DKV MundiCare: el condicionado completo

[Seite 1] DKV MUNDICARE® CONDICIONES GENERALES [Seite 2] Póliza de seguros DKV MundiCare® Torre DKV, Av. María Zambrano, 31 50018 Zaragoza Capital suscrito y desembolsado: 66.110.000 euros DKV Seguros y Reaseguros S.A.E., inscrita en el Registro Especial de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones por O.M. de 12 de julio de 1956. Domicilio Social: Torre DKV, Avda. María Zambrano, 31 - 50018 Zaragoza (España). Registro Mercantil de Zaragoza, tomo 1.711, folio 214, hoja n.° Z-15.152. C.I.F. A-50004209. Mod. RE CON-04319 2DNP1.CG/35_V7 Edición actualizada junio 2024 Todo el contenido de este contrato y anexos es copyright de DKV Seguros. Está prohibida la reproducción del mismo parcial o totalmente sin la debida autorización. Reservados todos los derechos. DKV Seguros facilita este documento a todas las personas que lo soliciten para su análisis y consulta, incluso sin que medie voluntad firme de contratación, para contribuir a la claridad y transparencia de la información de DKV Seguros y del lenguaje del sector asegurador, en general. [Seite 4] Índice Respondemos a sus preguntas.........................................................................................................................5 Servicios de salud complementarios............................................................................................................ 11 1. Servicios de asesoramiento médico a distancia....................................................................... 11 2. Centro de Atención Telefónica...................................................................................................... 14 DKV Club Salud y Bienestar............................................................................................................................. 15 1. DKV Club Salud y Bienestar............................................................................................................ 16 Otros servicios.................................................................................................................................................... 22 1. Testamento online........................................................................................................................... 22 Condiciones generales...................................................................................................................................... 23 1. Cláusula preliminar.......................................................................................................................... 23 2. Conceptos básicos. Definiciones................................................................................................... 25 3. Modalidad, extensión y ámbito territorial del seguro............................................................. 32 3.1 Objeto del seguro.............................................................................................................. 32 3.2 Modalidad del seguro....................................................................................................... 32 3.3 Ámbito territorial............................................................................................................... 33 3.4 Acceso a las coberturas................................................................................................... 33 3.5 Cláusula de subrogación o de cesión de derechos.................................................... 35 4. Descripción de las coberturas....................................................................................................... 36 4.1 Enfermedades graves y procedimientos médicos cubiertos.................................. 36 4.2 Prestaciones asistenciales cubiertas internacionalmente...................................... 38 4.3 Reembolso de medicamentos por enfermedad grave............................................. 42 4.4 Indemnización por día en caso de hospitalización en el extranjero..................... 43 5. Coberturas excluidas....................................................................................................................... 44 6. Periodo de exclusión....................................................................................................................... 48 7. Bases del contrato........................................................................................................................... 49 7.1 Formalización del contrato y duración del seguro.................................................... 49 7.2 Otras obligaciones, deberes y facultades del tomador o asegurado................... 49 7.3 Otras obligaciones de DKV Seguros.............................................................................. 51 7.4 Pago del seguro (primas)................................................................................................. 51 7.5 Pérdida de derechos......................................................................................................... 53 7.6 Suspensión y rescisión del contrato.............................................................................. 53 7.7 Comunicaciones................................................................................................................ 54 7.8 Riesgos sanitarios especiales......................................................................................... 55 7.9 Impuestos y recargos....................................................................................................... 55 Condiciones generales 3 [Seite 6] Respondemos a sus preguntas Estas condiciones generales le permitirán conocer con detalle el marco del contrato que usted establece con DKV Seguros al aceptar este seguro. A lo largo del documento, le explicamos la mayoría de las cuestiones que se le pueden plantear al utilizar su seguro. En este capítulo, pretendemos dar respuesta de forma clara y sencilla a algunas de las preguntas más frecuentes que nos formulan nuestros asegurados. Esperamos que le resulten útiles. Sobre el contrato ¿Qué tiene que hacer con esta documentación? ¿Qué documentos integran el Firmar las condiciones particulares contrato de seguro? y generales, guardar un ejemplar de El contrato del seguro está integrado las mismas y enviar a DKV Seguros por la solicitud del seguro, la declaración otro firmado. La entrega de la de salud, las condiciones generales, documentación contractual del seguro las condiciones particulares, los debidamente firmada, junto con el pago suplementos y apéndices, y, en los de la prima inicial, implican la aceptación casos que corresponda, las