DKV Profesional: el condicionado completo

[Seite 1] DKV PROFESIONAL CONDICIONES GENERALES [Seite 2] Póliza de Seguros DKV Profesional Torre DKV, Avda. María Zambrano, 31 50018 Zaragoza Tel. (+34) 976 28 91 00 Fax (+34) 976 28 91 35 Capital suscrito y desembolsado: 66.110.000 euros DKV Seguros y Reaseguros, S.A.E., inscrita en el Registro Especial de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones por O.M. de 12 de julio de 1956. Domicilio social: Torre DKV, Avda. María Zambrano, 31 - 50018 Zaragoza (España). Registro Mercantil de Zaragoza, tomo 1.711, folio 214, hoja n.° Z-15.152. C.I.F. A-50004209. Mod. RE CON-12000 2DNP1.CG/26_V20 Edición actualizada enero 2022 Todo el contenido de este contrato y anexos es copyright de DKV Seguros. Está prohibida la reproducción del mismo parcial o totalmente sin la debida autorización. Reservados todos los derechos. DKV Seguros facilita este documento a todas las personas que lo soliciten para su análisis y consulta, incluso sin que medie voluntad firme de contratación, para contribuir a la claridad y transparencia de la información de DKV Seguros y del lenguaje del sector asegurador, en general. [Seite 3] Índice [Seite 4] 3 Índice Respondemos a sus preguntas 5 Servicios de salud complementarios 20 21 1. Servicios de asesoramiento médico a distancia 24 2. Servicios de salud digital: Aplicación Quiero cuidarme Más (QC+) 27 3. Servicio bucodental 28 4. Centro de Atención Telefónica DKV Club Salud y Bienestar 29 31 1. DKV Club Salud y Bienestar Premium Contrato del seguro: condiciones generales 37 38 1. Cláusula preliminar 40 2. Conceptos básicos. Definiciones 54 3. Modalidad y extensión del seguro 54 3.1 Seguro de salud 54 3.1.1 Objeto del seguro 54 3.1.2 Modalidad del seguro 56 3.1.3 Acceso a las coberturas 57 3.1.4 Asistencia en medios ajenos a la "Red DKV de Servicios Sanitarios" 58 3.1.5 Cláusula de subrogación o de cesión de derechos 58 3.1.6 Descripción de las coberturas 90 3.1.7 Coberturas excluidas 95 3.1.8 Periodos de carencia y exclusión 96 3.1.9 Las prestaciones según el módulo o módulos de asistencia contratados 100 3.1.10 Riesgos sanitarios especiales en la contratación del seguro de salud 100 3.2 Seguro de prestación por incapacidad temporal u hospitalización 100 3.2.1 Objeto del seguro 100 3.2.2 Incapacidad temporal 109 Baremo incapacidad temporal baremada 119 3.2.3 Hospitalización [Seite 5] 4 dkv profesional > condiciones generales 120 3.2.4 Riesgos excluidos y coberturas adicionales 120 3.2.4.1 Riesgos excluidos 122 3.2.4.2 Coberturas adicionales 124 3.3 Seguro de accidentes 124 3.3.1 Objeto del seguro 124 3.3.2 Muerte por accidente 125 3.3.3 Invalidez permanente por accidente 128 3.3.4 Asistencia médica por accidente 129 3.3.5 Alcance de las garantías de accidente 129 3.3.6 Riesgos excluidos 131 3.3.7 Riesgos asegurables mediante sobreprima 131 3.3.8 Normas para la tramitación de siniestros Procedimiento de resolución de discrepancias 135 3.3.9 Cláusula de indemnización por el Consorcio de Compensación de Seguros de las pérdidas derivadas de acontecimientos extraordinarios en seguros de personas 138 3.4 Seguro de decesos 138 3.4.1 Objeto del seguro 138 3.4.2 Normas para la tramitación de siniestros 140 4. Bases del contrato 140 4.1 Formalización del contrato y duración del seguro 141 4.2 Otras obligaciones, deberes y facultades del tomador o asegurado 142 4.3 Otras obligaciones de DKV Seguros al contratar el seguro de salud 143 4.4 Pago del seguro (primas) 145 4.5 Pérdida de derechos 145 4.6 Suspensión y rescisión del contrato de seguro 146 4.7 Comunicaciones 147 4.8 Impuestos y recargos 147 4.9 Revalorización de primas, prestaciones económicas e indemnizaciones, para los seguros de prestación por incapacidad temporal u hospitalización, accidentes y decesos 147 4.10 Prescripción y jurisdicción Anexo I: Asistencia en viaje 148 Anexo II: Servicios complementarios a los seguros 158 de prestación por incapacidad temporal u hospitalización, accidentes y decesos [Seite 6] Respondemos a sus preguntas [Seite 7] 6 dkv profesional > condiciones generales Estas condiciones generales le permitirán conocer con detalle el marco del contrato que usted establece con DKV Seguros al aceptar este seguro. A lo largo del documento le explicamos la mayoría de las cuestiones que se le pueden plantear al utilizar su seguro. En este capítulo pretendemos dar respuesta de forma clara y sencilla a algunas de las preguntas más frecuentes que nos formulan nuestros asegurados. Esperamos que le resulten útiles. Sobre el contrato ¿Qué documentación le entregamos al contratar su seguro? ¿Qué documentos integran el Las condiciones generales y contrato de seguro? particulares, y su(s) tarjeta(s) DKV El contrato del seguro está integrado MEDICARD® e información del cuadro por la solicitud del seguro, la médico o “Red DKV de Servicios declaración de salud, las condiciones Sanitarios”, en el caso de contratar el generales, las condiciones particulares, seguro de salud. los suplementos y apéndices, y en los casos que corresponda las condiciones Compruebe que sus datos personales especiales. estén correctamente reflejados. ¿Qué suponen las condiciones? ¿Cuáles son las coberturas Las “condiciones generales” y/o contratadas? “condiciones particulares” recogen Únicamente las que se reflejan en las los derechos y obligaciones de DKV condiciones particulares. Seguros y los del asegurado o persona que contrata el seguro. [Seite 8] 7 ¿Qué tiene que hacer con esta ¿Cuáles son sus derechos documentación? en materia de privacidad Firmar las condiciones particulares de datos personales? y generales, guardar un ejemplar de las mismas y enviar a DKV Seguros Conforme a lo que indican los artículos otro firmado. La entrega de la 12 a 22 del Reglamento General de documentación contractual del seguro Protección de Datos UE 2016/679, debidamente firmada, junto con el DKV Seguros queda expresamente pago de la prima inicial, implican la autorizada para solicitar, tratar y aceptación del mismo. Hasta que no ceder a las entidades de su grupo se cumplen ambos requisitos, firma asegurador los datos personales de y pago, la póliza no entra en vigor, tomador y asegurados. La base jurídica aunque se consigne una fecha para que hace lícito el tratamiento de sus ello en las condiciones particulares. datos es la relación contractual que mantiene con DKV Seguros, así como Si tiene alguna duda, póngase en las obligaciones legales a que nos contacto con nosotros. somete nuestra regulación sectorial. Será un placer atenderle. Por lo que se refiere a los datos del asegurado, solo serán cedidos a ¿Hay que comunicar la prórroga del terceros cuando resulte necesario contrato? para prestar la asistencia sanitaria o El contrato se renueva los servicios de su seguro. Asimismo, automáticamente cada año, no hace DKV Seguros queda autorizada para falta confirmar la continuación. remitir información al tomador y a los asegurados mayores de edad sobre Sin embargo, tanto usted como DKV productos y servicios relacionados con Seguros pueden cancelarlo a fecha de la promoción de la salud y el bienestar, vencimiento del mismo, siempre que se así como iniciativas que pudieran ser haya comunicado de manera probada del interés de estos. a la otra parte. En el caso del tomador del seguro, el plazo de preaviso mínimo Hemos adoptado todas las medidas es de un mes y para DKV Seguros, de de seguridad de índole técnica y dos meses. organizativa necesarias para proteger la confidencialidad e integridad de la información y evitar la alteración, pérdida o acceso no autorizado a sus datos y realizamos comprobaciones [Seite 9] 8 dkv profesional > condiciones generales periódicas para verificar su dirección de correo cumplimiento. dpogrupodkv@dkvseguros.es. Recuerde que, si no está satisfecho Conservaremos sus datos personales con la atención a sus derechos de todo el tiempo que tenga vigencia la información, puede asimismo dirigirse relación contractual, así como una a la Agencia Española de Protección vez finalizada cuando el tratamiento de Datos, calle Jorge Juan, 6 (28001 de los datos sea necesario para Madrid) y teléfono 901 100 099. atender las posibles responsabilidades o reclamaciones que pudieran derivarse de la relación mantenida Modalidad asistencial y y del cumplimiento de la normativa extensión del seguro legal vigente. Como norma general, finalizada la relación contractual, ¿Cuál es la principal característica mantenemos la información durante que define al seguro de "DKV siete años y transcurrido ese Profesional"? plazo procedemos a su completa "DKV Profesional" es un producto eliminación. que permite combinar un seguro de accidentes, un seguro de prestación Puede ejercer sus derechos en materia económica por incapacidad temporal u de privacidad dirigiéndose por correo hospitalización, un seguro de decesos postal a DKV Seguros, Torre DKV, y un seguro de salud cuyas coberturas avenida María Zambrano, 31 (50018 se estructuran escalonadamente, de Zaragoza), identificándose con su menor a mayor grado de complejidad nombre, apellidos y fotocopia de asistencial, en tres módulos, que se su DNI o bien registrándose en el pueden contratar por separado o área de cliente de www.dkvseguros. conjuntamente: com. Podrá consultar información más detallada sobre sus derechos en 1. Módulo de "Asistencia primaria". materia de privacidad en el apartado de política de privacidad de la web y 2. Módulo de "Asistencia por en el documento que le entregamos especialistas y medios junto a su documentación contractual. complementarios de Si desea ampliar información o diagnóstico y tratamiento". plantearnos dudas sobre sus derechos en materia de privacidad, puede 3. Módulo de "Asistencia también contactar con nuestro hospitalaria y cirugía". delegado de Protección de Datos en la [Seite 10] 9 ¿En qué fundamenta su cobertura de Tarjeta DKV MEDICARD® salud el seguro “DKV Profesional”? En la prestación de los servicios ¿Puede un médico de la "Red DKV descritos en los diferentes módulos de Servicios Sanitarios" solicitarle, a través de la “Red DKV de Servicios además de la autorización de Sanitarios” concertada por DKV determinados servicios, la tarjeta DKV Seguros e implantada en todo el MEDICARD®? territorio nacional. Sí. La tarjeta DKV MEDICARD® es el medio por el cual usted se identifica ¿Cómo se accede a las prestaciones como asegurado de DKV Seguros ante sanitarias incluidas en los distintos la “Red DKV de Servicios Sanitarios” y le módulos de cobertura? será solicitada. El asegurado podrá elegir libremente entre los facultativos o centros ¿Cuánto hay que abonar por cada incluidos en la “Red DKV de Servicios acto médico? Sanitarios” pero, únicamente, entre los Las cantidades prefijadas por cada acto que correspondan a las especialidades médico que se detallan en la "Tabla de incluidas en las coberturas contratadas. grupos de actos médicos y copagos" Recibirá el servicio previa identificación de las condiciones particulares y/o con su tarjeta DKV MEDICARD® y, para especiales de la póliza. aquellos casos que lo requieran, con la necesaria autorización. ¿Qué debe hacer si pierde la tarjeta DKV MEDICARD®? En caso de que desee contratar dos o Ponerse en contacto con DKV Seguros. más módulos, dentro de la cobertura de salud, ¿cómo puede combinarlos Le enviaremos una nueva. en "DKV Profesional"? Los módulos se pueden combinar ¿Cómo puede ponerse en contacto libremente entre sí para adaptarse a con DKV Seguros? las necesidades del asegurado. Por teléfono, a través del Centro de Atención Telefónica de DKV Seguros llamando al número 900 810 072; por Internet, en la dirección: dkvseguros. com, o acudiendo a cualquiera de las oficinas de DKV Seguros. [Seite 11] 10 dkv profesional > condiciones generales Autorizaciones en el caso Pago del seguro de contratar el seguro de salud ¿Todos los meses se paga lo mismo? No. En el caso de haber contratado ¿Qué pruebas o servicios necesitan el seguro de salud, algunos meses autorización en la "Red DKV de usted recibirá además el cargo por Servicios Sanitarios"? los copagos de los actos médicos Las pruebas diagnósticas complejas, realizados. los traslados en ambulancia, las prótesis e implantes quirúrgicos, las ¿Qué quiere decir que el contrato es sesiones de psicoterapia, la cirugía anual, si se paga mensualmente? podológica, los programas o chequeos La duración del contrato establecido en preventivos, los tratamientos médicos la póliza es anual prorrogable por años en cualquier modalidad asistencial naturales, lo cual es compatible con (presencial o virtual), las intervenciones el pago mensual de la prima. También quirúrgicas y los ingresos hospitalarios. puede optarse por un pago trimestral, semestral o anual. Si tiene alguna duda sobre los actos diagnósticos y terapéuticos que El fraccionamiento elegido para el no requieren autorización previa pago de la prima no exime al tomador de DKV Seguros, puede consultar del seguro de su obligación de abonar la web de DKV Seguros o el cuadro la prima anual completa. En caso de médico del año en curso de la "Red devolución o impago de los recibos, DKV de Servicios Sanitarios" que le DKV Seguros está facultada a reclamar corresponda, capítulo 2 ("Consejos de el importe de la parte de la prima utilización"). anual no satisfecha. ¿Cómo solicitar una autorización si no se puede acudir a una oficina de DKV Seguros? Por teléfono, en nuestro Centro de Atención Telefónica, llamando al número 900 810 072; a través de la web de DKV Seguros (dkvseguros.com) o por medio de cualquier persona que presente, en su oficina de DKV Seguros, su tarjeta y la prescripción facultativa de la prueba médica. [Seite 12] 11 Prestaciones sanitarias ¿Cuándo se puede solicitar un servicio en el caso de contratar el a domicilio? seguro de salud Cuando, por el estado del enfermo, el desplazamiento a una consulta o ¿Se puede ir al médico al día siguiente centro hospitalario es medicamente de contratar la póliza de salud? desaconsejable. Sí, desde el primer día en que entra en vigor el seguro, excepto para También las visitas de enfermería algunos servicios que tienen periodo de pueden ser a domicilio, si así lo carencia (ver apartado 3.1.8, “Periodos prescribe un médico de la “Red DKV de de carencia y exclusión”). Servicios Sanitarios”. ¿Hay que solicitar autorización para ¿Se cubren las enfermedades acceder a las consultas presenciales anteriores a la contratación de la o teleconsultas de las especialidades póliza? médicas o quirúrgicas? Por la naturaleza del contrato, las No, tanto las consultas presenciales enfermedades anteriores no están como las teleconsultas de las cubiertas, pero existe la posibilidad especialidades médicas y quirúrgicas de cubrirlas mediante el pago de una son de libre acceso en la "Red DKV de sobreprima en algunos casos, por Servicios Sanitarios", siempre que estén ejemplo asma alérgica. incluidas en el módulo contratado. ¿Qué está cubierto en la especialidad ¿Y para acceder a la psicología clínica de odontología? necesito autorización? En cualquier módulo de "DKV Sí, para acceder a esta especialidad Profesional" el seguro incluye las no médica en la "Red DKV de consultas, las extracciones, las curas Servicios Sanitarios" será necesario estomatológicas, las fluorizaciones, las haber contratado el módulo de limpiezas de boca y la radiología dental "Especialistas" y será preciso solicitar la asociada a estos tratamientos; pero correspondiente autorización. sólo si se ha contratado el módulo de "Especialistas" quedan incluidos hasta ¿Y para hacerme una mamografía los 14 años los selladores de fisuras y o una ortopantomografía necesito las obturaciones (empastes). autorización? No, no necesita autorización. Solo es necesaria la prescripción escrita de un médico incluido en la "Red DKV de Servicios Sanitarios". [Seite 13] 12 dkv profesional > condiciones generales El resto de tratamientos dentales que previamente a la intervención, un bono no cubre el seguro se prestarán, con a través de DKV Club Salud y Bienestar. la participación del asegurado en su coste, a través del servicio bucodental ¿Está cubierta la psicología clínica en (ver "Servicios adicionales"). "DKV Profesional"? En el módulo "Especialistas", quedan ¿Cuántas limpiezas de boca cubre al cubiertas, en régimen ambulatorio, año la póliza? realizadas por un psicólogo concertado Las necesarias, siempre que sean y con la necesaria autorización de prescritas por un médico de la "Red DKV, tanto las sesiones de psicoterapia DKV de Servicios Sanitarios". presencial como las de telepsicoterapia de carácter individual (computando de ¿Cubre "DKV Profesional" los forma conjunta ambas en los límites medicamentos? de sesiones establecidos en la póliza) Únicamente en el caso de ingreso o previa prescripción de un médico internamiento hospitalario, siempre psiquiatra o pediatra (en el caso de que se haya contratado el módulo de los niños) de la "Red DKV de Servicios “Hospitalización y cirugía”, con una Sanitarios". excepción los medicamentos biológicos y biomateriales medicalizados no Los asegurados pueden acceder a detallados en el apartado 3.1.6.7 esta prestación en las patologías "Prótesis quirúrgicas". susceptibles de intervención psicológica descritas en este ¿Está cubierta la anestesia epidural apartado, abonando el copago que en el parto? se establezca para cada acto o sesión Sí y también en cualquier otra en la "Tabla de grupos de actos intervención quirúrgica en la que esté médicos y copagos" de las condiciones indicada, si ha contratado el módulo de particulares y/o especiales de su “Hospitalización y cirugía”. póliza, hasta un límite máximo de 20 sesiones por asegurado y año natural, ¿Quedan cubiertas las intervenciones excepto en los trastornos alimentarios de miopía en "DKV Profesional"? (anorexia/bulimia), situaciones de Con la contratación de cualquier acoso escolar, violencia de género y/o módulo DKV Seguros ofrece la familiar, ciberacoso y estrés laboral posibilidad de acceder en condiciones que tendrán un límite máximo anual económicas ventajosas a la cirugía de 40 sesiones. refractiva láser de la miopía. Para ello el asegurado tiene que adquirir, [Seite 14] 13 >> Enfermedades psiquiátricas: En ambos casos, por tratarse de depresión, esquizofrenia y intervenciones quirúrgicas, se establece trastornos psicóticos. un periodo de carencia de seis meses. >> Trastornos de conducta: neuróticos, Sin embargo, la implantación del de ansiedad, de personalidad DIU (salvo el coste del dispositivo y obsesivo compulsivos. intrauterino) está incluida con la contratación del módulo de >> Trastornos de la alimentación: “Especialistas”. anorexia y bulimia. Si se produce una fractura durante la >> En situaciones de acoso práctica deportiva, ¿queda cubierta la escolar, ciberacoso y violencia asistencia sanitaria? de género o familiar. Sí, siempre que tenga contratado el módulo asistencial correspondiente >> Trastornos del sueño: enuresis, a la prestación sanitaria recibida y no insomnio, sonambulismo se trate de una práctica profesional, y terrores nocturnos. de una competición oficial o que el deporte en cuestión esté definido como >> Trastornos de adaptación: de alto riesgo. estrés laboral y postraumático, duelo, divorcio, adolescencia, ¿Qué ocurre si en su provincia no síndrome postvacacional, etc. existe nadie que pueda hacerle una prueba determinada? >> Trastornos del aprendizaje: DKV Seguros le facilitará el acceso hiperactividad y fracaso escolar. al servicio en la provincia que usted elija en la que existan los medios para En el caso de requerir más sesiones, realizar dicha prueba, siempre que esté DKV Seguros le ofrece la posibilidad incluida en el módulo o módulos del de continuar las sesiones a un precio Seguro de Salud suscritos. franquiciado, previa solicitud a DKV Seguros. ¿Se cubre la asistencia en el extranjero? ¿Y la planificación familiar? Sólo en caso de urgencia por Las técnicas de planificación familiar, enfermedad o accidente, mediante que incluyen la ligadura de trompas y una cobertura de asistencia en viaje la vasectomía, están cubiertas si se ha complementaria, se garantiza la suscrito el módulo de “Hospitalización prestación de la asistencia médica en y cirugía”. [Seite 15] 14 dkv profesional > condiciones generales el extranjero hasta un máximo de 180 En caso de urgencia, ¿qué pasa si días por viaje o desplazamiento (ver no hay un hospital concertado en la Anexo I). zona? Si usted ha contratado el módulo ¿A qué número de teléfono debe de "Asistencia médica hospitalaria", llamar cuando está en el extranjero y en caso de urgencia podrá acudir a se le presenta una urgencia médica? cualquier hospital, pero lo deberá Al número +34 91 379 04 34. comunicar a DKV Seguros dentro de las 72 horas siguientes al ingreso. Siempre Le orientarán y le indicarán el centro que no exista contraindicación médica médico al que acudir para recibir para ello, DKV Seguros podrá disponer asistencia médica. la atención hospitalaria en un centro concertado, facilitando los medios de traslado oportunos. Ingresos hospitalarios Se entenderá por urgencia en este caso aquella asistencia (de carácter médico ¿Qué debe hacerse en caso de ingreso o sanitario), que de no prestarse de hospitalario programado? forma inmediata e inaplazable podría Si usted ha contratado el módulo de poner en peligro la vida del paciente “Hospitalización y cirugía”, el ingreso o su integridad física o causar un debe ser solicitado por un médico de menoscabo grave permanente en su la “Red DKV de Servicios Sanitarios” y salud. debe ser autorizado previamente por DKV Seguros (consulte en el apartado En caso de hospitalización, AUTORIZACIONES de "Respondemos ¿cuándo queda incluida la cama de a sus preguntas" qué prestaciones acompañante? sanitarias necesitan autorización La habitación individual con cama previa). de acompañante está incluida en las coberturas del módulo de Para ello, es necesaria la solicitud “Hospitalización”, salvo ingreso escrita de un médico que indique el psiquiátrico, en U.C.I. o con incubadora. motivo de dicho ingreso. [Seite 16] 15 Sobre la tramitación de la Si tiene cualquier duda, es conveniente prestación por incapacidad que contacte previamente con DKV temporal u hospitalización Seguros en el teléfono 900 810 072. ¿Cómo debe comunicar que está de ¿Es necesario enviar la baja u hospitalizado? documentación de la seguridad social Debe remitir a DKV Seguros, o mutua de accidentes? directamente o a través de su agente Los partes administrativos de o mediador acreditado, el documento incapacidad temporal pueden denominado declaración de siniestro, ser necesarios como información que contiene la información inicial adicional, pero no vinculan ni obligan para que pueda tramitarse su a DKV Seguros para la aceptación o prestación, con todas sus secciones cuantificación de la prestación, ya que cumplimentadas, así como el parte de las coberturas de la póliza no coinciden baja firmado por el médico que asista con las de la Seguridad Social u al paciente, en el que conste: organismo público equivalente. >> La identificación del médico. ¿Qué plazo de tiempo tiene para comunicar que está de baja? >> La identidad, domicilio, edad Es imprescindible que nos remita la y profesión del asegurado. comunicación del siniestro dentro de los siete días siguientes a la fecha de >> La patología actual causante haberse producido. De no ser así, los de la incapacidad temporal. días para la prestación empezarán a contar desde el día de la recepción de >> Las causas, antecedentes y fecha la comunicación del siniestro. El día de probable de inicio de la enfermedad alta no es indemnizable. u ocurrencia del accidente. ¿Qué información necesita DKV >> La fecha de inicio de la Seguros para iniciar la tramitación de incapacidad y el pronóstico la prestación? de duración de la misma. La “declaración de siniestro” y el parte de baja médico. Si tiene contratada la garantía de hospitalización y ha permanecido hospitalizado, deberá también entregar el informe de alta hospitalaria que le facilitará el propio centro hospitalario. [Seite 17] 16 dkv profesional > condiciones generales Además, DKV Seguros puede: suficientemente acreditado. >> Solicitar información adicional, tal ¿Cuándo se acaba el periodo de baja como informes del médico que le en la incapacidad temporal diaria? asista, informes hospitalarios, etc. Cuando se recibe el alta médica laboral o bien si se da alguno de los siguientes >> Visitarle a través de sus casos: servicios médicos, para conocer la evolución de su dolencia, >> Usted se encuentra capacitado interesarse por su estado y, en para realizar su trabajo aunque su caso, proponer medidas o sólo sea parcialmente. actuaciones que le permitan recuperarse satisfactoriamente. >> Su incapacidad temporal adquiere el carácter de permanente. ¿Cuál es el periodo de baja máximo garantizado? >> Se jubila o pasa a situación Usted puede elegir distintas de desempleo. posibilidades. En las condiciones particulares se concretan tanto las >> Se ausenta de su domicilio más coberturas contratadas como el de setenta y dos horas sin el periodo máximo garantizado. conocimiento de DKV Seguros. ¿Cuándo se cobra la prestación? >> Se opone a las visitas de Tras presentar la declaración de comprobación requeridas siniestro, el parte de baja y el resto por DKV Seguros. de la documentación solicitada, y una vez acreditado por DKV Seguros el >> Los servicios médicos de derecho a la prestación y comprobado DKV Seguros consideran el alcance definitivo de la misma, que está prolongando la procederá a tramitarla en un plazo baja injustificadamente. inferior a dos semanas. ¿Qué puede hacer si no está conforme En el caso de incapacidad temporal con la decisión de DKV Seguros? prolongada (superior a cuarenta Tiene un plazo de siete días para días), podrá solicitar el anticipo comunicar de manera probada que de la prestación por incapacidad está en desacuerdo y los motivos. temporal diaria que corresponda al periodo de baja que haya quedado [Seite 18] 17 Si el motivo del desacuerdo son ¿Qué ocurre con la prestación de la aspectos médicos, su médico o el que Seguridad Social? usted designe y el de DKV Seguros La prestación correspondiente a la baja tratarán de resolver la discrepancia. cubierta por el contrato es compatible e independiente con la que pueda En caso de que no se encuentre una percibirse de la Seguridad Social. solución, se puede nombrar a un tercer médico para que decida. ¿Qué es el periodo o plazo de carencia? ¿Existe derecho a prestación en caso Es el tiempo que tiene que transcurrir, de parto? desde la fecha de efecto del seguro, Aunque el parto no se considera para que entren en vigor las garantías ninguna enfermedad, las madres de la póliza. Este plazo se especifica en que lleven más de ocho meses las condiciones particulares. Cuando la aseguradas recibirán una prestación baja sea consecuencia de un accidente por este motivo. Será necesario tener no procederá la aplicación de ningún contratada alguna de las garantías plazo de carencia. siguientes: incapacidad temporal diaria, incapacidad temporal baremada, ¿Qué es la franquicia en la garantía hospitalización o intervención de incapacidad temporal diaria? quirúrgica, y se tendrá el alcance y Es el número de días iniciales de cada condiciones descrito en cada una de proceso de baja que no dan derecho a ellas. prestación. Idéntica prestación y condiciones se ¿Desde qué día se empieza a contar aplicarán en el caso de adopción. para la prestación de incapacidad temporal diaria por una baja laboral? ¿Recibirán los beneficiarios alguna Si no existe franquicia, desde el primer prestación en caso de fallecimiento día de baja. En el caso de franquicia, del asegurado? desde el día siguiente de la finalización Sí. La indemnización que del periodo estipulado de franquicia. correspondiese al asegurado pasa a sus beneficiarios. Le recordamos que es imprescindible que nos remita la comunicación del siniestro dentro de los siete días siguientes a la fecha de haberse producido. De no ser así, los días para la prestación empezarán a contar [Seite 19] 18 dkv profesional > condiciones generales desde el día de la recepción de la Sobre la actividad comunicación del siniestro. El día de profesional alta no es indemnizable. ¿Qué ocurre si cambia su situación ¿Qué es la franquicia en la garantía laboral o su actividad profesional? de incapacidad temporal baremada? Nos debe comunicar lo antes posible Es el número de días que se especifican el cambio de su situación para poder en las condiciones particulares y que, calcular nuevamente la prima de a los efectos de prestación, deben su seguro de acuerdo a la nueva descontarse de los que figuran en actividad, lo que puede representar un el baremo del anexo I para cada incremento o disminución del precio diagnóstico. en función del nivel de riesgo que conlleve dicha actividad. De este modo ¿Cuándo tiene usted derecho a evitaremos cualquier tipo de problema percibir prestación de incapacidad o confusión en la tramitación del temporal baremada por una baja siniestro. laboral? Desde el momento en que presente la documentación acreditativa de la Sobre los datos personales incapacidad y dolencia e informes adicionales que le pueda solicitar ¿Qué ocurre si cambia de domicilio, DKV Seguros, y quede comprobada la teléfono, etc.? cobertura del siniestro. Nos debe comunicar lo antes posible cualquier cambio de situación. ¿Qué son los riesgos excluidos? Son las enfermedades, accidentes, circunstancias, alteraciones, Sobre el pago del seguro actividades… que no quedan cubiertos en la póliza y que, por tanto, no dan ¿Qué incremento tiene la prima del derecho a prestación económica. seguro? Anualmente puede actualizarse la Los riesgos excluidos son los pactados prima en función de la edad y también con usted en el momento de la si usted ha contratado la opción de firma de la póliza y se detallan en el revalorización anual del importe de las contrato, resaltados con negrita. prestaciones. [Seite 20] 19 Sugerencias y reclamaciones ¿Qué debe hacerse para presentar una sugerencia o una queja? Puede presentarla por escrito en cualquiera de nuestras oficinas o enviarla al servicio de Defensa del Cliente. Para ello, puede dirigirse al domicilio social de DKV Seguros: Torre DKV, avenida María Zambrano 31, (50018 Zaragoza) o por correo electrónico: defensacliente@dkvseguros.es. También puede llamar al número 900 810 072, de nuestro Servicio de Atención al Cliente. Asimismo puede enviarla al Servicio de Reclamaciones de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones: paseo de la Castellana 44, 28046 Madrid. En este caso, es necesario haber reclamado previamente ante el servicio de Defensa del Cliente de DKV Seguros. (Ver información más detallada sobre el procedimiento a seguir en el apartado "Cláusula preliminar"). [Seite 21] 20 dkv profesional > condiciones generales 20 Servicios de salud complementarios [Seite 22] 21 1. Servicios de asesoramiento médico a distancia a) Líneas de orientación 1.3 Línea médica pediátrica 24 horas telefónica Este servicio facilita al asegurado de DKV Seguros asesoramiento 1.1 Asistencia 24 horas médico telefónico por parte de Los asegurados de DKV Seguros médicos o especialistas en Pediatría, disponen de un teléfono de asistencia proporcionando información y 24 horas, atendido por personal resolviendo dudas sobre síntomas, médico y administrativo, especializado pruebas diagnósticas o problemas de en la coordinación y activación de salud que presenten los asegurados servicios de asistencia médica en el menores de 14 años. domicilio, en función del tipo de seguro contratado y la zona geográfica de 1.4 Línea médica obesidad infantil residencia. Este servicio proporciona a los padres de niños/as asegurados en DKV 1.2 Médico DKV 24 horas Seguros asesoramiento telefónico, Este servicio facilita al asegurado por parte de médicos o técnicos en de DKV Seguros asesoramiento dietética y nutrición, proporcionando médico telefónico, proporcionando estrategias y documentación médica información y resolviendo dudas sobre la prevención y tratamiento del sobre síntomas, pruebas diagnósticas, sobrepeso y obesidad infantil. problemas de salud o medicamentos. [Seite 23] 22 dkv profesional > condiciones generales 1.5 Línea médica del embarazo 1.8 Línea médica nutricional Este servicio facilita a la asegurada Este servicio facilita al asegurado de de DKV Seguros embarazada, DKV Seguros asesoramiento dietético asesoramiento médico telefónico, telefónico, por parte de médicos o por parte de médicos o especialistas técnicos en dietética y nutrición, en Obstetricia, proporcionando proporcionando información y información y resolviendo dudas resolviendo dudas sobre la prevención sobre síntomas, pruebas diagnósticas, de la salud y el control dietético en problemas de salud o medicamentos patologías que incluyen la dietoterapia propios de la etapa de gestación. como parte del tratamiento prescrito por su médico. 1.6 Línea médica de la mujer 1.9 Línea médica tropical Este servicio facilita a la asegurada de DKV Seguros asesoramiento médico Este servicio facilita al asegurado de telefónico por parte de doctoras, DKV Seguros asesoramiento médico proporcionando información y a través del teléfono e Internet, resolviendo dudas sobre síntomas, proporcionando información y pruebas diagnósticas, problemas de resolviendo dudas sobre síntomas, salud o medicamentos propios de la pruebas diagnósticas, problemas salud de la mujer. de salud, quimioprofilaxis o medicamentos propios de la especialidad. 1.7 Línea médica deportiva Este servicio facilita al asegurado 1.10 Línea de atención de DKV Seguros asesoramiento psicoemocional telefónico, relacionado con Medicina del Deporte, atendido por especialistas El asegurado puede realizar seis en medicina deportiva, médicos o consultas al año de carácter técnicos en nutrición, proporcionando psicológico, de treinta minutos cada información y resolviendo dudas sobre una, y obtener orientación a través de la prevención de lesiones, adecuación un cualificado equipo de psicólogos, del ejercicio en la práctica deportiva y que estudiarán cada caso de manera asesoramiento en aquellas patologías personalizada. que incluyen el ejercicio físico como Horario de 8:00 a 21:00 horas en días parte del tratamiento prescrito por su laborables y acceso previa consulta médico. programada. [Seite 24] 23 b) Segunda opinión médica por enfermedad grave Mediante este servicio gratuito, en caso de enfermedad grave, el asegurado o su médico tendrán acceso al asesoramiento y segunda opinión a distancia por parte de médicos especialistas de reconocido prestigio mundial. Estos expertos estudiarán el historial médico y ofrecerán su opinión sobre el diagnóstico y las posibles alternativas de tratamiento. c) Segunda opinión bioética por enfermedad grave Mediante este servicio gratuito, en caso de enfermedad grave, el asegurado o su médico tendrán acceso al asesoramiento y segunda opinión de médicos expertos en bioética que de forma confidencial y a distancia estudiarán su historial médico y ofrecerán su opinión sobre los aspectos bioéticos de un tratamiento o una decisión médica delicada. [Seite 25] 24 dkv profesional > condiciones generales 2. Servicios de salud digital: Aplicación Quiero cuidarme Más (QC+) Desde DKV Seguros apostamos por Además de estos nueve parámetros, el la tecnología para ayudar a cuidarse. usuario cuenta con otros indicadores Por eso, hemos desarrollado un como los antecedentes personales amplio abanico de servicios de salud y familiares, las alergias, la dosis de digital incluidos en la póliza de naturaleza, etc. nuestros asegurados, disponibles en la 2.1.2. Cuida tu mente aplicación Quiero cuidarme Más, que Herramienta en la que se puede incluye: solicitar orientación psicológica a través de chat. Para ello, tan solo 2.1. Herramientas de autocuidado y es necesario indicar las áreas de planes de prevención personalizados preocupación o malestar y rellenar 2.1.1. Índice de vida saludable (IVS) un cuestionario personalizado para Consiste en una encuesta de salud, que el psicólogo pueda evaluar la que mide con un valor del 0 al 1000 el consulta. Además, permite acceder nivel de vida saludable del usuario, y a una videoconsulta de psicología y que se obtiene de la medida de nueve psiquiatría y la posibilidad de utilizar parámetros introducidos previamente otros servicios y herramientas para (índice de masa corporal, glucosa, mantener una buena salud mental. colesterol, presión arterial, calidad 2.1.3. Plan de prevención del sueño, bienestar emocional, personalizado actividad física, consumo de tabaco En base a los datos de salud el y alimentación). Los datos de los asegurado podrá acceder a planes de indicadores se pueden sincronizar prevención personalizados, contando con Apple Health, Google y otros con el apoyo de un coach para la dispositivos de última generación. evaluación y el seguimiento, además, previo permiso del usuario, el coach podrá acceder a los indicadores y la [Seite 26] 25 carpeta de salud del asegurado para 2.2.3. Comadrona digital una mayor personalización. La comadrona digital permite, a través de chat, resolver todas las dudas Asimismo, el asegurado podrá que surjan a las madres durante el apuntarse a retos para trabajar sobre embarazo y en los cien días posteriores aquellos indicadores de salud que sean al parto, como cuestiones sobre la mejorables. lactancia, los cuidados del bebé o la 2.1.4. Coach de Salud recuperación, entre otros. Además, A través del chat, resuelve sus dudas el servicio ofrece acompañamiento y le da consejos para que pueda a las mujeres con el fin de evitar incorporar hábitos de vida saludables o identificar de forma precoz la y seguir diferentes planes de salud, depresión posparto. adaptados a los factores de riesgo específicos de cada asegurado según 2.3. Trámites online con la compañía: su edad y sexo. solicitud de citas, carpeta de salud, diario y receta electrónica 2.2. Servicios de orientación 2.3.1. Cita online diagnóstica y tratamiento Solicitud de cita online con múltiples 2.2.1. Chequeador de síntomas centros, sin tener que llamar por La app Quiero cuidarme Más incorpora teléfono o acudir presencialmente un chequeador de síntomas a través para solicitarla. de un cuestionario, que permite al 2.3.2. Carpeta personal de salud asegurado obtener una orientación Mediante su Carpeta de Salud podrá rápida y fiable sobre algún problema recibir, guardar, consultar y descargar de salud. Además, se ofrece la de forma segura sus informes posibilidad de contactar con un médicos; recibir automáticamente las profesional tras la evaluación. peticiones de pruebas analíticas y de 2.2.2. Consulta virtual imagen que el médico genere durante También directamente a través la consulta; y acceder a los resultados del móvil usted podrá hablar con de las mismas. Además, también diferentes especialistas disponibles recibirá en la carpeta la receta del equipo médico de QC+. En el caso electrónica homologada que pauten de medicina general y pediatría podrá los profesionales desde la app, con la hacerlo por chat, telefónicamente o que podrá acudir a una farmacia para por videollamada. la dispensación. Todo ello de una forma fácil de usar, segura y con todas las garantías de confidencialidad. [Seite 27] 26 dkv profesional > condiciones generales 2.3.3. Diario de salud Agenda personal para registrar sus citas médicas manualmente o visualizar automáticamente las solicitadas desde la app con cita online y revisar el histórico de sus actividades de salud. 