SegurCaixa Adeslas Adeslas Plus Prestación Económica por Incapacidad Temporal: el condicionado completo

[Seite 1] Plus Prestación Económica por Incapacidad Temporal CONDICIONES GENERALES Seguro de enfermedad. Póliza de asistencia sanitaria. [Seite 2] Plus Prestación Económica por Incapacidad Temporal Este Contrato de Seguro comprende de forma inseparable las Condiciones Generales, que quedan formadas por las Cláusulas Jurídicas y Cláusulas Descriptivas de Cobertura, las Condiciones Particulares, las Especiales si las hubiere y los Apéndices que recojan las modificaciones de todo ello acordadas por las partes. Cláusulas jurídicas (condiciones generales) 1. Cláusula preliminar. 3 2. Objeto del seguro. 3 3. Pago de primas. 4 4. Otras obligaciones, deberes y facultades del Tomador del Seguro y/o del Asegurado. 5 5. Otras obligaciones de la Aseguradora. 6 6. Duración del seguro. 6 7. Pérdida de derechos, resolución del contrato. 7 8. Estado y autoridad de control de la Aseguradora. 8 9. Instancias de reclamación. 8 10. Comunicaciones y jurisdicción. 9 11. Prescripción. 9 12. Actualización anual de condiciones económicas de la póliza. 9 Cláusulas descriptivas de la cobertura de asistencia sanitaria (condiciones generales) 1. Definiciones. 11 2. Alcance de la prestación. 12 3. Exclusiones. 14 4. Actuaciones y requisitos para la prestación. Forma de prestar la misma. 15 5. Baremo de indemnización. 17 - Baremo de indemnización por días de incapacidad temporal. 17 - Procesos sin indemnización. 31 2 [Seite 3] Plus Prestación Económica por Incapacidad Temporal Cláusulas Jurídicas 1. Cláusula preliminar 1. La actividad aseguradora que lleva a cabo SegurCaixa Adeslas, S.A. de Seguros y Rea- seguros está sometida al control de las autoridades del estado español siendo el órgano competente para ello la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones del Ministe- rio de Economía, Industria y Competitividad. 2. El presente contrato se rige por lo dispuesto en la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de contrato de seguro (en adelante, la Ley), y por lo convenido en las condiciones generales, particulares y, en su caso, especiales del propio contrato, sin que tengan validez las cláusulas limitativas de los derechos de los Asegurados que no sean específicamente aceptadas por el Tomador, como pacto adicional a las condiciones particulares. No requerirán dicha aceptación las me- ras transcripciones o referencias a preceptos legales o reglamentarios imperativos. 2. Objeto del Seguro La Aseguradora dentro de los límites y transcurrido el período de carencia establecido en la póliza, y como contraprestación de la prima percibida, indemnizará al primer Asegurado incluido en la relación que figura en las Condiciones Particulares (en adelante y a los efectos de este producto, el Asegurado), en caso de Incapacidad Temporal causada o derivada de las enfermedades o lesiones por accidente que figuran relacionadas en el baremo de indemni- zaciones detallado en la cláusula 5ª (Cláusulas Descriptivas de Cobertura), con una cantidad bruta alzada equivalente al producto de multiplicar el capital diario contratado, y que figura en Condiciones Particulares, por el número de días que figura estipulado como de Incapacidad Temporal en el baremo de indemnización para la enfermedad o lesión que aquel presente. La obligación asumida por la Aseguradora en virtud del presente módulo se limitará a lo indi- cado en el precedente párrafo, no indemnizándose ni reembolsándose ninguna factura o gas- to sanitario en el que incurra el primer Asegurado, incluso en los procesos que sí devenguen derecho a prestación económica en base a este contrato. ESTE MÓDULO QUEDARÁ AUTOMÁTICAMENTE EXTINGUIDO Y SIN EFECTO, AL VENCI- MIENTO DE LA ANUALIDAD DEL SEGURO EN LA QUE EL PRIMER ASEGURADO INCLUIDO EN LA RELACIÓN QUE FIGURA EN CONDICIONES PARTICULARES CUMPLA LA EDAD DE 65 AÑOS, SIN QUE SEA PRECISO NOTIFICACIÓN O REQUERIMIENTO AL EFECTO POR PARTE DE LA ASEGURADORA AL TOMADOR Y/O AL PRIMER ASEGURADO. 3 [Seite 4] Plus Prestación Económica por Incapacidad Temporal Cláusulas Jurídicas 3. Pago de Primas 3.1. El Tomador del Seguro, de acuerdo con el artículo 14 de la Ley, está obligado al pago de la Prima. 3.2. La primera prima o fracción de ella, será exigible conforme al artículo 15 de la Ley una vez firmado el contrato; si no hubiera sido pagada por culpa del Tomador, la Aseguradora tiene derecho a resolver el contrato o a exigir el pago de la prima debida en vía ejecutiva con base en la póliza. En todo caso, si la prima no ha sido pagada antes de que se produzca el siniestro, la Aseguradora quedará liberada de su obligación, salvo pacto en contrario. 3.3. En caso de falta de pago de la segunda o sucesivas primas o fracciones de ésta, la cobertura quedará suspendida un mes después del día del vencimiento del recibo, y si la Aseguradora no reclama el pago dentro de los seis meses siguientes a dicho vencimiento, se entenderá que el contrato queda extinguido conforme a las condiciones anteriores. La cobertura vuelve a tener efecto transcurridas veinticuatro horas del día en que el Tomador pague la prima. En cualquier caso, cuando el contrato esté en suspenso, la Aseguradora sólo podrá exigir el pago de la prima del periodo en curso. 3.4. El Tomador del Seguro perderá el derecho al fraccionamiento de la prima que se hubiere convenido en caso de impago de cualquier recibo, siendo exigible desde ese momento la prima total acordada para el periodo de seguro que reste. 3.5. La Aseguradora sólo queda obligada en virtud de los recibos librados por sus represen- tantes legalmente autorizados. El pago del importe de la prima efectuado por el Tomador del Seguro al corredor no se en- tenderá realizado a la Aseguradora, salvo que, a cambio, el corredor entregue al Tomador del Seguro el recibo de prima emitido por la Aseguradora. 3.6. En Condiciones Particulares se establecerá la cuenta bancaria designada por el Tomador para el pago de los recibos de prima. 3.7. En caso de extinción anticipada del contrato imputable al Tomador, la parte de prima anual no consumida corresponderá a la Aseguradora. 4 [Seite 5] Plus Prestación Económica por Incapacidad Temporal Cláusulas Jurídicas 4. Otras obligaciones, deberes y facultades del Tomador del Seguro y/o del Asegurado 4.1. El Tomador del Seguro y, en su caso el Asegurado, tienen las siguientes obligaciones: a) Declarar a la Aseguradora, de acuerdo con el cuestionario que ésta le someta, todas las circunstancias por él conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo. Quedará exo- nerado de esta obligación si la Aseguradora no le somete al cuestionario o cuando, aun so- metiéndoselo, se trate de circunstancias que, pudiendo influir en la valoración del riesgo, no estén comprendidas en él. La Aseguradora podrá rescindir el contrato mediante declaración dirigida al Tomador del Se- guro en el plazo de un mes, a contar desde la fecha en que ésta tuviera conocimiento de la reserva o inexactitud del Tomador del Seguro o Asegurado. Corresponderán a la Aseguradora, salvo que concurra dolo o culpa grave por su parte, las Primas relativas al periodo en curso en el momento en que haga esta declaración. Si el siniestro sobreviene antes de que la Aseguradora haga la declaración a la que se refiere el párrafo anterior, la prestación de éste se reducirá proporcionalmente a la diferencia entre la Prima convenida y la que se hubiera aplicado de haberse conocido la verdadera entidad del riesgo. Si medió dolo o culpa grave del Tomador del Seguro, la Aseguradora quedará liberada del pago de la prestación. b) Comunicar a la Aseguradora, tan pronto como le sea posible, el cambio de domicilio. c) Comunicar a la Aseguradora, tan pronto le sea posible, las altas y bajas de Asegurados que se produzcan durante la vigencia de la Póliza, tomando efecto las altas el día primero del mes siguiente a la fecha de la comunicación efectuada por el Tomador y las bajas el día de vencimiento de la anualidad del seguro en que se produzca dicha baja procediéndose a la adaptación del importe de la prima a la nueva situación. d) Aminorar las consecuencias del siniestro, empleando los medios a su alcance para el pron- to restablecimiento. El incumplimiento de este deber, con la manifiesta intención de perjudicar o engañar a la Aseguradora, liberará a ésta de toda prestación derivada del siniestro. e) El Asegurado deberá facilitar a la Aseguradora durante la vigencia del contrato cuanta documentación e información médica le sea requerida a los solos efectos de valorar el coste de las indemnizaciones que solicite. Una vez sea requerida por la Aseguradora, el proceso de otorgamiento de indemnización quedará en suspenso hasta la completa ob- tención de la información. 