MAPFRE Asistencia Sanitaria: el condicionado completo

[Seite 1] 27-1-16 CS-4086 CUB STANDAR 1/2/16 10:23 P gina 1 Asistencia Sanitaria 30.000 - 04/16 mapfre.es CS-4086-SALUD-ED. 04/16 S104079 [Seite 2] 27-1-16 CS-4086 STANDAR_MODELO POLIZA AUTOMOV P485 01/02/16 10:15 Página 1 MAPFRE ESPAÑA Compañía de Seguros y Reaseguros, S.A. Inscrita en el Registro Mercantil de Madrid, Tomo 487 Folio 166, Hoja M-9333, Inscripción 121 - CIF. A28141935 MAPFRE ESPAÑA COMPAÑÍA DE SEGUROS Y REASEGUROS, S.A. DOMICILIO SOCIAL Edificio MAPFRE. Carretera de Pozuelo, n.° 50. 28222 MAJADAHONDA (Madrid) Teléf. 902 20 40 60 [Seite 3] 27-1-16 CS-4086 STANDAR_MODELO POLIZA AUTOMOV P485 01/02/16 10:15 Página 1 Asistencia Sanitaria De acuerdo con lo establecido en la Ley 50/80, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro se destacan en letra negrita las exclusiones y las cláusulas limitativas de los derechos de los asegurados conteni- das en las Condiciones Generales de la póliza. [Seite 4] 27-1-16 CS-4086 STANDAR_MODELO POLIZA AUTOMOV P485 01/02/16 10:15 Página 2 Índice Pág Condiciones Generales Artículo 1º. Marco Jurídico ........................................................................................ 5 Artículo 2º. Objeto y extensión del seguro................................................................ 5 Artículo 3º. Garantías cubiertas ................................................................................ 5 1. Asistencia Primaria .......................................................................... 5 2. Asistencia Especializada ................................................................. 7 3. Hospitalización................................................................................. 8 4. Tratamientos y Servicios Especiales ................................................ 12 MEDICINA PREVENTIVA ................................................................ 12 Planificación familiar ........................................................................ 12 Preparación al parto......................................................................... 12 Programa del niño sano................................................................... 12 Detección precoz y Tratamiento de la Sordera en niños................. 13 Diagnóstico precoz de enfermedades de la mama ......................... 13 Diagnóstico precoz de enfermedades ginecológicas ...................... 13 Diagnóstico precoz de enfermedades coronarias ........................... 14 Diagnóstico precoz de enfermedades de la próstata ...................... 14 Diagnóstico precoz de la diabetes y seguimiento del enfermo diabético........................................................................................... 14 Diagnóstico precoz del glaucoma .................................................... 15 Rehabilitación cardiaca .................................................................... 15 REPRODUCCIÓN ASISTIDA .......................................................... 16 PODOLOGÍA.................................................................................... 16 TRATAMIENTOS DE PSICOTERAPIA BREVE O TERAPIA FOCAL . 16 TRASPLANTES DE ÓRGANOS...................................................... 17 PRÓTESIS E IMPLANTES .............................................................. 17 OSTEOPATÍA .................................................................................. 17 ESTUDIO BIOMECÁNICO DE LA MARCHA .................................. 17 5. Segundo Diagnóstico....................................................................... 18 6. Acceso a la Red Hospitalaria en Estados Unidos de América......... 19 7. Coberturas adicionales ................................................................... 19 A) Asistencia Urgente en el Extranjero y Traslados en Territorio Nacional....................................................................................... 19 B) Adopción Nacional e Internacional.............................................. 20 C) Protección de pagos ................................................................... 20 D) Fallecimiento por accidente ........................................................ 21 8. Periodos de Carencia ...................................................................... 22 9. Participación del Asegurado en el Coste de los Servicios .............. 23 10. Autorización de Prestaciones .......................................................... 23 Artículo 4º. Tarjeta MAPFRE ESPAÑA ..................................................................... 23 Artículo 5º. Exclusiones Generales........................................................................... 24 Artículo 6º. Bases del Contrato ................................................................................. 25 Artículo 7º. Perfección, efecto y duración del contrato ............................................ 27 Artículo 7º. bis. Contratación a distancia del seguro ............................................... 28 2 [Seite 5] 27-1-16 CS-4086 STANDAR_MODELO POLIZA AUTOMOV P485 01/02/16 10:15 Página 3 Índice Pág Artículo 8º. Pago de la Prima.................................................................................... 28 Artículo 8º. bis. Comunicaciones ............................................................................. 30 Artículo 9º. Domiciliación Bancaria ........................................................................... 30 Artículo 10º. Pérdida de derechos, rescisión e indisputabilidad del contrato............ 31 Artículo 11º. Prescripción y Jurisdicción ..................................................................... 31 Artículo 12º. Extinción y nulidad ................................................................................. 32 Definiciones Definiciones ......................................................................................................... 32 3 [Seite 6] 27-1-16 CS-4086 STANDAR_MODELO POLIZA AUTOMOV P485 01/02/16 10:15 Página 4 [Seite 7] 27-1-16 CS-4086 STANDAR_MODELO POLIZA AUTOMOV P485 01/02/16 10:15 Página 5 Condiciones Generales Asistencia Sanitaria Condiciones Generales ARTÍCULO 1º. MARCO JURÍDICO El presente contrato de seguro se rige por lo establecido en las Condiciones Generales, Particulares y Especiales, sus Anexos y Suplementos, el Certificado Individual de Seguro, en su caso, y, salvo pacto en contrario que resulte más beneficioso para el Asegurado, por la Ley de Contrato de Seguro (Ley 50/1980, de 8 de octubre), la Ley de Ordenación, Supervisión y Solvencia de las Entidades Aseguradoras y Reaseguradoras (Ley 20/2015, de 14 de julio) y sus normas reglamentarias de desarrollo. MAPFRE ESPAÑA, Compañía de Seguros y Reaseguros, S.A., en lo sucesivo la Aseguradora, tiene su domicilio social en España, siendo el Ministerio de Economía y Competitividad de dicho Estado, a través de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones, la autoridad encargada del control del ejercicio de su actividad ARTÍCULO 2º. OBJETO Y EXTENSIÓN DEL SEGURO Dentro de los límites y condiciones estipuladas en la póliza, mediante el pago de la prima y la participación del Asegurado que en cada caso corresponda, MAPFRE ESPAÑA asume el compromiso de proporcionar al Asegurado, a través de sus servicios concertados, la asistencia médica, quirúrgica y hospitalaria que proceda en los supuestos de enfermedad o lesión, de acuerdo con las coberturas pactadas y en relación con los riesgos asegurados que se describen. En todo caso, el Asegurador asume la necesaria asistencia de carácter urgente, de acuer- do con lo previsto en las condiciones de la póliza y en aplicación de lo dispuesto en el Artículo 103 de la Ley de Contrato de Seguro. En ningún caso podrán concederse indemnizaciones optativas en metálico en sus- titución de la prestación de servicios de asistencia sanitaria. En esta modalidad de Seguro, no son asegurables las personas mayores de 65 años, salvo aceptación expresa de la compañía. Las coberturas de la póliza tienen validez, siempre que el domicilio habitual de resi- dencia del Asegurado se encuentre en España. Si éste trasladara su domicilio fuera de España, las coberturas de la póliza se extinguirán automáticamente. ARTÍCULO 3º. GARANTÍAS CUBIERTAS 1. ASISTENCIA PRIMARIA Qué se cubre La asistencia sanitaria en la consulta del facultativo y en el domicilio del Asegurado desig- nado en la póliza, amparando los siguientes servicios: MEDICINA GENERAL PEDIATRÍA Y PUERICULTURA 5 [Seite 8] 27-1-16 CS-4086 STANDAR_MODELO POLIZA AUTOMOV P485 01/02/16 10:15 Página 6 Condiciones Generales ENFERMERÍA HOSPITALIZACIÓN A DOMICILIO URGENCIAS DOMICILIARIAS Y AMBULATORIAS EN CENTROS MÉDICOS SERVICIO DE AMBULANCIA Cómo se presta el servicio El Asegurado podrá concertar cita libremente con cualquier facultativo o servicio que figura en la Guía Médica Asistencial vigente. El servicio de Asistencia Primaria incluye la asistencia en la consulta del médico o en el domicilio del Asegurado, si bien este supuesto sólo procederá cuando, a criterio del facultativo, el enfermo no pueda desplazarse, por razón de enfermedad o lesión que padezca. El servicio de Pediatría y Puericultura estará dirigido a los niños de edad inferior a 15 años. El servicio de Enfermería se prestará en la misma forma que el servicio de Medicina General, pero precisando la prescripción escrita de un facultativo, en la que se indicará si la asistencia es a domicilio o en consulta. Para la Asistencia Domiciliaria, la elección de un médico generalista, pediatra o ATS fuera de la zona de dicho domicilio, precisará la previa aceptación del profesional. El Servicio de Hospitalización a Domicilio precisará en todos los casos la autorización previa de MAPFRE ESPAÑA, supeditada ésta a la existencia en la localidad del domici- lio del Asegurado de los servicios sanitarios concertados que lo puedan prestar. Comprenderá exclusivamente la atención médica por médico general y en cuanto al de personal de enfermería se cubrirá exclusivamente la aplicación de inyecta- bles, sueroterapia, sondajes y curas. La Asistencia Urgente en el domicilio del Asegurado y en los casos de desplazamiento temporal fuera del mismo, será solicitada al Servicio Telefónico de Urgencias de MAPFRE ESPAÑA. Si necesitara asistencia urgente en centro médico, el Asegurado acudirá directamente a un centro de urgencias concertado por MAPFRE ESPAÑA. En caso de duda podrá contactar con el Servicio Telefónico de Urgencias de MAPFRE ESPAÑA. El Servicio de Ambulancia comprende los traslados en ambulancia ordinaria o medica- lizada concertada por MAPFRE ESPAÑA que a continuación se especifican: – Traslado del asegurado al hospital en caso de urgencia. – Traslados interhospitalarios del asegurado. – Traslado del asegurado desde el hospital a su domicilio una vez reciba el alta hospi- talaria. - Traslados del asegurado en régimen de hospitalización a Domicilio para acudir a una consulta, o realizar rehabilitación, fisioterapia o pruebas diagnósticas. El traslado se realizará a centros concertados o autorizados por el Asegurador, siempre que un facultativo concertado por el Asegurador lo ordene por escrito y 6 [Seite 9] 27-1-16 CS-4086 STANDAR_MODELO POLIZA AUTOMOV P485 01/02/16 10:15 Página 7 Condiciones Generales concurran circunstancias especiales de imposibilidad física que impidan al enfer- mo la utilización de los servicios de transporte ordinarios (servicios públicos, taxi o vehículo propio). El servicio se refiere exclusivamente a ambulancias terrestres y no se establece limitación de kilómetros en el mismo Servicios no cubiertos Toda clase de productos o aparatos utilizados en la Hospitalización a Domicilio y en la Asistencia Ambulatoria no realizada en los Hospitales de Día o en los Centros Médicos de Urgencias, como pueden ser: productos farmacéuticos, vacu- nas, jeringuillas, empapadores, aparatos ortopédicos, monitorizaciones, aparatos de rehabilitación pasiva y en general cualquier producto o asistencia utilizados con fines sociales. 