SegurCaixa Adeslas Adeslas Dental Max: el condicionado completo

[Seite 1] Adeslas Dental Max CONDICIONES GENERALES Seguro de asistencia sanitaria dental. [Seite 2] Adeslas Dental Max Este contrato de seguro comprende de forma inseparable las Cláusulas Jurídicas entre las que se encuentran las Condiciones Comunes o Generales, las Descriptivas de la Cobertura, las Condiciones Particulares, y en su caso las Especiales así como los apéndices que recojan las modificaciones de todo ello acordadas por las partes. Cláusulas Jurídicas Condiciones Generales Comunes (C.G.C.) 3 1. Cláusula preliminar. 3 2. Objeto del seguro. 3 3. Pago de primas. 4 4. Otras obligaciones, deberes y facultades del Tomador del seguro y/o del Asegurado. 5 5. Otras obligaciones de la Aseguradora. 6 6. Duración del seguro. 6 7. Pérdida de derechos, resolución del contrato. 7 8. Estado y autoridad de control de la Aseguradora. 7 9. Instancias de reclamación. 8 10. Comunicaciones y jurisdicción. 9 11. Prescripción. 9 12. Actualización anual de condiciones económicas de la póliza. 10 Condiciones Generales Descriptivas de la cobertura (C.G.D.) 11 1. Definiciones. 11 2. Cobertura de asistencia sanitaria dental. 12 3. Exclusiones comunes de la cobertura de asistencia sanitaria dental. 12 4. Forma de obtener la cobertura. 12 5. Periodos de carencia. 15 2 [Seite 3] Adeslas Dental Max Condiciones Generales comunes 1. Cláusula preliminar 1.1. La actividad aseguradora que lleva a cabo SegurCaixa Adeslas, S.A. de Seguros y Re- aseguros está sometida al control de las autoridades del estado español siendo el órgano competente para ello la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones. 1.2. El presente contrato se rige por lo dispuesto en la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de contrato de seguro (en adelante, la Ley) y por las demás normas españolas reguladoras de los seguros privados, y por lo convenido en las Condiciones Generales, Particulares y, en su caso, especiales del propio contrato. 1.3. El Tomador durante la vigencia de la póliza deberá tener su domicilio social (si es perso- na jurídica) o residencia habitual (si es persona física) en España. Este requisito es aplicable también a los Asegurados. 2. Objeto del seguro Dentro de los límites y condiciones estipulados en la póliza, y mediante el pago de la prima y de los actos dentales que en cada caso corresponda, la Aseguradora se compromete a facili- tar al Asegurado la cobertura de aquella asistencia sanitaria dental que requiera en cualquier proceso de etiología dental de acuerdo con la descripción de la cobertura. En el presente seguro no podrán concederse indemnizaciones optativas en metálico, en sustitución de la prestación de asistencia sanitaria dental. 3 [Seite 4] Adeslas Dental Max Condiciones Generales comunes 3. Pago de primas 3.1. El Tomador del seguro, de acuerdo con el artículo 14 de la Ley, está obligado al pago de la prima. 3.2. La primera prima o fracción de ella, será exigible conforme al artículo 15 de la Ley una vez firmado el contrato; si no hubiera sido pagada por culpa del Tomador, la Aseguradora tiene derecho a resolver el contrato o a exigir el pago de la prima debida en vía ejecutiva con base en la póliza. En todo caso, si la prima no ha sido pagada antes de que se produzca el siniestro, la Aseguradora quedará liberada de su obligación, salvo pacto en contrario. 3.3. En caso de falta de pago de la segunda o sucesivas primas o fracciones de ésta, la cobertura quedará suspendida un mes después del día del vencimiento del recibo, y si la Aseguradora no reclama el pago dentro de los seis meses siguientes a dicho vencimiento, se entenderá que el contrato queda extinguido conforme a las condiciones anteriores. Si el contrato no fuera resuelto o extinguido conforme a los párrafos anteriores, la cobertura vuelve a tener efecto a las 24 horas del día en que el Tomador pagó el precio del seguro. En cualquier caso, cuando el contrato esté en suspenso, la Aseguradora solo podrá exigir el pago del precio del periodo en curso. 