2.3.4. Mi Farmacia Esta función permite solicitar recetas electrónicas con medicina general, revisar los medicamentos del asegurado y entablar un chat en directo con profesionales farmacéuticos para resolver dudas. La receta médica electrónica permite al médico emitir prescripciones de medicamentos, y que el asegurado las reciba automáticamente en su carpeta de salud para ir directamente a la farmacia. Para ello usamos el sistema REMPe un sistema de prescripción y dispensación homologado por la Organización Médica Colegial (OMC). Además, este servicio también está conectado con los productos y servicios del Club Salud y Bienestar relacionados con farmacia y parafarmacia para comprar de forma online. [Seite 28] 27 3. Servicio bucodental Este servicio pone a disposición de los asegurados el acceso a los servicios odontológicos no cubiertos en su póliza en condiciones económicas ventajosas cuando acudan a las clínicas dentales incluidas en la Red DKV de Servicios Sanitarios que le corresponda según la modalidad de seguro contratada. En cada renovación del contrato de seguro, DKV Seguros podrá modificar los odontólogos de la "Red DKV de Servicios Sanitarios", las franquicias dentales y los servicios bucodentales incluidos. [Seite 29] 28 dkv profesional > condiciones generales 4. Centro de Atención Telefónica Consultas, información y autorizaciones Los asegurados de DKV Seguros disponen de un servicio de atención telefónica en el que pueden informarse sobre el cuadro médico, solicitar autorizaciones, contratar pólizas o servicios de la compañía, formular sugerencias o realizar prácticamente cualquier gestión sin la necesidad de desplazarse hasta una oficina. [Seite 30] 29 DKV Club Salud y Bienestar [Seite 31] 30 dkv profesional > condiciones generales La contratación de uno o varios módulos del seguro de salud “DKV Profesional" permite al asegurado el acceso a los servicios adicionales del DKV Club Salud y Bienestar, distintos de la cobertura del seguro, descritos a continuación. Los detalles para el acceso a estos servicios se incluyen en la página web www.dkvclubdesalud.com o pueden consultarse a través de los teléfonos de contacto indicados en el cuadro médico de DKV Seguros. [Seite 32] 31 1. DKV Club Salud y Bienestar Premium El asegurado podrá acceder, mediante el asegurado paga el servicio al bonos, y siempre asumiendo el coste, proveedor. a la "Red de Servicios DKV Club Salud 2) Pago online del servicio: en otros y Bienestar", que le permitirá disfrutar casos, para disfrutar de algunos de distintos servicios adicionales servicios de la "Red de Servicios DKV relacionados con la promoción de la Club Salud y Bienestar" es necesario salud, la prevención, la estética, el realizar el pago previamente. cuidado personal, la reeducación y el El cliente consulta en la web bienestar físico y emocional, así como www.dkvclubdesalud.com las de servicios sanitarios y de asistencia tarifas de los centros o profesionales familiar de diversa índole, con unos disponibles, reserva su bono y lo paga descuentos y/o tarifas especiales con tarjeta de crédito o débito. inferiores a los precios de mercado. Igualmente debe solicitar cita Así, dependiendo del tipo servicio directamente con el proveedor y, al que se quiera utilizar en la "Red de llegar al centro, identificarse con su Servicios DKV Club Salud y Bienestar", bono y tarjeta de DKV Seguros para se distinguen dos formas de acceso: acceder a su servicio. 1) Reserva del servicio con bono: Se puede obtener más información el asegurado consulta en la web entrando en la web www.dkvclubdesalud.com las www.dkvclubdesalud.com, tarifas de los centros o profesionales llamando al número 900 810 670 o disponibles, reserva su bono, solicita directamente en cualquier sucursal de cita directamente con el proveedor DKV Seguros. y, al llegar al centro, se identifica con su bono y su tarjeta de DKV Seguros, En cada renovación del contrato de necesario para que el proveedor seguro, DKV Seguros podrá modificar le aplique la tarifa especial DKV la "Red de Servicios DKV Club Salud y Club Salud y Bienestar. Al finalizar, Bienestar", los descuentos, las tarifas y los servicios incluidos en DKV Club [Seite 33] 32 dkv profesional > condiciones generales Salud y Bienestar, añadiendo otros 1.1.3 Asesoramiento nuevos o suprimiendo alguno de los dietético nutricional ya existentes, con el fin de adaptarlos Acceso con una tarifa especial a una a la demanda asistencial de los consulta de evaluación presencial asegurados. y diseño de un plan dietético personalizado, así como el posterior seguimiento del mismo. 1.1 Servicios de promoción de la salud 1.2 Servicios preventivos 1.1.1 Servicios Wellness: balnearios y spas urbanos 1.2.1 Estudios genéticos predictivos DKV Seguros pone a disposición de En indicaciones no cubiertas por el los asegurados bonos descuento seguro, acceso a través de un bono para acceder a tratamientos descuento, a estudios que aportan de balneoterapia, hidroterapia, información sobre el riesgo de una cinesiterapia, tratamientos de drenaje determinada persona de desarrollar o reafirmantes, en condiciones una enfermedad genética específica. económicas ventajosas. El análisis se realiza normalmente a través de una muestra de sangre, Balneario: es un centro termal con que se examina en el laboratorio posibilidad de estancia o alojamiento, de genética para determinar si para el reposo y tratamiento con hay cambios en el gen o genes aguas mineromedicinales declaradas relacionados con la enfermedad. Los de utilidad pública, cuya acción estudios que se pueden realizar son: el terapéutica esta contrastada y test de cribado prenatal del ADN fetal depende de su temperatura, presión, en sangre materna, el test de riesgo composición química, radioactividad, cardiovascular, el perfil genético de la flora bacteriana y gases disueltos. obesidad y las pruebas de paternidad Spas urbanos: se caracterizan porque entre otros. están situados en centros urbanos y, 1.2.2 Programa de porque a diferencia de los balnearios, deshabituación tabáquica los clientes pasan en ellos solo unas Acceso en condiciones pocas horas del día y no se alojan en económicamente ventajosas, ellos. mediante la adquisición de un bono, 1.1.2 Gimnasios y fitness a un novedoso servicio para dejar de Acceso mediante un bono a los fumar mediante distintas técnicas. gimnasios incluidos en la "Red de Servicios DKV Club Salud y Bienestar" en condiciones ventajosas. [Seite 34] 33 1.2.3 Criopreservación en banco especial de clínicas oftalmológicas de células madre hematopoyéticas especializadas en el tratamiento láser del cordón umbilical de los defectos de refracción (miopía, El trasplante de células madre hipermetropía y astigmatismo) en de sangre de cordón umbilical es condiciones económicas ventajosas. actualmente un tratamiento habitual 1.3.2 Cirugía de la presbicia para muchas enfermedades graves La presbicia, conocida como vista (leucemias, linfomas, neuroblastomas, cansada, es un defecto visual que talasemia, etc.). Los asegurados suele aparecer sobre los 40 o 45 años que deseen acceder al servicio y que consiste en la disminución en condiciones económicamente de la capacidad de acomodación ventajosas, pueden adquirir un bono del ojo con disminución de la visión que comprende la recolección, el cercana. DKV Seguros facilita a sus transporte, los análisis preliminares y asegurados el acceso a una red de la conservación de las células madre centros oftalmológicos especializados hematopoyéticas del cordón umbilical en la corrección quirúrgica de de cada niño en un banco privado por este defecto visual, mediante la un periodo de 20 años (con posibilidad implantación de lentes intraoculares, de extensión). adquiriendo un bono con condiciones 1.2.4 Estudio biomecánico económicamente ventajosas. de la marcha 1.3.3 Medicina y cirugía estética Este servicio facilita el acceso de los Incluye el acceso con un bono asegurados, con un bono descuento, descuento a una consulta y un a una red concertada de centros amplio abanico de tratamientos podológicos especializados en el faciales y corporales no invasivos diseño y fabricación de plantillas (peelings, manchas, drenaje linfático, totalmente personalizadas, revisiones reafirmantes, etc.) y quirúrgicos como de seguimiento y garantía de las la mamoplastia, abdominoplastia, mismas. etc. en condiciones económicamente ventajosas. 1.3 Servicios médicos cosméticos o estéticos 1.4 Servicios sanitarios 1.3.1 Cirugía refractiva láser complementarios de la miopía, hipermetropía y astigmatismo 1.4.1 Tratamiento de DKV Seguros pone a disposición de los reproducción asistida asegurados, mediante la adquisición DKV Seguros permite acceder a sus de un bono descuento, una red asegurados, mediante la adquisición [Seite 35] 34 dkv profesional > condiciones generales de un bono descuento, a una red bono descuento, en la red de centros de clínicas especializadas en el auditivos DKV Club Salud y Bienestar y diagnóstico y tratamiento de la la compra de audífonos en condiciones infertilidad, con las más avanzadas económicamente ventajosas. técnicas de reproducción asistida, 1.5.2 Salud capilar como la fecundación in vitro, Este servicio facilita el acceso con inseminación artificial, transferencia un bono descuento a un método de de embriones, y/o la criopreservación diagnóstico personalizado, que incluye de los ovocitos, el esperma y los la colocación de prótesis capilares o embriones en su caso. pelucas en pacientes de oncología y 1.4.2 Psicología los tratamientos más avanzados para Acceso a los psicólogos de la "Red evitar la pérdida progresiva del cabello de Servicios DKV Club Salud y o alopecia, como la colocación de Bienestar" con tarifas especiales, para microinjertos capilares o implantes. la realización de test psicológicos 1.5.3 Servicio de óptica o psicométricos y/o sesiones de El asegurado mediante la adquisición psicoterapia, cuando se haya superado de un bono puede obtener descuentos el límite anual máximo por asegurado importantes en la red de ópticas DKV y año establecido en las condiciones Club Salud y Bienestar para la compra generales del seguro. de gafas (monturas y cristales) lentes 1.4.3 Consultas de especialidades de contacto y sus líquidos de higiene o médicas y medios de diagnóstico limpieza. y/o tratamiento ambulatorio 1.5.4 Servicio de ortopedia Si no se ha contratado el módulo de Permite el acceso a la compra de especialistas, podrá acceder previa cualquier dispositivo ortoprotésico a identificación con su tarjeta DKV precios muy competitivos con un bono MEDICARD® a las tarifas especiales de descuento. del DKV Club Salud y Bienestar para aquellos servicios no cubiertos en 1.5.5 Parafarmacia online su modalidad de seguro (ver detalle El asegurado puede acceder, previa entrando en www.dkvclubdesalud. adquisición de un bono de descuento, a com). la compra en condiciones económicas ventajosas de productos de parafarmacia (cosméticos, protectores 1.5 Servicios de autocuidado personal solares, repelentes de insectos, etc.) 1.5.1 Salud auditiva que sin ser medicamentos, contribuyen Facilita la realización de un chequeo de forma activa al bienestar y la salud auditivo, mediante la adquisición de un de las personas. [Seite 36] 35 1.6.3 Programa de entrenamiento 1.6 Servicios de reeducación o o reeducación del suelo pélvico rehabilitación La asegurada también podrá acceder 1.6.1 Terapia de reeducación para al programa de entrenamiento o la recuperación de los trastornos de reeducación pelviperineal basado la fonación, del habla o lenguaje en los ejercicios de Kegel, con un DKV Seguros pone a disposición de los bono descuento del DKV Club Salud y asegurados un servicio de logopedia Bienestar. con tarifas especiales por sesión, para el tratamiento de las alteraciones de 1.7 Servicios sociosanitarios y de la fonación, el habla o el lenguaje, en asistencia familiar indicaciones no incluidas por el seguro (trastornos del neurodesarrollo, del 1.7.1 Servicios de apoyo a aprendizaje, dislexia, dislalia, disfemia, hospitalizados dependientes etc.). o personas solas Un profesional le acompañará durante 1.6.2 Terapias de la apnea su ingreso y cuidará de usted mientras obstructiva del sueño lo necesite. Este servicio posibilita la compra en condiciones económicamente 1.7.2 Cuidados post parto en el hogar ventajosas de dispositivos de Profesionales sanitarios le brindan ventilación domiciliaria, con un bono ayuda en tareas cotidianas con el de descuento, para el CPAP (Presión bebé o enseñándole ejercicios de nasal Positiva y Continua de las vías recuperación. También se ocuparán respiratorias) o BiPAP (Presión Positiva de la evolución de la madre, con de dos niveles en la vía aérea). Estos los posibles signos de ansiedad y dispositivos permiten suministrar aire depresión, se fijarán en el progreso del a presión continua positiva prefijada bebé, darán ayuda con la lactancia, durante el sueño y en el domicilio, con la preparación de la comida y con a pacientes con una hipersomnia la higiene tanto de la madre como del diurna limitante de su actividad y/o pequeño. con factores de riesgo asociados 1.7.3 Servicios de ayuda domiciliaria (hipertensión arterial, enfermedades Son aquellos que proporcionan, cardiovasculares, cerebrovasculares y mediante personal cualificado, riesgo por su actividad de accidentes una serie de atenciones útiles para de tráfico). Asimismo se puede acceder personas con una disminución de su al tratamiento con férulas de apnea autonomía y movilidad personal, que intraorales. tengan dificultades para levantarse, asearse, vestirse y preparar la [Seite 37] 36 dkv profesional > condiciones generales comida diaria precisando un cuidador 1.7.6 Red de residencias permanente. de tercera edad Atención social, rehabilitación, a) Atención personal: sanitaria y psicológica, para una mayor Brindan aseo personal, calidad de vida de las personas que por acompañamiento dentro del domicilio, salud, situación familiar o social, no ayudan con la higiene de las personas tienen autonomía. encamadas y también les cambian de 1.7.7 Sistema de posición. apartamentos asistidos b) Cuidado del hogar: Son domicilios enfocados a personas El personal cualificado le hace las mayores que quieren vivir con gente de compras domésticas, la limpieza en el la misma edad, sintiéndose seguros y domicilio e incluso tienen servicio de manteniendo su libertad, autonomía cocina. y privacidad de casa. Este servicio de apartamentos tutelados ofrece 1.7.4 Servicio de teleasistencia atención permanente, cuidados fija y móvil médicos y de enfermería, podología y Se trata de un servicio individual y fisioterapia. adaptado, atendido por trabajadores sociales, psicólogos y médicos las 24 horas de día y los 365 días del año, dentro o fuera del hogar, al que se tiene acceso a través de un terminal específico. Son dispositivos, tanto móviles como fijos, que tienen conexión permanente con una central de alarma para casos de emergencia. 1.7.5 Servicio de adaptación del hogar Se refiere al conjunto de artículos destinados a adaptar la vivienda a sus necesidades. Estos productos permiten mejorar el acceso y la movilidad en todos los rincones de su casa. [Seite 38] 37 Condiciones generales [Seite 39] 38 dkv profesional > condiciones generales 1. Cláusula preliminar Este contrato está sometido a la Ley >> Suplementos o apéndices. 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro. Las transcripciones o referencias a leyes no requieren aceptación expresa, El control de la actividad aseguradora pues ya son de obligado cumplimiento. de DKV Seguros y Reaseguros S.A.E., (en adelante DKV Seguros), con Para resolver los conflictos que puedan domicilio social en Torre DKV avenida surgir con DKV Seguros, los tomadores María Zambrano 31, 50018 Zaragoza, del seguro, asegurados, beneficiarios, corresponde al Reino de España, y en terceros perjudicados o personas a concreto, al Ministerio de Economía las que se derivan los derechos de a través de su Dirección General de cualquiera de ellos, podrán presentar Seguros y Fondos de Pensiones. su reclamación ante las siguientes instancias: Integran el contrato los siguientes documentos: En cualquiera de las oficinas de DKV Seguros, ante el Servicio de Defensa del >> Documento preliminar de Cliente de DKV Seguros o a través de información del seguro nuestro Servicio de Atención al Cliente. (solicitud de seguro). Las reclamaciones pueden enviarse >> Declaración de salud. por correo a la dirección de Defensa del Cliente de DKV Seguros: Torre DKV, >> Condiciones generales. avenida María Zambrano 31, 50018 Zaragoza; o por correo electrónico: >> Condiciones particulares. defensacliente@dkvseguros.es, o por teléfono llamando al número: >> Condiciones especiales (solo 900 810 072 de nuestro Servicio de aquellos casos que corresponda). Atención al Cliente. [Seite 40] 39 El cliente podrá elegir la forma en que desea ser contestado y el domicilio al que se le enviará la respuesta. El expediente será tramitado por escrito, de no especificar ninguna modalidad previa, dentro del plazo máximo de dos meses. En las oficinas de la entidad, se encuentra disponible el Reglamento del Servicio de Atención al Cliente de DKV Seguros. Transcurrido el plazo de dos meses, si el cliente discrepa de la solución propuesta, podrá dirigirse al Servicio de Reclamaciones de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones, con domicilio en el paseo de la Castellana 44, 28046 Madrid. Una vez acreditada la tramitación previa ante DKV Seguros se iniciará un expediente administrativo. Sin perjuicio de las vías de reclamación precedentes, usted puede plantear una reclamación ante la Jurisdicción que corresponda. [Seite 41] 40 dkv profesional > condiciones generales 2. Conceptos básicos. Definiciones A los efectos de este contrato se >> Los desgarros y distenciones entiende por: musculares a consecuencia de un esfuerzo súbito. A >> Las lesiones producidas en legítima defensa o en salvamento Accidente de personas o bienes. Toda lesión corporal sufrida durante la vigencia de la póliza, que se haya >> Las lesiones a consecuencia de documentado derive de una causa intervenciones quirúrgicas o violenta, súbita, externa y ajena a la tratamientos médicos motivados por intención del asegurado, que produzca un accidente cubierto por la póliza. invalidez temporal o permanente o muerte. No se considerarán accidentes: Además, tendrán consideración de >> Las enfermedades de accidentes: cualquier naturaleza. >> La asfixia o lesiones a >> Las intervenciones u consecuencia de gases o vapores, operaciones practicadas por el inmersión o sumersión o por asegurado sobre sí mismo. ingestión de materias líquidas o sólidas no alimenticias. >> Las lesiones derivadas de radiaciones íonizantes de todo >> Las infecciones a consecuencia tipo, incluso las resultantes de la de un accidente. modificación del núcleo atómico. [Seite 42] 41 Accidente de circulación Antiangiogénico El sufrido por el asegurado como Medicamento biológico que actúa peatón, usuario de transportes sobre el factor de crecimiento del públicos, líneas aéreas regulares o endotelio vascular (VEGF) esencial chárter, conductor de un automóvil para la formación de nuevos vasos o pasajero del mismo, conductor sanguíneos (angiogénesis) inhibiendo de bicicleta o ciclomotor, cuando se su crecimiento. encuentre circulando por cualquier clase de vía pública o camino particular Antígeno prostático abierto al público. El antígeno prostático específico (PSA) es una proteína producida por Alta tecnología médica la próstata. Su síntesis se eleva con la Se refiere a las nuevas aplicaciones enfermedad prostática. de la electrónica, la informática, la robótica y la bioingeniería en el Asegurado campo de la medicina, especialmente Es la persona objeto del seguro en las tecnologías de diagnóstico contratado. y tratamiento médico, quirúrgico o rehabilitador. Estas técnicas se Asegurador caracterizan por un alto coste de Entidad aseguradora que asume el inversión, necesidad de personal riesgo contractualmente pactado, DKV especializado y estar sujetas a los Seguros y Reaseguros, S.A.E. informes de las agencias de evaluación de las tecnologías sanitarias (AETS) Asistencia médica completa para contrastar si su seguridad y Comprende todas las especialidades y efectividad en las distintas indicaciones prestaciones sanitarias incluidas en el es de suficiente magnitud como para seguro en los módulos de asistencia reemplazar a la tecnología existente. primaria, asistencia por especialistas y medios complementarios de Análisis coste-efectividad diagnóstico y tratamiento, y de Permite comparar los costes asistencia hospitalaria y cirugía, de una o más intervenciones siempre y cuando se presten de forma sanitarias en términos monetarios, presencial. y las consecuencias en años de vida ajustados por calidad de vida (AVAC) Asistencia médica extrahospitalaria de las mismas, para medir el resultado Es la asistencia médica diagnóstica y/o sanitario. terapéutica en régimen ambulatorio que se presta de forma presencial en [Seite 43] 42 dkv profesional > condiciones generales consultorios médicos, en el domicilio Beneficiario/seguro de accidentes del paciente, y/o en un hospital o La persona física o jurídica que tiene clínica habitualmente sin pernoctación derecho a la indemnización, previa y que genera una estancia de duración cesión del asegurado. En las garantías inferior a 24 horas (p.ej. box de de "Invalidez", el beneficiario es el urgencias, hospital de día, etc.). propio asegurado. La cirugía mayor ambulatoria no se Beneficiario/seguro de renta incluye en este concepto. Persona física o jurídica, designada en las condiciones particulares, Asistencia médica hospitalaria a quien corresponde percibir las La asistencia hospitalaria u indemnizaciones garantizadas por hospitalización es la que se presta esta póliza y, en su defecto, en caso en un centro hospitalario de forma de fallecimiento, las designadas a tal presencial por un médico especialista fin en la póliza, salvo pacto expreso en y/o un cirujano, y en la que el condiciones particulares. asegurado permanece ingresado en régimen de internamiento, durante Biomaterial un mínimo de 24 horas, para recibir Aquellos materiales, naturales tratamiento médico o quirúrgico. (biológicos de origen animal o humano) o artificiales (hechos por el Asistencia neonatal hombre), utilizados en la fabricación Todo proceso hospitalario médico de dispositivos o productos sanitarios o quirúrgico que afecta a un recién que interactúan con los sistemas nacido durante sus primeras cuatro biológicos y que se aplican en diversas semanas de vida (28 días). especialidades de la medicina. B C Baremo Cirugía mayor ambulatoria Relación incluida en las condiciones Toda aquella intervención quirúrgica generales de la póliza, que contiene realizada de forma presencial por un un listado de enfermedades y lesiones cirujano en un quirófano con anestesia que tienen asignada una duración general, local, regional o sedación, convencional en días, con arreglo al que requiere cuidados postoperatorios cual se establecen las indemnizaciones poco intensivos y de corta duración, de la garantía de Incapacidad por lo que el asegurado no precisa Temporal Baremada. ingreso hospitalario y puede ser dado [Seite 44] 43 de alta pocas horas después de la la integridad de las cadenas de ácido intervención. desoxirribonucleico (ADN) y la mitosis celular, inhibiendo la multiplicación Cirugía menor ambulatoria celular normal, tanto de las células Atención sanitaria presencial de sanas como de las tumorales. procesos que requieren procedimientos Se incluyen en éste subgrupo quirúrgicos u otras intervenciones terapéutico, por su mecanismo de sencillas, que se realiza en consulta, acción: los agentes alquilantes, los en tejidos superficiales y precisa, antimetabolitos, los alcaloides de generalmente, anestesia local. Las plantas y otros productos naturales, los técnicas más utilizadas son la exéresis antibióticos citotóxicos, los compuestos quirúrgica y la crioterapia. de platino y las metilhidrazidas. Cirugía radical u oncológica Cláusula limitativa Procedimiento quirúrgico tras un Acuerdo establecido en el contrato diagnóstico oncológico, en la mama u de seguro, mediante el cual se limita otro tipo de órganos. el alcance de la garantía o la deja sin efecto cuando concurre alguna Cirugía robótica o asistida por circunstancia de riesgo. ordenador Se denomina cirugía robótica, Complicación del embarazo guiada por imágenes o asistida Toda aquella situación clínica por un ordenador, a las maniobras necesitada de asistencia médica cuyo quirúrgicas que realiza un sistema origen, agravamiento o complicación laparoscópico telerrobotizado sea consecuencia de la gestación siguiendo las instrucciones de un en curso, el parto o el puerperio, cirujano presente en el quirófano, y independientemente del resultado final guiado por un sistema informatizado de dicha gestación. de realidad virtual o navegador, con un software específico que permite Condición de salud preexistente la reconstrucción tridimensional de Aquel estado o condición de la salud, las imágenes obtenidas mediante un no necesariamente patológica (por ordenador. ejemplo, embarazo o gestación) que se inicia con anterioridad a la fecha de Citostático inclusión del asegurado en la póliza. Medicamento citotóxico que se emplea Consulta presencial (CP) o consulta en quimioterapia oncológica que es Es aquella que aparece en las capaz de detener el desarrollo del condiciones generales descrita cáncer actuando directamente sobre como "consulta", es la consulta [Seite 45] 44 dkv profesional > condiciones generales convencional, que se define como Cuestionario o declaración de salud un proceso asistencial basado en la Formulario de preguntas, que forma relación presencial o personal del parte del contrato de seguro, facilitado médico con el paciente, que tiene por DKV Seguros al tomador y/o como fin obtener un diagnóstico, asegurado, que tiene por objeto realizar un tratamiento y/o establecer determinar su estado de salud y un pronóstico de la condición de conocer las circunstancias que puedan enfermedad o de salud de un influir en la valoración del riesgo y en la asegurado. contratación del seguro. Consulta no presencial (CNP) o teleconsulta Es aquella que aparece en las D condiciones generales descrita Dependencia como "teleconsulta", también Es un estado permanente en que se denominada e-consulta, consulta encuentran las personas, que por virtual o telemática. Es un acto diversas razones (edad, enfermedad, realizado de forma no presencial a discapacidad, etc.), necesitan la través de medios de comunicación atención de otra u otras personas o digital en que el médico actúa como ayuda para realizar las actividades profesional de la medicina para básicas de la vida diaria. Hay tres orientar, diagnosticar y/o prescribir grados de dependencia: 1. Grado I. tratamientos a un paciente de forma Dependencia moderada: 2. Grado II. remota. Se incluye en el módulo de Dependencia severa: 3. Grado III. Gran Especialistas y/o Atención primaria en dependencia. los seguros Modulares. Derechohabiente Copago Persona que deriva un derecho en otra. Importe prefijado por cada acto médico que el tomador y/o asegurado Dolo asume por la utilización de la "Red Engaño, fraude, voluntad maliciosa DKV de Servicios Sanitarios" y que y desleal en el cumplimiento de las se detalla en la "Tabla de grupos obligaciones recogidas en un contrato. de actos médicos y copagos" de las condiciones particulares y/o especiales de la póliza. [Seite 46] 45 E F Edad actuarial Franquicia Es la edad de cada asegurado en su En el caso de la garantía de cumpleaños más próximo, aunque no incapacidad temporal diaria, se se haya alcanzado, tomando como entiende por franquicia el número de referencia la fecha de efecto o de días iniciales de cada siniestro que no prórroga de la póliza. generan derecho a la prestación. Enfermedad o lesión En el caso de la garantía de Toda alteración del estado de salud incapacidad temporal baremada, se contraída durante la vigencia de entiende por franquicia el número de la póliza, que no sea consecuencia días que, a los efectos de prestación, de accidente y cuyo diagnóstico y deben descontarse de los que figuran confirmación sea efectuado por un en el baremo del anexo I para cada médico legalmente reconocido en diagnóstico. la localidad o país donde preste sus servicios. G Enfermedad, lesión, defecto o deformación congénita Guía clínica N.I.C.E. Es aquella que existe en el momento El Instituto Nacional para la Salud del nacimiento, como consecuencia y la Excelencia Clínica (NICE) es un de factores hereditarios o afecciones organismo público sin ánimo de adquiridas durante la gestación hasta lucro creado en 1999, perteneciente el mismo momento del nacimiento. al Departamento de Salud del Reino Unido, responsable de proporcionar Una afección congénita puede información y orientación al personal manifestarse y ser reconocida relacionado con el sector de la salud inmediatamente después del sobre la prevención y tratamiento nacimiento o bien ser descubierta más de las enfermedades, así como de tarde, en cualquier periodo de la vida hacer recomendaciones basadas en del individuo. la evidencia científica disponible sobre la utilidad terapéutica Enfermedad preexistente (seguridad y coste-efectividad) de Es aquélla que, desde el punto de vista determinadas tecnologías de la médico, ya existía con anterioridad a salud y medicamentos (incluidos la fecha de efecto o alta en el seguro, radiofármacos y antitumorales u aunque no hubiera sido diagnosticada. [Seite 47] 46 dkv profesional > condiciones generales oncológicos). Las guías de práctica Hospitalización/seguro de renta clínica de la NICE son de reconocido Internamiento en centro hospitalario, prestigio mundial y las más por un espacio de tiempo superior a ampliamente desarrolladas, por ello 24 horas, por prescripción médica, con han sido seleccionadas como guía de fines diagnósticos o terapéuticos. referencia para evaluar con criterios de eficiencia la quimioterapia y Hospitalización médica o quirúrgica radioterapia oncológica, por estar Ingreso hospitalario necesario para basadas sus recomendaciones en recibir tratamiento médico o quirúrgico. artículos con el más alto nivel de evidencia, y no en publicaciones de Comprende los gastos generados grupos de expertos, ni en ninguna otra durante el internamiento hospitalario, conveniencia. los honorarios médicos derivados del tratamiento médico-quirúrgico realizado y las prótesis en su caso. H Hospitalización de carácter social y/o Honorarios médico-quirúrgicos familiar Honorarios profesionales derivados Es el ingreso o la prolongación de la de intervención quirúrgica y/o ingreso estancia en un hospital por causas no médico hospitalario. relacionadas con patologías médicas objetivas, a juicio de un médico de Se incluyen los del médico cirujano, DKV Seguros, sino por cuestiones de los de sus ayudantes, anestesistas, carácter social y/o familiar. Tales casos comadrona y los estrictamente no quedan cubiertos por la póliza. inevitables del personal médico que se necesite en la intervención o asistencia médica realizada. I Hospital o clínica Implante Todo establecimiento público o Producto sanitario diseñado para ser privado, legalmente autorizado para el insertado total o parcialmente en el tratamiento de enfermedades, lesiones cuerpo humano mediante intervención o accidentes, provisto de presencia quirúrgica o técnica especial, con médica permanente y de los medios finalidad diagnóstica, terapéutica y /o necesarios para efectuar diagnósticos e estética, y destinado a permanecer allí intervenciones quirúrgicas. después de dicha intervención. [Seite 48] 47 Incapacidad temporal estimular o restaurar la capacidad Situación derivada de enfermedad o del sistema inmunitario para luchar accidente, cubierta por la póliza, que contra el cáncer, las infecciones y imposibilita al asegurado de forma otras enfermedades. Asimismo, se transitoria y total para su actividad usa para disminuir ciertos efectos profesional. secundarios que pueden causar algunos tratamientos oncológicos. Las Indisputabilidad de la póliza sustancias o medicamentos utilizados Beneficio incluido en el contrato, por el en la inmunoterapia antitumoral son: que DKV Seguros asume la cobertura los agentes inmunomoduladores de toda enfermedad preexistente no específicos, los interferones, de un asegurado una vez haya las interleuquinas, los factores de pasado un año de su inclusión en el crecimiento o estimulantes de colonias, seguro, siempre que el asegurado los anticuerpos monoclonales o los no la conociera y no la omitiera agentes antitumorales antigeno- intencionadamente en el cuestionario específicos, las terapias con citoquinas de salud. y las vacunas. Infarto de miocardio Obstrucción coronaria aguda producida Intervención quirúrgica por trombosis o embolia. Toda operación con fines diagnósticos o terapéuticos, realizada mediante Inhibidor enzimático y/o molecular incisión u otra vía de abordaje interno, Medicamentos biológicos dirigidos que efectuada por un cirujano o equipo actúan sobre una diana terapéutica, intra quirúrgico que, normalmente, requiere o extracelular, inhibiendo la generación la utilización de un quirófano en un y transmisión de señales en la vía de centro sanitario autorizado. crecimiento celular. En este subgrupo terapéutico se incluyen inhibidores de Invalidez absoluta y permanente la transcripción enzimática a distintos Situación física irreversible provocada niveles (ej. inhibidores de la proteína por una enfermedad o accidente, quinasa, de la tirosin quinasa, de los originada independientemente de la proteosomas, etc.). voluntad del asegurado y causante de la total ineptitud de éste para Inmunoterapia o terapia biológica el mantenimiento permanente de La inmunoterapia o terapia biológica cualquier tipo de relación laboral o (a veces también llamada bioterapia o actividad profesional. terapia modificadora de la respuesta biológica) se basa en modificar, [Seite 49] 48 dkv profesional > condiciones generales M médica o quirúrgicamente la enfermedad, dolencia o lesión que Material biológico o sintético padezca el asegurado. También llamada prótesis biológica que, implantada mediante técnica Medios ajenos especial, sustituye, regenera o Facultativos y centros no incluidos en la complementa un órgano o su función. "Red DKV de Servicios Sanitarios". Se incluyen en este concepto los Medios propios trasplantes de células con fines Facultativos y centros incluidos en la regenerativos. "Red DKV de Servicios Sanitarios". Material de osteosíntesis Pieza o elemento de cualquier N naturaleza, empleado para la unión de los extremos de un hueso fracturado o Nutricionista para soldar extremos articulares. Diplomado o graduado en nutrición humana y dietética. Material ortopédico u ortesis Productos sanitarios de uso externo, permanente o temporal, que P adaptados individualmente al paciente, se destinan a modificar las condiciones Parto prematuro o pretérmino estructurales o funcionales del sistema Se considera parto prematuro o neuromuscular o esquelético, sin que pretérmino aquel que sucede después su implantación requiera nunca una de la semana veinte y antes de la intervención quirúrgica. semana treinta y siete de la gestación. DKV Seguros solo asumirá los gastos Medicina regenerativa médicos derivados de un parto Incluye técnicas de regeneración prematuro si, antes de la inclusión en tisular, celular o molecular, los la póliza, la asegurada no estuviese implantes o trasplantes de células embarazada o, estándolo, no tuviera madre y la ingeniería de tejidos. modo de saberlo por ausencia de los signos y/o síntomas de embarazo. Médico Licenciado o doctor en Medicina, Periodo de carencia legalmente capacitado y autorizado Es el intervalo de tiempo prefijado en el para ejercer la medicina y tratar contrato, contado a partir de la fecha [Seite 50] 49 de efecto del seguro, en el que no son Preexistencia efectivas algunas de las coberturas Es aquella condición de la salud (por incluidas dentro de las garantías de la ejemplo, embarazo o gestación), póliza. Dicho periodo se computa por alteración o trastorno orgánico que meses, contados desde la fecha de existe con anterioridad al momento entrada en vigor de la póliza, para cada de la contratación o alta en el seguro, uno de los asegurados incluidos en ella. independientemente de que exista un diagnóstico médico. Periodo de exclusión Es el intervalo de tiempo prefijado Prestación asegurada en el contrato, contado a partir de La prestación económica diaria la fecha de alta de cada uno de los indicada en las condiciones asegurados, en el que no son efectivas particulares. algunas de las coberturas incluidas dentro de las garantías de la póliza Prima y durante el cual, además, si se Es el precio del seguro. El recibo diagnostica o se ponen de manifiesto contendrá además los recargos e los primeros síntomas de una impuestos que sean de aplicación por enfermedad con periodo de exclusión, Ley. no se tendrá derecho a ningún tipo de prestación relacionada con la misma, Prótesis quirúrgica quedando excluida de la cobertura Productos sanitarios permanentes o del seguro. Dicho periodo se computa temporales que, en caso de ausencia, por meses, contados desde la fecha de defecto o anomalía de un órgano o entrada en vigor de la póliza, para cada una estructura corporal sustituyen o uno de los asegurados incluidos en ella. restituyen, total o parcialmente, su función fisiológica. Póliza Es el contrato de seguro. Documento Psicología clínica que contiene las condiciones generales, Rama o especialidad de la Psicología las particulares, las especiales y los que se ocupa del tratamiento y suplementos o apéndices que se rehabilitación de las anomalías y añadan a la misma, para completarla o trastornos del comportamiento modificarla. humano. La solicitud de seguro y la declaración Psicólogo clínico de salud forman también parte de la Licenciado en Psicología especializado póliza. en Psicología Clínica. [Seite 51] 50 dkv profesional > condiciones generales Psicoterapia imagen tridimensional del tumor (3-D) Método terapéutico que se aplica a y enfocar la radiación en el tumor una persona que padece un conflicto desde muchas direcciones distintas, psíquico, por indicación o prescripción al girar la fuente de radiación de la de un psiquiatra o pediatra (en el caso máquina alrededor del paciente en de niños) basado en la relación directa forma de espiral. También se llama presencial entre el terapeuta y su tomoterapia helicoidal. paciente. "Red DKV de Servicios Sanitarios" Conjunto de profesionales y R establecimientos sanitarios concertados por DKV Seguros en todo Radioterapia de intensidad modulada el territorio nacional. (IMRT) Es un tipo de radioterapia conformada Rehabilitación tridimensional que usa imágenes Conjunto de terapias físicas prescritas creadas por un ordenador, mediante por un médico traumatólogo, programas informáticos de neurólogo, reumatólogo o planificación inversa, para mostrar rehabilitador, y realizadas por un el tamaño y la forma de un tumor, fisioterapeuta en un centro específico y dirigir los haces de radiación de de rehabilitación, destinadas a restituir un acelerador lineal multiláminas la funcionalidad de aquellas partes del en diferentes ángulos y con aparato locomotor afectadas por las distinta intensidad hacia el tumor, consecuencias de una enfermedad o concentrando la máxima intensidad accidente originado durante la vigencia en el mismo, y limitando la dosis que de la póliza. reciben los tejidos sanos adyacentes. También se llama RIM. Rehabilitación cardiaca El conjunto de actividades necesarias Radioterapia helicoidal o tomoterapia para recuperar, tras un infarto agudo La radioterapia helicoidal guiada de miocardio, un nivel funcional óptimo por imagen en tiempo real, también desde el punto de vista físico. llamada tomoterapia, integra el TAC y un acelerador lineal multiláminas Rehabilitación neurológica binario (64 láminas) en un mismo Conjunto de terapias físicas específicas equipo. Es una modalidad avanzada (también denominada fisioterapia de radioterapia que permite antes de neurológica), prescritas por un médico administrar la radiación obtener una neurólogo o rehabilitador, y realizados [Seite 52] 51 por un fisioterapeuta en un centro cuya cobertura en ningún caso se idóneo de rehabilitación, destinadas a realiza mediante adhesión obligatoria devolver, en la medida de lo posible, la (colectivo cerrado) o voluntaria movilidad normal a aquellos pacientes (colectivos abiertos o cofinanciados) a que hayan sufrido un trastorno unas condiciones de contratación y/o sensitivo-motor derivado de un daño contrato único previamente acordados cerebral adquirido severo. por DKV Seguros y un colectivo contratante. Regla proporcional Consiste en adecuar en caso de Seguros modalidad colectiva siniestro la indemnización que se A efectos de la contratación, se recibe a la prima pagada. Se utiliza considera que un seguro es de cuando el tomador del seguro, al omitir modalidad colectiva cuando incluye un datos de carácter personal relevantes, mínimo