2. ASISTENCIA ESPECIALIZADA Qué se cubre La Asistencia del Especialista en consulta o en régimen hospitalario, los procedimientos diagnósticos y terapéuticos propios de cada especialidad, los contrastes radiológicos utilizados en las exploraciones de diagnóstico por la imagen, así como las intervencio- nes quirúrgicas, con las especificaciones que figuran en la Cartera de Prestaciones de Especialidades del anexo 1, que forman parte integrante de esta póliza. Los tratamientos de neurorrehabilitación y otros específicos para el Daño Cerebral Adquirido en régimen ambulatorio. La cobertura se limita a una sola vez por Asegurado durante la vigencia de la póliza y hasta un máximo de 90 días. Cómo se presta el servicio El Asegurado podrá concertar cita libremente con los facultativos de MAPFRE ESPAÑA a nivel nacional, salvo en determinados métodos terapéuticos o pruebas diag- nósticas que MAPFRE ESPAÑA deberá autorizar previamente. La relación de servicios sujetos a autorización figurará en la Guía Médica Asistencial vigente en cada momento. El traslado para acceder a los especialistas o centros médicos siempre será a cargo del Asegurado, salvo que concurran las circunstancias establecidas en el apartado de “Servicio de Ambulancia” descrito en la garantía de Asistencia Primaria. Servicios no cubiertos La educación para el lenguaje, salvo cuando haya patología orgánica de los órga- nos de fonación, la educación, terapia y rehabilitación especial en enfermos con afectación psicomotora en procesos congénitos o adquiridos, la terapia de man- tenimiento y ocupacional, así como los tratamientos de rehabilitación en régimen ambulatorio para el Daño Medular. Los tests psicológicos, psicoanálisis, hipnosis, neuropsicológica, así como la rehabi- litación psicosocial o neuropsicológica, sofrología y narcolepsia ambulatoria. 7 [Seite 10] 27-1-16 CS-4086 STANDAR_MODELO POLIZA AUTOMOV P485 01/02/16 10:15 Página 8 Condiciones Generales Los tratamientos experimentales y las medicinas alternativas como organometría, acupuntura, homeopatía, osteopatía y similares, así como los tratamientos estéti- cos y tratamientos para adelgazar. Las órtesis y prótesis ópticas, auditivas, (salvo implantes cocleares y audífonos incluidos en el Programa de Detección precoz y Tratamiento de la sordera en niños) miembros u órganos artificiales, D.I.U. (salvo en los Programas de Medicina Preventiva), y en general, cualquier aparato ortopédico como sillas de ruedas, camas ortopédicas, colchones antiescaras, empapadores, corsés ortopé- dicos, collarines cervicales, bastones de apoyo, aparatos de rehabilitación pasi- va, así como los gastos de mantenimiento y reparación de los mismos y en gene- ral los productos farmacéuticos, vacunas y jeringuillas. La hipertermia prostática, los tratamientos con cámara hiperbárica, rehabilitación del suelo pélvico y la terapia fotodinámica, cirugía refractiva y de la presbicia en oftalmología. En ventiloterapia, el CPAP, BIPAP y los monitores de apnea. En odontoestomatología se excluye la periodoncia, la endodoncia, los empastes, la ortodoncia, las prótesis dentales y los implantes, salvo que se pacten en el suplemento odontológico con la presente póliza. 3. HOSPITALIZACIÓN Qué se cubre La estancia en el centro hospitalario con uso de habitación individual, manutención del Asegurado ingresado, cama de acompañante, utilización de quirófano, material fungible, prótesis e implantes según las especificaciones del apartado 4 "Tratamientos y Servicios Especiales", medicamentos, tratamientos y pruebas diagnósticas, así como los honora- rios de los profesionales concertados con MAPFRE ESPAÑA que intervengan durante la hospitalización, siempre que exista indicación médica y el centro disponga de los medios técnicos y profesionales que lo permitan. Las intervenciones quirúrgicas con las especificaciones que figuran en la Cartera de Prestaciones de Especialidades del anexo 1 y en el epígrafe 4 "Tratamientos y Servicios Especiales". La prestación del servicio hospitalario se ajustará, en todo caso, a las características y posibilidades del centro hospitalario y de las diferentes unidades especiales de hospita- lización. En particular, esta garantía comprende: LA HOSPITALIZACIÓN QUIRÚRGICA Para el tratamiento de enfermedades o lesiones que precisen de cirugía en las distintas especialidades quirúrgicas, incluida la cirugía endoscópica, el endoláser en Angiología y Cirugía Vascular, el láser KTP y láser Holmium en Urología, así como el láser en Oftalmología y en Cirugía General y del Aparato Digestivo. No existe límite de estancia. 8 [Seite 11] 27-1-16 CS-4086 STANDAR_MODELO POLIZA AUTOMOV P485 01/02/16 10:15 Página 9 Condiciones Generales LA HOSPITALIZACIÓN MÉDICA Para el diagnóstico y/o tratamiento de los procesos agudos o crónicos reagudizados que, a juicio de un médico especialista de la Guía Médica Asistencial vigente, deban realizarse en régimen de internamiento hospitalario. No existe límite en el número de estancias. LA HOSPITALIZACIÓN EN UNIDADES ESPECIALES Incluyéndose la Unidad de Vigilancia Intensiva, Unidad Coronaria y Unidades de Aislamiento. No existe límite de estancias. En caso de Daño Cerebral Adquirido (traumático, vascular, etc.) y Daño Medular: se cubren los tratamientos médico-quirúrgicos, tratamientos de rehabilitación funcio- nal motor y rehabilitador en unidades específicas de lesionados medulares, así como los tratamientos de neurorrehabilitación y otros específicos, si bien la cober- tura se limita a una sola vez por asegurado durante la vigencia de la póliza y hasta un máximo de 60 días en régimen de internamiento hospitalario. LA HOSPITALIZACIÓN DE DÍA Tanto para procesos quirúrgicos como médicos, incluidos los tratamientos oncológicos ambulatorios. Comprende la medicación, productos y medios de diagnóstico utilizados durante la permanencia en el centro hospitalario. LA HOSPITALIZACIÓN POR MATERNIDAD Que comprende la asistencia al parto asistido por especialista en obstetricia y matrona. Incluye la anestesia epidural en parto normal o distócico, a petición de la Asegurada, siem- pre que exista indicación médica y el centro disponga de los medios técnicos y profesiona- les que lo permitan. CRÍO-PRESERVACIÓN DE CÉLULAS MADRE DE LA SANGRE Y DEL TEJIDO DEL CORDÓN UMBILICAL (SCU Y TCU) En caso de haber prestado la asistencia al parto, el Asegurador cubrirá, además, esta garantía que incluye los servicios de crio-preservación de las células madre (obtenidas de la sangre y del tejido) del cordón umbilical del recién nacido en el servicio médico especia- lizado designado por el Asegurador. El acceso a estos servicios está supeditado a la for- malización del contrato que el Asegurado ha de suscribir con el servicio recomendado especializado y a la inclusión del recién nacido en la póliza en un plazo no superior a 10 días desde su nacimiento. Comprende: – El material sanitario necesario para la recogida de la muestra. – El procesamiento de la muestra para determinación de su viabilidad, y en su caso, con- firmada la viabilidad, el almacenamiento y mantenimiento de la muestra en un banco de células por un periodo máximo de veinticinco años. Cómo se presta el servicio Para la obtención del Kit de extracción, procesamiento y confirmación de viabilidad, el ase- gurado deberá acudir a los servicios concertados del cuadro médico que cumplan con la 9 [Seite 12] 27-1-16 CS-4086 STANDAR_MODELO POLIZA AUTOMOV P485 01/02/16 10:15 Página 10 Condiciones Generales legislación vigente en esta materia que, a su vez, estén concertados con el servicio espe- cializado designado por el Asegurador. Para el mantenimiento de la muestra en el banco de células, el Asegurado deberá satisfa- cer el importe detallado en la Cartera de Prestaciones de Especialidades, Catálogo de Prótesis, Implantes y Franquicias. Por su parte, el Asegurador asumirá por cuenta de los asegurados, el abono de las cuotas anuales de mantenimiento devengadas durante el tiempo en que permanezca asegurado en la póliza del progenitor hasta un límite de vein- ticinco años. Si la muestra resultase inviable a todos los efectos o de su procesamiento se obtuviera un número de células insuficiente, el Asegurador no asumirá pago alguno de las cuotas de mantenimiento. LA HOSPITALIZACIÓN PEDIÁTRICA Que comprende la vigilancia del recién nacido y la hospitalización del recién nacido prema- turo o patológico en el centro especializado, así como la hospitalización quirúrgica o médi- ca del niño menor de 15 años. No existe límite de estancia. LA HOSPITALIZACIÓN PSIQUIÁTRICA Para el tratamiento de enfermos mentales afectados de procesos agudos o crónicos rea- gudizados. Presenta un límite de 60 días por Asegurado y año, en régimen de inter- namiento hospitalario o en hospital de día. LAS URGENCIAS HOSPITALARIAS En los centros que se den a conocer en la Guía Médica Asistencial vigente; en caso de duda, el Asegurado podrá contactar con el Servicio Telefónico de Urgencias de MAPFRE ESPAÑA, donde le dirigirán al centro hospitalario más cercano para que reciba la asisten- cia urgente. Cómo se presta el servicio Con carácter general, para cualquier tipo de Hospitalización, deberá solicitarse autoriza- ción previa a MAPFRE ESPAÑA con una antelación de al menos 48 horas. La prescripción del especialista de MAPFRE ESPAÑA para la asistencia hospitalaria deberá recaer en un centro concertado o autorizado por la Entidad, indicándose el motivo de internamiento que habrá de estar incluido entre los servicios cubiertos por la póliza. En los casos de hospitalización urgente bastará la prescripción escrita o el informe de ingreso en la clínica emitido por un médico concertado por MAPFRE ESPAÑA. En estos casos el Asegurado deberá identificarse ante los servicios administrativos de la clínica como Asegurado de MAPFRE ESPAÑA, comunicando el ingreso a la Entidad en el plazo de las 72 horas posteriores al mismo para obtener la autorización corres- pondiente. Si se tratara de urgencia extrema o vital, el Asegurado podrá ser atendido por el médi- co o centro hospitalario más próximo. En este caso el Asegurado u otra persona en su nombre, dentro de las 72 horas siguientes a la atención y/o al ingreso, deberá comuni- carlo de forma fehaciente (telegrama, telefax, o comparecencia personal) y obtener la 10 [Seite 13] 27-1-16 CS-4086 STANDAR_MODELO POLIZA AUTOMOV P485 01/02/16 10:15 Página 11 Condiciones Generales autorización de MAPFRE ESPAÑA. Asimismo, deberán presentar informe médico que justifique la urgencia extrema. Los servicios médicos especialmente designados por MAPFRE ESPAÑA podrán decidir el traslado del enfermo a un centro hospitalario con- certado siempre que para ello no haya contraindicación médica y, en todo caso, valorar la gravedad de la urgencia que motivó la asistencia por servicios no concertados por MAPFRE ESPAÑA. Si, en el momento de la comunicación de traslado indicado en el párrafo anterior, el Asegurado o persona que le represente no lo acepta, MAPFRE ESPAÑA no se hará cargo de los gastos que resulten desde el momento de la comunicación. Igualmente, MAPFRE ESPAÑA no se hará cargo de los gastos cuando el tipo de urgencia no justifi- que su atención por servicios no concertados. Servicios no cubiertos EN TODAS LAS GARANTÍAS HOSPITALARIAS Los servicios hosteleros y sociales, tales como teléfono, televisión, comidas alter- nativas o del acompañante, servicio privado de enfermería, habitaciones tipo sui- tes y similares, así como la cama de acompañante en los ingresos del paciente en unidades especiales. EN LA HOSPITALIZACIÓN QUIRÚRGICA La cirugía y los tratamientos de estética en general, así como, con carácter mera- mente enunciativo, el tratamiento de la esclerosis venosa en cirugía vascular peri- férica, rinoplastias en otorrinolaringología o en cirugía maxilofacial, cirugía reduc- tora y reconstructora de la mama salvo después de mastectomía por cáncer de la mama afectada, tratamientos cosméticos y de la alopecia androgénica en derma- tología y la cirugía de la obesidad. La cirugía reconstructiva de técnicas anticonceptivas previas, el tratamiento qui- rúrgico de la impotencia coeundi, la cirugía estereotáxica del Parkinson y el coste de los implantes cocleares, excepto los que se deriven del programa de detección precoz y tratamiento de la sordera en niños . EN LA HOSPITALIZACIÓN MÉDICA Los internamientos para curas de reposo o de adelgazamiento. Las estancias en residencias asistidas, geriátricos o asilos y los tratamientos o permanencias en bal- nearios, así como cualquier hospitalización en la que concurran circunstancias de tipo social. EN LA HOSPITALIZACIÓN PSIQUIÁTRICA La hospitalización en procesos psiquiátricos crónicos, test psicológicos, psicoaná- lisis, hipnosis, psicoterapia, sofrología y narcolepsia realizadas durante la hospitali- zación del paciente. 