DKV Mundisalud: el condicionado completo

[Seite 1] DKV Mundisalud Condiciones generales El seguro que va contigo [Seite 2] Póliza de Seguros DKV Mundisalud Torre DKV, Avda. María Zambrano, 31 50018 Zaragoza Capital suscrito y desembolsado: 66.110.000 euros DKV Seguros y Reaseguros, S.A.E., inscrita en el Registro Especial de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones por O.M. de 12 de julio de 1956. Domicilio social: Torre DKV, Avda. María Zambrano, 31 - 50018 Zaragoza (España). Registro Mercantil de Zaragoza, tomo 1.711, folio 214, hoja n.° Z-15.152. C.I.F. A-50004209. Mod. RE CON-04300 2DNP1.CG/02_V25 Edición actualizada enero 2026 Todo el contenido de este contrato y anexos es copyright de DKV Seguros. Está prohibida la reproducción del mismo parcial o totalmente sin la debida autorización. Reservados todos los derechos. DKV Seguros facilita este documento a todas las personas que lo soliciten para su análisis y consulta, incluso sin que medie voluntad firme de contratación, para contribuir a la claridad y transparencia de la información de DKV Seguros y del lenguaje del sector asegurador, en general. [Seite 4] Índice Respondemos a sus preguntas.........................................................................................................................5 Servicios de salud complementarios............................................................................................................ 14 1. Servicios de asesoramiento médico a distancia....................................................................... 14 2. Servicios de salud digital: aplicación Quiero cuidarme Más (QC+)....................................... 17 3. Servicio bucodental......................................................................................................................... 20 4. Red de clínicas en EE. UU............................................................................................................... 21 5. Centro de Atención Telefónica...................................................................................................... 22 DKV Club Salud y Bienestar ............................................................................................................................ 23 Condiciones generales...................................................................................................................................... 26 1. Cláusula preliminar.......................................................................................................................... 26 2. Conceptos básicos. Definiciones................................................................................................... 28 3. Modalidad, extensión y ámbito territorial del seguro............................................................. 40 3.1 Objeto del seguro.............................................................................................................. 40 3.2 Modalidad del seguro....................................................................................................... 40 3.3 Ámbito territorial............................................................................................................... 41 3.4 Acceso a las coberturas................................................................................................... 42 3.5 Cláusula de subrogación o de cesión de derechos.................................................... 45 4. Descripción de las coberturas....................................................................................................... 46 4.1 Asistencia primaria........................................................................................................... 47 4.2 Urgencias............................................................................................................................. 47 4.3 Especialidades médicas y quirúrgicas.......................................................................... 48 4.4 Medios de diagnóstico...................................................................................................... 52 4.5 Métodos terapéuticos....................................................................................................... 56 4.6 Asistencia hospitalaria..................................................................................................... 65 4.7 Coberturas complementarias......................................................................................... 68 4.8 Coberturas exclusivas....................................................................................................... 77 4.9 Asistencia en viaje............................................................................................................. 78 5. Coberturas excluidas....................................................................................................................... 79 6. Periodos de carencia....................................................................................................................... 87 7. Las prestaciones según el módulo o módulos de asistencia contratados......................... 89 7.1 DKV Mundisalud Classic Hospitalización...................................................................... 89 7.2 DKV Mundisalud Complet................................................................................................ 90 7.3 DKV Mundisalud Plus........................................................................................................ 92 7.4 DKV Mundisalud Classic................................................................................................... 94 7.5 DKV Mundisalud Élite........................................................................................................ 96 7.6 DKV Mundisalud Premium............................................................................................... 98 Condiciones generales 3 [Seite 5] 7.7 DKV Mundisalud Empresa.............................................................................................102 7.8 Reembolso sustitutivo baremado de la asistencia hospitalaria..........................104 8. Bases del contrato.........................................................................................................................106 8.1 Formalización del contrato y duración del seguro..................................................106 8.2 Otras obligaciones, deberes y facultades del tomador o asegurado.................107 8.3 Otras obligaciones de DKV Seguros............................................................................108 8.4 Pago del seguro (primas)...............................................................................................109 8.5 Pérdida de derechos.......................................................................................................111 8.6 Suspensión y rescisión del contrato de seguro........................................................111 8.7 Comunicaciones..............................................................................................................111 8.8 Riesgos sanitarios especiales.......................................................................................112 8.9 Impuestos y recargos.....................................................................................................112 Anexo I: Asistencia en viaje..........................................................................................................................113 Anexo II: Coberturas exclusivas del seguro DKV Mundisalud en su modalidad individual..........................................................................................................121 4 DKV Mundisalud [Seite 6] Respondemos a sus preguntas Estas condiciones generales le permitirán conocer con detalle el marco del contrato que usted establece con DKV Seguros al aceptar este seguro. A lo largo del documento le explicamos la mayoría de las cuestiones que se le pueden plantear al utilizar su seguro. En este capítulo pretendemos dar respuesta de forma clara y sencilla a algunas de las preguntas más frecuentes que nos formulan nuestros asegurados. Esperamos que le resulten útiles. Sobre el contrato información del cuadro médico o Red DKV de Servicios Sanitarios. ¿Qué documentos integran el contrato de seguro? Compruebe que sus datos personales El contrato del seguro está integrado estén correctamente reflejados. por la solicitud del seguro, la declaración de salud, las condiciones generales, ¿Qué tiene que hacer con las condiciones particulares, los esta documentación? suplementos y apéndices, y en los Firmar las condiciones particulares casos que corresponda las condiciones y generales, guardar un ejemplar de especiales. las mismas y enviar a DKV Seguros otro firmado. La entrega de la ¿Qué suponen las condiciones? documentación contractual del seguro Las “condiciones generales” y las debidamente firmada, junto con el pago “condiciones particulares” recogen de la prima inicial, implican la aceptación los derechos y obligaciones de DKV del mismo. Hasta que no se cumplen Seguros y de la persona asegurada o que ambos requisitos, firma y pago, la póliza contrata el seguro. no entra en vigor, aunque se consigne una fecha para ello en las condiciones ¿Qué documentación le entregamos particulares. al contratar su seguro? Las condiciones generales y particulares, Si tiene alguna duda, póngase en su(s) tarjeta(s) DKV MEDICARD® e contacto con nosotros. Condiciones generales 5 [Seite 7] Será un placer atenderle. la promoción de la salud y el bienestar, así como iniciativas que pudieran ser del ¿Hay que comunicar la interés de estos. prórroga del contrato? El contrato se renueva Hemos adoptado todas las medidas automáticamente cada año, no hace de seguridad de índole técnica y falta confirmar la continuación. organizativa necesarias para proteger Sin embargo, tanto usted como DKV la confidencialidad e integridad de Seguros pueden cancelarlo a fecha de la información y evitar la alteración, vencimiento del mismo, siempre que se pérdida o acceso no autorizado a sus haya comunicado de manera probada a datos y realizamos comprobaciones la otra parte. En el caso del tomador del periódicas para verificar su seguro, el plazo de preaviso mínimo es cumplimiento. de un mes y para DKV Seguros, de dos meses. Conservaremos sus datos personales todo el tiempo que tenga vigencia la ¿Cuáles son sus derechos en materia relación contractual, así como una vez de privacidad de datos personales? finalizada cuando el tratamiento de Conforme a lo que indican los artículos los datos sea necesario para atender 12 a 22 del Reglamento General de las posibles responsabilidades o Protección de Datos UE 2016/679, reclamaciones que pudieran derivarse DKV Seguros queda expresamente de la relación mantenida y del autorizada para solicitar, tratar y ceder cumplimiento de la normativa legal a las entidades de su grupo asegurador vigente. Como norma general, finalizada los datos personales del tomador y los la relación contractual, mantenemos la asegurados. La base jurídica que hace información durante diez años hasta su lícito el tratamiento de sus datos es la completa eliminación. relación contractual que mantiene con DKV Seguros, así como las obligaciones Conforme a lo dispuesto por el legales a que nos somete nuestra Reglamento Europeo de Inteligencia regulación sectorial. Artificial UE 2024/1689, si como parte del tratamiento de sus datos Por lo que se refiere a los datos del utilizásemos bien por parte de DKV o asegurado, solo serán cedidos a terceros terceros encargados de tratamiento, cuando resulte necesario para prestar la sistemas que incorporan algoritmos asistencia sanitaria o los servicios de su de Inteligencia Artificial calificados seguro. Asimismo, DKV Seguros queda de alto riesgo, le informaremos autorizada, con base al interés legítimo, debidamente de ello y tomaremos las para remitir información al tomador y a medidas de control para garantizar los asegurados mayores de edad sobre que los resultados son fiables, seguros productos y servicios relacionados con y siempre con intervención humana, 6 DKV Mundisalud [Seite 8] si como resultado de su aplicación, se asegurado, en el porcentaje y con los toman decisiones que puedan afectarle. límites establecidos en las condiciones Puede ejercer sus derechos en materia generales y en la tabla de coberturas de privacidad dirigiéndose por correo y límites anexa a las condiciones postal a DKV Seguros, Torre DKV, avenida particulares de la póliza (modalidad María Zambrano, 31 (50018 Zaragoza), asistencial de medios ajenos). identificándose con su nombre, apellidos y número de DNI, por correo electrónico ¿Cómo se accede a los medios propios en arco@dkvseguros.es o desde el área de DKV Seguros? de cliente en dkv.es. También puede El asegurado podrá elegir libremente contactar con nuestro delegado de entre los facultativos o centros incluidos Protección de Datos en dpogrupodkv@ en la Red DKV de Servicios Sanitarios. dkvseguros.es. Recuerde que, si no queda Recibirá el servicio previa identificación satisfecho, puede dirigirse a la Agencia con su tarjeta DKV MEDICARD® y, en Española de Protección de Datos, calle aquellos casos que lo requieran, la Jorge Juan, 6 (28001 Madrid) y teléfono necesaria autorización. 900 293 183. Más información en www. aepd.es. ¿Cómo debe solicitar el reembolso de gastos en DKV Seguros? Modalidad asistencial y extensión Deberá presentar en un plazo máximo de del seguro quince días las facturas abonadas, con el desglose de los actos médicos realizados ¿Cuál es la principal característica que en los servicios ajenos a la Red DKV de define al seguro de “DKV Mundisalud”? Servicios Sanitarios, la prescripción y los “DKV Mundisalud” es un seguro basado informes médicos que especifiquen el en un sistema mixto en el que el origen y la naturaleza de la enfermedad. asegurado puede optar libremente entre: Para facilitarle la presentación de esta documentación, DKV Seguros pone • La prestación de los servicios descritos a su disposición un “Formulario de en la póliza, a través de la Red DKV reembolso”. de Servicios Sanitarios concertada por DKV Seguros (modalidad En el supuesto de acudir a asistencial de medios propios). medios ajenos a la Red DKV de Servicios Sanitarios, ¿Qué • Libre acceso a facultativos o centros porcentaje de reembolso y límites de su elección, no incluidos en la se establecen en la póliza? Red DKV de Servicios Sanitarios. “DKV Mundisalud” reembolsa un porcentaje sobre el importe total de En este caso, se reembolsará el coste las facturas presentadas, hasta unos de las facturas abonadas por el límites que se estipulan en la tabla de coberturas y límites anexa a las Condiciones generales 7 [Seite 9] condiciones particulares, dependiendo ¿Qué ocurre si el cliente no se identifica de la modalidad contratada. con su tarjeta DKV MEDICARD® ante los médicos o centros de la ¿Cuál es su ámbito territorial? Red DKV de Servicios Sanitarios? En todas las modalidades del seguro Éstos podrán cobrarle la asistencia “DKV Mundisalud” el asegurado podrá médico-quirúrgica prestada. acudir a los facultativos o centros ajenos a la Red DKV de Servicios Sanitarios DKV Seguros no reembolsará en en cualquier parte del mundo y tendrá ningún caso al asegurado el coste de derecho al reembolso de los gastos las facturas emitidas por facultativos derivados de la asistencia médico y centros incluidos en la Red DKV de quirúrgica, siempre que resida en España Servicios Sanitarios. un mínimo de nueve meses al año. ¿Qué debe hacer si pierde la Asimismo, la Red DKV de Servicios tarjeta DKV MEDICARD®? Sanitarios garantiza la prestación del Ponerse en contacto con DKV Seguros. servicio en todo el territorio nacional (modalidad asistencial de medios Le enviaremos una nueva. propios). ¿Cómo puede ponerse en Tarjeta DKV MEDICARD® contacto con DKV Seguros? Por teléfono, a través del Centro de ¿Puede un médico de la Red DKV de Atención Telefónica de DKV Seguros Servicios Sanitarios solicitarle, además llamando al número 900 814 390 - 976 de la autorización de determinados 814 983, por Internet, en la dirección: servicios, la tarjeta DKV MEDICARD®? dkv.es, o acudiendo a cualquiera de las Sí. La tarjeta DKV MEDICARD® es el oficinas de DKV Seguros. medio por el cual usted se identifica como asegurado de DKV Seguros ante la Autorizaciones Red DKV de Servicios Sanitarios y le será solicitada. ¿Cuándo se necesita autorización? La autorización únicamente se precisa ¿Cuánto hay que abonar por cada acto para acceder a la prestación del servicio médico? a través de la Red DKV de Servicios No tendrá que abonar cantidad alguna Sanitarios. por la utilización de la Red DKV de Servicios Sanitarios. No es necesaria, en ningún caso, para acudir a servicios ajenos no incluidos en la Red DKV de Servicios Sanitarios. 8 DKV Mundisalud [Seite 10] ¿Qué pruebas o servicios necesitan el pago mensual de la prima. También autorización en la Red DKV de Servicios puede optarse por un pago trimestral, Sanitarios? semestral o anual. Las pruebas diagnósticas complejas, los traslados en ambulancia, las prótesis El fraccionamiento elegido para el e implantes quirúrgicos, las sesiones pago de la prima no exime al tomador de psicoterapia, la cirugía podológica, del seguro de su obligación de abonar los programas o chequeos preventivos, la prima anual completa. En caso de los tratamientos médicos en cualquier devolución o impago de los recibos, DKV modalidad asistencial (presencial o Seguros está facultada a reclamar el virtual), las intervenciones quirúrgicas y importe de la parte de la prima anual no los ingresos hospitalarios. satisfecha. Si tiene alguna duda sobre los actos Prestaciones sanitarias diagnósticos y terapéuticos que no requieren autorización previa de DKV ¿Se puede ir al médico al día siguiente Seguros, puede consultar la web de de contratar la póliza de salud? DKV Seguros o el cuadro médico del Sí, desde el primer día en que entra en año en curso de la Red DKV de Servicios vigor la póliza, excepto para algunos Sanitarios que le corresponda, capítulo 2 servicios que tienen periodo de carencia (“Consejos de utilización”). (ver apartado 6. “Periodos de carencia”). ¿Cómo solicitar una autorización si no ¿Hay que solicitar autorización se puede acudir a una oficina de DKV para acceder a las consultas Seguros? presenciales o teleconsultas de las Por teléfono, en nuestro Centro de especialidades médicas o quirúrgicas Atención Telefónica, llamando al número en la Red DKV de Servicios Sanitarios 900 814 390 - 976 814 983; a través concertada por la entidad? de la web de DKV Seguros (dkv.es) o No. Las consultas presenciales de las por medio de cualquier persona que especialidades médicas y quirúrgicas presente, en su oficina de DKV Seguros, son de libre acceso tanto en la Red su tarjeta y la prescripción facultativa de DKV de Servicios Sanitarios (modalidad la prueba médica. asistencial de medios propios) como fuera de ella mediante reembolso de Pago del seguro gastos (modalidad de medios ajenos). Sin embargo, las teleconsultas solo son ¿Qué quiere decir que el contrato es accesibles y quedan cubiertas a través anual, si se paga mensualmente? de la Red concertada por DKV Seguros La duración del contrato establecido en (modalidad asistencial de medios la póliza es anual prorrogable por años propios). naturales, lo cual es compatible con Condiciones generales 9 [Seite 11] ¿Y para acceder a la psicología Asimismo quedan incluidos hasta los clínica necesito autorización? 14 años los selladores de fisuras y las Sí. Será preciso solicitar la obturaciones (empastes). correspondiente autorización para acceder a esta especialidad no médica El resto de tratamientos dentales que en la Red DKV de Servicios Sanitarios. no cubre el seguro se prestarán, con la participación del asegurado en su coste, ¿Y para hacerme una mamografía a través del servicio bucodental (ver o una ortopantomografía “Servicios adicionales”). necesito autorización? No, no necesita autorización. Solo es ¿Cuántas limpiezas de boca cubre al necesaria la prescripción escrita de un año la póliza? médico. Las necesarias, siempre que sean prescritas por un médico. ¿Cuándo se puede solicitar un servicio a domicilio? ¿Cubre “DKV Mundisalud” los Cuando, por el estado del enfermo, medicamentos? el desplazamiento a una consulta o “DKV Mundisalud” cubre los centro hospitalario es medicamente medicamentos en caso de ingreso o desaconsejable. internamiento hospitalario, siempre que se haya contratado el módulo de También las visitas de enfermería “Hospitalización y cirugía”, excepto los pueden ser a domicilio, si así lo prescribe medicamentos biológicos y biomateriales un médico. medicalizados que no aparezcan detallados en el apartado 4.7 “Prótesis ¿Se cubren las enfermedades anteriores quirúrgicas” de este condicionado. a la contratación de la póliza? Por la naturaleza del contrato, las Además, en las pólizas individuales de enfermedades anteriores no están las modalidades de asistencia médica cubiertas, pero existe la posibilidad completa Complet, Plus, Classic, Élite de cubrirlas mediante el pago de una y Premium, DKV Seguros reembolsa sobreprima en algunos casos, por un porcentaje de los gastos de la ejemplo asma alérgica. medicación ambulatoria, hasta un límite máximo por asegurado y año ¿Qué está cubierto en la establecido en la tabla de coberturas especialidad de odontología? y límites anexa a las condiciones Están cubiertas las consultas, las particulares de la póliza, siempre que extracciones, las curas estomatológicas, esta medicación haya sido prescrita por las fluorizaciones, las limpiezas de boca un médico, adquirida en una farmacia y y la radiología dental asociada a estos con los límites y exclusiones establecidos tratamientos. en estas condiciones generales. 10 DKV Mundisalud [Seite 12] ¿Está cubierta la anestesia (suma de medios propios y ajenos) para epidural en el parto? la aplicación del límite anual por persona Sí y también en cualquier otra asegurada y año establecido en la tabla intervención quirúrgica en la que esté de coberturas y límites anexa a las indicada. condiciones particulares. ¿Quedan cubiertas las intervenciones En el caso de requerir más sesiones, de miopía en “DKV Mundisalud”? DKV Seguros le ofrece la posibilidad DKV Seguros ofrece la posibilidad de de continuar las sesiones a un precio acceder en condiciones económicas franquiciado, previa solicitud a DKV ventajosas a la cirugía refractiva láser Seguros. de la miopía. Para ello el asegurado tiene que adquirir, previamente a la ¿Y la planificación familiar? intervención, un bono a través de DKV Su seguro incluye la ligadura de trompas, Club Salud y Bienestar. la vasectomía y la implantación del DIU. En el caso del DIU, además DKV Seguros ¿Está cubierta la psicología reembolsa el coste del dispositivo clínica en “DKV Mundisalud”? intrauterino en el porcentaje establecido Sí. Las sesiones de psicoterapia en la modalidad de la póliza, hasta un presencial de carácter individual límite máximo que se establece en la en régimen ambulatorio, previa tabla de coberturas y límites anexa a las prescripción de un médico psiquiatra, condiciones particulares. oncólogo (en caso de pacientes oncológicos), o pediatra (hasta los 14 En los dos primeros casos, por tratarse años) y practicada por un psicólogo, de intervenciones quirúrgicas, se se cubren para las patologías establece el periodo de carencia descrito médicas que requieran intervención en el apartado 6. “Periodos de carencia”. psicológica. Los límites máximos anuales de sesiones por persona ¿Cubre “DKV Mundisalud” la asegurada (suma de las realizadas reproducción asistida? en medios propios y medios ajenos) y DKV Seguros cubre las técnicas de de reembolso máximo por sesión en fertilización exclusivamente en las medios ajenos, están establecidos en pólizas individuales de DKV Mundisalud la tabla de coberturas y límites anexa Classic, Elite y Premium que tengan a las condiciones particulares. Sin contratada la asistencia médica embargo, la telepsicoterapia solo es completa, siempre que haya una accesible y queda cubierta a través esterilidad en la pareja, no tengan de la red concertada por DKV Seguros ningún hijo en común, y se encuentren (modalidad asistencial de medios en edad fértil (mayores de 18 años, y un propios), computándose sus sesiones límite de 42 años en la mujer y 55 en el con las de la psicoterapia presencial hombre). El acceso al tratamiento solo Condiciones generales 11 [Seite 13] tendrá lugar en los centros concertados ¿A qué número de teléfono debe de la Red DKV de Servicios Sanitarios llamar cuando está en el extranjero y (medios propios) previa autorización se le presenta una urgencia médica? de DKV Seguros, con un periodo de Al número +34 91 379 04 34. carencia de 48 meses. En cuanto a las técnicas se incluyen dos intentos de Le orientarán y le indicarán el centro inseminación artificial y un intento de médico al que acudir para recibir fecundación in-vitro (FIV). asistencia médica. Si se produce una fractura durante Ingresos hospitalarios la práctica deportiva, ¿queda cubierta la asistencia sanitaria? ¿Qué debe hacerse en caso de Sí, siempre que no se trate de una ingreso hospitalario programado? práctica profesional, de una competición Si el ingreso se produce en un hospital oficial o que el deporte en cuestión esté incluido en la Red DKV de Servicios definido como de alto riesgo. Sanitarios debe ser autorizado previamente por DKV Seguros (consulte ¿Se cubre la asistencia en el extranjero? en el apartado AUTORIZACIONES de En “DKV Mundisalud”, se reembolsará “Respondemos a sus preguntas” qué un porcentaje sobre el importe total de prestaciones sanitarias necesitan las facturas presentadas por servicios autorización previa). en el extranjero, hasta unos límites que se estipulan en la tabla de coberturas Para ello, es necesaria la solicitud escrita y límites anexa a las condiciones de un médico que indique el motivo de particulares, dependiendo de la dicho ingreso. modalidad contratada, siempre que el asegurado resida un mínimo de nueve En caso de hospitalización en un centro meses al año en España. privado ajeno a la Red DKV de Servicios Sanitarios, la autorización no será Además hay una cobertura de asistencia necesaria. En el momento de solicitar en viaje complementaria a la anterior, el reembolso, será necesario presentar para todas las modalidades del las facturas, la prescripción y el informe seguro, que en caso de urgencia por médico. enfermedad o accidente, garantiza la prestación de la asistencia médica En caso de urgencia, ¿a qué hospital en los desplazamientos al extranjero puede acudir y como debe proceder? hasta un máximo de 180 días por viaje o Podrá acudir a cualquier hospital privado, desplazamiento (ver Anexo I). esté o no concertado por DKV Seguros. Si el centro no está concertado, el asegurado abonará las facturas y 12 DKV Mundisalud [Seite 14] solicitará el reembolso de los gastos por de Defensa del Cliente de DKV Seguros. la asistencia médico-quirúrgica recibida. (Ver información más detallada sobre el procedimiento a seguir en el apartado En el caso de que el centro este “Cláusula preliminar”). concertado y pertenezca a la Red DKV de Servicios Sanitarios, deberá comunicar la hospitalización a DKV Seguros lo antes posible, dentro de las 72 horas siguientes al ingreso. En caso de hospitalización, ¿cuándo queda incluida la cama de acompañante? La habitación individual con cama de acompañante está incluida en las coberturas del seguro, salvo ingreso psiquiátrico, en U.C.I. o con incubadora. Sugerencias y reclamaciones ¿Qué debe hacerse para presentar una sugerencia o una queja? Puede presentarla por escrito en cualquiera de nuestras oficinas o enviarla al servicio de Defensa del Cliente. Para ello, puede dirigirse al domicilio social de DKV Seguros: Torre DKV, avenida María Zambrano 31, (50018 Zaragoza) o por correo electrónico: defensacliente@dkvseguros.es. También puede llamar al número 900 814 390 - 976 814 983, de nuestro Servicio de Atención al Cliente. Asimismo puede enviarla al Servicio de Reclamaciones de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones: paseo de la Castellana 44, 28046 Madrid. En este caso, es necesario haber reclamado previamente ante el servicio Condiciones generales 13 [Seite 15] Servicios de salud complementarios 1. Servicios de asesoramiento médico a distancia a) Líneas de orientación telefónica resolviendo dudas sobre síntomas, pruebas diagnósticas, problemas de Las personas aseguradas podrán acceder salud o medicamentos. a este servicio llamando al 900 810 074 - 976 991 199 (disponible las 24 horas 1.3 Línea médica pediátrica 24 horas del día, los 365 días del año). En el caso de querer contactar con la línea de Este servicio facilita a la persona atención psicoemocional, pueden llamar asegurada de DKV Seguros al número 900 810 675 - 876 500 659 asesoramiento médico telefónico por (disponible para consultas programadas parte de médicos o especialistas en de 8:00 a 21:00 horas, en días pediatría, proporcionando información y laborables). resolviendo dudas sobre síntomas, pruebas diagnósticas o problemas de 1.1 Asistencia 24 horas salud que presenten los asegurados hasta 14 años. Los asegurados de DKV Seguros disponen de un teléfono de asistencia 24 horas, 1.4 Línea médica obesidad infantil atendido por personal médico y administrativo, especializado en la Este servicio proporciona a las familias coordinación y activación de servicios de con menores a cargo de hasta 14 años asistencia médica en el domicilio, en asegurados en DKV Seguros, función del tipo de seguro contratado y asesoramiento telefónico, por parte de la zona geográfica de residencia. médicos o técnicos en dietética y nutrición, proporcionando estrategias y 1.2 Médico DKV 24 horas documentación médica sobre la prevención y tratamiento del sobrepeso y Este servicio facilita al asegurado de DKV obesidad infantil. Seguros asesoramiento médico telefónico, proporcionando información y 14 DKV Mundisalud [Seite 16] 1.5 Línea médica del embarazo 1.8 Línea médica nutricional Este servicio facilita a la asegurada de Este servicio facilita al asegurado de DKV DKV Seguros embarazada, Seguros asesoramiento dietético asesoramiento médico telefónico, por telefónico, por parte de médicos o parte de médicos o especialistas en técnicos en dietética y nutrición, Obstetricia, proporcionando información proporcionando información y y resolviendo dudas sobre síntomas, resolviendo dudas sobre la prevención de pruebas diagnósticas, problemas de la salud y el control dietético en salud o medicamentos propios de la patologías que incluyen la dietoterapia etapa de gestación. como parte del tratamiento prescrito por su médico. 1.6 Línea médica de la mujer 1.9 Línea médica tropical Este servicio facilita a la asegurada de DKV Seguros asesoramiento médico Este servicio facilita al asegurado de DKV telefónico por parte de doctoras, Seguros asesoramiento médico a través proporcionando información y del teléfono e Internet, proporcionando resolviendo dudas sobre síntomas, información y resolviendo dudas sobre pruebas diagnósticas, problemas de síntomas, pruebas diagnósticas, salud o medicamentos propios de la problemas de salud, quimioprofilaxis o salud de la mujer. medicamentos propios de la especialidad. 1.7 Línea médica deportiva 1.10 Línea de atención psicoemocional Este servicio facilita al asegurado de DKV Seguros asesoramiento telefónico, El asegurado puede realizar seis relacionado con Medicina del Deporte, consultas al año de carácter psicológico, atendido por especialistas en medicina de treinta minutos cada una, y obtener deportiva, médicos o técnicos en orientación a través de un cualificado nutrición, proporcionando información y equipo de psicólogos, que estudiarán resolviendo dudas sobre la prevención de cada caso de manera personalizada. lesiones, adecuación del ejercicio en la práctica deportiva y asesoramiento en Podrá acceder a este servicio llamando al aquellas patologías que incluyen el 900 810 675 - 876 500 659 para ejercicio físico como parte del consultas programadas, en horario de tratamiento prescrito por su médico. 8:00 a 21:00 horas, en días laborables. Condiciones generales 15 [Seite 17] b) Segunda opinión médica por enfermedad grave Mediante este servicio gratuito, en caso de enfermedad grave, el asegurado o su médico tendrán acceso al asesoramiento y segunda opinión a distancia por parte de médicos especialistas de reconocido prestigio mundial. Estos expertos estudiarán el historial médico y ofrecerán su opinión sobre el diagnóstico y las posibles alternativas de tratamiento. c) Segunda opinión bioética por enfermedad grave Mediante este servicio gratuito, en caso de enfermedad grave, el asegurado o su médico tendrán acceso al asesoramiento y segunda opinión de médicos expertos en bioética que de forma confidencial y a distancia estudiarán su historial médico y ofrecerán su opinión sobre los aspectos bioéticos de un tratamiento o una decisión médica delicada. 16 DKV Mundisalud [Seite 18] 2. Servicios de salud digital: aplicación Quiero cuidarme Más (QC+) Desde DKV Seguros apostamos por la 2.1.2. Cuida tu mente tecnología para ayudar a cuidarse. Por eso, hemos desarrollado un amplio Herramienta que ofrece servicios abanico de servicios de salud digital relacionados con la salud mental. Cada incluidos en la póliza de nuestros persona puede hacer un cuestionario y asegurados, disponibles en la aplicación recibir una valoración automática sobre Quiero cuidarme Más, que incluye: su estado de bienestar. También permite recibir orientación psicológica a través de 2.1. Herramientas de autocuidado chat, donde el psicólogo puede disponer y planes de prevención de la información del cuestionario para personalizados evaluar la consulta. Además, permite realizar una videollamada con psicología 2.1.1. Índice de vida saludable (IVS) y psiquiatría, y la posibilidad de utilizar otros servicios y herramientas para Consiste en una encuesta de salud, que mantener una buena salud mental. mide con un valor del 0 al 1000 el nivel de vida saludable del usuario, y que se 2.1.3. Plan de prevención personalizado obtiene de la medida de nueve parámetros introducidos previamente En base a los datos de salud el (índice de masa corporal, glucosa, asegurado podrá acceder a planes de colesterol, presión arterial, calidad del prevención personalizados, contando con sueño, bienestar emocional, actividad el apoyo de un coach para la evaluación física, consumo de tabaco y y el seguimiento, además, previo permiso alimentación). Los datos de los del usuario, el coach podrá acceder a los indicadores se pueden sincronizar con indicadores y la carpeta de salud del Apple Health, Google y otros dispositivos asegurado para una mayor de última generación. personalización. Además de estos nueve parámetros, el Asimismo, el asegurado podrá apuntarse usuario cuenta con otros indicadores a retos para trabajar sobre aquellos como los antecedentes personales y indicadores de salud que sean familiares, las alergias, la dosis de mejorables. naturaleza, etc. Condiciones generales 17 [Seite 19] 2.1.4. Coach de Salud como cuestiones sobre la lactancia, los cuidados del bebé o la recuperación, A través del chat, resuelve sus dudas y le entre otros. Además, el servicio ofrece da consejos para que pueda incorporar acompañamiento a las mujeres con el fin hábitos de vida saludables y seguir de evitar o identificar de forma precoz la diferentes planes de salud, adaptados a depresión posparto. los factores de riesgo específicos de cada asegurado según su edad y sexo. 2.2.4 Soporte especializado a la epilepsia 2.2. Servicios de orientación diagnóstica y tratamiento Sección en la que se tiene acceso a soporte por chat con profesionales 2.2.1. Chequeador de síntomas específicamente formados para atender problemas relacionados con la epilepsia, La app Quiero cuidarme Más incorpora con las limitaciones y exclusiones de un chequeador de síntomas a través de cobertura que se deriven del módulo o un cuestionario, que permite al combinación de módulos contratados. asegurado obtener una orientación Dentro de las posibles consultas se rápida y fiable sobre algún problema de incluye el chat de atención postcrisis, el salud. Además, se ofrece la posibilidad chat con atención primaria o pediatría, de contactar con un profesional tras la videollamada con psicología y evaluación. neurología. 