de diez personas unidas por un abona una prima inferior a la que le vínculo, diferente al interés asegurador, correspondería en caso de haberlos que cumplan las condiciones legales indicado. Así, en caso de siniestro, si de asegurabilidad, y cuya cobertura se no hay dolo o culpa grave por parte del realiza mediante adhesión obligatoria tomador o asegurado, la indemnización (colectivo cerrado) o voluntaria se reduce en la misma proporción que (colectivos abiertos o cofinanciados) a la prima que DKV Seguros ha dejado de unas condiciones de contratación y/o percibir por dicha omisión. contrato único previamente acordado por DKV Seguros y el colectivo contratante. S Sobreprima Seguro modalidad individual Cantidad adicional o prima A efectos de la contratación, se complementaria que se abona por la considera que el seguro es de cobertura de un riesgo excluido en las modalidad individual cuando incluye condiciones generales. un mínimo de una persona asegurada y un máximo de nueve, unidas por un Solicitud de seguro o documento de vínculo diferente al interés asegurador, información preliminar habitualmente ser familiares de primer Contiene además de información grado (el titular, su cónyuge o pareja preliminar y la política de protección de hecho y sus hijos no emancipados de datos, un cuestionario de estado de menores de 30 años convivientes salud, facilitado por DKV Seguros, en en la misma residencia familiar), y el que el tomador del seguro describe [Seite 53] 52 dkv profesional > condiciones generales videollamada) que varían dependiendo el riesgo que desea asegurar, con del tipo de tratamiento a aplicar. Se todas las circunstancias que conoce incluye en el módulo de Especialistas y que pueden influir en la valoración en los seguros Modulares. de dicho riesgo. Se exige veracidad en las respuestas a las preguntas Terapia génica o genética establecidas por DKV Seguros. Es el proceso que permite el tratamiento de las enfermedades Suma asegurada hereditarias, del cáncer, las infecciones Es la cantidad de dinero que se fija en y otras enfermedades, mediante la cada una de las coberturas de la póliza modificación del genoma celular. y que representa el límite máximo de la indemnización en cada siniestro. La terapia génica consiste en insertar, mediante distintos vectores, material genético en una célula diana para T obtener un efecto terapéutico (sintesis de una proteína de interés, compensar Telemedicina un déficit genético, estimular la Se basa en la transmisión segura de respuesta inmune contra un tumor o la datos e información médica a través resistencia a la infección producida por de texto, sonido, imágenes u otras un virus). formas necesarias para la prevención, el diagnóstico, el tratamiento y la Titular/seguro de accidentes vigilancia del paciente. Abarca una Persona que suscribe las garantías amplia variedad de modalidades de muerte e invalidez en el seguro asistenciales, como la teleconsulta, complementario de accidentes. la teleterapia, la televigilancia, la teleradiología, telepatología, Tomador del seguro teledermatología, teleoftalmología y la La persona física o jurídica que suscribe telecirugía entre otras. este contrato con DKV Seguros y, con Teleterapia ello, acepta las obligaciones que en Sesiones de tratamiento virtual él se establecen, salvo las que por su programadas que se realizan de naturaleza deban ser cumplidas por el forma no presencial a través de la asegurado. “Red DKV de Servicios Sanitarios de Telemedicina” que le corresponde, según la modalidad de seguro contratada, previa autorización de la compañía, por distintos canales de comunicación (voz, texto, [Seite 54] 53 U Unidad de cuidados especiales Servicio o área especialmente equipada de un hospital, donde se concentra personal médico y de enfermería especializado en realizar unos determinados tratamientos. Unidad del dolor Servicio médico especializado en el tratamiento del dolor crónico. [Seite 55] 54 dkv profesional > condiciones generales 3. Modalidad y extensión del seguro Sanitarias dependientes de los 3.1 Seguro de salud Servicios de Salud de las CC.AA. o del 3.1.1 Objeto del seguro Ministerio de Sanidad. Por esta póliza, el asegurador, DKV 2. Queden incluidos expresamente Seguros, dentro de los límites fijados en el apartado 3.1.6 "Descripción de en estas condiciones y de los que las coberturas" de las condiciones se establecen en las condiciones generales. particulares y especiales y/o en el cuestionario de declaración del En cada renovación de esta póliza, riesgo, cubre la asistencia médico- DKV Seguros detallará las técnicas o quirúrgica y hospitalaria en toda tratamientos que pasan a formar parte clase de enfermedades o lesiones de las coberturas de la póliza para el comprendidas en las especialidades siguiente periodo. que figuran en la descripción de las 3.1.2 Modalidad del seguro coberturas de la póliza, previo cobro de “DKV Profesional” es un seguro de la prima correspondiente. salud cuyas coberturas se estructuran Los avances diagnósticos y escalonadamente, de menor a mayor terapéuticos que se vayan grado de complejidad asistencial, en produciendo en la ciencia médica tres módulos que se pueden contratar en el periodo de cobertura de este por separado o conjuntamente: seguro, solo podrán pasar a formar 1. Módulo de asistencia primaria. parte de las coberturas de la póliza, cuando: 2. Módulo de asistencia por especialistas y medios 1. Los estudios de validación de complementarios de diagnóstico y su seguridad y coste-efectividad tratamiento. sean ratificados, mediante un informe positivo, por las Agencias 3. Módulo de asistencia médico- de Evaluación de las Tecnologías hospitalaria y cirugía. [Seite 56] 55 Los módulos de asistencia médica a causa de la protección del secreto de “DKV Profesional” se pueden profesional, la confidencialidad de los contratar libremente por separado datos sanitarios y la prohibición del o en diferentes combinaciones, para intrusismo de terceros en la actividad adaptarlos a las necesidades del sanitaria. La medicina es una actividad asegurado. de medios y no de resultados. Por este motivo, DKV Seguros no puede El seguro "DKV Profesional” garantizar que los actos médicos proporciona asistencia médica y cubiertos por la póliza tengan siempre quirúrgica de ámbito nacional a través un resultado positivo. de la "Red DKV de Servicios Sanitarios", en toda clase de enfermedades La modalidad de prestación es la o lesiones, en las especialidades recogida en el artículo 105 párrafo especificadas en la descripción 1º Ley de Contrato de Seguro de las coberturas de los módulos -abono de gastos sanitarios-, sin contratados, siempre que el domicilio asumir directamente la prestación de residencia habitual del asegurado de los servicios que se practica por se halle en España, salvo aceptación profesionales y centros cualificados. expresa en contrario por parte de DKV En caso de defectuosa praxis médica Seguros. u hospitalaria el asegurado se obliga a plantear acciones exclusivamente El seguro se basa en la libre elección contra los profesionales o centros de los médicos y centros hospitalarios, intervinientes directamente en entre los detallados en la "Red DKV la prestación y sus respectivas de Servicios Sanitarios" concertada aseguradoras de responsabilidad civil, en todo el territorio nacional, siempre con renuncia de acciones frente a DKV que su especialidad esté incluida en el Seguros. módulo contratado. Forma parte de la normativa de uso Cuando en alguna población no exista de este seguro el pago por parte del alguno de los servicios comprendidos asegurado de unos determinados en el contrato, será facilitado en la copagos, que le permitirán acceder a localidad donde éste pueda realizarse, determinadas prestaciones. a elección del asegurado. En ningún caso se concederán El derecho de libertad de elección de indemnizaciones en metálico en médico y de centro supone la ausencia sustitución de la prestación de de responsabilidad directa, solidaria servicios de asistencia sanitaria. o subsidiaria de DKV Seguros por los actos de aquéllos, sobre los que DKV Seguros no tiene capacidad de control [Seite 57] 56 dkv profesional > condiciones generales 3.1.3 Acceso a las coberturas detallan en la “Red DKV de Servicios DKV Seguros entregará al tomador del Sanitarios”. seguro la tarjeta DKV MEDICARD®, de Para acreditar ante cualquier uso personal e intransferible, como facultativo o centro de la “Red DKV de elemento identificativo, para cada Servicios Sanitarios” su condición de beneficiario e información sobre la asegurado, deberá presentar la tarjeta “Red DKV de Servicios Sanitarios” con DKV MEDICARD®. el detalle de los servicios concertados —profesionales sanitarios, centros Igualmente estará obligado a mostrar diagnósticos, centros hospitalarios, su Documento Nacional de Identidad servicios de urgencia y servicios o, en su caso, documento oficial complementarios— así como sus identificativo (pasaporte, NIE, etc.) direcciones y horarios de consulta. si le fuese requerido por el personal sanitario o auxiliar. En la “Red DKV de Servicios Sanitarios” el asegurado abona una cantidad DKV Seguros emitirá las por cada acto médico realizado correspondientes autorizaciones para (ver apartado "Respondemos a sus acceder a las prestaciones, con la preguntas" - Tarjeta DKV MEDICARD®). prescripción escrita de un médico de la “Red DKV de Servicios Sanitarios” Las prestaciones a las que da derecho y tras las oportunas comprobaciones la póliza, en sus diferentes módulos, administrativas, salvo que entendiese pueden ser de libre acceso o precisar que se trata de una prestación no autorización previa de DKV Seguros. cubierta por la póliza. Con carácter general, son de libre Para emitir las autorizaciones, tramitar acceso las consultas o teleconsultas los siniestros, informar sobre servicios de asistencia primaria y de las adicionales y/o gestionar planes de especialidades médicas o quirúrgicas, prevención y promoción de la salud, las pruebas diagnósticas básicas y las DKV Seguros está autorizada a recabar consultas de urgencia. información médica relacionada Requieren autorización los ingresos con las prescripciones, directamente hospitalarios, intervenciones del facultativo y/o centro sanitario, quirúrgicas, prótesis e implantes o podrá solicitar al asegurado un quirúrgicos, sesiones de psicoterapia, informe médico adicional en el que la cirugía podológica, programas o consten los antecedentes, los factores chequeos preventivos, traslados en de riesgo, el diagnóstico y la necesidad ambulancia, la teleterapia virtual, los de tratamiento. tratamientos médicos y las pruebas diagnósticas complejas, que se [Seite 58] 57 No obstante lo establecido en los ajenos a la “Red DKV de Servicios párrafos anteriores, en los casos de Sanitarios” ni de los gastos de urgencia será suficiente la orden del internamiento y de servicios que médico de la “Red DKV de Servicios dichos profesionales pudieran ordenar. Sanitarios”, siempre que el asegurado DKV Seguros tampoco se o persona en su nombre notifique responsabiliza de los gastos de el hecho de manera probada a DKV internamiento ni de los servicios Seguros y obtenga su confirmación y originados en centros públicos o autorización dentro de las 72 horas privados no concertados por DKV siguientes al ingreso en la institución Seguros y que no están incluidos en hospitalaria o a la prestación del la “Red DKV de Servicios Sanitarios”, servicio asistencial. cualquiera que sea el facultativo En los supuestos de urgencia, prescriptor o realizador de los mismos. DKV Seguros quedará vinculado En los casos de urgencia, cuyo económicamente hasta el momento concepto se define en este documento, en que manifieste sus reparos a la y autorización expresa de la compañía, orden del médico, cuando entienda DKV Seguros asumirá los gastos que la póliza no cubre el acto médico o médico-asistenciales ocasionados la hospitalización. en centros ajenos a la “Red DKV de Se entenderá por urgencia en este Servicios Sanitarios”, siempre que la caso aquella asistencia (de carácter prestación recibida esté incluida en el médico o sanitario), que de no módulo o módulos contratados. prestarse de forma inmediata e Se entenderá por urgencia en este inaplazable podría poner en peligro caso aquella asistencia (de carácter la vida del paciente o su integridad médico o sanitario), que de no física o causar un menoscabo grave prestarse de forma inmediata e permanente en su salud. inaplazable podría poner en peligro Las autorizaciones se pueden solicitar la vida del paciente o su integridad por teléfono, en el Centro de Atención física o causar un menoscabo grave Telefónica, llamando al número permanente en su salud. 900 810 072, a través de la web El asegurado deberá comunicarlo a dkvseguros.com o en cualquiera de las DKV Seguros de manera probada, en oficinas de DKV Seguros. el plazo de las 72 horas siguientes 3.1.4 Asistencia en medios ajenos a la al ingreso o inicio de la prestación "Red DKV de Servicios Sanitarios" asistencial. DKV Seguros no se hace responsable de los honorarios de facultativos [Seite 59] 58 dkv profesional > condiciones generales Siempre que la situación clínica Pediatría y puericultura: comprende del paciente lo permita, éste será la asistencia de niños de hasta 14 años trasladado a uno de los centros de la de edad, en consulta y en domicilio, y “Red DKV de Servicios Sanitarios”. la prescripción de medios diagnósticos básicos. Para la asistencia en el extranjero, todos los módulos del seguro de salud Quedan incluidos los análisis clínicos de “DKV Profesional” incluyen una básicos de sangre (excluidas las cobertura de asistencia en viaje, a la pruebas hormonales, inmunológicas, que se accede llamando al número de genéticas y biológico moleculares), el teléfono +34 91 379 04 34 de orina, la ecografía abdominal y la radiología simple convencional (sin 3.1.5 Cláusula de subrogación o de contraste). cesión de derechos Una vez prestado el servicio, DKV Servicio de enfermería (inyectables Seguros podrá ejercer los derechos y curas): el graduado de Enfermería y acciones que, debido al siniestro prestará el servicio en consulta y en causado, correspondan al asegurado domicilio, previa petición escrita del frente a los terceros que civil o médico que asista al asegurado. penalmente, puedan ser responsables Servicio de ambulancias: para del mismo, hasta el límite de la los casos de necesidad urgente, indemnización pagada. comprende los traslados terrestres El asegurado está obligado a desde el lugar en el que se encuentre suscribir a favor de DKV Seguros los el asegurado hasta el hospital de la documentos necesarios para facilitar "Red DKV de Servicios Sanitarios" que la subrogación. le corresponda según la modalidad de seguro contratada más próximo donde 3.1.6 Descripción de las coberturas se pueda efectuar el tratamiento Las especialidades, prestaciones y viceversa, siempre y cuando sanitarias y otros servicios a los que da concurran especiales circunstancias de derecho este contrato, en función del imposibilidad física que le impidan la módulo contratado y que se detallan utilización de los servicios ordinarios en el apartado 3.1.9 “Prestaciones de transporte (servicios públicos, taxi o según módulo o módulos de asistencia vehículo particular). contratados”, son los siguientes: También se incluyen los traslados en 3.1.6.1 Asistencia primaria incubadora. Medicina general: asistencia médica En todos los casos será necesaria la en consulta y en domicilio, y la prescripción escrita de un médico de la prescripción de medios de diagnósticos “Red DKV de Servicios Sanitarios”, con básicos. [Seite 60] 59 un informe que indique la necesidad Anestesiología y reanimación: incluida del traslado asistido. la anestesia epidural. 3.1.6.2 Urgencias Angiología y cirugía vascular. Servicio de Urgencias Permanentes: Aparato digestivo. para requerir asistencia sanitaria en Cardiología y aparato circulatorio: casos de urgencia, se deberá acudir a incluye la rehabilitación cardiaca tras cualquiera de los centros que constan infarto agudo de miocardio. indicados para este fin en la “Red DKV de Servicios Sanitarios”. Cirugía cardiovascular. En el caso de tener contratado Cirugía general y digestiva. Incluida el módulo de “Asistencia médica la cirugía bariátrica cuando el índice hospitalaria” y haber acudido por de masa corporal es igual o mayor urgencia a un centro de urgencias que cuarenta (obesidad mórbida), ajeno a la “Red DKV de Servicios en centros de referencia nacional Sanitarios”, el asegurado o persona en concertados. su nombre deberá comunicarlo dentro Cirugía oral y maxilofacial. de las 72 horas siguientes al ingreso, de manera probada. Cirugía pediátrica. Se entenderá por urgencia en este Cirugía plástica y reparadora: caso aquella asistencia (de carácter comprende las intervenciones médico o sanitario), que de no quirúrgicas para restablecer lesiones, prestarse de forma inmediata e esencialmente mediante plastias e inaplazable podría poner en peligro injertos. la vida del paciente o su integridad Está excluida la cirugía plástica con física o causar un menoscabo grave fines estéticos, excepto cuando haya permanente en su salud. una: Siempre que no exista contraindicación 1. Reconstrucción oncoplástica de la médica para ello, DKV Seguros podrá mama tras cirugía radical y, si fuera dirigir la cobertura a un centro necesario durante el mismo proceso concertado, poniendo los medios de quirúrgico, la cirugía de simetrización traslado oportunos. de la mama sana contralateral (límite 3.1.6.3 Especialidades médicas y máximo, dos años después de la quirúrgicas: cirugía oncológica). Incluirá la prótesis mamaria, los expansores de piel y las Alergia e inmunología: las vacunas mallas de recubrimiento mamario. serán a cargo del asegurado. [Seite 61] 60 dkv profesional > condiciones generales 2. Reconstrucción mamaria señaladas en el apartado 3.1.6.5 postmastectomía terapéutica de la (“Métodos terapéuticos") de las mama contralateral sana, en mujeres condiciones generales. operadas previamente de un cáncer Endocrinología y nutrición. de mama y que son portadoras de mutaciones en los genes BRCA1 y Geriatría. BRCA2. Se excluye esta cirugía en Ginecología: comprende el mujeres no afectas de cáncer de diagnóstico y tratamiento de las mama. enfermedades de la mujer. Quedan 3. Mamoplastia de reducción en cubiertas la planificación familiar, mujeres mayores de 18 años con los tratamientos con láser (CO2, gigantomastia (más de 1500 gramos Erbio y diodo), el diagnóstico de la o ml de volumen en cada mama), que esterilidad y la detección precoz del además tengan una distancia del cáncer ginecológico mediante dos pezón a la horquilla esternal superior modalidades de cribado, alternativas a 32 cm, un índice de masa corporal e incompatibles entre sí, como son igual o menor a 30, y requiera una la revisión ginecológica anual y los extirpación mínima de 1000 gr por programas de prevención específicos mama. plurianuales (ver descripción apartado 3.1.6.7.4. de las condiciones Cirugía torácica: incluida la generales). simpatectomía por hiperhidrosis (tratamiento de la sudoración Asimismo, en mujeres operadas excesiva). previamente de un cáncer de mama y que son portadoras de mutaciones Cirugía vascular periférica: en los genes BRCA1 y BRCA2, queda incluye las técnicas quirúrgicas y la cubierta la mastectomía terapéutica ablación endovascular por láser o de la mama contralateral, como por radiofrecuencia de las varices alternativa a la vigilancia activa. de grado C3 o superior, según clasificación clínica de la CEAP de Los tratamientos de reproducción la insuficiencia venosa crónica, asistida serán a cargo del asegurado excepto lo detallado en el apartado (ver apartado “Servicios adicionales”). 5.f (“Coberturas excluidas”) de las Hematología y hemoterapia. condiciones generales. Matronas: Graduado en enfermería, Dermatología médico-quirúrgica: titulado en la especialidad de incluye la fototerapia ambulatoria asistencia auxiliar al parto. con radiación ultravioleta B de banda estrecha (UVB-BE) en las indicaciones Medicina interna. [Seite 62] 61 Medicina nuclear. causa desconocida, y cuando el test combinado del primer trimestre es Nefrología. positivo (con riesgo de anomalía en el Neonatología. feto superior a 1/250). Neumología - Aparato respiratorio: Asimismo queda cubierto el test incluye la rehabilitación respiratoria no invasivo de madurez pulmonar en niños menores de 10 años, con un fetal durante el último trimestre límite máximo anual de 10 sesiones, del embarazo, sustituyendo a la y a partir de los 10 años y en los amniocentesis, para detectar y adultos, con un límite de 3 sesiones prevenir los problemas respiratorios /año, en casos de enfermedades en los recién nacidos, cuando haya un pulmonares obstructivas crónicas y en riesgo elevado de parto prematuro o secuelas de la COVID-19. Asimismo cesárea electiva por complicaciones queda cubierta la terapia domiciliaria del embarazo, antes de la semana 37 con CPAP/BiPAP en el síndrome de de gestación. apnea-hipopnea obstructiva del Odontoestomatología: en “DKV sueño (SAHOS) severo (ver criterios Profesional” en cualquiera de sus de inclusión en apartado 3.1.6.5 módulos: el seguro incluye las "Métodos terapéuticos" de estas consultas, las extracciones, las curas condiciones generales). estomatológicas, las limpiezas de boca Neurocirugía. y la radiología dental asociada. Neurología. En el módulo de "Especialistas" Obstetricia: comprende la vigilancia quedan cubiertos además hasta los del embarazo y la asistencia al parto. 14 años, los selladores de fisuras y las obturaciones (empastes). Se incluye el “triple screening” o EBA- Screening (test combinado del primer El resto de tratamientos dentales que trimestre) y la amniocentesis o la no cubre el seguro se prestarán, con biopsia de corion con la obtención la participación del asegurado en su del cariotipo cromosómico, para el coste, a través del Servicio Bucodental diagnóstico de las anomalías fetales. (ver apartado “Servicios adicionales”). El test genético de cribado prenatal Oftalmología: incluye la técnica de en sangre materna para trisomía Cross-linking o entrecruzamiento 21 (Down), 18 (Edwards) y 13 corneal, los trasplantes de córnea y (Patau) únicamente queda cubierto el uso del láser quirúrgico, excepto en embarazos de alto riesgo, por para la corrección de los defectos gestación múltiple y antecedentes de refracción visual (miopía, de abortos repetidos (dos o más) de hipermetropía y astigmatismo) y de [Seite 63] 62 dkv profesional > condiciones generales la presbicia que serán a cargo del Rehabilitación neurológica para asegurado (ver apartado "Servicios el daño cerebral adquirido severo: adicionales"). terapia física específica, que se incluye sólo en régimen ambulatorio, hasta Oncología: incluye la técnica OSNA un límite máximo de 60 sesiones (análisis molecular intraoperatorio durante la vigencia de la póliza del ganglio centinela) en el cáncer y/o vida del asegurado, en centros de mama en estadío temprano, sin de referencia a nivel nacional, con extensión linfática. un servicio de rehabilitación idóneo Otorrinolaringología: incluye la para tal fin y exclusivamente para adenoamigdaloplastia, la cirugía de el tratamiento de las siguientes los cornetes nasales o turbinoplastia, indicaciones clínicas: ictus, anoxia la ablación de la patología rinosinusal o hipoxia, meningitis, encefalitis, por radiofrecuencia y el uso del láser traumatismos craneoencefálicos en en quirófano, excepto en la cirugía accidentes cubiertos por el seguro, del roncador, también denominada cirugía de tumores cerebrales o apnea obstructiva del sueño o radiocirugía para su eliminación. uvulopalatofaringoplastia. En ambos casos se considera un centro Proctología: incluye el uso de láser idóneo o específico de rehabilitación, quirúrgico para el tratamiento de la aquel que está habilitado para ejercer patología rectal y hemorroidal; y la su actividad sanitaria mediante rehabilitación del suelo pélvico en la correspondiente autorización casos de defecación disinérgica o administrativa y esté inscrito en incontinencia anal que no responden el registro de Centros, Servicios y al tratamiento, previa prescripción del Establecimientos Sanitarios de la especialista en medicina digestiva y comunidad autónoma respectiva. hasta un límite máximo anual de 10 Reumatología. sesiones por asegurado. Traumatología: incluye cirugía Psiquiatría: principalmente artroscópica, nucletomía percutánea y tratamientos neurobiológicos. quimionucleosis. Rehabilitación: dirigida por un médico Urología: incluye el uso del láser poseedor del título de la especialidad, quirúrgico de holmio en la patología auxiliado por fisioterapeutas, para endourológica litiásica, estenótica restituir las funciones recuperables del o tumoral, y del láser verde (KTP y aparato locomotor lesionadas por una HPS) de diodo, holmio o tulio para enfermedad o accidente, y realizada el tratamiento quirúrgico de la en régimen ambulatorio en un centro hiperplasia benigna de próstata en con un servicio de rehabilitación idóneo para tal fin. [Seite 64] 63 centros de referencia nacional; la Es necesario haber contratado el rehabilitación del suelo pélvico por módulo de Atención primaria y el de incontinencia urinaria, la vasectomía, Especialistas conjuntamente para así como el estudio y diagnóstico de la tener acceso a esta prestación. infertilidad y esterilidad masculina. Radiodiagnóstico: incluye técnicas 3.1.6.4 Medios de diagnóstico de diagnóstico radiológico complejas Deben ser prescritos por un médico de (con contraste), tomografía axial la Red DKV de Servicios Sanitarios que computerizada (TAC), resonancia le corresponda, según la modalidad de nuclear magnética (RNM) y seguro contratada e indicar el motivo densitometría ósea. de la exploración. Quedan incluidos los Endoscopias digestivas diagnósticas: medios de contraste en las pruebas para la detección precoz de las diagnósticas de este apartado que lo lesiones del tracto digestivo superior precisen. (esofagoscopia, gastroscopia Análisis clínicos, anatomía patológica y duodenoscopia) e inferior y citopatología. (colonoscopia, sigmoidoscopia y rectoscopia). Analíticas en el domicilio: Incluye la extracción de sangre en el domicilio Cápsula endoscópica: para el del asegurado, previa prescripción diagnóstico de la hemorragia y/o de un médico y con la preceptiva sangrado intestinal de origen autorización de la compañía, siempre desconocido u oculto. y cuando se acredite mediante Endoscopias digestivas terapéuticas: informe médico: incluye la biopsia de las lesiones, y/o a) Un estado de dependencia tratamiento quirúrgico de la patología asimilable a un grado 3 (gran del tubo digestivo superior e inferior. dependencia) caracterizado por la Fibrobroncoscopias: diagnósticas y/o incapacidad absoluta del asegurado terapéuticas. para desplazarse al exterior de su domicilio, o Diagnóstico cardiológico: electrocardiograma, pruebas de b) Un estado de dependencia esfuerzo, ecocardiograma, holter, asimilable a un grado 2 (dependencia doppler y hemodinámica. severa) caracterizado por la dificultad de desplazarse al exterior del domicilio sin apoyo continuo o supervisión de un tercero. En este caso se establece un límite máximo de 2 extracciones por asegurado y año natural. [Seite 65] 64 dkv profesional > condiciones generales Incluye, además, la tomografía a) Incluye la angiotomografía coronaria multicorte (TC 64) tras computerizada (AngioTC) multicorte infarto agudo de miocardio y en y angiorresonancia (AngioRM) para postoperados de patologías cardiacas; el diagnóstico de la patología la espectografía cardiaca o SPECT vascular arterial y venosa cerebral y de perfusión miocárdica esfuerzo- abdominal, el seguimiento y control reposo, incluido el radiofármaco, de la integridad de las prótesis para evaluar la perfusión coronaria vasculares, evaluación de las en la cardiopatía isquémica; y la dilataciones arteriales o aneurismas, función ventricular global o regional las malformaciones vasculares y en la insuficiencia cardiaca y las coartaciones independientemente de miocardiopatías. su localización. Asimismo, queda cubierta la b) La artrografía por resonancia resonancia magnética cardiaca magnética (ArtroRM) en patología para evaluación y seguimiento osteocondral y tendinosa de difícil de la arteriopatía coronaria, las diagnóstico, la colangiografía por valvulopatías, cardiopatías congénitas, resonancia magnética (CRM) y miocardiopatías no isquémicas, la colangio-pancreatografía por enfermedad de la aorta, pericárdica, y resonancia magnética (CPRM) para los tumores cardiacos. la exclusión de la coledocolitiasis en colecistectomizados y de la Neurofisiología: electroencefalograma, patología oncológica en vías biliares electromiograma, etc. y pancreáticas. Unidad del Sueño: polisomnografía c) La urografía por tomografía o poligrafía respiratoria en procesos computada multicorte (UroTAC) del patológicos, previa petición de un tracto urinario (sistema colector, médico especialista. urétetes y vejiga) para el estudio Radiología intervencionista o invasiva de las anomalías congénitas, en vascular y visceral. el cólico nefrítico o renoureteral Tomografía de coherencia óptica cuando las pruebas radiológicas (OCT): en diagnóstico oftalmológico, previas no son concluyentes, en la según protocolos de práctica clínica cirugía radical del tracto urinario comúnmente aceptados. y cuando esté contraindicada la urografía intravenosa (UIV) o la Alta tecnología diagnóstica: ureterorrenoscopia. En la "Red DKV de Servicios Sanitarios" se facilitará en centros de referencia d) Queda incluida la tomografía por nacional. emisión de positrones (PET), sola o combinada con la tomografía [Seite 66] 65 computerizada (PET-TC) o con la celiaquía, para niños sintomáticos resonancia magnética (PET-RM), en de hasta 16 años con marcadores procesos cancerígenos y en otras serológicos alterados, y para aquellos indicaciones clínicas autorizadas adultos en los que la endoscopia o la por la Agencia Española de biopsia digestiva esté contraindicada o Medicamentos y Productos Sanitarios no sea concluyente. (AEMPS), recogidas en la ficha 2. La plataforma genómica técnica del radiofármaco 18Flúor- pronóstica-predictiva del cáncer de Fluorodesoxiglucosa (18F-FDG) que se mama en estadio temprano, que usa habitualmente para realizarlas. estima el riesgo de recurrencia del Además, queda cubierto el PET con cáncer de mama, y la necesidad o no galio en tumores neuroendocrinos de administrar quimioterapia tras la gastro-entero-pancreáticos. cirugía. Queda cubierta cuando se e) La tomografía de fotón único cumplen los criterios de inclusión (Espectrografía - SPECT), la siguientes (obligatorios, todos son gammagrafía y la espectroscopia precisos): por RM o RMN de alta resolución o a) Mujer con menos de 75 años y campo (3 teslas): en diagnóstico adenocarcinoma infiltrante de mama, oncológico y/o epilepsia que no operada recientemente (menos de 8 responda al tratamiento médico, semanas de la intervención). según protocolos de práctica clínica comúnmente aceptados. b) Con receptores hormonales positivos. f) Pruebas genéticas y de biología molecular: quedan cubiertas con la c) Receptor del factor 2 de prescripción de un médico, siempre crecimiento epidérmico humano que tengan repercusión en el (HER2) negativo. tratamiento de una enfermedad d) Tumor de más de 0,5 cm de en curso, o sean necesarias para diámetro mayor, en estadio T1-T2, sin la obtención de un diagnóstico afectación ganglionar o metástasis a diferencial que no pueda confirmarse distancia (N0 y M0). En caso de existir por otros medios, según los criterios ganglios patológicos (N1mic.), se cubre establecidos por las agencias de si micrometástasis (menos de 2mm) y evaluación (AETS). no más de 3 ganglios afectados. A este respecto, la única excepción La plataforma genómica cubierta en sería: la Red DKV de Servicios Sanitarios 1. Diagnóstico genético (HLA-DQ2/ que le corresponda según la DQ8) de la intolerancia al gluten o modalidad de seguro contratada, [Seite 67] 66 dkv profesional > condiciones generales será exclusivamente la concertada j) Ecografía tridimensional del por la entidad. embarazo (3D-4D): proporcionan una visión global de la anatomía del 3. El test genético del cáncer de feto en tiempo real. Se incluye con la mama (BRCA 1 y 2 ) en mujeres con prescripción médica del especialista, cáncer de mama u ovario, cuya con un máximo de una exploración historia familiar induzca a pensar por asegurada y año. que puede tratarse de un cáncer hereditario. Queda incluido cuando se k) Espectografía (spect) de perfusión cumplen estos dos criterios: cerebral y de transportadores presinápticos de dopamina (DaTscan) a) Hay dos o más familiares de 1º y para el diagnóstico diferencial de la 2º grado afectados por un cáncer de enfermedad de Parkinson con otros mama u ovario. trastornos del movimiento. b) Y uno de ellos tiene cáncer de l) Enterografía por resonancia mama antes de los 50 años y de magnética (enteroRM) en el ovario a cualquier edad; o el cáncer de diagnóstico de la patología obstructiva mama es bilateral. e inflamatoria intestinal, o por g) La ecobroncoscopia (EBUS) o tomografía computerizada (enteroTC) ecografía endobronquial en el en la hemorragia de origen oculto del diagnóstico de patología oncológica intestino delgado. adyacente al árbol bronquial (en m) Resonancia magnética pulmón y mediastino) no accesible por multiparamétrica (RMmp) para la otros medios y, en caso necesario, su detección precoz del carcinoma de biopsia. próstata oculto, en las siguientes h) La ecoendoscopia digestiva (USE) indicaciones: sectorial o radial en la evaluación de 1) Riesgo clínico elevado, cuando lesiones submucosas, localización se cumplan al menos dos de de tumores neuroendocrinos, e estos criterios: cuando el Antígeno identificación y estadificación del Prostático Específico total (PSA en cáncer digestivo y biliopancreático, adelante) sea elevado en sangre así como de su recidiva extraluminal. (entre 4-10 ng/ml) más de 3 meses, el i) Tomosíntesis mamaria (3D) para el cociente PSA (libre/total) sea inferior al control y seguimiento de la patología 20% y/o el tacto rectal de la superficie fibroquística, y para el diagnóstico prostática esté alterado (evaluar precoz oncológico en mamas densas, tamaño, dureza, consistencia y los evitando biopsias innecesarias. cambios con respecto al patrón de normalidad). [Seite 68] 67 2) Biopsia prostática ecoguiada condiciones generales (ver apartado previa negativa. 3.1.7.x. “Coberturas excluidas”). 