4.2. El Tomador del Seguro podrá reclamar a la Aseguradora, en el plazo de un mes desde la entrega de la póliza, que se subsanen las divergencias existentes entre ésta y la propo- sición de seguro o las cláusulas acordadas, según dispone el artículo 8 de la Ley. 5 [Seite 6] Plus Prestación Económica por Incapacidad Temporal Cláusulas Jurídicas 5. Otras obligaciones de la Aseguradora La Aseguradora entregará al Tomador del Seguro la Póliza. En el caso de extravío de la misma, la Aseguradora -a petición del Tomador del Seguro o, en su defecto, del Benefi- ciario- tendrá la obligación de expedir copia o duplicado de la misma, cuya eficacia será idéntica a la de la original. Tal petición será formulada por escrito, y en ella se relatarán las circunstancias del extravío y se aportarán pruebas de que éste ha sido notificado a quie- nes, en virtud de la póliza, resulten titulares de algún derecho. Asimismo el solicitante se compromete a devolver la original -si ésta fuera hallada- y a indemnizar a la Aseguradora por los perjuicios que le ocasionara la reclamación de terceros. 6. Duración del Seguro El Seguro se estipula por el periodo de tiempo previsto en las Condiciones Particulares, y a su vencimiento, de conformidad con el artículo 22 de la Ley, se prorrogará tácitamente por periodos anuales. No obstante cualquiera de las partes podrá oponerse a la prórroga mediante notifica- ción escrita a la otra, efectuada con una antelación no inferior a un mes por parte del Tomador y dos meses por parte de la Aseguradora, a la fecha de conclusión del periodo de seguro en curso. La notificación del Tomador deberá realizarse a la Aseguradora. Realizada la comunica- ción en la forma aquí establecida, el contrato expirará al finalizar el periodo pactado en las Condiciones Particulares o a la finalización del período anual de prórroga en que se encuentre, según el caso. 6 [Seite 7] Plus Prestación Económica por Incapacidad Temporal Cláusulas Jurídicas 7. Pérdida de derechos, resolución del contrato 7.1. El contrato podrá ser resuelto por la Aseguradora antes de su vencimiento en cual- quiera de las situaciones siguientes: a) En caso de reserva o inexactitud al cumplimentar el Cuestionario de Salud. La Asegura- dora podrá rescindir el contrato mediante declaración dirigida al Tomador del Seguro en el plazo de un mes, a contar desde la fecha en que ésta tuviera conocimiento de la reserva o inexactitud del Tomador del Seguro o Asegurado. Corresponderán a la Aseguradora, salvo que concurra dolo o culpa grave por su parte, las primas relativas al período en curso en el momento en que haga esta declaración. Si el siniestro sobreviene antes de que la Aseguradora haga la declaración a la que se refiere el párrafo anterior, la prestación de éste se reducirá proporcionalmente a la di- ferencia entre la prima convenida y la que se hubiera aplicado de haberse conocido la verdadera entidad del riesgo. Si medió dolo o culpa grave del Tomador del Seguro o del Asegurado, la Aseguradora quedará liberado del pago de la prestación. b) Si el siniestro cuya cobertura como riesgo se garantiza, sobreviene antes de que se haya pagado la primera prima, salvo pacto en contrario (artículo 15 de la Ley). c) Cuando el siniestro se hubiese causado por mala fe del Asegurado (artículo 19 de la Ley). 7.2. Si el Tomador, al solicitar el seguro, hubiere declarado de forma inexacta el año de na- cimiento de alguno o algunos Asegurados, la Aseguradora sólo podrá rescindir el contrato si la verdadera edad de aquellos, a la fecha de entrada en vigor de la póliza, excediere de los límites de admisión establecidos por la Aseguradora. En el supuesto en que, como consecuencia de una declaración inexacta del año de na- cimiento, la prima pagada hubiese sido inferior a la que correspondería haber pagado, el Tomador vendrá obligado a abonar a la Aseguradora la diferencia existente entre las can- tidades efectivamente satisfechas a ésta en concepto de prima y las que, de conformidad con las tarifas, le hubiere correspondido pagar según su verdadera edad. Si la prima pagada hubiese sido superior a la que debería haberse abonado, la Asegurado- ra estará obligada a reintegrar al Tomador el importe correspondiente al exceso percibido. 7 [Seite 8] Plus Prestación Económica por Incapacidad Temporal Cláusulas Jurídicas 8. Estado y autoridad de control de la Aseguradora El control de la actividad de la Aseguradora corresponde al Estado Español, a través de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones. 9. Instancias de reclamación 9.1. El Tomador del Seguro, el Asegurado, el beneficiario, los terceros perjudicados o los derechohabientes de cualquiera de ellos podrán presentar quejas o reclamaciones contra aquellas prácticas de la Aseguradora que consideren abusivas o que lesionen sus dere- chos o intereses legalmente reconocidos derivados del contrato de Seguro. A tal fin y de conformidad con lo dispuesto en la legislación vigente sobre esta materia, la Aseguradora dispone de un Servicio de Atención al Cliente (SAC) al que pueden dirigirse para presentar sus quejas y reclamaciones, cuando éstas no hubiesen sido resueltas a su favor por la oficina o servicio objeto de las mismas. Las quejas y reclamaciones podrán ser presentadas ante el Servicio de Atención al Cliente en cualquier oficina abierta al público de la entidad o en la dirección o direcciones de co- rreo electrónico que tenga habilitadas para tal fin. Los datos de contacto de este servicio son: Torre de Cristal, Paseo de la Castellana 259C, 28046 Madrid. El SAC acusará recibo por escrito de las quejas o reclamaciones que reciba y las resolve- rá de forma motivada y en el plazo máximo legal de un mes contado desde la fecha de presentación de la misma. 9.2. Asimismo los interesados podrán interponer queja o reclamación ante el Servicio de Reclamaciones de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones. Para ello deberán acreditar que ha transcurrido el plazo de un mes desde la fecha de presentación de la queja o reclamación ante el SAC sin que éste hubiera resuelto, o cuando haya sido denegada la admisión o desestimada, total o parcialmente, su petición. 9.3. Sin perjuicio de las anteriores actuaciones y de las que procedan conforme a la nor- mativa de seguros, los interesados en todo caso podrán ejercitar las acciones que esti- men oportunas ante la jurisdicción ordinaria. 8 [Seite 9] Plus Prestación Económica por Incapacidad Temporal Cláusulas Jurídicas 10. Comunicaciones y jurisdicción 10.1. Las comunicaciones a la Aseguradora por parte del Tomador del Seguro o del Ase- gurado, se realizarán en el domicilio social de ésta que figura en la póliza, pero si se realizan a un agente representante de ella, surtirá los mismos efectos que si se hubieran realizado directamente a ésta, conforme el artículo 21 de la Ley. Las comunicaciones de la Aseguradora al Tomador del Seguro o al Asegurado, se realiza- rán en el domicilio de los mismos recogido en la póliza, salvo que hubiesen notificado el cambio de su domicilio a aquélla. Las comunicaciones efectuadas por un corredor de Seguros en nombre del Tomador, surtirán los mismos efectos que si las realizara el propio Tomador, salvo indicación en contrario de éste. 10.2. Será juez competente para el conocimiento de las acciones derivadas del contrato de seguro el del domicilio del Asegurado. 11. Prescripción Las acciones que se deriven de este contrato de seguro prescribirán a los cinco años desde el día en que pudieron ejercitarse. 