11 [Seite 14] 27-1-16 CS-4086 STANDAR_MODELO POLIZA AUTOMOV P485 01/02/16 10:15 Página 12 Condiciones Generales 4. TRATAMIENTOS Y SERVICIOS ESPECIALES Qué se cubre MEDICINA PREVENTIVA Comprende aquellos programas diseñados por MAPFRE ESPAÑA en los que se contem- plan actuaciones médicas, exploraciones clínicas y utilización de medios de diagnósticos específicos encaminados a la prevención de enfermedades y prestados en centros reco- mendados por la Entidad. Planificación Familiar. Este programa incluye: - Técnicas de implantación de D.I.U. (incluido el coste del D.I.U. convencional o están- dar). - Ligadura de trompas - Vasectomía El programa va dirigido fundamentalmente: a las parejas que quieran planificar su des- cendencia, bien en el sentido de evitarla, mediante técnicas definitivas o temporales (mecánicas o farmacológicas), o de conseguirla como un paso previo al diagnóstico y tra- tamiento de la infertilidad. Preparación al parto. Este programa comprende un conjunto de técnicas que se aplican con la finalidad de que la gestante se encuentre preparada física y psicológicamente para el momento del parto. En concreto se incluyen: - Técnicas respiratorias y de relajación - Gimnasia prenatal - Psicoterapia de grupo El tratamiento completo tendrá una duración de 15 horas. El programa va dirigido fundamentalmente a mujeres gestantes a partir del segundo tri- mestre del embarazo. Programa del niño sano. Este programa incluye: - Entrega de un documento de salud infantil para el seguimiento de la salud del niño. - Exploración neonatal y detección precoz de anomalías. - Exámenes periódicos de salud para el control de la nutrición y el desarrollo psicofísico. - Vacunaciones de acuerdo con el Calendario Oficial. - Registro de incidencias y enfermedades detectadas. - Promoción y educación para la salud infantil. El programa va dirigido fundamentalmente a todos los niños desde su nacimiento hasta los 11 años. 12 [Seite 15] 27-1-16 CS-4086 STANDAR_MODELO POLIZA AUTOMOV P485 01/02/16 10:15 Página 13 Condiciones Generales Detección Precoz y Tratamiento de la Sordera en Niños. Este programa incluye: - Consulta y exploración. - Otoemisiones acústicas. - Potenciales evocados auditivos del tronco cerebral. Exclusivamente para los casos de sordera bilateral y mayor de 40 dBHL en el oído mejor, la Compañía cubrirá además de lo indicado anteriormente: - Un implante coclear, con un límite máximo de 22.000 e por asegurado y para toda la vigencia de la póliza. - Un audífono, uno para cada oído, para toda la vigencia del seguro y con un límite máxi- mo de 2.000 e cada uno. - Máximo de 20 sesiones/año de logopedia. Este programa va dirigido a niños desde su nacimiento hasta que el asegurado cumpla los 7 años, siempre que en el momento de su nacimiento la madre o el padre tuviera una antigüedad en póliza superior a 8 meses. Diagnóstico precoz de enfermedades de la mama. Este programa incluye: - Análisis del riesgo de la Asegurada, a partir del cuestionario establecido al efecto. - Consulta y exploración por el médico especialista. - Ecografía mamaria. - Informe clínico con diagnóstico, valoración del riesgo y recomendaciones. Si como consecuencia de las anteriores pruebas se detectara una situación de riesgo, se efectuaría una mamografía. El programa de diagnóstico precoz de enfermedades de la mama va dirigido funda- mentalmente a mujeres: mayores de 40 años que no hayan tenido hijos o que el primer hijo lo hayan tenido después de los 35 años, que la menarquia (aparición de la primera regla) haya sido antes de los 12 años, que la menopausia la hayan tenido después de los 50 años, que estén en tratamiento hormonal, que tengan antecedentes de enfermedad mamaria o antecedentes familiares de cáncer de mama. Diagnóstico precoz de enfermedades ginecológicas. Este programa incluye: - Análisis del riesgo de la Asegurada, a partir del cuestionario establecido al efecto. - Consulta y exploración por el médico especialista. - Colposcopia y citología vaginal. - Ecografía ginecológica. - Analítica específica. - Informe clínico con diagnóstico, valoración del riesgo y recomendaciones. El programa de enfermedades ginecológicas va dirigido fundamentalmente a muje- res: mayores de 25 años que hayan tenido un embarazo antes de los 20 años, infecciones 13 [Seite 16] 27-1-16 CS-4086 STANDAR_MODELO POLIZA AUTOMOV P485 01/02/16 10:15 Página 14 Condiciones Generales genitales, menarquia antes de los 12 años, menopausia después de los 50 años, alteracio- nes en general de la regla, antecedentes familiares de cáncer ginecológico o que presen- ten obesidad, diabetes, hipertensión o tabaquismo. Diagnóstico precoz de enfermedades coronarias. Este programa incluye: - Análisis del riesgo del Asegurado, a partir del cuestionario establecido al efecto. - Consulta y exploración por el médico especialista. - Electrocardiograma. - Prueba de esfuerzo. - Analítica específica. - Informe clínico con diagnóstico, valoración del riesgo y recomendaciones. Si como consecuencia de las anteriores pruebas se detectara una situación de riesgo, se practicaría un ecocardiograma. El programa va dirigido fundamentalmente a personas mayores de 40 años, hombres o mujeres, que presenten: colesterol elevado, hipertensión arterial, tabaquismo, diabetes, obesidad, vida sedentaria o que tengan antecedentes familiares de enfermedad coronaria. Diagnóstico precoz de enfermedades de la próstata. Este programa incluye: - Análisis del riesgo del Asegurado, a partir del cuestionario establecido al efecto. - Consulta y exploración por el médico especialista. - Ecografía urológica. - Analítica específica. - Informe clínico con diagnóstico, valoración del riesgo y recomendaciones. El programa va dirigido fundamentalmente a: varones mayores de 50 años, con o sin síntomas en la micción, que quieran conocer el estado de su próstata. Diagnóstico precoz de la diabetes y seguimiento del enfermo diabético. El programa presenta una triple vertiente: - Diagnóstico precoz de la diabetes: con consulta y exploración por el especialista, electrocardiograma, fondo de ojo, analítica específica, informe y recomendaciones. - Seguimiento y tratamiento de enfermos diabéticos: con control y seguimiento por especialista, educación diabetológica, consulta diabetológica de seguimiento anual con ficha personalizada del paciente, analítica específica y otras exploraciones diag- nósticas e inicio de tratamiento insulínico ambulatorio. - Seguimiento y Tratamiento de la Diabetes en el embarazo: con programa de diag- nóstico precoz, interconsulta diabetológica, educación diabetológica, analítica y exploraciones específicas. El programa del diagnóstico precoz de la diabetes va dirigido a: todas aquellas perso- nas que presenten historia familiar de diabetes, obesidad, mayores de 40 años con hiper- tensión arterial y colesterol alto, mujeres gestantes, mujeres con historia de embarazos 14 [Seite 17] 27-1-16 CS-4086 STANDAR_MODELO POLIZA AUTOMOV P485 01/02/16 10:15 Página 15 Condiciones Generales patológicos o que hayan presentado más de 5 embarazos o que hayan tenido hijos que al nacer tuvieran un peso superior a los 4 kg y aquellas personas que presenten cansancio excesivo, aumento del apetito, de la sed, del volumen de orina emitido al día y adelgaza- miento. El programa de seguimiento y tratamiento de enfermos diabéticos va dirigido a todas las personas diagnosticadas de diabetes. El programa de seguimiento y tratamiento de la diabetes en el embarazo va dirigido a las mujeres diabéticas embarazadas o aquellas que durante el transcurso del embarazo presenten alteraciones en su glucemia. Diagnóstico precoz del glaucoma. Este programa incluye: - Cuestionario de valoración del riesgo. - Consulta y exploración por médico especialista en oftalmología examinando la agude- za visual y el nervio óptico, con toma de tensión intraocular. - Examen con lámpara de hendidura de segmento anterior del ojo. - Informe clínico con diagnóstico, valoración del riesgo y recomendaciones. Si se detecta aumento de presión intraocular y/o afectación del nervio óptico se practicaría gonioscopia y campimetría para determinar el estado de la enfermedad. El programa va dirigido fundamentalmente a aquellas personas que presenten antece- dentes familiares de glaucoma, que sean miopes, que estén afectas de enfermedad car- diovascular, migrañas o diabetes, que hayan estado tomando medicación que pueda subir la tensión intraocular en los últimos 2 años (antidepresivos o corticoides fundamentalmen- te) o mayores de 40 años que no se hayan realizado una exploración oftalmológica en los últimos 3 años. Rehabilitación cardiaca. Comprende los programas de rehabilitación dirigidos a enfermos coronarios y a postope- rados de intervenciones quirúrgicas cardiacas, con la finalidad de mejorar su condición físi- ca y psicológica, facilitando la reincorporación del paciente lo antes posible a su vida labo- ral y social. Este programa incluye: - Consulta y valoración por especialistas. - Sesiones de rehabilitación cardiaca mediante ejercicios físicos bajo control y monitori- zación cardiológica, con un límite de 30 sesiones por paciente. - Ergometría de control. - Charlas coloquio a pacientes y familiares, dirigidas a cambiar sus hábitos de vida y su educación sanitaria, trasladando así, al paciente y a sus familiares, información res- pecto a la mejora de su condición física y psicológica. Los Asegurados desplazados podrán recibir parte del tratamiento en el centro de rehabili- tación, y el resto, con los protocolos dados por el centro y bajo la supervisión del cardiólo- go responsable del paciente, realizarlo en su propio domicilio. 