3) Estadificación local del carcinoma Fototerapia ultravioleta B de banda de próstata. estrecha (UVB-BE): en centros de referencia concertados de la "Red 4) Vigilancia activa o planificación DKV de Servicios Sanitarios" a nivel terapias focales. nacional, para el tratamiento de la 5) Sospecha de recidiva tras psoriasis extensa (más del 20% de tratamiento oncológico. la superficie corporal afectada) y las n) Elastografía de transición hepática dermatosis inflamatorias crónicas (fibroscan). Evalúa el grado de fibrosis pruriginosas idiopáticas de gran del hígado sin necesidad de hacer extensión (tronco y extremidades), una biopsia, en la cirrosis, en las cuando no haya sido efectivo el enfermedades colestásicas crónicas tratamiento farmacológico. Existe un y en las hepatitis B y C cronificada. límite máximo anual de 35 sesiones Máximo una exploración por por asegurado. asegurado y año. Terapia domiciliaria del Síndrome Se excluye en la enfermedad de Apnea-Hipopnea obstructiva del hepática alcohólica y en el síndrome sueño (SAHOS) severo: mediante metabólico (esteatosis hepática no dispositivos mecánicos generadores alcohólica). de aire a presión (CPAP o BiPAP) en las vías aéreas superiores, hasta un 3.1.6.5 Métodos terapéuticos límite máximo de veinte sesiones por Aerosolterapia, oxigenoterapia y asegurado y año, cuando el índice de ventiloterapia, en patología pulmonar apnea-hipopnea por hora (IAH) sea o respiratoria, únicamente en régimen superior a 30. Incluye la poligrafía de hospitalización y en el domicilio. respiratoria de titulación de dosis para La medicación será a cargo del ajustar el dispositivo y alcanzar el nivel asegurado. de tratamiento adecuado. Analgesias y tratamientos del dolor: Radioterapia: incluye el acelerador quedan cubiertos los tratamientos lineal de electrones, la cobaltoterapia, realizados por unidades especializadas la radioneurocirugía estereotáxica en estas técnicas, con las limitaciones intracraneal, la radioterapia de en cuanto a la cobertura de la intensidad modulada (IMRT), y los medicación en régimen ambulatorio, isótopos radioactivos cuya utilidad que se establecen en estas diagnóstica o terapéutica esté [Seite 69] 68 dkv profesional > condiciones generales avalada por la EMA (agencia europea Braquiterapia: para el tratamiento del medicamento) y la guía clínica del cáncer de próstata, ginecológico, NICE. genital y de mama. Asimismo queda cubierta la Diálisis y hemodiálisis: se prestará radioterapia guiada por imágenes este servicio, tanto en régimen tridimensionales en tiempo real (IGRT) ambulatorio como de internado, y la tomoterapia helicoidal (THel) en exclusivamente para el tratamiento los tumores pediátricos, de próstata durante los días precisos, de las localizados, pulmón, columna insuficiencias renales agudas. vertebral, cabeza y cuello. Quedan expresamente excluidas las afecciones crónicas. Incluye la última generación de radioterapia externa adaptada a Terapia de cierre asistido por vacío los movimientos respiratorios para (V.A.C.) o de presión negativa proteger los órganos sanos vecinos tópica (P.N.T.). Solo queda cubierta (RT-4 / RT-6D): en régimen de hospitalización para la cicatrización de heridas de 1. Radioterapia estereotáxica evolución tórpida o úlceras crónicas fraccionada intracraneal (RTEF) en (venosas, arteriales y neuropáticas) tumores de rinofaringe y tumores resistentes al tratamiento médico o cercanos a estructuras nerviosas. quirúrgico, que no cicatrizan durante 2. Arcoterapia volumétrica modulada un ingreso hospitalario después de (VMAT) en tumores torácicos y 6 semanas de tratamiento, o que abdominales. no reducen su tamaño al menos un 3. Radioterapia estereotáxica 50% en un periodo de un mes con los fraccionada extracraneal o corporal tratamientos convencionales. (Terapia SBRT) y Arcoterapia Podología: incluye las sesiones de volumétrica modulada guiada por quiropodia, y la cirugía de la uña imagen (VMAT- IGRT) en tumores o incarnada y de los papilomas plantares metástasis que por su localización, con un plazo de carencia de seis no pueden ser extirpadas (nódulo meses. pulmonar solitario o cáncer de pulmón Trasplantes: de córnea, corazón, de células no pequeñas, en estadio hígado, médula ósea y riñón. localizado, carcinomas y metástasis hepáticas, de pulmón, vertebrales, Quedan cubiertos todos los gastos suprarrenales y tumores pancreáticos derivados de la implantación del primarios inoperables). órgano así como las pruebas de histocompatibilidad. [Seite 70] 69 Se excluyen la extracción, transporte Asimismo, queda cubierta, con y conservación del órgano a un límite máximo de 20 sesiones trasplantar. El trasplante de córnea se por asegurado y año natural, la cubre íntegramente. fisioterapia en el domicilio tras hospitalización (superior a 24 Injertos: quedan cubiertos los horas), previa prescripción de una autoinjertos de piel y hueso, y los de las especialidades médicas aloinjertos de hueso, tendones y referidas en el apartado anterior y ligamentos obtenidos de los bancos de con la preceptiva autorización de huesos y tejidos. la compañía, siempre y cuando se Transfusiones de sangre y/o plasma, acredite mediante informe médico: en régimen de hospitalización. a) Un estado de dependencia Terapia con plasma rico en asimilable a un grado 3 (gran plaquetas o factores de crecimiento dependencia) con incapacidad plaquetarios (PRGF) en la cirugía de absoluta del asegurado para reemplazo articular (artroplastia), desplazarse al exterior de su domicilio, o y en el tratamiento quirúrgico de b) Un estado de dependencia las fracturas que no consolidan asimilable a un grado 2 (dependencia (pseudoartrosis). severa) con dificultad del asegurado Fisioterapia: se efectuará por para desplazarse al exterior de diplomados en Fisioterapia, en su domicilio sin apoyo continuo o un centro idóneo o específico supervisión de un tercero. de rehabilitación que cumpla Es necesario haber contratado los requisitos establecidos en el el módulo de Especialistas y apartado 3.1.6.3 para los centros el de Hospitalización y cirugía de rehabilitación y rehabilitación conjuntamente para tener acceso a neurológica, con la prescripción esta prestación. escrita de un médico rehabilitador, traumatólogo, reumatólogo o Laserterapia, incluida como técnica de neurólogo, para restituir las funciones rehabilitación. recuperables del aparato locomotor, Litotricia renal y vesicular con ondas y la de un médico neurólogo cuando de choque extracorpóreas. se solicite en las indicaciones clínicas detalladas en el apartado 3.1.6.3 Litotricia músculo esquelética (aptdo. "Rehabilitación neurológica (máximo cinco sesiones por para daño cerebral adquirido asegurado y año natural) en centros severo"). de referencia de la "Red DKV de Servicios Sanitarios" a nivel nacional, en las pseudoartrosis, osteonecrosis [Seite 71] 70 dkv profesional > condiciones generales y tendinitis crónicas de inserción (de no han sido efectivos al menos más de 3 meses de evolución) del dos tratamientos de ablación hombro, codo, cadera, rótula, talón y anteriores guiados con los sistemas planta del pie, cuando no haya sido radiológicos convencionales. efectivo el tratamiento médico y/o b) Terapia de entrecruzamiento o rehabilitador. Cross-linking corneal: en las fases Alta tecnología terapéutica: iniciales del queratocono, y en las En la "Red DKV de Servicios Sanitarios" ectasias corneales degenerativas se facilitará en centros de referencia o traumáticas, salvo cuando son nacional. consecuencia de la cirugía correctiva láser de los defectos de visión a) Ablación cardiaca por (excluida de la cobertura del seguro). radiofrecuencia guiada por el sistema de navegación o mapeo c) Cirugía asistida por Carto (3D) o cartografía auricular neuronavegadores (3D) intracraneal electroanatómica no fluoroscópica, y tumoral espinal. Sistema en las indicaciones siguientes: informatizado de digitalización de imágenes para guiar en tiempo real > El aislamiento circunferencial de al cirujano en las intervenciones las venas pulmonares, cuando hay neurológicas complejas o de alto fibrilación auricular paroxística riesgo. muy sintomática (con tres o más episodios al año) y la edad del d) Cirugía robótica laparoscópica en asegurado sea inferior a 70 años. prostatectomía radical por cáncer de próstata órgano-confinado: > La fibrilación auricular queda incluida en los servicios de persistente (más de un año) referencia de la Red DKV de Servicios sintomática refractaria a los Sanitarios que le corresponda según fármacos antiarrítmicos (2 o más la modalidad contratada, mediante el fármacos antiarrítmicos, incluyendo sistema laparoscópico telerrobotizado la amiodarona), siempre que no da Vinci, siempre que se cumplan los haya comorbilidad (p.ej. hipertensión criterios de inclusión y/o exclusión arterial, sdm. apnea del sueño...) y recomendados por las Agencias el tamaño de la aurícula izquierda de Evaluación de las Tecnologías sea menor de 5 centímetros. Sanitarias (AETS) en España y el > Las arritmias auriculares o asegurado cuente con la autorización ventriculares asociadas con previa de DKV Seguros. Solo cubierta cardiopatías congénitas. en DKV Profesional, si contrata el > Las arritmias auriculares complejas, módulo de Especialistas combinado sin cardiopatía estructural, cuando con el de Hospitalización. [Seite 72] 71 d.1) Los criterios de inclusión son: f) Biopsia prostática cognitiva dirigida por resonancia magnética funcional > Diagnosticados de adenocarcinoma multiparamétrica (RMmp): para la prostático localizado, con PSA detección precoz del carcinoma de igual o inferior a 15 ng/ml. próstata oculto (no detectable por los > Esperanza de vida inmunoanálisis actuales) en casos de superior a 10 años. alta sospecha clínica, con PSA elevado > Ecografía transrectal de próstata persistente (más de tres meses) y sin evidencia de afectación biopsias de próstata ecoguiadas extracapsular ni afectación de anteriores negativas. vesículas seminales (estadio T1-T2). g) Cirugía digestiva endoscópica > Sin invasión linfática ni avanzada: se incluyen dos técnicas metástasis (N0 y M0). mínimamente invasivas, según > Riesgo anestésico ASA I ó II. protocolos comúnmente aceptados: d.2) Los criterios de exclusión son: g.1. Resección endoscópica mucosa > PSA mayor de 15ng/ml. (REM) o mucosectomía: para la > Afectación extracapsular, obtención de grandes biopsias invasión linfática o metástasis. diagnósticas y el tratamiento local de lesiones superficiales precancerosas > Riesgo anestésico ASA mayor (displasia de alto grado, sobre esófago de II (trastornos severos de de Barrett) o malignas en estadio coagulación, trastornos severos temprano del tracto digestivo superior ventilatorios, glaucomas (confinadas a la capa mucosa y de severos, infartos previos…). tamaño igual o inferior a 2 cm de > Cirugía oncológica diámetro). abdominal previa. g.2. Disección endoscópica e) Sistema de monitorización submucosa (DES): permite la neurofisiológica intraoperatoria extirpación quirúrgica completa o (MNIO) del sistema nervioso en en bloque de los tumores malignos la cirugía intracraneal, en la de superficiales o ulcerados mayores tiroides o paratiroides, y en la de de 2 cm en toda la vía digestiva. fusión o artrodesis de dos espacios Esta cirugía está indicada cuando, intervertebrales o más de la columna por las características de la lesión vertebral. Sistema de vigilancia que neoplásica, no sea adecuado emplear mejora la seguridad quirúrgica de los otras técnicas y la probabilidad de pacientes y facilita el trabajo de los metástasis linfáticas regionales neurocirujanos. Será necesario para su asociadas sea mínima. cobertura la prescripción escrita de un médico. [Seite 73] 72 dkv profesional > condiciones generales Criterios de inclusión para la A) Criterios de inclusión: disección endoscópica submucosa: 1. Edad: mayor de 18 y menor de 70 1) Adenocarcinoma superficial plano años. bien diferenciado, sin ulceración de 2. Riesgo anestésico ASA I/II. cualquier tamaño, incluso mayores de 5 cm. 3. Tumor de predominio exofítico (que crece hacia afuera) menor de 4 cm 2) Adenocarcinoma bien diferenciado, (en su diámetro mayor). con ulceración menor de 3 cm de diámetro. 4. Tumor menor de 4 cm en monorrenos (pacientes con un solo 3) Adenocarcinoma pobremente riñón). diferenciado y/o cáncer gástrico temprano de células en anillo de sello, B) Criterios de exclusión: menores de 2 cm. > Riesgo anestésico ASA III (trastornos 4) Adenocarcinoma bien diferenciado, severos de coagulación, trastornos con invasión de submucosa superficial severos ventilatorios, glaucomas sin afectación linfo-vascular. severos, infartos previos…) o superior. h) Biopsia trasperineal de prostáta > Cirugías previas renales. guiada por fusión de imágenes > Incapacidad de soportar de resonancia magnética neumoperitoneo. multiparametrica (RMNmp) y ecografía transrectal (ETR) en tiempo > Trombosis de la vena renal. real: se incluye para el diagnóstico > Tumores múltiples. precoz del cáncer de próstata oculto cuando persiste más de tres meses Logopedia y foniatría: incluye, con la elevación del antígeno prostático prescripción del otorrinolaringólogo, específico (PSA entre 4-10 ng/ml), con la terapia vocal para la recuperación un cociente PSA (libre/total) inferior al de las alteraciones de la voz causadas 20% (0,2) y un resultado negativo de por afecciones de origen orgánico una biopsia ecoguiada previa. (patología infecciosa, traumática y oncológica) en las cuerdas vocales. i) La cirugía robótica laparoscópica avanzada mediante el sistema Reeducación logopédica: queda telerrobotizado da Vinci se incluye cubierta la terapia del habla y del para la nefrectomía parcial en el lenguaje en las discapacidades del carcinoma renal, si contrata el habla (de articulación, fluidez, por módulo de Hospitalización, siempre deglución atípica o disfagia oral) y que se cumplan los criterios de de aprendizaje del lenguaje en el inclusión y/o exclusión siguientes: niño (receptivas y expresivas), con un [Seite 74] 73 límite anual máximo de 20 sesiones/ Comprende los gastos generados asegurado, y la rehabilitación de su durante el internamiento hospitalario alteración o pérdida en los adultos y los honorarios médicos o quirúrgicos tras un accidente cerebro vascular derivados de los tratamientos agudo (ictus) hasta un máximo de 20 realizados. sesiones/asegurado y año. Además, se incluyen específicamente: Quimioterapia oncológica: se facilitará > Los tratamientos oncológicos: la medicación citostática antitumoral radioterapia, braquiterapia que pueda precisar el enfermo, y en y quimioterapia. su caso el reservorio implantable de perfusión endovenosa, tanto en > La terapia con plasma rico en régimen ambulatorio, en hospital de plaquetas o factores de crecimiento día, como durante el internamiento plaquetarios: en la cirugía de hospitalario, siempre que sea prescrita reemplazo articular y de las fracturas por el médico de la especialidad que que no consolidan (pseudoartrosis). se ocupa de su tratamiento. > La terapia de cierre asistido por vacío (V.A.C.) o de presión En lo que se refiere a medicamentos, negativa tópica (P.N.T.) en las DKV Seguros cubrirá los gastos indicaciones y con las limitaciones de los fármacos específicamente detalladas en apartado 3.1.6.5 citostáticos que se expenden en "Métodos terapéuticos". el mercado nacional, siempre que estén autorizados por el Ministerio de > Método o técnica OSNA: análisis Sanidad y se detallen en "Citóstatico", molecular intraoperatorio del apartado 2 "Conceptos básicos. ganglio centinela. Se incluye en Definiciones", así como de las el cáncer de mama en estadío instilaciones endovesicales con BCG, temprano, sin extensión linfática. y los medicamentos paliativos sin > La litotricia renal, vesicular efecto antitumoral que se administren y músculo-esquelética. de forma simultánea en la misma > La diálisis y hemodiálisis. sesión de tratamiento junto a los > Cirugía de los Grupos II al VIII de citostáticos, para evitar sus efectos la Organización Médica Colegial adversos o secundarios y/o controlar (OMC), realizada exclusivamente los síntomas de la enfermedad. en un centro hospitalario. 3.1.6.6 Asistencia hospitalaria > La cirugía mayor ambulatoria, las La asistencia hospitalaria se realizará endoscopias digestivas terapéuticas, en clínicas u hospitales, previa y las fibrobroncoscopias prescripción escrita de un médico de la diagnósticas y/o terapéuticas. “Red DKV de Servicios Sanitarios” y con la correspondiente autorización. [Seite 75] 74 dkv profesional > condiciones generales > La radiología intervencionista o cama para el acompañante (excepto invasiva vascular y visceral. en la hospitalización psiquiátrica, en > Las técnicas de planificación familiar: U.C.I. e incubadora), manutención ligadura de trompas y vasectomía. del paciente, gastos generales de enfermería, unidad de cuidados > La radioneurocirugía especiales, medios complementarios estereotáxica intracraneal. de diagnóstico, tratamientos, material, > La cirugía artroscópica, la cirugía gastos de quirófano, sala de partos, digestiva endoscópica avanzada productos anestésicos, medicamentos (mucosectomía y disección y los implantes de materiales endoscópica submucosa). biológicos y/o biomateriales con objeto > La cirugía de cornetes terapéutico que se detallan en el o turbinoplastia, la apartado 3.1.6.7 "Prótesis quirúrgicas" adenoamigdaloplastia y de las condiciones generales. la ablación de la patología Quedan expresamente excluidos rinosinusal por radiofrecuencia. los medicamentos biológicos o > El láser quirúrgico en ginecología, biomateriales medicamentosos no oftalmología, proctología, detallados en el citado apartado cirugía vascular periférica 3.1.6.7 y las terapias del apartado y otorrinolaringología. 3.1.7. r "Coberturas excluidas" > El láser holmio endourológico Además, según la causa del y el láser verde (KTP y HPS) de tratamiento y/o el tipo de asistencia diodo, holmio o tulio para el hospitalaria prestada se diferencia: tratamiento quirúrgico de la 1. Hospitalización médica (sin hiperplasia benigna de próstata. intervención quirúrgica). > La nucleotomía percutánea y la quimionucleosis. Incluye las distintas especialidades médicas para el diagnóstico y/o > La alta tecnología terapéutica tratamiento de las patologías médicas (ver detalle de los tratamientos susceptibles de ingreso, en personas cubiertos, en el apartado 3.1.6.5 mayores de 14 años. Métodos terapéuticos). > Las prótesis quirúrgicas. 2. Hospitalización quirúrgica. Incluye las especialidades quirúrgicas para el > La indemnización diaria tratamiento de las patologías que así por hospitalización. lo requieran, el estudio preoperatorio En el internamiento hospitalario queda o preanestésico (consulta, analítica y incluida la utilización de habitación electrocardiograma),las visitas y curas individual convencional con aseo y del postoperatorio inmediato (hasta [Seite 76] 75 dos meses después de la cirugía), la 1. Programa de Salud Infantil cirugía mayor ambulatoria y, en su Comprende: caso, las prótesis. > La gimnasia y preparación 3. Hospitalización obstétrica. psicoprofiláctica al parto, con Incluye el tratamiento del ginecólogo clases prácticas y teóricas de obstetra y/o la comadrona en ingreso puericultura, y la rehabilitación hospitalario durante el proceso de preventiva del suelo pélvico embarazo y/o parto; y el nido y/o postparto (periodo de cobertura la incubadora para el recién nacido máximo, cuatro meses tras el durante su internamiento hospitalario, parto) en servicios de referencia hasta un máximo de 28 días. incluidos en la "Red DKV de Servicios 4. Hospitalización pediátrica (para Sanitarios", hasta un límite personas menores de 14 años). Incluye máximo anual de 10 sesiones. la asistencia del médico pediátra tanto > Los exámenes de salud del recién en la hospitalización convencional, nacido, incluyendo pruebas de como en incubadora. cribado metabólicas (fenilcetonuria 5. Hospitalización psiquiátrica. e hipotiroidismo primario congénito), Incluye la asistencia del médico las otoemisiones acústicas (OEA) psiquiatra. Sólo se cubrirá en caso o screening auditivo neonatal de brotes agudos. La estancia queda para la detección precoz de la limitada a un periodo máximo de 60 hipoacusia, el test de agudeza días por año natural. visual y la ecografía neonatal. > La administración de las vacunas 6. Hospitalización en Unidad de del programa de vacunación Cuidados Intensivos (UCI). Incluye la infantil obligatorio en España, asistencia del médico intensivista. siendo el medicamento a cargo 7. Hospitalización por diálisis y riñón del asegurado, excepto cuando artificial. Incluye la asistencia médica se facilite gratuitamente a los del nefrólogo o el internista para centros acreditados de vacunación el tratamiento de las insuficiencias concertados, por las direcciones renales agudas. provinciales de Salud Pública 3.1.6.7 Coberturas complementarias u organismo equivalente de la comunidad autónoma. Medicina preventiva. Incluye los > Los controles de salud en las siguientes programas específicos, edades claves del desarrollo infantil, según protocolos comúnmente durante los cuatro primeros años. aceptados: [Seite 77] 76 dkv profesional > condiciones generales 2. Programa de detección precoz de > En población de riesgo con la diabetes. antecedentes familiares de glaucoma, un control anual Incluye: de la presión intraocular. > A partir de los 45 años, la Si la presión intraocular es elevada, determinación de la glucemia basal control y seguimiento clínico del en plasma cada cuatro años. glaucoma mediante oftalmoscopia > En personas con alto riesgo de y campimetría y en caso necesario, padecer diabetes: con antecedentes tomografía de coherencia óptica según familiares de diabetes de primer protocolos comúnmente aceptados. grado, síndrome metabólico o 4. Programa de detección precoz del glucemia basal alterada (GBA 110- cáncer ginecológico en la mujer. 125 mg/dl), la prueba se realiza cada año. En caso de confirmarse Incluye dos modalidades de una glucemia basal alterada cribado del cáncer ginecológico, (GBA), se deberá realizar además alternativas e incompatibles una prueba de hemoglobina entre sí, que son las siguientes: glicoxilada (HbA1c) o un test de a) Una revisión ginecológica tolerancia oral a la glucosa. anual, con consulta, citología, > Si hay un diagnóstico de colposcopia, ecografía ginecológica prediabetes, por glucemia basal y mamografía, según protocolos entre 110-125 mg/dl y hemoglobina comúnmente aceptados. Además glicoxilada inferior 6,5%, se realizará queda cubierto el Test HPV (ADN- un control anual de ambas. HPV) para diagnosticar la infección > Por último, si se diagnostica del virus del papiloma humano diabetes, por glucemia basal en mujeres con citología cérvico- superior a 125 mg/dl y hemoglobina vaginal patológica (clasificación glicoxilada igual o superior a de Bethesda) y tras conización. 6,5%, DKV Seguros llevará a Asimismo queda incluido con la cabo un control y seguimiento prescripción del ginecólogo un test del clínico de la enfermedad. virus del papiloma humano de alto 3. Programa de detección precoz del riesgo (HPV-AR) preventivo, en mujeres glaucoma. de 25 a 34 años cada tres años y de 35 a 65 años cada 5 años. Incluye: > A partir de los 40 años, la medición de la presión intraocular (PiO) cada tres años. [Seite 78] 77 b) Programas de cribado específicos del virus del papiloma humano plurianuales para la detección precoz (VPH) de alto riesgo cada cinco del cáncer de mama y cuello uterino: años y, si el resultado del test b.1. Programa de cribado del es positivo, se realizará una cáncer de mama: Se recomienda citología: si es negativa se les la realización de una mamografía citará para realizarles el test VPH- bienal (cada dos años) a mujeres AR en un año y, si es positiva, se de entre 45 y 69 años. Entre los 35 hará una colposcopia, si esta es y 45 años es aconsejable realizar negativa, se realizará una revisión controles anuales si existen en cinco años y, si es positiva, antecedentes familiares de cáncer se iniciará el tratamiento. de mama y/o riesgo genético (BRCA). 5. Programa de prevención del riesgo b.2. Programa de cribado del cáncer coronario. de cérvix o cuello uterino en mujeres Incluye: de entre 25 y 65 años: incluye la toma de una muestra en medio líquido que > Chequeo médico o cardiológico se destinará para citología o para básico anual, consistente en test del virus del papiloma humano consulta de revisión, analítica básica de alto riesgo (VPH-AR) dependiendo de sangre y orina, radiografía de de la edad y el protocolo establecido tórax y electrocardiograma. en el programa de cribado del cáncer > Chequeo cardiológico completo de cérvix del Sistema Nacional de cada tres años, en centros de Salud (orden SCB /480 /2019). referencia concertados, que > A las mujeres de entre 25 y 34 años comprende historia clínica, se les hará una citología y, si es exploración física cardiológica, negativa, se repetirá cada tres analítica específica y preventiva años. Cuando el resultado sea de la ateromatosis (hemograma, positivo se realizará una ionograma, colesterol, colposcopia: si es negativa se triglicéridos, homocisteina, realizará una revisión en tres años glucemia, uremia, calcemia, y si es positiva se iniciará un tasa protombina y plaquetas) tratamiento que incluye, con electrocardiograma de reposo y prescripción médica, un test VPH o esfuerzo y un ecocardiograma. del papiloma humano de alto 6. Programa de prevención del cáncer riesgo. de piel. > A las mujeres de entre 35 y 65 Incluye: años se les hará una citología en > Consulta y revisión de los cambios base líquida con determinación de tamaño, color y forma de los nevus displásicos o atípicos. [Seite 79] 78 dkv profesional > condiciones generales > Microscopia por epilumuniscencia 9. Programa de Salud Bucodental. digitalizada o dermatoscopia, para 9.1 En la edad infantil: dirigido el diagnóstico precoz del melanoma: a la prevención de la caries, de 1. En población de riesgo: con la enfermedad periodontal y múltiples nevus atípicos (>100) o los problemas de malposición o diagnosticados del síndrome del nevus maloclusión dentaria. displásico familiar, antecedentes personales o familiares (de primer Incluye: y segundo grado) de melanoma, o > Consulta odontológica y exploración portadores de mutaciones genéticas del estado de salud bucodental. asociadas. > Corrección de hábitos alimenticios. 2. En chequeo dermatológico > Implantación de higiene cada tres años: para el control bucodental adecuada. y seguimiento de las lesiones > Fluorización tópica. congénitas, pigmentadas o de riesgo > Selladores de fisuras y obturaciones cutáneas. (empastes) hasta los 14 años. 7. Programa de prevención del cáncer > Tartrectomías o limpiezas de colorrectal en población de riesgo con boca, cuando sean necesarias. antecedentes. 9.2. En la gestación o embarazo: Incluye: dirigido a establecer pautas de > Consulta médica y exploración física. prevención, a través de una valoración del estado gingival y de consejos sobre > Test específico para detectar higiene oral y dieta, así como informar sangre oculta en heces. de las enfermedades orales más > Colonoscopia, en caso necesario. prevalentes en su futuro hijo. 8. Programa de prevención del cáncer Incluye: de próstata para hombres mayores de 45 años. > Planificación de una dieta para el control de caries. Incluye: > Limpiezas de boca. > Consulta médica y exploración física. > Aplicación de flúor desensibilizante. > Análisis de sangre y orina, con Psicología clínica. Incluye sesiones determinación del antígeno de psicoterapia de carácter individual prostático específico. en régimen ambulatorio, previa > Ecografía transrectal y/o biopsia prescripción de un médico psiquiatra prostática, en caso necesario. o pediatra de la "Red DKV de Servicios Sanitarios", practicadas [Seite 80] 79 por un psicólogo concertado y con > Trastornos del aprendizaje: la necesaria autorización de DKV hiperactividad y fracaso escolar. Seguros. Planificación familiar. Incluye los Los asegurados pueden acceder a siguientes servicios: esta prestación en las patologías > Implantación del DIU. El coste susceptibles de intervención psicológica del dispositivo intrauterino detalladas en este apartado, abonando será a cargo del asegurado. el copago que se establezca para cada > Ligadura de trompas. acto o sesión en la "Tabla de grupos de actos médicos y copagos" de las > Vasectomía. condiciones particulares y/o especiales Prótesis quirúrgicas: queda incluida en de su póliza, hasta un límite máximo la cobertura de la póliza la prescripción de 20 sesiones por asegurado y año y colocación de las prótesis natural, excepto en los casos de articulares (hombro, cadera, rodilla, terapia por trastornos de conducta tobillo y pie), vasculares (incluye alimentarios (anorexia/bulimia), acoso coils, como agentes de embolización), escolar, ciberacoso, estrés laboral y/o cardiacas (válvulas cardiacas, by-pass violencia de género o familiar, que vasculares, stent, sistemas oclusores tendrá un límite máximo anual de 40 septales, marcapasos temporales y sesiones. definitivos, desfibrilador automático), osiculares (sustitutivas del martillo, > Enfermedades psiquiátricas: yunque y estribo), las prótesis depresión, esquizofrenia y internas traumatológicas (barras, trastornos psicóticos. placas metálicas de fijación interna > Trastornos de conducta: neuróticos, y tornillos), las cajas o espaciadores de ansiedad, de personalidad intersomáticos en la cirugía de fusión y obsesivo compulsivos. o artródesis de la columna vertebral, > Trastornos de la alimentación: la prótesis de disco móvil cervical anorexia y bulimia. en la enfermedad discal sintomática > En situaciones de acoso (dolor y déficit neurológico funcional) escolar, ciberacoso y violencia resistente al tratamiento médico, y la de género o familiar. caja o espaciador interespinoso en la estenosis del canal espinal lumbar que > Trastornos del sueño: enuresis, causa dolor irradiado y claudicación insomnio, sonambulismo neurógena (dolor que aparece al y terrores nocturnos. andar y cede al sentarse) de más > Trastornos de adaptación: de seis meses de evolución pese al estrés laboral y postraumático, tratamiento conservador. Asimismo, duelo, divorcio, adolescencia, se cubren los implantes de materiales síndrome postvacacional, etc. [Seite 81] 80 dkv profesional > condiciones generales biológicos y/o biomateriales con pancreáticos y enterales para el objeto terapéutico que se detallan a tratamiento paliativo de la patología continuación: obstructiva oncológica, las mallas quirúrgicas en reparación de los > Selladores, colas o pegamentos defectos de la pared abdominal, las biológicos: en la cirugía oncológica. bandas suburetrales y mallas de > Gel barrera antiadhesiva o contención del suelo pélvico en la antiadherente: en la cirugía columna cirugía de la incontinencia urinaria y y en reintervenciones quirúrgicas del prolapso de los órganos pélvicos, de las distintas especialidades. las válvulas para hidrocefalia, las > Drenajes transtimpánicos: en otitis fijaciones externas extraesqueléticas, aguda recurrente u otitis secretora o la lente intraocular monofocal neutra serosa (más de 3 meses evolución). (sin corrección visual añadida) en > Tapones lagrimales (máximo 2 por la catarata, la prótesis testicular ojo) para el tratamiento de la epífora por orquidectomía tras proceso o lagrimeo constante y del ojo seco oncológico o accidente, los expansores como consecuencia de una cirugía de de piel, la prótesis de mama y la malla la catarata o del síndrome de Sjögren. de recubrimiento mamario únicamente en reconstrucción tras cirugía radical. > Sustitutos de los injertos óseos: cementos óseos y matriz ósea Es necesario suscribir el módulo de desmineralizada regenerativa en "Asistencia Médica Hospitalaria" cirugía de columna y articular para tener cubiertas las prótesis (cadera, rodilla y pie). quirúrgicas e implantes detallados con > Plastias biológicas: Biomatriz o anterioridad. No existe un límite anual malla reabsorbible en sustitución máximo de cobertura en concepto de de la duramadre en la cirugía material protésico e implantológico intracraneal o espinal tumoral, y del cuando se tramite su solicitud, con la pericardio en la cirugía cardiaca. preceptiva autorización previa de DKV Seguros, a través de la "Red DKV de > Anclajes articulares: incluye Servicios Sanitarios" (medios propios) biomateriales de alta resistencia excepto para las prótesis vasculares y (PPLA y PEEK) para la fijación cardiacas descritas en este apartado, ligamentaria de las grandes que tendrán un límite de cobertura articulaciones (hombro, rodilla, de 12.000 euros por asegurado y año. cadera, codo y tobillo) en la cirugía artroscópica mínimamente Indemnización compensatoria diaria invasiva de las extremidades. por hospitalización. DKV Seguros Además incluye el material de indemniza con 80 euros por día, osteosíntesis, los stents digestivos a partir del tercer día de ingreso biliares, esofágicos, gástricos, hospitalario, y hasta un máximo de [Seite 82] 81 2.400 euros por asegurado y año, 1. Teleconsulta: consulta siempre que se cumplan los siguientes no presencial requisitos: En la "Red DKV de Servicios Sanitarios de Telemedicina" concertada por > La hospitalización sea objeto de la entidad, el asegurado podrá cobertura por el seguro y no haya un acceder a través de la app Quiero tercero responsable obligado al pago cuidarme Más, por distintos > Ninguno de los gastos derivados canales de comunicación (voz, de la hospitalización haya sido texto, videollamada) y previa cita, a cargo de DKV Seguros. a teleconsultas programadas de Asistencia sanitaria por diferentes especialidades con los infección VIH/SIDA (síndrome de profesionales sanitarios habilitados inmunodeficiencia adquirida) y de las para ello según el módulo contratado enfermedades causadas por el virus sea de Asistencia médica primaria y/o de inmunodeficiencia humana (V.I.H.): Especializada sin hospitalización (ver con un periodo de exclusión de 12 art. 3.1.9.CC GG). meses, cubre los gastos derivados del 2. Teleterapia: terapia no presencial tratamiento del asegurado, hasta un En la "Red DKV de Servicios Sanitarios límite máximo total de 6.000 euros/ de Telemedicina" concertada por la asegurado durante la vigencia de entidad, el asegurado podrá acceder la póliza y/o vida del asegurado, y previa solicitud y autorización de DKV con los límites y exclusiones que Seguros a profesionales sanitarios se establezcan a la prestación especializados en tratamientos de asistencial en los distintos apartados telerrehabilitación por distintos de las condiciones generales canales de comunicación (voz, texto, (apartados 2 y 3) y que le sean videollamada), dependiendo del tipo aplicables. de tratamiento a aplicar. Las terapias Es necesario suscribir el módulo de de rehabilitación virtual cubiertas "Asistencia médica especializada" o el son: de "Asistencia médica hospitalaria" del a) Telefisioterapia. seguro de salud para tener cubierta la asistencia sanitaria de la infección por b) Telepsicoterapia. VIH/SIDA. Estas teleterapias, y cualquier otra Telemedicina. Incluye las siguientes que se vaya añadiendo, se cubren prestaciones de carácter no presencial en el módulo de Asistencia médica en la "Red DKV de Servicios Sanitarios especializada sin hospitalización de Telemedicina", con las limitaciones en las mismas indicaciones, y con y exclusiones del módulo o módulos los mismos límites y exclusiones contratados: [Seite 83] 82 dkv profesional > condiciones generales de cobertura que las terapias territorial, objeto, forma de acceso, presenciales homólogas, con las que limitaciones de cobertura y riesgos computarán conjuntamente. excluidos que se establecen en este apartado y/o en los artículos de las 3.1.6.8 Coberturas exclusivas condiciones generales que delimitan El seguro "DKV Profesional", de la cobertura del seguro: apartado asistencia médica completa, y con 2 “Conceptos básicos. Definiciones”, el módulo de especialistas, permite apartados 3.1.2. y 3.1.3 “Modalidad acceder a las garantías adicionales y extensión del seguro”, apartado siguientes: 3.1.6 “Descripción de las coberturas”, 1. Estudio biomecánico de la marcha apartado 3.1.7 “Coberturas excluidas”, o pisada. En centros de referencia apartado 3.1.8 “Periodos de carencia especializados de la “Red DKV de y exclusión” y apartado 3.1.9 “ Servicios Sanitarios”. Prestaciones según el módulo o Incluye un estudio anatómico y módulos de asistencia contratados”. funcional cada 5 años en los adultos, Además la contratación del seguro y cada 2 años en los niños menores "DKV Profesional" de asistencia médica de 15 años, previa prescripción de un completa, con los tres módulos de especialista en traumatología de la Asistencia Primaria, Especializada y red concertada por la entidad. Con un Hospitalaria, incluye tres coberturas periodo de carencia 6 meses. más de reembolso de gastos: 2. Programa de prevención y control 1. Reembolso de los gastos de del sobrepeso en niños menores de asistencia médica en el extranjero 14 años y tratamiento de la obesidad para enfermedades graves. en niños y adultos, por parte de un El asegurado podrá acceder al especialista en nutrición. tratamiento médico y/o quirúrgico de Incluye las consultas de prevención y cualquiera de las enfermedades graves control del sobrepeso, cuando el índice descritas a continuación e incluidas de masa corporal (IMC) está entre en esta garantía, en la modalidad 25-29,9, en los niños menores de 14 de reembolso de gastos, con las años, y el tratamiento de la obesidad coberturas y límites que se detallan. cuando el índice de masa corporal Para ello, será necesario que acredite, (IMC) sea igual o superior a 30, tanto a través de un informe médico, haber en niños como en adultos, hasta un sido diagnosticado previamente en límite máximo anual de 20 consultas España, durante la vigencia del seguro, por asegurado. de las citadas enfermedades. Estas coberturas exclusivas se 1.1 Infarto de miocardio: enfermedad incluyen con la modalidad, ámbito que consiste en la oclusión [Seite 84] 83 permanente de una porción del 1.5 Parálisis/Paraplejia: pérdida tronco principal o una ramificación funcional total y permanente del importante de las arterias coronarias, uso de dos o más miembros como y de sus complicaciones post-infarto consecuencia de una sección medular (arritmia cardiaca, insuficiencia o enfermedades de tipo neurológico. cardiaca, bloqueos cardiacos y angor La cobertura máxima de DKV Seguros residual). en las enfermedades graves detalladas 1.2 Cáncer: enfermedad que se anteriormente será del 80% del manifiesta por la presencia de un importe de las facturas abonadas por tumor maligno caracterizado por el asegurado para su tratamiento, su crecimiento descontrolado y hasta un límite total de 16.000 euros proliferación de células malignas, por asegurado y año, siempre que la invasión de tejidos incluyendo estas facturas se hayan producido la extensión directa o metástasis, en el extranjero y correspondan o grandes números de células a gastos médicos derivados de malignas en los sistemas linfáticos o prestaciones sanitarias incluidas en circulatorios como en el linfoma de el seguro (ver apartado 2 "Conceptos Hodgkin o la leucemia. En cáncer de básicos. Definiciones", apartado piel, solo se cubrirá el melanoma 3.1.1 "Objeto del seguro" y apartado invasivo, los demás cánceres de piel 3.1.6 "Descripción de las coberturas" quedan excluidos. de las condiciones generales), con los periodos de carencia para En todos los casos el diagnóstico determinados servicios, limitaciones y de cáncer deberá apoyarse en exclusiones de cobertura estipuladas un resultado histopatológico de en el condicionado general de la malignidad. póliza (ver apartado 3.1.7 "Coberturas 1.3 Enfermedad cerebrovascular: excluidas" y apartado 3.1.8 "Periodos enfermedad o accidente de carencia"). cerebrovascular que produce secuelas A los efectos de esta cobertura, se neurológicas de carácter permanente entiende comunicado el siniestro como consecuencia de un infarto cuando el asegurado solicite el de tejido cerebral, hemorragia y reembolso de los gastos médicos embolismo in-situ o desde un lugar producidos en el extranjero por una extracraneal. enfermedad grave diagnosticada 1.4 Transplante de órganos: ser previamente en España durante receptor de un trasplante de córnea, la vigencia del seguro y cubierta corazón, hígado, médula ósea y riñón, por esta garantía, y presente los (excluida la cobertura médica del informes médicos con el diagnostico donante). [Seite 85] 84 dkv profesional > condiciones generales médico definitivo que confirme el > El pago se realizará en la cuenta padecimiento de la misma. corriente designada para ello. El abono realizado por este medio En un plazo máximo de quince días, es plenamente válido, eficaz y el tomador del seguro o asegurado liberatorio para DKV Seguros. deberá solicitar el reembolso de los gastos médicos cubiertos por la > La facturación de gastos realizada y presente garantía y entregar a DKV pagada en divisas por el asegurado Seguros las facturas por él abonadas, se abonará en España en euros con el detalle de los actos médicos al cambio del día del pago. Si realizados, la prescripción y los éste no constara, se realizará informes médicos que especifiquen con el cambio correspondiente el origen y la naturaleza de la a la fecha de emisión de la enfermedad. factura o, en su defecto, al de la prestación del servicio. Para la presentación de esta > Los gastos de traducción de los documentación, DKV Seguros le informes, facturas o recibos de facilitará el formulario de reembolso, honorarios médicos correrán a cargo con los mínimos administrativos que de DKV Seguros exclusivamente si deben cumplir las facturas para ser están redactados en idioma inglés, reembolsadas y que se describen al alemán, francés o portugués. dorso de este documento. Si figuran en otro idioma, correrán a El asegurado y sus familiares deberán cargo del asegurado. facilitar los informes y comprobaciones que DKV Seguros considere necesarias. Una vez pagado el reembolso de El incumplimiento de este deber puede gastos, DKV Seguros podrá ejercer dar lugar a la denegación del derecho el derecho de subrogación, con al reembolso. los límites estipulados en estas condiciones generales (ver apartado El reembolso de gastos se efectuará de 3.1.5 "Cláusula de subrogación"). la siguiente forma: 2. Reembolso de los gastos por > Una vez presentado el formulario servicios de asistencia familiar y/o de reembolso, con los informes y atención a la dependencia, en caso facturas originales acreditativos de acreditarse una situación de de la prestación recibida, DKV Dependencia grado 3 por accidente. Seguros abonará los gastos efectuados, según el porcentaje DKV Seguros garantiza el reembolso y con los límites de cobertura del 100% del importe de las facturas señalados anteriormente. abonadas por los servicios de asistencia familiar y/o atención a la [Seite 86] 85 dependencia, hasta un límite máximo 2.1 Servicios de ayuda domiciliaria. de 12.000 euros durante la vigencia Son aquellos que proporcionan, de la póliza y/o vida del asegurado, mediante personal cualificado, con un sublímite de 2.000 euros para una serie de atenciones útiles para el servicio de asesoría o de gestión personas que tienen una disminución de las ayudas a la dependencia, de su autonomía y movilidad personal, cuando el asegurado y/o persona con dificultades para levantarse, en su nombre (tutor legal) acredite asearse, vestirse y preparar la comida una situación de dependencia diaria y que precisen un cuidador Grado 3, reconocida por el “Sistema permanente, entre otras funciones. para la Autonomía y Atención a la a) Atención personal: Dependencia” (SAAD), ocasionada por un accidente cubierto por el seguro a > Aseo personal partir de la fecha de entrada en vigor > Movilización en el domicilio de esta cobertura. > Cambios de postura e higiene El reembolso se garantiza siempre personal de personas encamadas que se corresponda con gastos > Acompañamiento dentro derivados de prestaciones o servicios del domicilio sociosanitarios incluidos en esta b) Cuidado del hogar: cobertura, con las limitaciones y exclusiones estipuladas en las > Limpieza del domicilio condiciones generales de la póliza > Compras domésticas (ver apartados 3.1.7.a, 3.1.7.c, 3.1.7.d, > Servicio de cocina 3.1.7.e “Coberturas excluidas”). 2.2 Servicio de atención residencial. A los efectos de esta cobertura se Son los facilitados en residencias y define la Dependencia Grado 3 por centros de día o noche atendidos accidente como un estado irreversible por personal altamente cualificado en el que la persona dependiente que aseguran una atención integral; ni puede volver a ser autónoma ni entre otros, médicos, enfermeros, puede pasar a un grado de menor fisioterapeutas, psicólogos o dependencia. terapeutas ocupacionales. Este servicio permite el acceso a estancias Las prestaciones sociosanitarias y temporales, permanentes y a centros servicios de asistencia familiar o de día. atención a la dependencia realizados por cuidadores profesionales, a los > Residencias que da derecho esta garantía, son: > Centros de día de atención especializada [Seite 87] 86 dkv profesional > condiciones generales > Centro de noche de asistencia familiar y/o atención 2.3 Servicio de teleasistencia fija y a la dependencia descritos en éste móvil. Son los dispositivos móviles o apartado, hasta un límite máximo fijos de comunicación en conexión de 12.000 euros por asegurado, con permanente con una central de un sublímite de 2.000 euros para alarma para casos de emergencia. los servicios de asesoría o gestión de las ayudas a la dependencia. Se trata de un servicio individual y Para ello resulta imprescindible adaptado, atendido por trabajadores presentar la resolución que sociales, psicólogos y médicos las 24 reconozca al asegurado la situación horas de día y los 365 días del año, de Dependencia Grado 3 (nivel dentro o fuera del hogar, al que se 1 o 2) otorgada por el órgano tiene acceso a través de un terminal administrativo competente del específico. “Sistema para la Autonomía y La única limitación establecida será Atención a la Dependencia” de su la de que el beneficiario deberá comunidad autónoma, en el que mantener las funciones cognitivas se especificarán las causas y las suficientes para el uso de la circunstancias de la situación de tecnología correspondiente. dependencia. 