2.2.2. Consulta virtual 2.3. Trámites online con la compañía: solicitud de citas, También directamente a través del móvil carpeta de salud, diario y receta usted podrá hablar con diferentes electrónica especialistas disponibles del equipo médico de QC+, con las limitaciones y 2.3.1. Cita online exclusiones de cobertura que se deriven del módulo o combinación de módulos Solicitud de cita online con múltiples contratados. Todo ello de una forma fácil centros, sin tener que llamar por teléfono de usar, segura y con todas las garantías o acudir presencialmente para solicitarla. de confidencialidad. 2.3.2. Carpeta personal de salud 2.2.3. Comadrona digital Mediante su Carpeta de Salud podrá La comadrona digital permite, a través recibir, guardar, consultar y descargar de de chat, resolver todas las dudas que forma segura sus informes médicos; surjan a las madres durante el embarazo recibir automáticamente las peticiones y en los cien días posteriores al parto, de pruebas analíticas y de imagen que el 18 DKV Mundisalud [Seite 20] médico genere durante la consulta; y acceder a los resultados de las mismas. Además, también recibirá en la carpeta la receta electrónica homologada que pauten los profesionales desde la app, con la que podrá acudir a una farmacia para la dispensación. 2.3.3. Diario de salud Agenda personal para registrar sus citas médicas manualmente o visualizar automáticamente las solicitadas desde la app con cita online y revisar el histórico de sus actividades de salud. 2.3.4. Mi Farmacia Esta función permite solicitar recetas electrónicas con medicina general, revisar los medicamentos del asegurado y entablar un chat en directo con profesionales farmacéuticos para resolver dudas. La receta médica electrónica permite al médico emitir prescripciones de medicamentos, y que el asegurado las reciba automáticamente en su carpeta de salud para ir directamente a la farmacia. Para ello usamos el sistema REMPe un sistema de prescripción y dispensación homologado por la Organización Médica Colegial (OMC). Además, este servicio también está conectado con los productos y servicios del Club Salud y Bienestar relacionados con farmacia y parafarmacia para comprar de forma online. Condiciones generales 19 [Seite 21] 3. Servicio bucodental Este servicio pone a disposición de los asegurados el acceso a los servicios odontológicos no cubiertos en su póliza en condiciones económicas ventajosas cuando acudan a las clínicas dentales incluidas en la Red DKV de Servicios Sanitarios que le corresponda según la modalidad de seguro contratada. Además DKV Mundisalud Premium, tanto en modalidad individual como colectiva, incluye el reembolso de gastos de los tratamientos bucodentales excluidos en el apartado 5.n de “Coberturas excluidas” para el resto de modalidades del seguro, en el porcentaje y hasta los límites establecidos en la tabla de coberturas y límites anexa a las condiciones generales. En cada renovación del contrato de seguro, DKV Seguros podrá modificar los odontólogos de la Red DKV de Servicios Sanitarios, las franquicias dentales y los servicios bucodentales incluidos. 20 DKV Mundisalud [Seite 22] 4. Red de clínicas en EE. UU. Este servicio pone a disposición de los asegurados de “DKV Mundisalud” una amplia red de centros hospitalarios seleccionados en Estados Unidos para ingreso médico-quirúrgico programado. Los asegurados que deseen ser atendidos en estos hospitales, previa solicitud y autorización expresa de DKV Seguros, no precisarán desembolsar el coste total de sus facturas presupuestadas para su posterior reembolso por DKV Seguros, sino que únicamente tendrán que abonar el importe que no quede cubierto por la póliza contratada (en los importes que lo permitan), haciéndose cargo DKV Seguros del importe cubierto. Además, DKV Seguros puede gestionar, si el cliente así lo desea, todos los trámites del viaje y traslado hasta el hospital. Condiciones generales 21 [Seite 23] 5. Centro de Atención Telefónica Consultas, información y autorizaciones Los asegurados de DKV Seguros disponen de un servicio de atención telefónica en el que pueden informarse sobre el cuadro médico, solicitar autorizaciones, contratar pólizas o servicios de la compañía, formular sugerencias o realizar prácticamente cualquier gestión sin la necesidad de desplazarse hasta una oficina. 22 DKV Mundisalud [Seite 24] DKV Club Salud y Bienestar ¿Qué es DKV Club Salud y - Reserva del servicio con bono: la Bienestar? persona asegurada consulta las tarifas en la web y hace la reserva DKV Club Salud y Bienestar es un del bono. A continuación solicita programa exclusivo para personas cita directamente con el centro aseguradas de “DKV Mundisalud”, tanto proveedor, donde debe presentar su en modalidad individual como colectiva. bono reserva y pagar el servicio. Ofrece acceso a una amplia red de servicios relacionados con la salud, el Cuando la persona asegurada acuda a bienestar y el cuidado personal, con la cita no debe olvidar: descuentos especiales y tarifas inferiores al precio de mercado. • Su DNI. ¿Cómo funciona? • El bono pagado o reserva de pago en centro. Puede llevarlo impreso o en La persona asegurada elige un servicio versión digital, en el móvil. de salud y pide cita. El catálogo de DKV Club Salud y Bienestar • Puede buscar o consultar los servicios cubre las necesidades de nuestros de salud disponibles en el listado del clientes en categorías de interés o portal www.dkvclubdesalud.com o prevención como: llamar al teléfono 900 810 670 - 976 506 010. Salud y deporte • Existen dos formas de acceder a estos - Estudio biomecánico de la marcha servicios: - Plantillas personalizadas - Pago online del servicio: el cliente consulta las tarifas en la web, reserva - Reconocimiento médico deportivo y paga el bono en línea (consultando los distintos métodos de pago), - Pruebas de esfuerzo solicita cita directamente con el centro proveedor y presenta su bono Salud y embarazo pagado el día de la cita. - Criopreservación de células madre del cordón umbilical Condiciones generales 23 [Seite 25] - Reproducción asistida - Adaptación del hogar - Diagnóstico prenatal - Residencias de tercera edad - Cuidados postparto en el hogar - Apartamentos asistidos - Nutrición en el embarazo - Servicio de ortopedia Salud visual y auditiva - Odontología en residencia y a domicilio - Cirugía láser de miopía, hipermetropía - Óptica en residencia y domicilio y astigmatismo - Reentrenamiento de la memoria - Cirugía de presbicia Servicios de prevención - Servicio de óptica (gafas, lentillas) - Estudios genéticos predictivos - Chequeo auditivo y compra de audífonos - Programa para dejar de fumar y otras terapias para adicciones Salud y nutrición - Reconocimientos y chequeos - Asesoramiento dietético personalizado preventivos - Cirugía de obesidad y diagnóstico - Certificados médicos nutricional - Medicina deportiva Salud mental - Paquete de servicios digitales - Programas específicos de psicología especializados en epilepsia - Terapias de relajación y antiestrés - Servicios para el cuidado de la menopausia Servicios sociosanitarios y asistencia familiar Importante - Apoyo a hospitalizados o personas • Los servicios de DKV Club Salud y solas Bienestar no forman parte de la cobertura del seguro, pero están - Ayuda domiciliaria (personal y hogar) disponibles con condiciones ventajosas. 24 DKV Mundisalud [Seite 26] • En cada renovación del contrato de seguro, DKV Seguros podrá modificar la “Red de Servicios DKV Club Salud y Bienestar”, los descuentos, las tarifas y los servicios incluidos en DKV Club Salud y Bienestar, añadiendo otros nuevos o suprimiendo alguno de los ya existentes, para adaptarse a las necesidades de los asegurados. Condiciones generales 25 [Seite 27] Condiciones generales 1. Cláusula preliminar Este contrato está sometido a la Ley Las transcripciones o referencias a leyes 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de no requieren aceptación expresa, pues ya Seguro. son de obligado cumplimiento. El control de la actividad aseguradora Para resolver los conflictos que puedan de DKV Seguros y Reaseguros S.A.E., surgir con DKV Seguros, los tomadores (en adelante DKV Seguros), con del seguro, asegurados, beneficiarios, domicilio social en Torre DKV avenida terceros perjudicados o personas a las María Zambrano 31, 50018 Zaragoza, que se derivan los derechos de cualquiera corresponde al Reino de España, y en de ellos, podrán presentar su reclamación concreto, al Ministerio de Economía a ante las siguientes instancias: través de su Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones. En cualquiera de las oficinas de DKV Seguros, ante el Servicio de Defensa del Integran el contrato los siguientes Cliente de DKV Seguros o a través de documentos: nuestro Servicio de Atención al Cliente. • Documento preliminar de información Las reclamaciones pueden enviarse del seguro (solicitud de seguro). por correo a la dirección de Defensa del Cliente de DKV Seguros: Torre DKV, • Declaración de salud. avenida María Zambrano 31, 50018 Zaragoza; por correo electrónico: • Condiciones generales. defensacliente@dkvseguros.es, o por teléfono, llamando al número 900 814 • Condiciones particulares. 390 - 976 814 983 de nuestro Servicio de Atención al Cliente. • Condiciones especiales (solo aquellos casos que corresponda). El cliente podrá elegir la forma en que desea ser contestado y el domicilio • Suplementos o apéndices. al que se le enviará la respuesta. El expediente será tramitado por escrito, de no especificar ninguna modalidad 26 DKV Mundisalud [Seite 28] previa, dentro del plazo máximo de dos meses. En las oficinas de la entidad, se encuentra disponible el Reglamento del Servicio de Atención al Cliente de DKV Seguros. Transcurrido el plazo de dos meses, si el cliente discrepa de la solución propuesta, podrá dirigirse al Servicio de Reclamaciones de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones, con domicilio en el paseo de la Castellana 44, 28046 Madrid. Una vez acreditada la tramitación previa ante DKV Seguros, se iniciará un expediente administrativo. Sin perjuicio de las vías de reclamación precedentes, usted puede plantear una reclamación ante la Jurisdicción que corresponda. Condiciones generales 27 [Seite 29] 2. Conceptos básicos. Definiciones A los efectos de este contrato se Agencias de Evaluación de Tecnologías entiende por: Sanitarias y Prestaciones del Sistema Nacional de Salud (RedETS) para A contrastar si su seguridad, efectividad y utilidad terapéuticas están avaladas. Accidente Toda lesión corporal sufrida durante Análisis coste-efectividad la vigencia de la póliza que se haya Permite comparar los costes de una documentado, derive de una causa o más intervenciones sanitarias violenta, súbita, externa y ajena a la alternativas en términos monetarios, intención de la persona asegurada, y y sus consecuencias en años de vida que produzca su invalidez temporal o ajustados por calidad de vida (unidad de permanente o muerte. medida AVAC) de las mismas, para medir el resultado sanitario. Accidente de circulación El sufrido por el asegurado como peatón, Antiangiogénico usuario de transportes públicos, líneas Medicamento biológico que actúa sobre aéreas regulares o chárter, conductor el factor de crecimiento del endotelio de un automóvil o pasajero del mismo, vascular (VEGF) esencial para la conductor de bicicleta o ciclomotor, formación de nuevos vasos sanguíneos cuando se encuentre circulando por (angiogénesis) inhibiendo su crecimiento. cualquier clase de vía pública o camino particular abierto al público. Antígeno prostático El antígeno prostático específico (PSA) es Alta tecnología médica una proteína producida por la próstata. Se refiere a las nuevas aplicaciones Su síntesis se eleva con la enfermedad de la electrónica, la informática, la prostática. robótica y la bioingeniería en el campo de la medicina, especialmente en las Asegurador tecnologías de diagnóstico y tratamiento Entidad aseguradora que asume el médico, quirúrgico o rehabilitador. Estas riesgo contractualmente pactado, DKV técnicas se caracterizan por un alto coste Seguros y Reaseguros, S.A.E. de inversión, necesidad de personal especializado y estar sujetas a los Asistencia médica completa informes de la Red Española de Comprende todas las especialidades y prestaciones sanitarias incluidas en el seguro en los módulos de asistencia 28 DKV Mundisalud [Seite 30] primaria, asistencia por especialistas y C medios complementarios de diagnóstico y tratamiento, y de asistencia Cirugía de corta estancia hospitalaria y cirugía. Toda aquella intervención quirúrgica que suponga una estancia hospitalaria Asistencia médica hospitalaria inferior o igual a cinco días. La asistencia hospitalaria es la que se presta en un hospital en régimen de Cirugía mayor ambulatoria internamiento, durante un mínimo de 24 Procedimiento quirúrgico realizado por un horas, para recibir tratamiento médico o cirujano en un quirófano con anestesia quirúrgico. general, local, regional con o sin sedación, que requiere cuidados postoperatorios Asistencia médica sin poco intensivos y de corta duración, por hospitalización o ambulatoria lo que la persona asegurada no precisa Es la asistencia médica diagnóstica o ingreso hospitalario. terapéutica que se presta en centros sanitarios y hospitales, pero sin Cirugía menor ambulatoria hospitalización en régimen de ingreso ni Procedimientos quirúrgicos de baja hospital de día. complejidad y mínimamente invasivos, que se practican bajo anestesia La cirugía mayor ambulatoria no se local y que no requieren cuidados incluye en este concepto. postoperatorios, en pacientes que no precisan ingreso. Asistencia neonatal Todo proceso hospitalario médico o Cirugía radical oncológica quirúrgico que afecta a un recién nacido Procedimiento quirúrgico para extirpar durante sus primeras cuatro semanas de todo el tejido tumoral con márgenes vida (28 días). libres, con el fin de curar la enfermedad. B Cirugía robótica o asistida por ordenador Biomaterial Se denomina cirugía robótica o asistida Materiales biocompatibles utilizados por un ordenador a las maniobras en la fabricación de dispositivos o quirúrgicas que realiza un sistema productos sanitarios, que interactúan laparoscópico telerrobotizado siguiendo con los sistemas biológicos y que se las instrucciones de un cirujano, quien aplican en diversas especialidades de la es guiado por un sistema informatizado medicina. Pueden ser de origen artificial de realidad virtual o navegador con o biológico. Se incluyen en este concepto un software específico que permite los trasplantes de células con fines la reconstrucción tridimensional de regenerativos. Condiciones generales 29 [Seite 31] las imágenes obtenidas mediante un presencial o personal del médico con ordenador. el paciente, que tiene como fin obtener un diagnóstico, realizar un tratamiento Citostático y/o establecer un pronóstico de la Medicamento citotóxico que se emplea condición de enfermedad o de salud de en quimioterapia oncológica que es un asegurado. Se presta tanto a través capaz de detener el desarrollo del de la Red DKV de Servicios Sanitarios cáncer actuando directamente sobre concertada por la entidad (modalidad la integridad de las cadenas de ácido asistencial de medios propios) como desoxirribonucleico (ADN) y la mitosis mediante el reembolso de gastos celular, inhibiendo la multiplicación (modalidad asistencial de medios celular normal, tanto de las células ajenos). sanas como de las tumorales. Se incluyen en éste subgrupo terapéutico, Consulta no presencial (CNP) o por su mecanismo de acción: los agentes teleconsulta alquilantes, los antimetabolitos, los Es aquella que aparece en las alcaloides de plantas y otros productos condiciones generales descrita como naturales, los antibióticos citotóxicos, “teleconsulta”, también denominada los compuestos de platino y las e-consulta, consulta virtual o telemática. metilhidrazidas. Es un acto realizado de forma no presencial a través de medios de Cláusula limitativa comunicación digital en que el médico Acuerdo establecido en el contrato actúa como profesional de la medicina de seguro, mediante el cual se limita para orientar, diagnosticar y/o prescribir el alcance de la garantía o la deja tratamientos a un paciente de forma sin efecto cuando concurre alguna remota. Se presta exclusivamente a circunstancia de riesgo. través de la “Red DKV de Servicios Sanitarios de Telemedicina” concertada Condición de salud preexistente por la entidad (modalidad asistencial Aquel estado o condición de la salud, no de medios propios). necesariamente patológica (por ejemplo, embarazo o gestación) que se inicia con Contratación a distancia anterioridad a la fecha de inclusión del Se considera que existe contratación asegurado en la póliza. del seguro a distancia cuando para la negociación y celebración del contrato Consulta presencial (CP) se utiliza exclusivamente una técnica de Es aquella que aparece en las comunicación a distancia, sin presencia condiciones generales descrita como física y simultánea del proveedor y el “consulta”, es la consulta convencional, consumidor, consistente en la utilización que se define como un proceso de una página web, venta telefónica u asistencial basado en la relación otros medios similares. 30 DKV Mundisalud [Seite 32] Cuestionario o declaración de salud tendría derecho si se conociese dicha Formulario de preguntas, que forma información. parte del contrato de seguro, facilitado por DKV Seguros al tomador y/o E asegurado, que tiene por objeto determinar su estado de salud y conocer Edad actuarial las circunstancias que puedan influir Es la edad de cada asegurado en su en la valoración del riesgo y en la cumpleaños más próximo, aunque no contratación del seguro. se haya alcanzado, tomando como referencia la fecha de efecto o de D prórroga de la póliza. Dependencia Edad fértil Es un estado permanente en que se A los efectos de los tratamientos de encuentran las personas, que por reproducción asistida, en esta póliza se diversas razones (edad, enfermedad, considera edad fértil de la mujer de los discapacidad, etc.), necesitan la atención 18 a los 42 años, ambos inclusive, y en el de otra u otras personas o ayuda para hombre de los 18 a los 55 años. realizar las actividades básicas de la vida diaria. Hay tres grados de dependencia: Enfermedad o lesión 1. Grado I. Dependencia moderada: 2. Toda alteración del estado de salud Grado II. Dependencia severa: 3. Grado contraída durante la vigencia de III. Gran dependencia. la póliza, que no sea consecuencia de accidente y cuyo diagnóstico y Discapacidad confirmación sea efectuado por un Según la normativa vigente, se médico legalmente reconocido en trata de una situación que resulta la localidad o país donde preste sus de la interacción entre las personas servicios. con deficiencias previsiblemente permanentes y cualquier tipo de barreras Enfermedad, lesión, defecto que limiten o impidan su participación o deformación congénita plena y efectiva en la sociedad, en Es aquélla que existe en el momento igualdad de condiciones con las demás. del nacimiento, como consecuencia de factores hereditarios o afecciones Dolo adquiridas durante la gestación hasta el Es la voluntad de cometer un acto en mismo momento del nacimiento. perjuicio de un tercero; mala fe. Por ejemplo, cuando uno de los contratantes Una afección congénita puede oculta información importante para manifestarse y ser reconocida obtener una cobertura a la que no inmediatamente después del nacimiento o bien ser descubierta más tarde, Condiciones generales 31 [Seite 33] en cualquier período de la vida del Se incluyen los del médico cirujano, individuo. los de sus ayudantes, anestesistas, comadrona y los estrictamente Esterilidad inevitables del personal médico que se Es la ausencia de consecución de necesite en la intervención o asistencia embarazo en una pareja tras 12 meses médica realizada. de relaciones sexuales sin método anticonceptivo, o la incapacidad Hospital o clínica reproductiva de las parejas del mismo Todo establecimiento público o género. privado, legalmente autorizado para el tratamiento de enfermedades, lesiones F o accidentes, provisto de presencia médica permanente y de los medios Fecundación in vitro (FIV) necesarios para efectuar diagnósticos e La fecundación in vitro (FIV) es una intervenciones quirúrgicas. técnica de reproducción asistida en la que los óvulos son fecundados por los Hospital de día espermatozoides en un laboratorio y los Unidad hospitalaria para procedimientos embriones se depositan en el útero de la médicos y quirúrgicos, con o sin paciente. La técnica de fecundación in anestesia, y con permanencia registrada vitro consta de cinco fases: estimulación del paciente por un periodo inferior a 24 ovárica, punción ovárica, fertilización horas, sin pernoctación. (incluye técnica de microinyección espermática intracitoplasmática o ICSI) Hospitalización de carácter cultivo embrionario y transferencia de social o familiar embriones (FIVTE). Es el ingreso o la prolongación de la estancia en un hospital, a juicio de Franquicia personal médico de DKV Seguros, por Cantidad establecida en la póliza a partir causas no relacionadas con patologías de la cual se inicia la cobertura de DKV médicas objetivas, sino por cuestiones de Seguros. Dicha cantidad corre a cargo carácter social o familiar. Estos casos no del tomador o asegurado. quedan cubiertos por la póliza. H Hospitalización médica o quirúrgica Ingreso hospitalario necesario para recibir Honorarios médico-quirúrgicos tratamiento médico o quirúrgico. Honorarios profesionales derivados de intervención quirúrgica y/o ingreso Comprende los gastos generados médico hospitalario. durante el internamiento hospitalario, los honorarios médicos derivados del 32 DKV Mundisalud [Seite 34] tratamiento médico-quirúrgico realizado enzimática a distintos niveles (ej. y las prótesis en su caso. inhibidores de la proteína quinasa, de la tirosin quinasa, de los proteosomas, Los gastos que se generan por cada día etc.). de internamiento hospitalario tienen un límite de hospitalización diario Inmunoterapia o terapia biológica máximo distinto, dependiendo del país, La inmunoterapia o terapia biológica tipo de ingreso (general o en cuidados (a veces también llamada bioterapia o intensivos) y la duración del mismo terapia modificadora de la respuesta (hospitalización de corta estancia o de biológica) se basa en modificar, estancia prolongada). estimular o restaurar la capacidad del sistema inmunitario para luchar I contra el cáncer, las infecciones y otras enfermedades. Asimismo, se Implante usa para disminuir ciertos efectos Producto sanitario diseñado para ser secundarios que pueden causar insertado total o parcialmente en el algunos tratamientos oncológicos. Las cuerpo humano mediante intervención sustancias o medicamentos utilizados quirúrgica o técnica especial, con en la inmunoterapia antitumoral son: finalidad diagnóstica, terapéutica y /o los agentes inmunomoduladores estética, y destinado a permanecer allí no específicos, los interferones, después de dicha intervención. las interleuquinas, los factores de crecimiento o estimulantes de colonias, Indisputabilidad de la póliza los anticuerpos monoclonales o los Beneficio incluido en el contrato, por el agentes antitumorales antigeno- que DKV Seguros asume la cobertura específicos, las terapias con citoquinas y de toda enfermedad preexistente de un las vacunas. asegurado una vez haya pasado un año de su inclusión en el seguro, siempre Inseminación artificial que el asegurado no la conociera y no Esta técnica de reproducción asistida la omitiera intencionadamente en el consiste en depositar de forma artificial cuestionario de salud. los espermatozoides, previamente preparados en el laboratorio, en Inhibidor enzimático y/o molecular la cavidad uterina en el momento Medicamentos biológicos dirigidos que próximo a la ovulación. Consta de actúan sobre una diana terapéutica, tres fases: estimulación ovárica, intra o extracelular, inhibiendo la selección y capacitación espermática generación y transmisión de señales (incluye técnica de recuperación de en la vía de crecimiento celular. En espermatozoides móviles REM) e este subgrupo terapéutico se incluyen inseminación. inhibidores de la transcripción Condiciones generales 33 [Seite 35] Intervención quirúrgica sustitutos biológicos que mejoren o Toda operación con fines diagnósticos o reemplacen órganos o tejidos que terapéuticos, realizada mediante incisión están dañados y no pueden llevar a u otra vía de abordaje interno, efectuada cabo sus funciones. Incluye técnicas de por un cirujano o equipo quirúrgico que, regeneración tisular, celular o molecular, normalmente, requiere la utilización los implantes o trasplantes de células de un quirófano en un centro sanitario madre y la ingeniería de tejidos. autorizado. Médico M Licenciado o doctor en Medicina, legalmente capacitado y autorizado para Material de osteosíntesis ejercer la medicina y tratar médica o Pieza o elemento de cualquier quirúrgicamente la enfermedad, dolencia naturaleza, empleado para la unión de o lesión que padezca el asegurado. los extremos de un hueso fracturado o para soldar extremos articulares. Medios auxiliares de cura Elementos, piezas anatómicas y Material ortopédico u ortesis aparatos que prescritos por un médico y Productos sanitarios de uso externo, adquiridos en farmacia, óptica, ortopedia permanente o temporal, que adaptados o similar se aplican en el tratamiento individualmente al paciente, se destinan de una herida o lesión, o para prevenir a modificar las condiciones estructurales o corregir las deformidades del cuerpo o funcionales del sistema neuromuscular humano. o esquelético, sin que su implantación requiera nunca una intervención Medios ajenos quirúrgica. Facultativos y centros no incluidos en la Red DKV de Servicios Sanitarios. Medicamento Agente o sustancia simple o compuesta Medios propios que se administra al interior o al exterior Facultativos y centros incluidos en la Red de la persona con objeto terapéutico. DKV de Servicios Sanitarios. No se consideran medicamentos los productos nutritivos, reconfortantes, N dermoestéticos, cosméticos, aguas minerales, productos para la higiene, Nutricionista cuidado corporal y los aditivos del baño. Diplomado o graduado en nutrición humana y dietética. Medicina regenerativa Es una especialidad de la medicina que aplica principios de la ingeniería y de ciencias de la salud para fabricar 34 DKV Mundisalud [Seite 36] P Preexistencia Es aquella condición de la salud (por Parto prematuro o pretérmino ejemplo, embarazo o gestación), Se considera parto prematuro o alteración o trastorno orgánico que pretérmino aquel que sucede después existe con anterioridad al momento de la semana veinte y antes de la de la contratación o alta en el seguro, semana treinta y siete de la gestación. independientemente de que exista un DKV Seguros solo asumirá los gastos diagnóstico médico. médicos derivados de un parto prematuro si, antes de la inclusión en Prima la póliza, la asegurada no estuviese Es el precio del seguro. El recibo embarazada o, estándolo, no tuviera contendrá además los recargos e modo de saberlo por ausencia de los impuestos que sean de aplicación por signos o síntomas de embarazo. Ley. Periodo de carencia Prótesis quirúrgica Es el intervalo de tiempo prefijado en el Productos sanitarios permanentes o contrato, contado a partir de la fecha temporales que, en caso de ausencia, de efecto del seguro, en el que no son defecto o anomalía de un órgano o efectivas algunas de las coberturas una estructura corporal sustituyen o incluidas dentro de las garantías de la restituyen, total o parcialmente, su póliza. Dicho periodo se computa por función fisiológica. meses, contados desde la fecha de entrada en vigor de la póliza, para cada Protonterapia uno de los asegurados incluidos en ella. La protonterapia o terapia con protones es una nueva modalidad de radioterapia Persona asegurada muy precisa, que minimiza el daño en La persona a quien se prestará la los órganos y estructuras vecinas sanas cobertura contratada en el seguro. que rodean el tumor. Es el tratamiento de elección en determinados tumores Póliza pediátricos, ya que respeta los tejidos Es el contrato de seguro. Documento sanos (que aún se están formando) y que contiene las condiciones generales, minimiza las secuelas, algo fundamental las particulares, las especiales y los para el desarrollo durante la infancia. suplementos o apéndices que se añadan a la misma, para completarla o Psicología clínica modificarla. Rama o especialidad de la Psicología que se ocupa del tratamiento y rehabilitación La solicitud de seguro y la declaración de de las anomalías y trastornos del salud forman también parte de la póliza. comportamiento humano. Condiciones generales 35 [Seite 37] Psicólogo clínico un acelerador lineal multiláminas binario Licenciado en Psicología especializado en (64 láminas) en un mismo equipo. Es Psicología Clínica. una modalidad avanzada de radioterapia que permite antes de administrar Psicoterapia la radiación obtener una imagen Método terapéutico que se aplica a tridimensional del tumor (3-D) y enfocar una persona que padece un conflicto la radiación en el tumor desde muchas psíquico, por indicación o prescripción de direcciones distintas, al girar la fuente de un psiquiatra, oncólogo (en el caso de radiación de la máquina alrededor del pacientes oncológicos), o pediatra (hasta paciente en forma de espiral. También se los 14 años), basado en la relación entre llama tomoterapia helicoidal. terapeuta y paciente. Se presta tanto a través de la Red DKV de Servicios Radioterapia intraoperatoria (RIO) Sanitarios concertada por la entidad La radioterapia intraoperatoria (RIO) es (modalidad asistencial de medios una nueva modalidad de radioterapia propios) como mediante el reembolso de alta precisión, que administra una de gastos (modalidad asistencial de dosis única y elevada de radiación medios ajenos). ionizante durante un acto quirúrgico. Para ello, se utiliza un acelerador lineal R que se encuentra en el quirófano y que emite haces de electrones acelerados. Radioterapia de intensidad Este tratamiento tiene como objetivo modulada (IMRT) disminuir la toxicidad y los efectos Es un tipo de radioterapia conformada secundarios de la radiación. tridimensional que usa imágenes creadas por un ordenador, mediante Red DKV de Servicios Sanitarios programas informáticos de planificación Conjunto de profesionales y inversa, para mostrar el tamaño y la establecimientos sanitarios concertados forma de un tumor, y dirigir los haces por DKV Seguros en todo el territorio de radiación de un acelerador lineal nacional. multiláminas en diferentes ángulos y con distinta intensidad hacia el tumor, Rehabilitación concentrando la máxima intensidad Conjunto de terapias físicas prescritas en el mismo, y limitando la dosis que por un médico traumatólogo, neurólogo, reciben los tejidos sanos adyacentes. reumatólogo o rehabilitador, y También se llama RIM. realizadas por un fisioterapeuta en un centro específico de rehabilitación, Radioterapia helicoidal o tomoterapia destinadas a restituir la funcionalidad de La radioterapia helicoidal guiada aquellas partes del aparato locomotor por imagen en tiempo real, también afectadas por las consecuencias de llamada tomoterapia, integra el TAC y 36 DKV Mundisalud [Seite 38] una enfermedad o accidente originado previamente acordados por DKV Seguros durante la vigencia de la póliza. y un colectivo contratante. Rehabilitación cardiaca Seguros modalidad colectiva El conjunto de actividades necesarias A efectos de la contratación, se para recuperar, tras un infarto agudo considera que un seguro es de de miocardio, un nivel funcional óptimo modalidad colectiva cuando incluye desde el punto de vista físico. un número mínimo de personas unidas por un vínculo de pertenencia Rehabilitación neurológica (documentalmente acreditable) a una Conjunto de terapias físicas específicas entidad que tiene un propósito diferente (también denominada fisioterapia a la contratación de un seguro. Estas neurológica), prescritas por un médico personas, además, deben cumplir las neurólogo o rehabilitador, y realizados condiciones legales de asegurabilidad. por un fisioterapeuta en un centro La cobertura se realiza mediante idóneo de rehabilitación, destinadas a adhesión obligatoria (colectivo cerrado) devolver, en la medida de lo posible, la o voluntaria (colectivos abiertos o movilidad normal a aquellos pacientes cofinanciados) a unas condiciones que hayan sufrido un trastorno sensitivo- de contratación y/o contrato único motor derivado de un daño cerebral previamente acordado por DKV y el adquirido severo. colectivo contratante. S Sobreprima Cantidad adicional o prima Seguro modalidad individual complementaria que se abona por la A efectos de la contratación, se cobertura de un riesgo excluido en las considera que el seguro es de modalidad condiciones generales. individual cuando incluye un mínimo de una persona asegurada y un máximo de Solicitud de seguro o documento nueve, unidas por un vínculo diferente de información preliminar al interés asegurador, habitualmente Contiene además de información ser familiares de primer grado (el preliminar y la política de protección titular, su cónyuge o pareja de hecho de datos, un cuestionario de estado de y sus hijos no emancipados menores salud, facilitado por DKV Seguros, en el de 30 años convivientes en la misma que el tomador del seguro describe el residencia familiar), y cuya cobertura riesgo que desea asegurar, con todas las en ningún caso se realiza mediante circunstancias que conoce y que pueden adhesión obligatoria (colectivo cerrado) influir en la valoración de dicho riesgo. o voluntaria (colectivos abiertos o Se exige veracidad en las respuestas cofinanciados) a unas condiciones a las preguntas establecidas por DKV de contratación y/o contrato único Seguros. Condiciones generales 37 [Seite 39] T de la compañía, por distintos canales de comunicación digital que varían Tabla de coberturas y límites anexa dependiendo del tipo de tratamiento a a las condiciones particulares aplicar. Documento escrito, anexo a las condiciones particulares, que forma Teleterapia ocupacional parte del contrato de seguro junto con La terapia ocupacional es una profesión las condiciones generales y que se sanitaria cuya función principal es dotar facilita con las mismas, y que contiene a la persona que presenta alteraciones las coberturas y límites de reembolso físicas o sensoriales de mayor autonomía contratadas por el tomador del seguro. y mejorar su calidad de vida, empleando para ello la ocupación como medio Teleenfermería de rehabilitación. En la modalidad de Consulta virtual o telemática con teleterapia ocupacional las sesiones personal de Enfermería, que le son prestadas de forma virtual, no ayudará en la preparación de pruebas presencial. diagnósticas, compresión de informes médicos, control de variables, y resolverá Terapia génica o genética sus dudas sobre pautas de tratamiento y Es el proceso que permite el tratamiento medicamentos. de las enfermedades hereditarias, del cáncer, las infecciones y otras Telemedicina enfermedades, mediante la modificación Se basa en la prestación de servicios del genoma celular. de atención sanitaria a través de herramientas digitales y tecnologías de La terapia génica consiste en insertar, la comunicación e información, como mediante distintos vectores, material medio para el intercambio de datos genético en una célula diana para que permitan generar una impresión obtener un efecto terapéutico (síntesis diagnóstica, plan terapéutico, acciones de una proteína de interés, compensar para prevención y promoción de la salud, un déficit genético, estimular la seguimiento continuo, con el fin de respuesta inmune contra un tumor o la mejorar el acceso a la salud. resistencia a la infección producida por un virus). Teleterapia Sesiones de tratamiento virtual Tomador del seguro programadas que se realizan de forma La persona física o jurídica que suscribe no presencial exclusivamente a través este contrato con DKV Seguros y, con de la “Red DKV de Servicios Sanitarios ello, acepta las obligaciones que en de Telemedicina” concertada por la él se establecen, salvo las que por su entidad (modalidad asistencial de naturaleza deban ser cumplidas por el medios propios) previa autorización asegurado. 