15 [Seite 18] 27-1-16 CS-4086 STANDAR_MODELO POLIZA AUTOMOV P485 01/02/16 10:15 Página 16 Condiciones Generales El programa va dirigido a: enfermos coronarios y personas a las que se les haya practi- cado una intervención quirúrgica cardiaca. Podrán realizarlo en los centros concertados de rehabilitación cardiaca. Cuando no existan servicios recomendados de MAPFRE ESPAÑA en la provincia de resi- dencia del Asegurado, estos programas podrán realizarse, previa consulta con la Entidad, en centros recomendados de otras provincias. REPRODUCCIÓN ASISTIDA Para el tratamiento y estudio de la esterilidad de la pareja. Incluye las técnicas de insemi- nación artificial y técnicas de fecundación "in vitro". Será necesario que ambos miembros de la pareja sean Asegurados de esta póliza, que ninguno de ellos haya sido sometido a cirugía anticonceptiva (vasectomía o ligadura de trompas), que se haya confirmado el diag- nóstico de esterilidad de uno de los miembros, que no hayan cumplido la edad de 40 años y que no hayan tenido descendencia. La prescripción y elección del tratamiento lo realizará el especialista en técnicas de repro- ducción asistida designado por MAPFRE ESPAÑA, basándose en los estudios de esterili- dad correspondientes. El tratamiento se llevará a cabo en los centros médicos y hospitala- rios, y por los facultativos designados al efecto por MAPFRE ESPAÑA, que no necesaria- mente estarán ubicados en la provincia del domicilio del Asegurado. La cobertura alcan- za a dos intentos de inseminación artificial y un intento de fecundación "in vitro", durante la vigencia de la póliza. En caso de aplicación de las técnicas ICSY o micro inyección espermática, y para puncio- nes testiculares (obtención de espermatocitos), existirán franquicias a cargo del Asegurado, que se recogen en el anexo I de estas Condiciones Generales. La aplicación de técnicas de reproducción asistida se ajustará en todo caso a la legislación vigente. PODOLOGÍA Comprende los tratamientos de la patología del pie, en lo referente a tumores superficiales benignos y las patologías de las uñas, por profesionales de enfermería con la especialidad de podología. Se incluye en esta cobertura: - 4 sesiones de quiropodia al año. - Tratamiento quirúrgico de la uña incarnata. - Tratamiento podológico del papiloma. TRATAMIENTOS DE PSICOTERAPIA BREVE O TERAPIA FOCAL Se incluye en esta cobertura la consulta con el psicólogo y tratamientos de psicoterapia, con un máximo de 20 sesiones año/asegurado, salvo para trastornos de la alimentación que serán hasta un máximo de 40 sesiones asegurado/año. En el caso que realicen sesiones estando el asegurado hospitalizado se le cubrirán, igual- mente hasta un máximo de 20/40 sesiones, computandose las que se lleven a efecto para el tope anual. 16 [Seite 19] 27-1-16 CS-4086 STANDAR_MODELO POLIZA AUTOMOV P485 01/02/16 10:15 Página 17 Condiciones Generales Se requerirá autorización previa de la Compañía, siempre debe estar prescrito por un psi- quiatra del Cuadro Asistencial de MAPFRE ESPAÑA y como tratamiento complementario a patologías psiquiátricas. La prescripción vendrá siempre acompañada de un informe del médico prescriptor que justifique que el tratamiento solicitado se encuentra dentro de las condiciones admitidas. Existirá una franquicia a cargo del asegurado que se recoge en el Anexo I de éstas Condiciones Generales. Dicho coste se revisará anualmente y podrá variar en función de las modificaciones de los costes asistenciales. TRASPLANTES DE ÓRGANOS Incluye la asistencia médico-quirúrgica para los trasplantes de córnea, corazón, hígado, riñón, pulmón, páncreas y médula ósea. El trasplante se realizará por el equipo médico y en el centro hospitalario que designe MAPFRE ESPAÑA. PRÓTESIS E IMPLANTES Se incluye en esta cobertura el reembolso del coste de su adquisición hasta el límite que para cada tipo genérico de prótesis, implantes o injertos que hayan sido utilizados en una intervención quirúrgica autorizada por MAPFRE ESPAÑA y exclusivamente los que se recogen en el Catálogo de Prótesis e Implantes del anexo 1 de estas Condiciones Generales, que forma parte integrante de la póliza. El reembolso se efectuará contra la pre- sentación de la correspondiente factura una vez abonada por el Asegurado, de la empre- sa suministradora de la prótesis. OSTEOPATÍA Incluye la consulta con el osteópata y el tratamiento prescrito por él con un máximo de 8 sesiones por asegurado y año. El Asegurado deberá acudir a un osteópata de la Guía Médica previa autorización de la Compañía. El Asegurado participa en el coste de esta prestación de acuerdo con las franquicias determinadas en función de los conciertos establecidos por el Asegurador con los centros especializados realizadores que se indican en la Guía Médica Asistencial vigente y en el Anexo I de estas Condiciones Generales. Dichas franquicias se revisarán anualmente y podrán variar en función de las modi- ficaciones asistenciales. ESTUDIO BIOMECÁNICO DE LA MARCHA El estudio, a través de un sistema especializado en el análisis de la marcha, que consiste en la exploración activa y en bipedestación del Asegurado, observando las posibles altera- ciones que puedan repercutir en su estructura esquelética con la finalidad de prevenir lesiones o corregir problemas ya instaurados. En adultos sólo se cubre la realización de un estudio cada cinco años y en niños (hasta los 14 años de edad) la realización de un estudio cada dos años. Para la realización del estudio, el Asegurado deberá acudir a los centros recomen- dados por la Aseguradora y previa prescripción médica. 17 [Seite 20] 27-1-16 CS-4086 STANDAR_MODELO POLIZA AUTOMOV P485 01/02/16 10:15 Página 18 Condiciones Generales Una vez realizado el estudio, el Asegurado, si lo desea, podrá solicitar a su cargo, la digi- talización del estudio, que permite obtener un molde virtual del pie en tres dimensiones, y la fabricación de unas plantillas personalizadas, debiendo abonar los importes de los mis- mos al centro o servicio que los realice. Cómo se presta el servicio Todos los tratamientos y servicios especiales recogidos en este punto se prestarán necesariamente por los centros o por especialistas que, en su caso, determine MAPFRE ESPAÑA y deberán ser previamente autorizados por la Entidad. En todo caso, los Asegurados residentes en provincias o localidades que no cuenten con los servicios correspondientes, podrán acceder a ellos en las localidades donde se realicen, siendo a su cargo los gastos de traslado. Servicios no cubiertos En la Medicina Preventiva El coste de las vacunas, excepto vacunaciones de acuerdo con el calendario ofi- cial dentro del Programa del niño sano. Estudios genéticos En la Preparación al Parto Las técnicas de recuperación postparto. En la Reproducción Asistida La medicación, la congelación/descongelación de embriones, esperma y óvulos, el diagnóstico preimplantacional, así como los gastos de donación de ovocitos y esperma. En los Trasplantes de Órganos La gestión y los gastos derivados de su obtención. En Prótesis e Implantes Los injertos osteoinductores, injertos osteoconductores e injertos celulares, así como los factores de crecimiento, las prótesis e implantes, salvo aquellos que hayan sido autorizados previamente por MAPFRE ESPAÑA y que figuran en el Anexo I de las presentes Condiciones Generales. En Estudio Biomecánico de la Marcha La digitalización del estudio ni la fabricación de las plantillas personalizadas. 5. SEGUNDO DIAGNÓSTICO Qué se cubre La interconsulta a realizar a través del facultativo especialista de MAPFRE ESPAÑA, res- ponsable asistencial del tratamiento médico o quirúrgico del Asegurado, con otro especia- lista o centro hospitalario a nivel mundial, con el fin de confirmar un diagnóstico o diferen- tes alternativas terapéuticas de una enfermedad relevante. 18 [Seite 21] 27-1-16 CS-4086 STANDAR_MODELO POLIZA AUTOMOV P485 01/02/16 10:16 Página 19 Condiciones Generales Cómo se cubre El facultativo especialista de MAPFRE ESPAÑA, responsable asistencial, confeccionará el expediente clínico del Asegurado, que se hará llegar a través de MAPFRE ESPAÑA al especialista o Centros que estén acreditados como los más idóneos a nivel mundial en esa patología relevante. El departamento médico de MAPFRE ESPAÑA, con la debida confidencialidad, remitirá al facultativo de MAPFRE ESPAÑA la respuesta solicitada, el cual comunicará a su vez al paciente los resultados de la misma y las posibles alternativas terapéuticas de esa enfer- medad relevante. 6. ACCESO A LA RED HOSPITALARIA EN ESTADOS UNIDOS DE AMÉRICA Qué se cubre Las gestiones necesarias para el tratamiento del Asegurado en régimen hospitalario en EE.UU., con acceso a una amplia red seleccionada por MAPFRE ESPAÑA en ese país, así como el 60 por ciento de los gastos médicos y hospitalarios que se originen en dicho tratamiento, si como consecuencia de la garantía del "Segundo Diagnóstico" se despren- diera la necesidad de que el Asegurado se someta al mismo. Cómo se presta el servicio La Entidad solicitará el presupuesto de los gastos médicos y hospitalarios al centro médi- co de la red seleccionado por el Asegurado, y una vez aceptado por el mismo tramitará su traslado, las citaciones en el centro hospitalario y la contratación de intérpretes, si éstos son necesarios. El Asegurado será hospitalizado en el centro hospitalario elegido, a precios preferenciales, siendo a su cargo los gastos ocasionados por el traslado, tanto ordinario como en medios medicalizados y los gastos por los servicios prestados de apoyo, tales como intérpretes o acompañantes. MAPFRE ESPAÑA, con el apoyo de especialistas concertados a este fin, auditará la factu- ra hospitalaria que gire al Asegurado el centro médico en el que se haya efectuado la hos- pitalización.Una vez confirmada la exactitud de la factura hospitalaria, el Asegurado proce- derá al abono íntegro de la misma. Posteriormente, MAPFRE ESPAÑA efectuará el reinte- gro del 60 por ciento de los gastos médicos y hospitalarios que se hayan originado duran- te la hospitalización, siempre que los mismos se deriven de la utilización de medios diag- nósticos o terapéuticos recogidos en la póliza. 7. COBERTURAS ADICIONALES A) Asistencia Urgente en el extranjero y Traslados en Territorio Nacional. Sin perjuicio de lo dispuesto en el Artículo 2º de estas Condiciones Generales, MAPFRE ESPAÑA pone a disposición de sus asegurados las prestaciones de "Asistencia Urgente 19 [Seite 22] 27-1-16 CS-4086 STANDAR_MODELO POLIZA AUTOMOV P485 01/02/16 10:16 Página 20 Condiciones Generales en Viaje en el Extranjero, Traslados y Repatriaciones", así como "Traslados y Transporte Sanitario en Territorio Nacional", en caso de enfermedad o accidente cuando se encuentre desplazado a más de 20 kilómetros de su domicilio habitual, de acuerdo con las condicio- nes pactadas con MAPFRE ASISTENCIA, compañía aseguradora de esta cobertura y prestadora del servicio. El extracto de las Condiciones Generales de la póliza suscrita entre MAPFRE ESPAÑA y MAPFRE ASISTENCIA se entrega al Asegurado como Anexo 2 con la presente póliza. B) Adopción Nacional e Internacional Esta garantía cubre el reembolso de los gastos ocasionados por la tramitación de un pro- ceso de adopción nacional e internacional, hasta un máximo de 12.000 euros por adop- ción, a todos aquellos asegurados que cumplan las particularidades y condiciones exigidas por la ley en materia de adopciones y que hayan solicitado el inicio de los trámites 48 meses después de la fecha de alta en la póliza. En ningún caso serán reembolsables los trámites de adopción iniciados antes de la fecha de efecto de la cobertura en póliza. La cobertura comprende el reembolso de los gastos ocasionados por la realización de las siguientes actividades: expedición del certificado de idoneidad y, en su caso, del compro- miso de seguimiento, obtención de cualesquiera documentos relacionados con la adop- ción, legalizaciones o autentificaciones de dichos documentos, traducciones, donaciones a orfanatos o casas cuna, emisión de pasaportes o visados y gastos de viaje, alojamiento y manutención en el lugar donde se realice la adopción. Para el reconocimiento del derecho a esta prestacion, el asegurado deberá hacer entrega al Asegurador una vez finalizados todos los trámites de una copia del certificado de idonei- dad así como de la solicitud del mismo y del compromiso de seguimiento en los casos en que así lo exija el país de origen del adoptando, así como de la resolución que acuerde la adopción inscrita en el Registro Civil o cualquier otra documentación que acredite la adop- ción simple junto con la resolución favorable de la Comunidad Autónoma correspondiente para tramitar la adopción plena. Asimismo, deberá aportar las facturas y recibos originales, debidamente cumplimentados, con garantías legales suficientes de autenticidad. Verificada esta documentación, si es procedente el reembolso, éste se hará efectivo mediante transferencia bancaria a la cuenta designada por el Asegurado en la póliza. Los gastos en moneda distinta al euro se abonarán en esta moneda, calculándose el cam- bio de la divisa al cambio oficial que el Banco de España tuviera fijado para el día en que se hubiera producido el gasto. C) Protección de Pagos MAPFRE ESPAÑA pone a disposición de sus Asegurados las prestaciones de "Protección de Pagos por Desempleo e Incapacidad Temporal" derivadas de enfermedad o accidente de acuerdo con los límites y condiciones recogidos en el Anexo 3 que se entrega con la presente póliza. 