condiciones del mismo. Hasta que no se cumplen especiales. ambos requisitos, firma y pago, la póliza no entra en vigor, aunque se consigne ¿Qué suponen las condiciones? una fecha para ello en las condiciones Las “condiciones generales” y/o particulares. “condiciones particulares” recogen los derechos y obligaciones de DKV Seguros Si tiene alguna duda, póngase en y los del asegurado o persona que contacto con nosotros. contrata el seguro. Será un placer atenderle. ¿Qué documentación le entregamos al contratar su seguro? ¿Hay que comunicar la prórroga Las condiciones generales y particulares. del contrato? Compruebe que sus datos personales El contrato se renueva automáticamente estén correctamente reflejados. Condiciones generales 5 [Seite 7] cada año, no hace falta confirmar la cuando resulte necesario para prestar la continuación. asistencia sanitaria o los servicios de su seguro. Asimismo, DKV Seguros queda Sin embargo, tanto usted como DKV autorizada para remitir información al Seguros pueden cancelarlo antes de la tomador y a los asegurados mayores fecha de vencimiento natural del mismo, de edad sobre productos y servicios siempre que se comunique de manera relacionados con la promoción de la probada a la otra parte. En el caso del salud y el bienestar, así como iniciativas tomador del seguro, el plazo de preaviso que pudieran ser del interés de éstos. mínimo es de un mes y para DKV Seguros, de dos meses. Hemos adoptado todas las medidas de seguridad de índole técnica y ¿Hay algún límite de duración en el organizativa necesarias para proteger contrato? la confidencialidad e integridad de Sí, el asegurado causará la información y evitar la alteración, automáticamente baja en el seguro pérdida o acceso no autorizado a sus al final de la anualidad en la que el datos y realizamos comprobaciones asegurado cumpla los 75 años de periódicas para verificar su edad o cuando se haya alcanzado el cumplimiento. límite máximo económico de cobertura establecido para toda la duración del Conservaremos sus datos personales contrato. todo el tiempo que tenga vigencia la relación contractual, así como una vez ¿Cuáles son sus derechos en materia finalizada cuando el tratamiento de de privacidad de datos personales? los datos sea necesario para atender Conforme a lo que indican los artículos las posibles responsabilidades o 12 a 22 del Reglamento General de reclamaciones que pudieran derivarse Protección de Datos UE 2016/679, de la relación mantenida y del DKV Seguros queda expresamente cumplimiento de la normativa legal autorizada para solicitar, tratar y ceder vigente. Como norma general, finalizada a las entidades de su grupo asegurador la relación contractual, mantenemos los datos personales de tomador y la información durante siete años y asegurados. La base jurídica que hace transcurrido ese plazo procedemos a su lícito el tratamiento de sus datos es la completa eliminación. relación contractual que mantiene con DKV Seguros, así como las obligaciones Puede ejercer sus derechos en materia legales a que nos somete nuestra de privacidad dirigiéndose por correo regulación sectorial. postal a DKV Seguros, Torre DKV, avenida Maria Zambrano, 31 (50018 Por lo que se refiere a los datos del Zaragoza), identificándose con su asegurado, solo serán cedidos a terceros nombre, apellidos y fotocopia de su 6 DKV MundiCare [Seite 8] DNI o bien registrándose en el área de seis meses desde el momento de la cliente de areadelcliente.dkv.es. Podrá contratación, pero se puede acceder al consultar información más detallada resto de servicios contratados desde sobre sus derechos en materia de el primer día (segunda opinión médica privacidad en el apartado de política por enfermedad grave, DKV Club Salud de privacidad de la web y en el y Bienestar, planes de prevención, documento que le entregamos junto a testamento on line y asesoramiento su documentación contractual. Si desea médico a distancia). ampliar información o plantearnos dudas sobre sus derechos en materia ¿Qué enfermedades graves dan derecho de privacidad, puede también contactar a la prestación de la asistencia médica con nuestro delegado de Protección cubierta en el seguro DKV MundiCare®? de Datos en la dirección de correo Enfermedades cardiovasculares (by pass dpogrupodkv@dkvseguros.es. Recuerde de las arterias coronarias y reemplazo que, si no está satisfecho con la atención de la válvulas cardiacas), cáncer a sus derechos de información, puede (excepto el de piel), la neurocirugía asimismo dirigirse a la Agencia Española intracraneal y tumoral espinal, los de Protección de Datos, Calle Jorge Juan, trasplantes de órganos de donante vivo 6 (28001 Madrid) y teléfono 900 293 183. y las enfermedades neurodegenerativas (párkinson, alzhéimer, esclerosis múltiple Modalidad y extensión del y esclerosis lateral amiotrófica). Detalle seguro en el apartado 4. Descripción de las coberturas. ¿Cuál es la principal característica que define el seguro DKV MundiCare®? ¿Se cubren las enfermedades Es un seguro que garantiza el acceso a graves anteriores a la los mejores especialistas y hospitales del contratación de la póliza? mundo (excepto España), y la cobertura No. Además, las enfermedades o de los servicios y gastos médicos, de procedimientos médicos cubiertos desplazamiento y alojamiento para el que sean sospechados, conocidos o tratamiento de algunas enfermedades diagnosticados por primera vez o cuyos graves. Incluye además la cobertura de síntomas se manifiesten dentro de los los gastos de repatriación en caso de seis primeros meses tras la fecha de fallecimiento, una indemnización por alta del asegurado tampoco quedarán día hospitalizado en el extranjero y el cubiertas bajo este seguro. reembolso de los medicamentos para continuar el tratamiento en España. ¿Cómo se accede a la cobertura? Para acceder a la cobertura de ¿Cuándo comienza la cobertura? tratamiento de la enfermedad en el La cobertura de tratamiento en el extranjero será necesario solicitar la extranjero comienza transcurridos prestación del servicio de segunda Condiciones generales 7 [Seite 9] opinión médica por enfermedad grave, límites del contrato y siempre que sean que tendrá carácter previo, antes gestionados por DKV, de los trámites de recibir cualquier tratamiento. El y gastos de acondicionamiento y asegurado puede contactar con DKV transporte del cuerpo desde el lugar Seguros a través del teléfono 900 199 de fallecimiento, en un país extranjero, 000, enviar un correo electrónico a la hasta el aeropuerto internacional más dirección dkvmundicare@dkvseguros. próximo al lugar de inhumación en es, o a través del área privada de cliente