38 DKV Mundisalud [Seite 40] U Unidad de cuidados especiales Servicio o área especialmente equipada de un hospital, donde se concentra personal médico y de enfermería especializado en realizar unos determinados tratamientos. Unidad del dolor Servicio médico especializado en el tratamiento del dolor crónico. Condiciones generales 39 [Seite 41] 3. Modalidad, extensión y ámbito territorial del seguro 3.1 Objeto del seguro 2. Queden incluidos expresamente en el apartado 4 “Descripción de Por esta póliza, el asegurador, DKV las coberturas” de las condiciones Seguros, dentro de los límites fijados generales. en estas condiciones y de los que se establecen en las condiciones En cada renovación de esta póliza, particulares y su tabla de coberturas DKV Seguros detallará las técnicas o y límites anexa, las especiales y/o tratamientos que pasan a formar parte en el cuestionario de declaración del de las coberturas de la póliza para el riesgo, cubre la asistencia médico- siguiente periodo. quirúrgica y hospitalaria en toda clase de enfermedades o lesiones comprendidas 3.2 Modalidad del seguro en las especialidades descritas y según la modalidad de asistencia El seguro “DKV Mundisalud” se basa en contratada, previo cobro de la prima un sistema mixto de cobertura, en que el correspondiente. asegurado puede elegir libremente entre: Los avances diagnósticos y • Acceder a la prestación del terapéuticos que se vayan produciendo servicio, a través de los médicos en la ciencia médica en el periodo de y centros hospitalarios de la cobertura de este seguro, solo podrán Red DKV de Servicios Sanitarios pasar a formar parte de las coberturas concertada por DKV Seguros en de la póliza, cuando: todo el territorio nacional. Para ello será preciso identificarse 1. Los estudios de validación de su previamente con su tarjeta DKV seguridad y coste-efectividad MEDICARD® y presentar, cuando sean ratificados, mediante un sea necesaria, la correspondiente informe positivo, por la Red Española autorización (modalidad de Agencias de Evaluación de asistencial de medios propios). Tecnologías Sanitarias y Prestaciones del Sistema Nacional de Salud • Acudir a cualquier médico o centro (RedETS), dependientes del Ministerio de su elección, no incluido en la de Sanidad. Red DKV de Servicios Sanitarios concertada por DKV Seguros. 40 DKV Mundisalud [Seite 42] En este caso, DKV Seguros intervinientes directamente en la reembolsará al asegurado el importe prestación y sus respectivas aseguradoras de las facturas por él abonadas, de responsabilidad civil, con renuncia de en el porcentaje y con los límites acciones frente a DKV Seguros. establecidos en la tabla de coberturas y límites anexa a las condiciones La modalidad del seguro y determinadas particulares de la póliza (modalidad coberturas varían en función del tipo de asistencial de medios ajenos). suscripción realizada por el asegurado. Hay dos modalidades a efectos de En ningún caso DKV Seguros contratación, el seguro modalidad reembolsará a la persona asegurada individual con acceso a unas coberturas el coste de las facturas emitidas por exclusivas de esta modalidad (ver Anexo facultativos y centros incluidos en la II) y el seguro modalidad colectiva sin Red DKV de Servicios Sanitarios. acceso a las mismas. El derecho de libertad de elección de 3.3 Ámbito territorial médico y de centro supone la ausencia de responsabilidad directa, solidaria o En la modalidad asistencial de medios subsidiaria de DKV Seguros por los actos propios, la asistencia medico-quirúrgica de aquéllos, sobre los que DKV Seguros y hospitalaria se extiende a todo el no tiene capacidad de control a causa de territorio nacional, en cualquiera de las la protección del secreto profesional, la modalidades del seguro. confidencialidad de los datos sanitarios y la prohibición del intrusismo de terceros En el caso de los medios ajenos, el en la actividad sanitaria. La medicina asegurado de cualquier modalidad de es una actividad de medios y no de “DKV Mundisalud” podrá acudir a los resultados. Por este motivo, DKV Seguros facultativos o centros ajenos a la Red no puede garantizar que los actos DKV de Servicios Sanitarios que desee médicos cubiertos por la póliza tengan en cualquier parte del mundo, siempre siempre un resultado positivo. que la residencia habitual del asegurado se halle en España durante, al menos, La modalidad de prestación es la recogida nueve meses al año, salvo aceptación en el artículo 105 párrafo 1º Ley de expresa en contrario por parte de DKV Contrato de Seguro –abono de gastos Seguros. sanitarios–, sin asumir directamente la prestación de los servicios que se practica Si dicho domicilio se trasladara fuera por profesionales y centros cualificados. del territorio español, la cobertura del En caso de defectuosa praxis médica seguro sólo alcanzaría hasta el final del u hospitalaria el asegurado se obliga año natural en curso. a plantear acciones exclusivamente contra los profesionales o centros Condiciones generales 41 [Seite 43] 3.4 Acceso a las coberturas b) En la Red DKV de Servicios Sanitarios, las prestaciones que cubre la póliza Normativa específica para la modalidad pueden ser de libre acceso o precisar asistencial de medios propios autorización previa de DKV Seguros. Asistencia en la Red DKV de Servicios Con carácter general, son de libre Sanitarios: acceso las consultas o teleconsultas de asistencia primaria y de las a) DKV Seguros entregará la tarjeta especialidades médicas o quirúrgicas, DKV MEDICARD®, de uso personal las pruebas diagnósticas básicas y las e intransferible, a la persona consultas de urgencia. tomadora del seguro como elemento identificativo de cada beneficiario. Requieren autorización los ingresos Además facilitará a través de su web hospitalarios, intervenciones la información para acceder a la Red quirúrgicas, prótesis e implantes DKV de Servicios Sanitarios con el quirúrgicos, sesiones de psicoterapia, detalle de los servicios concertados la cirugía podológica, programas o –profesionales sanitarios, centros chequeos preventivos, traslados en diagnósticos, centros hospitalarios, ambulancia, la teleterapia virtual, los servicios de urgencia y servicios tratamientos médicos y las pruebas complementarios– así como sus diagnósticas complejas, que se direcciones y horarios de consulta. detallan en la Red DKV de Servicios La persona asegurada podrá Sanitarios. consultar el listado de las clínicas y profesionales de la red concertada c) A los efectos de este seguro, se en medicos.dkv.es/seguro-privado entiende comunicado un siniestro o, en su móvil, en la app Quiero cuando el asegurado solicita cuidarme Más (dkv.es/qcmas), así la prestación del servicio o su como solicitar un ejemplar impreso autorización en los medios propios de del mismo en las oficinas. DKV Seguros. DKV podrá modificar la Red DKV d) En ningún caso DKV Seguros de Servicios Sanitarios en función reembolsará al asegurado el de las necesidades y cambios en coste de las facturas emitidas por el mercado, añadiendo nuevos facultativos y centros incluidos en centros y profesionales, y dando de la Red DKV de Servicios Sanitarios ni baja algunos de los existentes. La se hará cargo del coste de ningún información actualizada del cuadro servicio que requiera ser autorizado, médico en cada momento puede si no se emitió previamente la consultarla en el enlace (medicos. correspondiente autorización. dkv.es/seguro-privado). 42 DKV Mundisalud [Seite 44] e) Para acreditar ante cualquier hecho de manera probada a DKV facultativo o centro de la Red DKV Seguros y obtener su confirmación y de Servicios Sanitarios su condición autorización dentro de las 72 horas de asegurado, deberá presentar la siguientes al ingreso en la institución tarjeta DKV MEDICARD®. hospitalaria o a la prestación del servicio asistencial. Igualmente estará obligado a mostrar su Documento Nacional de En los supuestos de urgencia, Identidad o, en su caso, documento DKV Seguros quedará vinculado oficial identificativo (pasaporte, económicamente hasta el momento NIE, etc.) si le fuese requerido por el en que manifieste sus reparos a la personal sanitario o auxiliar. orden del médico, cuando entienda que la póliza no cubre el acto médico DKV Seguros emitirá las o la hospitalización. correspondientes autorizaciones para acceder a las prestaciones con Se entenderá por urgencia en este la prescripción escrita del médico y caso aquella asistencia (de carácter tras las oportunas comprobaciones médico o sanitario), que de no administrativas, salvo que entendiese prestarse de forma inmediata e que se trata de una prestación no inaplazable podría poner en peligro cubierta por la póliza. la vida del paciente o su integridad física o causar un menoscabo grave Para emitir las autorizaciones, permanente en su salud. tramitar los siniestros, informar sobre servicios adicionales y/o gestionar f) Las autorizaciones se pueden planes de prevención y promoción de solicitar por teléfono, en el Centro la salud, DKV Seguros está autorizada de Atención Telefónica, llamando a recabar información médica al número 900 814 390 - 976 814 relacionada con las prescripciones, 983, a través de la web dkv.es o en directamente del facultativo y/o cualquiera de las oficinas de DKV centro sanitario, o podrá solicitar Seguros. al asegurado un informe médico adicional en el que consten los Normativa específica para la modalidad antecedentes, los factores de riesgo, asistencial de medios ajenos el diagnóstico y la necesidad de Asistencia fuera de la Red DKV de tratamiento. Servicios Sanitarios: No obstante lo establecido en los a) A los efectos de este seguro, se párrafos anteriores, en los casos de entiende comunicado el siniestro urgencia, el asegurado o persona cuando el asegurado solicite el en su nombre deberá notificar el reembolso. Condiciones generales 43 [Seite 45] b) En un plazo máximo de quince días, particulares de la póliza y su tabla el tomador del seguro o asegurado de coberturas y límites anexa. deberá solicitar el reembolso de los gastos médicos garantizados • El pago se efectuará en la cuenta por la presente póliza y entregar a corriente designada para ello. El DKV Seguros las facturas abonadas, abono realizado por este medio con el detalle de los actos médicos es plenamente válido, eficaz y realizados en servicios ajenos a la liberatorio para DKV Seguros. Red DKV de Servicios Sanitarios, la prescripción y los informes médicos • La facturación de gastos que especifiquen el origen y la realizada y pagada en divisas naturaleza de la enfermedad. por el asegurado se abonará en España en euros al Para la presentación de esta cambio del día del pago. documentación, DKV Seguros le facilitará el formulario de reembolso, Si éste no constara, se realizará con los mínimos administrativos que con el cambio correspondiente a la deben cumplir las facturas para ser fecha de emisión de la factura o, reembolsadas y que se describen al en su defecto, al de la prestación dorso de este documento. del servicio. El asegurado y sus familiares • Los gastos de traducción deberán facilitar los informes y de los informes, facturas o comprobaciones que DKV Seguros recibos de honorarios médicos considere necesarias. correrán a cargo de DKV Seguros exclusivamente si están El incumplimiento de este deber redactados en idioma inglés, puede dar lugar a la denegación del alemán, francés o portugués. derecho al reembolso. Si figuran en otro idioma, correrán c) El reembolso de gastos se efectuará a cargo del asegurado. de la siguiente forma: d) En ningún caso DKV Seguros se hará • Una vez presentado el formulario cargo ni reembolsará al asegurado de reembolso, con los informes y el coste de las facturas emitidas facturas originales acreditativos por hospitales, centros y otros de la prestación recibida, DKV establecimientos de titularidad Seguros abonará los gastos pública integrados en el Sistema efectuados, según el porcentaje Nacional de Salud de España y/o y con los límites señalados en dependientes de las comunidades las condiciones generales y/o autónomas, por la asistencia 44 DKV Mundisalud [Seite 46] médica-quirúrgica y hospitalaria prestada, salvo casos de urgencia cuyo concepto se define en este documento, y siempre que haya autorización expresa de DKV Seguros. Se entenderá por urgencia en este caso aquella asistencia (de carácter médico o sanitario), que de no prestarse de forma inmediata e inaplazable podría poner en peligro la vida del paciente o su integridad física o causar un menoscabo grave permanente en su salud. 3.5 Cláusula de subrogación o de cesión de derechos Una vez pagado el reembolso de gastos o prestado el servicio, DKV Seguros podrá ejercer los derechos y acciones que, debido al siniestro causado, correspondan al asegurado frente a los terceros que civil o penalmente, puedan ser responsables del mismo, hasta el límite de la indemnización pagada. El asegurado está obligado a suscribir a favor de DKV Seguros los documentos necesarios para facilitar la subrogación. Condiciones generales 45 [Seite 47] 4. Descripción de las coberturas Las especialidades, prestaciones • La fototerapia ultravioleta B de sanitarias y otros servicios a los que da banda estrecha (UVB-BE). derecho este contrato, se agrupan: • Los distintos tipos de rehabilitación Según se presten habitualmente detallados en el apartado 4.3. en el hospital o fuera de éste: • La cirugía menor correspondiente a) Asistencia médica extrahospitalaria a los grupos quirúrgicos O y I, (sin hospitalización o ambulatoria) según el nomenclátor “Clasificación terminológica y codificación de actos y La asistencia médica sin hospitalización técnicas médicas” de la Organización o ambulatoria comprende las consultas Médica Colegial de España (OMC) de asistencia primaria, de urgencia que esté realizada por profesionales y de las especialidades médicas o sanitarios exclusivamente en quirúrgicas; así como los medios de consulta. Puede acceder al listado diagnóstico, métodos terapéuticos y completo de las intervenciones coberturas complementarias en régimen quirúrgicas comprendidas dentro de ambulatorio. dichos grupos, a través de la última versión del nomenclátor de la OMC Se incluyen además específicamente: vigente en el año de consulta, en la web http://www.cgcom.org • La alta tecnología diagnóstica y las endoscopias digestivas diagnósticas, • La Unidad del Sueño o incluida la cápsula endoscópica. polisomnografía. • Los programas preventivos específicos, • La Unidad del Dolor, para el detallados en el apartado 4.7 tratamiento del dolor crónico. (incluida la preparación al parto). b) Asistencia médica hospitalaria • La psicología clínica. La hospitalización o asistencia • La implantación del DIU. hospitalaria comprende los gastos generados durante el internamiento • La logopedia y la foniatría. hospitalario y los honorarios médicos o quirúrgicos derivados de los tratamientos • La reeducación logopédica. realizados, incluido el estudio 46 DKV Mundisalud [Seite 48] preoperatorio o preanestésico (consulta, el que se encuentre el asegurado hasta analítica y electrocardiograma) y el hospital de la Red DKV de Servicios las visitas y curas del postoperatorio Sanitarios que le corresponda según inmediato (hasta dos meses después de la modalidad de seguro contratada la cirugía) y en su caso las prótesis. más próximo donde se pueda efectuar el tratamiento y viceversa, siempre Se incluyen además de forma específica y cuando concurran especiales en esta modalidad asistencial otros circunstancias de imposibilidad física que tratamientos descritos en apartado 4.6 le impidan la utilización de los servicios de las condiciones generales. ordinarios de transporte (servicios públicos, taxi o vehículo particular). Según la modalidad de asistencia prestada: También se incluyen los traslados en incubadora. 4.1 Asistencia primaria En todos los casos será necesaria la Medicina general: asistencia médica en prescripción escrita de un médico, con consulta y en domicilio, y la prescripción un informe que indique la necesidad del de medios de diagnósticos básicos. traslado asistido. Pediatría y puericultura: comprende la 4.2 Urgencias asistencia hasta los 14 años de edad, en consulta y en domicilio, y la prescripción Asistencia médica en el domicilio: de medios diagnósticos básicos. en caso justificado, y sólo en aquellas poblaciones en las que DKV Seguros Quedan incluidos los análisis clínicos tenga concertada la prestación del básicos de sangre (excluidas las pruebas servicio, se facilitará la asistencia médica hormonales, inmunológicas, genéticas en el domicilio por los servicios de y biológico moleculares), el de orina, atención médica domiciliaria. Incluye la ecografía abdominal y la radiología medicina general, pediatría, enfermería simple convencional (sin contraste). y, en su caso, ambulancia. Servicio de enfermería (inyectables En los casos urgentes el asegurado y curas): el graduado de Enfermería deberá acudir a los servicios prestará el servicio en consulta y en permanentes de urgencia que tiene domicilio, previa petición escrita del establecidos DKV Seguros. médico que asista al asegurado. Urgencias extra-hospitalarias: atención Servicio de ambulancias: para los casos médica ambulatoria en centro sanitario de necesidad urgente, comprende los con servicio de urgencias las 24 horas. traslados terrestres desde el lugar en Condiciones generales 47 [Seite 49] Urgencias hospitalarias: atención de masa corporal es igual o mayor que médica ambulatoria de carácter urgente, cuarenta (obesidad mórbida). prestada en un centro hospitalario. Cirugía oral y maxilofacial. 4.3 Especialidades médicas y quirúrgicas Cirugía pediátrica. Alergia e inmunología: las vacunas Cirugía plástica y reparadora: serán a cargo del asegurado, excepto comprende las intervenciones las tres detalladas en el apartado 4.7.1 quirúrgicas para restablecer lesiones, “Programa de Salud Infantil”, hasta esencialmente mediante plastias e los límites estipulados en la tabla injertos. de coberturas y límites anexa a las condiciones particulares. Está excluida la cirugía plástica con fines estéticos, excepto cuando haya Anestesiología y reanimación: incluida una: la anestesia epidural. 1. Reconstrucción oncoplástica de Angiología y cirugía vascular. la mama tras cirugía radical y, si fuera necesario durante el mismo Aparato digestivo. se incluye, previa proceso quirúrgico, la cirugía de autorización, en DKV Mundisalud simetrización de la mama sana Classic, Élite y Premium la colonografía contralateral (límite máximo, por tomografía computerizada dos años después de la cirugía o colonoscopia virtual (3D), oncológica). Incluirá la prótesis exclusivamente a través de la Red DKV mamaria, los expansores de piel y las de Servicios Sanitarios (modalidad mallas de recubrimiento mamario. asistencial de medios propios), según protocolos comúnmente aceptados. Se 2. Reconstrucción mamaria excluye su uso como prueba de cribado postmastectomía terapéutica de o screening preventivo. la mama contralateral sana, en mujeres operadas previamente Cardiología y aparato circulatorio: de un cáncer de mama y que son incluye la rehabilitación cardiaca tras portadoras de mutaciones en los infarto agudo de miocardio. genes BRCA1 y BRCA2. Se excluye esta cirugía en mujeres no afectas Cirugía cardiovascular. de cáncer de mama. Cirugía general y digestiva. Incluida 3. Mamoplastia de reducción en la cirugía bariátrica cuando el índice mujeres mayores de 18 años con gigantomastia (más de 1500 gramos 48 DKV Mundisalud [Seite 50] o ml de volumen en cada mama), familiar, los tratamientos con láser que además tengan una distancia (CO2, Erbio y diodo), el diagnóstico del pezón a la horquilla esternal de la esterilidad y la detección precoz superior a 32 cm, un índice de del cáncer ginecológico mediante dos masa corporal igual o menor a 30, y modalidades de cribado, alternativas requiera una extirpación mínima de e incompatibles entre sí, como son 1000 gr por mama. la revisión ginecológica anual y los programas de prevención específicos Cirugía torácica: incluida la plurianuales (ver descripción apartado simpatectomía por hiperhidrosis 4.7.4. de las condiciones generales). (tratamiento de la sudoración excesiva). Asimismo, en mujeres operadas Cirugía vascular periférica: incluye previamente de un cáncer de mama las técnicas quirúrgicas y la ablación y que son portadoras de mutaciones endovascular por láser o por en los genes BRCA1 y BRCA2, queda radiofrecuencia de las varices de grado cubierta la mastectomía terapéutica C3 o superior, según clasificación de la mama contralateral, como clínica de la CEAP de la insuficiencia alternativa a la vigilancia activa. venosa crónica, excepto lo detallado en el apartado 5.f (“Coberturas excluidas”) Hematología y hemoterapia. de las condiciones generales. Medicina interna. Dermatología médico-quirúrgica: incluye la fototerapia ambulatoria Medicina nuclear: quedan cubiertos con radiación ultravioleta B de banda los isótopos radioactivos con utilidad estrecha (UVB-BE) en las indicaciones diagnóstica y autorizados por la EMA señaladas en el apartado 4.5 (“Métodos (Agencia Europea del Medicamento). terapéuticos”) de las condiciones generales. Nefrología. Endocrinología y nutrición. Neonatología. Enfermería obstétrico-ginecológica: Neumología - Aparato respiratorio: matrona o matrón especialista en incluye la rehabilitación respiratoria asistencia en el parto. en niños menores de 10 años, con un límite máximo anual de 10 sesiones, y Geriatría. a partir de los 10 años y en los adultos, con un límite de 3 sesiones /año, en Ginecología: comprende el diagnóstico y casos de enfermedades pulmonares tratamiento de las enfermedades de la obstructivas crónicas y en secuelas de mujer. Quedan cubiertas la planificación la COVID-19. Asimismo queda cubierta Condiciones generales 49 [Seite 51] la terapia domiciliaria con CPAP/BiPAP máximo por asegurado y año natural en el síndrome de apnea-hipopnea establecido en la tabla de coberturas obstructiva del sueño (SAHOS) severo y límites anexa a las condiciones (ver criterios de inclusión en apartado particulares. 4.5 “Métodos terapéuticos” de estas condiciones generales). Además, se incluye el test no invasivo de madurez pulmonar fetal durante Neurocirugía. el último trimestre del embarazo, sustituyendo a la amniocentesis, para Neurología. detectar y prevenir los problemas respiratorios en los recién nacidos, Obstetricia: comprende la vigilancia del cuando haya un riesgo elevado de embarazo y la asistencia al parto. parto prematuro o cesárea electiva por complicaciones del embarazo, antes de Se incluye el “triple screening” o EBA- la semana 37 de gestación. Screening (test combinado del primer trimestre), y la amniocentesis o la biopsia Odontoestomatología: se incluyen las de corion con la obtención del cariotipo consultas, las extracciones, las curas cromosómico para el diagnóstico de las estomatológicas, las limpiezas de boca y anomalías fetales, hasta el máximo por la radiología dental asociada. asegurado y año natural que se indica en la tabla de coberturas y límites anexa Además hasta los 14 años quedan a las condiciones particulares, cuando cubiertos los selladores de fisuras y las el asegurado utilice medios ajenos a la obturaciones (empastes). Red DKV de Servicios Sanitarios. En este límite computan, de manera conjunta, El resto de tratamientos dentales que la suma de cualquiera de las pruebas no cubre el seguro se prestarán, con la mencionadas anteriormente (triple participación del asegurado en su coste, screening, EBA-Screening, amniocentesis a través del Servicio Bucodental (ver y biopsia de córion). apartado “Servicios adicionales”). Asimismo queda incluido, el test Oftalmología: incluye la técnica de genético de cribado prenatal en sangre Cross-linking o entrecruzamiento materna para trisomía 21 (Down), 18 corneal, los trasplantes de córnea y (Edwards) y 13 (Patau) en embarazos el uso del láser quirúrgico, excepto de alto riesgo, por gestación múltiple y para la corrección de los defectos de antecedentes de abortos repetidos (dos refracción visual (miopía, hipermetropía o más) de causa desconocida, y cuando y astigmatismo) y de la presbicia que el test combinado del primer trimestre serán a cargo del asegurado (ver es positivo (con riesgo de anomalía en apartado “Servicios adicionales”). el feto superior a 1/250), hasta el límite 50 DKV Mundisalud [Seite 52] Oncología: incluye la técnica OSNA Rehabilitación: dirigida por un médico (análisis molecular intraoperatorio del poseedor del título de la especialidad, ganglio centinela) en el cáncer de mama asistido por fisioterapeutas, para en estadio temprano, sin extensión restituir las funciones recuperables del linfática, y el drenaje linfático tras aparato locomotor lesionadas por una linfadenectomía oncológica, con un enfermedad o accidente. Se realizará en límite máximo de 20 sesiones por régimen ambulatorio, en un centro con persona asegurada y año natural, un servicio de rehabilitación idóneo para previa prescripción del oncólogo. tal fin. Otorrinolaringología: incluye la Rehabilitación neurológica para el adenoamigdaloplastia, la cirugía de los daño cerebral adquirido severo: terapia cornetes nasales o turbinoplastia, la física específica, que se incluye sólo ablación de la patología rinosinusal por en régimen ambulatorio, hasta un radiofrecuencia, y el uso del láser en límite máximo de 60 sesiones durante quirófano. Se excluye expresamente el la vigencia de la póliza o vida de la uso de la tecnología de radiofrecuencia persona asegurada y en centros de en otras indicaciones, así como el referencia a nivel nacional, con un láser y la radiofrecuencia en la cirugía servicio de rehabilitación idóneo para tal de la apnea obstructiva del sueño o fin, exclusivamente para el tratamiento uvulopalatofaringoplastia (cirugía del de las siguientes indicaciones roncador). clínicas: ictus, anoxia o hipoxia, meningitis, encefalitis, traumatismos Proctología: incluye el uso de láser craneoencefálicos en accidentes quirúrgico para el tratamiento de la cubiertos por el seguro, cirugía de patología rectal y hemorroidal; y la tumores cerebrales o radiocirugía para rehabilitación del suelo pélvico en su eliminación. casos de defecación disinérgica o incontinencia anal que no responden En ambos casos se considera un centro al tratamiento, previa prescripción idóneo o específico de rehabilitación, del especialista en medicina digestiva aquel que está habilitado para ejercer y hasta el límite máximo anual de su actividad sanitaria mediante sesiones por asegurado (suma de las la correspondiente autorización realizadas en medios propios y medios administrativa y esté inscrito en ajenos) que se estipula en la tabla el registro de Centros, Servicios y de coberturas y límites anexa a las Establecimientos Sanitarios de la condiciones particulares. comunidad autónoma respectiva. Psiquiatría. Reumatología. Condiciones generales 51 [Seite 53] Traumatología: incluye cirugía caracterizado por la incapacidad artroscópica, nucleotomía percutánea y absoluta del asegurado para desplazarse quimionucleosis. al exterior de su domicilio, o Urología: incluye el uso del láser b) Un estado de dependencia asimilable quirúrgico de holmio en la patología a un grado 2 (dependencia severa) endourológica litiásica, estenótica o caracterizado por la dificultad de tumoral, y del láser verde (KTP y HPS) de desplazarse al exterior del domicilio diodo, holmio o tulio para el tratamiento sin apoyo continuo o supervisión de un quirúrgico de la hiperplasia benigna tercero. En este caso se establece un de próstata en centros de referencia límite máximo de 2 extracciones por nacional; la rehabilitación del suelo asegurado y año natural. pélvico por incontinencia urinaria, la vasectomía, así como el estudio y Radiodiagnóstico: incluye técnicas diagnóstico de la infertilidad y esterilidad de diagnóstico radiológico complejas masculina. (con contraste), tomografía axial computerizada (TAC), resonancia nuclear 4.4 Medios de diagnóstico magnética (RNM) y densitometría ósea. Deben ser prescritos por un médico que Endoscopias digestivas diagnósticas: indique el motivo de la exploración. para la detección precoz de las Quedan incluidos los medios de lesiones del tracto digestivo superior contraste en las pruebas diagnósticas de (esofagoscopia, gastroscopia y este apartado que lo precisen. duodenoscopia) e inferior (colonoscopia, sigmoidoscopia y rectoscopia). Análisis clínicos, anatomía patológica y citopatología. Cápsula endoscópica: para el diagnóstico de la hemorragia y/o Analíticas en el domicilio: Incluye la sangrado intestinal de origen extracción de sangre en el domicilio del desconocido u oculto. asegurado, únicamente mediante la red concertada por la entidad Red DKV Endoscopias digestivas terapéuticas: de Servicios Sanitarios (modalidad de incluye la biopsia de las lesiones y el medios propios), previa prescripción tratamiento quirúrgico de la patología de un médico y con la preceptiva del tubo digestivo superior e inferior. autorización de la compañía, siempre y cuando se acredite mediante informe Fibrobroncoscopias: diagnósticas y médico: terapéuticas. a) Un estado de dependencia asimilable Diagnóstico cardiológico: a un grado 3 (gran dependencia) electrocardiograma, pruebas de 52 DKV Mundisalud [Seite 54] esfuerzo, ecocardiograma, holter, Alta tecnología diagnóstica: doppler y hemodinámica. En la Red DKV de Servicios Sanitarios se facilitará en centros de referencia Incluye, además, la coronariografía nacional. virtual o coronariografía DMD tras infarto agudo de miocardio y en a) Incluye la angiotomografía pacientes operados previamente de computerizada (AngioTC) multicorte patologías cardíacas; la espectografía y angiorresonancia (AngioRM) para el cardiaca o SPECT de perfusión diagnóstico de la patología vascular miocárdica esfuerzo-reposo, incluido el arterial y venosa, el seguimiento radiofármaco, para evaluar la perfusión y control de la integridad de las coronaria en la cardiopatía isquémica; y prótesis vasculares, evaluación la función ventricular global o regional de las dilataciones arteriales o en la insuficiencia cardiaca y las aneurismas, las malformaciones miocardiopatías. vasculares y coartaciones independientemente de su Asimismo, queda cubierta la resonancia localización. magnética cardiaca para evaluación y seguimiento de la arteriopatía b) La artrografía por resonancia coronaria, las valvulopatías, cardiopatías magnética (ArtroRM) en patología congénitas, miocardiopatías no osteocondral y tendinosa de difícil isquémicas, enfermedad de la aorta, diagnóstico, la colangiografía por pericárdica, y los tumores cardiacos. resonancia magnética (CRM) y la colangio-pancreatografía por Neurofisiología: electroencefalograma y resonancia magnética (CPRM) para electromiograma. la exclusión de la coledocolitiasis y de la patología oncológica en vías Unidad del Sueño: polisomnografía biliares y pancreáticas. o poligrafía respiratoria en procesos patológicos, previa petición de un c) La urografía por tomografía médico especialista. computada multicorte (UroTAC) del tracto urinario (sistema colector, Radiología intervencionista o invasiva uréteres y vejiga) para el estudio vascular y visceral. de las anomalías congénitas, en el cólico nefrítico o renoureteral Tomografía de coherencia óptica cuando las pruebas radiológicas (OCT): en diagnóstico oftalmológico, previas no son concluyentes, en la según protocolos de práctica clínica cirugía radical del tracto urinario comúnmente aceptados. y cuando esté contraindicada la urografía intravenosa (UIV) o la ureterorrenoscopia. Condiciones generales 53 [Seite 55] d) Queda incluida la tomografía por Española de Agencias de Evaluación emisión de positrones (PET), sola de Tecnologías Sanitarias y o combinada con la tomografía Prestaciones del Sistema Nacional computerizada (PET-TC) o con la de Salud (RedETS). resonancia magnética (PET-RM), en procesos cancerígenos, siempre Asimismo, quedan cubiertas las y cuando la indicación clínica siguientes pruebas: solicitada esté autorizada por la Agencia Española de Medicamentos 1. Diagnóstico genético (HLA-DQ2/ y Productos Sanitarios (AEMPS) en DQ8) de la intolerancia al gluten o la ficha técnica del radiofármaco celiaquía, para niños sintomáticos 18Flúor-Fluorodesoxiglucosa (18F- de hasta 16 años con marcadores FDG) empleado habitualmente para serológicos alterados, y para realizarlas. Asimismo, queda cubierta aquellos adultos en los que la en otras indicaciones no oncológicas, endoscopia o la biopsia digestiva siempre que estén recogidas en esté contraindicada o no sea la ficha técnica del radiofármaco. concluyente. También se incluye el PET con galio en tumores neuroendocrinos 2. La plataforma genómica pronóstica- gastroenteropancreáticos. predictiva del cáncer de mama en estadio temprano, que estima e) La tomografía de fotón único el riesgo de recurrencia del cáncer (Espectrografía - SPECT) y la de mama, y la necesidad o no de espectroscopia por RM o RMN de alta administrar quimioterapia tras la resolución o campo (3 teslas): en cirugía. Queda cubierta cuando se diagnóstico oncológico y/o epilepsia cumplen los criterios de inclusión que no responda al tratamiento siguientes (obligatorios, todos son médico, según protocolos de precisos): práctica clínica comúnmente aceptados. a) Mujer con menos de 75 años y adenocarcinoma infiltrante de mama, f) Pruebas genéticas y de biología operada recientemente (menos de 8 molecular: quedan cubiertas con la semanas de la intervención). prescripción de un médico, siempre que tengan repercusión en el b) Con receptores hormonales tratamiento de una enfermedad positivos en curso o sean necesarias para la obtención de un diagnóstico c) Receptor del factor 2 de crecimiento diferencial que no pueda epidérmico humano (HER2) confirmarse por otros medios, según negativo. los criterios establecidos por la Red 54 DKV Mundisalud [Seite 56] d) Tumor de más de 0,5 cm de diámetro lesiones submucosas, localización mayor, en estadio T1-T2, sin de tumores neuroendocrinos, e afectación ganglionar o metástasis identificación y estadificación del a distancia (N0 y M0). En caso de cáncer digestivo y biliopancreático, existir ganglios patológicos (N1mic.), así como de su recidiva extraluminal. se cubre si micrometástasis (menos de 2mm) y no más de 3 ganglios i) Tomosíntesis mamaria (3D). Solo en afectados. servicios concertados incluidos en la Red DKV de Servicios Sanitarios La plataforma genómica únicamente (medios propios) para el control queda cubierta en servicios y seguimiento de la patología concertados de la Red DKV de Servicios fibroquística, y para el diagnóstico Sanitarios (medios propios), previa precoz oncológico en mamas densas, autorización de la compañía. evitando biopsias innecesarias. 