2.4 Servicio de adaptación del hogar. La cobertura de dependencia se Se refiere al conjunto de artículos extingue de forma automática y destinados a adaptar la vivienda a sus definitiva al percibir el asegurado necesidades. Estos productos permiten el capital máximo garantizado de mejorar el acceso y la movilidad en 12.000 euros por este concepto, o el todos los rincones de su casa. sublímite de 2.000 euros por servicios de asesoría o gestión de ayudas a la 2.5 Servicio de asesoría y de gestión dependencia, durante la vigencia del de ayudas a la dependencia. También seguro, a través de la modalidad de quedan incluidos los servicios de reembolso de gastos. asesoría o gestión de las ayudas a la dependencia, con un sublímite Acceso a la cobertura máximo de 2.000 euros durante la a) Requisitos para ser beneficiario de vigencia de la póliza y/o vida del la cobertura de dependencia: asegurado. > Tener derecho a la prestación El asegurado y/o persona en su por dependencia en España y nombre (tutor legal) podrá solicitar el cumplir los requisitos legales reembolso a DKV Seguros del total de para acceder a la misma. los gastos producidos por los servicios [Seite 88] 87 > Estar incluido en la póliza de salud b) Documentación necesaria para el como asegurado en el momento de reconocimiento de la prestación: la ocurrencia del accidente, de la Para ser beneficiario del reembolso solicitud del reembolso de gastos de dependencia, el asegurado deberá por Dependencia Grado 3, y en el presentar la acreditación completa de del devengo de la prestación. la situación de dependencia aportando > Que el accidente ocurrido no los siguientes documentos (originales sea consecuencia de actividades o compulsados): o circunstancias excluidas de la cobertura general del 1. Datos personales, familiares y seguro de salud (apartados profesionales del asegurado 3.1.7.a, 3.1.7.c, 3.1.7.d y 3.1.7.e causante de la prestación. "Coberturas excluidas" de las 2. Calificación otorgada por el órgano condiciones generales) o excluidas administrativo competente del específicamente de la cobertura “Sistema para la Autonomía y de dependencia (apartado 3.1.6.8 Atención a la Dependencia”, "Coberturas exclusivas). en el que se especificarán las > Encontrarse en situación de causas y las circunstancias de Dependencia Grado 3, según los la situación de dependencia. grados establecidos en la Ley de 3. Informes médicos con las Dependencia 39/2006 de 14 de condiciones de salud del diciembre, y el Baremo de valoración dependiente y el informe social de la situación de dependencia realizado por el asistente social. (Real Decreto 504/2007, de 20 4. Todos aquellos documentos de abril) en vigor en España. adicionales que sean necesarios > Aportar la resolución, fechada para poder acreditar el derecho y firmada, con la calificación o a percibir la prestación. reconocimiento de la situación de 5. Resolución emitida y la fecha, con Dependencia Grado 3 otorgada por la calificación o reconocimiento el órgano administrativo competente de la situación de Dependencia del “Sistema para la Autonomía Grado 3, a partir de la cual se y Atención a la Dependencia” tendrá derecho al reembolso de de la comunidad autónoma, la prestación sociosanitaria. en el que se especificarán las El incumplimiento de los requisitos causas y las circunstancias de anteriores puede dar lugar a la la situación de dependencia. denegación del derecho al reembolso. [Seite 89] 88 dkv profesional > condiciones generales c) El reembolso de gastos se Riesgos excluidos de la cobertura efectuará de la siguiente forma: Están excluidas de la cobertura de > Una vez presentado el formulario dependencia: de reembolso, con los informes y 1. El reembolso de los gastos por facturas originales acreditativos servicios de ayuda familiar y/o de la prestación recibida, DKV atención a la dependencia no Seguros abonará los gastos detallados en el apartado 3.1.6.8 efectuados, según el porcentaje de las condiciones generales. y con los límites de cobertura señalados anteriormente. 2. El reembolso de los gastos por servicios de ayuda familiar > El pago se efectuará en la cuenta y/o atención a la dependencia corriente designada para ello. El detallados en el apartado abono realizado por este medio 3.1.6.8 de las condiciones es plenamente válido, eficaz y generales, cuando la situación liberatorio para DKV Seguros. de Dependencia grado 3: > La facturación de gastos pagada por a) Es producida por un accidente el asegurado en divisas se abonará causado por actividades o en en España en euros, utilizando circunstancias excluidas expresamente como tipo de cambio el vigente de la cobertura general del seguro el día en que se realizó el pago. de salud (apartados 3.1.7.c, 3.1.7.d, Si éste no constara, se realizará 3.1.7.e. de las condiciones generales). con el cambio correspondiente a la fecha de emisión de la b) Es consecuencia y/o secuela, o factura o, en su defecto, al de complicación de lesiones producidas la prestación del servicio. en un accidente ocurrido con > Los gastos de traducción de los anterioridad (preexistente) a la fecha informes, facturas o recibos de de inclusión de cada asegurado en la honorarios médicos correrán a cargo póliza. de DKV Seguros exclusivamente si c) Es debida a un accidente sufrido en están redactados en idioma inglés, situación de enajenación mental, bajo alemán, francés o portugués. la influencia de bebidas alcohólicas o Si figuran en otro idioma, correrán a drogas de cualquier tipo o sustancias cargo del asegurado. psicotrópicas en general, aunque estas no hayan sido la causa del accidente. d) Es consecuencia de accidentes que tengan su origen en actos de imprudencia temeraria o culpa grave, [Seite 90] 89 tentativas de suicidio, y los derivados 3. Reembolso de los gastos de de participación en apuestas, mantenimiento anual en banco de competiciones, desafíos, peleas o las células madre hematopoyéticas agresiones. procedentes del cordón umbilical, los seis primeros años tras el nacimiento, e) Esté producida por accidentes siempre que el servicio de extracción derivados de la práctica de los y criopreservación del cordón se haya siguientes deportes: automovilismo contratado a través del proveedor y motociclismo en cualquiera de sus incluido en la "Red de Servicios DKV modalidades, caza, submarinismo, Club Salud y Bienestar", el parto esté navegación en embarcaciones no cubierto y el asegurado cuyas células destinadas al transporte público de se preservan permanezca incluido en pasajeros, hípica, escalada, alpinismo, la póliza. espeleología, boxeo, lucha en cualquiera de sus modalidades, artes DKV Seguros ofrece, como servicio marciales, paracaidismo, aerostación, franquiciado a través de DKV Club vuelo libre, vuelo sin motor, y en Salud y Bienestar la extracción del general cualquier deporte o actividad cordón umbilical del recién nacido y recreativa de carácter notoriamente su criopreservación. De esta manera peligroso. DKV Seguros asume 300 euros del coste de la extracción y el asegurado f) Se produzca por accidentes el pago de 690 euros, si opta por ocurridos viajando, ya sea en calidad la modalidad FIRST, o 990 euros, de pasajero o tripulante de aeronaves si elige la ADVANCE. Además, los de capacidad inferior a diez plazas de seis primeros años, queda cubierto pasajeros. mediante reembolso un máximo 3. El reembolso de los gastos por de 90 euros/año como gastos de servicios de ayuda familiar y/o mantenimiento del cordón umbilical, atención a la dependencia, por siempre que el parto haya sido haberse extinguido el derecho a cubierto por el seguro, y el asegurado la cobertura, al haber percibido permanezca en la póliza desde el el asegurado el capital máximo nacimiento. garantizado por este concepto En este último caso (reembolso de durante la vigencia de la póliza, gastos de mantenimiento en banco de o en un seguro de asistencia las células madre de cordón umbilical), médica completa de modalidad también podrán acceder a la cobertura individual o colectiva en su caso, aquellos asegurados con pólizas contratado con anterioridad. individuales que tengan contratada la opción el "DKV Profesional de Especialistas con Hospitalización". [Seite 91] 90 dkv profesional > condiciones generales Además anualmente en cada declaradas que no puedan ser renovación del contrato de seguro, asumidas según las características DKV Seguros podrá modificar el de la póliza, haciendo constar dichas proveedor de DKV Salud y Bienestar exclusiones concretas de manera que facilita el servicio, el coste expresa. de extracción que asume, las b) Todos aquellos procedimientos condiciones de acceso, las tarifas diagnósticos y terapéuticos cuya que abona el asegurado y el gasto seguridad y coste-efectividad no de mantenimiento máximo que estén científicamente contrastadas reembolsa. y/o no hayan sido ratificadas por 3.1.6.9 Asistencia en viaje las Agencias de Evaluación de las Para los desplazamientos temporales Tecnologías Sanitarias, o se hayan al extranjero, el seguro tiene una quedado manifiestamente superadas cobertura de asistencia en viaje en por otras disponibles. todo el mundo, que se extiende hasta c) Los daños físicos que sean un máximo de 180 días por viaje o consecuencia de guerras, motines, desplazamiento y cuyas coberturas revoluciones y terrorismo; los se detallan en el anexo I de estas causados por epidemias declaradas condiciones generales. Únicamente se oficialmente; los que guarden accede a estas coberturas llamando al relación directa o indirecta con número de teléfono +34 91 379 04 34. radiación o reacción nuclear y los 3.1.7 Coberturas excluidas que provengan de cataclismos Quedan excluidos de la cobertura (terremotos, inundaciones y general del seguro de salud: otros fenómenos sísmicos o meteorológicos). a) Para cada asegurado, las patologías (enfermedades o lesiones, d) Las enfermedades o lesiones sobrevenidas o congénitas) y derivadas de la práctica condiciones de salud, como dolores profesional de cualquier deporte, o síntomas, de origen anterior a de la participación en apuestas la fecha de entrada en vigor de la y competiciones y de la práctica, póliza o de su inclusión en ella, de como aficionado o profesional, de las que, siendo conocidas, no se actividades de alto riesgo como el hubiese informado a la compañía en toreo y encierro de reses bravas, de la el cuestionario de salud. práctica de deportes peligrosos, tales como el buceo, el bobsleigh, el boxeo, DKV Seguros podrá, en todo caso, las artes marciales, la escalada, excluir de cobertura aquellas las carreras de vehículos a motor, patologías y condiciones de salud rugby, quad, espeleología, parapente, [Seite 92] 91 actividades aéreas no autorizadas hipermetropía y presbicia, así como para el transporte público de la ortoqueratología y la estética viajeros, actividades de navegación dental. Además de las consecuencias en aguas bravas y en cualesquiera y complicaciones derivadas de todas otras circunstancias de riesgo, las exclusiones recogidas en este puenting, barranquismo, incluidos apartado. los entrenamientos y cualquier otra g) Las terapias alternativas y práctica manifiestamente peligrosa. complementarias, acupuntura, e) La asistencia sanitaria para naturopatía, homeopatía, fitoterapia, el tratamiento del alcoholismo el quiromasaje, el drenaje linfático, crónico y/o la adicción a drogas la mesoterapia, la magnetoterapia, de cualquier tipo, así como sus la gimnasia, la osteopatía, la complicaciones y secuelas, y la hidroterapia, los partos alternativos asistencia sanitaria a lesionados por (en el domicilio, acuáticos, etc.), embriaguez, riña o desafío, intento de la oxigenoterapia trifásica, la suicidio o autolesiones así como por presoterapia, la ozonoterapia, enfermedades o accidentes sufridos la ortóptica, las modalidades de por dolo, negligencia o imprudencia fototerapia y sus indicaciones no del asegurado. detalladas en el apartado 3.1.6.5, y otras prestaciones similares, así f) La cirugía estética y cualquier otro como las especialidades médicas tratamiento, infiltración o actuación o del ámbito sanitario no incluidas que tenga una finalidad estética y/o en el apartado 3.1.6 (Descripción cosmética, a no ser que existiera de las coberturas) o no reconocidas un defecto funcional de la parte del oficialmente. cuerpo afectada (no son válidas las razones puramente psicológicas). Además queda excluida la cirugía La cirugía de cambio de sexo, y del profiláctica de cualquier tipo de lipoedema o lipedema, así como los cáncer, los tratamientos médico- tratamientos médicos asociados a quirúrgicos con técnicas de ambas. Los tratamientos de varices radiofrecuencia excepto en la con finalidad estética, las curas de adenoamigdaloplastia, en la ablación adelgazamiento ambulatorias o cardiaca, en la cirugía de los cornetes en régimen de internamiento y los nasales o turbinoplastia, y en la tratamientos dermoestéticos, en ablación de la patología rinosinusal. general, incluidos los tratamientos h) Las estancias, asistencias capilares. Queda también y tratamientos en centros no excluida la corrección quirúrgica hospitalarios tales como hoteles, de la miopía, astigmatismo, balnearios, centros spa, asilos, [Seite 93] 92 dkv profesional > condiciones generales residencias, centros de reposo, de terapéuticos" de estas condiciones diagnóstico y similares, aunque sean generales. Además, quedan excluidos prescritos por facultativos, así como los servicios de telemedicina en los ingresos en centros dedicados cualquier modalidad asistencial a actividades relacionadas con el no indicada expresamente en las ocio, el descanso y los tratamientos condiciones generales. dietéticos. j) El tratamiento de la roncopatía La hospitalización psiquiátrica, o apnea obstructiva del sueño salvo en caso de brotes agudos, (salvo veinte sesiones con CPAP o la hospitalización por razones BiPAP), así como los tratamientos de tipo social o familiar y la que y/o modalidades de radioterapia sea sustituible por una asistencia y sus indicaciones médicas que domiciliaria o ambulatoria. no se detallen expresamente en el apartado 3.1.6.5 "Métodos Queda excluida además la asistencia terapéuticos", apartado de sanitaria en centros privados "Radioterapia" de estas condiciones no concertados, y la prestada generales. Además, queda excluida en hospitales, centros y otros la protonterapia, la neutronterapia, establecimientos de titularidad la radiocirugía con Cyberknife y pública integrados en el Sistema los radiofármacos con isótopos Nacional de Salud de España y/o radiactivos no autorizados por la EMA dependientes de las comunidades (agencia europea del medicamento) autónomas, salvo en los supuestos y/o no recomendados por la guía identificados (ver aptdo. 3.1.4 clínica NICE. Asistencia en medios ajenos a la “Red DKV de Servicios Sanitarios”). k) La medicina preventiva y los chequeos o reconocimientos médicos En todo caso DKV Seguros se preventivos de carácter general, reserva la facultad de reclamar al el coste de las vacunas y de los asegurado el recobro de los gastos extractos en procesos alérgicos, de asistencia que haya tenido que salvo lo detallado en los programas abonar al sistema sanitario público, de prevención específicos incluidos por la asistencia médico-quirúrgica y en el apartado 3.1.6.7 (“Coberturas hospitalaria prestada. complementarias”) de las condiciones i) La alta tecnología médica generales. diagnóstica y/o terapéutica, la l) La interrupción voluntaria del litotricia, salvo lo detallado en embarazo y la reducción embrionaria el apartado 3.1.6.4 “Medios de instrumental selectiva en cualquier diagnóstico” y/o 3.1.6.5 "Métodos supuesto, la cirugía reconstructiva de [Seite 94] 93 técnicas anticonceptivas previas, así y el libramiento de cualquier tipo de como el tratamiento de la esterilidad, documento que no tenga una clara las técnicas de lavado seminal y las función asistencial. de reproducción asistida de cualquier p) En psiquiatría y psicología clínica, clase. las consultas, técnicas diagnósticas m) Todo tipo de prótesis, implantes, y terapias que no sigan criterios dispositivos sanitarios, piezas de tratamiento neurobiológicos o anatómicas y ortopédicas, salvo farmacológicos, el psicoanálisis, la las detalladas en el apartado 3.1.6 hipnosis o narcolepsia ambulatoria, “Descripción de las coberturas” de la sofrología, las curas de reposo estas condiciones generales. o sueño, y todas las derivadas de similares prestaciones. Se excluyen además el corazón artificial, los implantes de columna, Se excluye además la psicoterapia de y los biomateriales y/o materiales grupo o pareja, los test psicológicos biológicos, sintéticos y ortopédicos y psicométricos, la rehabilitación no detallados expresamente en el psicosocial o neuropsicológica, apartado 3.1.6.7, así como el uso de la terapia educativa o cognitivo- los descritos en otras indicaciones conductual en los trastornos de la que no sean las señaladas. comunicación oral y escrita, y del desarrollo de diverso origen, salvo lo n) La odontología especial: expresamente incluido en el apartado endodóncica, periodóncica, 3.1.6.7 (Descripción de la cobertura ortodóncica, los selladores de de Psicología clínica). fisuras y las obturaciones o empastes en mayores de 14 años, q) La logopedia y la foniatría para las reconstrucciones, las prótesis la recuperación de los trastornos dentales, las apicectomías, del habla, la fonación y el lenguaje, la implantología y los medios causados por alteraciones diagnósticos necesarios para realizar anatómicas o neurológicas estos tratamientos. congénitas y psicomotrices de diverso origen, salvo lo detallado en apartado o) Los traslados requeridos para 3.1.6.5 "Métodos terapéuticos" asistencia a consultas médicas, (apartado de reeducación realización de pruebas diagnósticas, logopédica). así como cualquier tipo de tratamiento ambulatorio. Los análisis r) La medicina regenerativa, la u otras exploraciones que sean biológica, la inmunoterapia, las precisos para la expedición de terapias celulares y/o genéticas, las certificaciones, emisión de informes terapias biológicas, y con antivirales [Seite 95] 94 dkv profesional > condiciones generales de acción directa, así como las v) Los gastos por uso de teléfono, aplicaciones de todas ellas. televisión, pensión alimenticia del acompañante en clínica, los gastos Además quedan excluidos todo tipo por viaje y desplazamientos, salvo de tratamientos experimentales, los la ambulancia en los términos de uso compasivo, con medicamentos contemplados en el apartado huérfanos, y los que están en ensayo “Medicina Primaria” y “Urgencias” de clínico en todas sus fases o grados. estas condiciones generales, así como s) La cámara hiperbárica, la diálisis otros servicios no imprescindibles y la hemodiálisis para el tratamiento para la asistencia hospitalaria. de las afecciones crónicas. w) Los trasplantes o autotrasplantes t) La asistencia sanitaria por fiebres de órganos, injertos o autoinjertos, hemorrágicas virales, así como a excepción de los descritos en el sus complicaciones y secuelas. Los apartado “Métodos terapéuticos” de gastos asistenciales derivados de estas condiciones generales. Además, la infección por VIH/SIDA y de las en los trasplantes, se excluirán los enfermedades causadas por el virus, gastos de extracción, transporte y cuando excedan la cantidad máxima conservación del órgano, salvo en el garantizada en el apartado 3.1.6.7 trasplante de córnea. "Coberturas complementarias" de x) Los productos farmacéuticos, estas condiciones generales. medicamentos y medios auxiliares u) La cirugía robótica, guiada por de cura de cualquier clase, salvo los imágenes o asistida por un ordenador que consuma el asegurado durante o navegador virtual (excepto el su internamiento (un mínimo de 24 sistema Carto, los neuronavegadores, horas) en un centro hospitalario. la biopsia prostática cognitiva, la En cualquier caso, quedan guiada por fusión de imágenes y también expresamente excluidos, la cirugía robotizada detallada en los medicamentos biológicos o alta tecnología, que se incluyen biomateriales medicamentosos con las limitaciones y únicamente no detallados en el apartado en las indicaciones señaladas en 3.1.6.7 "Prótesis quirúrgicas" y las el apartado 3.1.6.5), las terapias terapias del apartado 3.1.7. r " asistidas por robots, o mediante Coberturas excluidas" aunque se sistemas computerizados, y los administren durante el internamiento tratamientos que usan el láser, que hospitalario. únicamente quedan cubiertos en La quimioterapia oncológica las especialidades e indicaciones solo cubrirá los gastos de los que se detallan en el apartado 3.1.6 medicamentos específicamente "Descripción de las coberturas". citostáticos definidos y detallados [Seite 96] 95 en "Citóstatico" del apartado 2 microarrays con interpretación "Conceptos básicos. Definiciones". automatizada de los resultados Se excluye expresamente de (excepto la plataforma genómica este concepto la inmunoterapia pronóstico-predictiva del cáncer antitumoral, los anticuerpos de mama), así como cualquier otra monoclonales, las terapias celulares técnica genética y/o de biología y/o genéticas, la terapia endocrina molecular que se solicite con fin u hormonal, los inhibidores pronóstico o diagnostico si éste se enzimáticos o moleculares, los puede obtener por otros medios, o no fármacos antiangiogénicos y los tiene repercusión terapéutica. sensibilizadores usados en la terapia 3.1.8 Periodos de carencia y exclusión fotodinámica y radiación. Todas las prestaciones que, en virtud y) La rehabilitación de mantenimiento de este seguro, asume DKV Seguros en lesiones neurológicas irreversibles se podrán utilizar desde la fecha de de diverso origen y en lesiones entrada en vigor del contrato. crónicas del aparato locomotor. No obstante, se exceptúan del anterior Queda excluida la estimulación principio general los siguientes precoz, la terapia ocupacional, los servicios: tratamientos de rehabilitación para el 1. Las intervenciones quirúrgicas y daño cerebral adquirido en régimen la hospitalización, incluyendo las de internamiento hospitalario o prótesis quirúrgicas, por cualquier cualquier modalidad de rehabilitación motivo y naturaleza, que tendrán un que se realice en el domicilio periodo de carencia de seis meses, (excepto en la indicación señalada salvo en los casos de urgencia o en el apartado 3.1.6.5 Fisioterapia accidente. domiciliaria), la que sea motivo de ingreso hospitalario, o que se Se entenderá por urgencia en este realice en centros no autorizados y/o caso aquella asistencia (de carácter inscritos en el registro de Centros y médico o sanitario), que de no Servicios Sanitarios de la comunidad prestarse de forma inmediata e autónoma respectiva. inaplazable podría poner en peligro la vida del paciente o su integridad z) El consejo genético, las pruebas física o causar un menoscabo grave de paternidad o de parentesco, la permanente en su salud. obtención de mapas genéticos de riesgo con finalidad preventiva o 2. La asistencia de cualquier tipo predictiva, la secuenciación masiva de parto (excepto parto prematuro) de genes o cariotipo molecular, las o cesárea, cuyo periodo de carencia técnicas de hibridación genómica será de ocho meses. comparada y las plataformas de [Seite 97] 96 dkv profesional > condiciones generales 3. Los trasplantes tendrán un periodo 3.1.9.1 Asistencia médica primaria de carencia de doce meses. Cubre las consultas presenciales y las teleconsultas de medicina general y 4. La asistencia sanitaria por pediatría; la enfermería en régimen infección del VIH/SIDA tiene un ambulatorio y en el domicilio; las periodo de exclusión de doce meses urgencias sin internamiento de estas (ver definición de "periodo de mismas especialidades; los análisis exclusión" en apartado 2 Conceptos clínicos básicos de sangre y orina básicos. Definiciones). (excluidas las pruebas hormonales, 5. La cirugía podológica y el estudio inmunológicas, genéticas y biológico biomecánico de la marcha o pisada, moleculares); la ecografía abdominal; que tienen un periodo de carencia de la radiología simple convencional (sin 6 meses. contraste); un chequeo cardiológico 3.1.9 Las prestaciones según el básico anual; el servicio de módulo o módulos de asistencia ambulancias, en caso de necesidad contratados urgente; y la asistencia en viaje, en los Las prestaciones sanitarias detalladas desplazamientos al extranjero, hasta en el apartado 3.1.6 de estas un máximo de 180 días por viaje o condiciones generales se estructuran desplazamiento. en tres módulos de cobertura, según Exclusiones: la asistencia médica su aplicación asistencial. especializada, los tratamientos Todas las opciones incluyen médicos, los medios complementarios la asistencia de urgencias, en de diagnóstico (salvo los la modalidad asistencial que expresamente incluidos), la asistencia corresponda. médico-hospitalaria o quirúrgica, los medicamentos, y el reembolso El seguro de Salud de “DKV de gastos de asistencia médica en Profesional” puede contratarse el extranjero para enfermedades según se combinen estos módulos graves, de asistencia familiar por asistenciales hasta en siete dependencia grado 3 por accidente, y modalidades distintas. mantenimiento del cordón umbilical. Todas las opciones incluyen la 3.1.9.2 Asistencia médica asistencia de urgencias, la asistencia especializada sin hospitalización en viaje y el acceso a los servicios Incluye las consultas presenciales adicionales. y teleconsultas de distintas En determinadas coberturas, será especialidades médicas y quirúrgicas necesario combinar la contratación de (también de pediatría, excepto en el dos o más módulos para acceder a la domicilio, si no se contrata el módulo prestación del servicio. [Seite 98] 97 asistencia primaria), los medios telefisioterapia para la recuperación de diagnóstico y los tratamientos de lesiones músculo esqueléticas médicos, exclusivamente cuando se del aparato locomotor. realizan en consulta y no generan > Cirugía menor de los Grupos 0 gastos de quirófano o internamiento y I de la Organización Médica (detallados en apartados 3.1.6.3, Colegial (OMC), realizada 3.1.6.4 y 3.1.6.5 de las condiciones exclusivamente en consulta. generales), excepto las endoscopias > La Unidad del Sueño o digestivas diagnósticas que se cubrirán polisomnografía, y la terapia del los gastos de quirófano y anestesia. síndrome de ápnea-hipopnea Asimismo, incluye las urgencias sin obstructiva del sueño. internamiento de estas especialidades > La Unidad del Dolor, para el y la asistencia en viaje. tratamiento del dolor crónico Están incluidos en la contratación de (excluidos los medicamentos, que esta modalidad: son a cargo del asegurado). > El estudio biomecánico de > La alta tecnología diagnóstica, las la marcha o pisada endoscopias digestivas diagnósticas, y la cápsula endoscópica. > Nutricionista > Los programas preventivos Exclusiones: la asistencia médica específicos, detallados en primaria, los métodos terapéuticos el apartado 3.1.6.7 (incluida cubiertos expresamente por otras la preparación al parto). modalidades del seguro “DKV Profesional”, las endoscopias de > La psicoterapia presencial y cualquier clase no digestivas que la telepsicoterapia virtual. precisen anestesia y quirófano, la > La implantación del DIU. asistencia médico-hospitalaria o > La logopedia en trastornos orgánicos quirúrgica, la anatomía patológica y la reeducación logopédica quirúrgica, el preoperatorio y/o el en trastornos del lenguaje. postoperatorio, los medicamentos y > La fototerapia ultravioleta B de el reembolso de gastos de asistencia banda estrecha (UVB-BE). médica en el extranjero para > Los distintos tipos de rehabilitación enfermedades graves, de asistencia presencial detallados en el familiar por dependencia grado 3 por apartado 3.1.6.3 (rehabilitación accidente, y de mantenimiento del traumatológica, neurológica, cordón umbilical. cardiológica, respiratoria y del suelo pélvico), así como la [Seite 99] 98 dkv profesional > condiciones generales 3.1.9.3 Asistencia médica hospitalaria > Método o técnica OSNA: análisis Comprende las prestaciones molecular intraoperatorio del descritas en el apartado ganglio centinela. Se incluye en 3.1.6.6, derivadas de todas las el cáncer de mama en estadío especialidades de intervención temprano, sin extensión linfática. quirúrgica y hospitalización médica, > La litrotricia renal, vesicular con el estudio preoperatorio o y músculo-esquelética. preanestésico (consulta, analítica y > La diálisis y hemodiálisis. electrocardiograma), las visitas y curas del postoperatorio inmediato (hasta > Cirugía de los Grupos II al VIII de dos meses después de la cirugía), la Organización Médica Colegial la medicación durante el periodo (OMC), realizada exclusivamente de internamiento y la cirugía mayor en un centro hospitalario. ambulatoria, y, en su caso, las prótesis. > La cirugía mayor ambulatoria, las endoscopias digestivas terapéuticas, Incluye, además, la asistencia de y las fibrobroncoscopias urgencias –si fuera necesario, con diagnósticas y/o terapéuticas. internamiento-, la asistencia en viaje y el pago de una indemnización diaria > La radiología intervencionista o por hospitalización, siempre que invasiva vascular y visceral. la misma sea objeto de cobertura > Las técnicas de planificación familiar: del seguro y ninguno de los gastos ligadura de trompas y vasectomía. derivados del ingreso hayan sido a > La radioneurocirugía cargo de DKV Seguros. estereotáxica intracraneal. Además, se incluyen específicamente > La cirugía artroscópica, la cirugía en esta modalidad: digestiva endoscópica avanzada (mucosectomía y disección > Los tratamientos oncológicos: endoscópica submucosa) y la radioterapia, braquiterapia nefrectomía parcial robótica y quimioterapia. por carcinoma renal. > La terapia con plasma rico en > La cirugía de cornetes plaquetas o factores de crecimiento o turbinoplastia, la plaquetarios: en la cirugía de adenoamigdaloplastia y reemplazo articular y de las fracturas la ablación de la patología que no consolidan (pseudoartrosis). rinosinusal por radiofrecuencia. > La terapia de cierre asistido > El láser quirúrgico en ginecología, por vacío (V.A.C.) o de presión oftalmología, proctología, negativa tópica (P.N.T.) en las cirugía vascular periférica indicaciones y con las limitaciones y otorrinolaringología. detalladas en apartado 3.1.6.5. "Métodos terapéuticos". [Seite 100] 99 > El láser holmio endourológico Además, queda incluida y el láser verde (KTP y HPS) de expresamente en esta combinación diodo, holmio o tulio para el de módulos la extracción de sangre tratamiento quirúrgico de la en el domicilio en caso de acreditarse hiperplasia benigna de próstata. una situación de dependencia severa > La nucleotomía percutánea asimilable a un grado 2 (máximo 2 y la quimionucleosis. extracciones /año) o grado 3 (gran dependencia). > La alta tecnología terapéutica (ver detalle de los tratamientos 3.1.9.5 Asistencia médica cubiertos, en el apartado 3.1.6.5 especializada con hospitalización Métodos terapéuticos). Comprende la asistencia especializada > Las prótesis quirúrgicas. médica o quirúrgica, en régimen ambulatorio u hospitalario; la cirugía > La indemnización diaria robótica laparoscópica; las urgencias por hospitalización. de estas especialidades –con Exclusiones: la asistencia internamiento, en caso necesario–; médica extrahospitalaria, los medios complementarios de primaria y especializada, los diagnóstico; los tratamientos médicos tratamientos médicos (salvo y la asistencia en viaje. los incluidos expresamente en este módulo), la prostatectomía Además, queda incluida robótica laparoscópica en el expresamente en esta combinación carcinoma de próstata, los medios de módulos la fisioterapia en el complementarios de diagnóstico y el domicilio, con un límite máximo reembolso de gastos de asistencia anual de 20 sesiones, en caso médica en el extranjero para de acreditarse una situación de enfermedades graves, de asistencia dependencia severa asimilable a un familiar por dependencia grado 3 por grado 2 o grado 3 (gran dependencia) accidente, y de mantenimiento del tras una hospitalización superior a 24 cordón umbilical. horas. 3.1.9.4 Asistencia médica La contratación individual de esta extrahospitalaria: modular de modalidad permite el acceso a la asistencia primaria con especialistas cobertura adicional siguiente: y medios de diagnóstico Reembolso de los gastos de Integra, en el mismo seguro, las mantenimiento anual en banco prestaciones y servicios que tienen de células madre de cordón por separado los dos módulos de umbilical, durante los seis primeros asistencia extrahospitalaria, las años, y servicio franquiciado de urgencias sin internamiento de estas extracción del cordón umbilical y su especialidades y la asistencia en viaje. criopreservación. [Seite 101] 100 dkv profesional > condiciones generales 3.1.9.6 Asistencia médica primaria riesgos excluidos en estas condiciones con hospitalización generales o que no se hallen Combina la asistencia médica expresamente contemplados en ellas. primaria, en consulta y a domicilio, Éstos se denominan "riesgos con la asistencia especializada sanitarios especiales". Para que sean médica o quirúrgica, en régimen de cubiertos deberán ser expresamente internamiento hospitalario. Incluirá, determinados en las condiciones asimismo, las urgencias de estas particulares y se deberá pagar por ello especialidades –con internamiento, una prima complementaria. si fuera necesario– y la asistencia en viaje. 3.2 Seguro de prestación por incapacidad temporal u 3.1.9.7 Asistencia médica completa hospitalización Comprende los tres módulos de asistencia sanitaria del seguro y cubre 3.2.1 Objeto del seguro todas las especialidades médicas Este seguro garantiza el cobro de o quirúrgicas, así como los medios una prestación económica diaria, complementarios de diagnóstico y conforme a los riesgos cubiertos por terapéuticos descritos en el seguro, la póliza. Las coberturas contratadas incluida la hospitalización, la cirugía son aplicables a siniestros acontecidos robótica laparoscópica, las urgencias en todo el mundo, siempre que el en sus diversas modalidades domicilio habitual del asegurado se asistenciales, el servicio de encuentre efectivamente en España. ambulancias y la asistencia en viaje. La cobertura de incapacidad temporal En el seguro de modalidad individual diaria se aplica únicamente cuando el la suscripción de los tres módulos asegurado se encuentra en territorio (Asistencia primaria, especializada y nacional. hospitalaria) es necesaria para acceder La cobertura de incapacidad temporal a las coberturas exclusivas del seguro baremada precisará la confirmación de (Ver apartado 3.1.6.8 "Coberturas un médico con ejercicio en España. exclusivas"), excepto para la extracción y preservación del cordón La cobertura de hospitalización está umbilical que solo será necesario limitada al territorio de la Unión haber suscrito dos módulos, el de Europea, Estados Unidos de América y Especialistas con el de Hospitalización. Canadá. 