20 [Seite 23] 27-1-16 CS-4086 STANDAR_MODELO POLIZA AUTOMOV P485 01/02/16 10:16 Página 21 Condiciones Generales D) Fallecimiento por Accidente MAPFRE ESPAÑA garantiza el pago a los beneficiarios de un capital máximo de 12.000 euros si se produjese el fallecimiento del Asegurado como consecuencia de un accidente ocurrido inmediatamente o en el plazo máximo de 365 días, a contar desde la fecha del accidente. A los efectos de esta garantía se entiende por: Asegurado: cualquier asegurado incluido en póliza que no esté incapacitado y que sea de edad superior a catorce años e inferior a sesenta y cinco. Beneficiario: las personas a quienes el Asegurado reconoce el derecho a percibir la indem- nización en caso de fallecimiento. A falta de designación expresa por parte del Asegurado se considerarán beneficiarios, por riguroso órden de preferencia, los siguientes: el cónyu- ge, los hijos del Asegurado, los padres del Asegurado por partes iguales o el supervivien- te de los dos, los herederos legales del Asegurado. En el caso de que el tomador del seguro, adeudara en el momento del siniestro cantidad alguna a MAPFRE ESPAÑA, esta entidad será la primera beneficiaria hasta el importe de dicho débito. Esta garantía cubre los accidentes sufridos por el Asegurado en todo el mundo, excepto aquellos ocurridos en regiones inexploradas o desérticas o en viajes que tengan carácter de exploración. En cualquier caso se indemnizarán por el Consorcio de Compensación de Seguros los siniestros producidos por causa de naturaleza extraordinaria, de conformidad con lo establecido en la legislación vigente. Asimismo, a efectos de esta garantía no tendrán la consideración de accidentes y, por tanto, quedan excluídos de cobertura: a) Los accidentes ocurridos con anterioridad a la incorporación del Asegurado en la póli- za, los causados por la participación en actos delictivos, duelos, riñas, actos de imprudencia temeraria o negligencia grave así como los que se produzcan cuando esté bajo los efectos del alcohol o las drogas. b) Los actos provocados intencionadamente por el Asegurado o los Beneficiarios como el suicidio o tentativa de suicidio consciente o inconsciente y las autolesiones. c) Los accidentes ocasionados por la conducción de vehículos a motor si el Asegurado no están en posesión de la autorización administrativa correspondiente, así como los que sufra como pasajero en medios de transporte que no cumplan los requisitos lega- les vigentes. d) Los ocurridos con ocasión de guerras declaradas o no, revoluciones, invasiones, aso- nadas, sediciones, rebeliones así como medidas de carácter militar. La indemnización será satisfecha al término de las investigaciones necesarias para esta- blecer la existencia del siniestro y sus consecuencias. Para obtener el pago, los Beneficiarios deberán remitir al Asegurador los siguientes documentos justificativos: a) Certificado literal de la inscripción de la defunción del Asegurado en el Registro Civil correspondiente. b) Certificado o informe del médico o médicos que hayan asistido al Asegurado, indicán- dose el origen, la naturaleza y la evolución de las consecuencias del accidente que ha originado su fallecimiento, o en su caso, testimonio de las diligencias judiciales o documentos que acrediten el fallecimiento por accidente. 21 [Seite 24] 27-1-16 CS-4086 STANDAR_MODELO POLIZA AUTOMOV P485 01/02/16 10:16 Página 22 Condiciones Generales c) Documentos que acrediten la personalidad del o de los Beneficiarios mediante testa- mento o declaración legal de herederos, cuando dichos Beneficiarios hayan sido designados en la póliza. d) Carta de pago o autoliquidación provisional del impuesto sobre sucesiones debida- mente cumplimentada por la Delegación o Administración de Hacienda. No obstante, el Asegurador queda autorizado a retener aquella parte del capital asegurado en que, de acuerdo con las circunstancias por él conocidas se estime la deuda tributaria resultante en la liquidación sobre el impuesto sobre sucesiones. Si en un mismo Asegurado coincidieran varias pólizas emitidas por MAPFRE ESPAÑA en caso de siniestro, se abonará una única indemnización a los Beneficiarios. 8. PERIODOS DE CARENCIA Las prestaciones cubiertas entrarán en vigor una vez que haya tomado efecto la póliza, salvo que la causa determinante de la prestación sea la enfermedad, en cuyo caso debe- rán haber transcurrido los siguientes periodos de carencia, excepto pacto en contrario recogido en las Condiciones Particulares de la póliza: En caso de intervenciones quirúrgicas en régimen ambulante o de internamiento. 6 meses Hospitalización de cualquier tipo, salvo urgencia extrema o vital. 6 meses Resonancia magnética, PET, gammagrafía, radiología vascular e intervencionista, polisomnografía, TAC Coronario 6 meses Diálisis. 6 meses Litotricia extracorpórea urológica. 6 meses Oncología médica o radioterápica. 6 meses Asistencia al embarazo, parto o cesárea. 8 meses Estudio de la esterilidad y tratamiento mediante técnicas de repro- ducción asistida (al ser necesaria la inclusión de ambos miembros de la pareja, el período de carencia se aplicará con relación al alta más reciente, de no haberse contratado en la misma fecha). 48 meses Resto de tratamientos y servicios especiales, excepto el programa del niño sano y estudio biomecánico de la marcha que no presentan período de carencia. 6 meses Segundo Diagnóstico. 6 meses Acceso a la Red Hospitalaria en Estado Unidos de América. 6 meses Rehabilitación. 6 meses Osteopatía. 6 meses Consulta/Tratamientos de psicoterapia breve o terapia focal 6 meses Adopción nacional e internacional (el inicio de los trámites de adop- ción deberá haberse solicitado una vez transcurrido el periodo de carencia indicado desde el alta del asegurado en póliza). 48 meses En los supuestos en que la causa determinante de la prestación sea un accidente no se aplicará período de carencia alguno. 22 [Seite 25] 27-1-16 CS-4086 STANDAR_MODELO POLIZA AUTOMOV P485 01/02/16 10:16 Página 23 Condiciones Generales 9. PARTICIPACIÓN DEL ASEGURADO EN EL COSTE DE LOS SERVICIOS El Asegurado abonará por cada servicio recibido el gasto que, en concepto de participa- ción en el coste de los mismos, figura en el Anexo 1 de estas Condiciones Generales. El importe de la participación del Asegurado en el coste de los servicios se revisará anualmente y podrá variar en función de las modificaciones de los costes asisten- ciales. 10. AUTORIZACIÓN DE PRESTACIONES El Tomador del Seguro y el Asegurado están obligados a: a) Emplear todos los medios a su alcance para aminorar las consecuencias del sinies- tro. El incumplimiento de este deber dará derecho al Asegurador a reducir su prestación en la proporción oportuna, teniendo en cuenta la importancia de los daños derivados del mismo y el grado de culpa del Asegurado. Si este incumplimiento se produjera con la manifiesta intención de perjudicar o enga- ñar al Asegurador, éste quedará liberado de toda prestación derivada del siniestro. b) El Tomador del Seguro o Asegurado deberán dar al Asegurador toda clase de infor- maciones sobre las circunstancias y consecuencias del siniestro. Además, el Tomador del Seguro, el Asegurado o sus familiares deberán permitir las visitas de ins- pección que pueda realizar el personal médico del Asegurador, así como las averi- guaciones o comprobaciones que éste considere necesarias. En caso de violación de este deber, la pérdida del derecho a la prestación se producirá en el supuesto de que hubiese concurrido dolo o culpa grave. c) Documentación a presentar en caso de prestaciones que requiera autorización: Para aquellas asistencias sanitarias que requieran autorización expresa de la Compañía, el Asegurado deberá facilitar informe clínico en el que a solicitud de la Compañía, se hagan constar antecedentes, fecha de inicio, fecha de diagnós- tico, causas, origen y evolución de la dolencia sufrida. ARTÍCULO 4º. TARJETA MAPFRE ESPAÑA MAPFRE ESPAÑA facilitará a los Asegurados la "tarjeta MAPFRE ESPAÑA", que no con- tiene información sanitaria y es exclusivamente identificativa, con validez limitada por perí- odos de tiempo. El Asegurado deberá identificarse al requerir los servicios que procedan con la "tarjeta de MAPFRE ESPAÑA"; no obstante, cuando el médico o el centro que pres- ta el servicio lo estimen conveniente, podrán requerir también el Documento Nacional de Identidad. Cada acto sanitario prestado requerirá de un único pase de tarjeta, que se podrá efectuar en soporte papel o por datáfono. La "tarjeta MAPFRE ESPAÑA" es personal e intransferible, reservándose MAPFRE ESPAÑA las acciones legales que procedan sobre el uso fraudulento de la misma. En caso de robo, hurto o extravío, el Asegurado está obligado a comunicar esta circunstancia a 23 [Seite 26] 27-1-16 CS-4086 STANDAR_MODELO POLIZA AUTOMOV P485 01/02/16 10:16 Página 24 Condiciones Generales MAPFRE ESPAÑA a la mayor brevedad posible; asimismo, el Asegurado deberá devolver la “tarjeta de MAPFRE ESPAÑA” al finalizar la vigencia del seguro. ARTÍCULO 5º. EXCLUSIONES GENERALES 1. Salvo autorización expresa de MAPFRE ESPAÑA queda en todo caso excluida la asistencia sanitaria prestada por médicos, servicios o centros no concertados con MAPFRE ESPAÑA ya sean de titularidad pública o privada (aun cuando ésta haya sido ordenada por servicios concertados), así como los gastos médicos u hospi- talarios ocasionados por servicios que dichos facultativos pudieran ordenar, ni los reembolsos de dichos gastos o cualquier otro tipo de indemnización. En caso de urgencia extrema y vital el Asegurado podrá ser atendido por el médi- co o centro hospitalario más próximo, según se recoge en el epígrafe 3 "Hospitalización", de las presentes Condiciones Generales. La Aseguradora podrá reclamar al asegurado los gastos que haya tenido que abo- nar al sistema sanitario público por la asistencia que le hayan prestado en supuestos no cubiertos, de conformidad con lo establecido en estas Condiciones Generales. 2. La asistencia sanitaria a toda clase de enfermedades, defectos y malformaciones (incluidas congénitas), contraídas, manifestadas o conocidas por el Asegurado antes de la fecha de efecto de su alta en la póliza, así como las secuelas produci- das por ellas y los defectos de nacimiento, salvo que hubieran sido aceptadas expresamente por el Asegurador en las condiciones particulares de la póliza. 3. Accidentes producidos con anterioridad a la entrada en vigor de la póliza. 4. La asistencia sanitaria resultante, de las consecuencias de la participación del Asegurado en carreras o apuestas y las derivadas de la práctica como profesional de cualquier deporte, así como de la práctica como aficionado en actividades aéreas, submarinismo con uso de pulmón artificial, boxeo, escalada, carreras de vehículos de motor incluidos los entrenamientos, espeleología, toreo, encierro de reses y cualquier otra actividad de riesgo análogo. 5. La asistencia sanitaria en las consecuencias de la participación directa del Asegurado en actos delictivos, alborotos, reyertas o riñas, salvo que hubiera actuado en legítima defensa. 6. La asistencia sanitaria en las consecuencias de tentativa de suicidio o autolesión, estando o no el Asegurado en uso de sus facultades mentales. 7. La asistencia sanitaria de la infección por el virus de inmunodeficiencia humana (SIDA) y el tratamiento del alcoholismo y de la drogadicción. 