3. El test genético del cáncer de mama j) Ecografía tridimensional del (BRCA 1 y 2) en mujeres con cáncer del embarazo (3D-4D), proporcionan mama u ovario, cuya historia familiar una visión global de la anatomía del induzca a pensar que puede tratarse de feto, en tiempo real. Se incluye con la un cáncer hereditario. Queda incluido prescripción médica del especialista, cuando se cumplen estos dos criterios: con un máximo de una exploración por asegurada y año. a) Hay dos o más familiares de 1º y 2º grado tienen cáncer de mama k) Espectografía (spect) de perfusión u ovario. cerebral y de transportadores presinápticos de dopamina b) Y uno de ellos tiene cáncer de (DaTscan). Solo en servicios mama antes de los 50 años y concertados incluidos en la Red de ovario a cualquier edad; o el DKV de Servicios Sanitarios cáncer de mama es bilateral. (medios propios) para el diagnóstico diferencial de la enfermedad de g) La ecobroncoscopia (EBUS) o Parkinson con otros trastornos del ecografía endobronquial en el movimiento. diagnóstico de patología oncológica adyacente al árbol bronquial (en l) Enterografía por resonancia pulmón y mediastino) no accesible magnética (enteroRM) en el por otros medios y, en caso diagnóstico de la patología necesario, su biopsia. obstructiva e inflamatoria intestinal, o por tomografía computerizada h) La ecoendoscopia digestiva (USE) (enteroTC) en la hemorragia de sectorial o radial en la evaluación de origen oculto del intestino delgado. Condiciones generales 55 [Seite 57] m) Resonancia magnética tumoral (clasificación BI-RADS) o multiparamétrica (RMmp) de discordancia entre imágenes; en próstata, con un periodo de carencia las recaídas tras cirugía (revisiones de 6 meses, previa prescripción del postquirúrgicas); para evaluar la especialista y con informe médico, en extensión del tumor, la respuesta las siguientes indicaciones: al tratamiento de quimioterapia neoadyuvante o la planificación 1) Riesgo clínico elevado de quirúrgica; así como en sustitución de carcinoma de próstata. la resonancia mamaria, cuando esta esté contraindicada. Está excluido 2) Estadificación local del carcinoma su empleo como prueba de cribado de próstata. preventivo o screening. 3) Vigilancia activa o planificación 4.5 Métodos terapéuticos terapias focales. Aerosolterapia, oxigenoterapia y 4) Sospecha de recidiva tras ventiloterapia, en patología pulmonar o tratamiento oncológico. respiratoria, únicamente en régimen de hospitalización y en el domicilio. Está excluida como prueba de cribado preventivo o screening. La medicación será a cargo del asegurado. n) Elastografía de transición hepática (fibroscan). Evalúa el grado de Analgesias y tratamientos del dolor: fibrosis del hígado sin necesidad quedan cubiertos los tratamientos de hacer una biopsia, en la cirrosis, realizados por unidades especializadas en las enfermedades colestásicas en estas técnicas y el uso de la crónicas y en la hepatitis B y C radiofrecuencia, con las limitaciones cronificada. Máximo una exploración en cuanto a la cobertura de la por asegurado y año. medicación en régimen ambulatorio que se establecen en estas condiciones Se excluye en la enfermedad generales (ver apartado 5.x. hepática alcohólica y en el síndrome “Coberturas excluidas”). metabólico (esteatosis hepática no alcohólica). Fototerapia ultravioleta B de banda estrecha (UVB-BE): en centros de o) Mamografía digital con contraste de referencia de la Red DKV de Servicios alta resolución: prueba de imagen Sanitarios a nivel nacional, para el funcional que permite mejorar el tratamiento de la psoriasis extensa diagnóstico del carcinoma de mama (más del 20% de la superficie corporal cuando haya alta sospecha de lesión afectada) y las dermatosis inflamatorias 56 DKV Mundisalud [Seite 58] crónicas pruriginosas idiopáticas de recurrencias. También se incluye la gran extensión (tronco y extremidades), radioterapia guiada por imágenes cuando no haya sido efectivo el tridimensionales en tiempo real (IGRT) tratamiento farmacológico. Existe y la tomoterapia helicoidal (THel) en un límite máximo anual de sesiones los tumores pediátricos, de próstata cubiertas por asegurado (suma de localizados, pulmón, columna vertebral, las realizadas en medios propios y cabeza y cuello. medios ajenos) por este concepto, que se estipula en la tabla de coberturas Incluye la última generación de y límites anexa a las condiciones radioterapia externa adaptada a los particulares. movimientos respiratorios para proteger los órganos sanos vecinos (RT-4 / RT-6D): Terapia domiciliaria del Síndrome de Apnea-Hipopnea Obstructiva del Sueño 1. Radioterapia estereotáxica (SAHOS) severo: mediante dispositivos fraccionada intracraneal (RTEF) en mecánicos generadores de aire a tumores de rinofaringe y tumores presión (CPAP o BiPAP) en las vías aéreas cercanos a estructuras nerviosas. superiores cuando el índice de apnea- hipopnea por hora (IAH) sea superior a 2. Arcoterapia volumétrica 30, hasta un límite máximo de treinta modulada (VMAT) en tumores sesiones por asegurado y año. Incluye torácicos y abdominales. la poligrafía respiratoria de titulación de dosis para ajustar el dispositivo 3. Radioterapia estereotáxica y alcanzar el nivel de tratamiento fraccionada extracraneal o corporal adecuado. (Terapia SBRT) y Arcoterapia volumétrica modulada guiada por Radioterapia: para tratamiento imagen (VMAT - IGRT) en tumores oncológico incluye el acelerador lineal o metástasis que por su localización, de electrones, la cobaltoterapia, no pueden ser extirpadas (nódulo la radioneurocirugía estereotáxica pulmonar solitario o cáncer de intracraneal (Gamma Knife) y la pulmón de células no pequeñas, radioterapia de intensidad modulada en estadio localizado, carcinomas (IMRT). y metástasis hepáticas, de pulmón, vertebrales, suprarrenales y tumores Asimismo queda cubierta la radioterapia pancreáticos primarios inoperables). intraoperatoria (RIO) en el tratamiento del cáncer de mama temprano (estadio Protonterapia. Con un periodo I y II), en los sarcomas (pélvicos y de carencia de 8 meses. Se abdominales) y en el adenocarcinoma incluye para el tratamiento de de páncreas y colorrectal, y sus oligo- determinados tumores pediátricos seleccionados, hasta los 14 años. Condiciones generales 57 [Seite 59] Queda cubierta únicamente a través 4. Tumor de Ewing. de la red concertada por la entidad en centros de referencia nacional de Red 5. Neuroblastoma. DKV de Servicios Sanitarios (modalidad asistencial de medios propios), B. Terapia de protones. Criterios de previa prescripción de un médico y la inclusión: preceptiva autorización de DKV, en las indicaciones terapéuticas y con • Edad: hasta los 14 años. los criterios de inclusión siguientes: • El tratamiento debe tener intención A. Terapia de protones. curativa. Indicaciones terapéuticas: • El paciente debe tener un buen 1. Tumores cerebrales: estado general (ECOG 0-1). a) Indicada: en el tramiento del • La expectativa de vida alcanza meduloblastoma, ependimoma, 5 años, sin comorbilidades tumores germinales y pinealomas, que la limiten. astrocitoma difuso, gliomas de bajo grado, oligodendroglioma • No debe haber evidencia anaplásico, tumor teratoide/ de metástasis. rabdoide atípico, craneofaringiomas y tumores del plexo coroideo. • Tras valoración individual, debe haber una ventaja dosimétrica b) No indicada: en glioma difuso de de la protonterapia con protuberancia (DIPG) y en gliomas impacto clínico respecto a otras de alto grado (glioblastomas y técnicas de radioterapia. astrocitomas anaplásicos). • Se valorarán especialmente: 2. Tumores oculares: para tratamiento del retinoblastoma, 1. Los tumores en menores de 3 años. y del glioma del nervio óptico. 2. Los síndromes genéticos con 3. Sarcomas de partes blandas: riesgo elevado de toxicidad. parameníngeos, orbitarios, de cabeza y cuello, torácicos (si próximos a corazón • En caso de reirradiaciones o columna), abdominales (si próximos deben tener intención radical a hígado o riñón), pélvicos, y próximos y, tras valoración individual, la a órganos de riesgo (médula, corazón). comparación dosimétrica debe ser favorable respecto a otras opciones, con beneficio clínico real. 58 DKV Mundisalud [Seite 60] Braquiterapia: para el tratamiento incarnada y de los papilomas plantares del cáncer de próstata y ginecológico, con un plazo de carencia de seis meses. genital y de mama. Trasplantes: de córnea, corazón, hígado, Diálisis y hemodiálisis: se prestará este médula ósea y riñón. servicio, tanto en régimen ambulatorio como internado, solo para el Únicamente cuando la persona tratamiento de las insuficiencias renales asegurada es receptora del trasplante, agudas, excepto en DKV Mundisalud quedan cubiertos todos los gastos Premium de modalidad individual, que derivados de la implantación del incluye también el tratamiento de la órgano, así como las pruebas de insuficiencia renal crónica en la Red histocompatibilidad. DKV de Servicios Sanitarios concertada por DKV Seguros. Se excluyen la extracción, transporte y conservación del órgano a trasplantar. Queda expresamente excluido El trasplante de córnea se cubre el tratamiento de las afecciones íntegramente. renales crónicas en todas las modalidades de DKV Mundisalud, Injertos: quedan cubiertos los excepto en la modalidad individual autoinjertos de piel y hueso, y los de DKV Mundisalud Premium cuando aloinjertos de hueso, tendones y el tratamiento se realice, previa ligamentos obtenidos de los bancos de autorización, en la Red DKV de Servicios huesos y tejidos. Sanitarios (medios propios). Transfusiones de sangre y/o plasma, en Terapia de cierre asistido por vacío régimen de hospitalización. (V.A.C.) o de presión negativa tópica (P.N.T.). Solo queda cubierta en régimen Terapia con plasma rico en plaquetas de hospitalización para la cicatrización o factores de crecimiento plaquetarios de heridas de evolución tórpida o (PRGF) en la cirugía de reemplazo úlceras crónicas (venosas, arteriales y articular (artroplastia) y en el neuropáticas) resistentes al tratamiento tratamiento quirúrgico de las fracturas médico o quirúrgico, que no cicatrizan que no consolidan (pseudoartrosis). durante un ingreso hospitalario después de 6 semanas de tratamiento, Fisioterapia: se efectuará por o que no reducen su tamaño al menos diplomados en Fisioterapia, en un centro un 50% en un periodo de un mes con idóneo o específico de rehabilitación los tratamientos convencionales. que cumpla los requisitos establecidos en el apartado 4.3 para los centros Podología: incluye las sesiones de de rehabilitación y rehabilitación quiropodia, y la cirugía de la uña neurológica, con la prescripción Condiciones generales 59 [Seite 61] escrita de un médico rehabilitador, Litotricia renal y vesicular con ondas de traumatólogo, reumatólogo o choque extracorpóreas. neurólogo para restituir las funciones recuperables del aparato locomotor, Litotricia músculo esquelética: con un y la de un médico neurólogo cuando periodo de carencia de 6 meses y hasta se solicite en las indicaciones clínicas el número máximo de sesiones por detalladas en el apartado 4.3 (aptdo. asegurado y año natural establecido “Rehabilitación neurológica para daño en la tabla de coberturas y límite anexa cerebral adquirido severo”). a las condiciones particulares (suma de las realizadas en medios propios y Asimismo, se incluye con un límite medios ajenos). Queda cubierta en las máximo de 20 sesiones por asegurado pseudoartrosis, osteonecrosis y tendinitis y año natural, la fisioterapia en el crónicas de inserción (de más de 3 domicilio tras hospitalización (superior meses de evolución) del hombro, codo, a 24 horas), exclusivamente en la red cadera, rotula, talón y planta del pie. concertada por la entidad Red DKV de Servicios Sanitarios (modalidad de Alta tecnología terapéutica: medios propios), previa prescripción En la Red DKV de Servicios Sanitarios de una de las especialidades médicas se facilitará en centros de referencia referidas en el apartado anterior y nacional. con la preceptiva autorización de la compañía, siempre y cuando se acredite a) Ablación cardiaca por mediante informe médico: radiofrecuencia guiada por el sistema de navegación cardiaco o mapeo a) Un estado de dependencia Carto (3D) o cartografía auricular asimilable a un grado 3 (gran electroanatómica no fluoroscópica. dependencia) con incapacidad En las indicaciones siguientes: absoluta del asegurado para desplazarse al exterior de su domicilio, 1. Taquiarrítmias supraventriculares: o • Aislamiento eléctrico de las venas b) Un estado de dependencia pulmonares en la fibrilación asimilable a un grado 2 auricular paroxística recurrente (dependencia severa) con dificultad y en la fibrilación auricular del asegurado para desplazarse al persistente (más de 6 meses) exterior de su domicilio sin apoyo sintomática, refractarias en ambos continuo o supervisión de un tercero. casos al tratamiento antiarrítmico. Laserterapia incluida como técnica de • Taquicardias auricular rehabilitación. macrorreentrante (TAM) / aleteo auricular atípico. 60 DKV Mundisalud [Seite 62] • Taquicardia auricular focal d) Cirugía robótica laparoscópica en y de vías accesorias. prostatectomía radical por cáncer de próstata órgano-confinado: 2. Taquiarrítmias ventriculares: queda incluida mediante el sistema laparoscópico telerrobotizado da Vinci, • Taquicardia ventricular relacionada siempre que se cumplan todos los con cicatriz postinfarto agudo criterios de inclusión y ninguno de los de miocardio (TV-IAM). de exclusión recomendados por la Red Española de Agencias de Evaluación de • Taquicardia ventricular asociada Tecnologías Sanitarias y Prestaciones a cardiopatía no isquémica del Sistema Nacional de Salud (RedETS). (cardiopatías congénitas, miocardiopatía dilatada no isquémica, d.1) Los criterios de inclusión son: hipertrófica, y arritmogénica del ventrículo derecho). • Diagnóstico de adenocarcinoma prostático localizado, con PSA • Taquicardia ventricular idiopática igual o inferior a 20 ng/ml. (TVI) del tracto de salida del ventrículo derecho, del tracto de • Esperanza de vida superior a 10 años. salida del ventrículo izquierdo, de la raíz aórtica, fascicular y epicárdica. • Tumor sin evidencia de afectación extracapsular ni afectación de 3. Procedimientos fallidos de ablación vesículas seminales. por radiofrecuencia guiados por el sistema fluoroscópico convencional. • Sin invasión linfática ni metástasis (N0 y M0). b) Terapia de entrecruzamiento o Cross- linking corneal: en las fases iniciales del • Riesgo anestésico ASA I o II. queratocono, y en las ectasias corneales degenerativas o traumáticas, salvo d.2) Los criterios de exclusión son: cuando son consecuencia de la cirugía correctiva láser de los defectos de visión • PSA mayor de 20 ng/ml. (excluida de la cobertura del seguro). • Afectación extracapsular, c) Cirugía asistida por invasión linfática o metástasis. neuronavegadores (3D) intracraneal y tumoral espinal. Sistema informatizado • Riesgo anestésico ASA mayor de digitalización de imágenes para de II (trastornos severos de guiar en tiempo real al cirujano en las coagulación, trastornos severos intervenciones neurológicas complejas o ventilatorios, glaucomas de alto riesgo. severos, infartos previos…). Condiciones generales 61 [Seite 63] • Cirugía oncológica abdominal previa. multiparamétrica (RMmp): previa prescripción del especialista, con En caso de que el asegurado opte informe médico y con la preceptiva por medios ajenos a la Red DKV de autorización de la compañía, para Servicios Sanitarios, DKV Seguros la detección precoz del carcinoma reembolsará los gastos devengados de próstata oculto (no detectable en el porcentaje y con los límites de por los inmunoanálisis actuales) la modalidad de DKV Mundisalud en casos de alta sospecha clínica suscrita, hasta el límite máximo anual con PSA elevado persistente (más en concepto de prostatectomía radical de tres meses), o cuando la lesión robótica que aparece reflejado en la objetivada en resonancia magnética tabla de coberturas y límites anexa a multiparamétrica (RMmp) de próstata las condiciones particulares. En este sea informada como PI-RADS ≥ 3 límite máximo computan de forma (sospecha indeterminada o alta conjunta todos los gastos generados sospecha de cáncer de próstata). por la cirugía: los honorarios de médicos, ayudantes, anestesista o g) Cirugía digestiva endoscópica cualquier otro profesional que asista avanzada. Se incluyen tres técnicas a la intervención, que se suman a mínimamente invasivas, según los gastos de utilización del sistema protocolos comúnmente aceptados: robótico, del material quirúrgico asociado, y los derivados de la g.1. Resección endoscópica mucosa hospitalización quirúrgica (ver apartado (REM) o mucosectomía: para la 4.6 Asistencia hospitalaria). obtención de grandes biopsias diagnósticas y el tratamiento local de e) Sistema de monitorización lesiones superficiales precancerosas neurofisiológica intraoperatoria (displasia de alto grado, sobre esófago (MNIO) del sistema nervioso en de Barrett) o malignas en estadio la cirugía intracraneal, en la de temprano del tracto digestivo superior tiroides o paratiroides, y en la de confinadas a la capa mucosa (T1a) y fusión o artrodesis de dos espacios de extensión igual o inferior a 2 cm de intervertebrales o más de la columna diámetro. vertebral. Sistema de vigilancia que mejora la seguridad quirúrgica de los g.2. Disección endoscópica submucosa pacientes y facilita el trabajo de los (DES): incluida la extirpación quirúrgica neurocirujanos. Será necesario para su completa o en bloque de los tumores cobertura la prescripción escrita de un malignos superficiales o ulcerados médico. mayores de 2 cm en toda la vía digestiva. Esta cirugía está indicada f) Biopsia prostática cognitiva dirigida cuando, por las características de la por resonancia magnética funcional lesión neoplásica, no sea adecuado 62 DKV Mundisalud [Seite 64] emplear otras técnicas y la probabilidad h) Biopsia transperineal de de metástasis linfáticas regionales próstata guiada por fusión de asociadas sea mínima. imágenes de resonancia magnética multiparametrica (RMmp) y ecografía Criterios de inclusión para la disección transrectal (ETR) en tiempo real: previa endoscópica submucosa: prescripción del especialista, con informe médico y con la preceptiva 1) Adenocarcinoma superficial plano autorización de la compañía, se incluye bien diferenciado, sin ulceración de para el diagnóstico precoz del cáncer cualquier tamaño, incluso mayores de 5 de próstata oculto cuando persiste cm. más de tres meses la elevación del antígeno prostático específico o cuando 2) Adenocarcinoma bien diferenciado, la lesión objetivada en resonancia con ulceración menor de 3 cm de magnética multiparamétrica (RMmp) de diámetro. próstata sea informada como PI-RADS ≥ 3 (sospecha indeterminada o alta 3) Adenocarcinoma pobremente sospecha de cáncer de próstata). diferenciado y/o cáncer gástrico temprano de células en anillo de sello, i) La cirugía robótica laparoscópica menores de 2 cm. avanzada mediante el sistema telerrobotizado da Vinci se incluye para 4) Adenocarcinoma bien diferenciado, la nefrectomía parcial en el carcinoma con invasión de submucosa superficial renal, siempre que se cumplan todos sin afectación linfo-vascular. los criterios de inclusión y ninguno de los de exclusión: g.3. Ablación por radiofrecuencia del esófago de Barrett: se incluye la A) Criterios de inclusión: erradicación quirúrgica de la displasia de alto (DAG) y bajo grado (DBG) 1. Edad: mayor de 18 y menor de 70 años. extensa de más de 5 cm y resistente al tratamiento farmacológico (un 2. Riesgo anestésico ASA I/II. mínimo de 6 meses), siempre y cuando se confirme previamente en ambos 3. Tumor de predominio exofítico (que casos el diagnóstico anátomo-patológico crece hacia afuera) menor de 4 cm (en mediante la toma de biopsias aleatorias. su diámetro mayor). Únicamente queda cubierta previa autorización de la compañía, en centros 4. Tumor menor de 4 cm en monorrenos de referencia concertados a nivel (pacientes con un solo riñón). nacional de la Red DKV de Servicios Sanitarios (modalidad asistencial de medios propios). Condiciones generales 63 [Seite 65] B) Criterios de exclusión: tumores óseos benignos seleccionados (osteoblastoma, condroblastoma y • Riesgo anestésico ASA III (trastornos granuloma eosinofílico). Antes de severos de coagulación, trastornos tratarlo es necesario confirmar el severos ventilatorios, glaucomas diagnóstico histológicamente. severos, infartos previos…) o superior. Logopedia y foniatría: incluye, con • Cirugías previas renales. prescripción del otorrinolaringólogo, la • Incapacidad de soportar terapia vocal para la recuperación de neumoperitoneo. las alteraciones de la voz causadas por • Trombosis de la vena renal. afecciones de origen orgánico (patología infecciosa, traumática y oncológica) en • Tumores múltiples. las cuerdas vocales. Sin límite de cobertura en la Red DKV Reeducación logopédica: queda de Servicios Sanitarios (modalidad cubierta la terapia del habla y del asistencial de medios propios), previa lenguaje en las discapacidades del autorización de DKV Seguros, y con un habla (de articulación, fluidez, por límite máximo de reembolso de gastos deglución atípica o disfagia oral) y por asegurado y año estipulado en la de aprendizaje del lenguaje en el tabla de coberturas y límites anexa a niño (receptivas y expresivas), con un las condiciones particulares, en caso límite anual máximo de 20 sesiones/ de que opte por acceder al servicio asegurado, y la rehabilitación de su fuera de la Red DKV de Servicios alteración o pérdida en los adultos Sanitarios (modalidad asistencial de tras un accidente cerebro vascular medios ajenos). En este límite máximo agudo (ictus) hasta un máximo de 20 computan de forma conjunta todos sesiones/asegurado y año. los gastos generados por la cirugía: los honorarios de médicos, ayudantes, Existe además un límite máximo anestesista o cualquier otro profesional de reembolso por cada sesión de que asista a la intervención, que se reeducación logopédica cuando el suman a los gastos de utilización asegurado utilice los medios ajenos a del sistema robótico, del material la Red DKV de Servicios Sanitarios y el quirúrgico asociado, y los derivados de número máximo de sesiones cubiertas la hospitalización quirúrgica (ver art. por asegurado y año natural (suma 4.6 Asistencia hospitalaria). de las realizadas en medios propios y medios ajenos) en cada indicación j) Ablación percutánea con referido anteriormente. Ambos límites radiofrecuencia y guiada por se recogen también en la tabla de tomografía axial computerizada coberturas y límites anexa a las (TC) del osteoma osteoide y de otros condiciones particulares. 64 DKV Mundisalud [Seite 66] Quimioterapia oncológica: quedan y los honorarios médicos o quirúrgicos cubiertos los gastos de la medicación derivados de los tratamientos realizados. citostática antitumoral por vía intravenosa que pueda precisar el Se incluyen específicamente: enfermo, y en su caso el reservorio implantable de perfusión endovenosa, • Los tratamientos oncológicos: siempre y cuando se prescriba por el radioterapia, braquiterapia, médico de la especialidad que se ocupa protonterapia (hasta los 14 de su tratamiento y se emplee de años) y quimioterapia. conformidad con las indicaciones que figuran en la ficha técnica del fármaco. • La terapia con plasma rico en plaquetas o factores de crecimiento En lo que se refiere a medicamentos, plaquetarios: en la cirugía de DKV Seguros cubre únicamente los reemplazo articular y de las fracturas gastos de los fármacos específicamente que no consolidan (pseudoartrosis). citostáticos que se expenden en el mercado nacional, siempre que estén • La terapia de cierre asistido por vacío autorizados por el Ministerio de Sanidad (V.A.C.) o de presión negativa tópica y se detallen en “Citóstatico”, apartado (P.N.T.) en las indicaciones y con las 2 “Conceptos básicos. Definiciones”, limitaciones detalladas en apartado así como de las instilaciones 4.5 “Métodos terapéuticos”. endovesicales con Mitomicina y BCG, y los medicamentos paliativos sin efecto • Método o técnica OSNA: análisis antitumoral que se administren de molecular intraoperatorio del forma simultánea en la misma sesión ganglio centinela. Se incluye en de tratamiento junto a los citostáticos, el cáncer de mama en estadío para evitar sus efectos adversos o temprano, sin extensión linfática. secundarios y/o controlar los síntomas de la enfermedad. • La litotricia renal, vesicular y músculo-esquelética. 4.6 Asistencia hospitalaria • La diálisis y hemodiálisis. La asistencia hospitalaria se realizará en clínicas u hospitales, previa prescripción • Cirugía de los Grupos II al VIII escrita de un médico y con la del nomenclátor de la entidad, correspondiente autorización, en el caso realizada exclusivamente en de la Red DKV de Servicios Sanitarios. un centro hospitalario. Comprende los gastos generados • La cirugía mayor ambulatoria, durante el internamiento hospitalario las endoscopias digestivas Condiciones generales 65 [Seite 67] terapéuticas, y las fibrobroncoscopias cubiertos en el apartado 4.5 diagnósticas y terapéuticas. Métodos terapéuticos). • La radiología intervencionista o • Las prótesis quirúrgicas. invasiva vascular y visceral. • La indemnización diaria • Las técnicas de planificación familiar: por hospitalización. ligadura de trompas y vasectomía. En el internamiento hospitalario, queda • La radioneurocirugía estereotáxica incluida la utilización de habitación intracraneal (Gamma Knife). individual convencional con aseo y cama para el acompañante (excepto • La cirugía artroscópica y la en la hospitalización psiquiátrica, cirugía digestiva endoscópica U.C.I. e incubadora), manutención avanzada (mucosectomía, del paciente, gastos generales de disección endoscópica submucosa enfermería, unidad de cuidados y ablación por radiofrecuencia especiales, medios complementarios del Esófago de Barrett). de diagnóstico, tratamientos, material, gastos de quirófano, sala de partos, • La cirugía de cornetes o turbinoplastia, productos anestésicos, medicamentos, la adenoamigdaloplastia, la ablación y los implantes de biomateriales con cardiaca, las varices de los miembros objeto terapéutico que se detallan en inferiores (grado C3 o superior de el apartado 4.7 “Prótesis quirúrgicas” la CEAP) y la patología rinosinusal de las condiciones generales. por técnicas de radiofrecuencia. Quedan expresamente excluidos los medicamentos biológicos y • El láser quirúrgico en ginecología, biomateriales medicamentosos no oftalmología, proctología, detallados en el citado apartado cirugía vascular periférica 4.7 y las terapias del apartado 5. r y otorrinolaringología. “Coberturas excluidas”. • El láser holmio endourológico y el láser En este ámbito, según la duración verde (KTP y HPS) de diodo, holmio o del ingreso, para el reembolso de tulio para el tratamiento quirúrgico de gastos en medios ajenos, y con la hiperplasia benigna de próstata. efecto exclusivamente sobre el límite diario máximo por hospitalización, se • La nucleotomía percutánea considera: y la quimionucleosis. a) Hospitalización general de • La alta tecnología terapéutica corta estancia: aquellos ingresos (ver detalle de los tratamientos o internamientos hospitalarios por 66 DKV Mundisalud [Seite 68] cualquier causa, de duración inferior o En este tipo de hospitalización se igual a cinco días. considera cirugía de corta estancia, aquella cuyo ingreso no supera un plazo b) Hospitalización general de estancia predeterminado de tiempo (ver apartado prolongada: aquellos ingresos o 2. Conceptos básicos. Definiciones). internamientos hospitalarios por cualquier causa, de duración superior 3. Hospitalización obstétrica. Incluye o igual a seis días (excepto la el tratamiento de especialistas en hospitalización en UCI). ginecología y obstetricia y comadrona o comadrón en ingreso hospitalario c) Hospitalización en Unidad de durante el proceso de embarazo o Cuidados Intensivos: aquellos ingresos parto; y el nido y/o la incubadora para el o internamientos hospitalarios por recién nacido durante su internamiento cualquier causa, en unidades médicas hospitalario, hasta un máximo de 28 especializadas en proporcionar éste tipo días. de atención médica. 4. Hospitalización pediátrica (para Además, según la causa del personas hasta los 14 años). Incluye tratamiento y el tipo de asistencia la asistencia de pediatra tanto en la hospitalaria prestada, se diferencia: hospitalización convencional como en incubadora. 1. Hospitalización médica (sin intervención quirúrgica). 5. Hospitalización psiquiátrica. Incluye la asistencia del médico psiquiatra. Sólo Incluye las distintas especialidades se cubrirá en caso de brotes agudos. La médicas para el diagnóstico y estancia queda limitada a un periodo tratamiento de las patologías médicas máximo de días por año natural que que requieran de ingreso en mayores de se estipula en la tabla de coberturas 14 años. y límites anexa a las condiciones particulares, para cuya aplicación 2. Hospitalización quirúrgica. Incluye sumarán de forma conjunta los días las especialidades quirúrgicas para el de ingreso producidos tanto en la Red tratamiento de las patologías que así DKV de Servicios Sanitarios como en la lo requieran, el estudio preoperatorio modalidad asistencial de medios ajenos o preanestésico (consulta, analítica y a la misma. electrocardiograma), las visitas y curas del postoperatorio inmediato (hasta dos 6. Hospitalización en Unidad de meses después de la cirugía), la cirugía Cuidados Intensivos (UCI). Incluye la mayor ambulatoria y, en su caso, las asistencia del médico intensivista. prótesis. Condiciones generales 67 [Seite 69] 7. Hospitalización por diálisis y riñón las otoemisiones acústicas (OEA) artificial. Incluye la asistencia médica o screening auditivo neonatal del nefrólogo o el internista para el para la detección precoz de la tratamiento de las insuficiencias renales hipoacusia, el test de agudeza agudas. visual y la ecografía neonatal. Además, en la modalidad individual de • La administración de las vacunas DKV Mundisalud Premium queda cubierto del programa de vacunación el tratamiento de la insuficiencia renal infantil obligatorio en España, crónica en la Red DKV de Servicios siendo el medicamento a cargo Sanitarios concertada por DKV Seguros. del asegurado, excepto cuando se facilite gratuitamente a los 4.7 Coberturas complementarias centros acreditados de vacunación concertados, por las direcciones Medicina preventiva. Incluye los provinciales de Salud Pública siguientes programas específicos, según u organismo equivalente de protocolos comúnmente aceptados: la comunidad autónoma. 1. Programa de Salud Infantil. • Reembolso de las vacunas recomendadas por la Asociación Comprende: Española de Pediatría (incluido el coste del medicamento), que • La gimnasia y preparación no forman parte del calendario psicoprofiláctica al parto, con clases vacunal infantil obligatorio de las prácticas y teóricas de puericultura, en comunidades autónomas españolas, centros de referencia de la Red DKV siempre que sean prescritas por de Servicios Sanitarios o en medios un pediatra. Se incluyen las tres ajenos mediante reembolso de gastos. siguientes: la vacuna frente al También se incluye la rehabilitación rotavirus en lactantes, la de la preventiva del suelo pélvico postparto, meningitis B hasta los dos años y (periodo de cobertura máximo, cuatro frente al virus del papiloma humano meses tras el parto), pero únicamente (VPH) en niños (varones) de 12 años en centros de referencia concertados y en mujeres menores de 26 años de la Red DKV de Servicios Sanitarios vacunadas inadecuadamente. (medios propios), hasta un límite máximo anual de 10 sesiones. También se incluye en mujeres menores de 55 años con verrugas • Los exámenes de salud del recién genitales, displasia cervical escamosa nacido, incluyendo pruebas de intraepitelial (L-SIL) de bajo grado o cribado metabólicas (fenilcetonuria tras conización, dentro del programa de e hipotiroidismo primario congénito), prevención del carcinoma de cérvix. 68 DKV Mundisalud [Seite 70] Para estas vacunas existe un límite • Por último, si se diagnostica diabetes, máximo de reembolso por cada unidad, por glucemia basal superior a 125 mg/ y otro límite máximo total acumulado dl y hemoglobina glicosilada igual o por asegurado y año natural (suma superior a 6,5%, DKV Seguros llevará del gasto por este concepto en medios a cabo un control y seguimiento propios y medios ajenos) establecido en clínico de la enfermedad. la tabla de coberturas y límites anexa a las condiciones particulares. 