3.4. El Tomador del seguro perderá el derecho al fraccionamiento de la prima que se hubiere convenido en caso de impago de cualquier recibo, siendo exigible desde ese momento la prima total acordada para el periodo de seguro que reste. 3.5. La Aseguradora sólo queda obligada en virtud de los recibos librados por sus represen- tantes legalmente autorizados. El pago del importe de la prima efectuado por el Tomador del seguro al corredor no se en- tenderá realizado a la Aseguradora, salvo que, a cambio, el corredor entregue al Tomador del seguro el recibo de prima emitido por la Aseguradora. 3.6. En Condiciones Particulares se establecerá la cuenta bancaria designada por el Tomador para el pago de los recibos de prima. 3.7. En caso de extinción anticipada del contrato imputable al Tomador, la parte de prima anual no consumida corresponderá a la Aseguradora. 4 [Seite 5] Adeslas Dental Max Condiciones Generales comunes 4. Otras obligaciones, deberes y facultades del Tomador del seguro y/o del Asegurado 4.1. El Tomador del seguro y, en su caso el Asegurado, tienen las siguientes obligaciones: a) Comunicar a la Aseguradora, tan pronto como le sea posible, el cambio de domicilio. b) Comunicar a la Aseguradora, tan pronto le sea posible, las altas y bajas de Asegurados que se produzcan durante la vigencia de la póliza, tomando efecto las altas el día primero del mes siguiente a la fecha de la comunicación efectuada por el Tomador y las bajas el día de vencimiento de la anualidad del seguro en que se produzca dicha baja, procediéndose a la adaptación del importe de la prima a la nueva situación. c) Aminorar las consecuencias del siniestro, empleando los medios a su alcance para el pron- to restablecimiento. El incumplimiento de este deber, con la manifiesta intención de perjudicar o engañar a la Aseguradora, liberará a ésta de toda prestación derivada del siniestro. d).Cuando la asistencia prestada al Asegurado sea como consecuencia de lesiones produci- das o agravadas por accidentes cubiertos por cualquier otro seguro, o siempre que el coste de la misma deba ser satisfecho por terceros causantes o responsables de las lesiones, la Aseguradora, si hubiere cubierto la asistencia, podrá ejercitar las acciones que procedan para reintegrarse el coste que tales asistencias le hubieren supuesto. El Asegurado, o en su caso el Tomador, vendrán obligados a facilitar a la Aseguradora los datos y la colaboración necesa- rios para ello. e) Otorgar y facilitar la subrogación que a favor de la Aseguradora establece el artículo 82 de la Ley. 4.2. La tarjeta de asistencia sanitaria dental es personal, propiedad de la Aseguradora y que ésta se entregará a cada Asegurado, es un documento de uso personal e intransferible. En caso de pérdida, sustracción o deterioro, el Tomador del seguro y el Asegurado tienen la obli- gación de comunicarlo a la Aseguradora en el plazo de setenta y dos horas. En tales casos, la Aseguradora procederá a emitir y facilitar una nueva tarjeta al domicilio de Asegurado que figura en la póliza, anulando la extraviada, sustraída o deteriorada. Asimismo, el Tomador del seguro y el Asegurado se obligan a devolver a la Aseguradora la tarjeta correspondiente al Asegurado que hubiere causado baja en la póliza. Se considera uso indebido o fraudulento la utilización de la tarjeta sanitaria durante el período en que la cobertura esté en suspenso. 4.3. El Tomador del seguro podrá reclamar a la Aseguradora, en el plazo de un mes desde la entrega de la póliza, que se subsanen las divergencias existentes entre ésta y la proposición de seguro o las cláusulas acordadas, según dispone el artículo 8 de la Ley. 5 [Seite 6] Adeslas Dental Max Condiciones Generales comunes 5. Otras obligaciones de la Aseguradora Además de facilitar el acceso a la asistencia garantizada por la póliza, la Aseguradora entre- gará al Tomador del seguro la póliza o, en su caso, el documento de cobertura provisional o el que proceda según lo dispuesto en el artículo 5 de la Ley. Igualmente entregará al Tomador el documento identificativo del Asegurado o Asegurados. El Cuadro Dental podrá ser actualizado por la Aseguradora, mediante el alta o baja de los profe- sionales, centros sanitarios y otros establecimientos que lo integran. 