8. La asistencia sanitaria en las enfermedades y accidentes que sean consecuencia de guerra civil o internacional (haya o no declaración de guerra), actos de terro- rismo, insurrecciones, tumultos populares, movimientos sísmicos, inundacio- nes, huracanes, erupciones volcánicas, en las consecuencias directas o indirec- tas de la radiación nuclear o contaminación radiactiva, o cualquier otro fenóme- no de carácter catastrófico o extraordinario, o acontecimientos que por su mag- 24 [Seite 27] 27-1-16 CS-4086 STANDAR_MODELO POLIZA AUTOMOV P485 01/02/16 10:16 Página 25 Condiciones Generales nitud y gravedad sean calificados por el Gobierno de la Nación como "catástro- fe o calamidad nacional", así como en las epidemias declaradas oficialmente. 9. Cirugías preventivas, chequeos, exámenes médicos generales de carácter pre- ventivo, excepto los incluidos en los programas de Medicina Preventiva expresa- mente pactados en la póliza. 10. El reembolso de los gastos ocasionados por la tramitación de un proceso de adopción nacional e internacional iniciado con anterioridad a la fecha de efecto de esta garantía. 11. La interrupción voluntaria del embarazo, así como toda asistencia sanitaria rela- cionada con dicha interrupción. 12. Todos aquellos procedimientos médicos, quirúrgicos y medios de diagnóstico que sean considerados técnicas novedosas o de nueva implantación conforme a lo establecido en estas Condiciones Generales. 13. Traslados requeridos para asistencia a consultas médicas, realización de prue- bas diagnósticas, así como para tratamientos de fisioterapia y rehabilitación, salvo que concurran las circunstancias establecidas para enfermos en régimen de Hospitalización a Domicilio, según lo recogido en el apartado relativo a la prestación del “Servicio de Ambulancia”. 14. Todas las técnicas quirúrgicas o procedimientos terapéuticos que usan el láser, excepto los expresamente incluidos en el Anexo I. 15. Cualquier estudio genético, excepto cuando, en el marco del cuadro clínico, la confirmación del diagnóstico genético condicione la instauración de un trata- miento específico o su modificación y siempre que en este caso el estudio nece- sario figure en el listado incluido en el Anexo I. Quedan expresamente excluidos los estudios genéticos de familiares y los de carácter preventivo. 16. Partos en medios acuáticos, a domicilio y por medios alternativos. 17. Cirugía de cambio de sexo. Estas exclusiones comprenden tanto la enfermedad, accidente o hecho que se señala, como las secuelas, complicaciones, reagudizaciones, tratamientos específicos y demás consecuencias, así como los siniestros causados por o a consecuencia de todo lo anterior. ARTÍCULO 6º. BASES DEL CONTRATO 1. El presente contrato se establece en base a las declaraciones manifestadas por el Tomador del Seguro y/o los Asegurados, que tienen el deber, antes de la perfección del contrato, de declarar a MAPFRE ESPAÑA, de acuerdo con el cuestionario de salud que ésta le someta, todas las circunstancias por ellos conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo. Quedarán exonerados de tal deber si MAPFRE ESPAÑA no les somete al cuestionario o cuando, aún sometiéndolos, se trate de circunstancias que puedan influir en la valoración del riesgo y que no estén comprendidas en él. 2. En caso de reserva o inexactitud en la declaración, MAPFRE ESPAÑA podrá rescindir el contrato mediante declaración dirigida al Tomador del Seguro en el plazo de un mes, 25 [Seite 28] 27-1-16 CS-4086 STANDAR_MODELO POLIZA AUTOMOV P485 01/02/16 10:16 Página 26 Condiciones Generales a contar desde el conocimiento de la reserva o inexactitud del propio Tomador o de los Asegurados. Corresponderá a MAPFRE ESPAÑA, salvo que concurra dolo o culpa grave por su parte, las primas relativas al periodo en curso en el momento que haga esta declaración. Si dicha reserva o inexactitud es imputable a uno de los Asegurados, MAPFRE ESPAÑA podrá excluir al mismo de la póliza mediante comunicación dirigida al Tomador del Seguro. 3. El Tomador del Seguro y, en su caso, los Asegurados deberán, durante el curso del con- trato, comunicar a MAPFRE ESPAÑA tan pronto como sea posible todas las circunstan- cias que agraven el riesgo y sean de tal naturaleza que si hubieran sido conocidas por MAPFRE ESPAÑA en el momento de la perfección del contrato, no lo habría celebrado o lo habría concluido en condiciones más gravosas para aquéllos. Asimismo, el Tomador del Seguro o el Asegurado podrán poner en conocimiento del Asegurador todas las circunstancias que disminuyan el riesgo. El Tomador también deberá comunicar a MAPFRE ESPAÑA, tan pronto como le sea posible, el cambio del domicilio familiar. 4. Los hijos recién nacidos de madre o padre Asegurado cuya alta en la póliza haya toma- do efecto en un tiempo superior o igual a 8 meses de antelación al nacimiento se incor- porarán a la póliza con efecto de la fecha del nacimiento con las mismas garantías de la madre o del padre si, en el plazo de diez días hábiles desde la fecha del mismo, se hubiera solicitado el alta mediante cumplimentación de la solicitud. En este caso no se considerarán más carencias que las que fueran de aplicación a la madre o al padre. En caso contrario, la admisión del recién nacido quedará sujeta al cumplimiento de las con- diciones establecidas por MAPFRE ESPAÑA, pudiendo ser de aplicación las carencias establecidas en la póliza, así como las exclusiones correspondientes. El alta de la póliza del recién nacido, en caso de que la compañía acepte su asegura- miento, no surtirá efectos hasta que se haya emitido el suplemento y abonado la prima correspondiente, que vendrá determinada por la aplicación de las tarifas que el Asegurador tenga en vigor en la fecha en que se produzca el alta. Con independencia de lo establecido en los apartados precedentes, si el recién nacido tuviese alguna enfermedad y/o malformación congénita el Asegurador garantiza la acep- tación de su alta en el seguro previo siempre el abono de la prima correspondiente, y siendo requisito imprescindible adicional, que el alta de la madre o del padre en la póli- za haya tomado efecto con al menos 8 meses de antelación al nacimiento. 5. Si el contenido de la póliza difiere de la proposición de seguro, caso de que ésta exis- tiese, o de la solicitud de seguro, el Tomador o el Asegurado podrá reclamar a MAPFRE ESPAÑA en el plazo de un mes, a contar desde la entrega de la póliza, para que subsane las divergencias existentes. Si MAPFRE ESPAÑA no accede a la preten- sión del Tomador del Seguro, éste puede solicitar la resolución del contrato. 6. Bajas de Asegurados. El Asegurado que sea familiar conviviente con el Asegurado Titular y a sus expensas, causará baja en el seguro, cesando automáticamente sus coberturas, en el momento en que se independice económicamente del mismo y/o cese dicha convivencia familiar, 26 [Seite 29] 27-1-16 CS-4086 STANDAR_MODELO POLIZA AUTOMOV P485 01/02/16 10:16 Página 27 Condiciones Generales circunstancia que deberá comunicar inmediatamente al Asegurador al objeto de regu- larizar las primas. No obstante, dicho Asegurado podrá suscribir un nuevo contrato con idénticas garan- tías, conservando los derechos que tuviese adquiridos hasta ese momento, siempre que lo solicite en un plazo no superior a un mes a contar desde la fecha de la comu- nicación de la baja a la que se hace referencia en el párrafo anterior. La baja de uno o varios Asegurados en la póliza por cualquier causa, tendrá asimismo la consideración de modificación del riesgo, siendo de aplicación las normas estableci- das en los apartados precedentes del presente artículo. 7. En el supuesto de indicación inexacta de la edad del Asegurado, MAPFRE ESPAÑA podrá impugnar el contrato si la verdadera edad del Asegurado en el momento de la entrada en vigor del mismo excede de los límites de admisión establecidos por la Entidad Aseguradora. Si como consecuencia de dicha inexactitud la prima pagada es inferior a la que corres- pondería pagar, el Tomador o el Asegurado vendrá obligado a abonar a MAPFRE ESPAÑA la diferencia existente entre las cantidades satisfechas en concepto de primas y las que realmente le hubiese correspondido pagar según su verdadera edad. Si, por el contrario, la prima pagada es superior a la que debería haberse abonado, MAPFRE ESPAÑA estará obligada a restituir el exceso de las primas percibidas sin inte- reses. 8. El Tomador del Seguro o, en su caso, el Asegurado otorgará a MAPFRE ESPAÑA la subrogación en cuantos derechos y actos que por razón de siniestro le correspondieran frente a las personas responsables del mismo. ARTÍCULO 7º. PERFECCIÓN, EFECTO Y DURACIÓN DEL CONTRATO 1. El seguro entrará en vigor en el día y hora indicados en las Condiciones Particulares de la póliza, siempre que, salvo pacto en contrario, la Aseguradora haya cobrado el primer recibo de prima. 2. El seguro se estipula por el período señalado en las Condiciones Particulares y a su ven- cimiento se prorrogará automáticamente por períodos anuales, salvo que: a) Alguna de las partes se oponga a la prórroga mediante notificación escrita a la otra, efec- tuada con un plazo de, al menos un mes de antelación a la conclusión del periodo en curso cuando quien se oponga a la prórroga sea el tomador, y de dos meses cuando sea el asegurador.. b) El tomador del seguro se oponga a la prórroga en la forma prevista en el artículo 8, letra C), apartado 2. 3. La cobertura del seguro cesará automáticamente desde la fecha de extinción de la póli- za. Desde ese momento, el Asegurado no tendrá derecho a prestaciones sanitarias pos- teriores aunque tengan su origen en enfermedades o accidentes anteriores a la citada fecha de extinción. 27 [Seite 30] 27-1-16 CS-4086 STANDAR_MODELO POLIZA AUTOMOV P485 01/02/16 10:16 Página 28 Condiciones Generales 7º. BIS. CONTRATACION A DISTANCIA DEL SEGURO En caso de contratación a distancia, se aplicará lo dispuesto en este artículo. Se conside- ra que existe contratación de un seguro a distancia cuando para su negociación y celebra- ción se utiliza exclusivamente una técnica de comunicación a distancia sin presencia físi- ca y simultánea del proveedor y el consumidor, consistente en la utilización de medios tele- máticos, electrónicos, telefónicos, fax u otros similares. En caso de contratación a distancia, el seguro entrará en vigor a las 0 horas del día siguiente a aquel en que el tomador haya prestado su consentimiento, salvo que, por acuerdo expreso se concierte otra fecha. En todo caso, la fecha de efecto quedará refleja- da en las Condiciones Particulares de la póliza. Sin perjuicio de lo indicado en los párrafos anteriores, el contrato y sus modificaciones o adiciones deberán ser formalizadas por escrito. El Asegurador está obligado a entregar al tomador del seguro la póliza. El tomador deberá devolver al Asegurador un ejemplar firma- do por él de las Condiciones Particulres de la póliza, así como la documentación acredita- tiva de las circunstanciass que configuren el riesgo. El tomador, cuando sea consumidor, esto es, persona física que actúe con un propósito ajeno a una actividad comercial o profesional propia, dispondrá de un plazo de 14 días naturales para desistir del contrato a distancia, sin indicación de los motivos y sin penali- zación alguna, siempre que no haya ocurrido el siniestro. Dicho plazo se contará desde el día de la celebración del contrato o desde la fecha en que el Asegurador entregue la póliza. El tomador habrá de comunicarlo al Asegurador por un procedimiento que permita dejar constancia de la notificación de cualquier modo admitido en Derecho y estará obligado a pagar la prima correspondiente hasta el momento del desistimiento. En caso de que la prima hubiera sido cobrada, el Asegurador reembosará al tomador, dentro de un plazo máximo de 30 días naturales, dicho importe, salvo la parte correspondiente al periodo de tiempo en que el contrato hubiera tenido vigencia hasta el momento del desistimiento. ARTÍCULO 8º. PAGO DE LA PRIMA A) NORMAS GENERALES 1. El Tomador del Seguro está obligado al pago de las primas en las condiciones estipula- das en la póliza. 