IMQ Salud Vital +60: el condicionado completo

[Seite 1] IMQ Salud Vital +60 Seguro de Asistencia Sanitaria Condiciones Generales MODELO 2026 [Seite 3] IMQ Salud Vital +60 Seguro de Asistencia Sanitaria Condiciones Generales MODELO 2026 Registrada en la Dirección General de Planificación Sanitaria con el número 230. Inscrita en el Registro Especial de Entidades Aseguradoras del Ministerio de Economía y Competitividad por O.M. del 28 de Abril de 1960 (B.O.E. de 21 de mayo de 1980). Constituidos los Depósitos que marca la Ley. Reserva íntegra en España. [Seite 4] Índice IMQ Salud Vital +60 Seguro de Asistencia Sanitaria Condiciones Generales Artículo 1 Cláusula Preliminar 5 Artículo 2 Definiciones 5 Artículo 3 Bases del Contrato 11 Artículo 4 Pago de la Prima 12 Artículo 5 Actualización anual de las Condiciones 13 Económicas de la Póliza Artículo 6 Obligaciones, deberes y facultades del Tomador 14 del Seguro y/o del Asegurado Artículo 7 Otras obligaciones del Asegurador 18 Artículo 8 Duración del Seguro 18 Artículo 9 Pérdida de derechos. Rescisión e Indisputabilidad 19 del Contrato Artículo 10 Protección de Datos 20 Artículo 11 Control e Instancias de Reclamación. 24 Departamento de Atención al Cliente Artículo 12 Jurisdicción 25 Artículo 13 Prescripción 26 Artículo 14 Comunicaciones 26 Artículo 15 Contratación a distancia 26 Condiciones Generales del Módulo de Asistencia Sanitaria Artículo 16 Objeto del Seguro 27 Artículo 17 Descripción de la cobertura del Módulo de 27 Asistencia Sanitaria Artículo 18 Riesgos Excluidos 36 Artículo 19 Períodos de Carencia 40 Artículo 20 Forma de Prestar los Servicios 41 [Seite 5] Seguro de Asistencia Sanitaria Pago por acto médico Libre elección de médico Con participación del Asegurado en el coste de los servicios. [Seite 7] Articulo 1 Cláusula Preliminar 1. La actividad aseguradora que lleva a cabo IGUALATORIO MEDICO QUIRURGICO S.A. DE SEGUROS Y REASEGUROS está sometida al control del Estado Español siendo el órgano competente para ello la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones dependiente del Ministerio de Economía y Competitividad. 2. El presente Contrato se rige por lo dispuesto en la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro (B.O.E. de 17 de octubre), por la Ley 20/2015, de 14 de julio, de Ordenación, Supervisión y Solvencia de las Entidades Aseguradoras y Reaseguradoras, el Real Decreto 1060/2015, de 20 de noviembre, de ordenación, supervisión y solvencia de las entidades aseguradoras y reaseguradoras y por lo que se conviene en las presentes Condiciones Generales, Particulares y Especiales que se le unan, sin que tengan validez las cláusulas limitativas de los derechos del Tomador del Seguro y del Asegurado que no sean especialmente aceptadas por escrito por los mismos. No requerirán la mencionada aceptación las meras transcripciones o referencias a preceptos legales o reglamentos imperativos. 3. En aplicación de lo establecido en el Artículo 3 de la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro, se destaca en letra negrita las cláusulas limitativas de los derechos de los Asegurados contenidas en las presentes Condiciones Generales. Asimismo, de acuerdo con lo establecido en el Artículo 8.3 Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro, se describen, de forma clara y comprensible, las garantías y coberturas otorgadas en el contrato, así como respecto a cada una de ellas, las exclusiones y limitaciones que les afecten destacadas tipográficamente. Artículo 2 Definiciones A los efectos del presente Contrato se entenderá por: Asegurado La persona o personas físicas sobre las cuales se establece el Seguro y que, en defecto del Tomador, asumen las obligaciones derivadas del Contrato. Asegurador La persona jurídica que asume el riesgo contractualmente pactado. En esta Póliza Igualatorio Médico Quirúrgico, S.A. de Seguros y Reaseguros, en lo sucesivo, el Asegurador. Condiciones Particulares Documento integrante de la Póliza en el que se concretan y particularizan los aspectos del riesgo que se asegura. Devengo de la Prima Es el momento en el que el Tomador se convierte en deudor del Asegurador por la integridad de la suma dineraria que constituye la Prima. La Primera Prima se devenga al tiempo de contratación del Seguro. La Segunda y Sucesivas Primas se devengan al comienzo de cada período anual por el que el Contrato de Seguro se prorrogue, tácita o 5 [Seite 8] expresamente. Fraccionamiento del pago de la Prima Es la facilidad de pago que en las Condiciones Particulares puede establecerse entre el Asegurador y el Tomador, en beneficio de éste, y que consiste en la posibilidad de posponer el pago de toda o parte de la Prima a un momento posterior al de su devengo. La posibilidad de fraccionar el pago de la Prima en ningún caso supone que ésta sea divisible. Póliza El documento que contiene las cláusulas y pactos que regulan el Contrato de Seguro. Forman parte integrante e inseparable de la Póliza: las Condiciones Generales, las Particulares que individualizan el riesgo, las Especiales si procediesen y los Suplementos y Anexos que se emitan a la misma, para complementarla o modificarla. Periodo anual Es el periodo de doce (12) meses naturales consecutivos comprendido entre la fecha de efecto del seguro y la de su finalización (vencimiento), o el que transcurra entre cada prórroga. No tiene por qué coincidir con el año natural, sino que puede iniciarse cualquier mes del año. Prima El precio del Seguro. La Prima es única, anual y pagadera por adelantado. No obstante podrá pactarse su pago fraccionado, lo que en ningún caso constituirá fragmentación del carácter anual e indivisible de la misma. Es Primera Prima aquélla que se refiere al período asegurado que media entre la fecha de contratación del Seguro y el final de su vigencia inicialmente prevista, sin perjuicio de las prórrogas, tácitas o expresas, a que por común acuerdo de las partes contratantes hubiere lugar. Son Segunda y Sucesivas Primas las que se refieran, respectivamente, al segundo o sucesivos períodos anuales asegurados, en los cuales el Contrato de Seguro sigue vigente como consecuencia de prórrogas, tácitas o expresas. La Prima puede ser actualizada anualmente de acuerdo con lo establecido en el Artículo 5 de las Condiciones Generales, “Actualización Anual de las Condiciones Económicas de la Póliza”. El recibo contendrá, además de la prima, los gravámenes e impuestos legalmente repercutibles en cada momento al Tomador. Tomador del Seguro La persona física o jurídica que, juntamente con el Asegurador, suscribe el presente Contrato y asume las obligaciones que en él se establecen, excepto las que, por su naturaleza, deben ser cumplidas por el propio Asegurado. Para el Módulo de Asistencia Sanitaria se entenderá por: Accidente Lesión corporal que derive de una causa violenta, súbita, externa y ajena a la intencionalidad del Asegurado, ocurrida durante la vigencia del Contrato. 6 [Seite 9] Año natural Periodo comprendido entre el 1 de enero y el 31 de diciembre siguiente. Catálogo de Servicios o Cuadro Médico Relación editada de profesionales y establecimientos sanitarios propios o concertados por el Asegurador con su dirección, teléfono y horario. A efectos de este seguro se consideran cuadros médicos del Asegurador tanto donde esta opera directamente como en donde lo haga mediante concierto con otras Aseguradoras. En cada Catálogo de Servicios se relacionan, además de los profesionales y establecimientos sanitarios de la provincia, los servicios de información y teléfonos de atención al Asegurado de todo el territorio nacional. Copago Importe (económico) consistente en la participación del Asegurado en el coste de los servicios sanitarios garantizados por su Póliza y que se aplican individualmente a cada Asegurado en función del uso que haga de los mismos y que se detallan en las Condiciones Particulares. La cuantía de los copagos podrá ser actualizada anualmente de acuerdo con lo establecido en el Artículo 5 de las Condiciones Generales “Actualización Anual de las Condiciones Económicas de la Póliza”. Pueden existir copagos generales y especiales dependiendo del importe asociado a cada acto sanitario. Enfermedad Toda alteración de la salud del Asegurado, no causada por un accidente, diagnosticada por un médico, que haga precisa la prestación de asistencia sanitaria y cuyas primeras manifestaciones se presenten durante la vigencia del Contrato. Enfermedad, lesión, defecto o malformación congénita Es aquélla que existe en el momento del nacimiento, como consecuencia de factores hereditarios o afecciones adquiridas durante la gestación hasta el mismo momento del nacimiento. Una afección congénita puede manifestarse y ser reconocida inmediatamente después del nacimiento, o bien ser descubierta más tarde, en cualquier período de la vida del Asegurado. Enfermedad preexistente Es la padecida por el Asegurado con anterioridad a la fecha de contratación del Seguro o del alta en la Póliza. Enfermero/a Profesional legalmente capacitado y habilitado para desarrollar la actividad de enfermería. Franquicia Importe que el Asegurado debe abonar puntualmente al Asegurador por alguno de los servicios sanitarios utilizados por los Asegurados incluidos en su Póliza. Dicho importe es diferente en función de las distintas clases de servicios sanitarios y/o especialidades médicas y su cuantía, que viene determinada en las Condiciones Particulares, podrá ser actualizada anualmente de conformidad con lo establecido en el Artículo 5 de las Condiciones Generales, “Actualización Anual de las Condiciones Económicas de la Póliza”. 7 [Seite 10] Hospital Todo establecimiento público o privado legalmente autorizado para el tratamiento de enfermedades o lesiones corporales, ya sea en régimen ambulatorio o de internamiento, provisto de los medios para efectuar diagnósticos e intervenciones quirúrgicas. Dicho establecimiento debe estar atendido por un médico las veinticuatro (24) horas del día, y sólo se admitirá el ingreso en el mismo de personas enfermas o lesionadas. A los efectos de la Póliza no se consideran hospitales: los hoteles, casas de reposo o de convalecencia, balnearios, asilos, instalaciones dedicadas principalmente al tratamiento de enfermedades crónicas, tratamiento y/o deshabituación de alcoholismo u otras drogodependencias, e instituciones similares. Hospitalización - Hospitalización General. El hecho de que una persona figure registrada como paciente en un hospital y pernocte o realice una comida principal en el mismo. - Hospital de Día. El hecho de que una persona figure registrada como paciente en aquellas unidades del hospital así denominadas específicamente, tanto médicas como quirúrgicas o psiquiátricas, para recibir un tratamiento concreto o por haber estado bajo la acción de una anestesia, sin que ello suponga pernoctar y pudiendo o no realizar una de las comidas principales en dicha unidad. Intervención quirúrgica Toda operación con fines diagnósticos o terapéuticos, realizada mediante incisión u otra vía de abordaje interno, efectuada por un cirujano en centro autorizado (hospitalario o extrahospitalario) y que requiere normalmente la utilización de sala de operaciones. Material ortopédico Piezas anatómicas o elementos de cualquier naturaleza utilizados para prevenir o corregir las deformidades del cuerpo. Material de osteosíntesis Tipo de prótesis consistente en piezas o elementos metálicos o de cualquier otra naturaleza empleados para la unión de los extremos de un hueso fracturado o para soldar extremos articulares. Médico Licenciado en Medicina legalmente habilitado para ejercerla. Médico Especialista o Especialista Médico que dispone de la titulación necesaria para ejercer su profesión dentro de una de las especialidades médicas legalmente reconocidas. Periodo de Carencia Intervalo de tiempo durante el cual no son efectivas algunas de las coberturas incluidas dentro de las garantías de la Póliza. Dicho plazo se computa por meses, contados desde la entrada en vigor de la Póliza, y para cada uno de los Asegurados incluidos en ella. Periodo de Disputabilidad Intervalo de tiempo contado desde la fecha de entrada en vigor de la Póliza para cada uno de los Asegurados incluidos en ella, durante el cual el Asegurador puede rechazar la cobertura de prestaciones o impugnar el Contrato alegando la existencia de 8 [Seite 11] enfermedades anteriores del Asegurado y que éste no declaró en el Cuestionario de Salud. Transcurrido dicho plazo el Asegurador tendrá esa facultad en el caso de que el Tomador y/o Asegurado haya actuado dolosamente. Prestación Consiste en la asunción del coste de la asistencia sanitaria derivada del acaecimiento del siniestro objeto de cobertura, durante la vigencia del Contrato. Prótesis Todo elemento de cualquier naturaleza, utilizado para reemplazar temporal o permanentemente tanto la ausencia de un órgano, aparato o sistema lesionado (total o parcialmente), como su función fisiológica. Siniestro Acontecimiento cuyas consecuencias hacen necesaria la utilización de servicios sanitarios que se encuentran total o parcialmente cubiertos por la Póliza. Tarjeta de Asegurado Documento propiedad del Asegurador que se expide y entrega a cada Asegurado incluido en la póliza y cuyo uso, personal e intransferible, es necesario para recibir los servicios cubiertos por la Póliza. Urgencia Situación del Asegurado que hace necesaria la asistencia médica con carácter inmediato a fin de evitar un daño irreparable en su salud. Urgencia vital Toda situación que pone en peligro inminente la vida de una persona y que requiere de una actuación médica inmediata. Artículo 3 Bases del Contrato El presente Contrato ha sido concretado sobre las bases de las declaraciones formuladas por el Tomador del Seguro y/o Asegurado, en la Solicitud de Seguro y el Cuestionario de Salud sobre su estado de salud. Dichas declaraciones constituyen la base para la aceptación del riesgo del presente Contrato por parte del Asegurador y forman parte integrante del mismo. El Asegurador se reserva, en todo caso, la libertad de contratar. La edad mínima para asegurarse será de 61 años. No existe límite de edad para la contratación de las garantías de esta Póliza. El Asegurador deberá entregar al Tomador la Póliza, que estará integrada de forma conjunta e inseparablemente por las Condiciones Generales, las Particulares, las Especiales si las hubiera, los Anexos si los hubiera y la Tarjeta de Asegurado. 9 [Seite 12] Artículo 4 Pago de la Prima El Tomador del Seguro, de acuerdo con el Artículo 14 de la Ley de Contrato de Seguro, está obligado al pago de la Prima que se realizará en la forma y fecha prevista en las Condiciones Particulares. a) Carácter anual e indivisible de la Prima La Prima es única, anual y pagadera por adelantado, devengándose íntegramente al comienzo del primer período anual; o, si las hubiera, al inicio de cada una de las prórrogas. No obstante, podrá pactarse, en las Condiciones Particulares y en beneficio del Tomador, su pago fraccionado, sin perjuicio del derecho al cobro íntegro de la misma que asiste al Asegurador. Este fraccionamiento constituye una facilidad de pago, pero de ningún modo perjudica la unidad e indivisibilidad de la Prima anual. b) Primera Prima La Primera Prima o fracción de ella, se devengará en el momento de la firma del Contrato y, desde ese momento, será íntegramente exigible conforme al Artículo 15 de la Ley de Contrato de Seguro. Si no hubiera sido pagada por culpa del Tomador, el Asegurador tiene derecho a resolver el Contrato o a exigir el pago de la Prima en vía ejecutiva con base en la Póliza. En todo caso, si la Prima no hubiera sido pagada antes de que se produzca el siniestro, el Asegurador quedará liberado de su obligación, salvo pacto en contrario. c) Segunda y Sucesivas Primas En caso de falta de pago de la Segunda o Sucesivas Primas o fracciones de ésta, la cobertura quedará suspendida un (1) mes después del día del vencimiento del primer recibo impagado (o del recibo único, en el caso de que no se hubiera pactado un fraccionamiento de pago) y si el Asegurador no reclama el pago dentro de los seis (6) meses siguientes a dicho vencimiento, se entenderá que el Contrato queda extinguido. En cualquier caso, cuando el Contrato esté en suspenso, el Asegurador sólo podrá exigir el pago de la prima del periodo en curso. Si el Contrato no hubiera sido resuelto o extinguido conforme a las condiciones anteriores, la cobertura vuelve a tener efecto a las veinticuatro (24) horas siguientes al día en que el Tomador pague los recibos adeudados. d) Libranza de recibos y domiciliación El Asegurador sólo queda obligado en virtud de los recibos librados por sus representantes legalmente autorizados. Los recibos de Prima de este Seguro serán emitidos por él mismo. El recibo contendrá, además, los recargos, tasas e impuestos que sean de legal aplicación. Podrá convenirse en las Condiciones Particulares el cobro de los recibos de Prima por 10 [Seite 13] medio de cuentas abiertas en Bancos, Cajas de Ahorro o Cooperativas de Crédito. Si se pacta la domiciliación de los recibos de Prima y Copagos, en ampliación de lo señalado, se establecen las siguientes normas: 1. El Tomador entregará al Asegurador carta o documento dirigido al Banco o Caja de Ahorros dando la oportuna orden de domiciliación. 2. Cada recibo se entenderá satisfecho a su vencimiento, salvo que intentado el cobro no existiesen fondos suficientes en la cuenta facilitada por el Tomador. En este caso, el Asegurador notificará al Tomador que tiene el recibo a su disposición y éste vendrá obligado a satisfacerlo en el domicilio del Asegurador en el plazo de diez (10) días. Transcurrido dicho plazo, se producirán los efectos previstos para el supuesto de impago de los recibos de Prima. 3. Durante la vigencia de la Póliza, el Tomador puede cambiar la cuenta o la entidad financiera en que domicilia sus recibos sin más que comunicar previamente el cambio en la forma prevista en el apartado 1. e) En caso de extinción anticipada del Contrato imputable al Tomador con anterioridad a la finalización del periodo de duración del mismo, la parte de prima anual no consumida corresponderá y se deberá al Asegurador. Artículo 5 Actualización anual de las Condiciones Económicas de la Póliza El Asegurador en cada renovación anual de la Póliza podrá: a)Actualizar el importe de las Primas. b)Actualizar y modificar el importe correspondiente a las franquicias y copagos. c)Actualizar, en su caso, las cuantías del límite de cobertura establecido para las prótesis. d)Actualizar, en su caso, las sumas aseguradas en Condiciones Particulares. Con independencia de las antedichas actualizaciones, en cada renovación, la prima anual se establecerá de acuerdo con la edad alcanzada por cada uno de los Asegurados, aplicando la tarifa de primas que el Asegurador tenga en vigor en la fecha de cada renovación. El Tomador del Seguro da su conformidad a las variaciones que, por tal motivo, se produzcan en el importe de las primas. Estas actualizaciones de primas, franquicias y copagos y sumas aseguradas se fundamentarán en cálculos técnico-actuariales necesarios para determinar la incidencia en el esquema financiero-actuarial del Seguro, del incremento del coste de los servicios sanitarios, del aumento de la frecuencia de las prestaciones cubiertas por la Póliza, de la incorporación a la cobertura garantizada de innovaciones tecnológicas de aparición o utilización posterior a la perfección del Contrato, de la revalorización de las sumas aseguradas en Condiciones Particulares u otros hechos de similares consecuencias. 