3.1.10 Riesgos sanitarios especiales a 3.2.2 Incapacidad temporal la contratación del seguro de salud Si se contrata la cobertura de El tomador del seguro podrá acordar incapacidad temporal, ésta deberá con DKV Seguros la cobertura de quedar reflejada en las condiciones [Seite 102] 101 particulares, indicando cuáles de las Garantía II. Incapacidad temporal seis garantías de esta cobertura se diaria. Segundo periodo han contratado. En caso de que prosiguiera la situación Garantía I. Incapacidad temporal de incapacidad temporal, por esta diaria. Primer periodo garantía DKV Seguros abonará al asegurado, desde el día 31 hasta Durante un plazo de treinta días, DKV el día 90, la correspondiente renta Seguros garantiza al asegurado el diaria determinada en las condiciones pago de la renta diaria determinada particulares de la póliza, mientras el en las condiciones particulares de asegurado se encuentre en situación la póliza, cuando se encuentre en de incapacidad temporal total. situación de incapacidad temporal. Garantía III. Incapacidad temporal Se tendrá derecho a esta prestación diaria. Tercer periodo desde el día siguiente a aquél en el que finalice el periodo de franquicia. Si En caso de proseguir la situación no existiera período de franquicia, el de incapacidad temporal, por esta derecho se devengará desde el día de garantía DKV Seguros abonará al comienzo de la baja. asegurado, desde el día 91 hasta el día 365, la correspondiente renta Por cada recién nacido, con un diaria determinada en las condiciones período de gestación mínimo de seis particulares de la póliza, mientras el meses, cuya madre lleve asegurada asegurado se encuentre en situación en todas y cada una de las garantías de incapacidad temporal total. I, II y III más de ocho meses, DKV Seguros abonará adicionalmente, Garantía IV. Incapacidad temporal como única prestación económica, la diaria. Cuarto periodo equivalente a veinte veces la cantidad En caso de proseguir la situación diaria garantizada para los casos de de incapacidad temporal, por esta incapacidad temporal en el primer garantía DKV Seguros abonará al periodo. asegurado, desde el día 366 hasta Idéntica prestación y condiciones se el día 547, la correspondiente renta aplicarán a las madres aseguradas en diaria determinada en las condiciones el caso de adopción, siempre que los particulares de la póliza, mientras el trámites de la adopción se hubieran asegurado se encuentre en situación iniciado después de los ocho primeros de incapacidad temporal total. meses de vigencia de la póliza. [Seite 103] 102 dkv profesional > condiciones generales Garantía V. Incapacidad temporal b) El día de alta se considerará no diaria. Quinto periodo indemnizable a todos los efectos y por lo tanto no se percibirá prestación. En caso de proseguir la situación de incapacidad temporal, por esta c) Si el periodo de incapacidad garantía DKV Seguros abonará al temporal se prolonga debido al plazo asegurado, desde el día 548 hasta de espera existente en los servicios el día 730, la correspondiente renta médicos que atiendan al asegurado diaria determinada en las condiciones para la realización de una prueba particulares de la póliza, mientras el diagnóstica especial, DKV Seguros asegurado se encuentre en situación podrá proponer, o el propio asegurado de incapacidad temporal total. podrá solicitar autorización, para que dicha prueba sea realizada en un Personas asegurables para las centro designado por DKV Seguros. garantías de incapacidad temporal diaria A tal efecto tienen la consideración pruebas diagnósticas especiales: En la fecha de contratación de esta póliza, podrán ser objeto de seguro las > Ecografía en traumatología personas cuya edad esté comprendida muscular o articular. entre 16 y 64 años, ambos incluidos, > Electromiograma. y que desarrollen una relación laboral > Radiología simple. o actividad profesional remunerada y que no estén en situación de > Escáner/T.A.C. desempleo, paro laboral, incapacidad > Resonancia magnética nuclear. temporal o permanente, baja El coste de dicha prueba será asumido maternal, excedencia u otro motivo de por DKV Seguros cuando la prueba inactividad laboral o similar. prescrita por el médico que atiende Normas de aplicación de la al asegurado tenga pendiente en incapacidad temporal diaria. el momento de su autorización, un periodo de espera para su realización Delimitación de la cobertura superior a treinta días. a) Se tendrá derecho a la prestación Cuando el asegurado rehúse la por cada día en que el asegurado realización de la prueba según lo esté en situación de total incapacidad estipulado en este punto c), cesará el temporal. devengo de la prestación a los treinta Además, el asegurado deberá requerir días de la propuesta de DKV Seguros. y recibir asistencia médica adecuada al El periodo de baja sólo podrá proceso por el que se vea afectado. reanudarse cuando los informes médicos realizados con posterioridad a [Seite 104] 103 la realización de la prueba diagnóstica (DKV Seguros no podrá realizar justifiquen la inactividad laboral. la comprobación del siniestro). d) En consecuencia, el derecho al e) En el supuesto de que el asegurado cobro de la renta diaria cesará: sufriera nuevas bajas de incapacidad temporal por la misma causa o > En el momento en que el asegurado por causas médicas directamente esté en condiciones de reanudar, relacionadas con la anterior, los o de hecho reanude, su actividad nuevos periodos de incapacidad laboral aunque sea de manera temporal se consideran, a todos parcial y a pesar de no haber los efectos, continuación del inicial, alcanzado su total curación (la siempre que la póliza continúe en incapacidad ya no será total). vigor. > Cuando el estado del asegurado A los efectos de prestación, la suma pase a ser de invalidez o incapacidad de todos los periodos no podrá superar permanente para el ejercicio los límites máximos establecidos de su profesión, o solicite un en las condiciones particulares. En reconocimiento de dicho estado, o ningún caso los periodos devengados perciba una pensión o indemnización por una misma patología o por las por dicha causa, o su estado de relacionadas con ella podrán superar, salud sea irreversible determinado a lo largo de la vigencia de la póliza, de forma objetiva según criterios los límites de cobertura establecidos médicos e independientemente de en las condiciones particulares. resoluciones administrativas (la incapacidad ya no será temporal). f) Si el asegurado padeciera > Cuando se produzcan las varias dolencias al mismo tiempo circunstancias descritas en o si sobreviniera una nueva a el apartado c) anterior. la inicialmente declarada, las prestaciones no podrán acumularse. > Cuando el asegurado pase a la Empezará a contar un nuevo plazo situación de jubilación o desempleo desde la fecha en que haya tenido o situación asimilada al mismo lugar el comienzo de la última (ya no habrá objeto de seguro). dolencia. No tendrá derecho a > Cuando, durante el periodo de prestación por ésta hasta el momento baja, el asegurado se ausente del en que se encuentre de alta por la domicilio declarado en la póliza por primera. un tiempo superior a 72 horas, sin haberlo comunicado previamente g) En el caso de siniestros cubiertos a DKV Seguros y sin que ésta por pólizas que hayan contratado haya dado su consentimiento tanto garantías de incapacidad [Seite 105] 104 dkv profesional > condiciones generales temporal diaria como de incapacidad baja oficial emitido por el organismo temporal baremada, la prestación por público competente, si bien éste no cada una de ellas no será acumulable será vinculante para la entidad. durante los días de incapacidad Así mismo, cuando se produzca el temporal en que los plazos cubiertos alta médica laboral, deberá facilitarse por ambas coincidan. La garantía el documento acreditativo a DKV de incapacidad temporal diaria solo Seguros. comenzará a devengar prestación a partir del día en que finalice el periodo b) La prestación correspondiente cubierto por la garantía de incapacidad se podrá percibir desde el día de la temporal baremada. baja, siempre que DKV Seguros reciba de manera probada la declaración Normas para la tramitación de un mencionada en el apartado anterior, siniestro. Procedimiento de resolución dentro de los siete días siguientes de discrepancias a la ocurrencia del siniestro. Si DKV a) A los efectos de la percepción de la Seguros recibiera dicha declaración prestación por incapacidad temporal con posterioridad a los citados siete diaria, deberá entregarse a DKV días, la prestación se devengaría desde Seguros el documento denominado el día de la recepción. declaración de siniestro, con todas c) A los efectos de la percepción de sus secciones cumplimentadas, así la prestación por cada recién nacido como el parte de baja firmado por el o adopción, deberá presentarse la médico que asista al paciente en el oportuna acreditación mediante que conste: el informe de alta hospitalaria, > La identificación del médico. certificado de inscripción en el Registro > La identidad, domicilio, edad y Civil o presentación del Libro de profesión o actividad del asegurado. Familia. > La patología actual causante d) Previamente al pago de la de la incapacidad temporal. prestación, deberá quedar acreditado > Las causas, antecedentes y fecha el motivo de la baja laboral y DKV probable de inicio de la enfermedad Seguros podrá efectuar las visitas que u ocurrencia del accidente. considere necesarias para comprobar el estado y patología del asegurado > La fecha de inicio de la quien deberá facilitar cualquier incapacidad y el pronóstico informe médico relacionado con de duración de la misma. el motivo de la baja a los servicios DKV Seguros podrá exigir la médicos de DKV Seguros. En caso de presentación de una copia del parte de reticencia u oposición por parte del [Seite 106] 105 asegurado, DKV Seguros quedará deberá pagar los honorarios de su liberado del pago de la prestación. médico perito y los del tercero, a medias. e) Si por cualquier medio, DKV Seguros comprobase que el Los médicos deberán tomar su asegurado estuviera prolongando decisión en el plazo de los noventa de manera engañosa la duración de días siguientes a la fecha de la incapacidad temporal o negando nombramiento del tercer médico injustificadamente la posibilidad de perito y, durante dicho tiempo, las dedicarse a su profesión de forma partes no podrán acudir a la vía total o parcial, o si se comprobase que judicial correspondiente para la el asegurado padeciera una patología liquidación de las indemnizaciones en diferente a la que motivó el siniestro, litigio. DKV Seguros podrá dar por concluida Garantía VI. Incapacidad temporal la incapacidad temporal a efectos baremada de percepción de la prestación y lo comunicará por escrito al asegurado. Si se contrata la garantía de incapacidad temporal baremada, de Cuando el tomador, el asegurado acuerdo con las coberturas de este o el beneficiario no estuviesen seguro, ésta deberá quedar reflejada conformes con esta decisión, deberán en las condiciones particulares de la manifestarlo por escrito al asegurador, póliza. dentro de los siete días siguientes como máximo, fundamentando su DKV Seguros garantiza al asegurado opinión en contrario. el pago de una prestación económica única resultante de multiplicar el En este caso, el médico del asegurado capital diario asegurado para esta y el de DKV Seguros tratarán de garantía, indicado en las condiciones resolver la discrepancia directamente. particulares, por el número de días En caso de no llegar a un acuerdo, reflejados en el baremo descontados, las partes nombrarán un tercero y, en caso de que correspondan, los subsidiariamente, lo hará el juez de días de franquicia contratados. Esta Primera Instancia competente. prestación se aplicará siempre en función del tipo de enfermedad o Este mismo procedimiento se aplicará lesión padecida por el asegurado y a cualquier otra discrepancia sobre siempre que le cause una incapacidad cuestiones médicas que pueda laboral total y transitoria conforme producirse. a lo estipulado en estas condiciones Los tres facultativos decidirán juntos generales. y por mayoría de votos. Cada parte [Seite 107] 106 dkv profesional > condiciones generales Por cada recién nacido, con un b) Si el asegurado padeciera período de gestación mínimo de seis varias dolencias al mismo tiempo meses, cuya madre lleve asegurada o si sobreviniera una nueva a en esta garantía más de ocho meses, la inicialmente declarada, las DKV Seguros abonará, como única prestaciones solo serán acumulables prestación económica, la prevista hasta un máximo del 130% de la que para el caso de parto en el apartado tenga asignado un mayor número de ‘Embarazo y Parto’ del Baremo. días en el baremo, una vez aplicada la franquicia. Idéntica prestación y condiciones se aplicarán a las madres aseguradas, en c) En ningún caso la prestación diaria el caso de adopción, siempre que los superará 365 días en cada anualidad trámites de la adopción se hubieran de la póliza. iniciado después de los ocho primeros d) Las enfermedades o lesiones de meses de vigencia de la póliza. igual o similar causa que tengan Personas asegurables para las asociado en el baremo un número garantías de incapacidad temporal de días de 15 o menos, sólo podrán baremada ser objeto de prestación tres veces durante un periodo de 365 días. En la fecha de contratación de esta póliza, podrán ser objeto de seguro las e) En el caso de que el asegurado personas cuya edad esté comprendida sufriera nuevas bajas de incapacidad entre 16 y 64 años, ambos incluídos, temporal por la misma causa o y que desarrollen una relación laboral por causas médicas directamente o actividad profesional remunerada relacionadas con la anterior, solo y que no estén en situación legal o procederá la prestación del segundo material de desempleo o similar a la o sucesivos periodos cuando entre la misma. fecha de baja de uno de ellos y la del periodo anterior haya transcurrido al Normas de aplicación de la menos el doble de los días cubiertos incapacidad temporal baremada. por el periodo precedente; con un Delimitación de la cobertura mínimo de 90 días. a) Se tendrá derecho a la prestación f) En el caso de siniestros cubiertos cuando el asegurado se encuentre por pólizas que tengan contratadas en situación de incapacidad temporal conjuntamente las garantías de total y deba requerir y recibir incapacidad temporal diaria e asistencia médica adecuada al proceso incapacidad temporal baremada, por el que se vea afectado. la prestación por cada una de ellas no será acumulable para los días [Seite 108] 107 de incapacidad temporal en que los incapacidad y el pronóstico plazos cubiertos por ambas coincidan. de duración de la misma. La garantía de incapacidad temporal DKV Seguros podrá exigir la diaria solo comenzará a devengar presentación de una copia del parte de prestación a partir del día en que baja oficial emitido por el organismo finalice el periodo cubierto por la público competente, si bien éste no garantía de incapacidad temporal será vinculante para la entidad. baremada. Así mismo, cuando se produzca el Las enfermedades o lesiones alta médica laboral deberá facilitarse no relacionadas en el baremo, el documento acreditativo a DKV siempre que estén cubiertas y no se Seguros. encuentren entre los riesgos excluidos de cobertura del seguro, serán b) La prestación correspondiente se objeto de prestación por analogía o devengará desde el día de la baja, semejanza con las descritas, según siempre que DKV Seguros reciba criterio médico. de manera probada la declaración mencionada en el apartado anterior, Normas para la tramitación de un dentro de los siete días siguientes a la siniestro. Procedimiento de resolución ocurrencia del siniestro. Si DKV Seguros de discrepancias recibiera dicha declaración con a) A los efectos de la percepción de posterioridad a los citados siete días, la prestación económica, deberá la prestación se vería reducida en la entregarse a DKV Seguros el cantidad correspondiente a siete días. documento denominado declaración c) Antes del pago de la prestación, de siniestro con todas sus secciones deberá quedar acreditado el motivo cumplimentadas, así como el parte de de la baja laboral y DKV Seguros podrá baja firmado por el médico que asista efectuar las visitas que considere al paciente en el que conste: necesarias para comprobar el estado y > La identificación del médico. patología del asegurado, quien deberá facilitar cualquier informe médico > La identidad, domicilio, edad y relacionado con el motivo de la baja a profesión o actividad del asegurado. los servicios médicos de DKV Seguros. > La patología actual causante En caso de reticencia u oposición por de la incapacidad temporal. parte del asegurado, DKV Seguros > Las causas, antecedentes y fecha quedará liberado del pago de la probable de inicio de la enfermedad prestación económica. u ocurrencia del accidente. d) Si por cualquier medio, DKV Seguros > La fecha de inicio de la comprobase que el asegurado [Seite 109] 108 dkv profesional > condiciones generales padeciera una patología diferente Este mismo procedimiento se aplicará a la que motivó el siniestro, DKV a cualquier otra discrepancia sobre Seguros podrá decidir la inexistencia cuestiones médicas que pueda del derecho a percibir la prestación producirse. económica y lo comunicará por escrito Los tres facultativos decidirán juntos al asegurado. y por mayoría de votos. Cada parte Cuando el tomador, el asegurado deberá pagar los honorarios de su o el beneficiario no estuviesen médico perito y los del tercero, a conformes con esta decisión, deberán medias. manifestarlo por escrito al asegurador, Los médicos deberán tomar su dentro de los siete días siguientes decisión en el plazo de los noventa como máximo, fundamentando su días siguientes a la fecha de opinión en contrario. nombramiento del tercer médico En este caso, el médico del asegurado perito y, durante dicho tiempo, las y el de DKV Seguros tratarán de partes no podrán acudir a la vía resolver la discrepancia directamente. judicial correspondiente para la liquidación de las indemnizaciones en En caso de no llegar a un acuerdo, litigio. las partes nombrarán un tercero y, subsidiariamente, lo hará el juez de primera instancia competente. [Seite 110] 109 Baremo incapacidad temporal baremada Denominación principal Días Cardiocirculatorio Accidente cerebrovascular (trombosis, embolia, infarto...) (A.C.V.) 60 Accidente isquémico cerebrovascular transitoria (A.I.T.) 20 Aneurisma aórtico. Tratamiento quirúrgico 40 Aneurisma coronario. Arteriosclerosis coronaria 30 Angina de pecho, angor pectoris, síndrome anginoso 20 Arritmias cardiacas, bloqueos, taquicardia paroxística 20 Embolia o trombosis arterial 60 Embolia pulmonar, corazón pulmonar agudo 50 Enfermedad cardiopulmonar crónica 30 Enfermedad renal hipertensiva 30 Enfermedad reumática del corazón (valvulopatía, endocarditis...) 50 Enfermedades de la sangre (hemofilia, anemias, CID, púrpuras...) o bazo (quiste, fibrosis...) 14 Fiebre reumática. Artritis reumática 20 Flebitis y tromboflebitis 20 Hemiplejia, paraplejia o tetraplejia por ACV 60 Hemorragia extradural o subdural (no traumática) 10 Hemorragia intracerebral (no traumática) 60 Hemorroides. Crisis sin cirugía 3 Hemorroides. Tratamiento quirúrgico 15 Hipertensión arterial primaria o esencial 5 Infarto agudo de miocardio. Insuficiencia coronaria aguda 100 Insuficiencia cardiaca congestiva, edema agudo de pulmón, asma cardiaca 40 Linfangitis, linfedema 10 Miocardiopatía, endocarditis; valvulopatía... no reumáticas 50 Pericarditis aguda, derrame pericárdico 30 Síntoma cardiovascular aislado (palpitaciones, taquicardia, soplo funcional...) 3 Trombosis de la vena porta 30 Varices o venas varicosas de la pierna. Tratamiento quirúrgico 15 Varicocele, varices esofágicas. Tratamiento quirúrgico 20 Dermatología Absceso linfático, adenopatía sin especificar, adenitis 15 Abscesos de los dedos, panadizo, infección ungueal 20 Candidiasis, muguet 3 Celulitis o absceso en la piel (no de los dedos) 20 Enfermedades de las uñas 7 Forúnculo 3 Micosis dérmicas, tiñas 7 Nódulos subcutáneos, edema localizado 3 Pie de atleta, onicomicosis... 7 [Seite 111] 110 dkv profesional > condiciones generales Psoriasis y trastornos afines 20 Queratosis e hiperqueratosis, cicatriz queloidea, esclerodermia... 15 Quiste sebáceo, acné 7 Quiste, fístula o seno, pilonidal o coxígeo 20 Urticaria 7 Verrugas víricas. Tratamiento quirúrgico 3 Digestivo Absceso en región anal y rectal 20 Absceso hepático no amebiano. Coma hepático 30 Acalasia, esofagitis, úlcera esofágica... 20 Apendicitis aguda. Tratamiento quirúrgico 15 Cirrosis, hepatitis crónica 30 Colangitis 7 Colecistitis 20 Cólico abdominal 3 Cólico hepatobiliar. Colelitiasis 10 Colitis idiopática. Megacolon tóxico 15 Colon irritable. Megacolon (no tóxico) 20 Divertículo intestinal (no Meckel). Tratamiento quirúrgico 20 Enfermedades de las glándulas salivares 20 Enfermedades de los maxilares 20 Enteritis regional, enfermedad de Crohn. Colitis ulcerosa 40 Estenosis pilórica 25 Estomatitis, quiste bucal, absceso bucal... 10 Fisura o fístula anal. Tratamiento quirúrgico 20 Gastritis aguda 4 Gastroenteritis (por Salmonella) 4 Gastroenteritis no infecciosa, colitis no infecciosa 2 Hemorragia gastrointestinal (sin úlcera gastrointestinal) 10 Hepatitis B, C, D 70 Hepatitis no especificada 25 Hepatitis vírica A 30 Hernia abdominal (no inguinal) no gangrenada, sin obstrucción. Tratamiento quirúrgico 30 Hernia inguinal. Tratamiento quirúrgico 20 Hipertensión portal. Flebitis de la vena porta 30 Infección intestinal mal definida 3 Obstrucción o invaginación intestinal, Ileo paralítico 20 Pancreatitis aguda 30 Patología dentaria, gingivitis, absceso, quiste, maloclusión... 3 Peritonitis 30 Pólipos de ano y recto. Resección endoscópica 2 Prolapso rectal, pólipos de ano y recto. Cirugía no ambulatoria 20 Quiste hidatídico, equinococosis, hidatidosis 20 [Seite 112] 111 Síntoma digestivo aislado (náuseas, vómitos, pirosis...) 3 Teniasis, cisticercosis 20 Triquinosis 20 Úlcera gástrica, duodenal, yeyunal... 25 Embarazo y parto Muerte intrauterina (más de 7 meses de gestación) 20 Parto en condiciones normales 20 Parto por cesárea, fórceps o ventosa 20 Parto complicado (cordón, desgarros, infección...) 20 Endocrinología Bocio, nódulo tiroideo, hipotiroidismo, hipertiroidismo, Graves-Basedow 30 Coma hipoglucémico o insulínico 21 Diabetes Mellitus complicada (coma, catarata, nefropatía,retinopatía, neuropatía...) 21 Disfunción ovárica 3 Enfermedades de origen nutricional 10 Enfermedades del timo (hiperplasia, hipertrofia, absceso...) 21 Gota (artropatía, nefropatía, tofos...) 7 Otros trastornos de tiroides (quiste, hemorragia,tirocalcitonina...) 21 Ovario poliquístico. Tratamiento quirúrgico 15 Tiroidectomía 30 Tiroiditis 21 Trastorno de las suprarrenales (Conn, Cushing, Addison...) 21 Trastornos de la hipófisis, acromegalia, enanismo, diabetes insípida, panhipopituitarismo 21 Trastornos del paratiroides, hipoparatiroidismo, hiperparatiroidismo 14 Ginecología Anexitis, salpingitis, ooforitis, parametritis (no gestacional) 15 Cervicitis, vaginitis, vulvovaginitis, bartholinitis... 10 Dismenorrea, síndrome premenstrual 3 Displasia mamaria benigna, quiste solitario de mama 7 Displasia, leucoplasia o pólipo de cuello uterino 10 Displasia, leucoplasia o pólipo de vagina 7 Endometriosis 5 Enfermedad inflamatoria pelviana, endometritis...(no gestacionales) 15 Mastitis o mastopatía inflamatoria difusa (no gestacional) 7 Metrorragias 10 Pólipo de útero sin especificar 20 Prolapso genital (no gestacional) 15 Quiste ovárico. Tratamiento quirúrgico o laparoscópico 3 Infeccioso Amebiasis, disentería amebiana... 7 Botulismo 40 Brucelosis, fiebre de Malta 40 [Seite 113] 112 dkv profesional > condiciones generales Condiloma acuminado 7 Difteria 20 Enfermedades infecciosas tropicales 40 Erisipela 7 Eritema infeccioso (5ª enfermedad). Roséola infantil (6ª enfermedad) 20 Escarlatina, angina, amigdalitis, laringits y traqueítis estreptocócicas 7 Fiebre Q, ricketsiosis 21 Fiebre ‘recurrente’ (no síntoma) 7 Fiebre tifoidea o paratifoides 40 Gangrena gaseosa, lipodistrofia intestinal 50 Herpes simple, genital, eczema herpético 7 Herpes zoster o zona con afectación neurológica 7 Infección meningococica (carditis, meningitis...) 20 Mononucleosis infecciosa, enfermedad de Pfeiffer 14 Parotiditis, fiebre urliana 4 Rubeola 20 Sarampión 20 Septicemia con ingreso hospitalario 40 Tétanos 90 Tosferina 14 Toxoplasmosis adquirida 20 Tuberculosis miliar, diseminada o generalizada 100 Varicela 7 Neurología Absceso intracraneal, intrarraquídeo, subdural, extradural... 90 Distrofia muscular y otras miopatías 20 Encefalitis viral 30 Encefalitis, mielitis, poliomielitis... 90 Enfermedades desmielinizantes del SNC, esclerosis múltiple o en placas, siringomielia 30 Epilepsia (todas formas) 30 Flebitis y tromboflebitis intracraneal 14 Infección del SNC por virus lento 30 Jaqueca, migraña o hemicránea 3 Lesión del nervio mediano, cubital o radial. Síndrome del túnel carpiano 30 Meningitis bacteriana, meningoencefalitis bacteriana 50 Meningitis viral, micótica... 30 Meningitis vírica sin especificar 30 Mono o polineuropatías, miastenia Gravis, síndrome de Guillain -Barré 30 Neuralgia del trigémino 20 Parálisis facial 20 Parkinson, corea, ataxia 90 Síntoma neurológico o muscular aislado (espasmos, temblor, ataxia, parálisis transit...) 5 Trastorno de raíces y plexos nerviosos 20 [Seite 114] 113 Tuberculosis del SNC y meninges 100 Oftalmología Alteraciones de la coroides, coriorretinitis 20 Cirugía de cataratas 10 Cirugía de la míopía, hipermetropía y presbicia 3 Conjuntivitis 3 Desprendimiento de retina 60 Glaucoma (no congénito) 40 Iritis, ciclitis, iridociclitis, uveítis anterior... 30 Patología de los párpados, blefaritis, chalazión, orzuelo 2 Patología del ap. lagrimal, dacriadenitis, epífora, dacrocistitis... 2 Pérdida total de la visión de un ojo 60 Pterigión 3 Queratitis, queratoconjuntivitis, úlcera corneal... 4 Retinopatía (diabética, proliferativa...) 21 Oncología Cáncer o carcinomatosis generalizado o peritoneal 120 Carcinoma in situ de aparato genitourinario 15 Carcinoma in situ de aparato respiratorio 60 Carcinoma in situ de la mama (no piel) 150 Carcinoma in situ de la piel 30 Carcinoma in situ de órganos digestivos 150 Carcinoma in situ de otros sitios 15 Divertículo de Meckel 150 Enfermedad de Hodgkin. Linfoma de Hodgkin 150 Feocromocitoma 60 Hemangioma, linfangioma, angioma, glomus, de cualquier sitio 7 Leiomioma, fibroma, mioma, o fibromioma uterino 30 Leucemia 150 Linfoma (no Hodking) 150 Linfosarcoma y reticulosarcoma 90 Lipoma, angiolipoma, fibrolipoma, mixolipoma 7 Melanoma de la piel, melanocarcinoma 80 Mieloma múltiple y neoplasias inmunoproliferativas 120 Osteosarcoma, condrosarcoma, sarcoma de Ewing 90 Policitemia Vera, síndromes mieloproliferativos 21 Pólipo de cuerdas vocales 15 Sarcoma de Kaposi 120 Sarcomatosis, fibrosarcoma, sarcoma no especificado 60 Síndrome de Zollinger-Ellison 30 Tumor benigno de cerebro y otras partes sistema nervioso 120 Tumor benigno de esófago, estómago o intestino 15 Tumor benigno de hígado, páncreas o bazo 15 [Seite 115] 114 dkv profesional > condiciones generales Tumor benigno de huesos o cartílagos articulares 15 Tumor benigno de la piel, nevus azul, nevus pigmentado 7 Tumor benigno de labio, boca o faringe. Tratamiento quirúrgico 15 Tumor benigno de mama (no quiste, ni en piel) 15 Tumor benigno de órganos genitales masculinos 15 Tumor benigno de órganos respiratorios o intratorácicos 15 Tumor benigno de otras glándulas endocrinas (suprarrenal, paratiroides, hipófisis...) 30 Tumor benigno de otros sitios, sitios no especificados o ganglios linfáticos 30 Tumor benigno de ovario 15 Tumor benigno de riñón y otros órganos urinarios 15 Tumor benigno de tiroides. Adenoma tiroideo 30 Tumor maligno de cerebro 150 Tumor maligno de digestivo/peritoneo sin especificar sitio 150 Tumor maligno de estómago 150 Tumor maligno de fosas nasales oído medio y senos accesorio 150 Tumor maligno de hígado, hepatoblastoma, carcinoma hepatocelular 150 Tumor maligno de intestino delgado o cólon 150 Tumor maligno de la mama de la mujer 120 Tumor maligno de la vejiga 120 Tumor maligno de labio, cavidad bucal, faringe y esófago 100 Tumor maligno de laringe o cuerdas vocales 180 Tumor maligno de órganos genitales femeninos 120 Tumor maligno de otras localizaciones o no especificada 60 Tumor maligno de páncreas, gastrinoma 180 Tumor maligno de próstata 120 Tumor maligno de recto, unión rectosigmoidal o ano 150 Tumor maligno de riñón 120 Tumor maligno de testículos 120 Tumor maligno de tiroides 60 Tumor maligno de tráquea bronquios, pulmón o pleura 120 Tumor maligno de via biliar y conducto biliar extrahepáticos 150 Osteomuscular Artritis o artropatía (infecciosa...) 20 Artropatía traumática 20 Atritis reumatoide (excepto columna), poliartritis inflamatoria 30 Bursitis, quiste sinovial, ganglión 30 Cervicalgia no traumática, sin pruebas clínicas objetivas 10 Cervicalgia no traumática, con pruebas clínicas objetivas 20 Cirugía de rodilla (menisco, ligamentos, cuerpos flotantes, condromalacia rotuliana) 30 Cirugía articulación no de rodilla: luxación recurrente, anquilosis 30 Cirugía de deformidades adquiridas (dedo en resorte, en martillo, hallux valgus...). Cirugía 30 Enfermedad de Paget; Osteítis deformante 30 Epicondilitis 30 [Seite 116] 115 Espolón calcáneo u óseo 30 Espondilitis anquilosante, artritis reumatoide vertebral 60 Espondilosis, artrosis vertebral, anquilosis, hiperostosis vertebral 60 Fascitis plantar, enfermedad de Dupuytren 10 Hernia discal. Trat. con artrodesis 100 Hernia discal. Tratamiento con laminectomía 60 Hernia discal. Tratamiento con quimionucleosis o nucleotomía percutánea 40 Hernia discal. Tratamiento médico 10 Hernia discal. Tratamiento ortopédico 20 Hidrartrosis o derrame articular 30 Lumbago, lumbalgia o ciática, de origen no traumático, sin pruebas clínicas objetivas 10 Lumbago, lumbalgia o ciática, de origen no traumático, con pruebas clínicas objetivas 20 Lupus eritematoso diseminado, polimiositis idiopática 20 Miositis, paniculitis 20 Osteoartrosis bilateral (no vertebral) 30 Osteocondropatías, osteocondrosis, osteocondritis 60 Osteomielitis, periostitis 60 Osteoporosis, quiste óseo 40 Periartritis escapulohumeral 30 Polimialgia reumática 60 Tendinitis periférica 10 Otorrino Cirugía del oído medio e interno 30 Mastoiditis y enfermedades conexas 20 Otitis aguda o crónica 4 Perforación del tímpano, timpanitis 14 Vértigo (sólo síntoma), sin especificar (no Meniere) 4 Vértigo de Meniere, síndrome vertiginoso vestibular 21 Psiquiatría Anorexia o estrés, que requiere estancia hospitalaria 10 Demencia, psicosis o esquizofrenia, que requiere estancia hospitalaria 10 Depresión o enfermedad psicosomática, que requiere estancia hospitalaria 10 Neurosis, estrés o ansiedad, que requiere estancia hospitalaria 10 Respiratorio Absceso periamigdalino 20 Absceso pulmonar o mediastínico 30 Afonía sin causa especificada 5 Alveolitis y neumonitis alérgica extrínseca 30 Amigdalitis 2 Asma. Estatus o crisis asmática 5 Bronconeumonía 15 Bronquitis, bronquiolitis o traqueobronquitis aguda 7 [Seite 117] 116 dkv profesional > condiciones generales Complicaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) 40 Enfermedades de las cuerdas vocales, pólipo no adenomatoso 10 Enfisema 40 Faringitis, angina, cirugía de vegetaciones adenoideas 2 Gripe (Influenza) y sus complicaciones 3 Hipertrofia de cornetes 2 Laringitis crónica 15 Laringitis o traqueítis aguda 3 Laringofaringitis aguda 3 Neumonía 20 Neumotórax no traumático 20 Neumotórax no traumático quirúrgico 40 Patología del diafragma, mediastino, traqueostomía... 20 Pleuritis, pleuresía, derrame pleural 20 Pólipos nasales (cirugía) 7 Resfriado común, catarro nasal, rinofaringitis; 2 Rinitis alérgica 7 Rinofaringitis crónica, ozena 2 Sarcoidosis 40 Síntoma respiratorio aislado (disnea, tos, hemóptisis...) 3 Sinusitis 5 Tuberculosis respiratoria o pulmonar 60 Urología Balanitis, priapismo 10 Cálculo de próstata 10 Cálculo o litiasis renal o ureteral, cólico renal por litiasis 10 Cálculo o litiasis vesical o uretral 10 Chancro blando; Enf. de Reiter; Linfogranuloma venéreo 20 Cólico renal sin evidencia de litiasis 3 Divertículo de la vejiga 10 Estenosis uretral 10 Fimosis 5 Hidrocele 20 Hiperplasia y adenoma de próstata. Tratamiento por RTU 30 Infección gonocócica, gonorrea 4 Infección urinaria. Cistitis. Uretritis 3 Insuficiencia renal, Uremia, Nefrosis, Nefritis, Nefropatía 40 Litiasis renal tratada mediante litotricia 3 Nefrectomía 60 Orquidectomía 30 Orquitis, epididimitis 20 Pielonefritis, absceso renal, infección renal... 10 Prostatitis 15 [Seite 118] 117 Quiste renal, estenosis ureteral 15 Torsión testicular, absceso escrotal... 15 Esguinces y luxaciones Esguince o luxación temporo-maxilar-mandíbula 15 Esguince cervical, luxación, contractura, cervicalgia. Tratamiento médico 10 Esguince cervical, luxación, contractura, cervicalgia. Tratamiento ortopédico 20 Esguince lumbosacro, sacroilíaco o sacrociático 10 Lumbalgia o dorsalgia de origen traumático 10 Esguince o luxación de cadera (sin fractura) 25 Esguince de costillas 10 Luxación esternoclavicular. Trat. ortopédico 20 Luxación esternoclavicular. Tratamiento quirúrgico 30 Esguince o luxación del hombro. Tratamiento quirúrgico 50 Esguince o luxación de codo 30 Esguince o luxación de dedos, falanges... de la mano 20 Esguince o luxación de la muñeca, carpo... 20 Esguince o luxación del hombro. Tratamiento médico 15 Esguince o luxación del hombro. Tratamiento ortopédico 30 Luxación de rodilla o rótula 30 Esguince de la rodilla (ligamentos laterales o rotuliano). Tratamiento médico 7 Esguince de la rodilla (ligamentos laterales o rotuliano). Tratamiento ortopédico 15 Esguince de la rodilla (ligamentos laterales o rotuliano). Tratamiento quirúrgico 30 Lesión traumática con desgarro de meniscos. Tratamiento ortopédico 20 Lesión traumática con desgarro de meniscos. Tratamiento quirúrgico o artroscopia 30 Rotura de ligamentos cruzados de rodilla o tendón rotuliano. Tratamiento quirúrgico 90 Triada, traumatismo de estructuras múltiples de la rodilla 120 Prótesis de rodilla 80 Luxación de tobillo 30 Esguince de tobillo. Tratamiento médico 10 Esguince de tobillo. Tratamiento ortopédico 20 Esguince de tobillo. Tratamiento quirúrgico 40 Rotura total de ligamentos del tobillo 45 Rotura total del tendón de Aquiles 50 Luxación del pie (tarso, metatarso, falanges, dedos...) 20 Esguince del pie o dedos del pie. Tratamiento ortopédico 4 Esguince del pie o dedos del pie. Tratamiento quirúrgico 15 Rotura o desgarro muscular (con confirmación ecográfica) 5 Rotura o desgarro muscular (sin confirmación ecográfica) 2 Fracturas Extracción de material de osteosintesis 2 Fractura de la nariz, maxilar o mandíbula. Trat. médico 20 Fractura de la nariz, maxilar o mandíbula. Tratamiento quirúrgico 60 Fractura de cráneo sin afectación neurológica 60 [Seite 119] 118 dkv profesional > condiciones generales Fractura de cráneo con afectación neurológica 210 Fractura de columna sin lesión medular. Tratamiento ortopédico 60 Fractura de columna sin lesión medular. Tratamiento quirúrgico 120 Fractura de columna con lesión medular (paraplejia, tetraplejia, parálisis...) 180 Fractura de costillas o esternón sin afectación orgánica 20 Fractura de costillas o esternón con afectación orgánica 40 Fractura de pelvis. Tratamiento ortopédico 80 Fractura de pelvis. Tratamiento quirúrgico 120 Fractura de clavícula u omóplato. Tratamiento ortopédico 40 Fractura de clavícula u omóplato. Tratamiento quirúrgico 60 Fractura de húmero. Tratamiento ortopédico 80 Fractura de húmero. Tratamiento quirúrgico 100 Fractura de radio y/o cúbito. Fractura de Colles 50 Fractura de escafoides 100 Fractura de carpo o muñeca. Tratamiento ortopédico 40 Fractura de carpo o muñeca. Tratamiento quirúrgico 80 Fractura de metacarpianos o mano. Fractura de Bennett 30 Fractura de las falanges o dedos de la mano 30 Fractura de cuello del fémur, cótilo, trocanters 120 Fractura-luxación de cadera 240 Prótesis de cadera 120 Fractura de diáfisis del fémur. Tratamiento ortopédico 100 Fractura de diáfisis del fémur. Tratamiento quirúrgico 120 Fractura de rótula. Tratamiento ortopédico 50 Fractura de rótula. Tratamiento quirúrgico 60 Fractura de tibia y/o peroné. Tratamiento ortopédico 70 Fractura de tibia y/o peroné. Tratamiento quirúrgico 90 Fractura de tobillo o maleolar 60 Fractura bimaleolar 80 Fractura trimaleolar 100 Fractura de calcáneo. Tratamiento ortopédico 80 Fractura de calcáneo. Tratamiento quirúrgico 100 Fractura de tarso o metatarso. Tratamiento ortopédico 50 Fractura de tarso o metatarso. Tratamiento quirúrgico 70 Fractura de dedo del pie o falanges. Tratamiento ortopédico 20 Fractura de dedo del pie o falanges. Tratamiento quirúrgico 30 Heridas y traumatismos Commoción o contusión por traumatismo craneoencefálico (T.C.E.). Con ingreso hospitalario 10 Hematoma subdural por traumatismo sin fractura 30 Hemorragia cerebral por traumatismo craneoencefálico sin fractura 50 Neumotórax o hemotórax traumático por herida 50 Contusión sin herida de cara o cuero cabelludo 3 Contusión sin herida del ojo y sus anexos 3 [Seite 120] 119 Contusión sin herida del tronco 3 Contusión sin herida del miembro superior 3 Contusión sin herida del miembro inferior 3 Contusiones magulladuras o erosiones, múltiples, sin fractura o herida 5 Herida con lesión superficial de la mano 5 Herida con lesión superficial de los dedos de la mano 5 Herida con lesión superficial de la cadera o pierna 5 Herida con lesión superficial del pie o dedos 5 Herida con lesión superficial del ojo y sus anexos 5 Herida que precise puntos de sutura en dedo, mano, muñeca, pie, rodilla, codo o cabeza 7 Herida traumática de nervios 30 Herida penetrante en cuello, tronco, extremidad u órgano interno 20 Herida profunda del globo ocular 40 Sección de tendones de la mano o dedos 40 Amputación traumática parcial del pulgar 30 Amputación traumática total del pulgar 60 Amputación traumática parcial del 2º, 3º, 4º, 5º dedo 20 Amputación traumática total del 2º, 3º, 4º, 5º dedo 40 Amputación traumática del brazo o mano 120 Amputación traumática de dedos del pie 30 Amputación traumática del pie (no dedos) 90 Amputación traumática de la pierna 240 Quemadura en cara, cabeza o cuello 20 Quemadura leve: 1º (<15%), 2º (<5%), 3º (<1%) 10 Quemadura moderada: 1º (15-30%), 2º (5-20%), 3º (1-10%) 30 Quemadura grave: 1º (31-60%), 2º (21-40%), 3º (10-25%) 90 Quemadura muy grave: 1º (>60%), 2º (40-90%), 3º (25-80%) 180 Traumatismo grave múltiple con ingreso hospitalario superior a 30 días 120 3.2.3 Hospitalización se encuentre en situación de Si se contrata la cobertura de hospitalización debido a enfermedad hospitalización, esta deberá o accidente y esté amparado por las quedar reflejada en las condiciones coberturas de este seguro. particulares de la póliza. Por cada recién nacido, con un Durante un plazo máximo de 365 período de gestación mínimo días, DKV Seguros garantiza al de seis meses, cuya madre lleve asegurado el pago de la prestación asegurada en esta garantía más de diaria determinada en las condiciones ocho meses, DKV Seguros abonará, particulares de la póliza, cuando como única prestación económica la [Seite 121] 120 dkv profesional > condiciones generales correspondiente a tres veces la que se relacionadas con la anterior, los garantiza diariamente para la garantía nuevos períodos de hospitalización de hospitalización. Para ello es se consideran, a todos los efectos, imprescindible que dicha garantía se continuación del inicial. A los efectos encuentre contratada y el parto ocurra de la prestación diaria, la suma de después de los ocho primeros meses todas las estancias no podrá superar de vigencia de la póliza. los 365 días. Idéntica prestación y condiciones se d) El importe de la prestación diaria aplicarán a las madres aseguradas, en será el señalado en condiciones el caso de adopción, siempre que los particulares, incluso en el supuesto trámites de la adopción se hubieran de que el internamiento hospitalario iniciado después de los ocho primeros se deba a varias dolencias o de que meses de vigencia de la póliza. se practicasen varias intervenciones quirúrgicas al mismo tiempo. Personas asegurables Normas para la tramitación de un En la fecha de contratación de esta siniestro póliza, podrán ser objeto de seguro las personas de edad comprendida entre Para poder percibir la prestación 0 y 64 años, ambos incluidos. diaria correspondiente, deberán aportarse a DKV Seguros los siguientes Normas de aplicación. documentos: Delimitación de la cobertura > Certificado de estancia hospitalaria e a) La prestación podrá percibirse informe médico de alta hospitalaria. durante los días en que el asegurado > Si la estancia hospitalaria se se encuentre hospitalizado. El prolonga durante más de siete asegurado deberá requerir y recibir días, se deberá adelantar a DKV asistencia médica adecuada al proceso Seguros un informe médico en el por el que se encuentra afectado. que se indiquen el centro en el que b) El internamiento en el centro ha sido hospitalizado el asegurado hospitalario deberá ser por un tiempo y el motivo del internamiento. superior a 24 horas, por prescripción 3.2.4 Riesgos excluidos y coberturas médica y con fines diagnósticos o adicionales terapéuticos. 