6. Duración del seguro El seguro se estipula por el periodo de tiempo previsto en las Condiciones Particulares, y a su vencimiento, de conformidad con el artículo 22 de la Ley, se prorrogará tácitamente por periodos anuales. No obstante cualquiera de las partes podrá oponerse a la prórroga mediante notificación escrita a la otra, efectuada con una antelación no inferior a un mes cuando se trate del To- mador y dos meses cuando se trate de la Aseguradora, a la fecha de conclusión del periodo de seguro en curso. 6 [Seite 7] Adeslas Dental Max Condiciones Generales comunes 7. Pérdida de derechos, resolución del contrato El contrato podrá ser resuelto por la Aseguradora antes de su vencimiento en cualquiera de las situaciones siguientes: a) Si el siniestro cuya cobertura como riesgo se garantiza, sobreviene antes de que se haya pagado la primera prima, salvo pacto en contrario (artículo 15 de la Ley de contrato de seguro). b) Si el Tomador, al solicitar el seguro, hubiere declarado de forma inexacta el año de naci- miento de alguno o algunos Asegurados, la Aseguradora sólo podrá resolver el contrato si la verdadera edad de aquellos, a la fecha de entrada en vigor de la póliza, excediere de los límites de admisión establecidos por la Aseguradora. c).Cuando el Tomador deje de tener su domicilio social (en caso de persona jurídica) y resi- dencia habitual (en caso de persona física) en territorio español. Cuando sea un Asegurado el que se encuentre en dicha situación causará baja en la póliza. Si esta persona desea contratar un nuevo seguro y lo hace antes de que transcurra un mes desde la comunicación citada, la Aseguradora mantendrá los derechos adquiridos siempre que contraten las mis- mas coberturas. En la presente póliza, no existe derecho de rehabilitación de la misma, sin perjuicio de lo esta- blecido en el artículo 15 de la Ley de contrato de seguro. 8. Estado y autoridad de control de la Aseguradora El control de la actividad de la Aseguradora corresponde al estado español, a través de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones. 7 [Seite 8] Adeslas Dental Max Condiciones Generales comunes 9. Instancias de reclamación 9.1. El Tomador del seguro, el Asegurado, el beneficiario, los terceros perjudicados o los dere- chohabientes de cualquiera de ellos podrán presentar quejas o reclamaciones contra aquellas prácticas de la Aseguradora que consideren abusivas o que lesionen sus derechos o intereses legalmente reconocidos derivados del contrato de seguro. A tal fin y de conformidad con lo dispuesto en la legislación vigente sobre esta materia, la Aseguradora dispone de un Servicio de Atención al Cliente (SAC) al que pueden dirigirse para presentar sus quejas y reclamaciones, cuando éstas no hubiesen sido resueltas a su favor por la oficina o servicio objeto de las mismas. Las quejas y reclamaciones podrán ser presentadas ante el Servicio de Atención al Cliente en cualquier oficina abierta al público de la entidad o en la dirección o direcciones de correo elec- trónico que tenga habilitadas para tal fin. Los datos de contacto de este servicio son: Torre de Cristal, Paseo de la Castellana 259C, 28046 Madrid. El SAC acusará recibo por escrito de las quejas o reclamaciones que reciba y las resolverá de forma motivada y en el plazo máximo legal de un mes contado desde la fecha de presenta- ción de la misma. 9.2. Asimismo los interesados podrán interponer queja o reclamación ante el Servicio de Re- clamaciones de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones. Para ello deberán acreditar que ha transcurrido el plazo de un mes desde la fecha de presentación de la queja o reclamación ante el SAC sin que éste hubiera resuelto, o cuando haya sido denegada la admisión o desestimada, total o parcialmente, su petición. 