12. Actualización anual de las condiciones económicas de la póliza La Aseguradora, cada nueva anualidad de seguro, podrá actualizar el importe de la pri- ma. Esta actualización de la prima se fundamentará en los cálculos técnico-actuariales necesarios para determinar la incidencia en el esquema financiero-actuarial del seguro, el aumento de la frecuencia de las prestaciones cubiertas por la póliza, la incorporación a la cobertura garantizada de innovaciones tecnológicas de aparición o utilización posterior a la perfección del contrato u otros hechos de similares consecuencias. Con independencia de las antedichas actualizaciones, en cada renovación, la prima anual se establecerá de acuerdo con la edad alcanzada por cada uno de los Asegurados, la profesión del primer Asegurado, así como el grupo de riesgo correspondiente a éste y aplicando la tarifa de primas que la Aseguradora tenga en vigor en la fecha de cada reno- vación. El Tomador del Seguro da su conformidad a las variaciones que, por tal motivo, se produzcan en el importe de las primas. 9 [Seite 10] Plus Prestación Económica por Incapacidad Temporal Cláusulas Jurídicas Dos meses antes de la renovación del seguro la Aseguradora comunicará por escrito al Tomador de la póliza la prima prevista para la próxima anualidad. El Tomador del Seguro al recibir la notificación de estas actualizaciones de primas para la siguiente anualidad, podrá optar entre la prórroga del contrato de seguro, lo que supone la aceptación de las nuevas condiciones económicas, o poner término al mismo al vencimiento de la anuali- dad en curso. En este último caso, deberá notificar fehacientemente a la Aseguradora su voluntad en tal sentido. Se entenderá renovado el contrato con las nuevas condiciones económicas, en el caso de que el Tomador no comunique a la Aseguradora su voluntad de poner término al contrato antes de que haya transcurrido un mes, desde el día en que el tomador haya satisfecho la primera prima de la anualidad siguiente en la que regirán las nuevas condiciones económicas. 10 [Seite 11] Plus Prestación Económica por Incapacidad Temporal Cláusulas descriptivas de la cobertura de asistencia sanitaria 1. Definiciones A los efectos de esta póliza se entenderá por: Accidente: la lesión corporal sufrida durante la vigencia de la póliza, que derive de una causa violenta, súbita, externa y ajena a la intencionalidad del Asegurado. Asegurado: la persona o personas naturales sobre las cuales se establece el seguro. Para las coberturas recogidas en el módulo de prestación económica por Incapacidad Temporal, únicamente tendrá tal condición la persona que figure como primer Asegurado en la relación que consta en las Condiciones Particulares, sea mayor de edad y no esté incapacitado. Aseguradora: SegurCaixa Adeslas, S.A. de Seguros y Reaseguros (en adelante la Asegurado- ra), entidad que asume el riesgo contractualmente pactado. Baremo de indemnización: relación de patologías con sus correspondientes días de dura- ción estimada de Incapacidad Temporal. Dicha duración en días servirá para determinar el importe total a satisfacer en concepto de indemnización y que será el resultado de multiplicar los mismos por el capital asegurado diario fijado en condiciones particulares. La relación de patologías viene recogida en estas condiciones generales. Capital asegurado: importe alzado diario recogido en las condiciones particulares (10, 25 ó 50 euros por día) que constituye la cantidad por la que se multiplicarán los días estimados de baja fijados en el baremo de indemnización, cuyo producto será la indemnización total a satisfacer por la Aseguradora en caso de producirse el evento cuyo riesgo se asegura. Condiciones Particulares: documento integrante de la póliza en el que se concretan y parti- cularizan los aspectos del riesgo que se asegura. Enfermedad: toda alteración de la salud del Asegurado no causada por un accidente, diagnos- ticada por un médico, que haga precisa la prestación de asistencia sanitaria y cuyas primeras manifestaciones se presenten durante la vigencia de la póliza. Enfermedad preexistente: es la padecida por el Asegurado con anterioridad a la fecha de su efectiva incorporación (alta) en la póliza. Incapacidad Temporal: situación previsiblemente transitoria y reversible del Asegurado, ya sea debida a enfermedad o a accidente, que requiera de la asistencia y/o tratamiento médico al mismo y que por prescripción facultativa suponga la interrupción total del desarrollo de la actividad profesional o empresarial declarada. Enfermero: profesional legalmente habilitado para desarrollar la actividad de enfermería. 11 [Seite 12] Plus Prestación Económica por Incapacidad Temporal Cláusulas descriptivas de la cobertura de asistencia sanitaria Medicamentos de terapia avanzada: los medicamentos de terapia avanzada son medica- mentos de uso humano basados en genes (terapia génica), células (terapia celular) o tejidos (ingeniería tisular) e incluyen productos de origen autólogo, alogénico o xenogénico. Médico o Facultativo: Licenciado, Graduado o Doctor en Medicina, legalmente habilitado para tratar médica o quirúrgicamente la enfermedad o lesión que padezca el Asegurado. Plazo o Periodo de Carencia: intervalo de tiempo durante el cual no son efectivas algunas de las coberturas incluidas dentro de las garantías de la póliza. Dicho plazo se computa por meses contados desde la fecha de entrada en vigor de la póliza para cada uno de los Asegu- rados incluidos en ella. Póliza: el documento o documentos que contienen las cláusulas y pactos reguladores del con- trato de Seguro. Forman parte integrante e inseparable de la póliza estas Condiciones Genera- les, las Particulares que identifican el riesgo y las Especiales si las hubiere, así como los Apén- dices que recojan, en su caso, las modificaciones acordadas durante la vigencia del contrato. Prestación: consiste en el pago de la indemnización que proceda. Prima: el precio del Seguro. El recibo de prima incluirá, además, los recargos, impuestos y tasas legalmente repercutibles. La prima del seguro es anual, aunque se fraccione su pago. Tomador del Seguro: persona física que juntamente con la Aseguradora suscribe este Con- trato y con ello acepta las obligaciones que en el mismo se establecen a cambio de las que la Aseguradora toma a su cargo, aunque alguna de ellas, por su naturaleza, deba ser cumplida por el propio Asegurado. 2. Alcance de la prestación 2.1. CONCURRENCIA O SUCESIÓN DE PATOLOGÍAS Cuando el primer Asegurado presente de forma concurrente como causa de la Incapacidad Temporal declarada varias enfermedades o lesiones declaradas simultáneamente, la presta- ción a satisfacer por la Aseguradora será la correspondiente a aquella que, conforme el ba- remo de indemnización que consta en la cláusula 5ª (Cláusulas Descriptivas de Cobertura), tenga asignado mayor número de días estimados de Incapacidad Temporal. Los siniestros sucesivos no devengarán derecho a prestación si no hubiera transcurrido como mínimo un número de días equivalente a los indemnizados, desde el momento del inicio de la patología que originó el pago. 12 [Seite 13] Plus Prestación Económica por Incapacidad Temporal Cláusulas descriptivas de la cobertura de asistencia sanitaria Los siniestros sucesivos debidos o relacionados a la misma patología, con idéntico o equi- valente diagnóstico, no devengarán derecho a prestación si no ha transcurrido un período de noventa días desde el inicio del proceso que originó el primer pago. Los siniestros causados por enfermedades o lesiones de carácter irreversible no devengarán derecho a la prestación a partir del momento en el que se determine con carácter objetivo y previsiblemente definitivo su imposibilidad para desarrollar la actividad laboral, profesional o empresarial declarada. 