11 [Seite 14] El Tomador del Seguro al recibir la notificación de estas actualizaciones de primas, franquicias o copagos para el siguiente periodo anual, podrá optar entre la prórroga del Contrato de Seguro, lo que supondrá la aceptación de las nuevas condiciones económicas, o poner término al mismo al vencimiento del periodo anual en curso. En este último caso, deberá notificar fehacientemente al Asegurador su voluntad en tal sentido. Artículo 6 Obligaciones, deberes y facultades del Tomador del Seguro y/o del Asegurado 1. El Tomador del Seguro y, en su caso, el Asegurado, tienen las siguientes obligaciones: a) Notificar al Asegurador de forma expresa y válida en Derecho, cualquier cambio que desee en las comunicaciones que se le realicen en el marco de este contrato (como el cambio de domicilio), que sea diferente a la que ha facilitado al contratar el seguro. b) Comunicar al Asegurador, tan pronto como le sea posible, las altas y bajas de Asegurados que se produzcan durante la vigencia del presente Contrato. Las altas de Asegurados toman efecto el primer día del mes siguiente a la fecha de la notificación o declaración efectuada por el Tomador o Asegurado, tanto en lo que respecta a la Prima, que se adaptará a la nueva situación, como en lo que respecta al comienzo o cesación de la cobertura. En cualquier caso, serán de aplicación los Períodos de Carencia Generales o los Particulares si los hubiere. Las bajas de Asegurados, por cualquier causa, comunicadas durante la vigencia del Contrato, tomarán efecto el día de vencimiento del periodo anual del seguro en que se produzca dicha baja, procediéndose a la adaptación del importe de la prima a la nueva situación, determinando el ajuste a la nueva situación de las Sucesivas Primas que se devenguen, en caso de prórroga del Contrato del Seguro. c) Aminorar las consecuencias del siniestro, empleando los medios a su alcance para el pronto restablecimiento. El incumplimiento de este deber, con la manifiesta intención de perjudicar o engañar al Asegurador, liberará a éste de toda obligación derivada del siniestro. d) Otorgar y facilitar la subrogación a favor del Asegurador, según establece el Artículo 82 de la Ley de Contrato de Seguro. En consecuencia, el Asegurador, una vez atendidas las obligaciones que para él resultan de este Contrato, podrá ejercitar los derechos y las acciones que por razón del siniestro correspondieran al Asegurado frente a las personas responsables del mismo al objeto de reintegrarse de los gastos de la asistencia. El Asegurador no podrá ejercitar en perjuicio del Asegurado los derechos en que 12 [Seite 15] se haya subrogado. El Asegurado será responsable de los perjuicios que, con sus actos u omisiones, pueda causar al Asegurador en su derecho a subrogarse. El Asegurador no tendrá derecho a la subrogación contra ninguna de las personas cuyos actos u omisiones den origen a responsabilidad del Asegurado, de acuerdo con la Ley, ni contra el causante del siniestro que sea, respecto del Asegurado, pariente en línea directa o colateral dentro del tercer grado civil de consanguinidad, padre adoptante o hijo adoptivo que convivan con el Asegurado. Pero esta norma no tendrá efecto si la responsabilidad proviene de dolo o si la responsabilidad está amparada mediante un Contrato de Seguro. En este último supuesto, la subrogación estará limitada en su alcance de acuerdo con los términos de dicho Contrato. En caso de concurrencia de Asegurador y Asegurado frente a tercero responsable, el recobro obtenido se repartirá entre ambos en proporción a su respectivo interés. e) El Asegurado (o el propio Médico a través del sistema de prescripción electrónica para el Modulo de Asistencia Sanitaria y de Asistencia Sanitaria odontológica) deberá facilitar al Asegurador durante la vigencia del Contrato cuanta documentación e información médica le sea requerida a los solos efectos de valorar la cobertura del coste de las prestaciones que solicite. Una vez sea requerida por el Asegurador, el proceso de otorgamiento de cobertura quedará en suspenso hasta la completa obtención de información. El Asegurador también podrá reclamar al Asegurado el coste de la cobertura de cualquier prestación cuya improcedencia haya quedado manifestada “a posteriori” por la información médica facilitada por el Asegurado o por el propio Médico a través del sistema de prescripción electrónica para el Módulo de Asistencia Sanitaria y de Asistencia Sanitaria odontológica. f) Para la utilización de los servicios prestados por los médicos consultores en el Módulo de Asistencia Sanitaria, el Asegurado deberá proveerse de la oportuna autorización de asistencia que deberá mostrar o entregar cuando se le preste algún servicio de esta índole. Estos servicios sólo podrán ser utilizados previa prescripción de un especialista del Asegurador y con su autorización. g) La tarjeta de Asegurado, propiedad del Asegurador y que éste entregará a cada Asegurado, es un documento de uso personal e intransferible. En caso de pérdida, sustracción o deterioro, el Tomador del Seguro y el Asegurado tienen la obligación de comunicarlo al Asegurador en el plazo más breve posible. En tales casos, el Asegurador procederá a emitir y enviar una nueva tarjeta al domicilio del Asegurado que figura en la Póliza, anulando la extraviada, sustraída o deteriorada. Asimismo, el Tomador del Seguro y el Asegurado se obligan a devolver al Asegurador la tarjeta correspondiente al Asegurado que hubiere causado baja en la Póliza. El Asegurador no se responsabiliza de la utilización indebida o fraudulenta de la tarjeta sanitaria. 13 [Seite 16] h) El Asegurado pierde el derecho a la prestación garantizada: 1. Si medió dolo o culpa grave. 2. En caso de agravación del riesgo, si el Tomador del Seguro o el Asegurado no lo hubieran comunicado al Asegurador, actuando de mala fe. 3. Si el hecho garantizado sobreviene antes de que se haya pagado la Prima o, en su caso, fracción de la misma. 4. Cuando el siniestro hubiese sido causado por mala fe del Asegurado. i) La utilización de cualquier documento del Seguro por persona que carezca del derecho a hacerlo, facultará al Asegurador para excluir de la cobertura de la Póliza al Asegurado responsable, sin perjuicio de las acciones civiles o criminales que correspondan. j) En el Módulo de Asistencia Sanitaria será obligación del Tomador y/o Asegurado utilizar los servicios de los proveedores asistenciales que se encuentren en alta en la fecha de solicitud de la asistencia. A estos efectos, podrán consultar en las oficinas, teléfonos y web del Asegurador el detalle del Catálogo de Servicios o Cuadro Médico actualizado. 2. El Tomador del Seguro y, en su caso, el Asegurado, tienen las siguientes facultades: a) El Tomador del Seguro o el Asegurado podrán, durante el curso del Contrato, poner en conocimiento del Asegurador todas las circunstancias que disminuyan el riesgo y sean de tal naturaleza que si hubieran sido conocidas por éste en el momento de la perfección del Contrato, lo habría concluido en condiciones más favorables. En tal caso, al finalizar el período en curso cubierto por la Prima, deberá reducirse el importe de la prima futura en la proporción correspondiente, teniendo derecho el Tomador, en caso contrario, a la resolución del Contrato y a la devolución de la diferencia entre la prima satisfecha y la que le hubiera correspondido pagar, desde el momento de la puesta en conocimiento de la disminución del riesgo. b) El Tomador del Seguro podrá reclamar al Asegurador, en el plazo de un (1) mes desde la entrega de la Póliza, que se subsanen las divergencias existentes entre ésta y la Proposición de Seguro o las cláusulas acordadas según dispone el Artículo 8 de la Ley de Contrato de Seguro; transcurrido dicho plazo sin efectuar reclamación, se estará a lo dispuesto en la Póliza. 14 [Seite 17] Artículo 7 Otras obligaciones del Asegurador a)Además de prestar la asistencia contratada, el Asegurador entregará al Tomador del Seguro la Póliza o, en su caso, el documento de cobertura provisional o el que proceda según lo dispuesto en el Artículo 5 de la Ley de Contrato de Seguro. Igualmente, entregará al Tomador la Tarjeta de Asegurado, documento personal e intransferible, correspondiente a cada uno de los Asegurados incluidos en la Póliza. b)En el momento de suscribir la Póliza, para el Modulo de Asistencia Sanitaria, el Asegurador también facilitará un ejemplar del Cuadro Médico correspondiente a su provincia de residencia. La lista de facultativos podrá ser actualizada anualmente por el Asegurador, mediante el alta o baja de los facultativos, profesionales, centros hospitalarios, y otros establecimientos que lo integran. c)El Asegurador deberá comunicar al Tomador, al menos con dos (2) meses de antelación a la conclusión del período en curso, cualquier modificación del Contrato de Seguro. Artículo 8 Duración del Seguro a) El Seguro se estipula por el periodo de tiempo previsto en las Condiciones Particulares y a su vencimiento, de conformidad con el Artículo 22 de la Ley de Contrato de Seguro, se prorrogará tácitamente por periodos anuales. No obstante, cualquiera de las partes podrá oponerse a la prórroga mediante notificación escrita a la otra parte, efectuada con un plazo de, al menos un (1) mes de anticipación a la conclusión del periodo de Seguro en curso cuando quien se oponga a la prórroga sea el Tomador, y de dos (2) meses cuando sea el Asegurador. La notificación del Tomador deberá realizarse al Asegurador. Realizada la comunicación en la forma aquí establecida, el contrato expirará al finalizar el periodo anual pactado en las Condiciones Particulares o a la finalización del periodo anual de prórroga en que se encuentre, según el caso. Si el Asegurado se encontrase hospitalizado, la comunicación efectuada por el Asegurador oponiéndose a la prórroga de la Póliza no surtirá efectos para el Módulo de Asistencia Sanitaria respecto de dicho Asegurado, hasta la fecha en que obtuviere el alta médica hospitalaria, salvo renuncia del Asegurado a seguir el tratamiento. b)Las coberturas contratadas no tomarán efecto mientras no haya sido satisfecho el primer recibo de la Prima. Artículo 9 Pérdida de derechos. Rescisión e Indisputabilidad del Contrato 1. El Asegurado pierde el derecho a la prestación garantizada: 15 [Seite 18] a) En caso de agravación del riesgo, si el Tomador del Seguro o el Asegurado no lo comunican al Asegurador y han actuado con mala fe (Artículo 12 de la Ley de Contrato). b)Si el siniestro cuya cobertura se garantiza como riesgo, sobreviene antes de que se haya pagado la primera prima, salvo pacto en contrario (Artículo 15 de la Ley de Contrato de Seguro). c) Cuando el siniestro se hubiese causado por mala fe del Asegurado (Artículo 19 de la Ley de Contrato de Seguro). d)En el supuesto de una declaración inexacta del Tomador y/o del Asegurado al solicitar el Seguro de la fecha de nacimiento, el Asegurador sólo podrá impugnar el Contrato si la verdadera edad del Asegurado, en el momento de entrada en vigor del Contrato, excede de los límites de admisión establecidos por el Asegurador. En el supuesto de que, si como consecuencia de una declaración inexacta de la edad, la prima pagada es inferior a la que correspondería pagar, el Asegurado vendrá obligado a abonar al Asegurador la diferencia existente entre las cantidades efectivamente satisfechas a éste en concepto de prima y las que realmente, le hubiese correspondido pagar según su verdadera edad. Si por el contrario la prima pagada es superior a la que debería haberse abonado, el Asegurador estará obligado a restituir el exceso de las primas percibidas sin intereses. 2. El Tomador del Seguro podrá rescindir el Contrato: Cuando se varíe el Cuadro Médico siempre que afecte al Médico General o de Familia, Tocólogo, Pediatra o al 50% del Cuadro de Especialistas, debiendo notificar tal decisión al Asegurador por cualquier medio fehaciente. No será de aplicación esta norma cuando se trate de sustituciones transitorias originadas por causa justificada, o se refiera a Médicos de Técnicas Quirúrgicas Especiales, Odontólogos, Analistas o Radiólogos. El Asegurador, cuando las variaciones puedan ser causa de rescisión, se obliga a comunicarlo al Tomador del Seguro dentro de los treinta (30) días naturales siguientes a la fecha en que se haya producido. El Tomador, en un plazo de treinta (30) días naturales, contados a partir de la recepción de la notificación podrá ejercitar su derecho de rescisión. La rescisión del Contrato tendrá efecto el día primero del mes siguiente a la fecha en que se recibiera la notificación por medio fehaciente del Tomador, el Asegurador vendrá obligado a devolver el importe de la prima no consumida. 3. Indisputabilidad de la Póliza: Si se hubiere practicado reconocimiento médico o se hubiera reconocido plenitud de derechos, la Póliza será indisputable en cuanto al estado de salud del Asegurado y el Asegurador no podrá negar sus prestaciones alegando la existencia de enfermedades anteriores a la fecha de efecto del Contrato, a menos que de manera expresa, y como consecuencia de dicho reconocimiento, se haga alguna salvedad en las Condiciones 16 [Seite 19] Particulares de la Póliza, o que la dolencia o afección hubiera sido ocultada dolosamente por el Asegurado en el Cuestionario-Declaración de Salud. Si no se hubiera practicado reconocimiento médico ni se hubiese reconocido plenitud de derechos, la Póliza será indisputable transcurrido un año de la entrada en vigor del Contrato, salvo que el Tomador o el Asegurado hayan actuado con dolo. Artículo 10 Protección de Datos Según lo establecido en la normativa vigente en materia de protección de datos personales, en consonancia con la Ley 50/1980 de Contrato de Seguro, y demás legislación aplicable, le informamos de lo siguiente: 1) Identidad y datos de contacto del Responsable del Tratamiento: IGUALATORIO MÉDICO QUIRÚRGICO, S.A. DE SEGUROS Y REASEGUROS, con CIF nº A-95321386 (en adelante, “IMQ”). Se puede contactar con IMQ presencialmente o por correo postal en su domicilio social sito en Bilbao (Bizkaia), calle Máximo Aguirre 18 (bis), (Código Postal 48011), o por correo electrónico en imq@imq.es. 2)Identidad y datos de contacto del Delegado de Protección de Datos (o “DPD”) de IMQ: Podrá contactar con el DPD de IMQ por correo electrónico en: dpd@imq.es. 3)Los tipos de datos personales que IMQ trata: son aquellos necesarios para el desarrollo gestión y control de la relación contractual con IMQ y, principalmente, datos identificativos (nombre, apellidos, sexo, estado civil, profesión, sector de actividad, capacidad, y DNI), datos de contacto (dirección postal y electrónica o número de teléfono), datos de facturación, datos de salud, genéticos o biométricos. 4)Los fines del tratamiento a que se destinan los datos personales: IMQ trata los datos personales para (i) dar cumplimiento a sus obligaciones legales, (ii) mantenerle informado sobre productos y servicios de seguros comercializados por IMQ y otras entidades del Grupo IMQ, y (iii) gestionar los productos y servicios solicitados y/o contratados por clientes o asegurados, incluyendo el tratamiento y gestión de los datos necesarios en cada caso para la facturación de servicios de que se trate. En efecto, la contratación de la Póliza de Seguro requiere para su desarrollo, cumplimiento, control y ejecución por IMQ el tratamiento por IMQ de sus datos como Tomador, así como los datos de los Asegurados y/o de los beneficiarios, incluidos datos de carácter sensible (tales como los datos de salud solicitados para la contratación del Seguro), tratamiento que incluirá la incorporación de sus datos a ficheros o bases de datos de los que IMQ será responsable. Para ello, IMQ podrá tratar sus datos personales incluso antes de que se formalice el Contrato de Seguro o una vez éste haya terminado por cualquier causa. Con la solicitud o la realización de cualesquiera prestaciones médicas o sanitarias y/o con la propia renovación de la Póliza, el Tomador (i) es conocedor de que se realizará el tratamiento de sus datos y de los datos de los Asegurados y/o beneficiarios que el Tomador ha facilitado y que estos datos y los generados con la ejecución de la Póliza del Seguro contratada se compartirán, en su caso, con los prestadores de los 17 [Seite 20] servicios sanitarios conforme a la Póliza de Seguro contratada en los términos aquí indicados; y (ii) declara y garantiza que ha obtenido el consentimiento para el tratamiento de los datos, en los términos aquí indicados, de todos los titulares de los datos personales que el Tomador ha comunicado o comunique a IMQ, esto es, de los Asegurados y/o beneficiarios de la Póliza de Seguro contratada, habiéndoles expresamente informado del contenido de todos los extremos relativos al tratamiento de sus datos indicados en este documento y del contenido de la Póliza de Seguro contratada, comprometiéndose a facilitar a IMQ, a su solicitud en cualquier momento, prueba escrita de la obtención del consentimiento de los Asegurados y beneficiarios a que se refiere este apartado (ii). Se informa que no se tomarán decisiones automatizadas en base a perfiles comerciales, ni se llevan a cabo actividades de scoring o tarificación. 