3.2.4.1 Riesgos excluidos c) En el supuesto de que el asegurado Quedan excluidos de las garantías del sufriera nuevos períodos de presente contrato de seguro y, por hospitalización por la misma causa tanto, no darán derecho a prestación o por causas médicas directamente alguna los siguientes hechos causantes: [Seite 122] 121 a) Cualquiera de las patologías A efectos de esta póliza, se considera (enfermedades o lesiones, que hay embriaguez cuando el sobrevenidas o congénitas) y grado de alcohol en sangre supere condiciones de salud, como dolores el límite legalmente establecido en o síntomas, de origen anterior a la la conducción de vehículos a motor fecha de efecto de la póliza, así como para calificar la conducta como sus consecuencias. sancionable o delictiva. Así mismo, se considera que se está bajo la b) Los procesos patológicos influencia de estupefacientes o manifestados exclusivamente por sustancias psicotrópicas cuando dolores, algias, mareos o vértigos, se detecte su presencia mediante es decir, sin otros signos objetivos determinación analítica o de médicamente comprobables. laboratorio. c) Los trastornos o enfermedades g) Las enfermedades o lesiones mentales o psicosomáticas como consecuencia de actos de guerra, por ejemplo: depresión, estrés, terrorismo, tumultos o alteraciones ansiedad o trastornos alimenticios. de orden público, hechos Las demencias, el alzheimer, la extraordinarios o catastróficos como fibromialgia o el síndrome de terremotos, huracanes, inundaciones, fatiga crónica, el síndrome del fugas radiactivas y epidemias quemado o ‘burnout’, el síndrome de oficialmente declaradas. hipersensibilidad química múltiple. h) Los accidentes derivados de la d) El embarazo, aborto, parto y participación del asegurado en puerperio. riñas (salvo que el asegurado haya e) Las enfermedades o patologías actuado en legítima defensa) y actos derivadas o agravadas por el delictivos. embarazo, aborto, parto y puerperio. En estos casos podrá realizarse f) Las enfermedades o provisionalmente el pago del 25% lesiones relacionadas directa o de la prestación, sin esperar a la indirectamente con las toxicomanías sentencia definitiva, cuando en o con el consumo agudo o crónico de la demanda presentada por el alcohol, estupefacientes o sustancias asegurado se constate claramente psicotrópicas sin prescripción médica. que el asegurado no fue el que Las consecuencias de accidentes originó la riña. o lesiones acaecidas en estado de Las lesiones derivadas del intento de embriaguez o bajo la influencia suicidio y la autolesión. de estupefacientes o sustancias psicotrópicas. [Seite 123] 122 dkv profesional > condiciones generales i) Los accidentes derivados de: j) Los accidentes provocados en el ejercicio o práctica de cualquier > El esquí fuera de pistas, el deporte como profesional. de montaña y el de travesía. El snowboard fuera de k) Cualquier tipo de tratamiento pistas y las acrobacias. no curativo y cualquiera de sus > El ciclismo y el motociclismo y en consecuencias y secuelas al que general la utilización de todo tipo se someta voluntariamente el de vehículos en entrenamientos, asegurado, como cirugía estética, carreras, concursos, vasectomía, ligadura de trompas, competiciones, acrobacias, etc., salvo los que sean consecuencia eventos deportivos, y su uso en de enfermedad o accidente. vías no asfaltadas o privadas. El tratamiento quirúrgico de la Se exceptúa de esta exclusión, y obesidad, incluso con prescripción por lo tanto es objeto de cobertura, médica. Las técnicas de reproducción la utilización de vehículos a motor asistida, estudio y tratamiento de la terrestres especiales para las tareas infertilidad y la amniocéntesis. La agrícolas o ganaderas cuando el donación y trasplante de órganos a siniestro se produzca en el desarrollo terceras personas. de dichas tareas, sea calificado de 3.2.4.2 Coberturas adicionales accidente de trabajo por el Instituto A pesar de las exclusiones contenidas Nacional de la Seguridad Social y en el apartado 3.2.4.1 anterior, dicha profesión sea la declarada y excepcionalmente, se establece contratada en póliza. la cobertura de los siguientes > La escalada, el alpinismo (excepto supuestos, a los que no se les senderismo y trekking), el aplicará la exclusión que se indica barranquismo y las actividades y se les descontará la posible similares tales como deportes franquicia que tuvieran contratada. extremos, espeleología, puenting, Para la garantía de 'Incapacidad rafting, actividades en aguas temporal diaria': bravas o submarinismo. > Las actividades aéreas o de > La corrección quirúrgica de la vuelo excepto como pasajero miopía, la hipermetropía y la de vuelos comerciales. presbicia tendrán una cobertura máxima de tres días y la patología > Las artes marciales, deportes de de origen dental tendrá una contacto y defensa personal. cobertura máxima de dos días (no > Eventos con ganado bravo en el se aplica la exclusión 3.2.4.1.a). recinto acotado para su desarrollo. [Seite 124] 123 > Los dolores y algias sin signos > La corrección quirúrgica de la objetivos médicamente miopia, la hipermetropía y la comprobables tendrán una presbicia, y la patología de origen cobertura máxima de diez días dental, que estén descritos y los mareos y vértigos sin en el baremo de incapacidad signos objetivos médicamente temporal baremada (no se comprobables tendrán una aplica la exclusión 3.2.4.1.a). cobertura máxima de cuatro días > Los dolores, algias, mareos y (no se aplica la exclusión 3.2.4.1.b). vértigos sin otros síntomas > Los trastornos o enfermedades objetivos medicamente mentales o psicosomáticos como comprobables que estén descritos por ejemplo: depresión, estrés, en el baremo de incapacidad ansiedad o trastornos alimenticios, temporal baremada (no se y las demencias, el alzheimer, aplica la exclusión 3.2.4.1.b). la fibromialgia o síndrome de > La depresión, el estrés, las fatiga crónica, el síndrome del enfermedades psicosomáticas, quemado o ‘burnout’, el síndrome y cualquier forma de trastorno de hipersensibilidad química mental, que estén descritos en el múltiple tendrán una prestación apartado de psiquiatría del baremo máxima correspondiente a de incapacidad temporal baremada diez días, siempre y cuando (no se aplica la exclusión 3.2.4.1.c). durante el periodo de baja > El parto y la muerte intrauterina exista ingreso hospitalario (no que estén descritos en el baremo se aplica la exclusión 3.2.4.1.c). de incapacidad temporal baremada. > Las enfermedades o patologías Será de aplicación un periodo de derivadas o agravadas por carencia de ocho meses (no se el embarazo, aborto, parto y aplica la exclusión 3.2.4.1.d). puerperio tendrán una cobertura Para la garantía de ‘Hospitalización’: máxima de 25 días por proceso de gestación. Será necesario tener > Las enfermedades o patologías contratado el primer periodo y derivadas o agravadas por será de aplicación un periodo de el embarazo, aborto, parto y carencia de ocho meses (no se puerperio tendrán una cobertura aplica la exclusión 3.2.4.1.e). máxima de siete días por proceso Para la garantía de ‘Incapacidad de gestación. Será de aplicación un temporal baremada’: periodo de carencia de ocho meses (no se aplica la exclusión 3.2.4.1.e) [Seite 125] 124 dkv profesional > condiciones generales 3.3 Seguro de accidentes Además del capital de “Muerte por accidente”, indicado en las condiciones 3.3.1 Objeto del seguro particulares: Este seguro garantiza, en función de las garantías contratadas, una 1. Previa justificación documental del indemnización en forma de capital o acaecimiento de la muerte y de la la prestación de un servicio, por los existencia del seguro al corriente de accidentes que el asegurado pueda pago, el beneficiario podrá disponer de sufrir, de acuerdo con lo pactado en un anticipo de hasta un 5% del capital las condiciones generales, particulares asegurado, con un máximo de 6.000 y especiales de la póliza, en función EUR, a cuenta de la indemnización de las declaraciones realizadas por el para atender los gastos imprevistos propio asegurado en la solicitud de derivados del fallecimiento del seguro. asegurado, tales como gastos de sepelio, testamentaría, impuesto de 3.3.2 Muerte por accidente sucesiones, etc. Por esta garantía, DKV Seguros pagará al beneficiario la indemnización 2. Esta garantía no puede contratarse pactada en las condiciones para personas menores de 14 años. particulares, si el asegurado fallece a Ampliaciones de la garantía causa de accidente, dentro del plazo de un año a contar desde la fecha en Fallecimiento de ambos cónyuges en que éste ocurra. accidente de circulación: En caso de que no se designe a Si a consecuencia de un mismo nadie expresamente, se considera accidente de circulación fallecieran "beneficiario" a la persona designada el asegurado y su cónyuge, se como tal en la póliza o en posterior indemnizará a los hijos menores de declaración escrita o en testamento. 18 años del asegurado con un capital igual al garantizado para el caso de El tomador del seguro puede hacer muerte por accidente (determinado la designación o modificación sin en las condiciones particulares), que necesidad de consentimiento de se repartirá a partes iguales entre DKV Seguros. En caso de que no se todos ellos, con un límite máximo de designe a nadie expresamente, se indemnización total por siniestro de considerará "beneficiario" al cónyuge 300.506 euros. del asegurado o, en su defecto, a los hijos del asegurado a partes iguales y, en defecto de estos, a los herederos legales, también a partes iguales. [Seite 126] 125 A los efectos de esta cobertura Cómo se determina el importe de la específica, tendrá la consideración de indemnización: cónyuge la persona que figure inscrita 1. La evaluación del grado de invalidez como consorte del asegurado en el correspondiente se realizará tomando Registro Civil, en el momento de la como base el cuadro de porcentajes ocurrencia del accidente. que figura a continuación. 3.3.3 Invalidez permanente por 2. Las indemnizaciones que recoge accidente el siguiente baremo se expresan en Por esta garantía, DKV Seguros porcentajes del capital fijado para la abonará al asegurado la cobertura de “Invalidez permanente indemnización pactada en las total por accidente” en las condiciones condiciones particulares si, como particulares: consecuencia de un accidente, se le ocasiona una invalidez permanente, comprobada y fijada en el plazo de un año a contar desde la fecha en que ocurra dicho accidente. El seguro cubre el pago de una indemnización que se determinará por baremo en función del grado de invalidez contraído. [Seite 127] 126 dkv profesional > condiciones generales Se considera invalidez permanente total: Pérdida completa o impotencia funcional absoluta y permanente de ambos brazos o manos, 100 % piernas o pies, o de un brazo y un pie, o un brazo y una pierna o una mano y un pie Enajenación mental, absoluta e incurable 100 % Ceguera absoluta o parálisis completa 100 % Pérdida total de movimiento de toda la columna vertebral, con o sin manifestaciones 100 % neurológicas Se considera invalidez permanente parcial: Pérdida total del brazo derecho o de la mano derecha 60 % Pérdida total del brazo izquierdo o de la mano izquierda 50 % Pérdida total del movimiento del hombro derecho 25 % Pérdida total del movimiento del hombro izquierdo 20 % Pérdida total del movimiento del codo derecho 20 % Pérdida total del movimiento del codo izquierdo 15 % Pérdida total del movimiento de la muñeca derecha 20 % Pérdida total del movimiento de la muñeca izquierda 15 % Pérdida total del pulgar y el índice derechos 30 % Pérdida total del pulgar y el índice izquierdos 30 % Pérdida total de tres dedos, comprendidos el pulgar y el índice de la mano derecha 35 % Pérdida total de tres dedos, comprendidos el pulgar y el índice de la mano izquierda 30 % Pérdida total de tres dedos, que no sean el pulgar o el índice derechos 25 % Pérdida total de tres dedos, que no sean el pulgar o el índice izquierdos 20 % Pérdida total del pulgar derecho y de otro dedo, que no sea el índice de la mano derecha 30 % Pérdida total del pulgar izquierdo y de otro dedo, que no sea el índice de la mano izquierda 25 % Pérdida total del índice derecho y de otro dedo, que no sea el pulgar de la mano derecha 20 % Pérdida total del índice izquierdo y de otro dedo, que no sea el pulgar de la mano izquierda 17 % Pérdida total solamente del pulgar derecho 22 % Pérdida total solamente del pulgar izquierdo 18 % Pérdida total solamente del índice derecho 15 % Pérdida total solamente del índice izquierdo 12 % Pérdida total del dedo mayor, del anular o del meñique derechos 10 % Pérdida total del dedo mayor, del anular o del meñique izquierdos 8% Pérdida total de dos de estos últimos dedos derechos 15 % Pérdida total de dos de estos últimos dedos izquierdos 12 % Pérdida total de una pierna o amputación por encima de la rodilla 50 % Pérdida total de una pierna por debajo de la rodilla o la amputación de un pie 40 % Amputación parcial de un pie, que comprenda todos los dedos 40 % Pérdida de movimiento de la articulación subastragalina 10 % Pérdida completa del movimiento de la garganta de un pie 20 % [Seite 128] 127 Pérdida total del dedo gordo de un pie 10 % Fractura no consolidada de una pierna o un pie 25 % Fractura no consolidada de una rótula 20 % Pérdida total del movimiento de una cadera o de una rodilla 20 % Acortamiento, por lo menos de cinco centímetros, de un miembro inferior (la pérdida anatómica total de un metatarsiano será equivalente a la pérdida de la tercera falange del 15 % dedo a que corresponda) Pérdida total de uno de los demás dedos de un pie 5% Pérdida completa de movimientos de la columna cervical, con o sin 33 % manifestacionesneurológicas Pérdida completa de movimientos de la columna dorsal, con o sin manifestaciones 33 % neurológicas Pérdida completa de movimientos de la columna lumbar, con o sin manifestaciones 33 % neurológicas Pérdida total de un ojo o reducción de la mitad de la visión binocular 30 % Si la visión del otro ojo estaba perdida antes del accidente 50 % Sordera completa de los dos oídos 40 % Sordera completa de un oído 10 % Si la sordera del otro oído ya existía antes del accidente 20 % Pérdida total de una oreja 7,5 % Pérdida total de las dos orejas 15 % Deformación o desviación del tabique nasal, que impida la función normal respiratoria 5% Pérdida total de la nariz 15 % Pérdida total del maxilar inferior o ablación completa de la mandíbula 25 % La pérdida de sustancia ósea en la pared craneal será equivalente a un porcentaje de un 1% por cada centímetro cuadrado que no haya sido sustituida por materiales adecuados, pero 15 % con un máximo de un 3.3.3.1 Otras reglas de determinación dichos miembros, el grado de invalidez de la invalidez: se fijará sumando las respectivas tasaciones, pero en ningún caso podrá 1. En los casos no previstos, como en exceder del 100% del capital reflejado los de pérdida parcial de miembros, en las condiciones particulares para la el grado de invalidez se fijará en cobertura de invalidez permanente. proporción a su gravedad, por comparación con las situaciones de 3. Si un accidente afecta a un órgano invalidez indicadas. o miembro que ya presentaba un defecto físico o funcional, el grado de 2. En el caso de que el asegurado invalidez vendrá determinado por la perdiese simultáneamente varios de diferencia entre el preexistente y el que resulte del accidente. [Seite 129] 128 dkv profesional > condiciones generales 4. Si el asegurado fuera zurdo, los >> Los gastos de asistencia médica, porcentajes de invalidez previstos farmacia, internamiento para el miembro superior derecho sanatorial y rehabilitación física; se aplicarán al miembro superior hasta el límite máximo de las izquierdo y viceversa. cantidades aseguradas fijadas en las condiciones particulares. 5. La impotencia funcional absoluta y permanente de un miembro es >> El transporte sanitario de urgencia asimilable a la pérdida del mismo. y los traslados autorizados por DKV Seguros; hasta el límite máximo 6. Si después del pago de la de 1.000 euros por siniestro. indemnización por invalidez permanente, el asegurado muere a >> El conjunto de aparatos ortopédicos consecuencia del accidente, dentro y prótesis, incluidas las derivadas del año de haber ocurrido este, de la asistencia bucodental; DKV Seguros abonará la diferencia hasta el límite máximo de entre la indemnización pagada y la 1.000 euros por siniestro. garantizada para caso de muerte, si ésta es superior. DKV Seguros se hará cargo de dichos gastos durante un periodo máximo de En caso contrario, no procederá un año natural ininterrumpido a contar reembolso alguno por parte del desde la fecha del accidente cubierto beneficiario. por la póliza. 3.3.4 Asistencia médica por accidente Si el asegurado decide seguir Esta garantía se refiere a los gastos tratamiento mediante medios de la asistencia prestada al asegurado propios de DKV Seguros, ésta se en un centro sanitario por las lesiones hará cargo directamente de los sufridas a causa de un accidente gastos que se produzcan. Si lo hace cubierto por la póliza. mediante medios ajenos, DKV Seguros abonará al asegurado los gastos Si se contrata la cobertura de que se produzcan, siempre con los asistencia médica por accidente, límites máximos de las cantidades ésta deberá quedar reflejada en las aseguradas fijadas en las condiciones condiciones particulares de la póliza. particulares. Siempre que deriven de un accidente DKV Seguros abonará los gastos que cubierto por la póliza, esta garantía se deriven de la asistencia de urgencia cubre: [Seite 130] 129 y primeros auxilios, con independencia 3.3.5.2 Personas no asegurables del médico o centro que los preste, y Las personas que no pueden contratar hará uso del derecho de designación este seguro y que se enuncian a de médicos y clínicas en el momento continuación: en que el lesionado pueda ser trasladado del centro en que se realizó 1. Los mayores de 65 años y los el primer tratamiento, de acuerdo menores de 14 años. con el criterio del facultativo que DKV Seguros designe para ello. No obstante, en el primer caso, DKV Seguros podrá aceptar la prórroga Esta garantía tiene cobertura de año en año de los contratos ya únicamente dentro del límite del existentes. Se extinguirá al término territorio nacional. de la anualidad en que el asegurado cumpla 70 años de edad. 3.3.5 Alcance de las garantías de accidente 2. Los consumidores habituales de Las garantías de accidentes se estupefacientes y drogas. hacen extensivas a los accidentes ocurridos tanto en el ejercicio de la 3. Los afectados de ceguera o miopía actividad profesional, declarada por el superior a 12 dioptrías, sordera asegurado en la solicitud de seguro, completa, enajenación mental, como en su vida privada. apoplejía, epilepsia, sida, diabetes, alcoholismo, o enfermedades de la 3.3.5.1 Ámbito territorial del seguro médula espinal. de accidentes Las garantías de “Muerte” e “Invalidez 3.3.6 Riesgos excluidos permanente” y "Asistencia médica" otorgan cobertura a siniestros 1. Los accidentes debidos a ocurridos en todo el mundo, siempre hechos de carácter extraordinario que el domicilio habitual del o catastrófico, que quedarán asegurado se encuentre efectivamente cubiertos por el Consorcio de en España. Compensación de Seguros (ver “Cláusula de indemnización por La garantía de “Asistencia médica” el Consorcio de Compensación de se aplicará únicamente cuando el Seguros de las pérdidas derivadas de asegurado se encuentre en territorio acontecimientos extraordinarios” en nacional. el apartado 3.3.9). [Seite 131] 130 dkv profesional > condiciones generales 2. Los derivados de la participación participación en competiciones o del asegurado en riñas (salvo cuando torneos organizados por federaciones actúe en legítima defensa), apuestas o asociaciones deportivas. y actos delictivos. Igualmente, los provocados en la 3. Los accidentes cardiovasculares práctica de actividades y deportes y el infarto de miocardio en todas aéreos y de aventura, alpinismo, sus formas, los acaecidos en estado barranquismo, escalada, boxeo, de enajenación mental, embriaguez artes marciales, bobsleigh, esquí o bajo el efecto de drogas tóxicas y snowboard fuera de pista, o estupefacientes, y las patologías pelota a pala larga, cesta punta, psiquiátricas no orgánicas (sin lesión submarinismo, rugby, toreo, encierro encefálica objetivable). de reses bravas y otras prácticas manifiestamente peligrosas. A efectos de esta póliza, se considera que hay embriaguez cuando el grado 7. Los derivados de la conducción de alcohol en sangre supere los de vehículos sin el correspondiente límites legalmente establecidos para permiso expedido por la autoridad calificar la conducta como delictiva o competente. cuando el asegurado sea condenado o sancionado por esta causa. 8. Las hernias de cualquier tipo o naturaleza. Las lesiones que 4. Los derivados de la participación vengan provocadas por movimientos del asegurado en expediciones repetitivos o esfuerzos planificados. científicas, actividades subacuáticas con utilización de aparatos 9. Los daños ocasionados por de respiración autónoma, reacción o radiación nuclear o entrenamientos y competiciones o solar, contaminación radiactiva o pruebas de velocidad o resistencia fenómenos nucleares, cualquiera que con cualquier tipo de vehículo. sea la causa que las produzca. 5. Los provocados por autolesiones, 10. En general, los derivados de suicidio o tentativa del mismo. patología o accidente cuyo origen sea anterior a la fecha de contratación de 6. Los provocados en el ejercicio o la póliza, aunque las consecuencias práctica de cualquier deporte como de los mismos persistan, se profesional (o percibiendo cualquier manifiesten o determinen durante la tipo de remuneración), así como los vigencia de esta. ocurridos como consecuencia de [Seite 132] 131 3.3.7 Riesgos asegurables mediante 2. Cumplimentar la correspondiente sobreprima declaración de siniestro, donde se Riesgos que no cubre esta póliza facilitará toda clase de información salvo que expresamente se incluyan sobre las circunstancias y en las condiciones particulares y se consecuencias del mismo. abone por ellos la sobreprima (ver definiciones) que corresponda. Son los En caso de incumplimiento de este siguientes: deber, la pérdida del derecho a la indemnización sólo se producirá 1. El uso de ciclomotores, cuando haya habido dolo o culpa motocicletas, quads o motos de agua, grave. tanto si el asegurado es conductor como ocupante. 3. Asimismo, deberán aportar en su momento, a petición de DKV Seguros, 2. El uso de embarcaciones a vela o a justificantes originales de honorarios motor en alta mar (distancia superior médicos, certificados, partes de alta y a dos kilómetros de la costa). baja, hospitalización, etc. 3. El senderismo, trekking, 4. DKV Seguros puede reclamar los espeleología, natación submarina y daños y perjuicios causados por caza mayor. la demora o falta de declaración, salvo que se demuestre que tuvo 4. Práctica del esquí y de cualquier conocimiento del siniestro por otros deporte relacionado con la monta o medios. manejo de caballos. 5. Ocurrido el siniestro, el asegurado 3.3.8 Normas para la tramitación de debe recurrir a los cuidados de un siniestros médico, seguir sus prescripciones y efectuar todas las diligencias Procedimiento de resolución de necesarias para la conservación de su discrepancias vida y para su pronto restablecimiento: 1. En caso de accidente cubierto por a) El incumplimiento de este deber esta póliza, el tomador del seguro, el dará derecho a DKV Seguros asegurado, sus derechohabientes o a reducir su prestación en la los beneficiarios deberán comunicarlo proporción oportuna, teniendo a DKV Seguros, dentro de los siete en cuenta la importancia de los días siguientes a la ocurrencia del daños derivados del mismo y el accidente, salvo causas de fuerza grado de culpa del asegurado. mayor. [Seite 133] 132 dkv profesional > condiciones generales b) Si este incumplimiento se produjera DKV Seguros notificará por escrito con la manifiesta intención de al asegurado la cuantía de la perjudicar o engañar a DKV Seguros, indemnización que le corresponda, de esta quedará liberada de toda acuerdo con el grado de invalidez que prestación derivada del siniestro. deriva del certificado médico y de los baremos fijados en estas condiciones 6. En caso de muerte del asegurado generales (ver garantía de “Invalidez será necesario aportar a DKV permanente”). Seguros, si no se hubiera hecho con anterioridad: Si el asegurado no aceptase la proposición de DKV Seguros en lo a) Certificación literal de la inscripción referente al grado de invalidez, las de la defunción del asegurado en partes se someterán a la decisión de el Registro Civil correspondiente. peritos médicos, conforme al artículo 38 de la Ley de Contrato de Seguro. b) Informe del médico o médicos que le hayan asistido, 8. En caso de asistencia médica indicando la evolución de las derivada de un accidente corporal, consecuencias del accidente será necesario presentar a DKV que ha originado su muerte. Seguros el parte de siniestro correspondiente a los hechos ocurridos c) Documentos que acrediten la y los daños corporales sufridos personalidad y, en su caso, la así como el informe del médico o condición de beneficiario. médicos que lo hayan asistido, en el que se indique la evolución de las d) Carta de pago o exención del consecuencias del accidente que haya Impuesto General sobre Sucesiones. originado su asistencia. 7. En caso de invalidez permanente 3.3.8.1 Determinación de las que derive del accidente, el grado de indemnizaciones invalidez se determinará después de la presentación del certificado médico 1. Si las partes se pusieran de acuerdo, de incapacidad, una vez que el estado en cualquier momento, sobre el del asegurado sea reconocido como importe y la forma de indemnización, definitivo, pero siempre dentro del se procederá al pago de la misma en plazo de un año a contar desde la el plazo de cinco días desde la firma fecha del accidente. del mismo. [Seite 134] 133 2. Si no se lograse dicho acuerdo En caso contrario, el juez de primera dentro del plazo de cuarenta días a instancia que sea competente hará la partir de la recepción de la declaración designación. del siniestro, cada parte designará un perito médico. En este caso, el dictamen pericial se emitirá en el plazo señalado por La aceptación de éstos deberá constar las partes o, en su defecto, en el de por escrito. treinta días a partir de la aceptación del nombramiento por parte del tercer 3. Una vez designados los peritos perito. y aceptado el cargo, que será irrenunciable, estos comenzarán sus 7. El dictamen de los peritos, por trabajos seguidamente. unanimidad o por mayoría, se notificará a las partes de manera 4. En caso de que los peritos lleguen inmediata y en forma indubitada. a un acuerdo, se reflejará en un acta conjunta en la que se harán constar Dicho dictamen será vinculante para las causas del siniestro, la valoración las partes, salvo que alguna de ellas de los daños, las demás circunstancias lo impugne judicialmente dentro del que influyan en la determinación de plazo de treinta días, en el caso de la indemnización y la propuesta del DKV Seguros, y de ciento ochenta en el importe líquido de la indemnización. del asegurado, a contar ambos plazos desde la fecha de su notificación. Si 5. Si una de las partes no hubiera no se realizase, en dichos plazos, la hecho la designación, estará obligada correspondiente acción, el dictamen a realizarla en los ocho días siguientes pericial será inatacable. a la fecha en que sea requerida por la parte que hubiera designado el suyo. 8. Cada parte abonará los honorarios de su perito. Los del perito tercero De no hacerlo en este último plazo, y demás gastos que ocasione la se entenderá que acepta el dictamen tasación pericial serán a cargo tanto que emita el perito de la otra parte y del asegurado como de DKV Seguros, a quedará vinculada por el mismo. partes iguales. 6. Cuando no haya acuerdo entre los No obstante, si cualquiera de las peritos, ambas partes designarán un partes hubiera hecho necesaria la tercer perito de conformidad. peritación por haber mantenido una valoración del daño manifiestamente [Seite 135] 134 dkv profesional > condiciones generales desproporcionada, será ella la única él mismo pueda deber según las responsable de dichos gastos. circunstancias por él conocidas. 3.3.8.2 Pago de la indemnización 4. Si el beneficiario hubiese causado dolosamente el siniestro, la 1. El pago de la indemnización se designación hecha a su favor será ajustará a lo siguiente: nula. La indemnización corresponderá al tomador del seguro o, en su caso, a >> Si la fijación de los daños se hizo los herederos de este. de común acuerdo, DKV Seguros deberá pagar la suma convenida 5. Si en el plazo de tres meses en el plazo máximo de cinco días desde la ocurrencia del siniestro, a contar desde la fecha en que DKV Seguros no hubiese realizado la ambas partes firmaron el acuerdo. reparación del daño o indemnizado su importe en metálico, por causa no Todo ello sin perjuicio de lo dispuesto justificada o que le fuera imputable, la en el número 3 de este artículo, en indemnización se incrementará según relación con la obligación de DKV lo dispuesto en el artículo 20 de la Ley Seguros de satisfacer el importe de Contrato de Seguro. mínimo a que esté obligado. 6. En el supuesto de que, por retraso >> Si la tasación de los daños se hizo de DKV Seguros en el pago del por acuerdo de peritos, DKV Seguros importe de la indemnización devenida abonará el importe señalado por inatacable, el asegurado o beneficiario aquellos, en un plazo de cinco se vieran obligados a reclamarlo días a partir del momento en que judicialmente, la indemnización ambas partes hayan consentido y correspondiente se incrementará con aceptado el acuerdo pericial, con el interés previsto en el artículo 20 de lo que el mismo será inatacable. la Ley de Contrato de Seguro. 2. En cualquier caso, DKV Seguros En este caso, empezará a devengarse aplicará sobre la indemnización la desde que la valoración fue inatacable fiscalidad legalmente vigente en el para DKV Seguros y, en todo caso, con momento del pago de la misma. el importe de los gastos originados al asegurado por el proceso a cuya 3. Si el dictamen de los peritos fuera indemnización condenara la sentencia. impugnado, DKV Seguros deberá abonar el importe mínimo de lo que [Seite 136] 135 3.3.9 Cláusula de indemnización por b) Que, aun estando amparado por el Consorcio de Compensación de dicha póliza de seguro, las obligaciones Seguros de las pérdidas derivadas de de la entidad aseguradora no acontecimientos extraordinarios en pudieran ser cumplidas por haber sido seguros de personas declarada judicialmente en concurso De conformidad con lo establecido en o por estar sujeta a un procedimiento el texto refundido del Estatuto legal de liquidación intervenida o asumida del Consorcio de Compensación de por el Consorcio de Compensación de Seguros, aprobado por el Real Decreto Seguros. Legislativo 7/2004, de 29 de octubre, el tomador de un contrato de seguro El Consorcio de Compensación de de los que deben obligatoriamente Seguros ajustará su actuación a lo incorporar recargo a favor de la citada dispuesto en el mencionado Estatuto entidad pública empresarial tiene legal, en la Ley 50/1980, de 8 de la facultad de convenir la cobertura octubre, de Contrato de Seguro, en de los riesgos extraordinarios con el Reglamento del seguro de riesgos cualquier entidad aseguradora que extraordinarios, aprobado por el Real reúna las condiciones exigidas por la Decreto 300/2004, de 20 de febrero, y legislación vigente. en las disposiciones complementarias. Las indemnizaciones derivadas de siniestros producidos por acontecimientos extraordinarios Resumen de las normas acaecidos en España o en el legales extranjero, cuando el asegurado tenga su residencia habitual en España, 1. Acontecimientos extraordinarios serán pagadas por el Consorcio de cubiertos Compensación de Seguros cuando el tomador hubiese satisfecho los a) Los siguientes fenómenos de la correspondientes recargos a su favor y naturaleza: terremotos y maremotos; se produjera alguna de las siguientes inundaciones extraordinarias, incluidas situaciones: las producidas por embates de mar; erupciones volcánicas; tempestad a) Que el riesgo extraordinario cubierto ciclónica atípica (incluyendo los vientos por el Consorcio de Compensación extraordinarios de rachas superiores a de Seguros no esté amparado por la 120 km/h y los tornados); y caídas de póliza de seguro contratada con la cuerpos siderales y aerolitos. entidad aseguradora. [Seite 137] 136 dkv profesional > condiciones generales b) Los ocasionados violentamente distinto a aquellos en que es como consecuencia de terrorismo, obligatorio el recargo a favor del rebelión, sedición, motín y tumulto Consorcio de Compensación de popular. Seguros. c) Hechos o actuaciones de las Fuerzas c) Los producidos por conflictos Armadas o de las Fuerzas y Cuerpos de armados, aunque no haya precedido Seguridad en tiempo de paz. la declaración oficial de guerra. Los fenómenos atmosféricos y d) Los derivados de la energía sísmicos, de erupciones volcánicas nuclear, sin perjuicio de lo y la caída de cuerpos siderales se establecido en la Ley 12/2011, de 27 certificarán, a instancia del Consorcio de mayo, sobre responsabilidad civil de Compensación de Seguros, por daños nucleares o producidos por mediante informes expedidos por materiales radiactivos. la Agencia Estatal de Meteorología (AEMET), el Instituto Geográfico e) Los producidos por fenómenos Nacional y los demás organismos de la naturaleza distintos a los públicos competentes en la materia. señalados en el apartado 1.a) En los casos de acontecimientos de anterior y, en particular, los carácter político o social, así como producidos por elevación del nivel en el supuesto de daños producidos freático, movimiento de laderas, por hechos o actuaciones de las deslizamiento o asentamiento de Fuerzas Armadas o de las Fuerzas o terrenos, desprendimiento de rocas y Cuerpos de Seguridad en tiempo de fenómenos similares, salvo que estos paz, el Consorcio de Compensación de fueran ocasionados manifiestamente Seguros podrá recabar de los órganos por la acción del agua de lluvia que, jurisdiccionales y administrativos a su vez, hubiera provocado en la competentes información sobre los zona una situación de inundación hechos acaecidos. extraordinaria y se produjeran con carácter simultáneo a dicha 2. Riesgos excluidos inundación. a) Los que no den lugar a f) Los causados por actuaciones indemnización según la Ley de tumultuarias producidas en el curso Contrato de Seguro. de reuniones y manifestaciones llevadas a cabo conforme a lo b) Los ocasionados en personas dispuesto en la Ley Orgánica 9/1983, aseguradas por contrato de seguro de 15 de julio, reguladora del derecho [Seite 138] 137 de reunión, así como durante el con la normativa reguladora de transcurso de huelgas legales, salvo los seguros privados, generen que las citadas actuaciones pudieran provisión matemática, la cobertura ser calificadas como acontecimientos del Consorcio de Compensación de extraordinarios de los señalados en el Seguros se referirá al capital en riesgo apartado 1.b) anterior. para cada asegurado, es decir, a la diferencia entre la suma asegurada g) Los causados por mala fe del y la provisión matemática que la asegurado. entidad aseguradora que la hubiera emitido deba tener constituida. El h) Los correspondientes a siniestros importe correspondiente a la provisión producidos antes del pago de matemática será satisfecho por la la primera prima o cuando, de mencionada entidad aseguradora. conformidad con lo establecido en la Ley de Contrato de Seguro, la cobertura del Consorcio de Compensación de Seguros se halle Comunicación de suspendida o el seguro quede daños al Consorcio de extinguido por falta de pago de las Compensación de Seguros primas. 1. La solicitud de indemnización de i) Los siniestros que por su magnitud daños cuya cobertura corresponda y gravedad sean calificados por al Consorcio de Compensación de el Gobierno de la Nación como de Seguros, se efectuará mediante «catástrofe o calamidad nacional». comunicación al mismo por el tomador del seguro, el asegurado 3. Extensión de la cobertura o el beneficiario de la póliza, o por quien actúe por cuenta y nombre 1. La cobertura de los riesgos de los anteriores, o por la entidad extraordinarios alcanzará a las aseguradora o el mediador de seguros mismas personas y las mismas sumas con cuya intervención se hubiera aseguradas que se hayan establecido gestionado el seguro. en las pólizas de seguro a efectos de la cobertura de los riesgos ordinarios. 2. La comunicación de los daños y la obtención de cualquier información 2. En las pólizas de seguro de vida relativa al procedimiento y al estado que de acuerdo con lo previsto de tramitación de los siniestros podrá en el contrato, y de conformidad realizarse: [Seite 139] 138 dkv profesional > condiciones generales >> Mediante llamada al Centro de fallecimiento del asegurado, Atención Telefónica del Consorcio para cubrir los gastos derivados de Compensación de Seguros de su sepelio, o bien, (900 222 665 ó 952 367 042). b) La prestación de un servicio de >> A través de la página web del defunción, que los familiares Consorcio de Compensación de determinarán cuando Seguros (consorseguros.es). ocurra el fallecimiento. 3. Valoración de los daños: La Se establece, como límite máximo valoración de los daños que resulten para esta prestación, la suma indemnizables con arreglo a la asegurada (ver definiciones) para este legislación de seguros y al contenido concepto. de la póliza de seguro se realizará por el Consorcio de Compensación En este contrato, la cobertura de de Seguros, sin que éste quede Decesos cesará al término de la vinculado por las valoraciones que, en anualidad en la que el asegurado su caso, hubiese realizado la entidad cumpla 70 años de edad. A partir aseguradora que cubriese los riesgos de ese momento, dicha cobertura ordinarios. se prorrogará por tiempo indefinido a través de una póliza individual de 4. Abono de la indemnización: El Decesos, que ofrece DKV Seguros a Consorcio de Compensación de favor del mismo asegurado, bajo la Seguros realizará el pago de la modalidad de prima nivelada. indemnización al beneficiario del seguro mediante transferencia 3.4.2. Normas para la tramitación de bancaria. siniestros En caso de fallecimiento de un 3.4 Seguro de decesos asegurado, los familiares podrán optar entre: 3.4.1. Objeto del seguro DKV Seguros garantiza a cada uno de >> Contactar con los teléfonos de los asegurados en la póliza que tengan atención al cliente de DKV Seguros, contratada esta cobertura: 900 810 072 | 900 810 141, indicando el lugar de ocurrencia a) El pago de la indemnización del fallecimiento, con el fin de que que se indica en las condiciones la compañía realice las gestiones particulares, en caso de necesarias para la prestación [Seite 140] 139 del servicio de defunción por mediación de una empresa funeraria, para lo que se dispondrá hasta el límite máximo de la suma asegurada para esta cobertura. >> Gestionar por cuenta propia la inhumación o incineración del asegurado y, con posterioridad, presentar en cualquiera de las oficinas del asegurador, delegación, agencia o representante del mismo, el certificado de defunción del asegurado fallecido y el justificante de los gastos correspondientes. DKV Seguros abonará, en este caso, el importe del servicio, hasta el límite máximo del capital asegurado, a quien acredite haberse hecho cargo del pago del mismo. [Seite 141] 140 dkv profesional > condiciones generales 4. Bases del contrato 4.1 Formalización del contrato y Si transcurre dicho plazo sin haber duración del seguro efectuado reclamación, se aplicará lo dispuesto en la póliza. Este contrato ha sido concertado de acuerdo a las declaraciones El seguro se contrata por el periodo efectuadas por el tomador del seguro previsto en las condiciones particulares y el asegurado en el cuestionario y, salvo pacto en contrario, la duración previo, que han motivado a DKV de la póliza se ajustará al año natural. Seguros para aceptar el riesgo y han sido determinantes para fijar la prima. La póliza se prorrogará automáticamente por periodos El contrato de seguro y sus anuales. DKV Seguros puede oponerse modificaciones no tendrán efecto a la prórroga del contrato mediante mientras no se haya firmado la notificación escrita al tomador del póliza y abonado el primer recibo seguro, si no le va a renovar la póliza o de prima, salvo que se establezca si va a hacer cambios en ella, con una pacto en contrario en las condiciones antelación mínima de dos meses a la particulares. fecha de conclusión del año en curso. Si el contenido de la póliza difiere de la Asimismo, el tomador puede solicitud del seguro o de las cláusulas oponerse a la renovación de una acordadas, el tomador del seguro póliza, con una antelación mínima podrá reclamar a DKV Seguros, en el de un mes a la fecha de vencimiento plazo de un mes a contar desde la expresada en la misma, siempre que entrega de la póliza, que subsane la se lo notifique a DKV Seguros de divergencia existente. manera probada. [Seite 142] 141 DKV Seguros para la cobertura >> Cuando el estado del asegurado contratada referida al seguro pase a ser de invalidez o incapacidad de Salud no podrá rescindir la permanente para el ejercicio póliza a los asegurados que de su profesión, solicite un hayan permanecido durante tres reconocimiento de dicho estado o anualidades consecutivas en la perciba una pensión, prestación o misma. El contrato se prorrogará indemnización por dicha causa. automáticamente año a año, con la excepción de los supuestos de >> Cuando el asegurado pase a la incumplimiento de obligaciones por situación de jubilación, desempleo o parte del asegurado o de existencia situación asimilada al mismo, o cese de inexactitud, dolo o culpa en las toda actividad profesional o laboral. respuestas proporcionadas en el cuestionario de la solicitud de seguro. En el caso del seguro de Decesos, DKV Seguros ofrece la continuidad Esta renuncia de DKV Seguros a su de la cobertura a través de una derecho de oponerse a la continuidad póliza individual a favor del mismo de la póliza tiene como condición que asegurado, bajo la modalidad de prima el tomador acepte que las primas nivelada. variarán anualmente conforme a los criterios técnicos expuestos en el 4.2 Otras obligaciones, deberes y apartado 4.4 de este contrato y las facultades del tomador o asegurado modificaciones de las condiciones generales que se propongan a todos El tomador o, en su caso, el asegurado, los asegurados que hayan suscrito la tiene el deber de: misma modalidad del seguro. a) Antes de la conclusión del contrato, Para el resto de seguros, la cobertura de declarar a DKV Seguros, de cesará al término de la anualidad en acuerdo con el cuestionario que ésta que el asegurado cumpla 70 años. le someta todas las circunstancias por él conocidas que puedan influir En el seguro de incapacidad temporal en la valoración del riesgo. Quedará u hospitalaria la cobertura también exonerado de tal deber si DKV Seguros cesará en los siguientes casos: no le somete cuestionario o cuando, aún sometiéndoselo, se trate de circunstancias que puedan influir en la valoración del riesgo y que no estén comprendidas en él (artículo 10 de la Ley de Contrato de Seguro). [Seite 143] 142 dkv profesional > condiciones generales b) Durante el curso del contrato Se procederá a adaptar la prima comunicar a DKV Seguros, tan pronto convenida a la que se hubiera aplicado como sea posible los traslados de de haberse conocido la verdadera residencia habitual al extranjero, entidad del riesgo y, si procede, se los cambios de domicilio en España, extornará al tomador del seguro de profesión habitual, y el inicio de la diferencia entre la nueva prima actividades de ocio o deportivas de adaptada y la prima satisfecha de la riesgo elevado o extremo, que sean anualidad en curso. de tal naturaleza que, si hubieran sido conocidas por DKV Seguros en c) Poner todos los medios a su el momento de la suscripción del alcance para conseguir un pronto contrato, no lo habría aceptado o lo restablecimiento y reducir las habría hecho en condiciones distintas. consecuencias del siniestro. Para el seguro de prestación El incumplimiento de este deber, con por incapacidad temporal u la intención de engañar o perjudicar hospitalización, el cambio de la a DKV Seguros u obtener un lucro actividad profesional o laboral que adicional, eximirá a DKV Seguros de desarrolla el asegurado y la forma toda prestación derivada del siniestro. en que la desempeña - por cuenta propia o ajena -, que figuran indicadas d) Facilitar la cesión de sus derechos o en las condiciones particulares, son subrogación a DKV Seguros conforme circunstancias que modifican el riesgo a lo establecido en el apartado 3.1.5. y que deben ser comunicadas a DKV Seguros (Artículos 11 y 12 de la Ley de En caso de que el tomador o Contrato de Seguro). asegurado tengan derecho a un resarcimiento por parte de terceros En el caso de que la agravación del responsables, este derecho pasa a DKV riesgo no comunicada a DKV Seguros Seguros por el importe de la prestación previamente a la ocurrencia del sanitaria. siniestro consista en que la forma de desempeño de la actividad laboral 4.3 Otras obligaciones de DKV del asegurado hubiera cambiado Seguros al contratar el Seguro de de por cuenta propia a por cuenta salud ajena, la prestación diaria no podrá ser en ningún caso superior a la que Además de proporcionar la asistencia DKV Seguros tenga determinada en médica contratada, según la sus tarifas para los trabajadores por modalidad descrita en la póliza, DKV cuenta ajena en el momento de la Seguros entregará al tomador del ocurrencia del siniestro. seguro la póliza. [Seite 144] 143 DKV Seguros facilitará también En estos casos se aplicará el recargo al tomador del seguro la tarjeta que corresponda. El fraccionamiento identificativa de cada asegurado de la prima no exime al tomador de su incluido en la póliza e información del obligación de abonar la prima anual cuadro médico (“Red DKV de Servicios completa. Sanitarios”) de su zona de residencia, en el que se hacen constar el centro Si por culpa del tomador, la primera o centros permanentes de urgencias prima no ha sido pagada o la prima y las direcciones y horarios de los única no ha sido abonada a su profesionales sanitarios concertados. vencimiento, DKV Seguros tiene derecho a rescindir el contrato o exigir A partir del año de la formalización del el pago de la prima debida en vía contrato o de la inclusión de nuevos ejecutiva con base en la póliza. asegurados, DKV Seguros asume la cobertura de toda enfermedad En todo caso, y salvo pacto en preexistente, siempre que el contrario en las condiciones asegurado no la conociera y no la particulares, si la prima no ha sido omitiera intencionadamente en el pagada antes de que se produzca el cuestionario de salud. siniestro, DKV Seguros quedará exento de su obligación. 