2.2. LÍMITE CUANTITATIVO La prestación económica máxima a satisfacer por la Aseguradora en una anualidad com- pleta de vigencia de la póliza, será la equivalente al producto resultante de multiplicar el módulo indemnizatorio diario contratado y que figura en las Condiciones Particulares, por el número de días establecido para cada patología en el baremo que figura en la Cláusula 5ª (Cláusulas Descriptivas de Cobertura), con un máximo de 365 días. A estos efectos, se computarán como un mismo siniestro la incapacidad derivada del mismo diagnóstico o causa aunque su ocurrencia se haya producido en diferentes anualidades de póliza. Las prestaciones devengadas por enfermedades crónicas, si no tuvieran solución qui- rúrgicamente, darán derecho a prestación económica exclusivamente en sus reguliza- ciones, cuando éstas sean objetivables con pruebas de diagnóstico, no se considere que el tratamiento iniciado tiene carácter paliativo y obliguen al Asegurado a guardar reposo absoluto en cama. 2.3. PERÍODO DE CARENCIA Para la efectividad de las prestaciones económicas recogidas en el presente módulo, se establece un período de carencia de dos meses desde la fecha de contratación de la póliza, por lo que ningún siniestro acaecido antes de transcurrir dicho plazo dará derecho o de- vengará prestación económica aunque sus efectos se prolonguen o continúen transcurrido dicho plazo. No se aplicará ningún periodo de carencia, en los siniestros acaecidos por accidente. 13 [Seite 14] Plus Prestación Económica por Incapacidad Temporal Cláusulas descriptivas de la cobertura de asistencia sanitaria 3. Exclusiones Quedan excluidos de la cobertura del seguro y no serán por tanto objeto de indemnización, todas aquellas enfermedades o lesiones derivadas de las siguientes causas: A) De daños físicos provocados o consecuencia de guerras, motines, revoluciones y te- rrorismo; los causados por epidemias declaradas oficialmente; los que guarden relación directa o indirecta con radiación o reacción nuclear y los que provengan de cataclismos (terremotos, inundaciones y otros fenómenos sísmicos o meteorológicos). B) Por procesos derivados de alcoholismo crónico, adicción a drogas o psicofármacos de cualquier tipo, y de las lesiones producidas a causa de embriaguez, riñas (salvo en caso de legítima defensa), autolesiones o intentos de suicidio. C) De las lesiones producidas durante la práctica profesional de cualquier deporte y/o ac- tividad, así como la práctica no profesional de actividades manifiestamente peligrosas o de alto riesgo como el toreo o encierro de reses bravas, artes marciales, espeleología, sub- marinismo, escalada, puenting, parapente, paracaidismo, barranquismo, rafting, vuelo sin motor o cualquier otra de análoga naturaleza. D) De toda clase de enfermedades, estados de salud, lesiones, defectos o deformaciones congénitas o preexistentes a la fecha de efecto del alta de cada asegurado en la póliza, que siendo conocidas por el Asegurado, no hubiesen sido declaradas por éste en el cuestiona- rio de salud. E) De tratamientos por esterilidad o infertilidad, y del diagnóstico, tratamiento e interven- ciones quirúrgicas realizadas voluntariamente, que no sean consecuencia de enfermedad o accidente, o que se realicen con fines puramente estéticos o cosméticos. F) Por cualquier causa cuando se produzcan estando el asegurado en situación laboral de desempleo, jubilación o sin desarrollar actividad laboral, profesional o empresarial alguna. G) De los procesos de origen psiquiátrico o psicológico, así como las neurológicas, inclu- yendo el stress y los procesos que únicamente cursan con dolor, sin que exista una causa demostrable con pruebas de diagnóstico médico. H) De asistencias u hospitalizaciones por razones no médicas, de tipo social, convalecen- cia, lúdico, etc., o producidas en instituciones no hospitalarias. I) Procesos que originen invalidez permanente. 14 [Seite 15] Plus Prestación Económica por Incapacidad Temporal Cláusulas descriptivas de la cobertura de asistencia sanitaria 4. Actuaciones y requisitos para la prestación. Forma de prestar la misma 4.1. El Asegurado ha de comunicar a la Aseguradora el acaecimiento del siniestro lo antes posible, y, en todo caso, dentro del plazo máximo de los siete días a que aquel se hubiere pro- ducido, debiendo dar a la Aseguradora toda aquella información sobre el siniestro y sus con- secuencias que la Aseguradora le requiera. En caso de incumplimiento de este deber por el Asegurado, se perderá el derecho a la indemnización si hubiese concurrido dolo o culpa grave. No se devengará la prestación en caso que el Asegurado no facilite a la Aseguradora la infor- mación médica precisa para el trámite de los siniestros, impida o se niegue a ser reconocido por los profesionales designados por la Aseguradora. 4.2. Notificación del siniestro. Para la apertura del expediente del siniestro será necesario que el Asegurado aporte a la Ase- guradora el impreso de baja emitido por la Seguridad Social u organismo oficial competente y debidamente cumplimentado. Dicho documento deberá incluir los siguientes datos: - Nombre, dos apellidos del Asegurado, su dirección completa y teléfono. - Nombre completo y número de colegiado del facultativo que determina la baja laboral. - Diagnóstico completo del proceso que genera la baja. - Fecha de inicio del proceso y fecha de inicio de la asistencia médica. - En su caso, circunstancias y causas que originaron el accidente. - Pronóstico o estimación de la duración probable de la baja. - Indicación del impedimento (total o parcial) que genera respecto a la profesión o activi- dad que declara desarrollar el paciente. - Fecha de nueva visita o control por parte del Médico responsable de la asistencia. El importe de la prestación económica se hará efectivo posteriormente al cierre del expedien- te del siniestro. 15 [Seite 16] Plus Prestación Económica por Incapacidad Temporal Cláusulas descriptivas de la cobertura de asistencia sanitaria 4.3. Comprobación de la enfermedad o lesión. El servicio médico de la Aseguradora comprobará en razón de la documentación aporta- da la veracidad de la enfermedad o lesión alegada y su correcta descripción, así como el estado de Incapacidad Temporal del Asegurado relacionando la causa que genera la baja con la actividad profesional, laboral o empresarial declarada -conforme a las definiciones de este contrato. Si entre la Aseguradora y el Asegurado/Tomador no existiera acuerdo respecto a la determi- nación o diagnóstico de la enfermedad o lesión, ambos se someterán y aceptarán por escrito al dictamen de dos peritos médicos, designados uno por cada parte. Si una de las partes no hubiera designado el Perito Médico correspondiente, está obligada a hacerlo en los 8 días siguientes a la fecha en que le sea requerida por la parte que ya hubiera designado el suyo. Transcurrido dicho plazo sin que se hubiera procedido a la designación reclamada, se entenderá que esa parte acepta el dictamen -y por tanto se vincula a él- del perito designado por la otra parte. Si los Peritos Médicos establecieran un dictamen común, lo harán constar en un acta conjun- ta en la que especificarán las causas del siniestro y el diagnóstico de la enfermedad o lesión, siempre de acuerdo con las definiciones y estipulaciones de este contrato. Si los citados Pe- ritos establecieran dictámenes diferentes, ambas partes designarían, de común acuerdo un tercer perito. Si no existiera acuerdo para tal designación sería el Juez de Primera Instancia adscrito al domicilio del Asegurado el encargado de hacerlo en un acto de jurisdicción volun- taria y según los trámites para la insaculación (designación aleatoria) de peritos previstos en la Ley de Enjuiciamiento Civil. En este caso, el dictamen pericial será emitido en el plazo que señalen las partes o, en su defecto, en el de 30 días a partir de la fecha en que el tercer perito acepte su designación. El dictamen -unánime o por mayoría- de los Peritos será notificado inmediatamente a las partes y en forma indubitada. Este dictamen será vinculante para ambas, salvo que sea im- pugnado judicialmente por alguna de ellas (el Asegurado o el Tomador dispondrá de un plazo máximo de 180 días para hacerlo, y la entidad Aseguradora de 30, a partir de la fecha de notificación del dictamen). Transcurridos dichos plazos sin que hubiera sido interpuesta la correspondiente acción, el dictamen pericial devendrá inatacable. Cada parte satisfará los honorarios del perito médico que hubiera designado. Los honorarios del tercer perito, si éste fuera necesario, y los demás gastos derivados de esa eventual inter- vención pericial correrán a cargo, a partes iguales, del Asegurado o Tomador y de la Asegu- radora. No obstante si esa tercera peritación hubiera sido necesaria debido a que una