España. En caso de trasplante también de nuestra página web (areadelcliente. se incluyen, en su caso, los gastos de dkv.es) y facilitar información de su repatriación del cadáver del donante. patología. Pago del seguro ¿Cubre el seguro DKV MundiCare® sus gastos de viaje y alojamiento ¿Qué quiere decir que el contrato es en el país extranjero donde va anual, si se paga mensualmente? a efectuarse el tratamiento? La duración del contrato establecido en Sí, DKV Seguros gestionará y se hará la póliza es anual prorrogable por años cargo directamente, hasta los límites naturales, lo cual es compatible con establecidos en el contrato, previa el pago mensual de la prima. También solicitud del asegurado, de los gastos puede optarse por un pago trimestral, de viaje y alojamiento cubiertos por el semestral o anual. seguro en el país extranjero donde vaya a realizarse el tratamiento, siempre que El fraccionamiento elegido para el estos sean gestionados por DKV Seguros. pago de la prima no exime al tomador del seguro de su obligación de abonar El seguro también incluye la gestión, la prima anual completa. En caso de los gastos de viaje y alojamiento de un devolución o impago de los recibos, DKV acompañante y del donante, en caso de Seguros está facultada a reclamar el trasplante. importe de la parte de la prima anual no satisfecha. Para tener derecho a la cobertura deberá facilitar a DKV Seguros toda la Otras prestaciones y servicios documentación e información necesaria para tramitar las reservas de los hoteles ¿Qué otras prestaciones incluye y de los medios de transporte, así como este seguro? sus modificaciones. Acceso al servicio de segunda opinión médica por cualquier enfermedad grave, ¿Y los de repatriación en caso servicios e-salud y a DKV Club Salud y de fallecimiento ? Bienestar. Además se puede acceder En caso de fallecimiento del asegurado, al servicio gratuito de elaboración del DKV Seguros se hará cargo, hasta los testamento on line. 8 DKV MundiCare [Seite 10] ¿Sobre qué enfermedades graves periódicamente información de interés diagnosticadas puede solicitarse en relación a la salud. una segunda opinión medica? El asegurado de DKV MundiCare® ¿Cuáles son los servicios e-Salud puede solicitar una segunda opinión a los que tiene derecho? médica por cualquier enfermedad El asegurado DKV MundiCare® puede grave, pero únicamente podrá acceder directamente al asesoramiento acceder a la prestación sanitaria en el médico telefónico a través de distintas extranjero cubierta por la póliza en el líneas médicas especializadas y solicitar caso de que se diagnostique una de una segunda opinión médica en caso de las enfermedades graves objeto de la enfermedad grave. cobertura del seguro. Además puede acceder a la elaboración ¿Dónde puede solicitarse el del testamento on line. servicio de segunda opinión médica por enfermedad grave? Sugerencias y reclamaciones En su área privada de cliente (areadelcliente.dkv.es), previo registro, ¿Qué debe hacerse para presentar una en el teléfono 900 199 000 o enviando sugerencia o una queja? un correo electrónico a la dirección Puede presentarla por escrito en dkvmundicare@dkvseguros.es. Una cualquiera de nuestras oficinas o vez recibida su solicitud por alguna de enviarla al servicio de Defensa del estas vías, DKV Seguros identificará Cliente. Para ello, puede dirigirse al su caso como de segunda opinión domicilio social de DKV Seguros: Torre cubierta por el seguro y le enviará un DKV, avenida María Zambrano 31, (50018 formulario específico que deberá enviar Zaragoza) o por correo electrónico: cumplimentado, junto con los informes defensacliente@dkvseguros.es. médicos disponibles de su enfermedad. También puede llamar al número 900 ¿Qué es DKV Club Salud y Bienestar? 814 390 de nuestro Servicio de Atención El asegurado de DKV MundiCare® puede al Cliente. acceder en la “Red de servicios DKV Club Salud y Bienestar” concertada Asimismo puede enviarla al Servicio de por la entidad, mediante el pago de Reclamaciones de la Dirección General una franquicia o la adquisición de un de Seguros y Fondos de Pensiones: Paseo bono con descuento o tarifa especial, a de la Castellana 44, 28046 Madrid. distintos servicios relacionados con la prevención, como chequeos médicos, la promoción de la salud, la estética, el cuidado personal y el bienestar físico o emocional. También recibirá Condiciones generales 9 [Seite 11] En este caso, es necesario haber reclamado previamente ante el servicio de Defensa del Cliente de DKV Seguros. (Ver información más detallada sobre el procedimiento a seguir en el apartado “Cláusula preliminar”). 10 DKV MundiCare [Seite 12] Servicios de salud complementarios 1. Servicios de asesoramiento médico a distancia a) Líneas de orientación médica 1.3 Línea médica obesidad infantil Los asegurados podrán acceder a este Este servicio proporciona a los padres servicio llamando al 976 991 199 - de niños/as asegurados en DKV Seguros 900 810 074; o, en el caso de querer asesoramiento telefónico, por parte contactar con la línea de atención de médicos o técnicos en dietética y psicoemocional, al 900 810 675. nutrición, proporcionando estrategias y documentación médica sobre la 1.1 Médico DKV 24 horas prevención y tratamiento del sobrepeso y obesidad infantil. Este servicio facilita al asegurado de DKV Seguros asesoramiento médico 1.4 Línea médica del embarazo telefónico, proporcionando información y resolviendo dudas sobre síntomas, Este servicio facilita a la asegurada pruebas diagnósticas, problemas de de DKV Seguros embarazada, salud o medicamentos. asesoramiento médico telefónico, por parte de médicos o especialistas en 1.2 Línea médica pediátrica 24 horas Obstetricia, proporcionando información y resolviendo dudas sobre síntomas, Este servicio facilita al asegurado pruebas diagnósticas, problemas de de DKV Seguros asesoramiento salud o medicamentos propios de la médico telefónico por parte de etapa de gestación. médicos o especialistas en pediatría, proporcionando información y 1.5 Línea médica de la mujer resolviendo dudas sobre síntomas, pruebas diagnósticas o problemas de Este servicio facilita a la asegurada de salud que presenten los asegurados DKV Seguros asesoramiento médico menores de 14 años. telefónico por parte de doctoras, proporcionando información y Condiciones generales 11 [Seite 13] resolviendo dudas sobre síntomas, o medicamentos propios de la pruebas diagnósticas, problemas de especialidad. salud o medicamentos propios de la salud de la mujer. 