9.3. Sin perjuicio de las anteriores actuaciones y de las que procedan conforme a la normativa de seguros, los interesados en todo caso podrán ejercitar las acciones que estimen oportu- nas ante la jurisdicción ordinaria. 8 [Seite 9] Adeslas Dental Max Condiciones Generales comunes 10. Comunicaciones y jurisdicción 10.1. Las comunicaciones a la Aseguradora por parte del Tomador del seguro o del Asegura- do, se realizarán en el domicilio social de ésta que figura en la póliza, pero si se realizan a un agente representante de ella, surtirá los mismos efectos que si se hubieran realizado directa- mente a ésta, conforme el artículo 21 de la Ley. Las comunicaciones de la Aseguradora al Tomador del seguro o al Asegurado, se realizarán: - Mediante correo electrónico cuando el Tomador o el Asegurado hayan indicado su direc- ción de correo electrónico en la contratación de la póliza o con posterioridad a través de comunicación, alta en el área privada o en la página web de Adeslas. - Cuando no se disponga de dirección de correo electrónico por correo postal al domicilio recogido en la póliza. En cualquier caso, las comunicaciones que la Entidad Aseguradora envíe a los Tomadores y Asegurados se incorporarán al área privada accesible a través del www.adeslas.es dónde se podrán consultar en cualquier momento. Las comunicaciones efectuadas por un corredor de seguros en nombre del Tomador, surtirán los mismos efectos que si las realizara el propio Tomador, salvo indicación en contrario de éste. 10.2. Será juez competente para el conocimiento de las acciones derivadas del contrato de seguro el del domicilio del Asegurado. 11. Prescripción Las acciones que se deriven de este contrato de seguro prescribirán a los cinco años desde el día en que pudieron ejercitarse. 9 [Seite 10] Adeslas Dental Max Condiciones Generales comunes 12. Actualización anual de las condiciones económicas de la póliza La Aseguradora, cada nueva anualidad de seguro, podrá: a) Actualizar el importe de las primas. No obstante, dicha actualización no podrá aplicarse hasta finalizado el período de bonificaciones establecido en Condiciones Particulares. b) Actualizar el importe correspondiente a los Actos Dentales con o sin cargo al Asegurado que se encuentran detalladas en el Anexo de Actos Dentales con o sin cargo al Asegurado. No obstante lo anterior, para los Asegurados que suponga su segundo año de vigencia, los Ac- tos Dentales identificados como (1) incluidos en el apartado de Odontopediatría, no tendrán coste para el Asegurado siempre que los mismos se realicen en las Clínicas Dentales Adeslas. A partir del inicio del tercer año de vigencia de cada Asegurado, además de los Actos Dentales identificados como (1) del apartado de Odontopediatría, serán también sin coste para el Ase- gurado los Actos Dentales identificados como (2) en el apartado Periodoncia, siempre que los mismos se r ealicen en las Clínicas Dentales Adeslas. Estas actualizaciones se fundamentarán en los cálculos técnicoactuariales necesarios para determinar la incidencia en el esquema financieroactuarial del seguro, del incremento del cos- te de las asistencias, el aumento de la frecuencia de las prestaciones cubiertas por la póliza, la incorporación a la cobertura garantizada de innovaciones tecnológicas de aparición o uti- lización posterior a la perfección del contrato u otros hechos de similares consecuencias. Con independencia de las antedichas actualizaciones, en cada renovación, la prima anual se establecerá teniendo en cuenta la zona geográfica correspondiente al domicilio de la presta- ción y la edad alcanzada por cada uno de los Asegurados, aplicando la tarifa de primas que la Aseguradora tenga en vigor en la f echa de cada renovación. Dos meses antes de la renovación del seguro la Aseguradora comunicará por escrito al Toma- dor de la póliza la prima y los Actos Dentales previstos para la próxima anualidad. El Tomador del seguro al recibir la comunicación de estas actualizaciones para la siguiente anualidad, podrá optar entre la renovación del contrato de seguro, lo que supone la aceptación de