de las partes hubiera mantenido una valoración manifiestamente infundada, será únicamente ella la que afrontará los gastos generados. Si el dictamen de los peritos no fuera impugnado, la Aseguradora deberá abonar el importe determinado por éstos en el plazo de 5 días. 16 [Seite 17] Plus Prestación Económica por Incapacidad Temporal Cláusulas descriptivas de la cobertura de asistencia sanitaria 5. Baremo de indemnización Para la determinación del importe de la indemnización que, en su caso, corresponda percibir al primer Asegurado para el supuesto de producirse el riesgo objeto de aseguramiento, se tendrán en cuenta la relación de patologías (lesiones y/o enfermedades) que seguidamente se detallan. Cada una de dichas patologías tiene asignada el número de días a computar a efectos del cálculo del importe bruto de indemnización. Serán objeto de indemnización aquellas lesiones o enfermedades sufridas por el primer Asegurado que figuren expresa y específicamente reflejadas en dicha relación de patolo- gías, así como aquellas otras que, aun no recogidas concretamente, puedan asimilarse a alguna de aquellas. Baremo de Indemnización por días de Incapacidad Temporal 300.000 BAREMO DE INDEMNIZACIÓN POR DÍAS DE INCAPACIDAD TEMPORAL 301.000 ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS 301.001 Brucela 35 días 301.002 Fiebre Q 26 días 301.003 Fiebre tifoidea (con complicaciones vinculadas) 76 días 301.004 Fiebre tifoidea (sin complicaciones vinculadas) 38 días 301.005 Tuberculosis extrapulmonar 100 días 301.006 Tuberculosis pulmonar 60 días 301.007 Tétanos-botulismo. 86 días 301.008 Parásitos-toxoplasma 21 días 301.009 Mononucleosis 14 días 301.010 Leptospirosis 30 días 301.011 Enfermedades tropicales con tratamiento hospitalario 40 días 301.012 Exantemáticas 7 días 301.013 Herpes oftálmico 10 días 301.014 Herpes Zóster y/o neuralgia postherpética 15 días 301.015 Micosis orgánicas (no cutáneas) 28 días 301.016 Micosis sistéticas (no cutáneas) 18 días 301.017 Infecciones localizadas (abscesos). Tratamiento quirúrgico. Excepto dermatológicas 7 días 301.018 Difteria 20 días 301.019 Septicemia (sin foco infeccioso conocido) 30 días 17 [Seite 18] Plus Prestación Económica por Incapacidad Temporal Cláusulas descriptivas de la cobertura de asistencia sanitaria 302.000 NEOPLASIAS 302.001 Neoplasias: cavidad bucal, tratamiento oncológico y/o cirugía 120 días 302.002 Neoplasias: cervical invasora, tratamiento oncológico y/o cirugía 300 días 302.003 Neoplasias: dérmica (epitelioma) 60 días 302.004 Neoplasias: dérmica (melanoma) con afectación sistémica 240 días 302.005 Neoplasias: esofágica, tratamiento oncológico y/o cirugía 180 días 302.006 Neoplasias: gastrointestinal, tratamiento oncológico y/o cirugía 240 días 302.007 Neoplasias: hepática, tratamiento oncológico y/o cirugía 300 días 302.008 Neoplasias: laríngea, tratamiento oncológico sin cirugía 180 días 302.009 Neoplasias: laríngea, tratamiento oncológico más cirugía 300 días 302.010 Neoplasias: mamaria, tratamiento oncológico y/o cirugía conservadora 120 días 302.011 Neoplasias: mamaria, tratamiento oncológico y/o cirugía radical 180 días 302.012 Neoplasias: ovárica, tratamiento oncológico y/o cirugía. 300 días 302.013 Neoplasias: endometrial, tratamiento oncológico y/o cirugía 120 días 302.014 Neoplasias: pancreática, tratamiento oncológico y/o cirugía 300 días 302.015 Neoplasias: prostática o renal, tratamiento oncológico y/o cirugía 240 días 302.016 Neoplasias: pulmonar, tratamiento oncológico y/o cirugía 300 días 302.017 Neoplasias: renal, tratamiento oncológico y/o cirugía 240 días 302.018 Neoplasias: SNC o periférico, tratamiento oncológico y/o cirugía 300 días 302.019 Neoplasias: testicular, tratamiento oncológico y/o cirugía 180 días 302.020 Neoplasias: vesical, tratamiento oncológico y/o cirugía 180 días 302.021 Leucemias 240 días 302.022 Línfoma Hodking, tratamiento oncológico y/o cirugía 240 días 302.023 Línfoma No-Hodking, tratamiento oncológico y/o cirugía 300 días 302.024 Mieloma, tratamiento oncológico y/o cirugía 240 días 302.025 Tratamiento quirúrgico por calcinoma in situ 15 días Otras neoplasias malignas con tratamiento quirúrgico que requiera hospitalización 302.026 75 días o quimioterapia 303.000 ENFERMEDADES ENDOCRINAS Y METABÓLICAS 303.001 Suprarrenal: enfermedad de Addison-Cushing Conn 19 días 303.002 Suprarrenalectomía 38 días 303.003 Prolactinoma quirúrgico 39 días 303.004 Cetoacedosis, coma cetoacidósico o hiperosmolar (complicaciones de Diabetes Mellitus) 21 días 18 [Seite 19] Plus Prestación Económica por Incapacidad Temporal Cláusulas descriptivas de la cobertura de asistencia sanitaria 303.005 Cirugía de la hipófisis: panhipopituitarismo, tumores, granulomas 47 días 303.006 Cirugía del feocromocitoma 38 días 303.007 Tiroidectomía total o subtotal (AP) 30 días 303.008 Tiroides: enfermedad de Basedow 21 días 303.009 Tiroiditis 16 días 303.010 Paratiroidismo (hiper-hipo) 14 días 304.000 ENFERMEDADES DE LA SANGRE 304.001 Serie blanca: leucopenia idiopática 14 días 304.002 Serie roja: anemia hemoglobina inferior a 10 (HB<10) 17 días 304.003 Púrpura trombocitopénica idiopática (PTI). Con ingreso hospitalario 20 días 304.004 Policitemia vera 22 días 304.005 Trombopenia-trombocitosis 14 días 304.006 Transplante médula 105 días 304.007 Esplenectomía 45 días 305.000 ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO 305.001 Craneotomía (trepanación) por cualquier causa 47 días 305.002 Craneotomía con intervención encéfalo (sangre, tumores benignos) 97 días 305.003 Enfermedades cerebro vasculares: vasculitis cerebra 42 días 305.004 Enfermedades cerebro-vasculares: accidente cerebro-vascular (ACV) 60 días 305.005 Enfermedades cerebro-vasculares: accidente isquémico transitorio (AIT) 18 días 305.006 Enfermedades cerebro-vasculares: hemorragia intracraneal 57 días 305.007 Estatus epiléptico 21 días 305.008 Válvulas de derivación 41 días 305.009 Lobotomía 47 días 305.010 Hidrocefalia con tratamiento quirúrgico 45 días 305.011 Hidrocefalia: tratamiento médico 20 días 305.012 Desmielinizantes: metabólicas, carenciales 23 días 305.013 Síndrome de Guillain-Barré 90 días 305.014 Parálisis facial idiopática o de Bell 15 días 305.015 Médula espinal: ependimoma 47 días 305.016 Médula espinal: meningocele 44 días 19 [Seite 20] Plus Prestación Económica por Incapacidad Temporal Cláusulas descriptivas de la cobertura de asistencia sanitaria 305.017 Neuropatías agudas: craneales y periféricos 24 días 305.018 Infecciones bacterianas SNC 50 días 305.019 Infecciones víricas SNC 25 días 305.020 Infecciones: abscesos sistema nerviosos central (SNC) 98 días 305.021 Injertos nerviosos 48 días 305.022 Miastenia gravis 18 días 306.000 ENFERMEDAD DE LOS ORGANOS DE LOS SENTIDOS: ORL Y OFTALMOLOGIA 306.001 Cirugía del desprendimiento de retina 25 días 306.002 Cirugía sobre la cámara anterior con prótesis 22 días 306.003 Cirugía sobre la cámara anterior sin prótesis 14 días 306.004 Cirugía sobre la cámara posterior 26 días 306.005 Cuerpo extraño intraocular. Herida perforante a cámara anterior 25 días 306.006 Cuerpo Extraño. Extracción quirúrgica y taponamiento superior a 6 días 8 días 306.007 Glaucoma (crisis aguda) 30 días 306.008 Cirugía de las cataratas 15 días 306.009 Iritis, uveitis autoinmune 30 días 306.010 Iritis, uveitis traumática 15 días 306.011 Enucleación por estallido traumático 25 días 306.012 Obstrucción arteria o vena central de la retina 30 días 306.013 Coriorretinitis por cualquier causa 15 días 306.014 Trasplante de córnea 90 días 306.015 Abordaje de cavum (fibroma y otros) 14 días 306.016 Cirugía del oído interno 25 días 306.017 Cirugía del oído medio 13 días 306.018 Estapedectomía 60 días 306.019 Mastoidectomía 21 días 306.020 Vértigo por enfermedad de Méniére 22 días 306.021 Adenoidectomía 7 días 306.022 Amigdalectomía 14 días 306.023 Resección tabique 20 días 306.024 Extirpación cornetes 4 días 306.025 Cirugía de la sinusitis 7 días 20 [Seite 21] Plus Prestación Económica por Incapacidad Temporal Cláusulas descriptivas de la cobertura de asistencia sanitaria 306.026 Biopsia de cávum (AP benigno) 8 días 306.027 Biopsia de laringe y polipectomía 11 días 306.028 Cordectomía 7 días 306.029 Flemón periamigdalino 13 