1.9 Línea de atención psicoemocional 1.6 Línea médica deportiva El asegurado puede realizar seis consultas al año de carácter psicológico, Este servicio facilita al asegurado de de treinta minutos cada una, y obtener DKV Seguros asesoramiento telefónico, orientación a través de un cualificado relacionado con Medicina del Deporte, equipo de psicólogos que estudiarán atendido por especialistas en medicina cada caso de manera personalizada. deportiva, médicos o técnicos en Podrá acceder a este servicio llamando nutrición, proporcionando información al 900 810 675, en horario de 8:00 y resolviendo dudas sobre la prevención a 21:00 horas y previa consulta de lesiones, adecuación del ejercicio en programada. la práctica deportiva y asesoramiento en aquellas patologías que incluyen b) Segunda opinión médica por el ejercicio físico como parte del enfermedad grave tratamiento prescrito por su médico. Mediante este servicio gratuito, y 1.7 Línea médica nutricional en caso de enfermedad grave, el asegurado o su médico tendrán acceso Este servicio facilita al asegurado de al asesoramiento y segunda opinión DKV Seguros asesoramiento dietético a distancia por parte de médicos telefónico, por parte de médicos o especialistas de reconocido prestigio técnicos en dietética y nutrición, mundial. Estos expertos estudiarán el proporcionando información y historial médico y ofrecerán su opinión resolviendo dudas sobre la prevención sobre el diagnóstico y las posibles de la salud y el control dietético en alternativas terapéuticas, emitiendo patologías que incluyen la dietoterapia un informe de segunda opinión que se como parte del tratamiento prescrito por depositará en su área privada de cliente, su médico. o lo enviaremos a su dirección de correo electrónico o a su domicilio por correo 1.8 Línea médica tropical ordinario si así lo solicita. La segunda opinión médica se puede solicitar en Este servicio facilita al asegurado de DKV caso de enfermedad de pronóstico grave Seguros asesoramiento médico a través e irreversible, enfermedades incurables, del teléfono e Internet, proporcionando enfermedades que afectan de forma información y resolviendo dudas sobre importante a la calidad de vida o cuando síntomas, pruebas diagnósticas, el tratamiento médico propuesto para problemas de salud, quimioprofilaxis la enfermedad diagnosticada conlleva 12 DKV MundiCare [Seite 14] un alto riesgo para la vida o salud del asegurado. Para solicitar y activar el servicio de asesoramiento médico por enfermedad grave, puede dirigirse al teléfono 900 199 000, enviarnos un correo electrónico a la dirección dkvmundicare@ dkvseguros.es o contactar con nosotros directamente a través del área privada de cliente de DKV Seguros, en el enlace areadelcliente.dkv.es, previo registro en la misma. Condiciones generales 13 [Seite 15] 2. Centro de Atención Telefónica Consultas e información Los asegurados de DKV MundiCare® disponen de un servicio de atención telefónica en el que pueden informarse, formular sugerencias o realizar prácticamente cualquier gestión sin la necesidad de desplazarse hasta una oficina. 14 DKV MundiCare [Seite 16] DKV Club Salud y Bienestar La contratación del seguro DKV MundiCare®, tanto en su modalidad individual como colectiva, permite al asegurado el acceso a los servicios adicionales de DKV Club Salud y Bienestar, distintos de la cobertura del seguro, descritos a continuación. Los detalles para el acceso a estos servicios se incluyen en la página web www.dkvclubdesalud.com o pueden consultarse a través del teléfono 900 810 670. Condiciones generales 15 [Seite 17] 1. DKV Club Salud y Bienestar El asegurado podrá acceder, mediante cliente consulta en la web www. bonos, y siempre asumiendo el coste, dkvclubdesalud.com las tarifas de los a la “Red de Servicios DKV Club Salud centros o profesionales disponibles, y Bienestar”, que le permitirá disfrutar reserva su bono y lo paga con tarjeta de distintos servicios adicionales de crédito o débito. Igualmente relacionados con la promoción de la debe solicitar cita directamente con salud, la prevención, la estética, el el proveedor y, al llegar al centro, cuidado personal, la reeducación y el identificarse con su bono y tarjeta bienestar físico y emocional, así como de de DKV Seguros para acceder a su servicios sanitarios de diversa índole, con servicio. unos descuentos y/o tarifas especiales inferiores a los precios de mercado. En cada renovación del contrato de seguro, DKV Seguros podrá modificar Así, dependiendo del tipo servicio que la “Red de Servicios DKV Club Salud y se quiera utilizar en la “Red de Servicios Bienestar”, los descuentos, las tarifas y DKV Club Salud y Bienestar”, se los servicios incluidos en DKV Club Salud distinguen dos formas de acceso: y Bienestar, añadiendo otros nuevos o suprimiendo alguno de los ya existentes, 1) Reserva del servicio con bono: el con el fin de adaptarlos a la demanda asegurado consulta en la web www. asistencial de los asegurados. dkvclubdesalud.com las tarifas de los centros o profesionales disponibles, 1. Servicios de promoción de la reserva su bono, y solicita cita salud directamente con el proveedor y, al llegar al centro, se identifica con su 1.1 Servicios Wellness: balnearios bono y su tarjeta de DKV Seguros, y spas urbanos necesario para que el proveedor le aplique la tarifa especial DKV DKV Seguros pone a disposición de Club Salud y Bienestar. Al finalizar, los asegurados bonos descuento para el asegurado paga el servicio al acceder a tratamientos de balneoterapia, proveedor. hidroterapia, cinesiterapia, tratamientos de drenaje o reafirmantes, en 2) Pago online del servicio: en otros condiciones económicas ventajosas. casos, para disfrutar de algunos servicios de la “Red de Servicios DKV Balneario: es un centro termal con Club Salud y Bienestar” es necesario posibilidad de estancia o alojamiento, realizar el pago previamente. El para el reposo y tratamiento con aguas 16 DKV MundiCare [Seite 18] mineromedicinales declaradas de genes relacionados con la enfermedad. utilidad pública, cuya acción terapéutica Los estudios que se pueden realizar son: esta contrastada y depende de su el test de cribado prenatal del ADN fetal temperatura, presión, composición en sangre materna, el test de riesgo química, radioactividad, flora bacteriana cardiovascular, el perfil genético de la y gases disueltos. obesidad y las pruebas de paternidad entre otros. Spas urbanos: se caracterizan porque están situados en centros urbanos y 2.2 Programa de deshabituación porque, a diferencia de los balnearios, los tabáquica clientes pasan en ellos solo unas pocas horas del día y no se alojan en ellos. Acceso en condiciones económicamente ventajosas, mediante la adquisición 1.2 Gimnasios y fitness de un bono, a un novedoso