5)La base jurídica del tratamiento: (i) Constituye base legítima para tratar datos el cumplimiento, ejecución y control del contrato de seguro, incluida la gestión de los productos y servicios solicitados o contratados con IMQ. IMQ debe cumplir también con las obligaciones legales impuestas por las leyes y entre ellas, por la Ley 50/1980 de Contrato de Seguro; la Ley 20/2015 y el Real Decreto 1060/2015 de Ordenación, Supervisión y Solvencia de las Entidades Aseguradoras y Reaseguradoras; la Directiva (UE) 2016/97 sobre la distribución de seguros; así como la normativa en materia de protección de datos de carácter personal vigente. Esta base legitimadora afecta también al tratamiento de los datos anteriormente mencionados para: la liquidación de siniestros, la colaboración estadístico actuarial para permitir la tarificación y selección de riesgos, la elaboración de estudios de técnica aseguradora, la prevención del fraude, para realizar segmentaciones, llevar a cabo encuestas o estudios de mercado o programas de retención y/o fidelización de clientes u otros análogos (incluyendo la facultad de IMQ u otra beneficiaria de la información resultante de tal encuesta o estudio de mercado o de la campaña informativa o promocional, en su caso, a determinar los parámetros del público objetivo de la encuesta, estudio de mercado o campaña informativa o promocional que se trate). De igual modo, esta base legitimadora afecta al tratamiento de datos mediante la grabación de las conversaciones telefónicas efectuadas al Servicio de Atención al Cliente, con el fin de garantizar una mejor calidad de la prestación del servicio. (ii)También constituye base legítima para tratar datos el interés legítimo de IMQ para mantenerle informado, por cualquier medio de comunicación (p.e., correo postal, teléfono, fax, medios de comunicación electrónica, etc.) sobre productos y servicios de seguros comercializados por IMQ y por otras entidades del Grupo IMQ (identificadas en cada momento en la página web www.imq.es). En todo caso, debe tener en cuenta que siempre se puede ejercer el derecho de oposición a recibir comunicaciones comerciales (tal y como se describe más adelante). Igualmente, esta base legitimadora ampara el hecho de que los componentes del 18 [Seite 21] cuadro médico que IMQ pone a disposición de sus asegurados puedan utilizar en su tratamiento de datos aplicaciones informáticas homogéneas para sus sistemas de información, de forma que se facilite y mejore la gestión de los datos del interesado dentro del cuadro médico ofrecido por IMQ en cada momento. Cualquier tratamiento basado en el interés legítimo se lleva a cabo por IMQ con respeto a su derecho a la protección de datos personales, al honor y a la intimidad personal y familiar y se adoptarán medidas necesarias para garantizar dicho respeto. En IMQ consideramos que, como cliente, tiene una expectativa razonable a recibir información sobre nuestros productos y servicios y los comercializados por otras entidades del Grupo IMQ (siempre relacionadas con el sector de seguros, de asistencia sanitaria, de asistencia socio-sanitaria, de prevención de riesgos laborales, de salud y de bienestar). 6)Los destinatarios de sus datos personales: IMQ, como responsable del tratamiento, no cederá sus datos personales a ningún tercero, salvo que exista una obligación legal o que la cesión sea necesaria para la ejecución de la relación contractual. Sin perjuicio de lo anterior, en cumplimiento del contrato y de la legislación aplicable, IMQ podrá proceder a la cesión de aquellos datos que resulten estrictamente necesarios en cada caso a los siguientes destinatarios: (i) profesionales sanitarios que realicen la prestación de servicios conforme a la Póliza de Seguro contratada; (ii) entidades con las que IMQ mantenga relaciones de coaseguro, reaseguro o colaboración para la correcta ejecución y cumplimiento de la Póliza de Seguro contratada; (iii) autoridades; (iv) bancos o entidades financieras; (v) jueces o tribunales; y (vi) encargados del tratamiento. Asimismo, para poder prestar un servicio adecuado, y gestionar la relación derivada del contrato, es posible que sea necesario el acceso y/o tratamiento de los datos personales por parte de encargados de tratamiento y/o profesionales especializados. Algunos de estos encargados, incluyendo prestadores de servicios de “computación en la nube”, pueden estar ubicados o contar con recursos localizados fuera de la Unión Europea y, por tanto, en territorios que pueden no proporcionar un nivel de protección equivalente. En estos casos los proveedores están amparados por las garantías recogidas en la legislación aplicable. 7) Datos recibidos de terceros: De conformidad con la Póliza es posible que IMQ necesite acceder a datos del cliente o asegurado recabados por terceros, incluidos datos de salud, genéticos o biométricos, recabados por los prestadores de servicios sanitarios conforme a la Póliza de Seguro contratada. En tales supuestos, IMQ solicitará de los prestadores de servicios sanitarios la información estrictamente necesaria en cada caso para el cumplimiento de sus obligaciones legales y de lo dispuesto en la Póliza de Seguro contratada, respetando 19 [Seite 22] los principios de proporcionalidad y minimización de datos. 8)Plazo durante el cual se conservarán los datos personales: IMQ conservará sus datos personales durante la vigencia de la relación contractual. Las solicitudes de seguro que no se completen serán conservadas por IMQ durante un plazo máximo de 6 meses, salvo que en la solicitud se pacte un plazo superior, para evitar duplicidad de gestiones ante sus nuevas solicitudes. Una vez finalizada la relación contractual, en IMQ mantendremos sus datos personales durante los plazos de retención que imponga la ley o durante los cuales puedan derivarse responsabilidades de IMQ que, con carácter general, serán de 10 años. Transcurridos dichos plazos, sus datos serán destruidos salvo que éstos hayan sido completamente anonimizados conforme a la normativa con fines estadísticos o de investigación. 9)Derechos del interesado: El interesado es titular de los derechos de acceso, rectificación, supresión, limitación, portabilidad y oposición al tratamiento de sus datos personales, así como el derecho a la portabilidad de los mismos. Asimismo, en cualquier momento el interesado puede retirar el consentimiento prestado sin que ello afecte a la licitud del tratamiento. Para ejercitar estos derechos en relación con sus datos personales de los que IMQ es responsable del tratamiento, el titular de los datos podrá utilizar cualquiera de los siguientes canales: (i) presencialmente en cualquiera de las oficinas de IMQ; (ii) por correo postal en c/ Máximo Aguirre, 18 bis, 48011 Bilbao, Bizkaia (a la atención del departamento de atención al cliente); o (iii) por correo electrónico en imq@imq.es (adjuntando en cualquier caso a su solicitud copia legible de su DNI u otro documento que acredite oficialmente su identidad). El ejercicio de estos derechos es gratuito. En caso de oposición al tratamiento y cesión de los datos expuestos en este documento, podría no hacerse efectiva la cobertura de los Asegurados durante el tiempo que dure dicha oposición, en la medida en que tal oposición impida a IMQ disponer de los datos necesarios para el cálculo de las prestaciones y demás fines establecidos en el Contrato de Seguro y las obligaciones de la normativa aplicable. Asimismo, si considera que IMQ no ha tratado sus datos personales de acuerdo con la normativa aplicable, puede contactar con el Delegado de Protección de Datos en dpd@imq.es o podrá presentar reclamación ante la Agencia Española de Protección de Datos (www.aepd.es). Para información más detallada sobre nuestra política de protección de datos de carácter personal, consulte nuestra web: www.imq.es apartado "Protección de Datos". 20 [Seite 23] Artículo 11 Control e Instancias de Reclamación. Departamento de Atención al Cliente 1. El control de la actividad del Asegurador corresponde al Estado Español, ejerciéndose a través de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones del Ministerio de Economía y Competitividad. 2. En caso de cualquier tipo de queja o reclamación sobre el Contrato de Seguro, el Tomador, Asegurado, Beneficiario, Tercero perjudicado o Derechohabientes de cualquiera de ellos, deberán dirigirse para su resolución: a) Al Departamento de Atención al Cliente de Igualatorio Médico Quirúrgico, S.A. de Seguros y Reaseguros por cualquiera de los siguientes medios: 1. Personalmente en cualquiera de las oficinas de IMQ. 2. Por correo postal remitido al domicilio social de IMQ sito en la calle Máximo Aguirre, número 18-bis, 48011 de Bilbao (Bizkaia), o Avda. Gasteiz, 39, 01008 de Vitoria-Gasteiz (Araba), o Plaza Euskadi, 1, 20002 de Donostia (Gipuzkoa). 3. Por fax al número 94 427 39 37 (Bizkaia), al 945 14 47 65 (Araba) y al 943 32 78 93 (Gipuzkoa). 4. Por correo electrónico a la dirección imq@imq.es (Bizkaia), vitoriagasteiz@imq.es (Araba), o donostia@imq.es (Gipuzkoa). La presentación por medios informáticos, electrónicos o telemáticos será valida siempre que permita su lectura, impresión y conservación y respondan con los requisitos y características legales establecidas en el Reglamento. Dicho Departamento acusará recibo por escrito de las reclamaciones que se le presenten, y las resolverá siempre por escrito motivado conforme a la normativa vigente, en el plazo de un (1) mes desde su presentación. El Departamento resolverá las quejas y reclamaciones planteadas directamente o mediante representación acreditada por todas las personas físicas o jurídicas, cuando las mismas se refieran a intereses y derechos legalmente reconocidos relacionados con sus operaciones de seguros, ya deriven de los propios Contratos, de la normativa de transparencia y protección de la clientela o de las buenas practicas y uso, en particular del principio de equidad. En las resoluciones se tendrán en cuenta las obligaciones y derechos establecidos en las Condiciones Generales, Particulares y Especiales de los Contratos; la normativa reguladora de la actividad aseguradora (Ley de Contrato de Seguro, Ley de Ordenación, Supervisión y Solvencia de las Entidades Aseguradoras y Reaseguradoras y el Real Decreto de ordenación, supervisión y solvencia de las entidades aseguradoras y reaseguradoras y demás normativa aplicable). 21 [Seite 24] b) También se podrá iniciar el procedimiento administrativo de reclamación ante el Servicio de Reclamaciones de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones en soporte papel o por vía telemática a través de la web https://www.dgsfp.mineco.es/reclamaciones. Para ello el reclamante deberá acreditar que ha transcurrido el plazo de un (1) mes (en el caso de que el reclamante tenga la condición de consumidor) o de dos (2) meses (en el resto de supuestos) desde la fecha de presentación de la queja o reclamación ante el Servicio de Atención al Cliente, sin que haya sido resuelta, o que ha sido denegada su admisión, o desestimada la petición. c) Sin perjuicio de las anteriores actuaciones, en cualquier caso, el reclamante podrá acudir a los Juzgados y Tribunales competentes (siendo juez competente para el conocimiento de las acciones derivadas del Contrato de Seguro el del domicilio del Asegurado). d) Asimismo, podrán las partes someter voluntariamente sus divergencias a decisión arbitral en los términos establecidos en el Real Decreto Legislativo 1/2007, de 16 de noviembre, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley General para la Defensa de los Consumidores y Usuarios, y sus normas de desarrollo. En todo caso, el sometimiento de las partes al sistema arbitral será voluntario y deberá constar expresamente por escrito, sin que esta previsión constituya ninguna suerte de sumisión anticipada. e) Asimismo, y sin perjuicio de lo dispuesto en el apartado anterior, también podrán someter a arbitraje las cuestiones litigiosas, surgidas o que puedan surgir, en materia de su libre disposición conforme a derecho, en los términos de la Ley 60/2003, de 23 de diciembre, de Arbitraje. f) Igualmente, podrán someter sus divergencias a un mediador en los términos previstos en la Ley 5/2012, de 6 de julio, de mediación en asuntos civiles y mercantiles. Artículo 12 Jurisdicción El presente Contrato queda sometido a la jurisdicción española y, dentro de ella será el Juez competente para el conocimiento de las acciones derivadas del mismo, el del domicilio del Asegurado. Artículo 13 Prescripción Las acciones que se deriven del presente Contrato prescribirán en el término de cinco (5) años a contar desde la fecha en que pudieron ejercitarse. 22 [Seite 25] Artículo 14 Comunicaciones Las comunicaciones del Tomador o Asegurado al Asegurador se dirigirán al domicilio social indicado en la Póliza. Las comunicaciones del Asegurador al Tomador o Asegurado se podrán realizar válidamente a la dirección física, electrónica o al número de teléfono facilitados por éstos al contratar la Póliza o en un momento posterior. Las comunicaciones relativas al contrato de seguro estarán disponibles en la oficina online y en la App del Asegurador, donde podrán ser consultadas y descargadas. El Asegurador remitirá al Asegurado las comunicaciones en papel cuando éste lo solicite. Sin perjuicio de lo anterior, el Asegurador podrá realizar las comunicaciones al domicilio del Tomador o Asegurado cuando concurran causas que así lo justifiquen. Artículo 15 Co Contratación a distancia Se considera que el seguro se ha contratado a distancia cuando para su negociación y celebración se ha utilizado exclusivamente una técnica de comunicación a distancia, sin presencia física y simultánea del asegurador (o distribuidor) y del tomador, consistente en la utilización de medios telemáticos (email, web, etc.), electrónicos telefónicos, fax u otros similares (ej: correo postal). Si el contrato de seguro se ha contratado a distancia y el tomador de seguro es una persona física que actúa con un propósito ajeno a una actividad comercial o profesional propia, el tomador podrá desistir del contrato en el plazo de catorce (14) días naturales a contar desde el día de la celebración del contrato de seguro, sin indicación de los motivos y sin penalización alguna, siempre que no haya acaecido el siniestro objeto de cobertura. Esta facultad unilateral se podrá ejercitar por el tomador mediante comunicación escrita dirigida al Asegurador a c/ Máximo Aguirre, 18 bis, 48011 Bilbao, Bizkaia; o por correo electrónico a imq@imq.es. El tomador del seguro que ejerza su derecho al desistimiento está obligado al pago de la parte proporcional de la prima correspondiente al periodo durante el cual el contrato de seguro ha estado en vigor. En caso de que la prima hubiera sido pagada, el Asegurador reembolsará al tomador, dentro de un plazo máximo de treinta (30) días naturales, la prima descontado el importe correspondiente al periodo de tiempo durante el cual el contrato hubiera estado en vigor. MODULO DE ASISTENCIA SANITARIA Artículo 16 Objeto del Seguro En el presente Módulo de Asistencia Sanitaria Póliza IMQ Salud Vital +60 dentro de los límites y condiciones estipulados por la Póliza, y mediante el pago de la Prima, copagos 23 [Seite 26] y franquicias que en cada caso corresponda, el Asegurador asumirá directamente el coste de la asistencia médica, en régimen de consulta ambulatoria para toda clase de lesiones y/o enfermedades que estén comprendidas en las especialidades, prestaciones sanitarias y otros servicios incluidos en el Artículo 17, satisfaciendo directamente los honorarios y tarifas de los servicios a los Profesionales y Centros sanitarios que presten la asistencia. En todo caso, según dispone el Artículo 103 de la Ley de Contrato de Seguro, el Asegurador asumirá directamente el coste de la necesaria asistencia de carácter urgente, de acuerdo con lo previsto en las condiciones de la Póliza. La asistencia cubierta por este módulo del Seguro se llevará a cabo exclusivamente por el Cuadro Médico del Asegurador y en los Centros por él concertados. Este Contrato garantiza la tecnología y metodología médica utilizada en el momento de toma de efecto de la Póliza. La incorporación de nuevas tecnologías para tratamientos médicos o diagnósticos, no se incluirán en la cobertura de este módulo del Seguro hasta que, expresamente el Asegurador así lo indique en las Condiciones Generales y haga las adaptaciones necesarias en la tarifa de primas. En el presente Módulo de Asistencia Sanitaria Póliza IMQ Salud Vital +60 en ningún caso podrán pretenderse por el Asegurado indemnizaciones optativas en metálico en sustitución de la prestación de los servicios de asistencia sanitaria objeto de la cobertura, ni el reembolso de gastos médicos satisfechos directamente por el Asegurado. Artículo 17 Descripción de la cobertura del Módulo de Asistencia Sanitaria La cobertura del presente Módulo de Asistencia Sanitaria contratada es la modalidad IMQ Salud Vital +60. Son objeto de cobertura del presente Módulo de Asistencia Sanitaria IMQ Salud Vital +60, las consultas de especialidades, pruebas diagnósticas y otros servicios no quirúrgicos, realizados de manera ambulatoria, quedando excluido cualquier asistencia médica, análisis, exploraciones, tratamiento o acto quirúrgico, que fueran requeridos estando el Asegurado ingresado como paciente en centro hospitalario, hospital de día o sala de operaciones. Las especialidades, prestaciones sanitarias y otros servicios cubiertos, expresivos de la concreta cobertura del presente Módulo de Asistencia Sanitaria IMQ Salud Vital +60, son los que en cada caso se señalan en las Condiciones Particulares y las que en un futuro puedan añadirse y/o modificarse, con la aplicación de la prima adicional que en cada caso corresponda sobre la base de la siguiente: I. Atención Primaria Medicina General o de Familia En consulta y a domicilio. 24 [Seite 27] Servicio de Enfermería En consulta y a domicilio. En este último caso previa prescripción de un médico del Cuadro del Asegurador. II. Especialidades Alergología Análisis Clínicos Anatomía Patológica Anestesia y Reanimación Angiología y Cirugía vascular Aparato Digestivo Cardiología Excluidos los cateterismos diagnósticos y terapéuticos Cirugía Cardio-Vascular Cirugía General y del Aparato Digestivo Cirugía Maxilo-Facial Cirugía Plástica Reparadora Excluida la puramente estética. Cirugía Torácica. Dermatología y Venereología Diagnóstico por imagen Cubre sólo las técnicas habituales como Radiología general, Ecografías, Mamografías convencionales y Densitometría ósea (1). Los medios de contraste serán por cuenta del Asegurador. Endocrinología y Nutrición Ginecología y Obstetricia Hematología Excluida la Hemoterapia Medicina Interna Medicina Nuclear Microbiología y Parasitología Nefrología Excluida la Hemodiálisis, tanto en procesos agudos como en crónicos. 