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¿Merece la pena un seguro de salud privado si tengo la Seguridad Social?
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¿Tengo que adelantar el pago al médico con un seguro de salud privado?
En resumen
¿Tengo que adelantar el pago al médico con un seguro de salud privado? Dentro del cuadro médico, no: la aseguradora paga al médico y usted, como mucho, un copago. Solo con una póliza de reembolso adelanta usted el pago a un médico de fuera, y la aseguradora le devuelve el 80 o 90 por ciento hasta el límite. Por ley debe pagarle el importe mínimo en 40 días desde la declaración.
Cuánto cuesta
Primas mensuales publicadas de seguros de salud con cuadro médico y con reembolso.
| Ejemplo | Orientación |
|---|---|
| Cuadro médico sin copagos, 35 años, media | 69,48 euros al mes |
| Cuadro médico con copagos, completo, 35 años, media | 51,93 euros al mes |
| Reembolso del 80 por ciento, 25 a 44 años, desde | unos 99 euros al mes |
| Reembolso del 90 por ciento, 25 a 44 años, desde | unos 127 a 177 euros al mes |
| Reembolso en otra compañía, desde | unos 72 a 93 euros al mes |
Primas orientativas de 2024 a 2026 publicadas por un comparador y una correduría,
sin impuestos indicados.
El precio de la consulta del ejemplo es una cifra publicada para especialistas;
el porcentaje de reembolso es un supuesto.
Su prima depende de la edad y la provincia; el presupuesto concreto lo pedimos nosotros.
Ejemplo de cálculo
Especialista fuera del cuadro con póliza de reembolso
Usted acude a un especialista que no está en el cuadro de su compañía y tiene una póliza de reembolso del 80 por ciento.
| Primera consulta de especialista | 120 euros |
| Reembolso del 80 por ciento | 96 euros |
| A su cargo | 24 euros |
| Pago mínimo por ley | en 40 días desde la declaración |
Adelanta 120 euros y recupera 96. Con una póliza solo de cuadro médico, esa misma consulta la pagaría entera; dentro del cuadro no adelantaría nada.
Dos modelos: cuadro médico o reembolso
La Ley de Contrato de Seguro permite a la aseguradora de salud pagar los gastos médicos o prestar ella misma los servicios (art. 105 Ley 50/1980). Muchos seguros de salud en España funcionan con cuadro médico: usted elige un médico de la lista de la compañía, presenta su tarjeta y la aseguradora le paga a él.
Si su póliza tiene copago, abona una pequeña cantidad por cada consulta o prueba. No adelanta el coste de la consulta.
| Dónde | Quién paga primero | Qué hace usted |
|---|---|---|
| Médico del cuadro | la aseguradora | presentar la tarjeta, pagar el copago si lo hay |
| Hospital del cuadro | la aseguradora | pedir antes la autorización si la exige la póliza |
| Médico de fuera, póliza de reembolso | usted | pagar y enviar la factura con el informe |
| Médico de fuera, póliza sin reembolso | usted | lo paga usted, no hay devolución |
| Sanidad pública | nadie | sin pago en la atención cubierta |
Pólizas de reembolso: aquí sí adelanta
Con una póliza de reembolso puede ir a cualquier médico. Usted paga la factura y la aseguradora le devuelve un porcentaje, en pólizas publicadas el 80 o el 90 por ciento, hasta un límite anual o por asegurado. Dentro del cuadro de la compañía no suele pagar nada.
Envíe la factura y el informe médico en cuanto los tenga. Una póliza publicada fija el pago en 15 días naturales con la documentación correcta; en otras se habla de unas semanas. Las pólizas de reembolso cuestan bastante más que las de cuadro médico.
Lo que dice la ley si la aseguradora tarda
Según el artículo 18 de la Ley 50/1980, la aseguradora paga tras las comprobaciones necesarias, pero debe abonar en todo caso el importe mínimo que deba en 40 días desde que recibe la declaración del siniestro.
Si no paga en tres meses desde el siniestro o no abona el mínimo en esos 40 días, incurre en mora. Entonces debe intereses iguales al interés legal del dinero más un 50 por ciento; pasados dos años, no menos del 20 por ciento anual (art. 20). No los debe si el retraso tiene una causa justificada.
Cuándo el dinero se queda en su bolsillo
Con reembolso, el 10 o 20 por ciento restante lo paga usted siempre. Si el médico cobra más de lo que la póliza toma como referencia o supera el límite, también.
Si acude a un médico de fuera con una póliza solo de cuadro médico, no recibe nada. Compruebe antes de cada consulta si el profesional está en el cuadro.
Paso a paso
- Comprobar si el médico está en el cuadro de su aseguradora.
- Dentro del cuadro, presentar la tarjeta y pedir autorización si la exige la póliza.
- Fuera del cuadro con reembolso, pagar y pedir factura e informe médico.
- Enviar la documentación a la aseguradora en cuanto la tenga.
- Si pasan 40 días sin pago mínimo, reclamar por escrito citando el artículo 18.
Lista de control
- Tarjeta del seguro siempre a mano
- Médico comprobado en el cuadro
- Factura con datos del médico, fecha y concepto
- Informe médico o prescripción adjunta
- Plazo de envío de su póliza anotado
- Porcentaje y límite de reembolso conocidos
Errores frecuentes
- Ir a un médico de fuera con una póliza sin reembolso
- Guardar facturas durante meses antes de enviarlas
- Olvidar la autorización previa para pruebas que la exigen
- Contar con el 100 por ciento cuando la póliza devuelve el 80
Preguntas y respuestas
Preguntas frecuentes
¿Pago algo en el médico del cuadro?
Solo el copago si su póliza lo tiene.
El coste de la consulta lo paga la aseguradora.
¿Cuánto me devuelven con una póliza de reembolso?
Según la póliza, el 80 o el 90 por ciento de la factura, hasta el límite pactado.
El resto lo paga usted.
¿Cuánto tarda la aseguradora en pagar el reembolso?
Depende de la póliza; una publicada fija 15 días naturales con la documentación completa.
Por ley debe abonar el importe mínimo en 40 días desde la declaración.
¿Qué pasa si la aseguradora se retrasa?
Si no paga en tres meses o no abona el mínimo en 40 días, debe intereses de demora:
el interés legal más un 50 por ciento, salvo causa justificada.
¿Hay un plazo para enviar las facturas?
Su póliza fija el plazo.
La ley pide comunicar el siniestro en siete días salvo que la póliza dé más;
retrasarse no le hace perder el derecho,
pero pueden reclamarle los daños del retraso.
Fuentes
- BOE: Ley 50/1980, de Contrato de Seguro, artículos 16, 18, 20 y 105
- Comparador de seguros: pólizas de reembolso, coberturas y límites
- Comparador de seguros: reembolso de gastos médicos
- Correduría de seguros: precios de los seguros médicos privados 2026
- Comparador de seguros: precio de una consulta médica privada
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