servicio para dejar de fumar mediante distintas Acceso mediante un bono a los técnicas. gimnasios incluidos en la “Red de Servicios DKV Club Salud y Bienestar” en 2.3 Criopreservación en banco de condiciones ventajosas. células madre hematopoyéticas del cordón umbilical 1.3 Asesoramiento dietético nutricional El trasplante de células madre de sangre Acceso con una tarifa especial a una de cordón umbilical es actualmente consulta de evaluación presencial un tratamiento habitual para muchas y diseño de un plan dietético enfermedades graves (leucemias, personalizado, así como el posterior linfomas, neuroblastomas, talasemia, seguimiento del mismo. etc.). Los asegurados que deseen acceder al servicio en condiciones 2. Servicios preventivos económicamente ventajosas pueden adquirir un bono, que comprende la 2.1 Estudios genéticos predictivos recolección, el transporte, los análisis preliminares y la conservación de las Acceso a través de un bono descuento células madre del cordón umbilical de a estudios que aportan información sus hijos desde el nacimiento, en un sobre el riesgo de una determinada banco privado por 19 un periodo de 20 persona de desarrollar una enfermedad años (con posibilidad de extensión). genética específica. El análisis se realiza normalmente a través de una 2.4 Estudio biomecánico de la marcha muestra de sangre, que se examina en el laboratorio de genética para Este servicio facilita el acceso de los determinar si hay cambios en el gen o asegurados, con un bono descuento, Condiciones generales 17 [Seite 19] a una red concertada de centros 3.3 Medicina y cirugía estética podológicos especializados en el diseño y fabricación de plantillas totalmente Incluye el acceso con un bono descuento personalizadas, y revisiones de a una consulta y un amplio abanico de seguimiento y garantía de las mismas. tratamientos faciales y corporales no invasivos (peelings, manchas, drenaje 3. Servicios médicos cosméticos linfático, reafirmantes, etc.) y quirúrgicos o estéticos como la mamoplastia, abdominoplastia, etc. en condiciones económicamente 3.1 Cirugía refractiva láser de la ventajosas. miopía, hipermetropía y astigmatismo 4. Servicios sanitarios DKV Seguros pone a disposición de los complementarios asegurados, mediante la adquisición de un bono descuento, una red especial de 4.1 Tratamiento de reproducción clínicas oftalmológicas especializadas asistida en el tratamiento láser de los defectos de refracción (miopía, hipermetropía DKV Seguros permite acceder a sus y astigmatismo) en condiciones asegurados, mediante la adquisición económicas ventajosas. de un bono descuento, a una red de clínicas especializadas en el diagnóstico 3.2 Cirugía de la presbicia y tratamiento de la infertilidad, con las más avanzadas técnicas de reproducción La presbicia, conocida como vista asistida, como la fecundación in vitro, cansada, es un defecto visual que inseminación artificial, transferencia de suele aparecer sobre los 40 ó 45 años embriones y/o la criopreservación de los y que consiste en la disminución de ovocitos, el esperma y los embriones en la capacidad de acomodación del ojo su caso. con disminución de la visión cercana. DKV Seguros facilita a sus asegurados 4.2 Chequeos médicos el acceso a una red de centros oftalmológicos especializados en la • Chequeo médico básico, consistente corrección quirúrgica de este defecto en consulta de revisión, analítica visual, mediante la implantación de básica de sangre y orina, radiografía lentes intraoculares, adquiriendo un de tórax y electrocardiograma. bono con condiciones económicamente ventajosas. • Chequeo cardiológico completo en centros de referencia concertados, que comprende historia clínica, exploración física cardiológica, analítica específica y preventiva de la ateromatosis 18 DKV MundiCare [Seite 20] (hemograma, ionograma, colesterol, 5.3 Servicio de óptica trigliceridos, homocisteina, glucemia, uremia, uricemia, calcemia, El asegurado puede obtener descuentos tasa protombina y plaquetas) importantes en la red de ópticas de electrocardiograma de reposo y DKV Club Salud y Bienestar mediante la esfuerzo y un ecocardiograma. adquisición de un bono para la compra de gafas (monturas y cristales), lentes 4.3 Psicología de contacto y sus líquidos de higiene o limpieza. Acceso a los psicólogos de la “Red de Servicios DKV Club Salud y Bienestar” 5.4 Servicio de ortopedia con tarifas especiales, para la realización de test psicológicos o psicométricos y/o Permite el acceso a la compra de sesiones de psicoterapia. cualquier dispositivo ortoprotésico a precios muy competitivos con un bono 5. Servicios de autocuidado de descuento. personal 5.5 Parafarmacia online 5.1 Salud auditiva El asegurado puede acceder, Facilita la realización de un chequeo previa adquisición de un bono de auditivo, mediante la adquisición de un descuento, a la compra en condiciones bono descuento, en la red de centros económicas ventajosas de productos de auditivos de DKV Club Salud y Bienestar parafarmacia (cosméticos, protectores y la compra de audífonos en condiciones solares, repelentes de insectos, etc.) que, económicamente ventajosas. sin ser medicamentos, contribuyen de forma activa al bienestar y la salud de 5.2 Salud capilar las personas. Este servicio facilita el acceso con 6. Servicios de reeducación o un bono descuento a un método de rehabilitación diagnóstico personalizado, que incluye la colocación de prótesis capilares o 6.1 Terapias de la apnea pelucas en pacientes de oncología y obstructiva del sueño los tratamientos más avanzados para evitar la pérdida progresiva del cabello Este servicio posibilita la compra, o alopecia, como la colocación de en condiciones económicamente microinjertos capilares o implantes. ventajosas, de dispositivos de ventilación domiciliaria, a través de un bono de descuento para el CPAP (Presión nasal positiva y continua de las vías Condiciones generales 19 [Seite 21] respiratorias) o BiPAP (Presión positiva de la madre, con los posibles signos de dos niveles en la vía aéreas). Estos de ansiedad y depresión, se fijarán en dispositivos permiten suministrar en el progreso del bebé, darán ayuda con el domicilio aire a presión continua la lactancia, con la preparación de la positiva prefijada durante el sueño, comida y con la higiene tanto de la a pacientes con una hipersomnia madre como del pequeño. diurna limitante de su actividad y/o con factores de riesgo asociados 7.3 Servicios de ayuda domiciliaria (hipertensión arterial, enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares y Son aquellos que proporcionan, riesgo por su actividad de accidentes mediante personal cualificado, una de tráfico). Asimismo se puede acceder serie de atenciones útiles para personas al tratamiento con férulas de apnea con una disminución de su autonomía intraorales. y movilidad personal, que tengan dificultades para levantarse, asearse, 6.2 Programa de entrenamiento o vestirse y preparar la comida diaria reeducación del suelo pélvico precisando un cuidador permanente. La asegurada también podrá acceder a) Atención personal: al programa de entrenamiento o reeducación pelviperineal basado Brindan aseo personal, acompañamiento en los ejercicios de Kegel, con un dentro del domicilio, ayudan con la bono descuento del DKV Club Salud y higiene de las personas encamadas y Bienestar. también les cambian de posición. 