cabo procedimientos de Tomador/Asegurado, en función de sus anonimización y seudoanonimización características particulares, en base al de sus Datos Personales, incluyendo consentimiento otorgado por el datos personales de salud, con fines de Interesado. mercadotecnia, de mejora de la relación • Fines administrativos internos, en base con el Tomador/Asegurado, y de al interés legítimo de Sanitas en investigación científica y/o estadística. transmitir datos personales dentro de su En ocasiones, Sanitas podrá aplicar grupo empresarial con este fin, que ciertos procedimientos sobre los Datos incluye el tratamiento de Datos Personales del Tomador/Asegurado de Personales. manera que o bien no sea posible encontrar una relación entre una persona (p) Ceder Datos Personales a terceras empresas. Sanitas podrá ceder los Datos 49 - 55 Condiciones Generales [Seite 50] Personales del Interesado a cualquier otra aplicables. Para aquellas finalidades que el entidad con la que establezcan vínculos Interesado haya consentido al tratamiento de de colaboración para la efectividad de las sus Datos Personales o para las que exista la relaciones contractuales con el Interesado. posibilidad de oponerse, Sanitas dejará de En particular, las categorías de tratar, para esa finalidad en particular, los destinatarios, identificadas en la Datos Personales inmediatamente después Información Adicional, que podrán recibir de la retirada de consentimiento u ejercicio de los Datos Personales serán, entre otras, oposición. Todo lo anterior se entiende sin entidades co/aseguradoras y perjuicio de la conservación posterior que reaseguradoras, corredores de seguros, resulte necesaria para la formulación, el entidades con las que se establezca un ejercicio o la defensa de potenciales vínculo comercial, profesionales reclamaciones, para cumplir con obligaciones sanitarios, centros médicos y hospitales. de conservación de documentación clínica, Las cesiones se realizarán para: siempre que lo permitiese la legislación • Fines de reaseguro de riesgo, en base aplicable o para poner los Datos Personales a al interés legítimo de Sanitas en disposición de jueces y tribunales, el gestionar el riesgo asumido, y a la Ministerio Fiscal o las Administraciones necesidad del tratamiento para la Públicas. Durante este periodo adicional, gestión de los sistemas y servicios de Sanitas conservará los Datos Personales de asistencia sanitaria y social. forma bloqueada. Una vez finalizado el • El envío de comunicaciones mencionado plazo, Sanitas se compromete a comerciales basadas en el perfil del cesar el tratamiento de todos los datos Solicitante y/o Tomador/Asegurado por personales. No obstante todo lo anterior, los cualquier canal, incluido por vía Datos Personales podrán conservarse electrónica sobre productos y servicios cuando resultase necesario durante periodos de terceros, en base al consentimiento más largos siempre que se traten otorgado por el Interesado. exclusivamente con fines de asistencia • Analizar el uso de las páginas webs y sanitaria, fines médicos, de investigación aplicaciones de Sanitas, en base al científica y/o estadística y atendiendo al caso consentimiento otorgado por el concreto. Interesado. 8.5. Acceso a los Datos Personales 8.3. Procedencia de los Datos Personales Una óptima prestación del servicio que El origen de los Datos Personales tratados Sanitas ofrece puede requerir que otros por Sanitas puede variar en cada caso. En terceros prestadores de servicios de particular, Sanitas podrá tratar los Datos Sanitas accedan a los Datos Personales de Personales, incluyendo datos de salud que (i) los Interesado como encargados del el Solicitante/Tomador y/o Asegurado(s) tratamiento. Los Interesados entienden que facilite a través de los formularios algunos de dichos prestadores de servicios correspondientes; (ii) se hayan generado se encuentran en países situados fuera del como consecuencia de la prestación del Espacio Económico Europeo o que no servicio de Sanitas y; (iii) Sanitas haya ofrecen un nivel de seguridad equivalente al obtenido a través de corredores, agentes de español. Para asegurar que los Datos seguros o terceros colaboradores. Personales se tratan con un nivel de protección equivalente al que ya existe, 8.4. Tiempo de conservación de los Datos Sanitas ha adoptado las garantías Personales apropiadas. Dichas transferencias internacionales se realizan al amparo de una Sanitas tratará los Datos Personales de los decisión de adecuación de la Comisión Interesados y los conservará por el tiempo Europea, de garantías adecuadas que dure la relación contractual entre Sanitas reconocidas por la normativa (como cláusulas y el Tomador y/o Asegurado y/o hasta que contractuales tipo), o de la autorización de la expiren las obligaciones legales que resulten Agencia Española de Protección de Datos, 50 - 55 Condiciones Generales [Seite 51] cumpliendo con las medidas de seguridad Sanitas informa a los Interesados sobre la adecuadas. Puede consultar más información posibilidad que les asiste de ejercitar los en el apartado Transferencias Internacionales derechos de acceso, rectificación, de datos de la Información