2. Los recibos de primas deberán hacerse efectivos por el Tomador en sus correspondien- tes vencimientos por anualidades completas anticipadas. No obstante, podrá pactarse que el pago de la prima se fraccione de forma semestral, trimestral, bimestral o mensual, aplicándose el recargo correspondiente. Dicho fraccionamiento, y el recargo que corres- ponda se harán constar en las Condiciones Particulares de la póliza. 3. El pago de las primas será exigible, en el domicilio del Tomador del Seguro o en el pac- tado en las Condiciones Particulares de la póliza. 4. La prima es indivisible y se debe y corresponde al Asegurador por entero durante todo el período de duración del contrato pactado, aun en el caso de que se haya acordado 28 [Seite 31] 27-1-16 CS-4086 STANDAR_MODELO POLIZA AUTOMOV P485 01/02/16 10:16 Página 29 Condiciones Generales el fraccionamiento del pago. En caso de extinción del contrato antes de la fecha de ven- cimiento pactada, o de cualquiera de sus prórrogas, el Asegurador no está obligado a reintegrar al Tomador cantidad alguna correspondiente a la prima que haya sido satis- fecha íntegramente, salvo en los supuestos legalmente previstos. 5. El Asegurador sólo queda obligado por los recibos librados por la Compañía. El pago del importe de la prima efectuado por el Tomador del Seguro al agente o en su caso al Corredor, no se entenderá realizado al Asegurador salvo que, a cambio, el agente o en su caso el Corredor entregue al Tomador del Seguro el recibo de prima emitido por el Asegurador. B) PRIMA INICIAL 1. La prima inicial es la que se fija en las Condiciones Particulares, que corresponde al período inicial de cobertura señalado en las mismas. 2. Si por culpa del Tomador del Seguro, la prima no ha sido pagada una vez firmado el con- trato o, en su caso, al vencimiento de la misma, el Asegurador tiene derecho a resolver el contrato o a exigir el pago de la prima debida en vía ejecutiva. 3. Salvo pacto expreso en contrario, si la prima no ha sido pagada antes de que se produzca el siniestro, el Asegurador quedará liberado de su obligación. C) PRIMAS SUCESIVAS 1. Para el caso de prórroga tácita del contrato, la prima de los períodos sucesivos será la que resulte de aplicar las tarifas de prima que tenga establecidas el Asegurador en cada momento, fundadas en criterios técnico-actuariales teniendo en cuenta, además, las modificaciones de garantías o las causas de agravación o disminución del riesgo que se hubieran producido conforme a lo previsto en estas Condiciones Generales, las edades de los Asegurados y el historial de siniestra- lidad registrado en los períodos de seguro precedentes. 2. El Asegurador, al menos dos meses antes del vencimiento del contrato, comuni- cará al Tomador del seguro el importe de la prima para el nuevo período de cober- tura, mediante envío del oportuno aviso de cobro del recibo correspondiente en el domicilio declarado a tal fin o, en su defecto, en el domicilio habitual del Tomador, conforme a lo establecido en el artículo 8º Bis de estas Condiciones Generales para las comunicaciones. 3. La falta de pago de una de las primas sucesivas dará lugar a que la cobertura quede suspendida un mes después del día de su vencimiento. Si se produjera un siniestro durante el transcurso de ese mes, el Asegurador podrá deducir del importe a indemnizar el de la prima adeudada para el período en curso. No serán indemnizables los siniestros que se produzcan cuando las coberturas se encuentren suspendidas. Si el Asegurador no reclamara el pago dentro de los seis meses siguientes al vencimien- to de la prima, se entenderá que el contrato queda extinguido. El Asegurador, cuando el contrato esté en suspenso, sólo podrá exigir el pago de la prima del período en curso incluida la fracción de prima correspondiente al período en que la cobertura ha estado 29 [Seite 32] 27-1-16 CS-4086 STANDAR_MODELO POLIZA AUTOMOV P485 01/02/16 10:16 Página 30 Condiciones Generales en suspenso, operando como penalización por mora en el pago. Si el contrato no hubie- ra sido resuelto, la cobertura vuelve a tener efecto a las 24 horas del día en que el Tomador pague la prima. D) FRACCIONAMIENTO DEL PAGO 1. Podrá pactarse el fraccionamiento de pago de la prima anual en los plazos y de acuer- do con las estipulaciones que se establezcan en las Condiciones Particulares del con- trato. 2. Si el Tomador del Seguro no pagase uno de los recibos en que se hubiese fraccionado el pago de la prima, la Compañía puede exigir al Tomador el pago de todos los recibos pendientes de vencimiento, pago que habrá de hacerse efectivo en el plazo máximo de los treinta días siguientes a aquél en el que el Tomador recibió la notificación de la Compañía por medios fehacientes; de no producirse el pago, el seguro quedará en sus- penso un mes después del día del vencimiento de la primera fracción de prima impaga- da. 3. Sin perjuicio de lo dispuesto en el apartado precedente y en tanto no se haya produci- do la suspensión de la cobertura, en caso de siniestro, la Compañía podrá deducir en la indemnización el importe de las fracciones de primas vencidas y no satisfe- chas por el Tomador del Seguro. ARTÍCULO. 8º. BIS. COMUNICACIONES 1. Las comunicaciones del Tomador del Seguro, del Asegurado o del Beneficiario sólo se considerarán validas si han sido dirigidas por escrito a la Aseguradora. En caso de contratación a distancia, cuando el contrato se haya perfeccionado por el consentimiento de las partes manifestado de forma verbal, las comunicaciones relativas a las declaraciones de los factores de riesgo y demás datos necesarios para la suscrip- ción y emisión de la póliza o sus suplementos se harán verbalmente. Las partes se autorizan mutuamente a grabar las conversaciones telefónicas que se mantengan a tales efectos. 2. Todas las comunicaciones entre el Tomador, Asegurado o Beneficiario y la Aseguradora que puedan efectuarse por razón de esta Póliza, podrán realizarse y serán válidas, además de por carta, por cualquier otro medio escrito, incluido correo electróni- co, SMS, o fax, en la dirección que tanto la Aseguradora como el Tomador hubieran faci- litado, ya sea al contratar la Póliza o en un momento posterior, debiendo el Tomador comunicar a la Aseguradora, tan pronto como sea posible, cualquier cambio del domici- lio, teléfono, fax o dirección de correo electrónico facilitado. 3. Las comunicaciones efectuadas a la Aseguradora por un corredor de seguros, en nom- bre del Tomador del seguro, surtirán los mismos efectos que si las realizase éste, salvo expresa indicación en contrario por su parte. ARTÍCULO 9º. DOMICILIACIÓN BANCARIA Si se determina en las Condiciones Particulares la domiciliación bancaria de los recibos de prima, se aplicarán las siguientes normas: 30 [Seite 33] 27-1-16 CS-4086 STANDAR_MODELO POLIZA AUTOMOV P485 01/02/16 10:16 Página 31 Condiciones Generales a) El obligado al pago de la prima entregará a la Entidad carta dirigida al establecimien- to bancario o Caja de Ahorros dando la orden oportuna al efecto. b) La prima se entenderá satisfecha a su vencimiento, salvo que intentado el cobro den- tro del plazo de gracia de un mes previsto en la Ley de contrato de Seguro no exis- tiesen fondos suficientes en la cuenta del obligado a pagarla. En este caso, el Asegurador notificará al Asegurado que tiene el recibo a su disposición en el domici- lio de la Entidad Aseguradora, y el Asegurado vendrá obligado a satisfacer la prima en dicho domicilio. c) Si la Entidad dejase transcurrir el plazo de gracia sin presentar el recibo al cobro, y al hacerlo no existiesen fondos suficientes en la cuenta aquélla, deberá notificar tal hecho al obligado a pagar la prima, por carta certificada o un medio indubitado, con- cediéndole nuevo plazo de un mes para que comunique al Asegurador la forma en que satisfará su importe. ARTÍCULO 10º. PÉRDIDA DE DERECHOS, RESCISIÓN E INDISPUTABILIDAD DEL CONTRATO Si se hubiese practicado reconocimiento médico previo o, a la vista de la declaración de salud del Asegurado, se hubiera reconocido plenitud de derechos, la póliza será indisputa- ble en cuanto al estado de salud del Asegurado, y MAPFRE ESPAÑA no podrá negar sus prestaciones alegando la existencia de enfermedades anteriores a menos que, de manera expresa, se haga alguna salvedad en las Condiciones Particulares de la póliza o el Asegurado, actuando con dolo o culpa grave, haya cumplimentado la declaración de salud con reservas o inexactitud. A falta de reconocimiento médico o declaración de salud, la póliza será indisputable trans- currido un año desde la perfección del contrato, salvo que el Tomador haya actuado con dolo. ARTÍCULO 11º. PRESCRIPCIÓN Y JURISDICCIÓN PRESCRIPCIÓN Las acciones que se deriven de este contrato prescribirán en el término de 5 años. El plazo de prescripción comenzará a contar desde la fecha en que las acciones puedan ejercitarse. RECLAMACIONES Y JURISDICCIÓN 1. El presente contrato queda sometido a la jurisdicción española y, dentro de ella, será juez competente para el conocimiento de las acciones derivadas del mismo el del domi- cilio del Asegurado, a cuyo efecto éste designará uno en España si estuviese domicilia- do en el extranjero. 2. Conforme a la normativa establecida para la protección de los usuarios de los servicios financieros, en el caso de que se suscite controversia en la interpretación o ejecución del presente contrato de seguro, el Tomador del seguro, el Asegurado, los Beneficiarios y los terceros perjudicados o sus derechohabientes, podrán formular reclamación mediante escrito dirigido a la Dirección de Reclamaciones de MAPFRE por carta 31 [Seite 34] 27-1-16 CS-4086 STANDAR_MODELO POLIZA AUTOMOV P485 01/02/16 10:16 Página 32 Definiciones (Apartado de correos 281-28220 Majadahonda, Madrid) o por correo electrónico (recla- maciones@mapfre.com), de conformidad con el Reglamento para la solución de conflic- tos entre las sociedades del Grupo MAPFRE y los usuarios de sus servicios financieros, que puede consultarse en la página web “mapfre.es”, y a las normas de actuación que lo resumen y que se facilitan al Tomador junto con este contrato. 3. Asimismo, podrán formular reclamaciones y quejas los clientes de la Aseguradora, así como sus derechohabientes, en relación con la actuación de sus agentes de seguros y operadores de bancaseguros, de conformidad con el Reglamento y el procedimiento antes citados. 4. La reclamación podrá realizarse en soporte papel o por medios informáticos, electróni- cos o telemáticos, conforme a lo previsto en la Ley 59/2003, de 19 de diciembre, de Firma Electrónica y en el teléfono 900 205 009. 5. Desestimada dicha reclamación o transcurrido el plazo de dos meses a contar desde la fecha en que el reclamante la haya presentado, podrá éste formular reclamación ante el Servicio de Reclamaciones de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones (Paseo de la Castellana 44, 28046, Madrid; correo electrónico: reclamaciones.seguros@mineco.es, Oficina virtual: oficinavirtual.dgsfp@mineco.es). 