7. Servicios sociosanitarios y de b) Cuidado del hogar: asistencia familiar El personal cualificado le hace las 7.1 Servicios de apoyo a hospitalizados compras domésticas, la limpieza en el dependientes o personas solas domicilio e incluso tienen servicio de cocina. Un profesional le acompañará durante su ingreso y cuidará de usted mientras lo 7.4 Servicio de teleasistencia necesite. fija y móvil 7.2 Cuidados post parto en el hogar Se trata de un servicio individual y adaptado, atendido por trabajadores Profesionales sanitarios le brindan sociales, psicólogos y médicos las 24 ayuda en tareas cotidianas con el bebé o horas de día y los 365 días del año, enseñándole ejercicios de recuperación. dentro o fuera del hogar, al que se También se ocuparán de la evolución tiene acceso a través de un terminal 20 DKV MundiCare [Seite 22] específico. Son dispositivos, tanto móviles como fijos, que tienen conexión permanente con una central de alarma para casos de emergencia. 7.5 Servicio de adaptación del hogar Se refiere al conjunto de artículos destinados a adaptar la vivienda a sus necesidades. Estos productos permiten mejorar el acceso y la movilidad en todos los rincones de su casa. 7.6 Red de residencias de tercera edad Atención social, rehabilitación, sanitaria y psicológica, para una mayor calidad de vida de las personas que por salud, situación familiar o social, no tienen autonomía. 7.7 Sistema de apartamentos asistidos Son domicilios enfocados a personas mayores que quieren vivir con gente de la misma edad, sintiéndose seguros y manteniendo su libertad, autonomía y privacidad de casa. Este servicio de apartamentos tutelados ofrece atención permanente, cuidados médicos y de enfermería, podología y fisioterapia. Condiciones generales 21 [Seite 23] Otros servicios 1. Testamento online DKV Seguros pone a disposición de los Este servicio incluye el asesoramiento asegurados el acceso a un servicio legal, la elaboración del testamento y las gratuito de elaboración del testamento a tasas notariales, siendo por cuenta del través de Internet. Para utilizar este asegurado cualquier otro gasto derivado servicio se facilitará telefónicamente al de este servicio. asegurado el código de acceso a la página web donde podrá elaborar el Para informarse o solicitar este servicio, testamento con el asesoramiento de un el asegurado deberá contactar con el abogado. teléfono de atención al cliente de DKV Seguros (900 813 946) de lunes a El asegurado también tendrá la opción viernes de 9 a 19 horas. En todos los de realizar todas las gestiones casos deberá indicar nombre del telefónicamente, con un operador como asegurado, número de póliza, número de intermediario, a través de la misma teléfono y tipo de servicio que precisa. página web. Una vez redactado el testamento se concertará la firma del mismo en una notaría cercana al domicilio del asegurado. El asegurado tendrá derecho a una modificación anual del testamento otorgado a través de este servicio. En caso de tratarse de un asegurado dependiente o que carezca de movilidad, se concertará la firma notarial en el lugar de residencia del asegurado. 22 DKV MundiCare [Seite 24] Condiciones generales 1. Cláusula preliminar Este contrato está sometido a la Ley Las transcripciones o referencias a leyes 50/1980, de 8 de octubre, de contrato de no requieren aceptación expresa, pues seguro. ya son de obligado cumplimiento. El control de la actividad aseguradora Para resolver los conflictos que puedan de DKV Seguros y Reaseguros S.A.E., surgir con DKV Seguros, los tomadores (en adelante DKV Seguros), con del seguro, asegurados, beneficiarios, domicilio social en Torre DKV avenida terceros perjudicados o personas a María Zambrano 31, 50018 Zaragoza, las que se derivan los derechos de corresponde al Reino de España, y en cualquiera de ellos, podrán presentar concreto, al Ministerio de Economía su reclamación ante las siguientes a través de su Dirección General de instancias: Seguros y Fondos de Pensiones. En cualquiera de las oficinas de DKV Integran el contrato los siguientes Seguros, ante el Servicio de Defensa del documentos: Cliente de DKV Seguros o a través de nuestro Servicio de Atención al Cliente. • Documento preliminar de información del seguro (solicitud de seguro). Las reclamaciones pueden enviarse por correo a la dirección de Defensa • Declaración de salud. del Cliente de DKV Seguros: Torre DKV, avenida María Zambrano 31, 50018 • Condiciones generales. Zaragoza; por correo electrónico: defensacliente@dkvseguros.es, o por • Condiciones particulares. teléfono, llamando al número 900 814 390 de nuestro Servicio de • Condiciones especiales (sólo aquellos Atención al Cliente. casos que corresponda). El cliente podrá elegir la forma en que • Suplementos o apéndices. desea ser contestado y el domicilio al que se le enviará la respuesta. El expediente será tramitado por escrito, Condiciones generales 23 [Seite 25] de no especificar ninguna modalidad previa, dentro del plazo máximo de dos meses. En las oficinas de la entidad, se encuentra disponible el Reglamento del Servicio de Atención al Cliente de DKV Seguros. Transcurrido el plazo de dos meses, si el cliente discrepa de la solución propuesta, podrá dirigirse al Servicio de Reclamaciones de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones, con domicilio en el Paseo de la Castellana 44, 28046 Madrid. Una vez acreditada la tramitación previa ante DKV Seguros, se iniciará un expediente administrativo. Sin perjuicio de las vías de reclamación precedentes, usted puede plantear una reclamación ante la Jurisdicción que corresponda. 