Adicional. Para oposición, supresión, portabilidad y obtener una copia de dicha autorización, limitación del tratamiento así como a puede ponerse en contacto con Sanitas por rechazar el tratamiento automatizado de los los medios establecidos en el apartado Datos Personales recogidos por Sanitas. “Derechos de los Asegurados”. Dichos derechos podrán ser ejercitados gratuitamente por los Interesados, y en su Además de los accesos que terceros caso por quien los represente, mediante proveedores puedan tener a los Datos solicitud escrita y firmada, pudiendo serle Personales responsabilidad de Sanitas en solicitada copia de su DNI o documento calidad de encargados de tratamiento, equivalente que acredite su identidad, dirigida nacionales o internacionales, en el marco de a la siguiente dirección: Calle Ribera del Loira la prestación de un servicio, Sanitas realizará nº 52, 28042, Madrid, España, Att. LOPD cesiones de Datos Personales a otras Seguros. El Tomador/Asegurado podrá entidades, tal y como se ha especificado en ejercer sus derechos también a través de Mi el apartado “Finalidades principales y Sanitas http://www.sanitas.es/RGPD. legitimación del tratamiento de los Datos También pueden los Interesados ejercitar sus Personales”. derechos a través de los formularios habilitados para ello en la Información Además de lo anterior los Interesados Adicional, en el apartado “Derechos ARCO”. entienden que Sanitas podrá realizar En este apartado también podrán encontrar cesiones o comunicaciones de Datos una explicación más detallada de los Personales para atender sus obligaciones derechos. En el caso de representación, con las Administraciones Públicas en los deberá probarse la misma mediante casos que así se requiera de acuerdo con la documento escrito y acompañando copia del legislación vigente en cada momento y, en su DNI o documento equivalente que acredite su caso, igualmente a otros órganos como identidad del representado u otra Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del Estado y documentación acreditativa que se indique en a los Órganos Judiciales. Asimismo, el el apartado “Derechos” en la Información Tomador/Asegurado entiende que Sanitas Adicional. puede solicitar, requerir y compartir sus Datos Personales y de salud a los profesionales o Además de los anteriores derechos, los centros sanitarios, hospitales y, por otro lado, Interesados tendrán derecho a retirar el con entidades con las que se mantenga consentimiento otorgado en cualquier relación de co/reaseguro o colaboración, y momento mediante el procedimiento antes por tanto entiende que será necesario que se descrito, sin que dicha retirada de faciliten recíprocamente sus Datos consentimiento afecte a la licitud del Personales, para la gestión del reaseguro, tratamiento anterior a la retirada del mismo. coaseguro, gestión de los programas Sanitas podrá continuar tratando los Datos integrales asistenciales, el mejor Personales de los Interesados en la medida conocimiento y valoración de los riesgos a en que la ley aplicable lo permita. Sanitas cubrir, para prevención del fraude, recuerda a los Interesados que tienen determinación de la asistencia sanitaria, derecho a presentar una reclamación ante abono a los prestadores sanitarios o reintegro la autoridad de control pertinente. al Tomador/Asegurado de los gastos de asistencia sanitaria y para la atención de las No obstante lo anterior, Sanitas informa al reclamaciones presentadas por los propios Interesado que tiene a su disposición un Tomadores/Asegurados. sistema de resoluciones de conflicto interno en el que el Delegado de Protección de Datos 8.6. Derechos de los Interesados adopta un rol activo como mediador tratando de gestionar de la manera más ágil posible, 51 - 55 Condiciones Generales [Seite 52] cualquier reclamación que el Interesado envíe Sanitas podrá modificar su Política de a la dirección postal o de correo electrónica Privacidad de acuerdo con la legislación indicada en el apartado “Responsable del aplicable en cada momento. En todo caso, Tratamiento de los Datos Personales”. cualquier modificación de la Política de Sanitas anima al Interesado a ponerse en Privacidad le será debidamente notificada al contacto con el Delegado de Protección de Interesado para que quede informado de los Datos con carácter previo a presentar una cambios realizados en el tratamiento de sus reclamación ante la autoridad de control Datos Personales y, en caso de que la pertinente. normativa aplicable así lo exija, el Interesado pueda otorgar su consentimiento. 