las nuevas condiciones económicas, o poner término al mismo al vencimiento de la anualidad en curso. En este último caso, deberá comunicar a la Aseguradora su voluntad en tal sentido. Asimismo, la Aseguradora pondrá a disposición del Tomador en su en su área privada www.adeslas.es el importe actualizado correspondiente a los Actos Dentales para la nue- va anualidad. Se entenderá renovado el contrato con las nuevas condiciones económicas, en el caso de que el Tomador no comunique a la Aseguradora su voluntad de poner término al contrato antes de que haya transcurrido un mes, desde el día en que el Tomador haya satisfecho la primera prima de la anualidad siguiente en la que regirán las nuevas condiciones económicas. 10 [Seite 11] Adeslas Dental Max Condiciones Generales Descriptivas de la cobertura 1. Definiciones A los efectos de esta póliza se entenderá por: Actos Dentales con o sin importe a cargo del Asegurado: importe que el Asegurado debe abonar al profesional o centro sanitario por cada asistencia sanitaria dental que, incluida en la cobertura del seguro, se le preste al Asegurado. Dicho importe es diferente en función del profesional y/o Clínica Dental utilizada y de la modalidad (Dental u Óptima) aplicada por cada uno de ellos. Su cuantía, que viene determinada en el Anexo de Actos Dentales integrado en las Condiciones Generales puede ser actualizada cada anualidad de seguro por la Asegurado- ra. Podrá consultar la relación de Actos Dentales actualizados en www. adeslas.es. Anexo de Actos Dentales con o sin importe a cargo del Asegurado: documento comple- mentario e integrado en el de Condiciones Generales, en el cual se describen las asistencia sanitaria dental incluidos en la cobertura de la póliza. Asegurado o persona Asegurada: la persona o personas naturales sobre las cuales se esta- blece el seguro. Aseguradora: SegurCaixa Adeslas, S.A. de Seguros y Reaseguros (en adelante la Asegurado- ra), entidad que asume el riesgo contractualmente pactado. Condiciones Particulares: documento integrante de la póliza en el que se concretan y parti- cularizan los aspectos del riesgo que se asegura. Cuadro Dental: relación editada de profesionales y establecimientos sanitarios propios o con- certados por la Aseguradora correspondientes a la provincia de contratación de la póliza, con su dirección, teléfono y horario. En tal relación se diferencian los profesionales y/o Clínicas Dentales en función del tipo del Acto Dental con o sin importe a cargo del Asegurado (Dental u Óptima) que aplican al Asegurado por cada asistencia sanitaria dental que se le preste, asi- mismo, se especifican en él, el centro o centros permanentes de urgencia. Póliza: documento o documentos que contienen las cláusulas y pactos reguladores del contra- to de seguro. Forman parte integrante e inseparable de la póliza, estas Condiciones Generales, la relación de Actos Dentales con o sin importe a cargo del Asegurado, las Condiciones Particu- lares que identifican el riesgo y las Especiales si las hubiere, así como los Anexos que recojan, en su caso, las modificaciones acordadas durante la vigencia del contrato. Prima: el precio del seguro. El recibo de prima incluirá, además, los recargos, impuestos y tasas legalmente repercutibles. La prima del seguro es anual, aunque se fraccione su pago. Tomador del seguro: es la persona física o jurídica que juntamente con la Aseguradora sus- cribe este contrato, y con ello acepta las obligaciones que en él se establecen a cambio de las que la Aseguradora toma a su cargo, aunque alguna de ellas, por su naturaleza, deban ser cumplidas por el propio Asegurado. 11 [Seite 12] Adeslas Dental Max Condiciones Generales Descriptivas de la cobertura 2. Cobertura de asistencia sanitaria dental Las coberturas de asistencia sanitaria dental cubiertas por la póliza se relacionan en el Anexo de Actos Dentales que se incorpora a estas Condiciones Generales y que forma parte integrante e inseparable de ellas. En dicho Anexo se especifica asimismo, el importe corres- pondiente a los Actos Dentales de cada prestación o asistencia sanitaria dental cubierta a cargo del Asegurado que variarán en función del profesional o establecimiento sanitario utilizado conforme a la relación editada en el Cuadro Dental. 