24 DKV MundiCare [Seite 26] 2. Conceptos básicos. Definiciones A los efectos de este contrato se Asegurado entiende por: Persona física, titular del interés asegurado, con derecho a las A prestaciones y coberturas aseguradas. Accidente Asegurador Lesión corporal sufrida durante la Entidad aseguradora que asume el vigencia de la póliza y que deriva de una riesgo contractualmente pactado, DKV causa violenta, súbita, externa y ajena a Seguros y Reaseguros, S.A.E. la intencionalidad del asegurado. Asesor médico personal Actos de terrorismo Médico de DKV Seguros que interviene en Cualquier acto o amenaza, uso de fuerza la identificación del caso, y autoriza los o violencia, de cualquier persona o procedimientos médicos diagnósticos y/o grupo(s) de personas, actuando solo o en terapéuticos necesarios para el nombre de o en conexión con cualquier tratamiento de las enfermedades graves organización(es) o gobierno(s) realizado cubiertas por la póliza. por motivos políticos, religiosos, ideológicos o motivos similares Asistencia médica hospitalaria incluyendo la intención de influir a La asistencia hospitalaria u cualquier gobierno y/o atemorizar al hospitalización es la que se presta en un público o a cualquier sección del público; centro hospitalario en régimen de o el uso de cualquier agente, material, internamiento durante un mínimo de 24 aparato o arma biológica, química, horas, para el tratamiento médico o radioactiva o nuclear. quirúrgico del asegurado. Análisis coste-efectividad C Permite comparar los costes de una o más intervenciones sanitarias en Cáncer no invasivo o “in situ” términos monetarios, y las Tumor maligno que queda restringido al consecuencias en años de vida ajustados epitelio donde se originó, sin invasión del por calidad de vida (AVAC) de las estroma o tejido adyacente. Se trata de mismas, para medir el resultado un tumor maligno pre-invasivo sanitario. diagnosticado en una fase inicial, con un Condiciones generales 25 [Seite 27] pronóstico favorable si se extirpa meses de vigencia del contrato, tras la completamente. fecha de inclusión del asegurado. Cirugía Cláusula limitativa Todas las operaciones con un objetivo Acuerdo establecido en el contrato de terapéutico o de diagnóstico realizada a seguro, mediante el cual se limita el través de una incisión de la piel u otra alcance de la garantía o la deja sin vía de abordaje interno, realizada por un efecto cuando concurre alguna cirujano en un hospital autorizado y que circunstancia de riesgo. normalmente requieren el uso de una sala de operaciones. Condiciones particulares Documento integrante de la póliza de Citostático seguro en el que se concretan y Medicamento citotóxico que se emplea particularizan los aspectos del riesgo que en quimioterapia oncológica y que es se asegura. capaz de detener el desarrollo del cáncer actuando directamente sobre la Contratación a distancia integridad de las cadenas de ácido Se considera que existe contratación del desoxirribonucleico (ADN) y la mitosis seguro a distancia cuando para la celular, inhibiendo la multiplicación negociación y celebración del contrato se celular normal, tanto de las células utiliza exclusivamente una técnica de sanas como de las tumorales. comunicación a distancia, sin presencia física y simultánea del proveedor y el Se incluyen en este subgrupo consumidor, consistente en la utilización terapéutico, por su mecanismo de de una página web, venta telefónica u acción: los agentes alquilantes, los otros medios similares. antimetabolitos, los alcaloides de plantas y otros productos naturales, los Cuestionario o declaración de salud antibióticos citotóxicos, los compuestos Formulario de preguntas, que forma de platino y las metilhidrazidas. parte del contrato de seguro, facilitado por DKV Seguros al tomador y/o Cláusula de exclusión asegurado, que tiene por objeto Acuerdo establecido en el contrato de determinar su estado de salud y conocer seguro, mediante el cual DKV Seguros no las circunstancias que puedan influir en está obligada a pagar o prestar el la valoración del riesgo y en la servicio por la enfermedad grave contratación del seguro. excluida. Las enfermedades graves serán objeto de exclusión en DKV MundiCare® Este formulario se realiza al amparo de cuando sean detectadas o lo establecido en el artículo 10 de la Ley diagnosticadas en los primeros seis de Contrato de Seguro y las reservas o declaraciones inexactas podrían producir 26 DKV MundiCare [Seite 28] la exoneración de las obligaciones de la Si una afección se debe a una misma entidad aseguradora. causa que provocó una enfermedad anterior o a causas relacionadas con ella D (incluyendo secuelas y complicaciones derivadas de la anterior enfermedad ), la Duración del seguro enfermedad será considerada como una Periodo de un año, renovable si ninguna continuación de la anterior y no como de las dos partes (el tomador de la póliza una enfermedad distinta. o DKV Seguros) se opone a la prórroga, y con vencimiento natural al final de la Enfermedad grave anualidad. La cobertura se extingue para A efectos de este contrato se entenderá los asegurados al finalizar la anualidad por enfermedad grave toda alteración en la que cumplan 75 años de edad o del estado de la salud de causa común o por haber alcanzado el límite económico accidental, confirmada por un médico máximo previsto en el contrato. legalmente reconocido y que coincida con alguna de las definidas. E Enfermedad, lesión, defecto o Edad actuarial deformación congénita Es la edad de cada asegurado en su Es aquella que existe en el momento del cumpleaños más próximo, aunque no se nacimiento, como consecuencia de haya alcanzado, tomando como factores hereditarios o afecciones referencia la fecha de efecto o de adquiridas durante la gestación hasta el prórroga de la póliza. mismo momento del nacimiento. Una afección congénita puede manifestarse y Enfermedad ser reconocida inmediatamente después Toda alteración involuntaria del estado del nacimiento, o bien ser descubierta de salud de una persona producida más tarde, en cualquier periodo de la durante la vigencia de la póliza, que no vida del asegurado. sea consecuencia de accidente y cuyo diagnóstico y confirmación sea Enfermedad preexistente efectuado por un médico legalmente Enfermedad, patología, alteración o reconocido para ejercer su profesión en trastorno orgánico que existe con la localidad o país donde preste sus anterioridad al momento de la servicios. contratación o alta en el seguro, o durante los seis primeros meses del Se considera una misma enfermedad periodo de exclusión de la misma, todas las lesiones y secuelas derivadas independientemente de que exista un de un mismo diagnóstico, así como diagnóstico médico. Todos los procesos todas las afecciones debidas a las patológicos en curso anteriores a la mismas causas o a causas relacionadas. fecha de inclusión del asegurado o que Condiciones generales 27 [Seite 29] se manifiesten