8.7. Baja en el servicio del envío de comunicaciones comerciales 9. Jurisdicción Tal y como se ha mencionado en el apartado Será Juez competente para el anterior, el Interesado tiene derecho a conocimiento de las acciones derivadas revocar en cualquier momento el del Contrato del Seguro el del domicilio consentimiento prestado para el envío de del Asegurado. comunicaciones comerciales notificando a Sanitas que no desea seguir recibiendo las mismas. Para ello, el Interesado podrá o bien 10. Prevención del blanqueo de revocar su consentimiento en la forma capitales y de la financiación del descrita en el apartado anterior o bien pinchar terrorismo en el enlace incluido en cada comunicación comercial cancelando por tanto, el envío de SANITAS no asumirá ninguna prestación bajo comunicaciones comerciales electrónicas. la cobertura asegurada de esta póliza si ello supone una infracción de la normativa 8.8. Menores de edad española, del Reino Unido, de la Unión Europea, de los Estados Unidos de América, Con carácter general, Sanitas solamente o en general de las leyes internacionales, tratará los Datos Personales de menores de reservándose el derecho, en los casos que dieciocho años cuando sus padres o tutores proceda, a dar de baja al Asegurado afectado legales hayan prestado su consentimiento por dicha infracción . Del mismo modo, podrá para dicho tratamiento, sea necesario para la rechazar el alta de un nuevo Asegurado, si ejecución del contrato de seguro o para el ello puede llegar a suponer la infracción de cumplimiento de una obligación legal y/o para alguna de dichas normativas. la satisfacción de un interés legítimo de Sanitas. 11. Cómo contactar con nosotros No obstante, de acuerdo con la normativa vigente, los mayores de 14 años (o aquella edad que pueda fijarse legalmente a estos Servicio de Atención al Cliente efectos) tendrán derecho de acceso a su propia información médica y aquellos derechos que les reconozca la ley. 91 752 28 52 / 93 362 34 49 / 900 906 210 8.9. Información Adicional Sanitas pone a disposición del Solicitante, Tomador y Asegurados Información Adicional sobre el tratamiento de sus Datos Personales en www.sanitas.es/RGPD, en el apartado “Sanitas Seguros”, y les invita a consultarla. 8.10. Modificación de la Política de Privacidad 52 - 55 Condiciones Generales [Seite 53] Hecho por duplicado en Madrid a 05 de octubre de 2026 Por el Asegurado / Por SANITAS Tomador del seguro 53 - 55 Condiciones Generales [Seite 54] SERVICIOS PRESTADOS POR SANITAS MAYORES Servicios prestados por Sanitas Mayores [Seite 55] Servicios prestados por o continuas, cuidador o auxiliar o a medio Sanitas Mayores plazo. Comprende hasta un máximo de 1 servicio Servicios prestados por Sanitas Mayores por cliente durante todas las anualidades que dicho cliente permanezca como tal en la Sin perjuicio de las coberturas aseguradas póliza y se puede sumar a los servicios de ofrecidas en esta póliza, y de manera plan personal de cuidados y asesoramiento adicional y ajena a las mismas, los de ayudas económicas para la dependencia. Asegurados tendrán derecho a acceder a Este asesoramiento se realizará de forma determinados servicios prestados por telefónica. SANITAS MAYORES S.L. en las condiciones indicadas a continuación. Para solicitar estos Servicio de Asesoramiento de ayudas servicios el asegurado deberá llamar al económicas para la dependencia teléfono 900 818 397. Servicio Plan personal de Cuidados El servicio de asesoramiento lo realizará un Asesor de Salud de Sanitas Mayores y tiene como finalidad facilitar al mayor un mejor El servicio de plan personal de cuidados lo conocimiento e información sobre su estado realiza un Asesor de Salud de Sanitas de salud y la posibilidad de obtener ayudas Mayores y tiene como finalidad realizar una públicas. Este servicio comprende: guía de cuidados en el domicilio para el mantenimiento de una óptima calidad de vida • Asesoramiento sobre el mejor servicio y de una salud física, emocional y mental. según las necesidades del mayor que Este servicio comprende la realización de mejor se adapte a sus necesidades (ayuda dicho plan que se hará llegar al usuario con a domicilio, centro de día o residencia). todas las recomendaciones y pautas que se • Una vez hemos elegido el recurso se le hayan podido obtener tras la recogida de asesora en la tramitación de ayudas datos con el usuario o persona al cargo. públicas, ya sea para cuidador no profesional, ayuda económica para pagar Comprende hasta un máximo de 1 servicio la estancia de Centro de Día o Residencia, por cliente durante todas las anualidades que o apuntarse a la lista de espera de Plazas dicho cliente permanezca como tal en la Públicas. póliza y se puede sumar al servicio de orientación para la selección de cuidos en el Comprende hasta un máximo de 1 servicio domicilio o el servicio de asesoramiento de por cliente durante todas las anualidades que ayudas económicas para la dependencia. En dicho cliente permanezca como tal en la la recogida de estos datos y el envío de póliza y se puede sumar a los servicios de información queda excluida la forma plan personal de cuidados o servicio de presencial realizándose ambas vía telefónica orientación para la selección de cuidados en o telemática. el domicilio. Este asesoramiento se realizará de forma telefónica. Servicio de Orientación para la selección cuidados en el domicilio El servicio a domicilio con seguimiento lo realizará un Asesor de Salud de Sanitas Mayores y tiene como finalidad asesorar al usuario en las necesidades a cubrir en el hogar. Este servicio comprende el asesoramiento profesional de los profesionales especialistas en domicilio que realmente necesita para cubrir necesidades puntuales, por ejemplo, terapia ocupacional, 55 - 55 Condiciones Generales