6. Sólo con la expresa conformidad de las partes, podrán someterse las diferencias deri- vadas de la interpretación y cumplimiento de este contrato al juicio de mediadores o árbitros, de acuerdo con la legislación vigente. ARTÍCULO 12º. EXTINCIÓN Y NULIDAD Si durante la vigencia del seguro se produjera la desaparición del interés asegurado, desde ese momento el contrato del seguro quedará extinguido y MAPFRE ESPAÑA tendrá el derecho de hacer suya la prima no consumida. El contrato de seguro será nulo, salvo en los casos previstos por la Ley, si en el momento de su conclusión no existía el riesgo o hubiera ocurrido siniestro. Definiciones A efectos de este contrato se entenderá por: Accidente: Lesión corporal debida a una causa violenta súbita, externa y ajena a la intencionalidad del Asegurado. No se considerarán como accidentes las enfermedades cardiovasculares y las lesiones relacionadas con dichas afecciones. Adopción: Acto formal sometido a aprobación judicial por el que se considera padres e hijos a quienes no lo son por naturaleza. Ambulancia medicalizada: Transporte sanitario cuya dotación técnica y de personal asistencial le diferencia de la ambulancia habitual, y que es utilizado para enfermos muy graves o que precisan una vigilancia o tratamiento de mantenimiento durante el tiempo que dura el traslado. Asegurado Titular: Cada uno de los Asegurados que satisface las condiciones de adhesión al seguro y que, en defecto del Tomador del Seguro, asume las obligaciones derivadas del contrato. 32 [Seite 35] 27-1-16 CS-4086 STANDAR_MODELO POLIZA AUTOMOV P485 01/02/16 10:16 Página 33 Definiciones Asegurador: MAPFRE ESPAÑA, S.A. de Seguros y Reaseguros, entidad emisora de esta póliza, que mediante el cobro de la prima, asume la cobertura del riesgo contrata- do con arreglo a las condiciones de la póliza. Asegurados dependientes: Tendrán tal consideración las personas que convivan con el Asegurado Titular, de forma permanente, en el domicilio familiar y se encuentren incluidas en la póliza. Asistencia ambulatoria: Atención a un enfermo o lesionado, en un consultorio médico u hospital, sin que se produzca su hospitalización por un período de tiempo superior a 24 horas. Beneficiario: La persona titular del derecho a percibir, en su caso, la prestación deriva- da de la póliza. En esta modalidad de seguro, este derecho corresponde al Asegurado. Carencia: Periodo de tiempo contado a partir de la fecha de efecto del seguro otorga- do por MAPFRE ESPAÑA a cada póliza durante el cual no entra en vigor alguna de las garantías de la póliza. Consulta: Acción de atender y examinar el médico a un enfermo, realizando las explo- raciones habituales para, con o sin apoyo de otras pruebas de diagnóstico complemen- tarias, obtener un diagnóstico, un pronóstico y prescribir un tratamiento. Cuadro médico de MAPFRE ESPAÑA: Profesionales sanitarios, centros médicos, hos- pitales y otros servicios sanitarios concertados directamente por MAPFRE ESPAÑA a nivel nacional. Aparecerán editados en las Guías Médicas Asistenciales cuando sean de acceso directo por el Asegurado, pudiendo éste informarse en la Entidad del resto de conciertos sanitarios de MAPFRE ESPAÑA. Domicilio familiar: Lugar designado en la póliza en el que conviven el Asegurado Titular y los dependientes. Es el que se considera a los efectos de la asistencia domici- liaria. Enfermedad congénita: Es aquella alteración de la salud con la que se nace, bien por ser hereditaria o por haberse contraído en el seno del útero materno. Enfermedad o lesión: Toda alteración involuntaria de la salud cuyo diagnóstico y con- firmación sea efectuado por un médico y que haga precisa la asistencia facultativa. No se considerarán enfermedades a efectos de cobertura, a título meramente enunciativo y no limitativo: los tratamientos para adelgazar, las curas de sueño o reposo, los trata- mientos psicológicos, las intervenciones y/o tratamientos por razones estéticas, los defectos o dolencias congénitas, el alcoholismo y las toxicomanías. Enfermedad, defecto o malformación preexistente: Es aquella alteración de la salud que existe con anterioridad al momento de la contratación o alta en el seguro y que nor- malmente hubiera sido percibida por signos o síntomas, independientemente de que exista un diagnóstico médico. Esterilidad de la pareja: La falta de descendencia después de dos años de relaciones sexuales encaminadas a la procreación. Factores de Crecimiento: Sustancias proteicas que se implantan en el organismo con la finalidad de estimular la proliferación y la supervivencia celular y que son utilizados en terapia biológica. 33 [Seite 36] 27-1-16 CS-4086 STANDAR_MODELO POLIZA AUTOMOV P485 01/02/16 10:16 Página 34 Definiciones Franquicia: Cantidad o porcentaje expresamente pactada, a cargo del Asegurado, como participación del mismo en el coste de los servicios sanitarios. Grupo familiar: El conjunto de personas formado por el Asegurado Titular y los Asegu- rados dependientes. Guía Médica Asistencial: Lista vigente, considerándose como tal la última publicada, de profesionales sanitarios, centros médicos, hospitales y otros servicios sanitarios con- certados directamente por MAPFRE ESPAÑA a los que tiene acceso directo el Ase- gurado. Como puede sufrir modificaciones se debe confirmar, antes de asistir por prime- ra vez a uno de estos servicios, la validez de los datos que figuran en ella. El Asegurado podrá solicitar información de la Entidad sobre las Guías de otras provincias. Hospital o Centro Hospitalario: Todo establecimiento público o privado legalmente autorizado para el tratamiento de enfermedades o lesiones corporales, provisto de los medios para efectuar diagnósticos, intervenciones quirúrgicas, e internamiento superior a 24 horas. Estos centros pueden disponer además de unidades especiales de hospita- lización y de hospital de día. A los efectos de la póliza no se considerarán hospitales los hoteles, asilos, casas de reposo o convalecencia, balnearios, instalaciones dedicadas principalmente al interna- miento y/o tratamiento de enfermedades crónicas, tratamientos de drogadicción o alco- holismo e instituciones similares. Hospitalización: Supone el registro de entrada del paciente y su encamamiento en el hospital durante un mínimo de 24 horas. Hospitalización en Unidades especiales: Es la ocupación de una cama hospitalaria, que por sus características respecto a los medios técnicos, médicos y de cuidados de enfermería empleados, la diferencian de la hospitalización general o habitual. Estas uni- dades están fundamentalmente destinadas: a la vigilancia y tratamiento intensivo de pacientes graves o de alto riesgo (cuidados intensivos, coronarias, neonatología); al tra- tamiento específico de ciertas enfermedades o lesiones (unidad de quemados, unidad de lesionados raquimedulares); o al aislamiento del paciente, bien porque éste pueda ser contaminante (unidad de infecciosos, unidad para el tratamiento con isótopos radioactivos) o bien para evitar su contaminación al tener alterado su sistema inmuno- lógico (unidad de aislamiento en enfermos trasplantados). Hospitalización de día: Supone la ocupación de una cama de hospitalización de un centro médico o de un hospital por un periodo inferior a 24 horas y habitualmente per- noctando el enfermo en su domicilio. Hospitalización a domicilio: Consiste en la atención médica y de enfermería al pacien- te encamado en su propio domicilio, con la colaboración de su familia, que permita la asistencia, sin necesidad de ingreso hospitalario, de enfermedades o lesiones crónicas o la recuperación después de intervenciones quirúrgicas. Implante: Todo material que se inserta en el organismo con finalidad terapéutica, diag- nóstica o estética. A los efectos de la póliza no se consideran prótesis e implantes: Las ópticas (gafas, lentillas), auditivas (audífonos), miembros u órganos artificia- les (extremidades ortopédicas, prótesis del ojo, de testículo y de mama), prótesis 34 [Seite 37] 27-1-16 CS-4086 STANDAR_MODELO POLIZA AUTOMOV P485 01/02/16 10:16 Página 35 Definiciones de pene y cualquier otra no recogida explícitamente en la Relación de Prótesis e Implantes cubiertas por la Aseguradora mediante el reintegro a los Asegurados de cantidades económicas hasta un límite previamente fijado en euros, incluida en el Anexo I de estas Condiciones Generales. Material ortopédico: Aparato de cualquier naturaleza utilizado para corregir o evitar las deformidades del cuerpo humano o para reemplazar parcial o totalmente las funciones de un miembro u órgano. A los efectos de la póliza se considera material ortopédico: los aparatos ortopédi- cos en general (sillas de ruedas, camas ortopédicas, corsés, collarines y basto- nes de apoyo) así como cualquier otra no recogida explícitamente en las presen- tes Condiciones Generales. Material de osteosíntesis: Cualquier elemento empleado por la síntesis o unión de los extremos de un hueso. Médico: Persona que se halla legalmente autorizado para profesar y ejercer la medicina. Intervención quirúrgica: Toda operación mediante incisión u otra vía de abordaje inter- no efectuada por profesional sanitario autorizado, con fines terapéuticos. Intervención quirúrgica de carácter urgente: Aquella en que la demora en su realiza- ción pueda significar un peligro grave e inmediato para la vida de la persona o para su capacidad funcional. Póliza: Conjunto de documentos que contiene las condiciones reguladoras del seguro. Forman parte integrante de la póliza: la solicitud de seguro, el cuestionario sobre el esta- do de salud, las Condiciones Generales, especiales y particulares que individualizan el riesgo, así como los suplementos o apéndices que se añadan a la misma, para comple- tarla o modificarla. Prima: Precio del seguro que se devengará por periodos anuales, en cuyo recibo se incluirán además los recargos e impuestos repercutibles. Prótesis: Todo material que sustituye a un órgano o a una parte de él para lograr un buen funcionamiento de la parte u órgano sustituido o simplemente para mejorar el efec- to estético. A los efectos de la póliza no se consideran prótesis e implantes: Las ópticas (gafas, lentillas), auditivas (audífonos), miembros u órganos artificia- les (extremidades ortopédicas, prótesis del ojo, de testículo y de mama), prótesis de pene y cualquier otra no recogida explícitamente en la Relación de Prótesis e Implantes cubiertas por la Aseguradora mediante el reintegro a los Asegurados de cantidades económicas hasta un límite previamente fijado en euros, incluida en el Anexo I de estas Condiciones Generales. Siniestro: Todo acto sanitario que esté cubierto por alguna de las garantías de la póliza. Técnicas novedosas o de nueva implantación: Aquellos procedimientos médicos, quirúrgicos y medios de diagnóstico cuya eficacia en las patologías que vayan a ser uti- lizadas no está suficientemente probada ni avalada por la Sociedad Científica de la especialidad que corresponda, no incluidos expresamente en la presente póliza, así 35 [Seite 38] 27-1-16 CS-4086 STANDAR_MODELO POLIZA AUTOMOV P485 01/02/16 10:16 Página 36 Definiciones como aquellos que, estando probada su eficacia, no sean practicados de modo gene- ral en los hospitales, centros y otros establecimientos clasificados como centros u hos- pitales de referencia por el Ministerio de Sanidad. Para considerar que cualquier técni- ca o procedimiento se realiza de modo general en centros de referencia deberá practi- carse en dichos centros al menos en la mayoría de las Comunidades Autónomas. En el caso de las Comunidades con varios centros hospitalarios de referencia deberá realizar- se, además, en la mayoría de dichos centros. Tomador del Seguro: Persona física o jurídica que, conjuntamente con el Asegurador, suscribe este contrato y al que corresponden los derechos y obligaciones que del mismo se derivan, salvo las que por su naturaleza deban ser cumplidas por el Asegurado. Tratamiento de psicoterapia breve o terapia focal: Tratamiento de apoyo al psiquia- tra y prescrito por él. Urgencia extrema o vital: Cuando en la situación de urgencia, el riesgo de muerte inmi- nente, de grandes lesiones o de grandes incapacidades es inminete y requiere el trata- miento lo más inmediato posible. 36 [Seite 39] 27-1-16 CS-4086 CUB STANDAR 1/2/16 10:23 P gina 1 Asistencia Sanitaria 30.000 - 04/16 mapfre.es CS-4086-SALUD-ED. 04/16 S104079