25 [Seite 28] Neumología Excluido el tratamiento de los trastornos respiratorios durante el sueño, CPAP y BIPAP. Neurocirugía Neurofisiología Clínica Excluida la Cartografía Cerebral (Mapping), la Polisomnografia Nocturna y los Estudios Respiratorios durante el sueño. Neurología Odontología Únicamente se encuentran cubiertas las curas estomatológicas y extracciones, y radiografías destinadas para estos fines, así como una limpieza de boca por cada periodo anual del seguro. No se incluye en el concepto de Curas Estomatológicas la Cirugía Periodontal ni el tratamiento periodontal: Raspajes y alisados. Oftalmología Oncología médica Excluida la quimioterapia y la radioterapia. Otorrinolaringología Psiquiatría Se excluyen la psicoterapia, el psicoanálisis, la terapia psicoanalítica, y los test psicológicos. Asimismo, se excluye la hipnosis, la narcolepsia y la sofrología. Reumatología Traumatología y Cirugía Ortopédica Excluida la Litotricia músculo esquelética. Urología III. Otros Métodos Terapéuticos Fisioterapia y Rehabilitación ambulatoria (3) Límite de treinta (30) sesiones por periodo anual. Está comprendida únicamente con carácter ambulatorio y exclusivamente para las afecciones de origen en el aparato locomotor siempre que no se trate de un proceso crónico o degenerativo, previa prescripción de un médico concertado por el Asegurador. Se prestará siempre en los centros designados por el Asegurador. Se incluye la Electroterapia (1): onda corta, rayos infrarrojos, rayos ultravioletas. Se excluyen las terapias de mantenimiento y ocupacionales, así como la rehabilitación de enfermedades crónicas, congénitas, neurológicas y degenerativas. Oxigenoterapia, Ventiloterapia y Aerosolterapia (1) 26 [Seite 29] Ambulatoria y a domicilio. La medicación será por cuenta del Asegurado IV. Otros Métodos Diagnósticos Otros medios de diagnóstico Electrocardiogramas, Encefalogramas, Holter (1), Prueba de esfuerzo (1), Eco-intracavitario, Ecocardiogramas y Doppler. Medios diagnósticos de alta tecnología - Eco de estrés (1). - Eco-Doppler (1). - Ecocardiografía transesofágica (E.T.E.) (1). - Gammagrafía excluido el Dat-Scam (1). - Resonancia Magnética (1). El medio de contraste será a cargo del Asegurador. - Scanner y TAC 64 (1). El medio de contraste, será a cargo del Asegurador. V. Otros Servicios Podología Con un máximo de 3 sesiones ambulatorias por periodo anual. Programa de salud de fisioterapia Disponible para el Asegurado a través de la App y de los medios específicamente designados por el Asegurador. Telemedicina Disponible para el Asegurado a través de la App y de los medios y profesionales específicamente designados por el Asegurador. Urgencias Servicio Permanente En los Centros indicados por el Asegurador en el Cuadro Médico. La asistencia será domiciliaria cuando el estado del enfermo así lo requiera prestada por médico generalista y/o servicio de enfermería. Urgencias en desplazamiento ocasional o temporal Fuera del ámbito territorial del Asegurador y dentro del territorio nacional, en los Centros concertados por el Asegurador y/o sus Entidades Colaboradoras, según se recoge en el Cuadro Médico del Asegurador. VI. Medicina Preventiva Se incluyen los siguientes controles preventivos específicos, según protocolos comúnmente aceptados, adecuados a la edad del Asegurado, prescritos por un Facultativo del Cuadro Médico del Asegurador y realizados con medios y técnicas cubiertas por la garantía de la Póliza que contemplan diferentes actividades como consulta médica, exploración física y pruebas diagnósticas básicas para el diagnóstico precoz de enfermedades. Las pruebas diagnósticas estarán sujetas a los periodos de 27 [Seite 30] carencia que, en cada caso, se establecen en los epígrafes anteriores: - Aparato Digestivo: incluye la consulta con Especialista y exploración física, así como pruebas diagnósticas básicas como el test de sangre oculta en heces o colonoscopia. - Cardiología: prevención del riesgo coronario que incluye la consulta con Especialista y exploración física, así como pruebas diagnósticas básicas según criterio médico como ECG, analítica básica de sangre y orina y prueba de esfuerzo. - Neumología: incluye la consulta con Especialista y exploración física, así como pruebas diagnósticas básicas como radiografía de tórax. - Ginecología: incluye la revisión ginecológica para la prevención del cáncer de mama, endometrio y cérvix. Asimismo, incluye la consulta y exploración con Especialista, así como las pruebas diagnósticas básicas como ecografía, mamografía, citología y virus papiloma humano. - Urología: incluye la consulta médica con el Especialista, así como el análisis de sangre básico (incluyendo determinación de antígeno específico prostático – PSA- y orina, y otras pruebas diagnósticas básicas como ecografía. La periodicidad recomendada de estos exámenes varía según las características de cada caso, por lo que corresponde al Especialista establecer las recomendaciones en función del riesgo y de acuerdo con las garantías cubiertas por la Póliza. El Asegurador podrá establecer en las Condiciones Particulares la cuantía máxima anual por Asegurado, que puede ser actualizada anualmente, de acuerdo con el Artículo 5 referente a la “ACTUALIZACIÓN ANUAL DE LAS CONDICIONES ECONÓMICAS DE LA PÓLIZA”. VII. Períodos de Carencia Generales (1) = 6 meses (2) = 8 meses (3) = 12 meses Artículo 18 Riesgos Excluidos Quedan excluidos de la cobertura del presente Módulo de Asistencia Sanitaria IMQ Salud Vital +60: 1) Cualquier asistencia que precise internamiento hospitalario o en hospital de día, así como las intervenciones quirúrgicas. 2) La asistencia sanitaria derivada de accidentes laborales y enfermedades profesionales, siempre que exista un seguro específico que cubra al Asegurado o un tercero civilmente responsable. 3) Los gastos derivados de la asistencia sanitaria prestada en Centros integrados en el Sistema Nacional de Salud, salvo los derivados de la asistencia concertada expresamente en Centros determinados. 4) Los que ocurran como consecuencia de guerras civiles, internacionales o coloniales, invasiones, insurrecciones, rebeliones, revoluciones, motines, alzamientos, represiones, actos de terrorismo y maniobras militares, aún en 28 [Seite 31] tiempos de paz; los que guarden relación directa o indirecta con la radiación o reacción nuclear o contaminación radiactiva, así como los que provengan de situaciones como terremotos, inundaciones, erupciones volcánicas y otros fenómenos sísmicos o meteorológicos y los causados por epidemias declaradas oficialmente. 5) El Asegurador se reserva el derecho de aceptar o rechazar la incorporación del solicitante o solicitantes 6) La asistencia sanitaria, incluso la psiquiátrica, derivada o asociada a toxicomanías o drogodependencias, así como los trastornos de la personalidad, y las derivadas de autolesiones, embriaguez, riñas (salvo la legítima defensa) o intentos de suicidio. 7) Los servicios de profesionales o de establecimientos sanitarios, aún incluidos en el Cuadro Médico del Asegurador, que hubieran sido solicitados directamente por el Asegurado a título particular, es decir, al margen de su condición de tal y sin invocar el Seguro, y para todas las actuaciones derivadas de la dolencia o afección que motivó la solicitud de los servicios. 8) Los medicamentos y productos químico/farmacéuticos, los medicamentos de origen humano, así como las vacunas de todo tipo, la determinación y empleo de alérgenos recombinantes y el tratamiento de la Hemofilia, la toxina botulínica y el ácido hialurónico. Quedan excluidos los medicamentos de terapia avanzada. 9) Está excluido el estudio, diagnóstico y tratamiento de la impotencia. 10) El diagnóstico, las intervenciones, infiltraciones y tratamientos, así como cualquier otra actuación que tenga un carácter puramente estético o cosmético así como la necesidad de pruebas diagnósticas o tratamientos por complicaciones que pudieran estar directa y/o principalmente causadas por haberse sometido a una intervención, infiltración o tratamiento de carácter puramente estético o cosmético. Asimismo están excluidos los tratamientos capilares con finalidad estética. 11) Los gastos por viajes y desplazamientos en los términos contemplados en la descripción de los servicios. Así mismo, se excluyen los gastos de transporte del Asegurado al Centro, y viceversa, en casos de rehabilitación, fisioterapia, etc. 12) La corrección quirúrgica de la Miopía, Astigmatismo e Hipermetropía, así como cualquier otra alteración de la refracción, por cualquier medio o técnica. 13) La asistencia sanitaria derivada de la práctica profesional de cualquier deporte y/o actividad o de la participación como aficionado en competiciones deportivas en general así como la práctica no profesional de actividades manifiestamente peligrosas o de alto riesgo y, particularmente, en las actividades siguientes: actividades aéreas, boxeo, artes marciales, escalada, espeleología, submarinismo, carreras de vehículos a motor, rugby, hípica, toreo y encierro de reses bravas, puenting, barranquismo, rafting o cualquier otra de análoga naturaleza. 14) La asistencia médica por razones de tipo social, tales como la derivada de 29 [Seite 32] inconveniencia o dificultad familiar, secuelas o situaciones irreversibles. 15) Los procedimientos que no tengan suficientemente probada su contribución eficaz a la prevención, tratamiento o curación de las enfermedades, así como las medicinas alternativas tales como naturopatía, hidroterapia, magnetoterapia, acupuntura, quiropráctica, digitopuntura, homeopatía, mesoterapia, presoterapia, ozonoterapia, etc., aun prescritos por Facultativos del Cuadro Médico del Asegurador. 16) Quedan expresamente excluidos todos aquellos procedimientos diagnósticos y terapéuticos que no sean de práctica general y aceptada en el Sistema Nacional de Salud, aun prescritos por Facultativos del Cuadro Médico del Asegurador, hasta que consten como específicamente incorporadas en el Condicionado General y se hayan hecho las adaptaciones correspondientes en las primas. 17) Los exámenes médicos sin fines curativos (chequeos), así como, los de obtención del carnet de conducir, caza, pruebas de paternidad, etc. 18) Cualquier método de diagnóstico genético, molecular, o de otro tipo, así como el mapa genético que esté orientado a conocer la predisposición o el diagnóstico en el Asegurado o en su descendencia de enfermedades relacionadas con alteraciones genéticas, las biopsias líquidas, excepto aquellos que se especifiquen expresamente en la descripción de servicios de la Póliza. 19) El tratamiento con células progenitoras, la terapia génica, molecular e inmunoterapia. 20)Cualquier técnica terapéutica para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson y de la Epilepsia. 21) Los gastos derivados de técnicas, tratamientos y/o medios de diagnóstico, si se derivan o son consecuencia de una prestación no incluida en la cobertura de la Póliza. 22) Los gastos de estancia en Balnearios y Centros similares y las curas de reposo o adelgazamiento aun prescritas por Facultativos del Cuadro Médico del Asegurador. 23) El psicoanálisis, hipnósis, sofrología, narcolepsia ambulatoria y los test psicológicos. 24)Los tratamientos de fisioterapia y rehabilitación cuando se haya conseguido la recuperación funcional o el máximo posible de ésta, o cuando se convierta en terapia de mantenimiento ocupacional. 25) El plasma rico en plaquetas o en factores de crecimiento. 26) Los tratamientos con cámara hiperbárica. 27) Los test de intolerancia alimentaria. 28) Las pruebas vestibulares computarizadas o instrumentales Videonistagmografia, 30 [Seite 33] VIHT y posturografia dinámica. 29) Los tratamientos con radiofrecuencia y/o con sistemas implantables, así como los materiales generadores de cualquier tipo, salvo lo expresamente incluido en la cobertura de la Póliza. 30)La ergo espirometria. Artículo 19 Períodos de Carencia Todas las prestaciones que, en virtud de la Póliza, asuma el Asegurador, para el presente Módulo de Asistencia Sanitaria IMQ Salud Vital +60 serán facilitadas desde el momento de la entrada en vigor del Contrato. No obstante, se exceptúan del anterior principio general las prestaciones señaladas como sujetas a Periodos de Carencia en las presentes Condiciones Generales y/o Particulares, las cuales precisaran haber cumplido los Periodos de Carencia que en cada caso se señalan. En casos particulares, podrán establecerse otros Períodos de Carencia y, en su caso Exclusiones. Los Períodos de Carencia y/o las Exclusiones se aplicarán individualmente a cada Asegurado. Artículo 20 Forma de Prestar los Servicios La asistencia sanitaria cubierta por el presente Módulo de Asistencia Sanitaria IMQ Salud Vital +60 se prestará de acuerdo con lo siguiente: a) La asistencia se llevará a cabo mediante el sistema de libre elección de Facultativo y/o Centro, por parte del Asegurado, de entre los Profesionales sanitarios y Centros que figuran en cada momento en el Cuadro Médico del Asegurador, quienes prestarán sus servicios directamente a éste, con plena autonomía y bajo su exclusiva responsabilidad profesional. Las coberturas de la Póliza sujetas a franquicia se prestarán exclusivamente por los Profesionales Sanitarios y Centros específicamente designados por el Asegurador. b) La identificación del Asegurado ante el Facultativo o Centro deberá hacerse mediante documento suficiente de identificación personal y presentación de la tarjeta de Asegurado, así como de los documentos de acreditación del servicio que, en cada momento, tenga establecidos el Asegurador, debiendo firmar el recibo justificativo del servicio recibido, una de cuyas copias le será entregada al Asegurado como comprobante. El Asegurado abonará por cada servicio recibido, el importe que, en concepto de copagos y franquicias se establece en las Condiciones Particulares. En relación a los copagos, el Asegurador remitirá periódicamente al Tomador del Seguro un extracto comprensivo de los servicios que hubieren utilizado los 31 [Seite 34] Asegurados incluidos en la Póliza, junto con el importe de los copagos correspondientes a los mismos. El cobro de la cantidad total que resultare se efectuará mediante recibo domiciliado en la cuenta bancaria que el Tomador haya designado para el pago de la prima. En relación a las franquicias, el pago de la cantidad establecida en las Condiciones Particulares se efectuará en el momento de la solicitud de la autorización del servicio por parte del Asegurado mediante los medios establecidos por el Asegurador. El importe de los copagos y franquicias podrá ser actualizado por el Asegurador, de conformidad con lo establecido en las Condiciones Generales. El Asegurador informará previamente a los Asegurados del detalle de las eventuales modificaciones de los sistemas y soportes que, en todo caso, serán efectivos para la obtención de la asistencia de acuerdo con las reglas que se establecen en el apartado siguiente. c) Los Asegurados podrán elegir libremente el Médico General o de Familia, dentro de los que figuren en el Cuadro Médico del Asegurador. La elección deberá ser notificada al Asegurador y aceptada por el Médico elegido. La asistencia requiere en primera instancia la atención del Médico General o de Familia. La asistencia del Médico General o de Familia incluye la visita domiciliaria cuando el estado del paciente no permita su traslado al consultorio del Facultativo. En los casos de urgencia, así como fuera del horario normal de visita (desde las 8:00 a las 20:00, de Lunes a Viernes), la cobertura incluye la atención en los Centros de Urgencia Permanente o, en su caso, la solicitud del Servicio de Urgencia a Domicilio que tiene concertado el Asegurador. Cuando, a juicio del Médico General o de Familia, la asistencia requiera la orientación de cualquier Especialidad, el Asegurado acudirá al Especialista libremente elegido, de entre los pertenecientes al Cuadro Médico del Asegurador. Las Especialidades de Ginecología, Oftalmología y Pediatría son de acceso directo para el Asegurado. Mientras subsista la misma enfermedad que motivó la asistencia de un Médico Especialista, el paciente sólo podrá utilizar los servicios del inicialmente elegido, salvo causa justificada apreciada por el Médico General o de Familia, quien, en tal caso, podrá remitir a otro Especialista perteneciente al Cuadro Médico del Asegurador. Las pruebas o exploraciones complementarias con fines diagnósticos, requiere la petición del Médico General o de Familia, o del Especialista a cuyo cargo esté la asistencia. d) La cobertura de la cirugía ambulatoria y de las técnicas especiales de diagnóstico requiere la solicitud de un Médico del Cuadro Médico del Asegurador. El Asegurado deberá obtener, además, la confirmación previa de la cobertura o bien en las Oficinas del Asegurador, o bien a través del sistema que en cada momento esté establecido (como el sistema de prescripción electrónica, mediante el cual el Asegurado obtiene 32 [Seite 35] dicha confirmación por medios electrónicos y sin necesidad de desplazamiento en las Oficinas del Asegurador, una vez que el propio Médico ha realizado la correspondiente solicitud al Asegurador mediante una herramienta informática destinada a tal fin). En los supuestos de urgencia vital, será suficiente la prescripción del Médico, pero el Asegurado (o, el propio Médico, a través del sistema de prescripción electrónica anteriormente descrito) deberá comunicar el hecho al Asegurador, con la mayor brevedad posible -ordinariamente en el plazo de setenta y dos (72) horas- al objeto de obtener la pertinente confirmación o rechazo en base a la cobertura de la Póliza. Los Servicios de Enfermería (Practicante) deberán solicitarse en el teléfono centralizado de Atención y Servicio de Urgencias que el Asegurador tiene establecido. e) El Asegurador no se hará cargo de los gastos ocasionados por la asistencia prestada por Facultativos o Centros ajenos al mismo cualquiera que sea el Médico que prescribe la asistencia. Tampoco se hará cargo de ninguna clase de honorarios, exploraciones, u otros servicios que, aun realizados por Facultativos o Centros concertados, no hayan sido prescritos por iniciativa exclusiva de los Médicos del Cuadro Médico del Asegurador en el tratamiento de sus enfermos. La indicación hecha por un Médico del Cuadro del Asegurador, para acudir a Facultativos o Centros no concertados, no vincula al Asegurador. Para el supuesto de que una exploración o tratamiento cubierto por la Póliza, no pudiera llevarse a cabo por ninguno de los Médicos o Centros del Cuadro del Asegurador, la cobertura de la asistencia precisará informe del Facultativo que esté prestando asistencia al Asegurado y autorización previa y expresa del Asegurador quien podrá recabar información sobre el indicado extremo de otros Facultativos del Cuadro. En el caso de autorización, el Asegurador no está vinculado por la indicación del Médico sobre el Facultativo o Centro de referencia, pudiendo señalar alternativa de garantía reconocida. Asimismo, requerirá indicación de un Facultativo del Cuadro y autorización previa y expresa del Asegurador, la realización de interconsulta con un Especialista de la Red de Asistencia Nacional concertada por el Asegurador. La misma autorización se requerirá para la asistencia en Centro Médico situado fuera del ámbito geográfico de actuación del Asegurador. f) Otras reglas de la asistencia objeto de cobertura: A los efectos de este Seguro, se entiende comunicado el siniestro cuando el Asegurado solicita la prestación del servicio. La cobertura de los servicios a domicilio, en los casos que procedan, únicamente se producirá respecto del que figura en la Póliza, con excepción de los servicios de urgencia fuera del ámbito territorial de actuación del Asegurador. Cualquier cambio de domicilio, habrá de ser notificado por escrito, obligándose el Asegurador a emitir el correspondiente Suplemento de la Póliza. 