3. Programa de detección precoz del glaucoma. • Los controles de salud en las edades claves del desarrollo infantil, Incluye: durante los cuatro primeros años. • A partir de los 40 años, la 2. Programa de detección precoz de la medición de la presión intraocular diabetes. (PiO) cada tres años Incluye: • En población de riesgo con antecedentes familiares de • A partir de los 45 años, la glaucoma, un control anual determinación de la glucemia basal de la presión intraocular en plasma cada cuatro años. Si la presión intraocular es elevada, • En personas con alto riesgo de control y seguimiento clínico del padecer diabetes: con antecedentes glaucoma mediante oftalmoscopia familiares de diabetes de primer y campimetría, y, en caso necesario, grado, síndrome metabólico o tomografía de coherencia óptica según glucemia basal alterada (GBA 110 protocolos comúnmente aceptados. -125 mg/dl), la prueba se realiza cada año. En caso de confirmarse una 4. Programa de detección precoz del glucemia basal alterada (GBA), se cáncer ginecológico en la mujer. deberá realizar además una prueba de hemoglobina glicosilada (HbA1c) o un Incluye dos modalidades de test de tolerancia oral a la glucosa. cribado del cáncer ginecológico, alternativas e incompatibles entre • Si hay un diagnóstico de prediabetes, sí, que son las siguientes: por glucemia basal entre 110-125 mg/dl y hemoglobina glicosilada a) Una revisión ginecológica anual, inferior 6,5%, se realizará un con consulta, citología, colposcopia, control anual de ambas. ecografía ginecológica y mamografía, según protocolos comúnmente aceptados. Además queda cubierto el Condiciones generales 69 [Seite 71] Test HPV (ADN-HPV) para diagnosticar Cuando el resultado sea positivo la infección del virus del papiloma se realizará una colposcopia: si es humano en mujeres con citología negativa se realizará una revisión en cérvico-vaginal patológica (clasificación tres años y si es positiva se iniciará de Bethesda) y tras conización. un tratamiento que incluye, con prescripción médica, un test VPH o Asimismo queda incluido con la del papiloma humano de alto riesgo. prescripción del ginecólogo un test del virus del papiloma humano de alto • A las mujeres de entre 35 y 65 riesgo (HPV-AR) preventivo, en mujeres años se les hará una citología en de 25 a 34 años cada tres años y de 35 base líquida con determinación del a 65 años cada 5 años. virus del papiloma humano (VPH) de alto riesgo cada cinco años y, b) Programas de cribado específicos si el resultado del test es positivo, plurianuales para la detección precoz se realizará una citología: si es del cáncer de mama y cuello uterino: negativa se les citará para realizarles el test VPH-AR en un año y, si es b.1. Programa de cribado del cáncer de positiva, se hará una colposcopia, mama: Se recomienda la realización si esta es negativa, se realizará de una mamografía cada dos años una revisión en cinco años y, si es a mujeres de entre 45 y 69 años. positiva, se iniciará el tratamiento. Entre los 35 y 45 años es aconsejable realizar controles anuales si existen 5. Programa de prevención del riesgo antecedentes familiares de cáncer coronario. de mama o riesgo genético (BRCA). Incluye: b.2. Programa de cribado del cáncer de cérvix o cuello uterino en mujeres • Chequeo médico o cardiológico de entre 25 y 65 años: incluye la toma básico anual, consistente en de una muestra en medio líquido que consulta de revisión, analítica básica se destinará para citología o para de sangre y orina, radiografía de test del virus del papiloma humano tórax y electrocardiograma. de alto riesgo (VPH-AR) dependiendo de la edad y el protocolo establecido • Chequeo cardiológico completo cada en el programa de cribado del cáncer tres años, en centros de referencia de cérvix del Sistema Nacional de concertados, que comprende historia Salud (orden SCB /480 /2019). clínica, exploración física cardiológica, analítica específica y preventiva de la • A las mujeres de entre 25 y 34 años ateromatosis (hemograma, ionograma, se les hará una citología y, si es colesterol, trigliceridos, homocisteina, negativa, se repetirá cada tres años. glucemia, uremia, uricemia, calcemia, 70 DKV Mundisalud [Seite 72] tasa protombina y plaquetas) • Colonoscopia, en caso necesario. electrocardiograma de reposo y esfuerzo y un ecocardiograma. 8. Programa de prevención del cáncer de próstata para hombres mayores de 6. Programa de prevención del cáncer 45 años. de piel. Incluye: Incluye: • Consulta médica y exploración física. • Consulta y revisión de los cambios de tamaño, color y forma de los • Análisis de sangre y orina, con nevus displásicos o atípicos. determinación del antígeno prostático específico. • Microscopia por epiluminiscencia digitalizada o dermatoscopia, para • Ecografía transrectal o biopsia el diagnóstico precoz del melanoma: prostática, en caso necesario. 1. En población de riesgo: con múltiples 9. Programa de Salud Bucodental. nevus atípicos (>100) o diagnosticados del síndrome del nevus displásico 9.1. En la edad infantil: dirigido familiar, antecedentes personales a la prevención de la caries, de la o familiares (de primer y segundo enfermedad periodontal y los problemas grado) de melanoma, o portadores de de malposición o maloclusión dentaria. mutaciones genéticas asociadas. Incluye: 2. En chequeo dermatológico cada tres años: para el control y seguimiento de • Consulta odontológica y exploración las lesiones congénitas, pigmentadas o del estado de salud bucodental. de riesgo cutáneas. • Corrección de hábitos alimenticios. 7. Programa de prevención del cáncer colorrectal en población de riesgo con • Implantación de higiene antecedentes. bucodental adecuada. Incluye: • Fluorización tópica. • Consulta médica y exploración física. • Selladores de fisuras y obturaciones (empastes) • Test específico para detectar sangre oculta en heces. • Tartrectomías o limpiezas de boca, cuando sean necesarias. Condiciones generales 71 [Seite 73] 9.2. En la gestación o embarazo: dirigido Únicamente se incluye en la modalidad a establecer pautas de prevención, a asistencial de medios ajenos, mediante través de una valoración del estado reembolso de gastos, para niños gingival y de consejos sobre higiene menores de 10 años, con ambliopia (ojo oral y dieta, así como informar de las vago) y estrabismo, previa prescripción enfermedades orales más prevalentes en del oftalmólogo, hasta un límite de su futuro hijo. sesiones por asegurado y año natural, y un reembolso máximo por cada sesión Incluye: estipulado en la tabla de coberturas y límites anexa a las condiciones • Planificación de una dieta particulares. para el control de caries. Planificación familiar. Incluye los • Limpiezas de boca. siguientes servicios: • Aplicación de flúor desensibilizante. • Implantación del DIU, incluye el reembolso del coste del dispositivo Psicología clínica. Incluye sesiones de intrauterino en el porcentaje psicoterapia de carácter individual en establecido en la modalidad del régimen ambulatorio, previa prescripción seguro, hasta un límite máximo de de psiquiatra, oncólogo en pacientes reembolso que se estipula en la oncológicos o pediatra, practicada por tabla de coberturas y límites anexa especialistas en psicología, siempre a las condiciones particulares. que su finalidad sea el tratamiento de patologías médicas que requieran de • Ligadura de trompas. intervención psicológica. • Vasectomía. Existe un límite máximo de reembolso por sesión de psicoterapia, cuando el Prótesis quirúrgicas: queda incluida en asegurado utilice los medios ajenos la cobertura de la póliza la prescripción y a la Red DKV de Servicios Sanitarios, la colocación de las prótesis articulares excepto en DKV Mundisalud Premium. (grandes y pequeñas articulaciones), El número máximo de sesiones cubiertas vasculares (incluye coils, como agentes por asegurado y año natural (suma de embolización), cardiacas (válvulas de las realizadas en medios propios y cardiacas, by-pass vasculares, stent, medios ajenos) se estipula en la tabla sistemas oclusores septales, marcapasos de coberturas y límites anexa a las temporales y definitivos, y desfibrilador condiciones particulares. automático), osiculares (sustitutivas de martillo, yunque y estribo), las prótesis Ortóptica. Terapia de rehabilitación internas traumatológicas (barras, placas visual mediante ejercicios oculares. metálicas de fijación interna y tornillos), 72 DKV Mundisalud [Seite 74] las cajas o espaciadores intersomáticos • Plastias biológicas: Biomatriz o en la cirugía de fusión o artrodesis de la malla reabsorbible en sustitución columna vertebral, la prótesis de disco de la duramadre en la cirugía móvil cervical en la enfermedad discal intracraneal o espinal tumoral, y del sintomática (dolor y déficit neurológico pericardio en la cirugía cardiaca. funcional) resistente al tratamiento médico, y la caja o espaciador • Anclajes articulares: incluye interespinoso en la estenosis del canal biomateriales de alta resistencia (PPLA espinal lumbar que causa dolor irradiado y PEEK) para la fijación ligamentaria y claudicación neurógena (dolor que de las grandes articulaciones (hombro, aparece al andar y cede al sentarse) de rodilla, cadera, codo y tobillo) en la más de seis meses de evolución pese al cirugía artroscópica mínimamente tratamiento conservador. Asimismo, se invasiva de las extremidades. cubren los implantes de biomateriales con objeto terapéutico que se detallan Además incluye el material de a continuación: osteosíntesis, los stents digestivos biliares, esofágicos, gástricos, • Selladores, colas o pegamentos pancreáticos y enterales para el biológicos: en la cirugía oncológica. tratamiento paliativo de la patología obstructiva oncológica, las mallas • Gel barrera antiadhesiva o quirúrgicas en reparación de los antiadherente: en la cirugía columna defectos de la pared abdominal, las y en reintervenciones quirúrgicas bandas suburetrales y mallas de de las distintas especialidades. contención del suelo pélvico en la cirugía de la incontinencia urinaria y • Drenajes transtimpánicos: en otitis del prolapso de los órganos pélvicos, aguda recurrente u otitis secretora o las válvulas para hidrocefalia, las serosa (más de 3 meses evolución). fijaciones externas extraesqueléticas, la prótesis testicular por orquidectomía • Tapones lagrimales (máximo 2 por tras proceso oncológico o accidente, los ojo) para el tratamiento de la epífora expansores de piel, la prótesis de mama o lagrimeo constante y del ojo seco y la malla de recubrimiento mamario como consecuencia de una cirugía de únicamente en reconstrucción tras la catarata o del síndrome de Sjögren. cirugía radical, y la lente intraocular monofocal neutra (sin corrección visual • Sustitutos de los injertos óseos: añadida) en la cirugía de la catarata, cementos óseos y matriz ósea excepto en DKV Mundisalud Classic, desmineralizada regenerativa en Élite y Premium, que cubren la lente cirugía de columna y articular multifocal y/o la tórica hasta el límite (cadera, rodilla y pie). máximo por ojo intervenido que se indica en la tabla de coberturas Condiciones generales 73 [Seite 75] y límites anexa a las condiciones gastos producidos a través de la Red particulares. DKV de Servicios Sanitarios (en su caso también prótesis cardiacas y No existe un límite anual máximo de vasculares autorizadas en medios cobertura en concepto de material propios) como los producidos fuera protésico e implantológico a través de la red concertada por DKV Seguros de la Red DKV de Servicios Sanitarios (modalidad asistencial de reembolso de (medios propios) en DKV Mundisalud gastos en medios ajenos). Premium, siempre que cuente con la autorización previa obligatoria de Indemnización compensatoria diaria DKV Seguros. El resto de modalidades por hospitalización. DKV Seguros de DKV Mundisalud tampoco tienen indemniza con una cantidad máxima un límite máximo anual de cobertura por día, a partir del tercer día de ingreso en medios propios, si está autorizado hospitalario, y hasta un límite máximo previamente por DKV Seguros, excepto por asegurado y año estipulado en la para las prótesis vasculares y cardiacas tabla de coberturas y límites anexa a las descritas con anterioridad, que tendrán condiciones particulares, siempre que se el límite de cobertura por asegurado cumplan los siguientes requisitos: y año que se estipule en la tabla de coberturas y límites anexa a las • La hospitalización sea objeto de condiciones particulares, en el apartado cobertura por el seguro y no haya un de prótesis quirúrgicas. tercero responsable obligado al pago. En la modalidad asistencial de • Ninguno de los gastos derivados medios ajenos, cuando el material de la hospitalización haya sido protésico e implantológico detallado a cargo de DKV Seguros. con anterioridad en este apartado se adquiere en centros no incluidos en Asistencia sanitaria por infección VIH/ la Red DKV de Servicios Sanitarios SIDA (síndrome de inmunodeficiencia y/o sin la preceptiva autorización de adquirida) y de las enfermedades DKV Seguros antes de la cirugía, se causadas por el virus de reembolsan los gastos de las facturas inmunodeficiencia humana (VIH): cubre abonadas en el porcentaje y hasta el los gastos derivados del tratamiento, límite de cobertura que se estipula en con los límites y exclusiones que se la tabla de coberturas y límites anexa establezcan a la prestación asistencial a las condiciones particulares de esta en los distintos apartados de las póliza. condiciones generales (apartados 2, 3, 4, 5 y 6) y que les sean aplicables. Además, Para el cálculo del límite anual se establece un periodo de carencia y de cobertura en prótesis por un límite máximo total por asegurado asegurado computarán tanto los para toda la duración del contrato 74 DKV Mundisalud [Seite 76] (incluidas sus prórrogas) o vida de la • Presentación de la solicitud ante los persona asegurada, que se especifica organismos competentes, conforme en la tabla de coberturas y límites a los requisitos establecidos en cada anexa a las condiciones particulares Comunidad Autónoma. (computan conjuntamente medios propios y medios ajenos). • Seguimiento del expediente, respuesta a requerimientos administrativos y Información y orientación sobre comunicación permanente con la dependencia y discapacidad. persona sobre el estado de su solicitud Las personas aseguradas tienen a (presentado, en tramitación, en su disposición, de manera exclusiva, citación, resuelto). tres canales de contacto para recibir atención personalizada: teléfono, • Tramitación de recursos o WhatsApp (682571073) y correo reclamaciones administrativas (no electrónico (discapacidadydependencia@ incluye representación jurídica ni dkvintegralia.org), en horario de lunes a demanda judicial). viernes, de 9 a 18h. Telemedicina. Incluye las prestaciones A través de este servicio se ofrece siguientes únicamente a través de información especializada sobre la la “Red DKV de Servicios Sanitarios normativa estatal y autonómica en de Telemedicina” concertada por la materia de dependencia y discapacidad, entidad (modalidad asistencial de los trámites disponibles en cada medios propios) en los seguros de Comunidad Autónoma, las ayudas asistencia médica completa. existentes, y los procedimientos de modificación o actualización de la 1. Teleconsulta: consulta no situación reconocida. presencial, virtual o telemática, con personal sanitario (profesionales Tramitación del certificado de de la Medicina o la Enfermería). discapacidad y dependencia. Si la persona asegurada cumple los requisitos En la “Red DKV de Servicios Sanitarios para iniciar un expediente de valoración, de Telemedicina” concertada por podrá solicitar el acompañamiento en la entidad (medios propios), el la tramitación a través de los mismos asegurado podrá acceder a través canales. de la app Quiero cuidarme Más, por distintos canales de comunicación El servicio contempla: (voz, texto, videollamada) y previa cita, a teleconsultas programadas • Recogida de documentación y de diferentes especialidades con los autorización formal de la persona profesionales sanitarios habilitados interesada. para ello (consultar cuadro médico). Condiciones generales 75 [Seite 77] 2. Teleterapia: terapia no presencial • Edad adulta: rehabilitación de En la “Red DKV de Servicios Sanitarios la alteración o pérdida de habla de Telemedicina” concertada por la y/o lenguaje por un accidente entidad (medios propios), el asegurado cerebrovascular agudo (ACV). podrá acceder previa solicitud y autorización de DKV Seguros a En ambas indicaciones, se establece profesionales sanitarios especializados el mismo límite de sesiones que para en tratamientos de telerrehabilitación la terapia presencial. Las sesiones por distintos canales de comunicación realizadas de forma presencial, virtual (voz, texto, videollamada), dependiendo o telemáticas computan conjuntamente del tipo de tratamiento a aplicar. Las en el límite máximo anual estipulado terapias de rehabilitación virtual según tipo de trastorno. cubiertas son: e) Teleterapia ocupacional: a) Telefisioterapia: para el tratamiento Tratamiento virtual programado que de lesiones o enfermedades se presta a través de la “Red DKV de recuperables del aparato locomotor. Servicios Sanitarios de Telemedicina”, previa autorización de la compañía. b) Telepsicoterapia. Con el mismo Sesiones virtuales de terapia ocupacional límite de sesiones que se establece prescritas por un médico rehabilitador para la terapia presencial. Las sesiones o neurólogo para el tratamiento y realizadas de forma presencial, virtual rehabilitación de la pérdida de funciones o telemática computan conjuntamente cognitivas y motoras en las siguientes en el límite máximo anual establecido patologías neurológicas: enfermedad de según tipo de trastorno. Parkinson, enfermedad de Alzheimer, esclerosis múltiple e ictus. En las fases c) Telelogopedia: para el tratamiento de la enfermedad, en las que la persona de lesiones o enfermedades (de origen se pueda beneficiar de esta modalidad infeccioso, oncológico y traumático) de terapia no presencial. Con un límite recuperables de las cuerdas vocales. de 12 sesiones persona/año natural. d) Telerreeducación logopédica. Según Estas teleterapias, y cualquier otra la edad de la persona asegurada: que se vaya añadiendo, se cubren en las mismas indicaciones, límites • Edad pediátrica (hasta 14 años): y exclusiones de cobertura que las para tratar los trastornos del habla terapias presenciales homólogas. Por (defectos de articulación, fluidez, tanto, consultas/sesiones realizadas de deglución atípica o disfagia oral) y de forma presencial, virtual o telemática aprendizaje del lenguaje en la infancia suman conjuntamente en el límite (receptivas y expresivas). anual máximo por persona asegurada. 76 DKV Mundisalud [Seite 78] 4.8 Coberturas exclusivas 7. Reembolso de los gastos de mantenimiento anual en banco de Solo la contratación del seguro “DKV las células madre hematopoyéticas Mundisalud” de asistencia médica procedentes del cordón umbilical, completa en su modalidad individual durante los seis primeros años, siempre permite al asegurado acceder a las que el servicio franquiciado de extracción garantías adicionales siguientes (ver y criopreservación del cordón se haya anexo II): contratado a través del proveedor concertado por DKV Club Salud y 1. Estudio biomecánico de la marcha Bienestar, el parto estuviese cubierto o pisada. En centros de referencia por el seguro y el niño cuyo órgano se especializados de la Red DKV de preserva se incluya en la póliza desde Servicios Sanitarios (Medios Propios). el nacimiento. 2. Consejo dietético y nutricional a Asimismo, la contratación del seguro pacientes oncológicos, prevención “DKV Mundisalud” Classic, Élite y control del sobrepeso hasta 14 o Premium de asistencia médica años, y tratamiento de la obesidad completa en su modalidad individual en la infancia y la edad adulta, por permite acceder al asegurado a la especialistas en nutrición. cobertura adicional siguiente: 3. Chequeo médico general anual. 1. Reproducción asistida. Quedan Este reconocimiento médico general cubiertas las técnicas de reproducción se cubre por persona asegurada y año asistida durante el periodo de máxima natural, exclusivamente en los centros fertilidad (desde los 18 años hasta los de referencia concertados de la Red 42 años en la mujer y a los 55 años, en DKV de Servicios Sanitarios (modalidad el hombre) para el tratamiento de la asistencial de medios propios). esterilidad de la pareja, con capacidad de gestación. Para disfrutar de esta 4. Reembolso de los gastos de cobertura es necesario que ambos tratamientos de acupuntura. miembros de la pareja estén asegurados, y que no tengan ningún hijo en común. 5. Reembolso de los gastos por servicios de asistencia familiar y/o atención a la El acceso al tratamiento, con la dependencia, en caso de acreditarse preceptiva autorización de la compañía, una situación de Dependencia grado 3 se realiza exclusivamente a través por accidente. de los centros médicos y clínicas de reproducción asistida incluidos en 6. Reembolso de gastos de la Red DKV de Servicios Sanitarios medicamentos. concertada por la entidad (medios propios), aunque no estén ubicados Condiciones generales 77 [Seite 79] en la provincia del domicilio de los asegurados, con un periodo de carencia de 48 meses. La descripción de estas coberturas exclusivas, su modalidad, ámbito territorial, objeto, forma de acceso, periodo de carencia, limitaciones de cobertura y riesgos excluidos se establecen en el anexo II (Coberturas exclusivas del seguro DKV Mundisalud en su modalidad individual), y en todos los apartados de las condiciones generales que delimitan la cobertura del seguro: apartado 2 “Conceptos básicos. Definiciones”, apartado 3 “Modalidad y extensión del seguro”, apartado 4 “Descripción de las coberturas”, apartado 5 “Coberturas excluidas” y apartado 6 “Periodos de carencia”. 4.9 Asistencia en viaje Para los desplazamientos temporales al extranjero, el seguro tiene una cobertura de asistencia en viaje en todo el mundo, que se extiende hasta un máximo de 180 días por viaje o desplazamiento y cuyas coberturas se detallan en el anexo I de estas condiciones generales. Únicamente se accede a estas coberturas llamando al número de teléfono +34 91 379 04 34. 78 DKV Mundisalud [Seite 80] 5. Coberturas excluidas Quedan excluidos de la cobertura causados por epidemias, pandemias general de este seguro: o emergencias de salud pública de importancia internacional (ESPII), a) Para cada asegurado, las patologías que sean declaradas oficialmente (enfermedades o lesiones, por la Organización Mundial de sobrevenidas o congénitas) y la Salud (OMS); los que guarden condiciones de salud, como dolores relación directa o indirecta con o síntomas, de origen anterior a radiación o reacción nuclear, y la fecha de entrada en vigor de la los que provengan de cataclismos póliza o de su inclusión en ella, de (terremotos, inundaciones y las que, siendo conocidas, no se otros fenómenos sísmicos o hubiese informado a la compañía en meteorológicos). el cuestionario de salud. d) Las enfermedades o lesiones DKV Seguros podrá, en todo caso, derivadas de la práctica con excluir de cobertura aquellas carácter o dedicación profesional patologías y condiciones de salud de cualquier deporte; de la declaradas que no puedan ser participación en apuestas, asumidas según las características competiciones, y de la práctica de la póliza, haciendo constar como aficionado o profesional dichas exclusiones concretas de de actividades de alto riesgo, manera expresa. tales como el toreo, el encierro de reses bravas, el puenting, el b) Todos aquellos procedimientos barranquismo, la espeleología, diagnósticos y terapéuticos cuya el parapente, el uso de quads; seguridad y coste-efectividad no de cualquier deporte extremo cuenten con un informe positivo o peligroso como el buceo, el de la Red Española de Agencias bobsleigh, el boxeo, las artes de Evaluación de Tecnologías marciales, la hípica, la escalada, Sanitarias y Prestaciones del el hockey, el snowboard, el rugby; Sistema Nacional de Salud (RedETS) de las carreras de vehículos a dependientes del Ministerio de motor, de actividades aéreas no Sanidad. autorizadas para el transporte público de viajeros; de actividades c) Los daños físicos que sean de navegación en aguas bravas consecuencia de guerras, motines, y en cualquier otra circunstancia revoluciones y terrorismo; los de riesgo. Asimismo, en Condiciones generales 79 [Seite 81] general, quedan excluidos los C2 o inferior, según clasificación entrenamientos de todos ellos, y, clínica de la CEAP); la ginestética cualquier otro deporte, actividad y la cosmetoginecología láser; recreativa o de ocio de carácter las curas de adelgazamiento notoriamente peligroso no detallada ambulatorias o en régimen de en la relación anterior. internamiento, y los tratamientos dermoestéticos en general, incluidos e) La asistencia sanitaria para el los capilares. Queda también tratamiento del alcoholismo excluida la corrección quirúrgica crónico, de la adicción a todo tipo de la miopía, astigmatismo, de drogas o sustancias, así como hipermetropía y presbicia, así sus complicaciones y secuelas; la como la ortoqueratología y la que se derive de lesiones producidas estética dental. Además de las por estado de embriaguez, de riñas consecuencias y complicaciones o desafíos, intento de suicidio derivadas de todas las exclusiones o autolesiones; y la que sea recogidas en este apartado. consecuencia de enfermedades o accidentes sufridos por dolo, g) Las terapias alternativas y negligencia o imprudencia de la complementarias, como acupuntura persona asegurada. Los ingresos (salvo en la modalidad individual), en centros para el tratamiento naturopatía, homeopatía, y/o reeducación de conductas fitoterapia, quiromasaje, drenaje adictivas o adicciones no materiales linfático (salvo 20 sesiones por de cualquier clase. Además, persona asegurada y año natural quedan excluidos los tratamientos tras linfadenectomía oncológica), y la ayuda médica para morir masaje circulatorio, mesoterapia, (eutanasia). magnetoterapia estática, gimnasia, osteopatía, hidroterapia, f) La cirugía estética y cualquier otro piscinoterapia, partos alternativos tratamiento, infiltración o actuación (en el domicilio, acuáticos, que tenga una finalidad estética y/o etc.), oxigenoterapia trifásica, cosmética, a no ser que existiera presoterapia, ozonoterapia, un defecto funcional de la parte del modalidades de fototerapia y sus cuerpo afectada (no son válidas las indicaciones no detalladas en el razones puramente psicológicas); apartado 4.5. Así como cualquier la cirugía de cambio de sexo, y otra prestación o tratamiento del lipoedema o lipedema, así que no cuente con evidencia como los tratamientos médicos científica que avale su eficacia asociados a ambas; los tratamientos y seguridad por el Ministerio de de varices de finalidad estética, Sanidad. También se excluyen las y de las asintomáticas (grado especialidades médicas o del ámbito 80 DKV Mundisalud [Seite 82] sanitario no incluidas en el apartado sea sustituible por una asistencia 4 (Descripción de las coberturas). domiciliaria o ambulatoria. Queda excluida la cirugía Queda excluida además la asistencia profiláctica o de reducción del sanitaria prestada en hospitales, riesgo de cualquier tipo de cáncer. centros y otros establecimientos de titularidad pública integrados Quedan excluidos los tratamientos en el Sistema Nacional de Salud médico-quirúrgicos mediante de España y/o dependientes de las técnicas de radiofrecuencia, salvo comunidades autónomas, salvo en aquellos que estén expresamente los supuestos identificados (ver incluidos en el apartado 4.5 aptdo. 3.4 Normativa específica para “Métodos terapéuticos: Alta la modalidad asistencial de medios tecnología terapéutica”. ajenos). Queda excluido el láser y la En todo caso DKV Seguros se radiofrecuencia en la cirugía reserva la facultad de reclamar al de las vías aéreas superiores asegurado el recobro de los gastos para el tratamiento de la apnea de asistencia que haya tenido que obstructiva del sueño y en la abonar al sistema sanitario público, uvulopalatofaringoplastia (cirugía por la asistencia médico-quirúrgica del roncador). y hospitalaria prestada. h) Las estancias, asistencias y i) La alta tecnología médica tratamientos en centros no diagnóstica y/o terapéutica, salvo hospitalarios tales como hoteles, lo detallado en el apartado 4.4 balnearios, centros spa, asilos, “Medios de diagnóstico” y/o 4.5 residencias, centros de reposo, de “Métodos terapéuticos” de estas diagnóstico y similares, aunque sean condiciones generales. Quedan prescritos por facultativos, así como excluidos de forma expresa los ingresos en centros dedicados a los procedimientos cardiacos actividades relacionadas con el ocio, transcatéter (con abordaje el descanso, el tratamiento de las transfemoral, transaxilar y adicciones, la neurorrehabilitación y transapical) para implantación de los tratamientos dietéticos. la válvula aórtica (TAVI), mitral (TMVI), pulmonar (TPVI), tricúspide La hospitalización psiquiátrica, (TTVI), y el cierre de la orejuela salvo en caso de brotes agudos, auricular izquierda vía trans-septal, la hospitalización por razones epicárdica e híbrida, así como el de tipo social o familiar y la que material quirúrgico y/o protésico asociado a estas intervenciones. Condiciones generales 81 [Seite 83] Además, se excluyen los servicios extractos en procesos alérgicos, de telemedicina no indicados salvo lo detallado en los programas expresamente en las condiciones de prevención específicos incluidos generales, y el reembolso de en el apartado 4.7 “Coberturas cualquier gasto de telemedicina complementarias” de las generado en la modalidad condiciones generales. asistencial de medios ajenos. l) La interrupción voluntaria j) El tratamiento de la roncopatía del embarazo y la reducción o apnea obstructiva del sueño embrionaria instrumental selectiva (salvo treinta sesiones con en cualquier supuesto, la cirugía CPAP o BiPAP), así como los reconstructiva de técnicas tratamientos y/o modalidades de anticonceptivas previas, así como radioterapia y sus indicaciones el tratamiento de la esterilidad, las médicas que no se detallen técnicas de lavado seminal y las expresamente en el apartado técnicas de reproducción asistida 4.5 “Métodos terapéuticos”, de cualquier clase, excepto lo apartado “Radioterapia”, de estas detallado en el Anexo II apartado condiciones generales. Además, 3 de “Coberturas exclusivas” del quedan excluidas la protonterapia, seguro DKV Mundisalud Classic, excepto en determinados tumores Élite y Premium de asistencia pediátricos (hasta los 14 años) médica completa en su modalidad y con los criterios de inclusión individual, que está sujeto a las recogidos en el art. 4.5. apartado delimitaciones y exclusiones del “Protonterapia”; la neutronterapia; riesgo estipuladas en el apartado y la radiocirugía con CyberKnife. 3.1.6 [a - i] del mismo Anexo. Así mismo se excluyen los m) Todo tipo de prótesis, implantes, radiofármacos con isótopos dispositivos sanitarios, piezas radiactivos no autorizados por anatómicas y ortopédicas, salvo la EMA (Agencia Europea del las detalladas en el apartado 4 Medicamento). “Descripción de las coberturas” de estas condiciones generales, y las k) La medicina preventiva y los intervenciones quirúrgicas y/o las chequeos o reconocimientos hospitalizaciones asociadas a su médicos preventivos de carácter colocación o implantación, así como general (excepto el chequeo médico sus complicaciones y secuelas. general anual, exclusivo de la modalidad de contratación individual Se excluyen, además, el corazón de asistencia médica completa), artificial, los implantes de el coste de las vacunas y de los columna, los implantes valvulares 82 DKV Mundisalud [Seite 84] transcatéter, y el dispositivo de tratamiento neurobiológicos o sanitario de cierre de la orejuela farmacológicos, el psicoanálisis, la auricular izquierda, así como los hipnosis o narcolepsia ambulatoria, biomateriales, materiales sintéticos la sofrología, la estimulación y ortopédicos no detallados magnética transcraneal repetitiva, expresamente en el apartado 4.7, y las curas de reposo o sueño, y su uso para otras indicaciones que todas las derivadas de similares no sean las señaladas. prestaciones. n) La odontología especial: Se excluyen, además, la psicoterapia endodóncica, periodóncica, de grupo o pareja, los test ortodóncica, los selladores de psicológicos y psicométricos, fisuras y las obturaciones o la evaluación y rehabilitación empastes en mayores de 14 años, psicosocial o neuropsicológica, las reconstrucciones, las prótesis la terapia educativa, la terapia dentales, las apicectomías, ocupacional -excepto en las la implantología y los medios indicaciones y patologías descritas diagnósticos necesarios para en el apartado e) de Telemedicina realizar estos tratamientos, excepto en la modalidad de teleterapia-, y la en DKV Mundisalud Premium, que psicoterapia cognitivo-conductual, y están incluidos (salvo la estética de los trastornos de la comunicación dental) mediante reembolso con oral y escrita, o del desarrollo de los límites establecidos en la tabla diverso origen, salvo en los síntomas de coberturas y límites anexa a asociados al Trastorno del Espectro condiciones generales. Autista (TEA) y el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad o) Los traslados requeridos para (TDAH). asistencia a consultas médicas, realización de pruebas diagnósticas, q) La logopedia y la foniatría para la así como cualquier tipo de recuperación de los trastornos del tratamiento ambulatorio. Los habla, la fonación y el lenguaje, análisis u otras exploraciones que causados por alteraciones sean precisos para la expedición de anatómicas o neurológicas certificaciones, emisión de informes congénitas y psicomotrices de y el libramiento de cualquier tipo de diverso origen, salvo lo detallado documento que no tenga una clara en el apartado 4.5 “Métodos función asistencial. terapéuticos” (apartado de reeducación logopédica). p) En psiquiatría y psicología clínica, las consultas, técnicas diagnósticas r) La medicina regenerativa, la y terapias que no sigan criterios biológica, la inmunoterapia, las Condiciones generales 83 [Seite 85] terapias celulares y/o genéticas, las el apartado 4.5 de las condiciones terapias biológicas, y con antivirales generales; los procedimientos de acción directa, así como las diagnósticos y las terapias asistidas aplicaciones de todas ellas. por robots o mediante sistemas computerizados, así como los gastos Además quedan excluidos todo tipo sanitarios asociados a todas ellas. de tratamientos experimentales, Además, se excluyen tratamientos los de uso compasivo, con que usan el láser, excepto en las medicamentos huérfanos, y los que especialidades e indicaciones están en ensayo clínico en todas sus que se detallan en el apartado fases o grados. 4.