días 306.030 Flemón-absceso laríngeo 13 días 306.031 Laringectomía 100 días 307.000 ENFERMEDADES DEL SISTEMA CIRCULATORIO 307.001 Insuficiencia cardíaca congestiva aguda 30 días 307.002 Pericarditis vírica 22 días 307.003 Pericarditis. Tratamiento quirúrgico 28 días 307.004 Miocarditis 40 días 307.005 Angina de pecho (angor) (precisando ingreso hospitalario) 45 días 307.006 Angioplastia transluminal percutánea 18 días 307.007 Cateterismo cardíaco terapéutico (no diagnóstico) 10 días 307.008 Infarto Agudo de miocardio (IAM) 95 días 307.009 Arteriectomía 27 días 307.010 Cirugía con circulación extracorpórea (CEC) (Prótesis o By Pass) 83 días 307.011 Cirugía de aneurisma de aorta abdominal 62 días 307.012 Cirugía de aneurisma y/o disección de aorta torácica 83 días 307.013 Coartación de aorta 36 días 307.014 Disección de aorta 59 días 307.015 Feblectomías safenas 26 días 307.016 Tromboflebitis sin cirugía 15 días 307.017 Embolectomía 20 días 307.018 Comisurotomía 34 días 307.019 Endocarditis 80 días 307.020 Endocarditis sobre válvula protésica 79 días 307.021 Crisis hipetensivas con ingreso hospitalario 11 días 307.022 Hipertensión maligna. Crisis hipertensivas con ingreso hospitalario 10 días 307.023 Crisis o episodio de arritmia aguda sintomática y que precise tratamiento hospitalario 17 días 307.024 By Pass aortorrenal 41 días 307.025 Simpatectomía torácica 32 días 307.026 Simpatectomía: lumbar 23 días 21 [Seite 22] Plus Prestación Económica por Incapacidad Temporal Cláusulas descriptivas de la cobertura de asistencia sanitaria 308.000 ENFERMEDADES DEL APARATO RESPIRATORIO 308.001 Neumectomía 90 días 308.002 Lobectomía 60 días 308.003 Neumonía complicada con sepsis o absceso pulmonar 44 días 308.004 Neumonía: vírica, bacteriana, atípica (imprescindible confirmación radiográfica) 15 días 308.005 Neumonitis por hipersensibilidad 15 días 308.006 Neumotórax con o sin derrame pleural 21 días 308.007 Cirugía del neumotórax recurrente (extirpación ampollas, irritación pleura, pleurectomía) 42 días 308.008 Derrame Pleural con ingreso hospitalario (con o sin toracocentesis) 30 días 308.009 Bronquitis aguda con ingreso hospitalario 7 días 308.010 Sobreinfección respiratoria sobre enfermedad crónica (EPOC) con ingreso hospitalario 15 días 308.011 Estatus asmático 13 días 308.012 Biopsia pulmonar quirúrgica 16 días 308.013 Exploraciones: mediastinoscopia, mediastinostomía 11 días 308.014 Tromboembolismo pulmonar con ingreso hospitalario 48 días 308.015 Enfermedades infiltrativas (sarcoidosis, síndrome de Goodpasture) 45 días 308.016 Nodulectomía pulmonar benigna o cáncer in situ 48 días 308.017 Timectomía 23 días 309.000 ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO 309.001 Glándulas salivares. Tratamiento quirúrgico 7 días 309.002 Cirugía de suelo de la boca 45 días 309.003 Cirugía del tumor benigno de parótida 15 días 309.004 Quistes branquiales. Tratamiento quirúrgico 16 días 309.005 Quistes maxilares. Tratamiento quirúrgico 7 días 309.006 Esófago (con tratamiento quirúrgico) (no cáncer: hernia hiato-divertículo) 31 días 309.007 Esofagotomía 22 días 309.008 Gastrectomía (excluido cirugía bariática) 50 días 309.009 Gastroenteritis aguda complicada con fracaso renal agudo 26 días 309.010 Gastroenteritis aguda con ingreso hospitalario superior a 7 días / Salmonelosis 7 días 309.011 Gastrorrafia 26 días Ulcera esofágica, gástrica o duodenal objetivada por gastroscopia 309.012 15 días con complicaciones 309.013 Vagotomía-piloroplastia 30 días 22 [Seite 23] Plus Prestación Económica por Incapacidad Temporal Cláusulas descriptivas de la cobertura de asistencia sanitaria 309.014 Apendicectomía 10 días 309.015 Peritonitis 20 días 309.016 Herniorrafia umbilical/inguinal unilateral/crural unilateral 18 días 309.017 Enfermedad de Zollinger-Ellison con o sin cirugía (esofágica, gástrica, duodenal) 30 días 309.018 Enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn): brote 15 días Enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn): 309.019 30 días complicación 309.020 Pancreatectomía 15 días 309.021 Pancreatitis crónica: reagudizaciones 20 días 309.022 Pancreatitis: aguda y hemorrágica o complicada (esteatonecrosis) 41 días 309.023 Colecistectomía (vía biliar) 15 días 309.024 Colecistectomía (vía biliar) + esfinterotomía 15 días 309.025 Colecistitis aguda 15 días 309.026 Cólico hepático con colelitiasis confirmada 5 días 309.027 Descompensación cirrosis/insuficiencia hepática. Con ingreso hospitalario 15 días 309.028 Extirpación parcial del hígado 27 días 309.029 Hígado: hepatectomía parcial 47 días 309.030 Hepatitis aguda A 28 días 309.031 Hepatitis aguda B, C, D 63 días 309.032 Hepatitis aguda tóxica: por fármacos 21 días 309.033 Hepatitis inflamatoria-granulomatosis 21 días 309.034 Hígado: resección quirúrgica/exéresis quiste hidatídico 29 días 309.035 Hígado: resección quirúrgica/exéresis tumores benignos 27 días 309.036 Hígado: resección/exéresis absceso 30 días 309.037 Hígado: transplante hepático 180 días 309.038 Estenosis pilórica (con tratamiento quirúrgico) 30 días 309.039 Eventración, reducción quirúrgica 10 días 309.040 Hemicolectomía (AP) 45 días 309.041 Colostomía 45 días 309.042 Panproctocolectomía (AP) 74 días 309.043 Hemorragia digestiva aguda (esofágica, gástrica, duodenal) 15 días 309.044 Cirugía de fibrosis retroperitoneal y adherencias 38 días 309.045 Hemorroides-fisuras-fístulas y prolapso rectal (con tratamiento quirúrgico) 10 días 309.046 Ileo paralítico 20 días 23 [Seite 24] Plus Prestación Económica por Incapacidad Temporal Cláusulas descriptivas de la cobertura de asistencia sanitaria 309.047 Infarto mesentérico con cirugía 44 días 309.048 Reintervenciones gástricas y subfrénicas 38 días 309.049 Resección entérica 37 días 309.050 Obstrucción intestinal reducción quirúrgica 45 días 310.000 ENFERMEDADES DEL APARATO GENITOURINARIO: NEFROLOGIA, UROLOGIA, GINECOLOGIA 310.001 Nefrectomía (AP) 55 días Cólico nefrítico con litiasis confirmada con pruebas de diagnóstico por la imagen 310.002 8 días y tratamiento con litotricia renal 310.003 Síndrome nefrótico 41 días 310.004 Pielonefritis aguda (PNA) 22 días 310.005 Glomerulonefritis (GN) 36 días 310.006 Insuficiencia renal aguda 30 días 310.007 Uretero-nefrostomía 21 días 310.008 Transplante renal 140 días 310.009 Varicocele quirúrgico 18 días 310.010 Hidrocele quirúrgico 18 días 310.011 Orquidectomía (AP) 28 días 310.012 Orquidopexia 9 días 310.013 Orquitis-Epidimitis-Prostatitis (agudas) 10 días 310.014 Resección abdominal de próstata 20 días 310.015 Resección transuretral de próstata (RTU) 10 días 310.016 Cistectomía 52 días 310.017 Corrección de prolapsos y celes 15 días 310.018 Anexectomía 26 días 310.019 Anexitis 7 días 310.020 Cirugía de la endometriosis grave 35 días 310.021 Enfermedad inflamatoria pelviana grave, diagnosticada con laparoscopia 28 días 310.022 Histerectomía abdominal 32 días 310.023 Histerectomía vaginal 23 días 310.024 Miomectomía uterina 30 días 310.025 Conización por cáncer in situ o cin III 15 días 310.026 Operación de Manchester 23 días 310.027 Cervicitis. Bartholinitis 7 días 24 [Seite 25] Plus Prestación Económica por Incapacidad Temporal Cláusulas descriptivas de la cobertura de asistencia sanitaria 310.028 Mamas (reducción o corrección post-traumática) 23 días 310.029 Mastectomía 30 días 310.030 Tumorectomía 10 días 311.000 EMBARAZO PARTO Y PUERPERIO 311.001 Aborto no voluntario incluido Mola 15 días 311.002 Amenaza de aborto. Confirmada con ecografía/registro CGT 18 días 311.003 Embarazo ectópico 29 días 311.004 Legrado uterino ginecológico 7 días 311.005 Legrado uterino obstétrico 7 días 311.006 Hiperemesis gravídica que precise rehidratación parenteral 11 días 311.007 Desprendimiento prematuro de placenta normalmente insertada 23 días 311.008 Eclampsia (excluido pre-eclampsia) 30 días 311.009 Parto o Cesárea 20 días 312.000 ENFERMEDADES DE LA PIEL Y TEJIDO SUBCUTÁNEO 312.001 Dermopatías agudas que incapaciten transitoriamente para la profesión habitual 7 días 312.002 Extirpación de cicatrices y pequeña cirugía no ambulatoria 4 días 312.003 Dermatopolimiositis 21 días Abscesos pararrectales y quistes dermoides/sacros infectados (drenaje quirúrgico 312.004 7 días o