33 [Seite 36] 34 [Seite 38] Atención al cliente 900 81 81 50 ARABA Vitoria-Gasteiz Avda. Gasteiz, 39 BIZKAIA Bilbao Oficina central Máximo Aguirre, 18 bis Clínica IMQ Zorrotzaurre Ballets Olaeta, 4 Getxo Gobela, 1 GIPUZKOA Donostia Plaza Euskadi, 1 Edición marzo 2025 www.imq.es Nº de Póliza Fecha de efecto de la Póliza 00/86090670/40 01/01/2026 En Bilbao, a 12 de Diciembre de 2025 [Seite 39] IMQ Salud Vital +60 Seguro de Asistencia Sanitaria Condiciones Generales MODELO 2026 [Seite 41] IMQ Salud Vital +60 Seguro de Asistencia Sanitaria Condiciones Generales MODELO 2026 Registrada en la Dirección General de Planificación Sanitaria con el número 230. Inscrita en el Registro Especial de Entidades Aseguradoras del Ministerio de Economía y Competitividad por O.M. del 28 de Abril de 1960 (B.O.E. de 21 de mayo de 1980). Constituidos los Depósitos que marca la Ley. Reserva íntegra en España. [Seite 42] Índice IMQ Salud Vital +60 Seguro de Asistencia Sanitaria Condiciones Generales Artículo 1 Cláusula Preliminar 5 Artículo 2 Definiciones 5 Artículo 3 Bases del Contrato 11 Artículo 4 Pago de la Prima 12 Artículo 5 Actualización anual de las Condiciones 13 Económicas de la Póliza Artículo 6 Obligaciones, deberes y facultades del Tomador 14 del Seguro y/o del Asegurado Artículo 7 Otras obligaciones del Asegurador 18 Artículo 8 Duración del Seguro 18 Artículo 9 Pérdida de derechos. Rescisión e Indisputabilidad 19 del Contrato Artículo 10 Protección de Datos 20 Artículo 11 Control e Instancias de Reclamación. 24 Departamento de Atención al Cliente Artículo 12 Jurisdicción 25 Artículo 13 Prescripción 26 Artículo 14 Comunicaciones 26 Artículo 15 Contratación a distancia 26 Condiciones Generales del Módulo de Asistencia Sanitaria Artículo 16 Objeto del Seguro 27 Artículo 17 Descripción de la cobertura del Módulo de 27 Asistencia Sanitaria Artículo 18 Riesgos Excluidos 36 Artículo 19 Períodos de Carencia 40 Artículo 20 Forma de Prestar los Servicios 41 [Seite 43] Seguro de Asistencia Sanitaria Pago por acto médico Libre elección de médico Con participación del Asegurado en el coste de los servicios. [Seite 45] Articulo 1 Cláusula Preliminar 1. La actividad aseguradora que lleva a cabo IGUALATORIO MEDICO QUIRURGICO S.A. DE SEGUROS Y REASEGUROS está sometida al control del Estado Español siendo el órgano competente para ello la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones dependiente del Ministerio de Economía y Competitividad. 2. El presente Contrato se rige por lo dispuesto en la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro (B.O.E. de 17 de octubre), por la Ley 20/2015, de 14 de julio, de Ordenación, Supervisión y Solvencia de las Entidades Aseguradoras y Reaseguradoras, el Real Decreto 1060/2015, de 20 de noviembre, de ordenación, supervisión y solvencia de las entidades aseguradoras y reaseguradoras y por lo que se conviene en las presentes Condiciones Generales, Particulares y Especiales que se le unan, sin que tengan validez las cláusulas limitativas de los derechos del Tomador del Seguro y del Asegurado que no sean especialmente aceptadas por escrito por los mismos. No requerirán la mencionada aceptación las meras transcripciones o referencias a preceptos legales o reglamentos imperativos. 3. En aplicación de lo establecido en el Artículo 3 de la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro, se destaca en letra negrita las cláusulas limitativas de los derechos de los Asegurados contenidas en las presentes Condiciones Generales. Asimismo, de acuerdo con lo establecido en el Artículo 8.3 Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro, se describen, de forma clara y comprensible, las garantías y coberturas otorgadas en el contrato, así como respecto a cada una de ellas, las exclusiones y limitaciones que les afecten destacadas tipográficamente. Artículo 2 Definiciones A los efectos del presente Contrato se entenderá por: Asegurado La persona o personas físicas sobre las cuales se establece el Seguro y que, en defecto del Tomador, asumen las obligaciones derivadas del Contrato. Asegurador La persona jurídica que asume el riesgo contractualmente pactado. En esta Póliza Igualatorio Médico Quirúrgico, S.A. de Seguros y Reaseguros, en lo sucesivo, el Asegurador. Condiciones Particulares Documento integrante de la Póliza en el que se concretan y particularizan los aspectos del riesgo que se asegura. Devengo de la Prima Es el momento en el que el Tomador se convierte en deudor del Asegurador por la integridad de la suma dineraria que constituye la Prima. La Primera Prima se devenga al tiempo de contratación del Seguro. La Segunda y Sucesivas Primas se devengan al comienzo de cada período anual por el que el Contrato de Seguro se prorrogue, tácita o 5 [Seite 46] expresamente. Fraccionamiento del pago de la Prima Es la facilidad de pago que en las Condiciones Particulares puede establecerse entre el Asegurador y el Tomador, en beneficio de éste, y que consiste en la posibilidad de posponer el pago de toda o parte de la Prima a un momento posterior al de su devengo. La posibilidad de fraccionar el pago de la Prima en ningún caso supone que ésta sea divisible. Póliza El documento que contiene las cláusulas y pactos que regulan el Contrato de Seguro. Forman parte integrante e inseparable de la Póliza: las Condiciones Generales, las Particulares que individualizan el riesgo, las Especiales si procediesen y los Suplementos y Anexos que se emitan a la misma, para complementarla o modificarla. Periodo anual Es el periodo de doce (12) meses naturales consecutivos comprendido entre la fecha de efecto del seguro y la de su finalización (vencimiento), o el que transcurra entre cada prórroga. No tiene por qué coincidir con el año natural, sino que puede iniciarse cualquier mes del año. Prima El precio del Seguro. La Prima es única, anual y pagadera por adelantado. No obstante podrá pactarse su pago fraccionado, lo que en ningún caso constituirá fragmentación del carácter anual e indivisible de la misma. Es Primera Prima aquélla que se refiere al período asegurado que media entre la fecha de contratación del Seguro y el final de su vigencia inicialmente prevista, sin perjuicio de las prórrogas, tácitas o expresas, a que por común acuerdo de las partes contratantes hubiere lugar. Son Segunda y Sucesivas Primas las que se refieran, respectivamente, al segundo o sucesivos períodos anuales asegurados, en los cuales el Contrato de Seguro sigue vigente como consecuencia de prórrogas, tácitas o expresas. La Prima puede ser actualizada anualmente de acuerdo con lo establecido en el Artículo 5 de las Condiciones Generales, “Actualización Anual de las Condiciones Económicas de la Póliza”. El recibo contendrá, además de la prima, los gravámenes e impuestos legalmente repercutibles en cada momento al Tomador. Tomador del Seguro La persona física o jurídica que, juntamente con el Asegurador, suscribe el presente Contrato y asume las obligaciones que en él se establecen, excepto las que, por su naturaleza, deben ser cumplidas por el propio Asegurado. Para el Módulo de Asistencia Sanitaria se entenderá por: Accidente Lesión corporal que derive de una causa violenta, súbita, externa y ajena a la intencionalidad del Asegurado, ocurrida durante la vigencia del Contrato. 6 [Seite 47] Año natural Periodo comprendido entre el 1 de enero y el 31 de diciembre siguiente. Catálogo de Servicios o Cuadro Médico Relación editada de profesionales y establecimientos sanitarios propios o concertados por el Asegurador con su dirección, teléfono y horario. A efectos de este seguro se consideran cuadros médicos del Asegurador tanto donde esta opera directamente como en donde lo haga mediante concierto con otras Aseguradoras. En cada Catálogo de Servicios se relacionan, además de los profesionales y establecimientos sanitarios de la provincia, los servicios de información y teléfonos de atención al Asegurado de todo el territorio nacional. Copago Importe (económico) consistente en la participación del Asegurado en el coste de los servicios sanitarios garantizados por su Póliza y que se aplican individualmente a cada Asegurado en función del uso que haga de los mismos y que se detallan en las Condiciones Particulares. La cuantía de los copagos podrá ser actualizada anualmente de acuerdo con lo establecido en el Artículo 5 de las Condiciones Generales “Actualización Anual de las Condiciones Económicas de la Póliza”. Pueden existir copagos generales y especiales dependiendo del importe asociado a cada acto sanitario. Enfermedad Toda alteración de la salud del Asegurado, no causada por un accidente, diagnosticada por un médico, que haga precisa la prestación de asistencia sanitaria y cuyas primeras manifestaciones se presenten durante la vigencia del Contrato. Enfermedad, lesión, defecto o malformación congénita Es aquélla que existe en el momento del nacimiento, como consecuencia de factores hereditarios o afecciones adquiridas durante la gestación hasta el mismo momento del nacimiento. Una afección congénita puede manifestarse y ser reconocida inmediatamente después del nacimiento, o bien ser descubierta más tarde, en cualquier período de la vida del Asegurado. Enfermedad preexistente Es la padecida por el Asegurado con anterioridad a la fecha de contratación del Seguro o del alta en la Póliza. Enfermero/a Profesional legalmente capacitado y habilitado para desarrollar la actividad de enfermería. Franquicia Importe que el Asegurado debe abonar puntualmente al Asegurador por alguno de los servicios sanitarios utilizados por los Asegurados incluidos en su Póliza. Dicho importe es diferente en función de las distintas clases de servicios sanitarios y/o especialidades médicas y su cuantía, que viene determinada en las Condiciones Particulares, podrá ser actualizada anualmente de conformidad con lo establecido en el Artículo 5 de las Condiciones Generales, “Actualización Anual de las Condiciones Económicas de la Póliza”. 7 [Seite 48] Hospital Todo establecimiento público o privado legalmente autorizado para el tratamiento de enfermedades o lesiones corporales, ya sea en régimen ambulatorio o de internamiento, provisto de los medios para efectuar diagnósticos e intervenciones quirúrgicas. Dicho establecimiento debe estar atendido por un médico las veinticuatro (24) horas del día, y sólo se admitirá el ingreso en el mismo de personas enfermas o lesionadas. A los efectos de la Póliza no se consideran hospitales: los hoteles, casas de reposo o de convalecencia, balnearios, asilos, instalaciones dedicadas principalmente al tratamiento de enfermedades crónicas, tratamiento y/o deshabituación de alcoholismo u otras drogodependencias, e instituciones similares. Hospitalización - Hospitalización General. El hecho de que una persona figure registrada como paciente en un hospital y pernocte o realice una comida principal en el mismo. - Hospital de Día. El hecho de que una persona figure registrada como paciente en aquellas unidades del hospital así denominadas específicamente, tanto médicas como quirúrgicas o psiquiátricas, para recibir un tratamiento concreto o por haber estado bajo la acción de una anestesia, sin que ello suponga pernoctar y pudiendo o no realizar una de las comidas principales en dicha unidad. Intervención quirúrgica Toda operación con fines diagnósticos o terapéuticos, realizada mediante incisión u otra vía de abordaje interno, efectuada por un cirujano en centro autorizado (hospitalario o extrahospitalario) y que requiere normalmente la utilización de sala de operaciones. Material ortopédico Piezas anatómicas o elementos de cualquier naturaleza utilizados para prevenir o corregir las deformidades del cuerpo. Material de osteosíntesis Tipo de prótesis consistente en piezas o elementos metálicos o de cualquier otra naturaleza empleados para la unión de los extremos de un hueso fracturado o para soldar extremos articulares. Médico Licenciado en Medicina legalmente habilitado para ejercerla. Médico Especialista o Especialista Médico que dispone de la titulación necesaria para ejercer su profesión dentro de una de las especialidades médicas legalmente reconocidas. Periodo de Carencia Intervalo de tiempo durante el cual no son efectivas algunas de las coberturas incluidas dentro de las garantías de la Póliza. Dicho plazo se computa por meses, contados desde la entrada en vigor de la Póliza, y para cada uno de los Asegurados incluidos en ella. Periodo de Disputabilidad Intervalo de tiempo contado desde la fecha de entrada en vigor de la Póliza para cada uno de los Asegurados incluidos en ella, durante el cual el Asegurador puede rechazar la cobertura de prestaciones o impugnar el Contrato alegando la existencia de 8 [Seite 49] enfermedades anteriores del Asegurado y que éste no declaró en el Cuestionario de Salud. Transcurrido dicho plazo el Asegurador tendrá esa facultad en el caso de que el Tomador y/o Asegurado haya actuado dolosamente. Prestación Consiste en la asunción del coste de la asistencia sanitaria derivada del acaecimiento del siniestro objeto de cobertura, durante la vigencia del Contrato. Prótesis Todo elemento de cualquier naturaleza, utilizado para reemplazar temporal o permanentemente tanto la ausencia de un órgano, aparato o sistema lesionado (total o parcialmente), como su función fisiológica. Siniestro Acontecimiento cuyas consecuencias hacen necesaria la utilización de servicios sanitarios que se encuentran total o parcialmente cubiertos por la Póliza. Tarjeta de Asegurado Documento propiedad del Asegurador que se expide y entrega a cada Asegurado incluido en la póliza y cuyo uso, personal e intransferible, es necesario para recibir los servicios cubiertos por la Póliza. Urgencia Situación del Asegurado que hace necesaria la asistencia médica con carácter inmediato a fin de evitar un daño irreparable en su salud. Urgencia vital Toda situación que pone en peligro inminente la vida de una persona y que requiere de una actuación médica inmediata. Artículo 3 Bases del Contrato El presente Contrato ha sido concretado sobre las bases de las declaraciones formuladas por el Tomador del Seguro y/o Asegurado, en la Solicitud de Seguro y el Cuestionario de Salud sobre su estado de salud. Dichas declaraciones constituyen la base para la aceptación del riesgo del presente Contrato por parte del Asegurador y forman parte integrante del mismo. El Asegurador se reserva, en todo caso, la libertad de contratar. La edad mínima para asegurarse será de 61 años. No existe límite de edad para la contratación de las garantías de esta Póliza. El Asegurador deberá entregar al Tomador la Póliza, que estará integrada de forma conjunta e inseparablemente por las Condiciones Generales, las Particulares, las Especiales si las hubiera, los Anexos si los hubiera y la Tarjeta de Asegurado. 9 [Seite 50] Artículo 4 Pago de la Prima El Tomador del Seguro, de acuerdo con el Artículo 14 de la Ley de Contrato de Seguro, está obligado al pago de la Prima que se realizará en la forma y fecha prevista en las Condiciones Particulares. a) Carácter anual e indivisible de la Prima La Prima es única, anual y pagadera por adelantado, devengándose íntegramente al comienzo del primer período anual; o, si las hubiera, al inicio de cada una de las prórrogas. No obstante, podrá pactarse, en las Condiciones Particulares y en beneficio del Tomador, su pago fraccionado, sin perjuicio del derecho al cobro íntegro de la misma que asiste al Asegurador. Este fraccionamiento constituye una facilidad de pago, pero de ningún modo perjudica la unidad e indivisibilidad de la Prima anual. b) Primera Prima La Primera Prima o fracción de ella, se devengará en el momento de la firma del Contrato y, desde ese momento, será íntegramente exigible conforme al Artículo 15 de la Ley de Contrato de Seguro. Si no hubiera sido pagada por culpa del Tomador, el Asegurador tiene derecho a resolver el Contrato o a exigir el pago de la Prima en vía ejecutiva con base en la Póliza. En todo caso, si la Prima no hubiera sido pagada antes de que se produzca el siniestro, el Asegurador quedará liberado de su obligación, salvo pacto en contrario. c) Segunda y Sucesivas Primas En caso de falta de pago de la Segunda o Sucesivas Primas o fracciones de ésta, la cobertura quedará suspendida un (1) mes después del día del vencimiento del primer recibo impagado (o del recibo único, en el caso de que no se hubiera pactado un fraccionamiento de pago) y si el Asegurador no reclama el pago dentro de los seis (6) meses siguientes a dicho vencimiento, se entenderá que el Contrato queda extinguido. En cualquier caso, cuando el Contrato esté en suspenso, el Asegurador sólo podrá exigir el pago de la prima del periodo en curso. Si el Contrato no hubiera sido resuelto o extinguido conforme a las condiciones anteriores, la cobertura vuelve a tener efecto a las veinticuatro (24) horas siguientes al día en que el Tomador pague los recibos adeudados. d) Libranza de recibos y domiciliación El Asegurador sólo queda obligado en virtud de los recibos librados por sus representantes legalmente autorizados. Los recibos de Prima de este Seguro serán emitidos por él mismo. El recibo contendrá, además, los recargos, tasas e impuestos que sean de legal aplicación. Podrá convenirse en las Condiciones Particulares el cobro de los recibos de Prima por 10 [Seite 51] medio de cuentas abiertas en Bancos, Cajas de Ahorro o Cooperativas de Crédito. Si se pacta la domiciliación de los recibos de Prima y Copagos, en ampliación de lo señalado, se establecen las siguientes normas: 1. El Tomador entregará al Asegurador carta o documento dirigido al Banco o Caja de Ahorros dando la oportuna orden de domiciliación. 2. Cada recibo se entenderá satisfecho a su vencimiento, salvo que intentado el cobro no existiesen fondos suficientes en la cuenta facilitada por el Tomador. En este caso, el Asegurador notificará al Tomador que tiene el recibo a su disposición y éste vendrá obligado a satisfacerlo en el domicilio del Asegurador en el plazo de diez (10) días. Transcurrido dicho plazo, se producirán los efectos previstos para el supuesto de impago de los recibos de Prima. 3. Durante la vigencia de la Póliza, el Tomador puede cambiar la cuenta o la entidad financiera en que domicilia sus recibos sin más que comunicar previamente el cambio en la forma prevista en el apartado 1. e) En caso de extinción anticipada del Contrato imputable al Tomador con anterioridad a la finalización del periodo de duración del mismo, la parte de prima anual no consumida corresponderá y se deberá al Asegurador. Artículo 5 Actualización anual de las Condiciones Económicas de la Póliza El Asegurador en cada renovación anual de la Póliza podrá: a)Actualizar el importe de las Primas. b)Actualizar y modificar el importe correspondiente a las franquicias y copagos. c)Actualizar, en su caso, las cuantías del límite de cobertura establecido para las prótesis. d)Actualizar, en su caso, las sumas aseguradas en Condiciones Particulares. Con independencia de las antedichas actualizaciones, en cada renovación, la prima anual se establecerá de acuerdo con la edad alcanzada por cada uno de los Asegurados, aplicando la tarifa de primas que el Asegurador tenga en vigor en la fecha de cada renovación. El Tomador del Seguro da su conformidad a las variaciones que, por tal motivo, se produzcan en el importe de las primas. Estas actualizaciones de primas, franquicias y copagos y sumas aseguradas se fundamentarán en cálculos técnico-actuariales necesarios para determinar la incidencia en el esquema financiero-actuarial del Seguro, del incremento del coste de los servicios sanitarios, del aumento de la frecuencia de las prestaciones cubiertas por la Póliza, de la incorporación a la cobertura garantizada de innovaciones tecnológicas de aparición o utilización posterior a la perfección del Contrato, de la revalorización de las sumas aseguradas en Condiciones Particulares u otros hechos de similares consecuencias. 