“Descripción de las coberturas”. s) La cámara hiperbárica para v) Los gastos por uso de teléfono, cualquier situación clínica, y los televisión, pensión alimenticia de la tratamientos de aféresis, así como persona acompañante en clínica, los la diálisis y la hemodiálisis para gastos por viaje y desplazamientos el tratamiento de las afecciones (salvo la ambulancia, que solo crónicas. Excepto en DKV queda cubierta en los términos Mundisalud Premium individual, contemplados en el apartado que se cubre el tratamiento de la “Asistencia primaria” y “Urgencias” insuficiencia renal crónica en la de estas condiciones generales) Red DKV de Servicios Sanitarios así como otros servicios no concertada por DKV Seguros. imprescindibles para la asistencia hospitalaria. t) La asistencia sanitaria por fiebres hemorrágicas virales, así como w) Los trasplantes o autotrasplantes sus complicaciones y secuelas. de órganos, injertos o autoinjertos, Los gastos asistenciales derivados a excepción de los descritos en el de la infección por VIH/SIDA y de apartado “Métodos terapéuticos” las enfermedades causadas por el de estas condiciones generales. virus, cuando excedan la cantidad Además, en los trasplantes, se máxima garantizada en la tabla excluirán los gastos de extracción, de coberturas y límites anexa a las transporte y conservación del condiciones particulares para esta órgano, incluso cuando la persona cobertura. donante esté asegurada en DKV, salvo en el trasplante de córnea. u) La cirugía robótica, la guiada Asimismo, queda excluida cualquier por imágenes o asistida por un actuación sanitaria que se realice ordenador o navegadores virtuales, a donantes de cualquier órgano excepto en las indicaciones y con los o tejido, aunque el receptor del criterios de cobertura señalados en 84 DKV Mundisalud [Seite 86] trasplante esté asegurado en la enzimáticos o moleculares, los póliza. fármacos antiangiogénicos y los sensibilizadores usados en la x) Los productos farmacéuticos, terapia fotodinámica y radiación. medicamentos y medios auxiliares de cura de cualquier clase, excepto y) La rehabilitación de mantenimiento lo detallado en apartado 2.3 en lesiones neurológicas del anexo II de las condiciones irreversibles de diverso origen, en generales “Coberturas exclusivas enfermedades o lesiones crónicas del seguro DKV Mundisalud en su del aparato locomotor, y por modalidad individual” y los que se disfunción del suelo pélvico. consuman por la persona asegurada durante su internamiento (un Quedan excluidas la estimulación mínimo de 24 horas) en un centro precoz, la terapia ocupacional hospitalario. En cualquier caso, -excepto en las indicaciones quedan también expresamente y patologías descritas en el excluidos, los medicamentos apartado e) de Telemedicina en biológicos o biomateriales la modalidad de teleterapia-, los medicamentosos no detallados en el tratamientos de rehabilitación apartado 4.7 “Prótesis quirúrgicas” para el daño cerebral adquirido y las terapias del apartado 5. r en régimen de internamiento “Coberturas excluidas”, aunque hospitalario o cualquier modalidad se administren durante el de rehabilitación que se realice en internamiento hospitalario. el domicilio (excepto la indicación señalada en el apartado 4.5. La quimioterapia oncológica Fisioterapia domiciliaria), la que solo cubrirá los gastos de los sea motivo de ingreso hospitalario, medicamentos específicamente o que se realice en centros no citostáticos definidos y detallados autorizados y/o inscritos en el en “Citostático” del apartado 2 registro de Centros y Servicios “Conceptos básicos. Definiciones”. Sanitarios de la comunidad Se excluyen expresamente de autónoma respectiva. este concepto la inmunoterapia antitumoral, los anticuerpos z) El consejo genético, las pruebas monoclonales, las terapias de paternidad o de parentesco, la celulares y genéticas, los obtención de mapas genéticos de tratamientos quimioterápicos riesgo con finalidad preventiva o intraoperatorios como la predictiva, la secuenciación masiva quimioterapia intraperitoneal e de genes o cariotipo molecular, las intraabdominal, la terapia endocrina técnicas de hibridación genómica u hormonal, los inhibidores comparada, y las plataformas de Condiciones generales 85 [Seite 87] microarrays con interpretación automatizada de los resultados (excepto la plataforma genómica pronóstico-predictiva del cáncer de mama). Asimismo, queda excluida cualquier otra técnica genética o de biología molecular que se solicite con fin pronóstico o diagnóstico si éste se puede obtener por otros medios o no tiene repercusión terapéutica, o si la terapia queda excluida de cobertura por póliza. 86 DKV Mundisalud [Seite 88] 6. Periodos de carencia Todas las prestaciones que, en virtud 3. Los medios diagnósticos de alta de este seguro, asume DKV Seguros se tecnología, la tomografía axial podrán utilizar desde la fecha de entrada computerizada (TAC) y la resonancia en vigor del contrato. magnética nuclear (RMN), que tienen un periodo de carencia de No obstante, se exceptúan del anterior seis meses. principio general, y tienen un periodo de carencia que se establece en la tabla 4. Los métodos terapéuticos: la de coberturas y límites anexa a las litotricia músculo esquelética, que condiciones particulares, los siguientes tiene un periodo de carencia de seis servicios: meses. 1. Las intervenciones quirúrgicas 5. Los medios diagnósticos ambulatorias de los grupos 0, I y II intervencionistas sin hospitalización, del nomenclátor de la entidad, que que tienen un periodo de carencia tienen un periodo de carencia de de seis meses. seis meses, salvo en los casos de urgencia. 6. Las sesiones de psicoterapia, que tienen un periodo de carencia de Se entenderá por urgencia en este seis meses. caso aquella asistencia (de carácter médico o sanitario), que de no 7. Las intervenciones quirúrgicas de prestarse de forma inmediata e los grupos III al VIII del inaplazable podría poner en peligro nomenclátor de la entidad, la la vida del paciente o su integridad hospitalización y las prótesis física o causar un menoscabo grave quirúrgicas, por cualquier motivo y permanente en su salud. naturaleza, que tienen un periodo de carencia de ocho meses, salvo en los 2. La cirugía podológica y el estudio casos de urgencia. En este concepto biomecánico de la marcha o se incluyen los tratamientos de pisada (cobertura exclusiva de ablación incluidos en art. 4. DKV Mundisalud en su modalidad Descripción de las coberturas. individual) solo se incluye a través de la Red DKV de Servicios Sanitarios Se entenderá por urgencia en este (medios propios) con un periodo de caso aquella asistencia (de carácter carencia de seis meses. médico o sanitario), que de no prestarse de forma inmediata e Condiciones generales 87 [Seite 89] inaplazable podría poner en peligro la vida del paciente o su integridad física o causar un menoscabo grave permanente en su salud. 8. La protonterapia en tumores pediátricos (en medios propios), que tiene un periodo de carencia de ocho meses. 9. La asistencia de cualquier tipo de parto (excepto parto prematuro) o cesárea, que tiene un periodo de carencia de ocho meses. 10. Los trasplantes, que tienen un periodo de carencia de doce meses. 11. Las técnicas de reproducción asistida, cobertura exclusiva de DKV Mundisalud Classic completo, Élite y Premium en sus modalidades individuales, únicamente cubierta a través de la Red DKV de Servicios Sanitarios (medios propios) con un periodo de carencia de cuarenta y ocho meses. 12. La asistencia sanitaria por infección del VIH/SIDA, que tiene un periodo de carencia de doce meses. Los periodos de carencia para acceder a estas prestaciones sanitarias se aplicarán tanto en la modalidad asistencial de medios propios, denominada Red DKV de Servicios Sanitarios, como en la modalidad asistencial de medios ajenos cuando esté incluida la prestación. 88 DKV Mundisalud [Seite 90] 7. Las prestaciones según el módulo o módulos de asistencia contratados Las prestaciones sanitarias detalladas prestaciones relacionadas en el apartado en el apartado 4 de estas condiciones “6. Periodos de carencia” (detalle en generales podrán contratarse con siete tabla de coberturas y límites anexa a las modalidades diferentes: condiciones particulares). 7.1 DKV Mundisalud Classic Si el asegurado acude a facultativos Hospitalización y centros hospitalarios no incluidos en la Red DKV de Servicios Sanitarios Seguro mixto de reembolso que (modalidad asistencial de medios ajenos) comprende en su cobertura únicamente tendrá derecho, siempre que se trate de los servicios descritos en el apartado prestaciones cubiertas por este seguro: 4.6 “Asistencia hospitalaria” de estas condiciones generales. • A un porcentaje de reembolso sobre el importe total de la factura, Incluye, además, la asistencia de según ésta se haya producido en urgencias hospitalarias –si fuera España o el extranjero (ver tabla necesario, con internamiento-, la de coberturas y límites anexa a asistencia en viaje y el acceso a unos las condiciones particulares). servicios adicionales complementarios. • Hasta unos límites máximos Permite optar al asegurado, entre estipulados en la tabla de coberturas acceder a la asistencia hospitalaria y límites anexa a las condiciones en la Red DKV de Servicios Sanitarios particulares, que se aplicarán sobre (modalidad asistencial de medios las garantías y coberturas siguientes: propios) o acudir a facultativos y centros hospitalarios en España y el extranjero, - Capital máximo garantizado en la no incluidos en la red asistencial póliza por asegurado y año natural. concertada por DKV Seguros (modalidad asistencial de medios ajenos) y solicitar - La asistencia hospitalaria (ver apartado el reembolso de las facturas (Ver 4.6 de las condiciones generales) apartado 3.4 “Acceso a las coberturas”). tiene un capital máximo garantizado por asegurado y año natural. En ambos casos será necesario el cumplimiento de un período de carencia - Los gastos que se generan por cada previo, para acceder a determinadas día de internamiento hospitalario, Condiciones generales 89 [Seite 91] tienen un límite máximo dependiendo tanto en la modalidad asistencial del país, el tipo de asistencia y/o de medios propios, como a través su duración (ver apartado 4.6. del reembolso en medios ajenos. Asistencia hospitalaria y la tabla de coberturas y límites anexa a - Indemnización diaria por condiciones particulares), que hospitalización, según lo indicado se aplicará sobre la estancia en el apartado 4.7 de estas (habitación individual convencional condiciones generales. con aseo y cama de acompañante), la manutención del enfermo, los - Restos de servicios de hospitalización gastos generales de enfermería, médica y quirúrgica, en las la unidad de cuidados especiales, indicaciones y con las limitaciones los medios complementarios de de cobertura que se establezcan diagnóstico y terapéuticos, los en el apartado 4.3 y 4.6 de estas gastos de quirófano, el material, condiciones generales para la sala de partos, los productos la asistencia hospitalaria. anestésicos y los medicamentos. Queda excluida: la asistencia médica - Los honorarios médicos por ingreso sin hospitalización o ambulatoria médico o quirúrgico, incluido cirujano, (asistencia primaria y especializada, la ayudantes, anestesistas y equipo asistencia en el domicilio, las urgencias médico en general, hasta un límite extrahospitalarias, los medios máximo por asegurado y año natural. complementarios de diagnóstico, los métodos terapéuticos no detallados - En hospitalización psiquiátrica, la específicamente en el apartado 4.6, estancia queda limitada según lo los programas de medicina preventiva, establecido en el apartado 4.6.5 la psicología clínica y el transporte de estas condiciones generales. sanitario). - Las prótesis quirúrgicas tienen 7.2 DKV Mundisalud Complet un límite máximo anual, según lo establecido en el apartado 4.7 de Seguro mixto de reembolso que integra estas condiciones generales. en su cobertura todas las especialidades y prestaciones sanitarias y servicios que - Lente intraocular monofocal, se indican en el apartado 4 “Descripción multifocal o tórica en la cirugía de la de las coberturas” de estas condiciones catarata: incluye el coste de la lente generales. hasta un límite máximo anual por ojo intervenido, estipulado en la tabla Incluye asimismo el acceso a unos de coberturas y límites anexa a las servicios adicionales complementarios. condiciones particulares, que se aplica 90 DKV Mundisalud [Seite 92] Permite optar al asegurado, entre se aplicarán sobre las garantías acceder a la asistencia sanitaria en y coberturas siguientes: la Red DKV de Servicios Sanitarios (modalidad asistencial de medios - Capital máximo garantizado en la propios) o acudir a facultativos, póliza por asegurado y año natural. hospitales y centros de diagnóstico o tratamiento ambulatorios, en España - Asistencia extrahospitalaria (sin y el extranjero, no incluidos en la red hospitalización o ambulatoria): asistencial concertada por DKV Seguros (modalidad asistencial de medios • Los honorarios médicos por propios) y solicitar el reembolso de las consultas, medios complementarios facturas (Ver apartado 3.4 “Acceso a las de diagnóstico y tratamiento coberturas”). en régimen ambulatorio, incluido el transporte sanitario, En ambos casos será necesario el hasta un límite máximo por cumplimiento de un período de carencia asegurado y año natural. previo, para acceder a determinadas prestaciones relacionadas en el apartado • Las consultas de asistencia primaria, 6 “Periodos de carencia” (detalle en especializada y de urgencia, con tabla de coberturas y límites anexa a las un sublímite parcial por consulta. condiciones particulares). • La amniocentesis, triple screening, Si el asegurado acude a facultativos, EBA-Screening o biopsia de corion, hospitales y centros de diagnóstico o según lo establecido en el apartado tratamiento ambulatorios, no incluidos 4.3. de las condiciones generales. en la Red DKV de Servicios Sanitarios (modalidad asistencial de medios • Test genético de cribado prenatal, propios) tendrá derecho, siempre que se según lo establecido en el apartado trate de prestaciones cubiertas por este 4.3 de las condiciones generales. seguro: • La psicología clínica y las • A un porcentaje de reembolso sesiones de psicoterapia, según sobre el importe total de la factura, lo establecido en el apartado 4.7 según ésta se haya producido en de las condiciones generales. España o el extranjero (ver tabla de coberturas y límites anexa a • Resto de actos terapéuticos las condiciones particulares). ambulatorios, en las indicaciones y con las limitaciones de • Hasta unos límites máximos cobertura que se establezcan en estipulados en dicha tabla anexa el apartado 4 de estas condiciones a las condiciones particulares, que Condiciones generales 91 [Seite 93] generales para la asistencia sin establecido en el apartado 4.6.5 hospitalización o ambulatoria. de estas condiciones generales. - Asistencia hospitalaria: • Las prótesis quirúrgicas tienen un límite máximo, según lo • La asistencia hospitalaria (ver establecido en el apartado 4.7 de apartado 4.6 de las condiciones estas condiciones generales. generales) tiene un capital máximo garantizado por • Indemnización diaria por asegurado y año natural. hospitalización, según lo indicado en apartado 4.7 de • Los gastos que se generan por cada estas condiciones generales. día de internamiento hospitalario, tienen un límite máximo • Restos de servicios de dependiendo del país, el tipo de hospitalización médica y quirúrgica, asistencia y/o su duración (ver en las indicaciones y con las apartado 4.6. Asistencia hospitalaria limitaciones de cobertura que se y la tabla de coberturas y límites establezcan en el apartado 4.3 y anexa a condiciones particulares), 4.6 de estas condiciones generales que se aplicará sobre la estancia para la asistencia hospitalaria. (habitación individual convencional con aseo y cama de acompañante), 7.3 DKV Mundisalud Plus la manutención del enfermo, los gastos generales de enfermería, Seguro mixto de reembolso, que integra la unidad de cuidados especiales, en su cobertura todas las especialidades, los medios complementarios de prestaciones sanitarias y servicios que diagnóstico y terapéuticos, los se indican en el apartado 4 “Descripción gastos de quirófano, el material, de las coberturas” de estas condiciones la sala de partos, los productos generales. anestésicos y los medicamentos. Incluye asimismo el acceso a unos • Los honorarios médicos por servicios adicionales complementarios. ingreso médico o quirúrgico, incluido cirujano, ayudantes, Permite optar al asegurado, entre anestesistas y equipo médico acceder a la asistencia sanitaria en en general, hasta un sublímite la Red DKV de Servicios Sanitarios máximo, por grupo quirúrgico, (modalidad asistencial de medios parto o cesárea, y trasplantes. propios) o acudir a facultativos, hospitales y centros de diagnóstico o • En hospitalización psiquiátrica, la tratamiento ambulatorios, en España estancia queda limitada según lo y el extranjero, no incluidos en la red 92 DKV Mundisalud [Seite 94] asistencial concertada por DKV Seguros • Los honorarios médicos por (modalidad asistencial de medios consultas, medios complementarios ajenos) y solicitar el reembolso de las de diagnóstico y tratamiento facturas (ver apartado 3.4 “Acceso a las en régimen ambulatorio, coberturas”). incluido el transporte sanitario, hasta un límite máximo por En ambos casos será necesario el asegurado y año natural. cumplimiento de un periodo de carencia previo, para acceder a determinadas • Las consultas de asistencia primaria, prestaciones relacionadas en el apartado especializada y de urgencia, con 6. “Periodos de carencia” (detalle en un sublímite parcial por consulta. tabla de coberturas y límites anexa a las condiciones particulares). • La amniocentesis, triple screening, EBA-Screening o biopsia de corion, Si el asegurado acude a facultativos, según lo establecido en el apartado hospitales y centros de diagnóstico o 4.3 de las condiciones generales. tratamiento ambulatorios, no incluidos en la Red DKV de Servicios Sanitarios • Test genético de cribado prenatal, (modalidad asistencial de medios ajenos) según lo establecido en el apartado tendrá derecho, siempre que se trate de 4.3 de las condiciones generales. prestaciones cubiertas por este seguro: • La psicología clínica y las • A un porcentaje de reembolso sesiones de psicoterapia, según sobre el importe total de la factura, lo establecido en el apartado 4.7 según ésta se haya producido en de las condiciones generales. España o el extranjero (ver tabla de coberturas y límites anexa a • Resto de actos terapéuticos las condiciones particulares). ambulatorios, en las indicaciones y con las limitaciones de • Hasta unos límites máximos cobertura que se establezcan en estipulados en dicha tabla anexa el apartado 4 de estas condiciones a las condiciones particulares, que generales para la asistencia sin se aplicarán sobre las garantías hospitalización o ambulatoria. y coberturas siguientes: - Asistencia hospitalaria: - Capital máximo garantizado en la póliza por asegurado y año natural. • La asistencia hospitalaria (ver apartado 4.6 de las condiciones - Asistencia extrahospitalaria (sin generales) tiene un capital hospitalización o ambulatoria): máximo garantizado por asegurado y año natural. Condiciones generales 93 [Seite 95] • Los gastos que se generan por cada indicado en apartado 4.7 de día de internamiento hospitalario, estas condiciones generales. tienen un límite máximo dependiendo del país, el tipo de • Restos de servicios de asistencia y/o su duración (ver hospitalización médica y quirúrgica, apartado 4.6. Asistencia hospitalaria en las indicaciones y con las y la tabla de coberturas y límites limitaciones de cobertura que se anexa a condiciones particulares), establezcan en el apartado 4.3 y que se aplicará sobre la estancia 4.6 de estas condiciones generales (habitación individual convencional para la asistencia hospitalaria. con aseo y cama de acompañante), la manutención del enfermo, los 7.4 DKV Mundisalud Classic gastos generales de enfermería, la unidad de cuidados especiales, Seguro mixto de reembolso que integra los medios complementarios de en su cobertura todas las especialidades, diagnóstico y terapéuticos, los prestaciones sanitarias y servicios que gastos de quirófano, el material, se indican en el apartado 4. “Descripción la sala de partos, los productos de las coberturas” de estas condiciones anestésicos y los medicamentos. generales. • Los honorarios médicos por Incluye asimismo el acceso a unos ingreso médico o quirúrgico, servicios adicionales complementarios. incluido cirujano, ayudantes, anestesistas y equipo médico Permite optar al asegurado, entre en general, hasta un sublímite acceder a la asistencia sanitaria en máximo por grupo quirúrgico, la Red DKV de Servicios Sanitarios parto o cesárea, y trasplantes. (modalidad asistencial de medios propios) o acudir a facultativos, • En hospitalización psiquiátrica la hospitales y centros de diagnóstico o estancia queda limitada según lo tratamiento ambulatorios, en España establecido en el apartado 4.6.5 y el extranjero, no incluidos en la red de estas condiciones generales. asistencial concertada por DKV Seguros (modalidad asistencial de medios • Las prótesis quirúrgicas tienen ajenos) y solicitar el reembolso de las un límite máximo según lo facturas (ver apartado 3.4 “Acceso a las establecido en el apartado 4.7 de coberturas”). estas condiciones generales. En ambos casos será necesario el • Indemnización diaria por cumplimiento de un período de carencia hospitalización según lo previo, para acceder a determinadas prestaciones relacionadas en el apartado 94 DKV Mundisalud [Seite 96] 6 “Periodos de carencia” (detalle en según lo establecido en el apartado tabla de coberturas y límites anexa a las 4.3 de las condiciones generales. condiciones particulares). • Test genético de cribado prenatal Si el asegurado acude a facultativos, según lo establecido en el apartado hospitales y centros de diagnóstico o 4.3 de las condiciones generales. tratamiento ambulatorios, no incluidos en la Red DKV de Servicios Sanitarios • La psicología clínica y las (modalidad asistencial de medios ajenos) sesiones de psicoterapia, según tendrá derecho, siempre que se trate de lo establecido en el apartado 4.7 prestaciones cubiertas por este seguro: de las condiciones generales. • A un porcentaje de reembolso • Resto de actos terapéuticos sobre el importe total de la factura, ambulatorios, en las indicaciones según ésta se haya producido en y con las limitaciones de España o el extranjero (ver tabla cobertura que se establezcan en de coberturas y límites anexa a el apartado 4 de estas condiciones las condiciones particulares). generales para la asistencia sin hospitalización o ambulatoria. • Hasta unos límites máximos estipulados en dicha tabla anexa - Asistencia hospitalaria: a las condiciones particulares, que se aplicarán sobre las garantías • La asistencia hospitalaria (ver y coberturas siguientes: apartado 4.6 de las condiciones generales) tiene un capital - Capital máximo garantizado en la máximo garantizado por póliza por asegurado y año natural. asegurado y año natural. - Asistencia extrahospitalaria (sin • Los gastos que se generan por cada hospitalización o ambulatoria): día de internamiento hospitalario, tienen un límite máximo • Los honorarios médicos por dependiendo del país, el tipo de consultas, medios complementarios asistencia y/o su duración (ver de diagnóstico y tratamiento apartado 4.6. Asistencia hospitalaria en régimen ambulatorio, y la tabla de coberturas y límites incluido el transporte sanitario, anexa a condiciones particulares), hasta un límite máximo por que se aplicará sobre la estancia asegurado y año natural. (habitación individual convencional con aseo y cama de acompañante), • La amniocentesis, triple screening, la manutención del enfermo, los EBA-Screening o biopsia de corion, gastos generales de enfermería, Condiciones generales 95 [Seite 97] la unidad de cuidados especiales, • Restos de servicios de los medios complementarios de hospitalización médica y quirúrgica, diagnóstico y terapéuticos, los en las indicaciones y con las gastos de quirófano, el material, limitaciones de cobertura que se la sala de partos, los productos establezcan en el apartado 4.3 y anestésicos y los medicamentos. 4.6 de estas condiciones generales para la asistencia hospitalaria. • Los honorarios médicos por ingreso médico o quirúrgico, • Con una franquicia máxima de 25.000 incluido cirujano, ayudantes, euros por asegurado y año natural anestesistas y equipo médico en a través del reembolso de gastos general, hasta un límite máximo (modalidad asistencial de medios por asegurado y año natural. ajenos), a partir de dicha cantidad el porcentaje de reembolso a aplicar por • En hospitalización psiquiátrica la DKV Seguros en las facturas será del estancia queda limitada según lo 100% excepto en aquellas garantías establecido en el apartado 4.6.5 y coberturas que estén sometidas a de estas condiciones generales. los límites y exclusiones estipuladas en las condiciones generales y/o en • Las prótesis quirúrgicas tienen la tabla de coberturas y límites anexa un límite máximo según lo a las condiciones particulares. establecido en el apartado 4.7 de estas condiciones generales. 7.5 DKV Mundisalud Élite • Lente intraocular monofocal, Seguro mixto de reembolso que integra multifocal y/o tórica en la cirugía en su cobertura todas las especialidades, de la catarata: incluye el coste de la prestaciones sanitarias y servicios que lente hasta un límite máximo anual se indican en el apartado 4 “Descripción por ojo intervenido, estipulado de las coberturas” de estas condiciones en la tabla de coberturas y generales. límites anexa a las condiciones particulares, que se aplica tanto Incluye asimismo el acceso a unos en la modalidad asistencial de servicios adicionales complementarios. medios propios, como a través del reembolso en medios ajenos. Permite optar al asegurado, entre acceder a la asistencia sanitaria en • Indemnización diaria por la Red DKV de Servicios Sanitarios hospitalización según lo (modalidad asistencial de medios indicado en apartado 4.7 de propios) o acudir a facultativos, estas condiciones generales. hospitales y centros de diagnóstico o tratamiento ambulatorios, en España 96 DKV Mundisalud [Seite 98] y el extranjero, no incluidos en la red • Los honorarios médicos por asistencial concertada por DKV Seguros consultas, medios complementarios (modalidad asistencial de medios de diagnóstico y tratamiento ajenos) y solicitar el reembolso de las en régimen ambulatorio, facturas (ver apartado 3.4 “Acceso a las incluido el transporte sanitario, coberturas”). hasta un límite máximo por asegurado y año natural. En ambos casos será necesario el cumplimiento de un período de carencia • La amniocentesis, triple screening, previo, para acceder a determinadas EBA-Screening o biopsia de corion, prestaciones relacionadas en el apartado según lo establecido en el apartado “6. Periodos de carencia” (detalle en 4.3 de las condiciones generales. tabla de coberturas y límites anexa a las condiciones particulares). • Test genético de cribado prenatal según lo establecido en el apartado Si el asegurado acude a facultativos, 4.3 de las condiciones generales. hospitales y centros de diagnóstico o tratamiento ambulatorios, no incluidos • La psicología clínica y las en la Red DKV de Servicios Sanitarios sesiones de psicoterapia, según (modalidad asistencial de medios ajenos) lo establecido en el apartado 4.7 tendrá derecho, siempre que se trate de de las condiciones generales. prestaciones cubiertas por este seguro: • Resto de actos terapéuticos • A un porcentaje de reembolso ambulatorios, en las indicaciones sobre el importe total de la factura, y con las limitaciones de según ésta se haya producido en cobertura que se establezcan en España o el extranjero (ver tabla el apartado 4 de estas condiciones de coberturas y límites anexa a generales para la asistencia sin las condiciones particulares). hospitalización o ambulatoria. • Hasta unos límites máximos - Asistencia hospitalaria: estipulados en dicha tabla anexa a las condiciones particulares, que • La asistencia hospitalaria (ver se aplicarán sobre las garantías apartado 4.6 de las condiciones y coberturas siguientes: generales) tiene un capital máximo garantizado por - Capital máximo garantizado en la asegurado y año natural. póliza por asegurado y año natural. • Los gastos que se generan por cada - Asistencia extrahospitalaria (sin día de internamiento hospitalario, hospitalización o ambulatoria): tienen un límite máximo Condiciones generales 97 [Seite 99] dependiendo del país, el tipo de particulares, que se aplica tanto asistencia y/o su duración (ver en la modalidad asistencial de apartado 4.6. Asistencia hospitalaria medios propios, como a través del y la tabla de coberturas y límites reembolso en medios ajenos. anexa a condiciones particulares), que se aplicará sobre la estancia • Indemnización diaria por (habitación individual convencional hospitalización según lo con aseo y cama de acompañante), indicado en apartado 4.7 de la manutención del enfermo, los estas condiciones generales. gastos generales de enfermería, la unidad de cuidados especiales, • Restos de servicios de los medios complementarios de hospitalización médica y quirúrgica, diagnóstico y terapéuticos, los en las indicaciones y con las gastos de quirófano, el material, limitaciones de cobertura que se la sala de partos, los productos establezcan en el apartado 4.3 y anestésicos y los medicamentos. 4.6 de estas condiciones generales para la asistencia hospitalaria. • Los honorarios médicos por ingreso médico o quirúrgico, • Con una franquicia máxima de 25.000 incluido cirujano, ayudantes, euros por asegurado y año natural anestesistas y equipo médico en a través del reembolso de gastos general, hasta un límite máximo (modalidad asistencial de medios por asegurado y año natural. ajenos), a partir de dicha cantidad el porcentaje de reembolso a aplicar por • En hospitalización psiquiátrica la DKV Seguros en las facturas será del estancia queda limitada según lo 100% excepto en aquellas garantías establecido en el apartado 4.6.5 y coberturas que estén sometidas a de estas condiciones generales. los límites y exclusiones estipuladas en las condiciones generales y/o en • Las prótesis quirúrgicas tienen la tabla de coberturas y límites anexa un límite máximo según lo a las condiciones particulares. establecido en el apartado 4.7 de estas condiciones generales. 7.6 DKV Mundisalud Premium • Lente intraocular monofocal, Seguro mixto de reembolso que integra multifocal y/o tórica en la cirugía en su cobertura todas las especialidades, de la catarata: incluye el coste de la prestaciones sanitarias y servicios que lente hasta un límite máximo anual se indican en el apartado 4. “Descripción por ojo intervenido, estipulado de las coberturas” de estas condiciones en la tabla de coberturas y generales. límites anexa a las condiciones 98 DKV Mundisalud [Seite 100] Incluye asimismo el acceso a unos • Hasta unos límites máximos servicios adicionales complementarios. estipulados en dicha tabla anexa a las condiciones particulares, que Permite optar al asegurado, entre se aplicarán sobre las garantías acceder a la asistencia sanitaria en y coberturas siguientes: la Red DKV de Servicios Sanitarios (modalidad asistencial de medios - Capital máximo garantizado en la propios) o acudir a facultativos, póliza por asegurado y año natural. hospitales y centros de diagnóstico o tratamiento ambulatorios, en España - Asistencia extrahospitalaria (sin y el extranjero, no incluidos en la red hospitalización o ambulatoria): asistencial concertada por DKV Seguros (modalidad asistencial de medios • Los honorarios médicos por ajenos) y solicitar el reembolso de las consultas, medios complementarios facturas (ver apartado 3.4 “Acceso a las de diagnóstico y tratamiento coberturas”). en régimen ambulatorio, incluido el transporte sanitario, En ambos casos será necesario el hasta un límite máximo por cumplimiento de un periodo de carencia asegurado y año natural. previo, para acceder a determinadas prestaciones relacionadas en el apartado • La amniocentesis, triple screening, “6. Periodos de carencia” (detalle en EBA-Screening o biopsia de corion, tabla de coberturas y límites anexa a las según lo establecido en el apartado condiciones particulares). 4.3 de las condiciones generales. Si el asegurado acude a facultativos, • Test genético de cribado prenatal, hospitales y centros de diagnóstico o según lo establecido en el apartado tratamiento ambulatorios, no incluidos 4.3 de las condiciones generales. en la Red DKV de Servicios Sanitarios (modalidad asistencial de medios ajenos) • La psicología clínica y las tendrá derecho, siempre que se trate de sesiones de psicoterapia, según prestaciones cubiertas por este seguro: lo establecido en el apartado 4.7 de las condiciones generales. • A un porcentaje de reembolso sobre el importe total de la factura, • Resto de actos terapéuticos según ésta se haya producido en ambulatorios, en las indicaciones España o el extranjero (ver tabla y con las limitaciones de de coberturas y límites anexa a cobertura que se establezcan en las condiciones particulares). el apartado 4 de estas condiciones generales para la asistencia sin hospitalización o ambulatoria. Condiciones generales 99 [Seite 101] - Asistencia hospitalaria: • Las prótesis quirúrgicas tienen un límite máximo según lo • La asistencia hospitalaria (ver establecido en el apartado 4.7 apartado 4.6 de las condiciones de estas condiciones generales, generales) tiene un capital mediante reembolso de gastos máximo garantizado por en medios ajenos, y sin límite de asegurado y año natural. importe en la Red DKV de Servicios Sanitarios (medios propios), previa • Los gastos que se generan autorización de la entidad. por cada día de internamiento hospitalario tienen un límite máximo • Indemnización diaria por dependiendo del país, el tipo de hospitalización según lo asistencia y/o su duración (ver indicado en apartado 4.7 de apartado 4.6. Asistencia hospitalaria estas condiciones generales. y la tabla de coberturas y límites anexa a condiciones particulares), • Resto de servicios de hospitalización que se aplicará sobre la estancia médica y quirúrgica, en las (habitación individual convencional indicaciones y con las limitaciones con aseo y cama de acompañante), de cobertura que se establezcan la manutención del enfermo, los en el apartado 4.3 y 4.6 de estas gastos generales de enfermería, condiciones generales para la unidad de cuidados especiales, la asistencia hospitalaria. los medios complementarios de diagnóstico y terapéuticos, los - Coberturas especiales de DKV gastos de quirófano, el material, Mundisalud Premium: modalidad la sala de partos, los productos individual y colectiva. anestésicos y los medicamentos. a) Odontología especial. En “DKV • Los honorarios médicos por Mundisalud Premium” se cubren ingreso médico o quirúrgico, todos los tratamientos bucodentales, incluido cirujano, ayudantes, salvo los que se produzcan por anestesistas y equipo médico en causas estéticas: odontología general, hasta un límite máximo endodóncica, periodóncica, por asegurado y año natural. ortodóncica, obturaciones o empastes, prótesis dentales y • En hospitalización psiquiátrica, la ortopedia maxilar, apicectomías, estancia queda limitada según lo implantes y los medios diagnósticos establecido en el apartado 4.6.5 necesarios para realizarlos. de estas condiciones generales. El asegurado puede acudir a odontólogos o centros dentales no 100 DKV Mundisalud [Seite 102] incluidos en la “Red DKV de Servicios (ver detalle cobertura apartado Bucodentales” (medios ajenos) 4.7 de planificación familiar). en España y en el extranjero, y tendrá derecho a un porcentaje d) Prótesis quirúrgicas: sin límite de reembolso por la asistencia máximo de cobertura en medios dental facturada, siempre que propios, previa autorización de estos aparezcan correctamente la entidad (ver el detalle de las desglosados indicando piezas prótesis cubiertas en el apartado dentales y tratamientos realizados. 