marsupialización) 312.005 Abscesos pararrectales y quistes dermoides/sacros infectados (extirpación en bloque) 15 días 312.006 Esclerodermia y derivados: complicaciones y agudizaciones 21 días 312.007 Lupus eritematoso sistémico-LED, panarteritis, amiloidosis, sarcoidosis 32 días 312.008 Infecciones de tejido celular subcutáneo / Abscesos cutáneos 3 días 312.009 Eritema nodoso 21 días 312.010 Hidrosadenitis 21 días 312.011 Sobreinfección heridas quirúrgicas 7 días 313.000 ENFERMEDADES DEL SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR Y TEJIDO CONECTIVO 313.001 Bursitis: tratamiento quirúrgico 21 días 313.002 Bursitis. Tratamiento médico (excluido interfalángicas) 15 días 313.003 Bursitis interfalángicas. Tratamiento médico más inmovilización 7 días 313.004 Cirugía del hallux valgus-rigidus 20 días 313.005 Dupuytren bilateral (con tratamiento quirúrgico) 25 días 25 [Seite 26] Plus Prestación Económica por Incapacidad Temporal Cláusulas descriptivas de la cobertura de asistencia sanitaria 313.006 Dupuytren unilateral (con tratamiento quirúrgico) 10 días Cervicalgia-cervicobraquialgia-contractura o esguince-protusión o hernia discal. Con 313.007 21 días afectación radicular objetivada con cambios radiológicos agudos. Tratamiento médico. Cervicalgia-cervicobraquialgia-contractura o esguince-protusión o hernia discal con 313.008 síndrome vertiginoso o déficit de movilidad superior a un 15% en flexo-extensión, 21 días rotación o lateralización. Tratamiento médico con objetivación por Mg/Rx. Cervicalgia-cervicobraquialgia-contractura o esguince-protusión o hernia discal. 313.009 10 días Con indicación médica de inmovilización con collarín más de 10 días 313.010 Artrodesis vertebral 120 días 313.011 Laminectomía descompresiva 75 días 313.012 Hernia discal con tratamiento mediante nucleotomía percutánea/quimionucleosis 45 días Lumbalgia-lumbago-contractura o esguince lumbar-lumbociatalgia-hernia discal. 313.013 21 días Con cambios radiológicos agudos. 313.014 Síndrome túnel carpiano. Tratamiento conservador sin cirugía 7 días 313.015 Síndrome túnel carpiano. Tratamiento quirúrgico 21 días 313.016 Corporectomía total (extirpación vertebral) 180 días 313.017 Intervención de revascularización ósea 35 días 313.018 Artritis aguda por cristales 7 días 313.019 Artritis séptica (pequeñas articulaciones) 20 días 313.020 Artritis séptica (grandes articulaciones) 90 días Artritis traumática de grandes articulaciones con derrame articular tratada con 313.021 21 días artrocentesis o inmovilización 313.022 Artritis traumática de grandes articulaciones sin artrocentesis ni inmovilización 8 días 313.023 Artritis traumática de manos y pies. Inmovilización con férula durante más de 7 días 8 días 313.024 Artritis tuberculosa 90 días Episodio agudo de artritis seronegativas (espondilitis anquilopoyética, enf. de Behç, 313.025 20 días Enf. de Reiter, Enf. de Still, Artritis psoriásica) 313.026 Artrosis de rodilla 90 días 313.027 Artroplastia total o parcial de cadera 120 días 313.028 Prótesis total rodilla 120 días 313.029 Prótesis parcial rodilla 80 días 313.030 Recambio prótesis total 90 días 313.031 Artroscopia terapéutica. Meniscectomía. Regularización de lesiones condrales 21 días 313.032 Rotura meniscal: tratamiento ortopédico y/o quirúrgico 21 días 313.033 Plastia perartroscópica 51 días 26 [Seite 27] Plus Prestación Económica por Incapacidad Temporal Cláusulas descriptivas de la cobertura de asistencia sanitaria 313.034 Transposiciones tendinosas 60 días 313.035 Tratamiento quirúrgico de la luxación recidivante de hombro 30 días 313.036 Tratamiento quirúrgico de la rotura del manguito rotadores 70 días 313.037 Tratamiento quirúrgico de pseudoartrosis de huesos largos 180 días 313.038 Tratamiento quirúrgico de la rotura completa de bíceps y/o tendón largo 70 días 313.039 Osteomielitis aguda 81 días 313.040 Osteotomías femorales 90 días 313.041 Osteotomías metatarsianas 50 días 313.042 Osteotomías pélvicas 85 días 313.043 Osteotomías tibiales 60 días 313.044 Cirugía de macizo frontal y malar 37 días 313.045 Sutura ligamentos tobillo por inestabilidad crónica de la articulación 25 días 313.046 Retirada material osteosíntesis 5 días 314.000 LESIONES 314.001 Amputación extremidad inferior total o parcial (excepto dedos y pie) 120 días 314.002 Amputación extremidad superior total o parcial (excepto dedos) 90 días 314.003 Amputación total de un dedo 1º (pulgar) del pie 60 días 314.004 Amputación total de un dedo 1º (pulgar) o 2º de la mano 60 días 314.005 Amputación total de un dedo 2º, 3º, 4º o 5º del pie 30 días 314.006 Amputación total de un dedo 3º, 4º o 5º de la mano 45 días 314.007 Amputación parcial de un dedo de mano o del pie (amputación falanges) 15 días 314.008 Amputación del pulpejo del dedo o de partes blandas de un dedo de la mano o del pie 7 días 314.009 Amputación del pie o antepie (tarso o metatarso) 90 días Quemaduras II: de segundo grado más de 3% y menos del 10% y tercer grado del 314.010 7 días 3% de extensión corporal afectada Quemaduras III: de segundo grado más de 10% y menos del 21% y tercer grado más 314.011 30 días de 3% y menos del 10% de corporal afectada Quemaduras IV: de segundo grado más de 20% y menos del 41% de extensión 314.012 60 días corporal afectada 314.013 Quemaduras V: de segundo grado más del 40% 90 días Quemaduras VI: de tercer grado más del 20% y menos del 41% de extensión 314.014 120 días corporal afectada 27 [Seite 28] Plus Prestación Económica por Incapacidad Temporal Cláusulas descriptivas de la cobertura de asistencia sanitaria 314.015 Quemaduras VII: de tercer grado con más del 40% de extensión corporal afectada 240 días 314.016 Fisura de huesos cortos 15 días 314.017 Fisura de huesos largos 30 días 314.018 Fracturas faciales que no precisen reducción quirúrgica 21 días 314.019 Fractura de Le Fort (I) 60 días 314.020 Fractura de Le Fort (II) 90 días 314.021 Fractura de Le Fort (III) 90 días 314.022 Fractura de mandíbula 60 días 314.023 Fractura cigomática o malar con afectación órbita 90 días 314.024 Fractura cigomática o malar sin afectación órbita 60 días 314.025 Fractura del maxilar superior: tratamiento cruento 90 días 314.026 Fractura del maxilar superior: tratamiento incruento 60 días 314.027 Fractura del cóndilo mandibular 45 días 314.028 Fractura nasal que no precisa reducción quirúrgica 13 días 314.029 Fractura nasal que precisa reducción quirúrgica 20 días 314.030 Fractura clavícula o escápula. Tratamiento quirúrgico 40 días 314.031 Fractura clavícula o escápula. Tratamiento ortopédico 30 días 314.032 Fractura subcapital de húmero 100 días 314.033 Fractura diáfisis humeral y paleta humeral 90 días 314.034 Fractura olécranon, coronoides, epicóndilo, epitróclea 75 días 314.035 Fractura antebrazo o muñeca 45 días 314.036 Fractura de escafoides (diagnóstico tardío confirmado) 100 días 314.037 Fractura huesos del carpo excepto escafoides 60 días 314.038 Fractura luxación carpo. Tratamiento quirúrgico 90 días 314.039 Fractura metacarpianos 30 días 314.040 Fractura de falanges (excepto falanges distales) 30 días 314.041 Fractura de falanges distales 15 días 314.042 Fractura anillo pélvico. Fractura de sacro 90 días 314.043 Fractura de ramas ileopubianas, isquiopubianas o espinas ilíacas 60 días 314.044 Fractura cervicales, pertrocantéricas, subtrocantéricas 240 días 314.045 Fractura cótilo compleja. Fractura luxación central de cadera 240 días 314.046 Fractura de cótilo con o sin luxación central de cadera 120 días 314.047 Fractura diáfisis femoral 180 días 28 [Seite 29] Plus Prestación Económica por Incapacidad Temporal Cláusulas descriptivas de la cobertura de asistencia sanitaria 314.048 Fractura supracondíleas, intercondíleas y supraintercondíleas 240 días 314.049 Fractura rótula compleja o conminuta 180 días 314.050 Fractura rótula simple 90 días 314.051 Fractura meseta tibial 180 días 314.052 Fractura diáfisis tibial 240 días 314.053 Fractura peroné. Extremo proximal 45 días 314.054 Fractura peroné. Diáfisis 45 días 314.055 Fractura pilón tibial 180 días 314.056 Fractura maleolares 90 días 314.057 Fractura bimaleolares o trimaleolares 180 días 314.058 Fractura de calcáneo. Tratamiento ortopédico 120 días 314.059 Fractura de calcáneo. Tratamiento