3. Exclusiones comunes de la cobertura de asistencia sanitaria dental Se excluyen de la cobertura del seguro cualquier asistencia sanitaria dental no inclui- da expresamente en el Anexo de Actos Dentales, así como aquellas asistencias sanita- rias dental dentales que para su realización precisen de internamiento hospitalario o de anestesia general. 4. Forma de obtener la cobertura La cobertura se obtendrá de la forma siguiente: 4.1. A los efectos de este seguro, se entiende comunicado el siniestro al solicitar el Asegu- rado la prestación de la asistencia. 4.2. Al requerir la asistencia sanitaria dental, el Asegurado debe exhibir el documento identifi- cativo que la Aseguradora le entregará al efecto. 4.3. El Asegurado, para recibir la asistencia sanitaria dental incluida en la cobertura de la póliza, podrá elegir libremente entre los facultativos y clínicas u otros establecimientos in- cluidos (proveedores asistenciales) que la Aseguradora, en cada momento, tenga concer- tados en toda España. La Aseguradora editará cada año natural esta relación de proveedores asistenciales agrupados por provincias a través de sus Cuadros Dentales los cuales, para determinadas asistencias sa- nitarias dentales, podrán contener un único prestador. Será obligación del Asegurado utilizar los servicios de los proveedores asistenciales que se encuentren en alta en la fecha de solicitud de la asistencia. A estos efectos, podrán solicitar en las oficinas de la Aseguradora la entrega del Cuadro Dental actualizado o bien, consultar los diferentes Cuadros Dentales provinciales actua- lizados a través de su web: www.adeslas.es. En dichos Cuadros Dentales se especificará el tipo de modalidad correspondiente al centro o centros permanentes de urgencia. 12 [Seite 13] Adeslas Dental Max Condiciones Generales Descriptivas de la cobertura La Aseguradora abonará directamente al profesional o centro los honorarios y gastos que se hayan devengado con ocasión de la asistencia, a excepción de los Actos Dentales con cargo al Asegurado, siempre que concurran todos los requisitos y circunstancias estable- cidos en la póliza. La Aseguradora no se hace responsable de los honorarios de Facultativos ajenos a su Cua- dro Dental, ni del importe de las actuaciones sanitarias que los mismos pudieran prescribir. 4.4. Todos los tratamientos y actuaciones cubiertos por el seguro se realizarán de forma am- bulatoria, quedando por ello excluidas la hospitalización y la anestesia general. 4.5. En los tratamientos alternativos decidirá el paciente. 4.6. En los tratamientos protésicos, será necesaria la aceptación por el Asegurado del presu- puesto que realice el facultativo o clínica del Cuadro de la Aseguradora. El Asegurado abona- rá directamente al facultativo o al centro dental el importe correspondiente a la prótesis de acuerdo con lo previsto en el Anexo de Actos Dentales. Desde que sean implantadas, las prótesis tendrán un plazo de dos años de garantía contra el desgaste o deterioro que sufran, siempre que sean utilizadas correctamente. 4.7. Para recibir asistencia sanitaria dental de urgencia, deberá acudirse al centro de urgencia que la Aseguradora tiene establecido, cuya dirección y teléfono figura en el Cuadro Dental. 5. Periodos de carencia Todas las coberturas que en virtud de la póliza asume la Aseguradora serán facilitadas desde el momento de entrar en vigor el contrato. Se exceptúan del anterior principio general las coberturas en cuyo coste se establece una participación del Asegurado (Actos Dentales), que tendrán un periodo de carencia de tres meses. 13 [Seite 14] SegurCaixa Adeslas, S.A. de Seguros y Reaseguros, con domicilio social en el Paseo de la Castellana, 259 C (Torre de Cristal), 28046 Madrid, con NIF A28011864, e inscrita en el R. M. de Madrid, tomo 36733, folio 213, hoja M-658265. S.RE.810.06