4.7 de prótesis). En los servicios no concertados (medios ajenos) Asimismo, puede acudir a la “Red DKV de el porcentaje y límite máximo de Servicios Bucodentales” (medios propios), reembolso por asegurado y año que está implantada en todo el territorio natural se establece en tabla nacional. Antes de recibir la prestación anexa a condiciones particulares. del servicio dental con el precio especial detallado en la Red DKV de e) Lente intraocular monofocal, Servicios Sanitarios, debe identificarse multifocal o tórica en la cirugía de con su tarjeta DKV MEDICARD®, lo que la catarata: incluye el coste de la además le dará derecho al reembolso lente hasta un límite máximo anual del importe total de los gastos derivados por ojo intervenido, estipulado de esta asistencia dental. en la tabla de coberturas y límites anexa a las condiciones La suma de los tratamientos dentales particulares, que se aplica tanto facturados en el seguro por ambas en la modalidad asistencial de modalidades asistenciales (medios medios propios, como a través del propios y ajenos) tendrá un límite reembolso en medios ajenos. máximo por asegurado y año indicado en la tabla de coberturas y límites - Coberturas exclusivas DKV anexa a las condiciones particulares. Mundisalud Premium de modalidad individual b) Psicoterapia: reembolso unitario de cada sesión en medios ajenos, a) Reembolso de la acupuntura: sin límite máximo de importe (ver (ver descripción de la cobertura detalle de la cobertura apartado en apartado 2.1 Anexo II de las 4.7 de psicología clínica). condiciones generales, y límites de reembolso en tabla anexa c) Planificación familiar: incluye la a condiciones particulares). cobertura del dispositivo intrauterino (DIU) mediante reembolso del b) Reembolso de los gastos por gasto en medios ajenos, sin límite servicios de asistencia familiar y/o máximo de importe por unidad atención a la dependencia, con un Condiciones generales 101 [Seite 103] sublímite para gastos de gestión de la cobertura en el apartado de o asesoría, en caso de acreditarse reproducción asistida del Anexo II una dependencia grado 3 por de las condiciones generales, y límite accidente (ver descripción de la de edad e intentos en la tabla anexa cobertura en apartado 2.2 Anexo a las condiciones particulares). II de las condiciones generales, y límites de reembolso en tabla f) Diálisis y hemodiálisis en anexa a condiciones particulares). servicios concertados de la Red DKV de Servicios Sanitarios: c) Reembolso de gastos de para el tratamiento de la medicamentos (ver detalle de la insuficiencia renal crónica. cobertura en apartado 2.3 del Anexo II de las condiciones generales, el • Con una franquicia máxima de porcentaje y límite de reembolso 25.000 euros por asegurado y año en tabla anexa a las condiciones natural, a través del reembolso de particulares). Esta cobertura es gastos (modalidad asistencial de opcional en la modalidad colectiva. medios ajenos). A partir de dicha cantidad, el porcentaje de reembolso d) Reembolso de los gastos de a aplicar por DKV Seguros en las mantenimiento anual en banco, de facturas será del 100%, excepto las células madre hematopoyéticas en aquellas garantías y coberturas procedentes del cordón umbilical que estén sometidas a los límites los seis primeros años tras el y exclusiones estipuladas en las nacimiento, siempre que el servicio condiciones generales y/o en la de extracción y criopreservación tabla de coberturas y límites anexa del cordón se haya contratado con a las condiciones particulares. el proveedor incluido en la “Red de servicios DKV Club Salud y 7.7 DKV Mundisalud Empresa Bienestar”, el parto esté cubierto por el seguro, y el asegurado Seguro mixto de reembolso, de cuyas células madre se preservan modalidad colectiva, que integra en permanezca incluido en la póliza su cobertura todas las especialidades, (ver detalle de la cobertura en prestaciones sanitarias y servicios apartado 2.4 del Anexo II de las que se indican en el apartado 4 condiciones generales, y límite “Descripción de las coberturas” de de reembolso en tabla anexa a estas condiciones generales. las condiciones particulares). Incluye asimismo el acceso a unos e) Reproducción asistida en servicios servicios adicionales complementarios. concertados de la Red DKV de Servicios Sanitarios (ver detalle 102 DKV Mundisalud [Seite 104] Permite optar al asegurado, entre a las condiciones particulares, que acceder a la asistencia sanitaria en se aplicarán sobre las garantías la Red DKV de Servicios Sanitarios y coberturas siguientes: (modalidad asistencial de medios propios) o acudir a facultativos, - Capital máximo garantizado en la hospitales y centros de diagnóstico póliza por asegurado y año natural. o tratamiento ambulatorios, en España y el extranjero, no incluidos - Asistencia extrahospitalaria (sin en la red asistencial concertada por hospitalización o ambulatoria): DKV Seguros (modalidad asistencial de medios ajenos) y solicitar el • Los honorarios médicos reembolso de las facturas (ver apartado por consultas, medios 3.4 “Acceso a las coberturas”). complementarios de diagnóstico y tratamiento En ambos casos será necesario en régimen ambulatorio, el cumplimiento de un periodo incluido el transporte sanitario, de carencia previo, para acceder hasta un límite máximo por a determinadas prestaciones asegurado y año natural. relacionadas en el apartado 6. “Periodos de carencia” (detalle en • Las consultas de asistencia tabla de coberturas y límites anexa primaria, especializada y de a las condiciones particulares). urgencia, con un sublimite parcial por consulta. Si el asegurado acude a facultativos, hospitales y centros de diagnóstico • La amniocentesis, triple o tratamiento ambulatorios, no screening, EBA-Screening o incluidos en la Red DKV de Servicios biopsia de corion, según lo Sanitarios (modalidad asistencial establecido en el apartado 4.3 de medios ajenos) tendrá derecho, de las condiciones generales. siempre que se trate de prestaciones cubiertas por este seguro: • Test genético de cribado prenatal, según lo establecido • A un porcentaje de reembolso en el apartado 4.3 de las sobre el importe total de la factura, condiciones generales. según ésta se haya producido en España o el extranjero (ver tabla • La psicología clínica y las de coberturas y límites anexa a sesiones de psicoterapia, según las condiciones particulares). lo establecido en el apartado 4.7 de las condiciones generales. • Hasta unos límites máximos estipulados en dicha tabla anexa Condiciones generales 103 [Seite 105] • Resto de actos terapéuticos incluido cirujano, ayudantes, ambulatorios, en las indicaciones anestesistas y equipo médico en y con las limitaciones de general, hasta un límite máximo cobertura que se establezcan por asegurado y año natural. en el apartado 4 de estas condiciones generales para la • En hospitalización psiquiátrica la asistencia sin hospitalización estancia queda limitada según lo o ambulatoria. establecido en el apartado 4.6.5 de estas condiciones generales. - Asistencia hospitalaria: • Las prótesis quirúrgicas tienen • La asistencia hospitalaria (ver un límite máximo según lo apartado 4.6 de las condiciones establecido en el apartado 4.7 generales) tiene un capital de estas condiciones generales. máximo garantizado por asegurado y año natural. • Indemnización diaria por hospitalización según lo • Los gastos que se generan indicado en apartado 4.7 de por cada día de internamiento estas condiciones generales. hospitalario, tienen un límite máximo dependiendo del país, • Resto de servicios de el tipo de asistencia y/o su hospitalización médica y duración (ver apartado 4.6. quirúrgica, en las indicaciones Asistencia hospitalaria y la y con las limitaciones de tabla de coberturas y límites cobertura que se establezcan anexa a las condiciones en el apartado 4.3 y 4.6 de particulares), que se aplicará estas condiciones generales sobre la estancia (habitación para la asistencia hospitalaria. individual convencional con aseo y cama de acompañante), la 7.8 Reembolso sustitutivo manutención del enfermo, los baremado de la asistencia gastos generales de enfermería, hospitalaria la unidad de cuidados especiales, los medios complementarios de En la modalidad asistencial de medios diagnóstico y terapéuticos, los ajenos de DKV Mundisalud Classic, gastos de quirófano, el material, Élite y Premium existe la posibilidad la sala de partos, los productos de recibir un reembolso sustitutivo anestésicos y los medicamentos. baremado para los supuestos en que no estén desglosados en la factura por • Los honorarios médicos por la asistencia hospitalaria prestada o ingreso médico o quirúrgico, detallados individualizadamente los 104 DKV Mundisalud [Seite 106] conceptos reembolsables (p.ej. sistema generales) sobre el que se aplica el de facturación por forfaits, grupos porcentaje de reembolso y el límite relacionados de diagnóstico –GRD– o máximo de reembolso por honorarios similar) establecidos en este mismo médico-quirúrgicos por asegurado y artículo (consultar epígrafe y detalle año, estipulado en la modalidad del de Asistencia hospitalaria, aptdos. 7.4 seguro contratada. y 7.5) y, en consecuencia, no puedan calcularse sobre ellos los límites • El 15% del importe total de la máximos de reembolso estipulados factura: se imputa al gasto en prótesis en la tabla de coberturas y límites o implantes quirúrgicos (consultar anexa a las condiciones particulares. detalle en el apartado 4.7 de las En estos casos se aplicará entonces la condiciones generales), sobre el que se siguiente regla proporcional o baremo, aplica el porcentaje de reembolso y el en sustitución del desglose de la límite máximo de reembolso de facturación hospitalaria (incluyendo prótesis e implantes quirúrgicos por la cobertura de la prótesis en su caso) asegurado y año, estipulado en la para llevar a cabo posteriormente el modalidad del seguro contratada. reembolso de la asistencia, mediante la aplicación de los siguientes En el caso de que no se haya facturado porcentajes: ninguna prótesis y/o implante durante un ingreso hospitalario, el 15% • El 50% del importe total de la factura remanente se imputará según el hospitalaria: se imputa a los gastos de siguiente esquema: internamiento hospitalario u hospitalización (mínimo 24 horas) • El 60% del importe total de la factura sobre el que se aplica el porcentaje de hospitalaria: se imputará a los gastos reembolso y el límite máximo de de internamiento hospitalario u reembolso por día de hospitalización, hospitalización, sobre el que se en función de los días de estancia calculará el porcentaje y el límite de facturados, estipulado en la modalidad reembolso por día de hospitalización del seguro contratada. anteriormente referido. • El 35% del importe total de la • El 40% del importe total de la factura factura hospitalaria: se imputa a los hospitalaria: se imputará a los gastos gastos por honorarios médicos o por honorarios médicos o quirúrgicos quirúrgicos (cirujano, ayudantes, (cirujano, ayudantes, anestesistas, y anestesistas, y equipo médico en equipo médico en general), sobre el general) producidos durante un que se calculará el porcentaje y el ingreso o internamiento hospitalario límite de reembolso por honorarios (en sus distintas modalidades, anteriormente referido. apartado 4.6 de las condiciones Condiciones generales 105 [Seite 107] 8. Bases del contrato 8.1 Formalización del contrato y La póliza se prorrogará duración del seguro automáticamente por periodos anuales. DKV Seguros puede oponerse a la Este contrato ha sido concertado de prórroga del contrato mediante acuerdo a las declaraciones efectuadas notificación escrita al tomador del por el tomador del seguro y el asegurado seguro, si no le va a renovar la póliza o en el cuestionario previo, que han si va a hacer cambios en ella, con una motivado a DKV Seguros para aceptar antelación mínima de dos meses a la el riesgo y han sido determinantes para fecha de conclusión del año en curso. fijar la prima. Asimismo, el tomador puede oponerse El contrato de seguro y sus a la renovación de una póliza, con una modificaciones no tendrán efecto antelación mínima de un mes a la fecha mientras no se haya firmado la de vencimiento expresada en la misma, póliza y abonado el primer recibo siempre que se lo notifique a DKV de prima, salvo que se establezca Seguros de manera probada. pacto en contrario en las condiciones particulares. Únicamente en la contratación del seguro “DKV Mundisalud”, en su Si el contenido de la póliza difiere de la modalidad individual, DKV Seguros solicitud del seguro o de las cláusulas podrá hacer uso de la facultad de acordadas, el tomador del seguro podrá oposición a la prórroga del contrato reclamar a DKV Seguros, en el plazo de hasta la anualidad en que el asegurado un mes a contar desde la entrega de haya permanecido tres anualidades la póliza, que subsane la divergencia consecutivas de vigencia en la póliza (es existente. decir, cuando hayan transcurrido tres períodos consecutivos de doce meses Si transcurre dicho plazo sin haber naturales desde la contratación). De efectuado reclamación, se aplicará lo manera que, si DKV Seguros remite dispuesto en la póliza. la comunicación de la oposición a la prórroga del contrato hasta el 31 de El seguro se contrata por el periodo octubre, la póliza dejará de tener efecto previsto en las condiciones particulares a 31 de diciembre de esa anualidad. y, salvo pacto en contrario, la duración de la póliza se ajustará al año natural. Transcurrido dicho plazo, DKV Seguros renunciará a la facultad de oposición a la prórroga del contrato, siempre que la 106 DKV Mundisalud [Seite 108] documentación de la póliza esté firmada b) Durante el curso del contrato y el tomador acepte que las primas comunicar a DKV Seguros, tan pronto de renovación variarán anualmente como sea posible los traslados de conforme a los criterios técnicos residencia habitual al extranjero, expuestos en el apartado 8.4 de este los cambios de domicilio en España, contrato, así como las modificaciones de profesión habitual, y el inicio de de las condiciones generales que actividades de ocio o deportivas de se propongan a todas las personas riesgo elevado o extremo, que sean aseguradas que hayan suscrito la misma de tal naturaleza que, si hubieran modalidad del seguro. sido conocidas por DKV Seguros en el momento de la suscripción del contrato, Con independencia de los plazos no lo habría aceptado o lo habría hecho establecidos, DKV Seguros sí podrá en condiciones distintas. oponerse a la prórroga del contrato en los supuestos de incumplimiento de c) Poner todos los medios a su obligaciones por parte del asegurado o alcance para conseguir un pronto de existencia de inexactitud, dolo o culpa restablecimiento y reducir las en las respuestas proporcionadas en el consecuencias del siniestro. cuestionario de la solicitud de seguro. El incumplimiento de este deber, con 8.2 Otras obligaciones, deberes la intención de engañar o perjudicar y facultades del tomador o a DKV Seguros u obtener un lucro asegurado adicional, eximirá a DKV Seguros de toda prestación derivada del siniestro. El tomador o, en su caso, el asegurado, tiene el deber de: d) Facilitar la cesión de sus derechos o subrogación a DKV Seguros conforme a a) Antes de la conclusión del contrato, lo establecido en el apartado 3.5. de declarar a DKV Seguros, de acuerdo con el cuestionario que ésta le someta En caso de que el tomador o asegurado todas las circunstancias por él conocidas tengan derecho a un resarcimiento por que puedan influir en la valoración del parte de terceros responsables, este riesgo. Quedará exonerado de tal deber derecho pasa a DKV Seguros por el si DKV Seguros no le somete cuestionario importe de la prestación sanitaria. o cuando, aún sometiéndoselo, se trate de circunstancias que puedan influir en Asimismo, el tomador o, en su caso, el la valoración del riesgo y que no estén asegurado, tienen la facultad de: comprendidas en él (artículo 10 de la Ley de Contrato de Seguro). a) Cuando el contrato de seguro se celebre utilizando una técnica de contratación a distancia, si el tomador Condiciones generales 107 [Seite 109] del seguro es una persona física, podrá 8.3 Otras obligaciones de DKV desistir del contrato sin necesidad Seguros de indicar los motivos y sin que se le aplique penalización alguna, dentro del Además de proporcionar la asistencia plazo de los 14 días naturales siguientes médica contratada, según la modalidad a la fecha en que la aseguradora le descrita en la póliza, DKV Seguros entregue, mediante soporte duradero, entregará al tomador del seguro la la documentación correspondiente a la póliza. póliza. Si, en cumplimiento del contrato de seguro, DKV hubiese dado cobertura DKV Seguros facilitará también a algún siniestro o prestado algún al tomador del seguro la tarjeta servicio, podrá exigir el reembolso de identificativa de cada persona lo pagado con anterioridad a hacerse asegurada incluida en la póliza e efectivo el desistimiento. información del cuadro médico (Red DKV de Servicios Sanitarios que le El tomador podrá ejercer el citado corresponda según la modalidad derecho de desistimiento mediante contratada) de su zona de residencia, una carta firmada al domicilio de la en la que se hacen constar el centro aseguradora: Torre DKV, avenida María o centros permanentes de urgencias Zambrano, 31 - 50018 (Zaragoza); y las direcciones y horarios de los o a través de la dirección de correo profesionales sanitarios concertados. El electrónico: bajas@dkvseguros.es, asegurado puede consultar las clínicas identificando claramente en ambos y profesionales de la red concertada en casos, sus datos personales y los del medicos.dkv.es/seguro-privado, contrato sobre el que desea ejercitar el descargar en su móvil el cuadro médico derecho de desistimiento. dkv.es/qcmas, o solicitar un ejemplar impreso del mismo en las oficinas de la El contrato quedará extinguido y, compañía. consecuentemente, sin cobertura del riesgo asegurado, en la misma fecha en DKV podrá modificar la Red DKV que la aseguradora reciba la notificación de Servicios Sanitarios en función del desistimiento por parte del tomador, de las necesidades y cambios en el quien tendrá derecho a la devolución mercado, añadiendo nuevos centros y de la parte proporcional de la prima profesionales, y dando de baja algunos no consumida que corresponda una de los existentes. La información vez descontado el importe del servicio actualizada del cuadro médico en prestado. Dicha devolución tendrá cada momento puede consultarla en el lugar en el plazo máximo de 14 días enlace (medicos.dkv.es/seguro-privado). naturales desde el día de notificación del desistimiento. A partir del año de la formalización del contrato o de la inclusión de nuevos 108 DKV Mundisalud [Seite 110] asegurados, DKV Seguros asume quedará exento de su obligación. la cobertura de toda enfermedad preexistente, siempre que el asegurado En caso de impago de la segunda no la conociera y no la omitiera o sucesivas primas, o sus intencionadamente en el cuestionario de fraccionamientos, la cobertura de DKV salud. Seguros queda suspendida un mes después del día del vencimiento. 8.4 Pago del seguro (primas) Si DKV Seguros no reclama el pago El tomador del seguro está obligado al dentro de los seis meses siguientes a pago de la primera prima o de la prima dicho vencimiento, se entenderá que el única en el momento de la aceptación contrato queda extinguido. del contrato. Si el contrato no se resuelve o extingue Las sucesivas primas se deberán conforme a las condiciones anteriores, hacer efectivas en los vencimientos la cobertura vuelve a tener efecto a las correspondientes. veinticuatro horas siguientes al día en el que el tomador pagara la prima. El tomador del seguro puede solicitar el fraccionamiento de pago de las DKV Seguros asumirá la prima primas anuales en periodos semestrales, correspondiente al periodo en que por trimestrales o mensuales. impago la cobertura haya estado en suspenso. En estos casos se aplicará el recargo que corresponda. El fraccionamiento En cualquier caso, cuando el contrato de la prima no exime al tomador de su esté en suspenso, DKV Seguros sólo obligación de abonar la prima anual podrá exigir el pago de la prima del completa. periodo en curso. Si por culpa del tomador, la primera DKV Seguros sólo queda obligado por los prima no ha sido pagada o la prima recibos emitidos por DKV Seguros. única no ha sido abonada a su vencimiento, DKV Seguros tiene derecho Salvo que en las condiciones particulares a rescindir el contrato o exigir el pago de se especifique otra cosa, el lugar de la prima debida en vía ejecutiva con base pago de la prima será el que figure en la en la póliza. domiciliación bancaria. En todo caso, y salvo pacto en contrario Con este fin, el tomador del seguro en las condiciones particulares, si la entregará a DKV Seguros los datos de prima no ha sido pagada antes de que la cuenta bancaria o libreta de ahorros se produzca el siniestro, DKV Seguros en la que se domiciliará el pago de los Condiciones generales 109 [Seite 111] recibos de este seguro y autorizará a la Se aplicarán las tarifas que DKV Seguros entidad financiera a hacerlos efectivos. tenga en vigor en la fecha de renovación. Si en las condiciones particulares no se Además de este supuesto, las primas determina ningún lugar para el pago de a abonar también podrán variar en la prima, se entenderá que éste debe de función de la edad y otras circunstancias hacerse en el domicilio del tomador del personales de los asegurados. seguro. En el seguro de modalidad colectiva, en En cada renovación del contrato de algunos tramos se podrán establecer seguro, DKV Seguros podrá modificar grupos de edad. Asimismo las primas el importe anual del seguro (prima) y podrán sufrir modificaciones por en su caso el coste por acto médico variaciones en la estructura del colectivo de acuerdo a los cálculos técnico- asegurado, y la revalorización de los actuariales realizados. La prima de cada capitales máximos asegurados en el asegurado se calcula en función de los caso del reembolso de gastos. siguientes factores de riesgo objetivos: la edad y la zona geográfica de residencia. Cuando el asegurado cumpla, durante el transcurso del seguro, una edad Si los métodos matemáticos utilizados actuarial comprendida en otro grupo, por DKV Seguros para calcular la prima se aplicará la prima correspondiente de riesgo revelaran algún otro factor de al nuevo grupo de edad en el siguiente riesgo objetivo significativo se informaría vencimiento anual. de su inclusión en el cálculo de la tarifa antes de la renovación de la póliza. DKV Seguros no estará sujeta a límite alguno en las variaciones anuales de En el cálculo de la prima también prima. El importe fijado para la prima intervienen otros factores como el total, una vez recogidos los recargos incremento del coste asistencial y las correspondientes, atenderá a los innovaciones tecnológicas médicas que principios de suficiencia y equilibrio se incorporen a las coberturas. técnico, conforme a la normativa reguladora de la actividad aseguradora. En el caso de las pólizas colectivas también se tendrá en cuenta en las Estos cálculos también se aplicarán renovaciones el resultado del colectivo y en el caso de que el asegurado haya el número de tramos de prima aplicados. alcanzado el derecho ya descrito de irrenunciabilidad a la prórroga de la Puede consultar las primas vigentes póliza por parte de DKV Seguros. de cualquier producto de salud en su modalidad individual, en la página web El tomador del seguro podrá optar entre dkv.es y en las oficinas de DKV Seguros. prorrogar el contrato o extinguirlo al 110 DKV Mundisalud [Seite 112] vencimiento del periodo del seguro en domicilio en España, de profesión curso cuando reciba la comunicación habitual, o por inicio de actividades de DKV Seguros relativa a la variación de ocio o deportivas de riesgo de la prima para la siguiente anualidad. elevado o extremo, DKV Seguros En este último caso, el tomador debe podrá rescindir el contrato, comunicar por escrito a DKV Seguros comunicándolo por escrito al su voluntad de finalizar la relación tomador o asegurado dentro del contractual, al término de la misma. plazo de un mes a contar desde el día en que tuvo conocimiento de la 8.5 Pérdida de derechos agravación del riesgo. (Artículo 12 Ley de Contrato de Seguro). El asegurado pierde el derecho a la prestación garantizada: c) DKV Seguros tiene derecho a resolver el contrato si por culpa del a) Si al cumplimentar el cuestionario tomador la primera prima no ha de salud, el tomador o el asegurado sido pagada, o la prima única no lo no responden con veracidad al mismo ha sido a su vencimiento. o a las aclaraciones que les pueden ser solicitadas, ya sea ocultando de En caso de impago de la segunda manera consciente circunstancias o sucesivas primas, o de sus relevantes, ya sea no observando la fraccionamientos, la cobertura de DKV debida diligencia para proporcionar los Seguros queda suspendida un mes datos que se le piden (artículo 10 Ley después del día del vencimiento de de Contrato de Seguro). dicha prima o de su fracción. 8.6 Suspensión y rescisión del Si DKV Seguros no reclama el pago contrato de seguro dentro de los seis meses siguientes a dicho vencimiento, se entenderá que el a) DKV Seguros podrá rescindir el contrato queda extinguido. contrato mediante declaración dirigida al tomador del seguro Cuando el contrato no se resuelve o en el plazo de un mes, a contar extingue conforme a las condiciones del conocimiento de la reserva o anteriores, la cobertura vuelve a tener inexactitud del tomador del seguro efecto no retroactivo a las veinticuatro al responder al cuestionario de horas siguientes del día en el que el salud (artículo 10 Ley de Contrato tomador pague la prima. de Seguro). 8.7 Comunicaciones b) Si se produce agravamiento del riesgo por traslado de residencia Las comunicaciones por parte del habitual al extranjero, cambio de tomador o del asegurado a DKV Seguros Condiciones generales 111 [Seite 113] deberán hacerse en el domicilio de ésta. 8.9 Impuestos y recargos No obstante, también serán válidas las comunicaciones que se efectúen Los impuestos y recargos legalmente de manera probada al agente de DKV repercutibles correrán a cargo del Seguros que haya mediado en la póliza. tomador y/o asegurado. Las comunicaciones que realice un corredor de seguros a DKV Seguros en nombre del tomador del seguro o del asegurado tendrán los mismos efectos que si éstos las hubieran efectuado directamente a DKV Seguros. Sin embargo, las comunicaciones efectuadas por el tomador o el asegurado al corredor de seguros no se entienden realizadas a DKV Seguros hasta que sean recibidas por la misma. Las comunicaciones de DKV Seguros al tomador del seguro o al asegurado se realizarán a través de cualquiera de los datos de contacto facilitados por el tomador o el asegurado. 8.8 Riesgos sanitarios especiales El tomador del seguro podrá acordar con DKV Seguros la cobertura de riesgos excluidos en estas condiciones generales o que no se encuentren expresamente contemplados en ellas. Éstos se denominarán “riesgos sanitarios especiales”. Para que sean cubiertos deberán ser expresamente determinados en las condiciones particulares y se deberá pagar por ello una prima complementaria. 112 DKV Mundisalud [Seite 114] Anexo I: Asistencia en viaje 1. Disposiciones previas 1.1 Personas aseguradas 1.3 Duración del seguro La persona física, residente en España, Será la misma que la de la cobertura beneficiaria del seguro de asistencia principal del seguro de asistencia sanitaria de DKV Seguros. sanitaria. 1.2 Ámbito del seguro 1.4 Validez El seguro tiene validez en el mundo Para poder beneficiarse de las entero a partir del límite provincial de prestaciones garantizadas, el asegurado la residencia habitual del asegurado, debe tener su domicilio en España y excepto las coberturas descritas éste residir habitualmente en él, de modo anexo en el apartado 2.1.1, 2.1.3, que sus viajes, o la permanencia fuera 2.1.14, 2.1.20, y el 2.1.6, 2.1.8 en lo de dicha residencia habitual, no podrán referente a gastos de hotel, que no son superar los 180 días consecutivos. de aplicación en España, prestándose únicamente en los viajes que el asegurado realice al extranjero. Condiciones generales 113 [Seite 115] 2. Descripción de las coberturas 2.1 Asistencia la hospitalización y bajo prescripción médica, hasta un importe de 80 euros 2.1.1 Gastos médicos, farmacéuticos, por día y con un máximo de 800 euros. quirúrgicos, de hospitalización y de ambulancia en el extranjero 2.1.4 Repatriación o traslado sanitario DKV Seguros se hará cargo de los gastos En caso de que el asegurado sufra una médico-quirúrgicos, farmacéuticos, enfermedad o accidente durante el viaje, prescritos por un médico, de DKV Seguros se hará cargo de: hospitalización y ambulancia, que sobrevengan a consecuencia de una a) Los gastos de transporte en enfermedad o accidente ocurrido ambulancia hasta la clínica u hospital durante su viaje en el extranjero, hasta más próximo. un límite máximo de 30.000 euros. b) Establecer contacto con el médico El límite de esta garantía es por que atienda al asegurado herido o siniestro ocurrido y persona asegurada. enfermo, para determinar las medidas convenientes, el mejor tratamiento a 2.1.2 Gastos odontológicos de urgencia seguir y el medio más idóneo para su eventual traslado, si fuera necesario, Si durante el viaje aparecen problemas hasta otro centro hospitalario más odontológicos agudos como infecciones, adecuado o hasta su domicilio. dolores o traumas que requieren un tratamiento de urgencia, DKV Seguros se c) Los gastos de traslado del herido o hará cargo de los gastos inherentes al enfermo por el medio de transporte más citado tratamiento, hasta un máximo adecuado hasta otro centro hospitalario de 300 euros. o hasta su domicilio habitual. 2.1.3 Prolongación de estancia Si el asegurado fuera ingresado en un en un hotel en el extranjero centro hospitalario no cercano a su domicilio, DKV Seguros se hará cargo de Si el asegurado se encuentra enfermo su posterior traslado hasta el mismo, o accidentado en el extranjero y no es una vez recibida el alta hospitalaria. posible su regreso en la fecha prevista, DKV Seguros se hará cargo de los El medio de transporte utilizado gastos de prolongación de estancia en Europa y países ribereños del del asegurado en un hotel, después de Mediterráneo, cuando la urgencia y la 114 DKV Mundisalud [Seite 116] gravedad del caso lo requiera, será el facilitará a la persona que designen los avión sanitario especial. familiares del mismo, un billete de ida y vuelta para acompañar el cadáver. En otro caso, o en el resto del mundo, el traslado se efectuará por avión de línea Si el fallecimiento se produjese en regular o por los medios más rápidos y el extranjero, DKV Seguros asumirá, adecuados, según las circunstancias. además, los gastos de estancia de dicha persona o, en su lugar, los gastos de 2.1.5 Repatriación de fallecidos estancia de otra persona distinta que y sus acompañantes ya se encuentre desplazada por estar viajando en compañía del asegurado DKV Seguros se hará cargo de todas las fallecido y que hubiera sido designada formalidades que deban efectuarse en por los familiares como acompañante el lugar del fallecimiento del asegurado del cadáver, con un límite de 80 euros y de la repatriación del cuerpo hasta el por día y hasta un máximo de tres días. lugar de su inhumación en España. 2.1.7 Repatriación o traslado Si el asegurado fallecido viajara de otros asegurados acompañado de otros asegurados familiares y estos no pudieran regresar Cuando a uno de los asegurados por los medios inicialmente previstos o se le haya trasladado o repatriado por no permitírselo su billete de regreso por enfermedad o accidente y esta contratado, DKV Seguros se hará cargo circunstancia impida al resto de los del transporte de los mismos hasta el familiares también asegurados, el lugar de la inhumación o de su domicilio regreso hasta su domicilio por los en España. medios inicialmente previstos, DKV Seguros se hará cargo de los gastos Si los familiares fueran hijos del correspondientes a: asegurado fallecido menores de 15 años y no contaran con un familiar o persona a) El transporte de los restantes de confianza para acompañarles en el asegurados hasta el lugar de su viaje de regreso, DKV Seguros pondrá residencia habitual o hasta el lugar a su disposición una persona para donde esté hospitalizado el asegurado que viaje con ellos hasta el lugar de la repatriado o trasladado. inhumación o de su domicilio en España. b) La puesta a disposición de una 2.1.6 Escolta de restos mortales persona para que viaje y acompañe a los restantes asegurados de los que se De no haber quien acompañe en trata en el punto a) anterior, cuando su traslado los restos mortales del éstos fueran hijos menores de 15 años asegurado fallecido, DKV Seguros de edad del asegurado repatriado y no Condiciones generales 115 [Seite 117] contaran con un familiar o persona de 2.1.10 Envío de medicamentos confianza para acompañarles en el viaje de regreso. DKV Seguros se encargará del envío de los medicamentos necesarios para la 2.1.8 Viaje de un acompañante curación del asegurado y que no puedan encontrarse en el lugar donde éste se Cuando el asegurado se encuentre encuentre. hospitalizado más de cinco días, DKV Seguros pondrá a disposición de un 2.1.11 Consulta médica telefónica familiar del asegurado un billete de ida y vuelta, para que acuda a su lado. Si el asegurado precisara, durante su Además, si la hospitalización tuviese viaje, una información de carácter lugar en el extranjero, DKV Seguros se médico, podrá solicitarla por teléfono hará cargo de los gastos de estancia del llamando a la central de asistencia. familiar en un hotel, con los justificantes oportunos, hasta 80 euros diarios y con Dada la imposibilidad de establecer un un máximo de diez días. diagnóstico por teléfono, la información debe ser considerada como una mera 2.1.9 Regreso anticipado a su domicilio orientación, sin que por tanto pueda suponer responsabilidad para DKV Si en el transcurso de un viaje, durante Seguros. el cual el asegurado se encontrara fuera de su domicilio habitual, se produjera 2.1.12 Ayuda en la búsqueda en éste un incendio o siniestro grave, del equipaje o bien falleciera un familiar de primer grado, DKV Seguros pondrá a disposición En caso de pérdida de equipaje, DKV del asegurado un billete para regresar Seguros prestará su colaboración en a su domicilio, en caso de que el billete la demanda y gestión de su búsqueda que tuviera el asegurado para el viaje y localización y, una vez localizado, de regreso no permitiera adelantar el asumirá los gastos de envío del mismo mismo. hasta el domicilio del asegurado. Asimismo, después de resuelta la 2.1.13 Envío de documentos situación que dio lugar al regreso anticipado a su domicilio habitual, si Si el asegurado precisa algún documento deseara reincorporarse a su lugar del olvidado, DKV Seguros hará todas las viaje, DKV Seguros pondrá de nuevo a gestiones oportunas para hacérselo su disposición un billete para su vuelta a llegar hasta su lugar de destino. lugar de destino de su viaje inicial. 116 DKV Mundisalud [Seite 118] 2.1.14 Gastos de defensa legal y y político, población, idioma, situación anticipo de fianza en el extranjero sanitaria, etc., DKV Seguros facilitará dicha información general, para lo Cuando a consecuencia de un accidente que debe ponerse en contacto con de tráfico ocurrido durante un viaje la compañía a través del número de en el extranjero, el asegurado tenga teléfono indicado, donde podrá solicitar necesidad de contratar su defensa legal, recibir la respuesta mediante llamada DKV Seguros asumirá los gastos que telefónica o por correo electrónico. comporte la misma, hasta un límite de 1.500 euros. 