quirúrgico 180 días 314.060 Fractura tarso (incluye astrágalo). Tratamiento ortopédico 90 días 314.061 Fractura tarso (incluye astrágalo). Tratamiento quirúrgico 120 días 314.062 Fractura metatarsianos 90 días 314.063 Fractura dedos pie 15 días 314.064 Fractura de esternon 40 días 314.065 Fracturas apófisis vertebrales (espinosas, transversas) 60 días 314.066 Fracturas de cuerpo vertebral subsidiarias de tratamiento ortopédico 120 días Fracturas luxación sin lesión medular subsidiarias de tratamiento quirúrgico 314.067 240 días (cualquier técnica) 314.068 Fracturas-luxaciones cervicales no quirúrgicas 90 días 314.069 Fracturas-luxaciones cervicales sin lesión medular. Tto. quirúrgico: artrodesis anterior 120 días 314.070 Una o varias fracturas costales con Hemo o Neumotórax 90 días 314.071 Una o varias fracturas costales desplazadas sin afectación del parénquima pulmonar 75 días 314.072 Una o varias fracturas costales no desplazadas o fisuras, sin hemo o neumotórax 21 días Fracturas costales con inestabilidad torácica (volet), diferentes técnicas 314.073 90 días (presión positiva-grapas Judet) 314.074 Traumatismo cráneo encefálico (TCE): hematoma epi o subdural 60 días Traumatismo cráneo encefálico (TCE): conmoción cerebral (con ingreso hospitalario 314.075 7 días mínimo de 24 horas) Traumatismo cráneo encefálico (TCE): fractura craneal con afectación 314.076 120 días parenquimatosa cerebral diagnosticada por RMN Traumatismo cráneo encefálico (TCE): fractura craneal con afectación 314.077 300 días parenquimatosa cerebral y estado de coma de más de un mes de duración 29 [Seite 30] Plus Prestación Económica por Incapacidad Temporal Cláusulas descriptivas de la cobertura de asistencia sanitaria 314.078 Traumatismo cráneo encefálico (TCE): fractura craneal sin afectación orgánica cerebral 52 días 314.079 Traumatismo cráneo encefálico (TCE): lesión orgánica sin fractura craneal 120 días 314.080 Traumatismo torácico con rotura bronquial o disección aórtica 90 días Traumatismos complejos de la mano (varias lesiones tendinosas+fracturas de varios 314.081 100 días metas o falanges) 314.082 Esguince grado I. Tratamiento ortopédico 10 días 314.083 Esguince grado II. Tratamiento ortopédico 30 días 314.084 Esguince grado III. Tratamiento ortopédico 60 días 314.085 Esguinces grado I. Tratamiento quirúrgico 45 días 314.086 Esguinces grado II. Tratamiento quirúrgico 60 días 314.087 Esguinces grado III. Tratamiento quirúrgico 90 días 314.088 Rodilla: lesiones complejas (Tríada-Péntada). Tratamiento quirúrgico 180 días Rodilla: rotura completa LCA y/o LCP. Tratamiento quirúrgico mediante 314.089 120 días ligamentoplastia Rodilla: rotura de ligamento cruzado (LCA-LCP) inmovilizado con vendaje elástico 314.090 35 días o yeso durante más de 21 días 314.091 Rotura del tendón de aquiles o del tendón rotuliano. Tratamiento ortopédico o quirúrgico 90 días 314.092 Roturas fibrilares (ecografía positiva) 14 días 314.093 Sección de tendones extensores 50 días 314.094 Sección de tendones flexores 75 días 314.095 Luxación esterno-clavicular. Tratamiento quirúrgico 40 días 314.096 Luxación acromio-clavicular. Tratamiento ortopédico (inmovilización) 30 días 314.097 Luxación acromio-clavicular. Tratamiento quirúrgico 30 días 314.098 Luxación de codo, muñeca o carpo 30 días 314.099 Luxación de hombro asociada a fractura de troquíter 80 días 314.100 Luxación escapulo-humeral recidivante. Tratamiento ortopédico 10 días 314.101 Luxación escápulo-humeral. Tratamiento ortopédico 30 días 314.102 Luxación escápulo-humeral. Tratamiento quirúrgico 40 días 314.103 Luxación esterno-clavicular. Tratamiento ortopédico (inmovilización) 20 días 314.104 Luxación IF de los dedos de la mano o del pie 15 días 314.105 Luxación MCF del dedo pulgar 35 días 314.106 Luxación MCF y MTF de los dedos de la mano o del pie 15 días 314.107 Luxación simple de cadera sin fractura 45 días 314.108 Suturas (sin afectación tendinosa): dedos (manos y pies) 7 días 314.109 Suturas (sin afectación tendinosa): palma mano y planta pie 8 días 30 [Seite 31] Plus Prestación Económica por Incapacidad Temporal Cláusulas descriptivas de la cobertura de asistencia sanitaria Suturas (sin afectación tendinosa): rodilla, codo, muñeca (con más de cinco puntos 314.110 7 días de sutura) 314.111 Intoxicaciones por fármacos con complicaciones 15 días 314.112 Contusión costal / esternal que precisa de I.T. por Seguridad Social 15 días 314.113 Epicondilitis con inmovilización 21 días 314.114 Tendinitis de De Quervain 21 días Suturas complejas con inmovilización con férula o que precisan de I.T. por 314.115 10 días Seguridad Social 314.116 Esguince intercostal 20 días 314.117 Abscesos postquirúrgicos 30 días 314.118 Esguinces con tratamiento médico 4 días 314.119 Esguince cervical 5 días Procesos sin indemnización 400.000 PROCESOS SIN INDEMNIZACIÓN 401.000 ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS 401.001 Infecciones respiratorias agudas, gripe, amigdalitis, laringitis, faringitis, urinarias 0 días 401.002 Candidiasis 0 días 402.000 NEOPLASIAS 402.001 Neoplasias: dérmica (melanoma) sin afectación sistémica 0 días 403.000 ENFERMEDADES DEL SNC 403.001 Jaqueca. Migraña 0 días 404.000 ENFERMEDADES DE LOS ORGANOS DE LOS SENTIDOS: ORL Y OFTALMOLOGIA 404.001 Conjuntivitis/queratitis/ulcera corneal 0 días 404.002 Cuerpo extraño ocular. Extracción y taponamiento inferior a 7 días 0 días 404.003 Patología de los párpados: blefaritis, orzuelo, ... 0 días 404.004 Patología del aparato lacrimal: dacrioadenitis,... 0 días 404.005 Cirugía del oído externo 0 días 404.006 Vértigo periférico o central (no enfermedad de Meniere) 0 días 404.007 Otitis media 0 días 404.008 Pólipos nasales (cirugía) 0 días 31 [Seite 32] Plus Prestación Económica por Incapacidad Temporal Cláusulas descriptivas de la cobertura de asistencia sanitaria 405.000 ENFERMEDADES DEL SISTEMA CIRCULATORIO 405.001 Arritmias crónicas con o sin tratamiento clínico 0 días 405.002 Arritmia aguda sintomática que no precisa tratamiento hospitalario 0 días 406.000 ENFERMEDADES DEL APARATO RESPIRATORIO 406.001 Fibrobroncoscopia 0 días 407.000 ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO 407.001 Extracciones dentales 0 días 407.002 Extracciones y reparaciones dentales 0 días 407.003 Patología dentaria. Gingivitis 0 días 407.004 Gastroenteritis aguda 0 días 407.005 Gastritis aguda 0 días 407.006 Hemorroides-fisuras-fístulas y prolapso rectal (con tratamiento médico) 0 días 407.007 Cólico hepático sin colelitiasis confirmada 0 días 408.000 ENFERMEDADES DEL AP. GENITOURINARIO: NEFROLOGIA, UROLOGIA, GINECOLOGIA 408.001 Biopsia renal (con anatomía patológica) 0 días 408.002 Biopsias (próstata, vejiga, riñón y testículo) 0 días 408.003 Cólico renal o nefrítico sin litiasis confirmada (Rx, urografía) 0 días 408.004 Litotricia 0 días 408.005 Exploraciones: cistoscopia y Dormia 0 días 408.006 Fimosis 0 días 408.007 Mastitis (no gestacional) 0 días 409.000 ENFERMEDADES DE LA PIEL Y TEJIDO SUBCUTANEO 409.001 Abscesos pararrectales y quistes dermoides/sacros infectados (sin ingreso hospitalario) 0 días 409.002 Biopsias no cáncer (con anatomía patológica) 0 días 409.003 Adenitis 0 días 409.004 Cuerpo extraño en piel y tejido subcutáneo 0 días 409.005 Enfermedades de las uñas 0 días 409.006 Urticaria 0 días 32 [Seite 33] Plus Prestación Económica por Incapacidad Temporal Cláusulas descriptivas de la cobertura de asistencia sanitaria 410.000 ENFERMEDADES DEL S. OSTEOMIOARTICULAR 410.001 Cervicalgia-cervicobraquialgia-contractura o esguince cervical. No objetivado por MG/Rx 0 días Lumbalgia-lumbago-contractura o esguince cervical-lumbociatalgia. 410.002 0 días No objetivado por MG/Rx. 411.000 LESIONES 411.001 Esguinces. Tratamiento médico 0 días Suturas (sin afectación tendinosa): resto del cuerpo 0 días Contusión miembro inferior/superior/tronco 0 días Quemaduras I. De primer grado (todas) y de segundo grado con menos del 3% de 0 días extensión corporal afectada 33 [Seite 34] SegurCaixa Adeslas, S.A. de Seguros y Reaseguros, con domicilio social en el Paseo de la Castellana, 259 C (Torre de Cristal), 28046 Madrid, con NIF A28011864, e inscrita en el R. M. de Madrid, tomo 36733, folio 213, hoja M-658265. S.RE.300.12ASC