4.4 Pago del seguro (primas) En caso de impago de la segunda El tomador del seguro está obligado al o sucesivas primas, o sus pago de la primera prima o de la prima fraccionamientos, la cobertura de DKV única en el momento de la aceptación Seguros queda suspendida un mes del contrato. después del día del vencimiento. Las sucesivas primas se deberán Si DKV Seguros no reclama el pago hacer efectivas en los vencimientos dentro de los seis meses siguientes a correspondientes. dicho vencimiento, se entenderá que el contrato queda extinguido. El tomador del seguro puede solicitar el fraccionamiento de pago Si el contrato no se resuelve o extingue de las primas anuales en periodos conforme a las condiciones anteriores, semestrales, trimestrales o mensuales. la cobertura vuelve a tener efecto a las veinticuatro horas siguientes al día en el que el tomador pagara la prima. [Seite 145] 144 dkv profesional > condiciones generales DKV Seguros asumirá la prima de los siguientes factores de riesgo correspondiente al periodo en que por objetivos: la edad y la zona geográfica impago la cobertura haya estado en de residencia. suspenso. Si los métodos matemáticos utilizados En cualquier caso, cuando el contrato por DKV Seguros para calcular la prima esté en suspenso, DKV Seguros sólo de riesgo revelaran algún otro factor podrá exigir el pago de la prima del de riesgo objetivo significativo se periodo en curso. informaría de su inclusión en el cálculo de la tarifa antes de la renovación de DKV Seguros sólo queda obligado por la póliza. los recibos emitidos por DKV Seguros. En el cálculo de la prima también Salvo que en las condiciones intervienen otros factores como el particulares se especifique otra cosa, el incremento del coste asistencial y las lugar de pago de la prima será el que innovaciones tecnológicas médicas figure en la domiciliación bancaria. que se incorporen a las coberturas. Con este fin, el tomador del seguro En el caso de las pólizas colectivas entregará a DKV Seguros los datos de también se tendrá en cuenta en las la cuenta bancaria o libreta de ahorros renovaciones el resultado del colectivo en la que se domiciliará el pago de los y el número de tramos de prima recibos de este seguro y autorizará a la aplicados. entidad financiera a hacerlos efectivos. Puede consultar las primas vigentes Si en las condiciones particulares no se de cualquier producto de salud en su determina ningún lugar para el pago modalidad individual, en la página web de la prima, se entenderá que éste dkvseguros.com y en las oficinas de debe de hacerse en el domicilio del DKV Seguros. tomador del seguro. Se aplicarán las tarifas que DKV En cada renovación del contrato Seguros tenga en vigor en la fecha de de seguro, DKV Seguros podrá renovación. modificar el importe anual del seguro (prima) y el coste por acto médico Además de este supuesto, las de acuerdo a los cálculos técnico- primas a abonar también podrán actuariales realizados. La prima de variar en función de la edad y otras cada asegurado se calcula en función circunstancias personales de los [Seite 146] 145 asegurados. En algunos tramos se 4.5 Pérdida de derechos podrán establecer grupos de edad. El asegurado pierde el derecho a la Cuando el asegurado cumpla, durante prestación garantizada: el transcurso del seguro, una edad actuarial comprendida en otro grupo, a) Si al cumplimentar el cuestionario se aplicará la prima correspondiente al de salud, el tomador o el asegurado nuevo grupo de edad, en el siguiente no responden con veracidad al mismo vencimiento anual. o a las aclaraciones que les pueden ser solicitadas, ya sea ocultando de DKV Seguros no estará sujeta a límite manera consciente circunstancias alguno en las variaciones anuales relevantes, ya sea no observando la de prima. El importe fijado para la debida diligencia para proporcionar prima total, una vez recogidos los los datos que se le piden (artículo 10 recargos correspondientes, atenderá Ley de Contrato de Seguro). a los principios de suficiencia y equilibrio técnico, conforme a la 4.6 Suspensión y rescisión del normativa reguladora de la actividad contrato de seguro aseguradora. a) DKV Seguros podrá rescindir Estos cálculos también se aplicarán el contrato mediante declaración en el caso de que el asegurado haya dirigida al tomador del seguro alcanzado el derecho ya descrito de en el plazo de un mes, a contar irrenunciabilidad a la prórroga de la del conocimiento de la reserva o póliza por parte de DKV Seguros, en el inexactitud del tomador del seguro módulo de salud. al responder al cuestionario de salud (artículo 10 Ley de Contrato de El tomador del seguro podrá optar Seguro). entre prorrogar el contrato o extinguirlo al vencimiento del periodo b) Si se produce agravamiento del del seguro en curso cuando reciba la riesgo por traslado de residencia comunicación de DKV Seguros relativa habitual al extranjero, cambio de a la variación de la prima para la domicilio en España, de profesión siguiente anualidad. En este último habitual, o por inicio de actividades caso, el tomador debe comunicar por de ocio o deportivas de riesgo escrito a DKV Seguros su voluntad elevado o extremo, DKV Seguros de finalizar la relación contractual, al podrá rescindir el contrato, término de la misma. comunicándolo por escrito al tomador [Seite 147] 146 dkv profesional > condiciones generales o asegurado dentro del plazo de un comunicaciones que se efectúen de mes a contar desde el día en que tuvo manera probada al agente de DKV conocimiento de la agravación del Seguros que haya mediado en la riesgo. (Artículo 12 Ley de Contrato póliza. de Seguro). Las comunicaciones que realice un c) DKV Seguros tiene derecho a corredor de seguros a DKV Seguros, en resolver el contrato si por culpa del nombre del tomador del seguro o del tomador la primera prima no ha sido asegurado tendrán los mismos efectos pagada, o la prima única no lo ha sido que si éstos las hubieran efectuado a su vencimiento. directamente a DKV Seguros. En caso de impago de la segunda Sin embargo, las comunicaciones o sucesivas primas, o de sus efectuadas por el tomador o el fraccionamientos, la cobertura de asegurado al corredor de seguros no DKV Seguros queda suspendida un se entienden realizadas a DKV Seguros mes después del día del vencimiento hasta que sean recibidas por la misma. de dicha prima o de su fracción. Las comunicaciones de DKV Seguros Si DKV Seguros no reclama el pago al tomador del seguro o al asegurado dentro de los seis meses siguientes a se realizarán a través de cualquiera de dicho vencimiento, se entenderá que los datos de contacto facilitados por el el contrato queda extinguido. tomador o el asegurado. Cuando el contrato no se resuelve o 3.1.10 Riesgos sanitarios especiales extingue conforme a las condiciones en la contratación del seguro de salud anteriores, la cobertura vuelve a El tomador del seguro podrá acordar tener efecto no retroactivo a las con DKV Seguros la cobertura de veinticuatro horas siguientes del día riesgos excluidos en estas condiciones en el que el tomador pague la prima. generales o que no se hallen expresamente contemplados en ellas. 4.7 Comunicaciones Éstos se denominarán “riesgos Las comunicaciones por parte del sanitarios especiales”. Para que sean tomador o del asegurado a DKV cubiertos deberán ser expresamente Seguros deberán hacerse en el determinados en las condiciones domicilio de ésta. No obstante, particulares y se deberá pagar por ello también serán válidas las una prima complementaria. [Seite 148] 147 4.8 Impuestos y recargos Como consecuencia del planteamiento actuarial del contrato de seguro Los impuestos y recargos legalmente suscrito, la prima a abonar por el repercutibles correrán a cargo del mismo se irá adaptando en función de tomador y/o asegurado. la edad del asegurado así como por los posibles cambios en la actividad 4.9 Revalorización de primas, profesional o relación laboral o en las prestaciones económicas e garantías de la póliza. indemnizaciones, para los seguros de indemnización por incapacidad 4.10 Prescripción y jurisdicción temporal u hospitalización, accidentes y decesos. Las acciones derivadas del contrato prescriben a los cinco años. Al objeto de mantener actualizado su valor, las prestaciones económicas e Será juez competente para el indemnizaciones aseguradas por el conocimiento de las acciones presente contrato se reajustarán, salvo derivadas del contrato el que pacto en contrario, automáticamente corresponda al domicilio del en cada vencimiento anual, en función asegurado. de una de estas dos posibilidades: 1. En la misma proporción en que se incremente anualmente el Índice General de Precios al Consumo (IPC) publicado por el Instituto Nacional de Estadística. 2. Según un porcentaje fijo. La revalorización de la prestación económica e indemnización tendrá su correspondiente efecto en la prima a satisfacer y los nuevos capitales se reflejarán en el recibo. [Seite 149] Anexo I: Asistencia en viaje [Seite 150] 149 1. Disposiciones previas 1.3 Duración del seguro 1.1 Personas aseguradas Será la misma que la de la cobertura principal del seguro de asistencia La persona física, residente en España, sanitaria. beneficiaria del seguro de asistencia sanitaria de DKV Seguros. 1.4 Validez 1.2 Ámbito del seguro Para poder beneficiarse de las prestaciones garantizadas, el El seguro tiene validez en el mundo asegurado debe tener su domicilio entero a partir del límite provincial de en España y residir habitualmente la residencia habitual del asegurado, en él, de modo que sus viajes, o la excepto las coberturas descritas permanencia fuera de dicha residencia en este anexo en el apartado 2.1.1, habitual, no podrán superar los 180 2.1.3, 2.1.14, 2.1.20, y el 2.1.6, 2.1.8 días consecutivos. en lo referente a gastos de hotel, que no son de aplicación en España, prestándose únicamente en los viajes que el asegurado realice al extranjero. [Seite 151] 150 dkv profesional > condiciones generales 2. Descripción 2.1.3 Prolongación de estancia en un de las coberturas hotel en el extranjero Si el asegurado se encuentra enfermo 2.1 Asistencia o accidentado en el extranjero y no es posible su regreso en la fecha prevista, 2.1.1 Gastos médicos, farmacéuticos, DKV Seguros se hará cargo de los quirúrgicos, de hospitalización y de gastos de prolongación de estancia ambulancia en el extranjero del asegurado en un hotel, después de DKV Seguros se hará cargo de la hospitalización y bajo prescripción los gastos médico – quirúrgicos, médica, hasta un importe de 80 euros farmacéuticos, prescritos por por día y con un máximo de 800 un médico, de hospitalización y euros. ambulancia, que sobrevengan a consecuencia de una enfermedad o 2.1.4 Repatriación o traslado sanitario accidente ocurrido durante su viaje en En caso de que el asegurado sufra una el extranjero, hasta un límite máximo enfermedad o accidente durante el de 20.000 euros. viaje, DKV Seguros se hará cargo de: El límite de esta garantía es por a) Los gastos de transporte en siniestro ocurrido y asegurado. ambulancia hasta la clínica u hospital más próximo. 2.1.2 Gastos odontológicos de urgencia b) Establecer contacto con el médico Si durante el viaje aparecen que atienda al asegurado herido o problemas odontológicos agudos enfermo, para determinar las medidas como infecciones, dolores o traumas convenientes, el mejor tratamiento a que requieren un tratamiento de seguir y el medio más idóneo para su urgencia, DKV Seguros se hará cargo eventual traslado, si fuera necesario, de los gastos inherentes al citado hasta otro centro hospitalario más tratamiento, hasta un máximo de 300 adecuado o hasta su domicilio. euros. c) Los gastos de traslado del herido o enfermo por el medio de transporte más adecuado hasta otro centro hospitalario o hasta su domicilio habitual. [Seite 152] 151 Si el asegurado fuera ingresado en Si los familiares fueran hijos del un centro hospitalario no cercano asegurado fallecido menores de a su domicilio, DKV Seguros se hará 15 años y no contaran con un cargo de su posterior traslado hasta familiar o persona de confianza para el mismo, una vez recibida el alta acompañarles en el viaje de regreso, hospitalaria. DKV Seguros pondrá a su disposición una persona para que viaje con ellos El medio de transporte utilizado hasta el lugar de la inhumación o de en Europa y países ribereños del su domicilio en España. Mediterráneo, cuando la urgencia y la gravedad del caso lo requiera, será el 2.1.6 Escolta de restos mortales avión sanitario especial. De no haber quien acompañe en su traslado los restos mortales del En otro caso, o en el resto del mundo, asegurado fallecido, DKV Seguros el traslado se efectuará por avión facilitará a la persona que designen los de línea regular o por los medios familiares del mismo, un billete de ida más rápidos y adecuados, según las y vuelta para acompañar el cadáver. circunstancias. Si el fallecimiento se produjese en 2.1.5 Repatriación de fallecidos y sus el extranjero, DKV Seguros asumirá, acompañantes además, los gastos de estancia de DKV Seguros se hará cargo de dicha persona o, en su lugar, los gastos todas las formalidades que deban de estancia de otra persona distinta efectuarse en el lugar del fallecimiento que ya se encuentre desplazada del asegurado y de la repatriación por estar viajando en compañía del del cuerpo hasta el lugar de su asegurado fallecido y que hubiera sido inhumación en España. designada por los familiares como acompañante del cadáver, con un Si el asegurado fallecido viajara límite de 80 euros por día y hasta un acompañado de otros asegurados máximo de tres días. familiares y estos no pudieran regresar por los medios inicialmente 2.1.7 Repatriación o traslado de otros previstos o por no permitírselo su asegurados billete de regreso contratado, DKV Cuando a uno de los asegurados Seguros se hará cargo del transporte se le haya trasladado o repatriado de los mismos hasta el lugar de la por enfermedad o accidente y esta inhumación o de su domicilio en circunstancia impida al resto de los España. familiares también asegurados, el [Seite 153] 152 dkv profesional > condiciones generales regreso hasta su domicilio por los fuera de su domicilio habitual, se medios inicialmente previstos, DKV produjera en éste un incendio o Seguros se hará cargo de los gastos siniestro grave, o bien falleciera un correspondientes a: familiar de primer grado, DKV Seguros pondrá a disposición del asegurado a) El transporte de los restantes un billete para regresar a su domicilio, asegurados hasta el lugar de su en caso de que el billete que tuviera el residencia habitual o hasta el lugar asegurado para el viaje de regreso no donde esté hospitalizado el asegurado permitiera adelantar el mismo. repatriado o trasladado. Asimismo, después de resuelta la b) La puesta a disposición de una situación que dio lugar al regreso persona para que viaje y acompañe a anticipado a su domicilio habitual, si los restantes asegurados de los que se deseara reincorporarse a su lugar del trata en el punto a) anterior, cuando viaje, DKV Seguros pondrá de nuevo a éstos fueran hijos menores de 15 años su disposición un billete para su vuelta de edad del asegurado repatriado y a lugar de destino de su viaje inicial. no contaran con un familiar o persona de confianza para acompañarles en el 2.1.10 Envío de medicamentos viaje de regreso. DKV Seguros se encargará del envío de los medicamentos necesarios para 2.1.8 Viaje de un acompañante la curación del asegurado y que no Cuando el asegurado se encuentre puedan encontrarse en el lugar donde hospitalizado más de cinco días, DKV éste se encuentre. Seguros pondrá a disposición de un familiar del asegurado un billete de 2.1.11 Consulta médica telefónica ida y vuelta, para que acuda a su Si el asegurado precisara, durante su lado. Además, si la hospitalización viaje, una información de carácter tuviese lugar en el extranjero, DKV médico, podrá solicitarla por teléfono Seguros se hará cargo de los gastos llamando a la central de asistencia. de estancia del familiar en un hotel, con los justificantes oportunos, hasta Dada la imposibilidad de establecer 80 euros diarios y con un máximo de un diagnóstico por teléfono, la diez días. información debe ser considerada como una mera orientación, sin 2.1.9 Regreso anticipado a su que por tanto pueda suponer domicilio responsabilidad para DKV Seguros. Si en el transcurso de un viaje, durante el cual el asegurado se encontrara [Seite 154] 153 2.1.12 Ayuda en la búsqueda del El asegurado tendrá que reintegrar equipaje el importe de la fianza anticipada En caso de pérdida de equipaje, DKV en el plazo máximo de tres meses Seguros prestará su colaboración en a partir de la fecha en que DKV la demanda y gestión de su búsqueda Seguros realizó el préstamo. Si antes y localización y, una vez localizado, de ese plazo la cantidad anticipada asumirá los gastos de envío del mismo hubiera sido reembolsada por las hasta el domicilio del asegurado. autoridades competentes del país, el asegurado queda obligado a restituirla 2.1.13 Envío de documentos inmediatamente a DKV Seguros. Si el asegurado precisa algún documento olvidado, DKV Seguros 2.1.15 Ayuda en viaje hará todas las gestiones oportunas Cuando el asegurado necesite conocer para hacérselo llegar hasta su lugar de cualquier información sobre los países destino. que va a visitar como, por ejemplo, formalidades de entrada, concesión de 2.1.14 Gastos de defensa legal y visados, moneda, régimen económico anticipo de fianza en el extranjero y político, población, idioma, situación Cuando a consecuencia de un sanitaria, etc., DKV Seguros facilitará accidente de tráfico ocurrido durante dicha información general, para lo un viaje en el extranjero, el asegurado que debe ponerse en contacto con tenga necesidad de contratar su la compañía a través del número defensa legal, DKV Seguros asumirá de teléfono indicado, donde podrá los gastos que comporte la misma, solicitar recibir la respuesta mediante hasta un límite de 1.500 euros. llamada telefónica o por correo electrónico. Si el asegurado no está en condiciones de designar un abogado, lo hará DKV 2.1.16 Transmisión de mensajes Seguros, sin que por ello le pueda DKV Seguros se encargará de ser exigida responsabilidad alguna transmitir los mensajes urgentes a los respecto a la posterior actuación del familiares de los asegurados que se abogado. deriven de eventos cubiertos por las garantías de la presente póliza. Si las autoridades competentes del país en el que ocurra el accidente exigieran al asegurado una fianza penal, DKV Seguros anticipará la misma, hasta un límite de 6.000 euros. [Seite 155] 154 dkv profesional > condiciones generales 2.1.17 Ayuda familiar importe, o el contravalor en euros, de Si como consecuencia de la garantía la cantidad anticipada, a salvo siempre de desplazamiento de un familiar por de la legislación vigente sobre el hospitalización o fallecimiento del control de cambios. asegurado, se quedasen solos en el domicilio hijos menores de 15 años, El asegurado se compromete a o hijos discapacitados, se pusiera a reembolsar a DKV Seguros el importe su disposición una persona para su adelantado en un plazo máximo cuidado, coste hasta 60 euros día y de 30 días desde el momento de la limitado a siete días. entrega efectuado por esta. 2.1.18 Anulación de tarjetas 2.2 Equipajes En caso de robo, hurto o extravío de tarjetas bancarias o no bancarias, 2.2.1 Gastos de gestión por pérdida emitidas por entidades en España, DKV de documentos Seguros se compromete a petición del Quedan amparados, hasta el límite asegurado, a comunicarlo a la entidad de 120 euros, los gastos justificados emisora para su cancelación. en que incurra el asegurado durante el viaje para obtener la sustitución de 2.1.19 Bloqueo del teléfono móvil tarjetas de crédito, cheques bancarios, En caso de notificación por parte del de viaje, de gasolina, de billetes de asegurado del robo o pérdida de su transporte, del pasaporte o del visado, teléfono móvil, DKV Seguros procederá por pérdida o robo de los mismos a comunicar dicha circunstancia al ocurridos en el transcurso de un operador correspondiente solicitando viaje o estancia fuera de su lugar de el bloqueo del terminal. DKV Seguros residencia habitual. no será responsable de los usos indebidos en ningún caso. No son objeto de esta cobertura y, en consecuencia, no se indemnizarán los 2.1.20 Adelanto de fondos en el perjuicios derivados de la pérdida o extranjero robo de los documentos mencionados Cuando sea necesario, a causa de o de su utilización indebida por gastos extraordinarios por enfermedad terceras personas, así como aquellos o accidente ocurridos en el extranjero, gastos complementarios que no sean DKV Seguros adelantará al asegurado, los directamente relacionados con la hasta el límite de 1.500 euros, contra obtención de los duplicados. firma de un escrito de reconocimiento de deuda o cheque bancario por dicho [Seite 156] 155 2.3 Demoras 3.1.3 La muerte por suicidio o las enfermedades y lesiones resultantes 2.3.1 Pérdida de enlaces por retraso del intento del mismo o causadas del medio de transporte intencionadamente por el asegurado Si el medio de transporte público a sí mismo, así como las derivadas se retrasa debido a fallo técnico, de acciones criminales, directas o huelgas, inclemencias climatológicas indirectas, de este. o desastres naturales, intervención de las autoridades o de otras personas 3.1.4 El tratamiento de enfermedades por la fuerza, y como consecuencia de o patologías provocadas por ingestión este retraso se imposibilitara el enlace o administración de tóxicos (drogas), con el siguiente medio de transporte narcóticos o por la utilización de público cerrado y previsto en el medicamentos sin prescripción billete, DKV Seguros abonará hasta médica. el límite de 120 euros, los gastos justificados incurridos en la espera de 3.1.5 Los gastos de prótesis, gafas alojamiento y manutención. y lentillas, los partos y embarazos, excepto complicaciones imprevisibles durante sus primeros seis meses, y cualquier tipo de enfermedad mental. 3. Delimitaciones del contrato 3.1.6 Los eventos producidos por la práctica de deportes en competición 3.1 Exclusiones y el rescate de personas en mar, montaña o desierto. 3.1.1 Las garantías y prestaciones que no hayan sido solicitadas a 3.1.7 Cualquier tipo de gasto médico DKV Seguros y que no hayan sido o farmacéutico inferior a 10 euros. efectuadas con su acuerdo o por él, salvo en casos de fuerza mayor o de 3.1.8 Los gastos de inhumación y imposibilidad material demostradas. ceremonias funerarias. 3.1.2 Las enfermedades o lesiones que se produzcan como consecuencia de padecimientos crónicos o previos al inicio del viaje, así como sus complicaciones y recaídas. [Seite 157] 156 dkv profesional > condiciones generales 3.1.9 Los siniestros ocurridos 4. Disposiciones en caso de guerra, pandemias, adicionales manifestaciones y movimientos populares, actos de terrorismo y sabotaje, huelgas, detenciones por En las comunicaciones telefónicas parte de cualquier autoridad por solicitando la asistencia de las delito no derivado de accidente garantías señaladas, se deberá de circulación, restricciones a la indicar el nombre del asegurado, libre circulación o cualquier otro el número de póliza del seguro de caso de fuerza mayor, a menos asistencia sanitaria o número de que el asegurado pruebe que el tarjeta asistencial, el lugar donde se siniestro no tiene relación con tales encuentra, un número de teléfono y el acontecimientos. tipo de asistencia que precisa. 3.1.10 Los siniestros que tengan por No se responde de los retrasos o causa las irradiaciones procedentes incumplimientos debidos a causas de la transmutación o desintegración de fuerza mayor o a las especiales nuclear o la radioactividad, así como características administrativas o los derivados de agentes biológicos o políticas de un país determinado. En químicos. todo caso, si no fuera posible una intervención directa, al asegurado 3.1.11 Los daños causados le serán reembolsados los gastos intencionadamente por el asegurado, en que hubiera incurrido y se o negligencia grave de éste. hallen garantizados, mediante la presentación de los correspondientes justificantes, a su regreso a España o, en caso de necesidad, en cuanto se encuentre en un país donde no concurran las anteriores circunstancias. Las prestaciones de carácter médico y de repatriación sanitaria deben efectuarse previo acuerdo del médico del centro hospitalario que atienda al asegurado con el equipo médico de DKV Seguros. [Seite 158] 157 Si el asegurado tuviera derecho a reembolso por la parte del billete no consumida, al hacer uso de la garantía de repatriación, dicho reembolso revertirá a DKV Seguros. Las indemnizaciones fijadas en las garantías serán en todo caso complemento de los contratos que pudiera tener el asegurado cubriendo los mismos riesgos, de las prestaciones de la seguridad social o de cualquier otro régimen de previsión colectiva. DKV Seguros queda subrogado en los derechos y acciones que puedan corresponder al asegurado por hechos que hayan motivado la intervención de aquel y hasta el total del importe de los servicios prestados o abonados. Para la prestación, por DKV Seguros, de los servicios inherentes a las anteriores garantías, es indispensable que el asegurado solicite su intervención, desde el momento del suceso, en el +34 91 379 04 34. [Seite 159] Anexo II: Servicios complementarios a los seguros de prestación por incapacidad temporal u hospitalización, accidentes y decesos [Seite 160] 159 DKV Club Salud y Bienestar La contratación del seguro de Para obtener más información Indemnización por incapacidad acerca de los servicios adicionales y temporal u hospitalización, accidentes, el acceso a los mismos, consulte los o decesos, permite al asegurado centros médicos y proveedores de el acceso a un módulo de servicios DKV Club Salud y Bienestar en la web adicionales, distintos de la cobertura dkvclubdesalud.com, llamando al del seguro. teléfono 900 810 670 o directamente en cualquier sucursal de DKV Seguros. Los asegurados pueden acceder a servicios de orientación médica telefónica, segunda opinión por enfermedad grave, y a servicios adicionales destinados a la promoción de la salud y bienestar con tarifas especiales, o previa adquisición de un bono en condiciones económicas ventajosas, a través de una red de profesionales y centros médicos concertados denominada “DKV Club Salud y Bienestar”. [Seite 162] El tomador, a los efectos descritos en el artículo 3.º de la Ley de Contrato de Seguro, reconoce haber recibido un ejemplar de las presentes condiciones generales y anexos del contrato, que acepta mediante su firma, y otorga expresamente su conformidad a las cláusulas limitativas y delimitadoras incluidas en el mismo y, en especial, a las exclusiones de coberturas que se especifican en el apartado 3.1.7 para el seguro de salud; el apartado 3.2.4 para el seguro de prestación por incapacidad temporal u hospitalización; y el apartado 3.3.6 para el seguro de accidentes, que han sido resaltadas de manera especial y separadamente y cuyo contenido conoce y comprende por haberlo leído. El tomador del seguro El asegurado Por DKV Seguros y Reaseguros, S.A.E. Dr. Josep Santacreu Consejero delegado Edición actualizada enero 2022 2DNP1.CG/26_V20 [Seite 164] 900 810 072 | dkvseguros.com Descárgate la app Servicio de atención telefónica atendido por: Responsables con tu salud, con la sociedad y con el planeta Empresa saludable DKV, compañía mejor valorada por los corredores de seguros en el ramo de salud individual DKV Seguros y Reaseguros, S.A.E. Torre DKV, Avda. María Zambrano 31, 50018 Zaragoza, inscrita en el Registro Mercantil de la provincia de Zaragoza, tomo 1.711, folio 214, hoja n.° Z-15.152. CIF: A-50004209.

[Seite 1] Mod: 2SRC7.IP/11_V5. Ene25. DKV Seguros y Reaseguros, S.A.E. Torre DKV, Av. María Zambrano, 31, 50018. Inscrita en el Registro Mercantil de la Provincia de Zaragoza, tomo 1711, folio 156, hoja nº. Z-15.152. CIF A-50004209. Seguro de salud, incapacidad u hospitalización, accidente o decesos Documento de información sobre el producto de seguro Empresa: DKV Seguros y Reaseguros, S.A.E. Producto: DKV Profesional El presente documento tiene carácter informativo acerca de las principales características del producto de seguro y no está personalizado para las necesidades concretas de cada cliente. La información precontractual y contractual completa se facilita en otros documentos, tales como la solicitud de seguro, condiciones generales, particulares y especiales que se entregan a la persona contratante del seguro. ¿En qué consiste este tipo de seguro? DKV Profesional es un seguro que permite combinar coberturas de asistencia sanitaria (asistencia primaria, especialistas y hospitalización), de prestación económica en caso de incapacidad temporal para la actividad laboral que conste en el contrato u hospitalización, de accidente y de decesos. ¿Qué se asegura? Coberturas contratables de salud: Tres módulos que se pueden contratar por separado o en diferentes combinaciones: – Módulo A: asistencia primaria. – Módulo B: especialidades médicas, medios de diagnóstico y métodos terapéuticos. – Módulo C: hospitalización y cirugía. Cualquier módulo: – Da la libertad de escoger el médico o centro al que se quiere acudir dentro del cuadro médico concertado por DKV Seguros. – Se puede contratar con diferente modalidad de copago: Élite, Classic, Plus y Complet. El copago es una cantidad que el asegurado paga cada vez que utiliza un servicio médico y que viene indicado en la “Tabla de grupos de actos médicos y copagos” de las condiciones particulares. – Incluye asistencia mundial en viaje en caso de urgencia, en desplazamientos inferiores a 180 días y con un límite de 30.000 euros por asegurado y por enfermedad o accidente ocurrido durante el viaje. – Da acceso a servicios de salud digital a través de la app Quiero cuidarme Más. – Incluye líneas de orientación médica telefónica (Médico DKV 24 horas), segunda opinión médica en caso de enfermedad grave y servicios de telemedicina con médicos generales y especialistas. Coberturas contratables de incapacidad temporal u hospitalización: Incapacidad temporal total: – Indemnización diaria por cada día de incapacidad hasta que el asegurado pueda volver a trabajar. – Indemnización baremada: indemnización por tipo de enfermedad o dolencia, independientemente del número de días que dure la baja laboral. Hospitalización: indemnización por cada día que el asegurado se encuentre hospitalizado por una patología cubierta por el seguro. Coberturas contratables de accidente: Indemnización en caso de muerte (incluida la muerte de ambos cónyuges en un mismo accidente de circulación) e invalidez permanente. Asistencia médica por accidente. Coberturas contratables de decesos: En caso de fallecimiento del asegurado, los familiares pueden optar entre: – El pago de una indemnización para cubrir los gastos relacionados con el sepelio. – La gestión y prestación del servicio de defunción por empresas funerarias concertadas por DKV. Servicios adicionales incluidos: DKV Club Salud y Bienestar: acceso a servicios de prevención, promoción y recuperación, en condiciones económicas ventajosas. [Seite 2] ¿Qué no está asegurado? Coberturas de salud: La asistencia sanitaria por enfermedades, lesiones o condiciones de la salud que ya existían en el momento de la contratación del seguro. Las consecuencias derivadas de actos violentos, epidemias, catástrofes, reacciones nucleares o radiactivas. Las enfermedades o lesiones derivadas de la práctica deportiva profesional o de actividades que se realizan en circunstancias de alto riesgo. La cirugía estética y cualquier otro tratamiento que tenga una finalidad estética o cosmética. La asistencia sanitaria prestada en centros públicos o privados no incluidos en el cuadro médico de DKV Seguros, así como la que se derive de prescripciones realizadas por personal sanitario de estos centros. Coberturas en caso de incapacidad temporal u hospitalización: Las patologías de cualquier tipo de origen que ya existían en el momento de la contratación del seguro. Los dolores, algias, mareos o vértigos, a excepción de lo indicado en el apartado “Coberturas adicionales” de las condiciones generales. El embarazo, aborto y puerperio. Las enfermedades o lesiones ocasionadas u ocurridas en estado de embriaguez, alcoholismo, toxicomanía, consumo de drogas o estupefacientes sin prescripción médica. Coberturas de accidente: Los daños derivados de patologías o accidentes cuyo origen ya existía en el momento de la contratación del seguro. Los accidentes derivados de la práctica de senderismo, trekking, práctica del esquí, uso de motocicletas o ciclomotres, salvo que expresamente se incluyan abonando por ello un sobreprecio. Los accidentes derivados de la participación del asegurado en riñas, apuestas y actos delictivos, así como los accidentes provocados por suicidio o tentativa. ¿Existen restricciones en lo que respecta a la cobertura? Coberturas de salud: Hospitalización psiquiátrica: máximo de 60 días por asegurado y año. Prótesis e implantes cardiacos y vasculares: límite de 12.000 euros por asegurado y año. Asistencia sanitaria por VIH/SIDA: máximo 6.000 euros durante la vigencia del contrato. Período de carencia (período en el que todavía no se puede disfrutar de la cobertura): para poder acceder a alguna de las prestaciones será necesario que hayan transcurrido seis, ocho o doce meses desde la fecha de entrada en vigor del contrato para cada asegurado. Coberturas en caso de incapacidad temporal u hospitalización: Los periodos indemnizados por una misma patología así como la asistencia médica por accidente no pueden superar los límites establecidos en las condiciones particulares. Coberturas de accidente: La cobertura cesa cuando el asegurado puede reanudar la actividad laboral que conste en el contrato, aun de manera parcial y a pesar de no haber alcanzado su total recuperación. En la garantía de invalidez temporal, el límite de indemnización es de un año natural ininterrumpido desde la fecha de accidente. Coberturas de decesos: Para la prestación del servicio funerario se establece como límite la totalidad del capital asegurado. [Seite 3] ¿Dónde estoy cubierto? Coberturas de salud: Tienen validez en el cuadro médico concertado por DKV Seguros a nivel nacional, siempre que el domicilio habitual del asegurado se encuentre en España. Coberturas en caso de incapacidad temporal u hospitalización: Tienen validez en todo el mundo siempre que el domicilio habitual del asegurado se encuentre en España y no permanezca fuera de dicha residencia más de 180 días consecutivos al año. La incapacidad temporal diaria se aplicará únicamente cuando el asegurado se encuentre en territorio nacional. La incapacidad temporal baremada precisa la confirmación (parte de baja) de un médico con ejercicio en España. Coberturas de accidente: Las garantías de muerte, invalidez permanente y asistencia médica otorgan cobertura a accidentes ocurridos en todo el mundo, siempre que el domicilio habitual del asegurado se encuentre en España. La garantía de asistencia médica se aplicará únicamente cuando el asegurado se encuentre en territorio nacional. Coberturas de decesos: La prestación del servicio funerario se garantiza únicamente en territorio nacional. ¿Cuáles son mis obligaciones? - Devolver firmado el contrato a DKV Seguros y abonar el precio del seguro junto con el copago, en el caso de que corresponda. - Declarar a DKV Seguros, antes de firmar el contrato, todas las dolencias previas conocidas que puedan influir en la valoración del seguro. - Comunicar a DKV Seguros los cambios de país de residencia, de domicilio en España, de profesión habitual o el inicio de actividades de ocio o deportivas de alto riesgo. - Facilitar todos los informes y comprobaciones que DKV Seguros considere necesarios. - Utilizar todos los medios disponibles para conseguir una pronta recuperación. ¿Cuándo y cómo tengo que efectuar los pagos? - El contratante está obligado al pago anual del seguro, aunque es posible aplazar el mismo en periodos semestrales, trimestrales o mensuales, aplicándose en estos casos el recargo que corresponda. El primer pago deberá abonarse en el momento de aceptar el contrato. Los siguientes pagos tendrán que realizarse en las fechas pactadas. - El copago (según la modalidad contratada en la cobertura de salud) se abonará junto con el recibo del seguro. - El pago se efectuará por domiciliación bancaria, en la cuenta designada por el contratante. ¿Cuándo comienza y finaliza la cobertura? - El contrato, una vez firmado y pagado el primer recibo, comenzará en la fecha indicada en las condiciones particulares y finalizará el 31 de diciembre, renovándose todos los años, salvo que una de las dos partes (contratante o compañía) exprese lo contrario. - Para las coberturas de incapacidad temporal u hospitalización, accidente y decesos, el contrato se extingue al término de la anualidad en que el asegurado cumple los 70 años. ¿Cómo puedo rescindir el contrato? - El contratante puede oponerse a la renovación del contrato mediante notificación por escrito a DKV Seguros con un plazo mínimo de un mes a la fecha de finalización del contrato (31 de diciembre).