2.1.16 Transmisión de mensajes Si el asegurado no está en condiciones DKV Seguros se encargará de transmitir de designar un abogado, lo hará DKV los mensajes urgentes a los familiares Seguros, sin que por ello le pueda ser de los asegurados que se deriven de exigida responsabilidad alguna respecto eventos cubiertos por las garantías de la a la posterior actuación del abogado. presente póliza. Si las autoridades competentes del país 2.1.17 Ayuda familiar en el que ocurra el accidente exigieran al asegurado una fianza penal, DKV Si como consecuencia de la garantía Seguros anticipará la misma, hasta un de desplazamiento de un familiar por límite de 6.000 euros. hospitalización o fallecimiento del asegurado, se quedasen solos en el El asegurado tendrá que reintegrar domicilio hijos menores de 15 años, o el importe de la fianza anticipada hijos discapacitados, se pusiera a su en el plazo máximo de tres meses disposición una persona para su cuidado, a partir de la fecha en que DKV coste hasta 60 euros día y limitado a Seguros realizó el préstamo. Si antes siete días. de ese plazo la cantidad anticipada hubiera sido reembolsada por las 2.1.18 Anulación de tarjetas autoridades competentes del país, el asegurado queda obligado a restituirla En caso de robo, hurto o extravío de inmediatamente a DKV Seguros. tarjetas bancarias o no bancarias, emitidas por entidades en España, DKV 2.1.15 Ayuda en viaje Seguros se compromete a petición del asegurado, a comunicarlo a la entidad Cuando el asegurado necesite conocer emisora para su cancelación. cualquier información sobre los países que va a visitar como, por ejemplo, formalidades de entrada, concesión de visados, moneda, régimen económico Condiciones generales 117 [Seite 119] 2.1.19 Bloqueo del teléfono móvil de crédito, cheques bancarios, de viaje, de gasolina, de billetes de transporte, En caso de notificación por parte del del pasaporte o del visado, por pérdida asegurado del robo o pérdida de su o robo de los mismos ocurridos en el teléfono móvil, DKV Seguros procederá transcurso de un viaje o estancia fuera a comunicar dicha circunstancia al de su lugar de residencia habitual. operador correspondiente solicitando el bloqueo del terminal. DKV Seguros no No son objeto de esta cobertura y, en será responsable de los usos indebidos consecuencia, no se indemnizarán los en ningún caso. perjuicios derivados de la pérdida o robo de los documentos mencionados 2.1.20 Adelanto de fondos o de su utilización indebida por en el extranjero terceras personas, así como aquellos gastos complementarios que no sean Cuando sea necesario, a causa de los directamente relacionados con la gastos extraordinarios por enfermedad obtención de los duplicados. o accidente ocurridos en el extranjero, DKV Seguros adelantará al asegurado, 2.3 Demoras hasta el límite de 1.500 euros, contra firma de un escrito de reconocimiento 2.3.1 Pérdida de enlaces por de deuda o cheque bancario por dicho retraso del medio de transporte importe, o el contravalor en euros, de la cantidad anticipada, a salvo siempre de Si el medio de transporte público la legislación vigente sobre el control de se retrasa debido a fallo técnico, cambios. huelgas, inclemencias climatológicas o desastres naturales, intervención de El asegurado se compromete a las autoridades o de otras personas reembolsar a DKV Seguros el importe por la fuerza, y como consecuencia de adelantado en un plazo máximo de 30 este retraso se imposibilitara el enlace días desde el momento de la entrega con el siguiente medio de transporte efectuado por esta. público cerrado y previsto en el billete, DKV Seguros abonará hasta el límite 2.2 Equipajes de 120 euros, los gastos justificados incurridos en la espera de alojamiento 2.2.1 Gastos de gestión por y manutención. pérdida de documentos Quedan amparados, hasta el límite de 120 euros, los gastos justificados en que incurra el asegurado durante el viaje para obtener la sustitución de tarjetas 118 DKV Mundisalud [Seite 120] 3. Delimitaciones del contrato 3.1 Exclusiones 3.1.6 Los eventos producidos por la práctica de deportes en competición 3.1.1 Las garantías y prestaciones y el rescate de personas en mar, que no hayan sido solicitadas a montaña o desierto. DKV Seguros y que no hayan sido efectuadas con su acuerdo o por él, 3.1.7 Cualquier tipo de gasto médico o salvo en casos de fuerza mayor o de farmacéutico inferior a 10 euros. imposibilidad material demostradas. 3.1.8 Los gastos de inhumación y 3.1.2 Las enfermedades o lesiones ceremonias funerarias. que se produzcan como consecuencia de padecimientos crónicos o previos 3.1.9 Los siniestros ocurridos en caso al inicio del viaje, así como sus de guerra, pandemias, manifestaciones complicaciones y recaídas. y movimientos populares, actos de terrorismo y sabotaje, huelgas, 3.1.3 La muerte por suicidio o las detenciones por parte de cualquier enfermedades y lesiones resultantes autoridad por delito no derivado de del intento del mismo o causadas accidente de circulación, restricciones intencionadamente por el asegurado a la libre circulación o cualquier a sí mismo, así como las derivadas otro caso de fuerza mayor, a menos de acciones criminales, directas o que el asegurado pruebe que el indirectas, de este. siniestro no tiene relación con tales acontecimientos. 3.1.4 El tratamiento de enfermedades o patologías provocadas por ingestión 3.1.10 Los siniestros que tengan por o administración de tóxicos (drogas), causa las irradiaciones procedentes narcóticos o por la utilización de de la transmutación o desintegración medicamentos sin prescripción médica. nuclear o la radioactividad, así como los derivados de agentes biológicos o 3.1.5 Los gastos de prótesis, gafas químicos. y lentillas, los partos y embarazos, excepto complicaciones imprevisibles 3.1.11 Los daños causados durante sus primeros seis meses, y intencionadamente por el asegurado, o cualquier tipo de enfermedad mental. negligencia grave de éste. Condiciones generales 119 [Seite 121] 4. Disposiciones adicionales En las comunicaciones telefónicas revertirá a DKV Seguros. solicitando la asistencia de las garantías señaladas, se deberá indicar el nombre Las indemnizaciones fijadas en del asegurado, el número de póliza del las garantías serán en todo caso seguro de asistencia sanitaria o número complemento de los contratos que de tarjeta asistencial, el lugar donde se pudiera tener el asegurado cubriendo los encuentra, un número de teléfono y el mismos riesgos, de las prestaciones de tipo de asistencia que precisa. la seguridad social o de cualquier otro régimen de previsión colectiva. No se responde de los retrasos o incumplimientos debidos a causas DKV Seguros queda subrogado en de fuerza mayor o a las especiales los derechos y acciones que puedan características administrativas o corresponder al asegurado por hechos políticas de un país determinado. En que hayan motivado la intervención de todo caso, si no fuera posible una aquel y hasta el total del importe de los intervención directa, al asegurado servicios prestados o abonados. le serán reembolsados los gastos en que hubiera incurrido y se hallen Para la prestación, por DKV Seguros, de garantizados, mediante la presentación los servicios inherentes a las anteriores de los correspondientes justificantes, garantías, es indispensable que el a su regreso a España o, en caso de asegurado solicite su intervención, necesidad, en cuanto se encuentre en un desde el momento del suceso, en el país donde no concurran las anteriores siguiente teléfono: circunstancias. +34 91 379 04 34. Las prestaciones de carácter médico y de repatriación sanitaria deben efectuarse previo acuerdo del médico del centro hospitalario que atienda al asegurado con el equipo médico de DKV Seguros. Si el asegurado tuviera derecho a reembolso por la parte del billete no consumida, al hacer uso de la garantía de repatriación, dicho reembolso 120 DKV Mundisalud [Seite 122] Anexo II: Coberturas exclusivas del seguro DKV Mundisalud en su modalidad individual 1. Disposiciones previas 1.1 Personas aseguradas 1.3 Duración del seguro La persona física, residente en España, Será la misma que la de la cobertura beneficiaria del seguro de asistencia principal del seguro de asistencia sanitaria de DKV Seguros en su sanitaria. modalidad de contratación individual. 1.4 Validez 1.2 Seguro modalidad individual Para poder beneficiarse de las A efectos de la contratación se prestaciones garantizadas, el asegurado considera que el seguro es de modalidad debe tener su domicilio de residencia individual, cuando incluye un mínimo de habitual en España, al menos, durante una persona asegurada y un máximo de nueve meses al año. nueve, unidas por un vínculo diferente del mero interés por estar asegurados, ser familiares de primer grado (el titular, su cónyuge o pareja de hecho y sus hijos no emancipados menores de 30 años convivientes en la misma residencia familiar) y cuya cobertura en ningún caso se realiza mediante adhesión obligatoria (colectivo cerrado) o voluntaria (colectivos abiertos o cofinanciados) a unas condiciones de contratación y/o contrato único previamente acordados por DKV Seguros y un colectivo contratante. Condiciones generales 121 [Seite 123] 2. Coberturas exclusivas complementarias Solo la contratación del seguro hasta los 14 años cuando el índice “DKV Mundisalud” en su modalidad de masa corporal (IMC) está entre individual, con asistencia médica 25-29,9, y el tratamiento de la completa permite al asegurado acceder obesidad cuando el índice de masa a las siguientes garantías adicionales: corporal (IMC) sea igual o superior a 30 tanto en la infancia como en a) Estudio biomecánico de la marcha la edad adulta, hasta un límite o pisada. Solo en centros de máximo anual de 20 consultas referencia especializados de la por persona asegurada (en el que Red DKV de Servicios Sanitarios. computan todas las indicaciones cubiertas, sumándose las realizadas Incluye un estudio anatómico y por medios propios y ajenos) y un funcional cada 5 años en los adultos, reembolso máximo de 40 euros/ y cada 2 años en menores de 15 consulta, en el caso de la modalidad años, previa prescripción de un asistencial de medios ajenos. especialista en traumatología de la red concertada por la entidad. Con c) Chequeo médico general anual, que un periodo de carencia 6 meses. incluye: b) Consejo dietético y nutricional a • Consulta y exploración física. pacientes oncológicos, prevención y control del sobrepeso hasta 14 • Analítica básica de sangre y años, y tratamiento de la obesidad orina (estudio de niveles de en la infancia y la edad adulta, colesterol, niveles de glucosa, por especialistas en nutrición. función renal y hepática). Previa prescripción de especialistas • Prueba cardiológica: en endocrinología y nutrición, electrocardiograma. oncología o pediatría (en el caso de menores). Incluye el consejo • Prueba auditiva: audiometría. dietético y nutricional a pacientes oncológicos para mantener un • Pruebas oftalmológicas: peso adecuado y un buen estado agudeza y corrección visual. nutricional, las consultas de prevención y control del sobrepeso 122 DKV Mundisalud [Seite 124] Este reconocimiento médico general cobertura en otras indicaciones diferentes se cubre por persona asegurada y año de estas queda expresamente excluida. natural, exclusivamente en los centros de referencia concertados de la Red El porcentaje de reembolso, el límite DKV de Servicios Sanitarios, (modalidad máximo de indemnización por consulta asistencial de medios propios). o sesión, y el número máximo de sesiones de acupuntura cubiertas por Estas coberturas exclusivas se incluyen asegurado y año, se establece en la únicamente con la modalidad, ámbito tabla de coberturas y límites anexa territorial, objeto, forma de acceso, a las condiciones particulares. limitaciones de cobertura y riesgos excluidos que se establecen en 2.1.1 Delimitaciones de la cobertura este anexo II, y/o en los apartados La acupuntura queda cubierta en el siguientes de las condiciones generales seguro “DKV Mundisalud” de asistencia que delimitan la cobertura del seguro: médica completa en su modalidad apartado 2. “Conceptos básicos. individual, en las indicaciones detalladas Definiciones”, apartado 3. “Modalidad en apartado 2.1, y con las limitaciones y extensión del seguro”, apartado establecidas en la tabla de coberturas 4. “Descripción de las coberturas”, y límites anexa a las condiciones apartado 5. “Coberturas excluidas” y particulares. apartado 6. “Periodos de carencia”. Asimismo quedan excluidas las terapias Además, la contratación del seguro alternativas detalladas en apartado “DKV Mundisalud” de asistencia médica 5.g “Coberturas excluidas” de las completa, en su modalidad individual, condiciones generales. permite al asegurado acceder a otras garantías de reembolso: 2.2 Reembolso de los gastos por servicios de asistencia familiar y/o 2.1 Reembolso de los gastos de atención a la dependencia, en caso de tratamientos de acupuntura acreditarse una dependencia grado 3 por accidente Se incluye, siempre que sea realizada por un médico, como técnica complementaria 2.2.1 Objeto de la cobertura al tratamiento farmacológico del dolor, DKV Seguros garantiza el reembolso en las indicaciones siguientes: cefaleas del 100% del importe de las facturas de tipo tensional, en migrañas, dolor abonadas por los servicios de asistencia dental postoperatorio tras extracción familiar y/o atención a la dependencia, de molares, y afecciones dolorosas hasta un límite máximo total de 12.000 músculo-esqueléticas inespecíficas euros/asegurado para toda la duración de la columna lumbar y cervical. Su del contrato (incluidas sus prórrogas) o vida de la persona asegurada, con Condiciones generales 123 [Seite 125] un sublímite de 2.000 euros para el dificultades para levantarse, asearse, servicio de asesoría o de gestión de vestirse y preparar la comida diaria y las ayudas a la dependencia, cuando que precisen un cuidador permanente. el asegurado y/o persona en su nombre (tutor legal) acredite una situación de a) Atención personal: dependencia Grado 3, reconocida por el “Sistema para la Autonomía y Atención • Aseo personal a la Dependencia” (SAAD), ocasionada por un accidente cubierto por el seguro • Movilización en el domicilio a partir de la fecha de entrada en vigor de esta cobertura. • Cambios de postura e higiene personal de personas encamadas El reembolso se garantiza siempre que se corresponda con gastos derivados de • Acompañamiento dentro del domicilio prestaciones o servicios sociosanitarios incluidos en esta cobertura, con las b) Cuidado del hogar: limitaciones y exclusiones estipuladas en las condiciones generales de la • Limpieza del domicilio póliza (ver apartado 5.a, 5.c, 5.d, 5.e “Coberturas excluidas”) y Anexo II • Compras domésticas (apartado 2.2.3). • Servicio de cocina A los efectos de esta cobertura se define la Dependencia Grado 3 por accidente, 2.2.1.2 Servicio de atención residencial. como un estado irreversible en el que la Son los facilitados en residencias y persona dependiente ni puede volver a centros de día o noche atendidos ser autónoma ni puede pasar a un grado por personal altamente cualificado de menor dependencia. que aseguran una atención integral; entre otros, médicos, enfermeros, Las prestaciones sociosanitarias y fisioterapeutas, psicólogos o terapeutas servicios de asistencia familiar o ocupacionales. Este servicio permite atención a la dependencia realizados el acceso a estancias temporales, por cuidadores profesionales, a los que permanentes y a centros de día. da derecho esta garantía, son: • Residencias 2.2.1.1 Servicios de ayuda domiciliaria. Son aquellos que proporcionan, • Centros de día de atención mediante personal cualificado, una especializada serie de atenciones útiles para personas que tienen una disminución de su • Centro de noche autonomía y movilidad personal, con 124 DKV Mundisalud [Seite 126] 2.2.1.3 Servicio de teleasistencia fija límite máximo total de 12.000 euros/ y móvil. Son los dispositivos móviles asegurado para toda la duración del o fijos de comunicación en conexión contrato (incluidas sus prórrogas) o permanente con una central de alarma vida de la persona asegurada, con para casos de emergencia. un sublímite de 2.000 euros para los servicios de asesoría o gestión de las Se trata de un servicio individual y ayudas a la dependencia. Para ello adaptado, atendido por trabajadores resulta imprescindible presentar la sociales, psicólogos y profesionales resolución que reconozca al asegurado sanitarios las 24 horas de día y los 365 la situación de Dependencia Grado 3 días del año, dentro o fuera del hogar, (nivel 1 o 2) otorgada por el órgano al que se tiene acceso a través de un administrativo competente del terminal específico. “Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia” de su comunidad La única limitación establecida será autónoma, en el que se especificarán la de que el beneficiario deberá las causas y las circunstancias de la mantener las funciones cognitivas situación de dependencia. suficientes para el uso de la tecnología correspondiente. La cobertura de dependencia se extingue de forma automática y 2.2.1.4 Servicio de adaptación del definitiva al percibir el asegurado el hogar. Se refiere al conjunto de artículos capital máximo garantizado de 12.000 destinados a adaptar la vivienda a sus euros por éste concepto, o el sublímite necesidades. Estos productos permiten de 2.000 euros por servicios de asesoría mejorar el acceso y la movilidad en o gestión de ayudas a la dependencia, todos los rincones de su casa. durante la vigencia del seguro, a través de la modalidad de reembolso de 2.2.1.5 Servicio de asesoría y de gastos. gestión de ayudas a la dependencia. También quedan incluidos los servicios 2.2.2 Acceso a la cobertura de asesoría o gestión de las ayudas a la dependencia, con un sublímite máximo a) Requisitos para ser beneficiario de la de 2.000 euros durante la vigencia de cobertura de dependencia: la póliza y/o vida del asegurado. • Tener derecho a la prestación El asegurado y/o persona en su nombre por dependencia en España y (tutor legal) podrá solicitar el reembolso cumplir los requisitos legales a DKV Seguros del total de los gastos para acceder a la misma. producidos por los servicios de asistencia familiar y/o atención a la dependencia • Estar incluido en la póliza de salud descritos en éste apartado, hasta un como asegurado en el momento de Condiciones generales 125 [Seite 127] la ocurrencia del accidente, de la presentar la acreditación completa de solicitud del reembolso de gastos la situación de dependencia aportando por Dependencia Grado 3, y en el los siguientes documentos (originales o del devengo de la prestación. compulsados): • Que el accidente ocurrido no sea 1. Datos personales, familiares y consecuencia de actividades o profesionales del asegurado causante circunstancias excluidas de la de la prestación. cobertura general del seguro de salud (apartados 5.a, 5.c, 5.d y 2. Calificación otorgada por el órgano 5.e “Coberturas excluidas” de administrativo competente del las condiciones generales) o “Sistema para la Autonomía y excluidas específicamente de Atención a la Dependencia”, en el la cobertura de dependencia que se especificarán las causas y (apartado 2.2.3 de éste Anexo). las circunstancias de la situación de dependencia. • Encontrarse en situación de Dependencia Grado 3, según los 3. Informes médicos con las grados establecidos en la Ley de condiciones de salud del Dependencia 39/2006 de 14 de dependiente, y el informe social diciembre, y el Baremo de valoración realizado por el asistente social. de la situación de dependencia (Real Decreto 504/2007, de 20 4. Todos aquellos documentos de abril) en vigor en España. adicionales que sean necesarios para poder acreditar el derecho a percibir • Aportar la resolución, fechada la prestación. y firmada, con la calificación o reconocimiento de la situación de 5. Resolución emitida y la fecha, con la Dependencia Grado 3 otorgada por el calificación o reconocimiento de la órgano administrativo competente del situación de Dependencia Grado 3, “Sistema para la Autonomía y Atención a partir de la cual se tendrá derecho a la Dependencia” de la comunidad al reembolso de la prestación autónoma, en el que se especificarán sociosanitaria. las causas y las circunstancias de la situación de dependencia. El incumplimiento de los requisitos anteriores puede dar lugar a la b) Documentación necesaria para el denegación del derecho al reembolso. reconocimiento de la prestación: c) El reembolso de gastos se efectuará Para ser beneficiario del reembolso de la siguiente forma: de dependencia, el asegurado deberá 126 DKV Mundisalud [Seite 128] • Una vez presentado el formulario detallados en el Anexo II de las de reembolso, con los informes y condiciones generales. facturas originales acreditativos de la prestación recibida, DKV Seguros 2. El reembolso de los gastos por abonará los gastos efectuados, según servicios de ayuda familiar el porcentaje y con los límites de y/o atención a la dependencia cobertura señalados anteriormente. detallados en el Anexo II de las condiciones generales, cuando la • El pago se efectuará en la cuenta situación de Dependencia grado 3: corriente designada para ello. El abono realizado por este medio a) Es producida por un accidente es plenamente válido, eficaz y causado por actividades o liberatorio para DKV Seguros. en circunstancias excluidas expresamente de la cobertura • La facturación de gastos pagada en general del seguro de salud divisas por el asegurado se abonará en (apartados 5.c, 5.d, 5 e. de las España en euros al cambio del día del condiciones generales). pago. Si éste no constara, se realizará con el cambio correspondiente a la b) Es consecuencia y/o secuela, o fecha de emisión de la factura o, en su complicación de lesiones producidas defecto, al de la prestación del servicio. en un accidente ocurrido con anterioridad (preexistente) a la fecha • Los gastos de traducción de los de inclusión de cada asegurado en la informes, facturas o recibos de póliza. honorarios médicos correrán a cargo de DKV Seguros exclusivamente si c) Es debida a un accidente sufrido en están redactados en idioma inglés, situación de enajenación mental, alemán, francés o portugués. bajo la influencia de bebidas alcohólicas o drogas de cualquier tipo Si figuran en otro idioma, correrán a o sustancias psicotrópicas en general, cargo del asegurado. aunque estas no hayan sido la causa del accidente. 2.2.3 Riesgos excluidos de la cobertura d) Es consecuencia de accidentes Están excluidas de la cobertura de que tengan su origen en actos de dependencia: imprudencia temeraria o culpa grave, tentativas de suicidio, y los derivados 1. El reembolso de los gastos por de participación en apuestas, servicios de ayuda familiar y/o competiciones, desafíos, peleas o atención a la dependencia no agresiones. Condiciones generales 127 [Seite 129] e) Esté producida por accidentes 2.3 Reembolso de los gastos de derivados de la práctica de los medicamentos siguientes deportes: automovilismo y motociclismo en cualquiera de sus 2.3.1 Objeto y descripción modalidades, caza, submarinismo, de la cobertura navegación en embarcaciones no Comprende el reembolso del 50% destinadas al transporte público (excepto en DKV Mundisalud Premium de pasajeros, hípica, escalada, es el 70%) del importe de las facturas alpinismo, espeleología, boxeo, lucha de medicamentos alopáticos (utilizados en cualquiera de sus modalidades, en medicina convencional) adquiridos en artes marciales, paracaidismo, las farmacias en España y el extranjero, aerostación, vuelo libre, vuelo sin a través de la modalidad asistencial de motor y, en general, cualquier medios ajenos. El reembolso tiene un deporte o actividad recreativa de límite máximo anual de 100 euros por carácter notoriamente peligroso. asegurado (excepto en DKV Mundisalud Premium cuyo límite es de 500 euros) f) Se produzca por accidentes ocurridos y es necesario que los medicamentos viajando, ya sea en calidad de siempre hayan sido prescritos o recetados pasajero o tripulante de aeronaves por un médico, se incluyan en el de capacidad inferior a diez plazas de registro de medicamentos (Vademécum pasajeros. Internacional en España) y se administren para tratamiento de las patologías 3. El reembolso de los gastos por sufridas por el asegurado e incluidas en servicios de ayuda familiar o la cobertura de su póliza. atención a la dependencia, y el parcial por gastos de asesoría o Para facilitar la gestión del pago, el gestión, cuando se haya extinguido importe total mínimo de la factura o el derecho a la cobertura al haber conjunto de facturas de medicamentos percibido el asegurado el límite aportadas en la misma solicitud de máximo por este concepto durante reembolso, será por valor de 10 euros. la vigencia de esta póliza o de otro seguro de asistencia médica 2.3.2 Acceso a la cobertura completa de modalidad individual Para obtener el reembolso de los o colectiva contratado con DKV gastos de medicamentos, el tomador Seguros con anterioridad. del seguro o en su caso, el asegurado deberá presentar a DKV Seguros en un plazo máximo de quince días la documentación siguiente: 128 DKV Mundisalud [Seite 130] 1. Originales de las facturas y inclusive) y DAST (asistencia sanitaria de los justificantes de pago de transfronteriza). los medicamentos,que acrediten haber satisfecho su importe en los Para la presentación de esta establecimientos de farmacia. documentación, DKV Seguros le facilitará el formulario de reembolso La factura incluirá el nombre y con los mínimos administrativos que apellidos o denominación social de deben cumplir las facturas para ser la persona física o jurídica que las reembolsadas. emita, su domicilio, teléfono, N.I.F., y en su caso, el número de colegiado, El asegurado y sus familiares deberán así como el desglose detallado de los facilitar los informes y comprobaciones medicamentos con su denominación, que DKV Seguros considere necesarias. forma de presentación, formato, importe individualizado, número de El incumplimiento de este deber puede envases, fecha de compra y el nombre dar lugar a la denegación del derecho al y apellidos completo del asegurado reembolso. receptor de los mismos. 2.3.3 Delimitaciones y exclusiones del 2. Prescripciones médicas originales riesgo La prescripción o receta del medicamento incluirá el nombre y 1. Quedan excluidos de la cobertura apellidos del médico prescriptor, del seguro: los fármacos no incluidos especialidad, número de colegiado, en el registro de medicamentos domicilio, teléfono, fecha de expedición (Vademecum Internacional en y/o dispensación (tratamiento de España), las indicaciones no crónicos) y el nombre y apellidos autorizadas por la Agencia española completo del asegurado que recibe la del medicamento y productos asistencia. sanitarios, los productos de baja utilidad terapéutica (-no financiados- En el caso de que se prescriban los en las recetas del Sistema Nacional medicamentos, en recetas médicas de Salud) y los que su eficiencia oficiales utilizadas en la prestación terapéutica no esté avalada, los farmacéutica del Sistema Nacional medicamentos de venta libre (sin de Salud y de las Mutualidades receta) o especialidades publicitarias, de Funcionarios, estos sólo serán los medicamentos homeopáticos, reembolsables cuando en el espacio fitoterápicos (derivados de destinado a “Contingencia” figure el plantas) y los medios auxiliares código de la tarjeta sanitaria de los de cura de cualquier clase. usuarios con aportación, comprendidos entre TSI 002 y TSI 006 (ambos Condiciones generales 129 [Seite 131] 2. Asimismo se excluyen y no se 2.4 Reembolso de los gastos de consideran medicamentos, las mantenimiento anual en banco de vacunas de desensibilización las células madre hematopoyéticas o alérgicas y las indicadas procedentes del cordón umbilical, los para contrarrestar los agentes seis primeros años tras el nacimiento, infecciosos, los productos nutritivos, siempre que el servicio de extracción reconfortantes, dermoestéticos, y criopreservación del cordón se haya cosméticos, aguas minerales, contratado con el proveedor incluido en productos para la higiene, cuidado la “Red de servicios DKV Club Salud y corporal y los aditivos del baño. Bienestar”, el parto esté cubierto por el seguro, y el asegurado cuyas células 3. No quedan tampoco cubiertos los madre se preservan permanezca medicamentos en receta médica incluido en la póliza. oficial del Sistema Nacional de Salud y de las Mutualidades de DKV Seguros ofrece, como servicio Funcionarios, cuando figure en el franquiciado, a través de DKV Club espacio destinado a “Contingencia” Salud y Bienestar la extracción del el código de tarjeta sanitaria TSI cordón umbilical del recién nacido y 001 de los usuarios exentos de su criopreservación. De esta manera, aportación, o el código NOFIN DKV Seguros asume 300 euros del coste para medicamentos y productos de la extracción y el asegurado el pago sanitarios no financiados, o el de 690 euros, si opta por la modalidad ATEP exclusivo de las recetas FIRST, o 990 euros, si elige la ADVANCE. de accidentes de trabajo o Además, los seis primeros años, queda enfermedad profesional. cubierto mediante reembolso un máximo de 90 euros/año, como gastos 4. En lo referido a medicamentos, para de mantenimiento del cordón umbilical, lo no regulado en los apartados siempre que el parto haya sido anteriores se aplica lo estipulado cubierto por el seguro, y el asegurado de las condiciones generales permanezca en la póliza desde el que delimitan la cobertura del nacimiento. seguro: apartado 2 “Conceptos básicos. Definiciones”, apartado Además, anualmente en cada 3 “Modalidad y extensión del renovación del contrato de seguro, DKV seguro”, apartado 4 “Descripción Seguros podrá modificar el proveedor de las coberturas”, apartado 5 de DKV Club Salud y Bienestar “Coberturas excluidas” y apartado que facilita el servicio, el coste de 6 “Periodos de carencia”. extracción que asume, las condiciones de acceso, las tarifas que abona el asegurado y el gasto de mantenimiento máximo que reembolsa. 130 DKV Mundisalud [Seite 132] 3. Coberturas exclusivas modalidades DKV Mundisalud Classic, Élite y Premium de asistencia médica completa de modalidad individual La contratación del seguro DKV 3.1.3 Modalidad asistencial Mundisalud Classic, Élite o Premium Asistencia sanitaria en medios propios. El de asistencia médica completa, en su asegurado únicamente puede acceder modalidad individual, además es el a la prestación a través de los centros único que permite al asegurado acceder médicos y clínicas de reproducción a la siguiente garantía adicional: asistida incluidos en la Red DKV de Servicios Sanitarios concertada por la 3.1 Reproducción asistida entidad (medios propios) en España, previa autorización de la compañía e 3.1.1 Objeto de la cobertura identificación con su tarjeta MEDICARD®. La reproducción humana asistida comprende el desarrollo y utilización de Las técnicas de fertilización se cubren técnicas de reproducción alternativas con arreglo a la Ley de Reproducción para el tratamiento de la esterilidad de Humana Asistida, y con los criterios la pareja, con capacidad de gestación, de utilización que se establezcan en durante el periodo de máxima fertilidad los informes de evaluación de la Red de la misma (desde los 18 años hasta Española de Agencias de Evaluación de los 42 años en la mujer y a los 55 años, Tecnologías Sanitarias y Prestaciones en el hombre). del Sistema Nacional de Salud. 3.1.2 Acceso a la cobertura 3.1.4 Descripción de la cobertura Requisitos: para tener derecho a Los criterios de cobertura de las técnicas la cobertura, y poder acceder a las reproductivas, y sus limites relativos al tratamientos de reproducción asistida número de tratamientos y edad de la incluidos, es necesario que ambos mujer, son los siguientes: miembros de la pareja sean asegurados de la póliza, no tengan ningún hijo en 1. Inseminación artificial (IA): común, y hayan cumplido el periodo de máximo dos intentos, hasta los carencia establecido (ver apartado 3.1.5 40 años, durante la vigencia de la Periodo de carencia). póliza y/o vida del asegurado. Condiciones generales 131 [Seite 133] 2. Fecundación in vitro (FIV): (espermatozoides u ovocitos) y de máximo un intento, hasta los 42 los embriones por cualquier causa, años, durante la vigencia de la así como la transferencia de los póliza y/o vida del asegurado. mismos descongelados al útero. 3.1.5 Periodo de carencia e) La subrogación uterina o Las técnicas de reproducción asistida gestacional con fines reproductivos. incluidas en esta garantía tienen un periodo de carencia de 48 meses para f) El diagnóstico genético acceder a las mismas, que se aplicarán, preimplantacional. Así como al ser necesaria la inclusión de los dos el empleo de las técnicas miembros de la pareja, con relación reproductivas para la prevención al alta más reciente, de no haberse y tratamiento de enfermedades contratado en la misma fecha. genéticas o hereditarias, o con cualquier otro fin que 3.1.6 Delimitaciones y no sea el tratamiento de la exclusiones del riesgo esterilidad de la pareja. Quedan excluidos de esta cobertura: g) Las técnicas complementarias especiales de obtención de a) Cualquier técnica reproductiva espermatozoides (aspiración de o de fertilización no detallada tejido testicular); de selección específicamente en el Anexo espermática, inmunomagnética II apartado 3 de estas (MACS) y morfológica (IMSI); de condiciones generales. cultivo embrionario (cultivo largo en incubadoras hasta blastocisto) y b) El tratamiento de la esterilidad de implantación uterina (Hatching o infertilidad, mediante técnicas asistido o eclosión asistida). de reproducción asistida, cuando sea consecuencia de una cirugía h) Los incubadores con sistemas de anticonceptiva anterior (vasectomía, monitorización en tiempo real oclusión tubárica histeroscópica de los cultivos embrionarios (p. o ligadura de trompas). ej. Embryoscope o Primo Vison) y los gastos de la medicación c) Los gastos de donación del ambulatoria que sea necesario esperma y/o de los ovocitos suministrar al asegurado (bancos de semen y ovocitos), durante el tratamiento de y en su caso los embriones. reproducción asistida. d) Los gastos de criopreservación i) El internamiento hospitalario de los propios gametos u hospitalización (> 24 horas) 132 DKV Mundisalud [Seite 134] para realizar tratamientos de fecundación con técnicas de reproducción asistida. En cualquier otro aspecto de la cobertura no regulado expresamente en el apartado 4.8 Coberturas exclusivas (Reproducción asistida), se aplicarán aquellos apartados de las condiciones generales que delimiten la cobertura, la definan y estén relacionados: apartado 2 “Conceptos básicos. Definiciones”, apartado 3 “Modalidad y extensión del seguro”, apartado 4 “Descripción de las coberturas”, apartado 5 “Coberturas excluidas” y apartado 6 “Periodos de carencia”. Condiciones generales 133 [Seite 135] El tomador, a los efectos descritos en el artículo 3.º de la Ley de Contrato de Seguro, reconoce haber recibido un ejemplar de las presentes condiciones generales y anexos del contrato, que acepta mediante su firma y otorga expresamente su conformidad a las cláusulas limitativas y delimitadoras incluidas en el mismo y, en especial, a las exclusiones de coberturas que se especifican en el apartado 5., que han sido resaltadas de manera especial y separadamente y cuyo contenido conoce y comprende por haberlo leído. El tomador del seguro El asegurado Por DKV Seguros y Reaseguros, S.A.E. Fernando Campos Márquez Consejero delegado Edición actualizada enero 2026 2DNP1.CG/02_V25 134 DKV Mundisalud [Seite 136] Condiciones generales 135 [Seite 138] 900 814 390 | 976 814 983 | dkv.es Descárgate las apps Servicio de atención telefónica atendido por: Descubre el espacio virtual de DKV DKV, compañía mejor valorada por los corredores de seguros en el ramo de salud individual DKV Seguros y Reaseguros, S.A.E. Torre DKV, Avda. María Zambrano 31, 50018 Zaragoza, inscrita en el Registro Mercantil de la provincia de Zaragoza, tomo 1.711, folio 214, hoja n.° Z-15.152. CIF: A-50004209.