11 [Seite 52] El Tomador del Seguro al recibir la notificación de estas actualizaciones de primas, franquicias o copagos para el siguiente periodo anual, podrá optar entre la prórroga del Contrato de Seguro, lo que supondrá la aceptación de las nuevas condiciones económicas, o poner término al mismo al vencimiento del periodo anual en curso. En este último caso, deberá notificar fehacientemente al Asegurador su voluntad en tal sentido. Artículo 6 Obligaciones, deberes y facultades del Tomador del Seguro y/o del Asegurado 1. El Tomador del Seguro y, en su caso, el Asegurado, tienen las siguientes obligaciones: a) Notificar al Asegurador de forma expresa y válida en Derecho, cualquier cambio que desee en las comunicaciones que se le realicen en el marco de este contrato (como el cambio de domicilio), que sea diferente a la que ha facilitado al contratar el seguro. b) Comunicar al Asegurador, tan pronto como le sea posible, las altas y bajas de Asegurados que se produzcan durante la vigencia del presente Contrato. Las altas de Asegurados toman efecto el primer día del mes siguiente a la fecha de la notificación o declaración efectuada por el Tomador o Asegurado, tanto en lo que respecta a la Prima, que se adaptará a la nueva situación, como en lo que respecta al comienzo o cesación de la cobertura. En cualquier caso, serán de aplicación los Períodos de Carencia Generales o los Particulares si los hubiere. Las bajas de Asegurados, por cualquier causa, comunicadas durante la vigencia del Contrato, tomarán efecto el día de vencimiento del periodo anual del seguro en que se produzca dicha baja, procediéndose a la adaptación del importe de la prima a la nueva situación, determinando el ajuste a la nueva situación de las Sucesivas Primas que se devenguen, en caso de prórroga del Contrato del Seguro. c) Aminorar las consecuencias del siniestro, empleando los medios a su alcance para el pronto restablecimiento. El incumplimiento de este deber, con la manifiesta intención de perjudicar o engañar al Asegurador, liberará a éste de toda obligación derivada del siniestro. d) Otorgar y facilitar la subrogación a favor del Asegurador, según establece el Artículo 82 de la Ley de Contrato de Seguro. En consecuencia, el Asegurador, una vez atendidas las obligaciones que para él resultan de este Contrato, podrá ejercitar los derechos y las acciones que por razón del siniestro correspondieran al Asegurado frente a las personas responsables del mismo al objeto de reintegrarse de los gastos de la asistencia. El Asegurador no podrá ejercitar en perjuicio del Asegurado los derechos en que 12 [Seite 53] se haya subrogado. El Asegurado será responsable de los perjuicios que, con sus actos u omisiones, pueda causar al Asegurador en su derecho a subrogarse. El Asegurador no tendrá derecho a la subrogación contra ninguna de las personas cuyos actos u omisiones den origen a responsabilidad del Asegurado, de acuerdo con la Ley, ni contra el causante del siniestro que sea, respecto del Asegurado, pariente en línea directa o colateral dentro del tercer grado civil de consanguinidad, padre adoptante o hijo adoptivo que convivan con el Asegurado. Pero esta norma no tendrá efecto si la responsabilidad proviene de dolo o si la responsabilidad está amparada mediante un Contrato de Seguro. En este último supuesto, la subrogación estará limitada en su alcance de acuerdo con los términos de dicho Contrato. En caso de concurrencia de Asegurador y Asegurado frente a tercero responsable, el recobro obtenido se repartirá entre ambos en proporción a su respectivo interés. e) El Asegurado (o el propio Médico a través del sistema de prescripción electrónica para el Modulo de Asistencia Sanitaria y de Asistencia Sanitaria odontológica) deberá facilitar al Asegurador durante la vigencia del Contrato cuanta documentación e información médica le sea requerida a los solos efectos de valorar la cobertura del coste de las prestaciones que solicite. Una vez sea requerida por el Asegurador, el proceso de otorgamiento de cobertura quedará en suspenso hasta la completa obtención de información. El Asegurador también podrá reclamar al Asegurado el coste de la cobertura de cualquier prestación cuya improcedencia haya quedado manifestada “a posteriori” por la información médica facilitada por el Asegurado o por el propio Médico a través del sistema de prescripción electrónica para el Módulo de Asistencia Sanitaria y de Asistencia Sanitaria odontológica. f) Para la utilización de los servicios prestados por los médicos consultores en el Módulo de Asistencia Sanitaria, el Asegurado deberá proveerse de la oportuna autorización de asistencia que deberá mostrar o entregar cuando se le preste algún servicio de esta índole. Estos servicios sólo podrán ser utilizados previa prescripción de un especialista del Asegurador y con su autorización. g) La tarjeta de Asegurado, propiedad del Asegurador y que éste entregará a cada Asegurado, es un documento de uso personal e intransferible. En caso de pérdida, sustracción o deterioro, el Tomador del Seguro y el Asegurado tienen la obligación de comunicarlo al Asegurador en el plazo más breve posible. En tales casos, el Asegurador procederá a emitir y enviar una nueva tarjeta al domicilio del Asegurado que figura en la Póliza, anulando la extraviada, sustraída o deteriorada. Asimismo, el Tomador del Seguro y el Asegurado se obligan a devolver al Asegurador la tarjeta correspondiente al Asegurado que hubiere causado baja en la Póliza. El Asegurador no se responsabiliza de la utilización indebida o fraudulenta de la tarjeta sanitaria. 13 [Seite 54] h) El Asegurado pierde el derecho a la prestación garantizada: 1. Si medió dolo o culpa grave. 2. En caso de agravación del riesgo, si el Tomador del Seguro o el Asegurado no lo hubieran comunicado al Asegurador, actuando de mala fe. 3. Si el hecho garantizado sobreviene antes de que se haya pagado la Prima o, en su caso, fracción de la misma. 4. Cuando el siniestro hubiese sido causado por mala fe del Asegurado. i) La utilización de cualquier documento del Seguro por persona que carezca del derecho a hacerlo, facultará al Asegurador para excluir de la cobertura de la Póliza al Asegurado responsable, sin perjuicio de las acciones civiles o criminales que correspondan. j) En el Módulo de Asistencia Sanitaria será obligación del Tomador y/o Asegurado utilizar los servicios de los proveedores asistenciales que se encuentren en alta en la fecha de solicitud de la asistencia. A estos efectos, podrán consultar en las oficinas, teléfonos y web del Asegurador el detalle del Catálogo de Servicios o Cuadro Médico actualizado. 2. El Tomador del Seguro y, en su caso, el Asegurado, tienen las siguientes facultades: a) El Tomador del Seguro o el Asegurado podrán, durante el curso del Contrato, poner en conocimiento del Asegurador todas las circunstancias que disminuyan el riesgo y sean de tal naturaleza que si hubieran sido conocidas por éste en el momento de la perfección del Contrato, lo habría concluido en condiciones más favorables. En tal caso, al finalizar el período en curso cubierto por la Prima, deberá reducirse el importe de la prima futura en la proporción correspondiente, teniendo derecho el Tomador, en caso contrario, a la resolución del Contrato y a la devolución de la diferencia entre la prima satisfecha y la que le hubiera correspondido pagar, desde el momento de la puesta en conocimiento de la disminución del riesgo. b) El Tomador del Seguro podrá reclamar al Asegurador, en el plazo de un (1) mes desde la entrega de la Póliza, que se subsanen las divergencias existentes entre ésta y la Proposición de Seguro o las cláusulas acordadas según dispone el Artículo 8 de la Ley de Contrato de Seguro; transcurrido dicho plazo sin efectuar reclamación, se estará a lo dispuesto en la Póliza. 14 [Seite 55] Artículo 7 Otras obligaciones del Asegurador a)Además de prestar la asistencia contratada, el Asegurador entregará al Tomador del Seguro la Póliza o, en su caso, el documento de cobertura provisional o el que proceda según lo dispuesto en el Artículo 5 de la Ley de Contrato de Seguro. Igualmente, entregará al Tomador la Tarjeta de Asegurado, documento personal e intransferible, correspondiente a cada uno de los Asegurados incluidos en la Póliza. b)En el momento de suscribir la Póliza, para el Modulo de Asistencia Sanitaria, el Asegurador también facilitará un ejemplar del Cuadro Médico correspondiente a su provincia de residencia. La lista de facultativos podrá ser actualizada anualmente por el Asegurador, mediante el alta o baja de los facultativos, profesionales, centros hospitalarios, y otros establecimientos que lo integran. c)El Asegurador deberá comunicar al Tomador, al menos con dos (2) meses de antelación a la conclusión del período en curso, cualquier modificación del Contrato de Seguro. Artículo 8 Duración del Seguro a) El Seguro se estipula por el periodo de tiempo previsto en las Condiciones Particulares y a su vencimiento, de conformidad con el Artículo 22 de la Ley de Contrato de Seguro, se prorrogará tácitamente por periodos anuales. No obstante, cualquiera de las partes podrá oponerse a la prórroga mediante notificación escrita a la otra parte, efectuada con un plazo de, al menos un (1) mes de anticipación a la conclusión del periodo de Seguro en curso cuando quien se oponga a la prórroga sea el Tomador, y de dos (2) meses cuando sea el Asegurador. La notificación del Tomador deberá realizarse al Asegurador. Realizada la comunicación en la forma aquí establecida, el contrato expirará al finalizar el periodo anual pactado en las Condiciones Particulares o a la finalización del periodo anual de prórroga en que se encuentre, según el caso. Si el Asegurado se encontrase hospitalizado, la comunicación efectuada por el Asegurador oponiéndose a la prórroga de la Póliza no surtirá efectos para el Módulo de Asistencia Sanitaria respecto de dicho Asegurado, hasta la fecha en que obtuviere el alta médica hospitalaria, salvo renuncia del Asegurado a seguir el tratamiento. b)Las coberturas contratadas no tomarán efecto mientras no haya sido satisfecho el primer recibo de la Prima. Artículo 9 Pérdida de derechos. Rescisión e Indisputabilidad del Contrato 1. El Asegurado pierde el derecho a la prestación garantizada: 15 [Seite 56] a) En caso de agravación del riesgo, si el Tomador del Seguro o el Asegurado no lo comunican al Asegurador y han actuado con mala fe (Artículo 12 de la Ley de Contrato). b)Si el siniestro cuya cobertura se garantiza como riesgo, sobreviene antes de que se haya pagado la primera prima, salvo pacto en contrario (Artículo 15 de la Ley de Contrato de Seguro). c) Cuando el siniestro se hubiese causado por mala fe del Asegurado (Artículo 19 de la Ley de Contrato de Seguro). d)En el supuesto de una declaración inexacta del Tomador y/o del Asegurado al solicitar el Seguro de la fecha de nacimiento, el Asegurador sólo podrá impugnar el Contrato si la verdadera edad del Asegurado, en el momento de entrada en vigor del Contrato, excede de los límites de admisión establecidos por el Asegurador. En el supuesto de que, si como consecuencia de una declaración inexacta de la edad, la prima pagada es inferior a la que correspondería pagar, el Asegurado vendrá obligado a abonar al Asegurador la diferencia existente entre las cantidades efectivamente satisfechas a éste en concepto de prima y las que realmente, le hubiese correspondido pagar según su verdadera edad. Si por el contrario la prima pagada es superior a la que debería haberse abonado, el Asegurador estará obligado a restituir el exceso de las primas percibidas sin intereses. 2. El Tomador del Seguro podrá rescindir el Contrato: Cuando se varíe el Cuadro Médico siempre que afecte al Médico General o de Familia, Tocólogo, Pediatra o al 50% del Cuadro de Especialistas, debiendo notificar tal decisión al Asegurador por cualquier medio fehaciente. No será de aplicación esta norma cuando se trate de sustituciones transitorias originadas por causa justificada, o se refiera a Médicos de Técnicas Quirúrgicas Especiales, Odontólogos, Analistas o Radiólogos. El Asegurador, cuando las variaciones puedan ser causa de rescisión, se obliga a comunicarlo al Tomador del Seguro dentro de los treinta (30) días naturales siguientes a la fecha en que se haya producido. El Tomador, en un plazo de treinta (30) días naturales, contados a partir de la recepción de la notificación podrá ejercitar su derecho de rescisión. La rescisión del Contrato tendrá efecto el día primero del mes siguiente a la fecha en que se recibiera la notificación por medio fehaciente del Tomador, el Asegurador vendrá obligado a devolver el importe de la prima no consumida. 3. Indisputabilidad de la Póliza: Si se hubiere practicado reconocimiento médico o se hubiera reconocido plenitud de derechos, la Póliza será indisputable en cuanto al estado de salud del Asegurado y el Asegurador no podrá negar sus prestaciones alegando la existencia de enfermedades anteriores a la fecha de efecto del Contrato, a menos que de manera expresa, y como consecuencia de dicho reconocimiento, se haga alguna salvedad en las Condiciones 16 [Seite 57] Particulares de la Póliza, o que la dolencia o afección hubiera sido ocultada dolosamente por el Asegurado en el Cuestionario-Declaración de Salud. Si no se hubiera practicado reconocimiento médico ni se hubiese reconocido plenitud de derechos, la Póliza será indisputable transcurrido un año de la entrada en vigor del Contrato, salvo que el Tomador o el Asegurado hayan actuado con dolo. Artículo 10 Protección de Datos Según lo establecido en la normativa vigente en materia de protección de datos personales, en consonancia con la Ley 50/1980 de Contrato de Seguro, y demás legislación aplicable, le informamos de lo siguiente: 1) Identidad y datos de contacto del Responsable del Tratamiento: IGUALATORIO MÉDICO QUIRÚRGICO, S.A. DE SEGUROS Y REASEGUROS, con CIF nº A-95321386 (en adelante, “IMQ”). Se puede contactar con IMQ presencialmente o por correo postal en su domicilio social sito en Bilbao (Bizkaia), calle Máximo Aguirre 18 (bis), (Código Postal 48011), o por correo electrónico en imq@imq.es. 2)Identidad y datos de contacto del Delegado de Protección de Datos (o “DPD”) de IMQ: Podrá contactar con el DPD de IMQ por correo electrónico en: dpd@imq.es. 3)Los tipos de datos personales que IMQ trata: son aquellos necesarios para el desarrollo gestión y control de la relación contractual con IMQ y, principalmente, datos identificativos (nombre, apellidos, sexo, estado civil, profesión, sector de actividad, capacidad, y DNI), datos de contacto (dirección postal y electrónica o número de teléfono), datos de facturación, datos de salud, genéticos o biométricos. 4)Los fines del tratamiento a que se destinan los datos personales: IMQ trata los datos personales para (i) dar cumplimiento a sus obligaciones legales, (ii) mantenerle informado sobre productos y servicios de seguros comercializados por IMQ y otras entidades del Grupo IMQ, y (iii) gestionar los productos y servicios solicitados y/o contratados por clientes o asegurados, incluyendo el tratamiento y gestión de los datos necesarios en cada caso para la facturación de servicios de que se trate. En efecto, la contratación de la Póliza de Seguro requiere para su desarrollo, cumplimiento, control y ejecución por IMQ el tratamiento por IMQ de sus datos como Tomador, así como los datos de los Asegurados y/o de los beneficiarios, incluidos datos de carácter sensible (tales como los datos de salud solicitados para la contratación del Seguro), tratamiento que incluirá la incorporación de sus datos a ficheros o bases de datos de los que IMQ será responsable. Para ello, IMQ podrá tratar sus datos personales incluso antes de que se formalice el Contrato de Seguro o una vez éste haya terminado por cualquier causa. Con la solicitud o la realización de cualesquiera prestaciones médicas o sanitarias y/o con la propia renovación de la Póliza, el Tomador (i) es conocedor de que se realizará el tratamiento de sus datos y de los datos de los Asegurados y/o beneficiarios que el Tomador ha facilitado y que estos datos y los generados con la ejecución de la Póliza del Seguro contratada se compartirán, en su caso, con los prestadores de los 17 [Seite 58] servicios sanitarios conforme a la Póliza de Seguro contratada en los términos aquí indicados; y (ii) declara y garantiza que ha obtenido el consentimiento para el tratamiento de los datos, en los términos aquí indicados, de todos los titulares de los datos personales que el Tomador ha comunicado o comunique a IMQ, esto es, de los Asegurados y/o beneficiarios de la Póliza de Seguro contratada, habiéndoles expresamente informado del contenido de todos los extremos relativos al tratamiento de sus datos indicados en este documento y del contenido de la Póliza de Seguro contratada, comprometiéndose a facilitar a IMQ, a su solicitud en cualquier momento, prueba escrita de la obtención del consentimiento de los Asegurados y beneficiarios a que se refiere este apartado (ii). Se informa que no se tomarán decisiones automatizadas en base a perfiles comerciales, ni se llevan a cabo actividades de scoring o tarificación. 5)La base jurídica del tratamiento: (i) Constituye base legítima para tratar datos el cumplimiento, ejecución y control del contrato de seguro, incluida la gestión de los productos y servicios solicitados o contratados con IMQ. IMQ debe cumplir también con las obligaciones legales impuestas por las leyes y entre ellas, por la Ley 50/1980 de Contrato de Seguro; la Ley 20/2015 y el Real Decreto 1060/2015 de Ordenación, Supervisión y Solvencia de las Entidades Aseguradoras y Reaseguradoras; la Directiva (UE) 2016/97 sobre la distribución de seguros; así como la normativa en materia de protección de datos de carácter personal vigente. Esta base legitimadora afecta también al tratamiento de los datos anteriormente mencionados para: la liquidación de siniestros, la colaboración estadístico actuarial para permitir la tarificación y selección de riesgos, la elaboración de estudios de técnica aseguradora, la prevención del fraude, para realizar segmentaciones, llevar a cabo encuestas o estudios de mercado o programas de retención y/o fidelización de clientes u otros análogos (incluyendo la facultad de IMQ u otra beneficiaria de la información resultante de tal encuesta o estudio de mercado o de la campaña informativa o promocional, en su caso, a determinar los parámetros del público objetivo de la encuesta, estudio de mercado o campaña informativa o promocional que se trate). De igual modo, esta base legitimadora afecta al tratamiento de datos mediante la grabación de las conversaciones telefónicas efectuadas al Servicio de Atención al Cliente, con el fin de garantizar una mejor calidad de la prestación del servicio. (ii)También constituye base legítima para tratar datos el interés legítimo de IMQ para mantenerle informado, por cualquier medio de comunicación (p.e., correo postal, teléfono, fax, medios de comunicación electrónica, etc.) sobre productos y servicios de seguros comercializados por IMQ y por otras entidades del Grupo IMQ (identificadas en cada momento en la página web www.imq.es). En todo caso, debe tener en cuenta que siempre se puede ejercer el derecho de oposición a recibir comunicaciones comerciales (tal y como se describe más adelante). Igualmente, esta base legitimadora ampara el hecho de que los componentes del 18 [Seite 59] cuadro médico que IMQ pone a disposición de sus asegurados puedan utilizar en su tratamiento de datos aplicaciones informáticas homogéneas para sus sistemas de información, de forma que se facilite y mejore la gestión de los datos del interesado dentro del cuadro médico ofrecido por IMQ en cada momento. Cualquier tratamiento basado en el interés legítimo se lleva a cabo por IMQ con respeto a su derecho a la protección de datos personales, al honor y a la intimidad personal y familiar y se adoptarán medidas necesarias para garantizar dicho respeto. En IMQ consideramos que, como cliente, tiene una expectativa razonable a recibir información sobre nuestros productos y servicios y los comercializados por otras entidades del Grupo IMQ (siempre relacionadas con el sector de seguros, de asistencia sanitaria, de asistencia socio-sanitaria, de prevención de riesgos laborales, de salud y de bienestar). 6)Los destinatarios de sus datos personales: IMQ, como responsable del tratamiento, no cederá sus datos personales a ningún tercero, salvo que exista una obligación legal o que la cesión sea necesaria para la ejecución de la relación contractual. Sin perjuicio de lo anterior, en cumplimiento del contrato y de la legislación aplicable, IMQ podrá proceder a la cesión de aquellos datos que resulten estrictamente necesarios en cada caso a los siguientes destinatarios: (i) profesionales sanitarios que realicen la prestación de servicios conforme a la Póliza de Seguro contratada; (ii) entidades con las que IMQ mantenga relaciones de coaseguro, reaseguro o colaboración para la correcta ejecución y cumplimiento de la Póliza de Seguro contratada; (iii) autoridades; (iv) bancos o entidades financieras; (v) jueces o tribunales; y (vi) encargados del tratamiento. Asimismo, para poder prestar un servicio adecuado, y gestionar la relación derivada del contrato, es posible que sea necesario el acceso y/o tratamiento de los datos personales por parte de encargados de tratamiento y/o profesionales especializados. Algunos de estos encargados, incluyendo prestadores de servicios de “computación en la nube”, pueden estar ubicados o contar con recursos localizados fuera de la Unión Europea y, por tanto, en territorios que pueden no proporcionar un nivel de protección equivalente. En estos casos los proveedores están amparados por las garantías recogidas en la legislación aplicable. 7) Datos recibidos de terceros: De conformidad con la Póliza es posible que IMQ necesite acceder a datos del cliente o asegurado recabados por terceros, incluidos datos de salud, genéticos o biométricos, recabados por los prestadores de servicios sanitarios conforme a la Póliza de Seguro contratada. En tales supuestos, IMQ solicitará de los prestadores de servicios sanitarios la información estrictamente necesaria en cada caso para el cumplimiento de sus obligaciones legales y de lo dispuesto en la Póliza de Seguro contratada, respetando 19 [Seite 60] los principios de proporcionalidad y minimización de datos. 8)Plazo durante el cual se conservarán los datos personales: IMQ conservará sus datos personales durante la vigencia de la relación contractual. Las solicitudes de seguro que no se completen serán conservadas por IMQ durante un plazo máximo de 6 meses, salvo que en la solicitud se pacte un plazo superior, para evitar duplicidad de gestiones ante sus nuevas solicitudes. Una vez finalizada la relación contractual, en IMQ mantendremos sus datos personales durante los plazos de retención que imponga la ley o durante los cuales puedan derivarse responsabilidades de IMQ que, con carácter general, serán de 10 años. Transcurridos dichos plazos, sus datos serán destruidos salvo que éstos hayan sido completamente anonimizados conforme a la normativa con fines estadísticos o de investigación. 9)Derechos del interesado: El interesado es titular de los derechos de acceso, rectificación, supresión, limitación, portabilidad y oposición al tratamiento de sus datos personales, así como el derecho a la portabilidad de los mismos. Asimismo, en cualquier momento el interesado puede retirar el consentimiento prestado sin que ello afecte a la licitud del tratamiento. Para ejercitar estos derechos en relación con sus datos personales de los que IMQ es responsable del tratamiento, el titular de los datos podrá utilizar cualquiera de los siguientes canales: (i) presencialmente en cualquiera de las oficinas de IMQ; (ii) por correo postal en c/ Máximo Aguirre, 18 bis, 48011 Bilbao, Bizkaia (a la atención del departamento de atención al cliente); o (iii) por correo electrónico en imq@imq.es (adjuntando en cualquier caso a su solicitud copia legible de su DNI u otro documento que acredite oficialmente su identidad). El ejercicio de estos derechos es gratuito. En caso de oposición al tratamiento y cesión de los datos expuestos en este documento, podría no hacerse efectiva la cobertura de los Asegurados durante el tiempo que dure dicha oposición, en la medida en que tal oposición impida a IMQ disponer de los datos necesarios para el cálculo de las prestaciones y demás fines establecidos en el Contrato de Seguro y las obligaciones de la normativa aplicable. Asimismo, si considera que IMQ no ha tratado sus datos personales de acuerdo con la normativa aplicable, puede contactar con el Delegado de Protección de Datos en dpd@imq.es o podrá presentar reclamación ante la Agencia Española de Protección de Datos (www.aepd.es). Para información más detallada sobre nuestra política de protección de datos de carácter personal, consulte nuestra web: www.imq.es apartado "Protección de Datos". 20 [Seite 61] Artículo 11 Control e Instancias de Reclamación. Departamento de Atención al Cliente 1. El control de la actividad del Asegurador corresponde al Estado Español, ejerciéndose a través de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones del Ministerio de Economía y Competitividad. 2. En caso de cualquier tipo de queja o reclamación sobre el Contrato de Seguro, el Tomador, Asegurado, Beneficiario, Tercero perjudicado o Derechohabientes de cualquiera de ellos, deberán dirigirse para su resolución: a) Al Departamento de Atención al Cliente de Igualatorio Médico Quirúrgico, S.A. de Seguros y Reaseguros por cualquiera de los siguientes medios: 1. Personalmente en cualquiera de las oficinas de IMQ. 2. Por correo postal remitido al domicilio social de IMQ sito en la calle Máximo Aguirre, número 18-bis, 48011 de Bilbao (Bizkaia), o Avda. Gasteiz, 39, 01008 de Vitoria-Gasteiz (Araba), o Plaza Euskadi, 1, 20002 de Donostia (Gipuzkoa). 3. Por fax al número 94 427 39 37 (Bizkaia), al 945 14 47 65 (Araba) y al 943 32 78 93 (Gipuzkoa). 4. Por correo electrónico a la dirección imq@imq.es (Bizkaia), vitoriagasteiz@imq.es (Araba), o donostia@imq.es (Gipuzkoa). La presentación por medios informáticos, electrónicos o telemáticos será valida siempre que permita su lectura, impresión y conservación y respondan con los requisitos y características legales establecidas en el Reglamento. Dicho Departamento acusará recibo por escrito de las reclamaciones que se le presenten, y las resolverá siempre por escrito motivado conforme a la normativa vigente, en el plazo de un (1) mes desde su presentación. El Departamento resolverá las quejas y reclamaciones planteadas directamente o mediante representación acreditada por todas las personas físicas o jurídicas, cuando las mismas se refieran a intereses y derechos legalmente reconocidos relacionados con sus operaciones de seguros, ya deriven de los propios Contratos, de la normativa de transparencia y protección de la clientela o de las buenas practicas y uso, en particular del principio de equidad. En las resoluciones se tendrán en cuenta las obligaciones y derechos establecidos en las Condiciones Generales, Particulares y Especiales de los Contratos; la normativa reguladora de la actividad aseguradora (Ley de Contrato de Seguro, Ley de Ordenación, Supervisión y Solvencia de las Entidades Aseguradoras y Reaseguradoras y el Real Decreto de ordenación, supervisión y solvencia de las entidades aseguradoras y reaseguradoras y demás normativa aplicable). 21 [Seite 62] b) También se podrá iniciar el procedimiento administrativo de reclamación ante el Servicio de Reclamaciones de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones en soporte papel o por vía telemática a través de la web https://www.dgsfp.mineco.es/reclamaciones. Para ello el reclamante deberá acreditar que ha transcurrido el plazo de un (1) mes (en el caso de que el reclamante tenga la condición de consumidor) o de dos (2) meses (en el resto de supuestos) desde la fecha de presentación de la queja o reclamación ante el Servicio de Atención al Cliente, sin que haya sido resuelta, o que ha sido denegada su admisión, o desestimada la petición. c) Sin perjuicio de las anteriores actuaciones, en cualquier caso, el reclamante podrá acudir a los Juzgados y Tribunales competentes (siendo juez competente para el conocimiento de las acciones derivadas del Contrato de Seguro el del domicilio del Asegurado). d) Asimismo, podrán las partes someter voluntariamente sus divergencias a decisión arbitral en los términos establecidos en el Real Decreto Legislativo 1/2007, de 16 de noviembre, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley General para la Defensa de los Consumidores y Usuarios, y sus normas de desarrollo. En todo caso, el sometimiento de las partes al sistema arbitral será voluntario y deberá constar expresamente por escrito, sin que esta previsión constituya ninguna suerte de sumisión anticipada. e) Asimismo, y sin perjuicio de lo dispuesto en el apartado anterior, también podrán someter a arbitraje las cuestiones litigiosas, surgidas o que puedan surgir, en materia de su libre disposición conforme a derecho, en los términos de la Ley 60/2003, de 23 de diciembre, de Arbitraje. f) Igualmente, podrán someter sus divergencias a un mediador en los términos previstos en la Ley 5/2012, de 6 de julio, de mediación en asuntos civiles y mercantiles. Artículo 12 Jurisdicción El presente Contrato queda sometido a la jurisdicción española y, dentro de ella será el Juez competente para el conocimiento de las acciones derivadas del mismo, el del domicilio del Asegurado. Artículo 13 Prescripción Las acciones que se deriven del presente Contrato prescribirán en el término de cinco (5) años a contar desde la fecha en que pudieron ejercitarse. 22 [Seite 63] Artículo 14 Comunicaciones Las comunicaciones del Tomador o Asegurado al Asegurador se dirigirán al domicilio social indicado en la Póliza. Las comunicaciones del Asegurador al Tomador o Asegurado se podrán realizar válidamente a la dirección física, electrónica o al número de teléfono facilitados por éstos al contratar la Póliza o en un momento posterior. Las comunicaciones relativas al contrato de seguro estarán disponibles en la oficina online y en la App del Asegurador, donde podrán ser consultadas y descargadas. El Asegurador remitirá al Asegurado las comunicaciones en papel cuando éste lo solicite. Sin perjuicio de lo anterior, el Asegurador podrá realizar las comunicaciones al domicilio del Tomador o Asegurado cuando concurran causas que así lo justifiquen. Artículo 15 Co Contratación a distancia Se considera que el seguro se ha contratado a distancia cuando para su negociación y celebración se ha utilizado exclusivamente una técnica de comunicación a distancia, sin presencia física y simultánea del asegurador (o distribuidor) y del tomador, consistente en la utilización de medios telemáticos (email, web, etc.), electrónicos telefónicos, fax u otros similares (ej: correo postal). Si el contrato de seguro se ha contratado a distancia y el tomador de seguro es una persona física que actúa con un propósito ajeno a una actividad comercial o profesional propia, el tomador podrá desistir del contrato en el plazo de catorce (14) días naturales a contar desde el día de la celebración del contrato de seguro, sin indicación de los motivos y sin penalización alguna, siempre que no haya acaecido el siniestro objeto de cobertura. Esta facultad unilateral se podrá ejercitar por el tomador mediante comunicación escrita dirigida al Asegurador a c/ Máximo Aguirre, 18 bis, 48011 Bilbao, Bizkaia; o por correo electrónico a imq@imq.es. El tomador del seguro que ejerza su derecho al desistimiento está obligado al pago de la parte proporcional de la prima correspondiente al periodo durante el cual el contrato de seguro ha estado en vigor. En caso de que la prima hubiera sido pagada, el Asegurador reembolsará al tomador, dentro de un plazo máximo de treinta (30) días naturales, la prima descontado el importe correspondiente al periodo de tiempo durante el cual el contrato hubiera estado en vigor. MODULO DE ASISTENCIA SANITARIA Artículo 16 Objeto del Seguro En el presente Módulo de Asistencia Sanitaria Póliza IMQ Salud Vital +60 dentro de los límites y condiciones estipulados por la Póliza, y mediante el pago de la Prima, copagos 23 [Seite 64] y franquicias que en cada caso corresponda, el Asegurador asumirá directamente el coste de la asistencia médica, en régimen de consulta ambulatoria para toda clase de lesiones y/o enfermedades que estén comprendidas en las especialidades, prestaciones sanitarias y otros servicios incluidos en el Artículo 17, satisfaciendo directamente los honorarios y tarifas de los servicios a los Profesionales y Centros sanitarios que presten la asistencia. En todo caso, según dispone el Artículo 103 de la Ley de Contrato de Seguro, el Asegurador asumirá directamente el coste de la necesaria asistencia de carácter urgente, de acuerdo con lo previsto en las condiciones de la Póliza. La asistencia cubierta por este módulo del Seguro se llevará a cabo exclusivamente por el Cuadro Médico del Asegurador y en los Centros por él concertados. Este Contrato garantiza la tecnología y metodología médica utilizada en el momento de toma de efecto de la Póliza. La incorporación de nuevas tecnologías para tratamientos médicos o diagnósticos, no se incluirán en la cobertura de este módulo del Seguro hasta que, expresamente el Asegurador así lo indique en las Condiciones Generales y haga las adaptaciones necesarias en la tarifa de primas. En el presente Módulo de Asistencia Sanitaria Póliza IMQ Salud Vital +60 en ningún caso podrán pretenderse por el Asegurado indemnizaciones optativas en metálico en sustitución de la prestación de los servicios de asistencia sanitaria objeto de la cobertura, ni el reembolso de gastos médicos satisfechos directamente por el Asegurado. Artículo 17 Descripción de la cobertura del Módulo de Asistencia Sanitaria La cobertura del presente Módulo de Asistencia Sanitaria contratada es la modalidad IMQ Salud Vital +60. Son objeto de cobertura del presente Módulo de Asistencia Sanitaria IMQ Salud Vital +60, las consultas de especialidades, pruebas diagnósticas y otros servicios no quirúrgicos, realizados de manera ambulatoria, quedando excluido cualquier asistencia médica, análisis, exploraciones, tratamiento o acto quirúrgico, que fueran requeridos estando el Asegurado ingresado como paciente en centro hospitalario, hospital de día o sala de operaciones. Las especialidades, prestaciones sanitarias y otros servicios cubiertos, expresivos de la concreta cobertura del presente Módulo de Asistencia Sanitaria IMQ Salud Vital +60, son los que en cada caso se señalan en las Condiciones Particulares y las que en un futuro puedan añadirse y/o modificarse, con la aplicación de la prima adicional que en cada caso corresponda sobre la base de la siguiente: I. Atención Primaria Medicina General o de Familia En consulta y a domicilio. 24 [Seite 65] Servicio de Enfermería En consulta y a domicilio. En este último caso previa prescripción de un médico del Cuadro del Asegurador. II. Especialidades Alergología Análisis Clínicos Anatomía Patológica Anestesia y Reanimación Angiología y Cirugía vascular Aparato Digestivo Cardiología Excluidos los cateterismos diagnósticos y terapéuticos Cirugía Cardio-Vascular Cirugía General y del Aparato Digestivo Cirugía Maxilo-Facial Cirugía Plástica Reparadora Excluida la puramente estética. Cirugía Torácica. Dermatología y Venereología Diagnóstico por imagen Cubre sólo las técnicas habituales como Radiología general, Ecografías, Mamografías convencionales y Densitometría ósea (1). Los medios de contraste serán por cuenta del Asegurador. Endocrinología y Nutrición Ginecología y Obstetricia Hematología Excluida la Hemoterapia Medicina Interna Medicina Nuclear Microbiología y Parasitología Nefrología Excluida la Hemodiálisis, tanto en procesos agudos como en crónicos. 25 [Seite 66] Neumología Excluido el tratamiento de los trastornos respiratorios durante el sueño, CPAP y BIPAP. Neurocirugía Neurofisiología Clínica Excluida la Cartografía Cerebral (Mapping), la Polisomnografia Nocturna y los Estudios Respiratorios durante el sueño. Neurología Odontología Únicamente se encuentran cubiertas las curas estomatológicas y extracciones, y radiografías destinadas para estos fines, así como una limpieza de boca por cada periodo anual del seguro. No se incluye en el concepto de Curas Estomatológicas la Cirugía Periodontal ni el tratamiento periodontal: Raspajes y alisados. Oftalmología Oncología médica Excluida la quimioterapia y la radioterapia. Otorrinolaringología Psiquiatría Se excluyen la psicoterapia, el psicoanálisis, la terapia psicoanalítica, y los test psicológicos. Asimismo, se excluye la hipnosis, la narcolepsia y la sofrología. Reumatología Traumatología y Cirugía Ortopédica Excluida la Litotricia músculo esquelética. Urología III. Otros Métodos Terapéuticos Fisioterapia y Rehabilitación ambulatoria (3) Límite de treinta (30) sesiones por periodo anual. Está comprendida únicamente con carácter ambulatorio y exclusivamente para las afecciones de origen en el aparato locomotor siempre que no se trate de un proceso crónico o degenerativo, previa prescripción de un médico concertado por el Asegurador. Se prestará siempre en los centros designados por el Asegurador. Se incluye la Electroterapia (1): onda corta, rayos infrarrojos, rayos ultravioletas. Se excluyen las terapias de mantenimiento y ocupacionales, así como la rehabilitación de enfermedades crónicas, congénitas, neurológicas y degenerativas. Oxigenoterapia, Ventiloterapia y Aerosolterapia (1) 26 [Seite 67] Ambulatoria y a domicilio. La medicación será por cuenta del Asegurado IV. Otros Métodos Diagnósticos Otros medios de diagnóstico Electrocardiogramas, Encefalogramas, Holter (1), Prueba de esfuerzo (1), Eco-intracavitario, Ecocardiogramas y Doppler. Medios diagnósticos de alta tecnología - Eco de estrés (1). - Eco-Doppler (1). - Ecocardiografía transesofágica (E.T.E.) (1). - Gammagrafía excluido el Dat-Scam (1). - Resonancia Magnética (1). El medio de contraste será a cargo del Asegurador. - Scanner y TAC 64 (1). El medio de contraste, será a cargo del Asegurador. V. Otros Servicios Podología Con un máximo de 3 sesiones ambulatorias por periodo anual. Programa de salud de fisioterapia Disponible para el Asegurado a través de la App y de los medios específicamente designados por el Asegurador. Telemedicina Disponible para el Asegurado a través de la App y de los medios y profesionales específicamente designados por el Asegurador. Urgencias Servicio Permanente En los Centros indicados por el Asegurador en el Cuadro Médico. La asistencia será domiciliaria cuando el estado del enfermo así lo requiera prestada por médico generalista y/o servicio de enfermería. Urgencias en desplazamiento ocasional o temporal Fuera del ámbito territorial del Asegurador y dentro del territorio nacional, en los Centros concertados por el Asegurador y/o sus Entidades Colaboradoras, según se recoge en el Cuadro Médico del Asegurador. VI. Medicina Preventiva Se incluyen los siguientes controles preventivos específicos, según protocolos comúnmente aceptados, adecuados a la edad del Asegurado, prescritos por un Facultativo del Cuadro Médico del Asegurador y realizados con medios y técnicas cubiertas por la garantía de la Póliza que contemplan diferentes actividades como consulta médica, exploración física y pruebas diagnósticas básicas para el diagnóstico precoz de enfermedades. Las pruebas diagnósticas estarán sujetas a los periodos de 27 [Seite 68] carencia que, en cada caso, se establecen en los epígrafes anteriores: - Aparato Digestivo: incluye la consulta con Especialista y exploración física, así como pruebas diagnósticas básicas como el test de sangre oculta en heces o colonoscopia. - Cardiología: prevención del riesgo coronario que incluye la consulta con Especialista y exploración física, así como pruebas diagnósticas básicas según criterio médico como ECG, analítica básica de sangre y orina y prueba de esfuerzo. - Neumología: incluye la consulta con Especialista y exploración física, así como pruebas diagnósticas básicas como radiografía de tórax. - Ginecología: incluye la revisión ginecológica para la prevención del cáncer de mama, endometrio y cérvix. Asimismo, incluye la consulta y exploración con Especialista, así como las pruebas diagnósticas básicas como ecografía, mamografía, citología y virus papiloma humano. - Urología: incluye la consulta médica con el Especialista, así como el análisis de sangre básico (incluyendo determinación de antígeno específico prostático – PSA- y orina, y otras pruebas diagnósticas básicas como ecografía. La periodicidad recomendada de estos exámenes varía según las características de cada caso, por lo que corresponde al Especialista establecer las recomendaciones en función del riesgo y de acuerdo con las garantías cubiertas por la Póliza. El Asegurador podrá establecer en las Condiciones Particulares la cuantía máxima anual por Asegurado, que puede ser actualizada anualmente, de acuerdo con el Artículo 5 referente a la “ACTUALIZACIÓN ANUAL DE LAS CONDICIONES ECONÓMICAS DE LA PÓLIZA”. VII. Períodos de Carencia Generales (1) = 6 meses (2) = 8 meses (3) = 12 meses Artículo 18 Riesgos Excluidos Quedan excluidos de la cobertura del presente Módulo de Asistencia Sanitaria IMQ Salud Vital +60: 1) Cualquier asistencia que precise internamiento hospitalario o en hospital de día, así como las intervenciones quirúrgicas. 2) La asistencia sanitaria derivada de accidentes laborales y enfermedades profesionales, siempre que exista un seguro específico que cubra al Asegurado o un tercero civilmente responsable. 3) Los gastos derivados de la asistencia sanitaria prestada en Centros integrados en el Sistema Nacional de Salud, salvo los derivados de la asistencia concertada expresamente en Centros determinados. 4) Los que ocurran como consecuencia de guerras civiles, internacionales o coloniales, invasiones, insurrecciones, rebeliones, revoluciones, motines, alzamientos, represiones, actos de terrorismo y maniobras militares, aún en 28 [Seite 69] tiempos de paz; los que guarden relación directa o indirecta con la radiación o reacción nuclear o contaminación radiactiva, así como los que provengan de situaciones como terremotos, inundaciones, erupciones volcánicas y otros fenómenos sísmicos o meteorológicos y los causados por epidemias declaradas oficialmente. 5) El Asegurador se reserva el derecho de aceptar o rechazar la incorporación del solicitante o solicitantes 6) La asistencia sanitaria, incluso la psiquiátrica, derivada o asociada a toxicomanías o drogodependencias, así como los trastornos de la personalidad, y las derivadas de autolesiones, embriaguez, riñas (salvo la legítima defensa) o intentos de suicidio. 7) Los servicios de profesionales o de establecimientos sanitarios, aún incluidos en el Cuadro Médico del Asegurador, que hubieran sido solicitados directamente por el Asegurado a título particular, es decir, al margen de su condición de tal y sin invocar el Seguro, y para todas las actuaciones derivadas de la dolencia o afección que motivó la solicitud de los servicios. 8) Los medicamentos y productos químico/farmacéuticos, los medicamentos de origen humano, así como las vacunas de todo tipo, la determinación y empleo de alérgenos recombinantes y el tratamiento de la Hemofilia, la toxina botulínica y el ácido hialurónico. Quedan excluidos los medicamentos de terapia avanzada. 9) Está excluido el estudio, diagnóstico y tratamiento de la impotencia. 10) El diagnóstico, las intervenciones, infiltraciones y tratamientos, así como cualquier otra actuación que tenga un carácter puramente estético o cosmético así como la necesidad de pruebas diagnósticas o tratamientos por complicaciones que pudieran estar directa y/o principalmente causadas por haberse sometido a una intervención, infiltración o tratamiento de carácter puramente estético o cosmético. Asimismo están excluidos los tratamientos capilares con finalidad estética. 11) Los gastos por viajes y desplazamientos en los términos contemplados en la descripción de los servicios. Así mismo, se excluyen los gastos de transporte del Asegurado al Centro, y viceversa, en casos de rehabilitación, fisioterapia, etc. 12) La corrección quirúrgica de la Miopía, Astigmatismo e Hipermetropía, así como cualquier otra alteración de la refracción, por cualquier medio o técnica. 13) La asistencia sanitaria derivada de la práctica profesional de cualquier deporte y/o actividad o de la participación como aficionado en competiciones deportivas en general así como la práctica no profesional de actividades manifiestamente peligrosas o de alto riesgo y, particularmente, en las actividades siguientes: actividades aéreas, boxeo, artes marciales, escalada, espeleología, submarinismo, carreras de vehículos a motor, rugby, hípica, toreo y encierro de reses bravas, puenting, barranquismo, rafting o cualquier otra de análoga naturaleza. 14) La asistencia médica por razones de tipo social, tales como la derivada de 29 [Seite 70] inconveniencia o dificultad familiar, secuelas o situaciones irreversibles. 15) Los procedimientos que no tengan suficientemente probada su contribución eficaz a la prevención, tratamiento o curación de las enfermedades, así como las medicinas alternativas tales como naturopatía, hidroterapia, magnetoterapia, acupuntura, quiropráctica, digitopuntura, homeopatía, mesoterapia, presoterapia, ozonoterapia, etc., aun prescritos por Facultativos del Cuadro Médico del Asegurador. 16) Quedan expresamente excluidos todos aquellos procedimientos diagnósticos y terapéuticos que no sean de práctica general y aceptada en el Sistema Nacional de Salud, aun prescritos por Facultativos del Cuadro Médico del Asegurador, hasta que consten como específicamente incorporadas en el Condicionado General y se hayan hecho las adaptaciones correspondientes en las primas. 17) Los exámenes médicos sin fines curativos (chequeos), así como, los de obtención del carnet de conducir, caza, pruebas de paternidad, etc. 18) Cualquier método de diagnóstico genético, molecular, o de otro tipo, así como el mapa genético que esté orientado a conocer la predisposición o el diagnóstico en el Asegurado o en su descendencia de enfermedades relacionadas con alteraciones genéticas, las biopsias líquidas, excepto aquellos que se especifiquen expresamente en la descripción de servicios de la Póliza. 19) El tratamiento con células progenitoras, la terapia génica, molecular e inmunoterapia. 20)Cualquier técnica terapéutica para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson y de la Epilepsia. 21) Los gastos derivados de técnicas, tratamientos y/o medios de diagnóstico, si se derivan o son consecuencia de una prestación no incluida en la cobertura de la Póliza. 22) Los gastos de estancia en Balnearios y Centros similares y las curas de reposo o adelgazamiento aun prescritas por Facultativos del Cuadro Médico del Asegurador. 23) El psicoanálisis, hipnósis, sofrología, narcolepsia ambulatoria y los test psicológicos. 24)Los tratamientos de fisioterapia y rehabilitación cuando se haya conseguido la recuperación funcional o el máximo posible de ésta, o cuando se convierta en terapia de mantenimiento ocupacional. 25) El plasma rico en plaquetas o en factores de crecimiento. 26) Los tratamientos con cámara hiperbárica. 27) Los test de intolerancia alimentaria. 28) Las pruebas vestibulares computarizadas o instrumentales Videonistagmografia, 30 [Seite 71] VIHT y posturografia dinámica. 29) Los tratamientos con radiofrecuencia y/o con sistemas implantables, así como los materiales generadores de cualquier tipo, salvo lo expresamente incluido en la cobertura de la Póliza. 30)La ergo espirometria. Artículo 19 Períodos de Carencia Todas las prestaciones que, en virtud de la Póliza, asuma el Asegurador, para el presente Módulo de Asistencia Sanitaria IMQ Salud Vital +60 serán facilitadas desde el momento de la entrada en vigor del Contrato. No obstante, se exceptúan del anterior principio general las prestaciones señaladas como sujetas a Periodos de Carencia en las presentes Condiciones Generales y/o Particulares, las cuales precisaran haber cumplido los Periodos de Carencia que en cada caso se señalan. En casos particulares, podrán establecerse otros Períodos de Carencia y, en su caso Exclusiones. Los Períodos de Carencia y/o las Exclusiones se aplicarán individualmente a cada Asegurado. Artículo 20 Forma de Prestar los Servicios La asistencia sanitaria cubierta por el presente Módulo de Asistencia Sanitaria IMQ Salud Vital +60 se prestará de acuerdo con lo siguiente: a) La asistencia se llevará a cabo mediante el sistema de libre elección de Facultativo y/o Centro, por parte del Asegurado, de entre los Profesionales sanitarios y Centros que figuran en cada momento en el Cuadro Médico del Asegurador, quienes prestarán sus servicios directamente a éste, con plena autonomía y bajo su exclusiva responsabilidad profesional. Las coberturas de la Póliza sujetas a franquicia se prestarán exclusivamente por los Profesionales Sanitarios y Centros específicamente designados por el Asegurador. b) La identificación del Asegurado ante el Facultativo o Centro deberá hacerse mediante documento suficiente de identificación personal y presentación de la tarjeta de Asegurado, así como de los documentos de acreditación del servicio que, en cada momento, tenga establecidos el Asegurador, debiendo firmar el recibo justificativo del servicio recibido, una de cuyas copias le será entregada al Asegurado como comprobante. El Asegurado abonará por cada servicio recibido, el importe que, en concepto de copagos y franquicias se establece en las Condiciones Particulares. En relación a los copagos, el Asegurador remitirá periódicamente al Tomador del Seguro un extracto comprensivo de los servicios que hubieren utilizado los 31 [Seite 72] Asegurados incluidos en la Póliza, junto con el importe de los copagos correspondientes a los mismos. El cobro de la cantidad total que resultare se efectuará mediante recibo domiciliado en la cuenta bancaria que el Tomador haya designado para el pago de la prima. En relación a las franquicias, el pago de la cantidad establecida en las Condiciones Particulares se efectuará en el momento de la solicitud de la autorización del servicio por parte del Asegurado mediante los medios establecidos por el Asegurador. El importe de los copagos y franquicias podrá ser actualizado por el Asegurador, de conformidad con lo establecido en las Condiciones Generales. El Asegurador informará previamente a los Asegurados del detalle de las eventuales modificaciones de los sistemas y soportes que, en todo caso, serán efectivos para la obtención de la asistencia de acuerdo con las reglas que se establecen en el apartado siguiente. c) Los Asegurados podrán elegir libremente el Médico General o de Familia, dentro de los que figuren en el Cuadro Médico del Asegurador. La elección deberá ser notificada al Asegurador y aceptada por el Médico elegido. La asistencia requiere en primera instancia la atención del Médico General o de Familia. La asistencia del Médico General o de Familia incluye la visita domiciliaria cuando el estado del paciente no permita su traslado al consultorio del Facultativo. En los casos de urgencia, así como fuera del horario normal de visita (desde las 8:00 a las 20:00, de Lunes a Viernes), la cobertura incluye la atención en los Centros de Urgencia Permanente o, en su caso, la solicitud del Servicio de Urgencia a Domicilio que tiene concertado el Asegurador. Cuando, a juicio del Médico General o de Familia, la asistencia requiera la orientación de cualquier Especialidad, el Asegurado acudirá al Especialista libremente elegido, de entre los pertenecientes al Cuadro Médico del Asegurador. Las Especialidades de Ginecología, Oftalmología y Pediatría son de acceso directo para el Asegurado. Mientras subsista la misma enfermedad que motivó la asistencia de un Médico Especialista, el paciente sólo podrá utilizar los servicios del inicialmente elegido, salvo causa justificada apreciada por el Médico General o de Familia, quien, en tal caso, podrá remitir a otro Especialista perteneciente al Cuadro Médico del Asegurador. Las pruebas o exploraciones complementarias con fines diagnósticos, requiere la petición del Médico General o de Familia, o del Especialista a cuyo cargo esté la asistencia. d) La cobertura de la cirugía ambulatoria y de las técnicas especiales de diagnóstico requiere la solicitud de un Médico del Cuadro Médico del Asegurador. El Asegurado deberá obtener, además, la confirmación previa de la cobertura o bien en las Oficinas del Asegurador, o bien a través del sistema que en cada momento esté establecido (como el sistema de prescripción electrónica, mediante el cual el Asegurado obtiene 32 [Seite 73] dicha confirmación por medios electrónicos y sin necesidad de desplazamiento en las Oficinas del Asegurador, una vez que el propio Médico ha realizado la correspondiente solicitud al Asegurador mediante una herramienta informática destinada a tal fin). En los supuestos de urgencia vital, será suficiente la prescripción del Médico, pero el Asegurado (o, el propio Médico, a través del sistema de prescripción electrónica anteriormente descrito) deberá comunicar el hecho al Asegurador, con la mayor brevedad posible -ordinariamente en el plazo de setenta y dos (72) horas- al objeto de obtener la pertinente confirmación o rechazo en base a la cobertura de la Póliza. Los Servicios de Enfermería (Practicante) deberán solicitarse en el teléfono centralizado de Atención y Servicio de Urgencias que el Asegurador tiene establecido. e) El Asegurador no se hará cargo de los gastos ocasionados por la asistencia prestada por Facultativos o Centros ajenos al mismo cualquiera que sea el Médico que prescribe la asistencia. Tampoco se hará cargo de ninguna clase de honorarios, exploraciones, u otros servicios que, aun realizados por Facultativos o Centros concertados, no hayan sido prescritos por iniciativa exclusiva de los Médicos del Cuadro Médico del Asegurador en el tratamiento de sus enfermos. La indicación hecha por un Médico del Cuadro del Asegurador, para acudir a Facultativos o Centros no concertados, no vincula al Asegurador. Para el supuesto de que una exploración o tratamiento cubierto por la Póliza, no pudiera llevarse a cabo por ninguno de los Médicos o Centros del Cuadro del Asegurador, la cobertura de la asistencia precisará informe del Facultativo que esté prestando asistencia al Asegurado y autorización previa y expresa del Asegurador quien podrá recabar información sobre el indicado extremo de otros Facultativos del Cuadro. En el caso de autorización, el Asegurador no está vinculado por la indicación del Médico sobre el Facultativo o Centro de referencia, pudiendo señalar alternativa de garantía reconocida. Asimismo, requerirá indicación de un Facultativo del Cuadro y autorización previa y expresa del Asegurador, la realización de interconsulta con un Especialista de la Red de Asistencia Nacional concertada por el Asegurador. La misma autorización se requerirá para la asistencia en Centro Médico situado fuera del ámbito geográfico de actuación del Asegurador. f) Otras reglas de la asistencia objeto de cobertura: A los efectos de este Seguro, se entiende comunicado el siniestro cuando el Asegurado solicita la prestación del servicio. La cobertura de los servicios a domicilio, en los casos que procedan, únicamente se producirá respecto del que figura en la Póliza, con excepción de los servicios de urgencia fuera del ámbito territorial de actuación del Asegurador. Cualquier cambio de domicilio, habrá de ser notificado por escrito, obligándose el Asegurador a emitir el correspondiente Suplemento de la Póliza. 33 [Seite 74] 34 [Seite 76] Atención al cliente 900 81 81 50 ARABA Vitoria-Gasteiz Avda. Gasteiz, 39 BIZKAIA Bilbao Oficina central Máximo Aguirre, 18 bis Clínica IMQ Zorrotzaurre Ballets Olaeta, 4 Getxo Gobela, 1 GIPUZKOA Donostia Plaza Euskadi, 1 Edición marzo 2025 www.imq.es Nº de Póliza Fecha de efecto de la Póliza 00/86090670/40 01/01/2026 En Bilbao, a 12 de Diciembre de 2025