durante el periodo de necesite en la intervención o asistencia exclusión del seguro, y las médica realizada. consecuencias de los mismos se excluyen de cobertura y no serán Hospital, clínica o centro sanitario aceptados con cargo a la póliza. Todo establecimiento público o privado legalmente autorizado para el Evento o siniestro tratamiento médico de enfermedades o Son los gastos médicos cubiertos por lesiones corporales en el país donde se esta póliza que resulten de la diagnosis y encuentre situado, provisto de medios tratamiento de una misma enfermedad materiales y personales adecuados para grave, independientemente de la efectuar diagnósticos e intervenciones anualidad de vigencia de la póliza en la quirúrgicas y atendido que se diagnosticara una enfermedad permanentemente por servicios médicos grave. A efectos de esta póliza se y de enfermería. considera un único evento o siniestro el conjunto de prestaciones asumidas por No se consideran hospitales, a efectos de DKV Seguros, derivados de una misma esta póliza, los hoteles, asilos, casas de causa. reposo o de convalecencia, balnearios, instalaciones dedicadas principalmente Extranjero al internamiento y/o tratamiento de País/es del mundo que no es el lugar de adicciones e instituciones similares. residencia habitual del asegurado (España). Hospitalización de carácter social y/o familiar F Es el ingreso o la prolongación de la estancia en un hospital por causas no Fecha de efecto relacionadas con patologías médicas La fecha de inicio de la cobertura objetivas, a juicio de un médico de DKV indicada en las condiciones particulares. Seguros, sino por cuestiones de carácter social y/o familiar. Tales casos no H quedan cubiertos por la póliza. Honorarios médico-quirúrgicos Hospitalización médica o quirúrgica Honorarios profesionales derivados de Ingreso hospitalario necesario para intervención quirúrgica y/o ingreso recibir tratamiento médico o quirúrgico médico hospitalario. durante un periodo superior a 24 horas. Se incluyen los del médico cirujano, los Comprende los gastos generados de sus ayudantes, anestesistas, durante el internamiento hospitalario, comadrona y los estrictamente los honorarios médicos derivados del inevitables del personal médico que se 28 DKV MundiCare [Seite 30] tratamiento médico-quirúrgico realizado Medicina regenerativa y las prótesis en su caso. Incluye técnicas de regeneración tisular, celular o molecular, los implantes o I trasplantes de células madre y la ingeniería de tejidos. Indisputabilidad de la póliza Beneficio incluido en el contrato, que Médico surge a partir del año de su Licenciado o Doctor en Medicina, formalización, o de la inclusión de legalmente capacitado y autorizado para nuevos asegurados, por el cual DKV ejercer la medicina y tratar médica o Seguros asume la cobertura de la quirúrgicamente la enfermedad, dolencia enfermedad preexistente, siempre que el o lesión que padezca el asegurado. asegurado no la conociera y no la omitiera intencionadamente en el cuestionario de salud. P M Periodo de exclusión Periodo de tiempo contado a partir de la Medicamento fecha de alta del asegurado en la póliza, Agente o sustancia simple o compuesta durante el cual no entran en vigor las que se administra al interior o al exterior garantías de la misma y el tomador de de la persona con objeto terapéutico. No seguro está obligado al pago de la prima. se consideran medicamentos los productos nutritivos, reconfortantes, Si durante este periodo el asegurado es dermoestéticos, cosméticos, aguas diagnosticado de una enfermedad minerales, productos para la higiene, grave detallada en apartado 4.1 de cuidado corporal y los aditivos del baño. estas condiciones generales, o si durante este periodo surgen los Medicina alternativa primeros síntomas de la enfermedad, Los sistemas de asistencia médica y de ésta queda excluida de la cobertura de prestación de cuidados de salud, seguro, a pesar de la existencia de la prácticas y productos que no son póliza. actualmente considerados como parte de la medicina convencional ni de los El periodo de exclusión se aplica a las tratamientos convencionales, incluyendo prestaciones asistenciales, reembolso de pero no estando limitado a: la medicamentos e indemnización diaria acupuntura, la aromaterapia, la por hospitalización en el extranjero medicina quiropráctica, homeopatía, descritas en el apartado 4. “Descripción naturopatía y osteopatía. de las coberturas”, y se computa por meses contados desde la fecha de Condiciones generales 29 [Seite 31] entrada en vigor de la póliza para cada Seguro modalidad individual uno de los asegurados incluidos en ella. A efectos de la contratación, se considera que el seguro es de modalidad Póliza individual cuando incluye un mínimo de Es el contrato de seguro. Documento que una persona asegurada y un máximo de contiene las condiciones generales, las nueve, unidas por un vínculo diferente al particulares, las especiales y los interés asegurador. Habitualmente son suplementos o apéndices que se añadan familiares de primer grado (el titular, su a la misma, para completarla o cónyuge o pareja de hecho y sus hijos no modificarla. La solicitud de seguro y la emancipados menores de 30 años declaración de salud forman también convivientes en la misma residencia parte de la póliza. familiar) cuya cobertura en ningún caso se realiza mediante adhesión obligatoria Prima (colectivo cerrado) o voluntaria Es el precio del seguro. El recibo (colectivos abiertos o cofinanciados) a contendrá además los recargos e unas condiciones de contratación y/o impuestos que sean de aplicación por contrato único previamente acordados Ley. por DKV Seguros y un colectivo contratante. Prótesis quirúrgica Productos sanitarios permanentes o Seguro modalidad colectiva temporales que, en caso de ausencia, A efectos de la contratación, se defecto o anomalía de un órgano o una considera que un seguro es de estructura corporal sustituyen o modalidad colectiva cuando incluye un restituyen, total o parcialmente, su mínimo de diez personas unidas por un función fisiológica. vínculo, diferente al interés asegurador, que cumplan las condiciones legales de S asegurabilidad y cuya cobertura se realiza mediante adhesión obligatoria Segunda opinión médica (colectivo cerrado) o voluntaria Este servicio es prestado por DKV (colectivos abiertos o cofinanciados) a Seguros, mediante un procedimiento unas condiciones de contratación y/o estructurado y basado en una revisión contrato único previamente acordado exhaustiva de los datos médicos y el por DKV Seguros y el colectivo material diagnóstico que aporte el contratante. asegurado. El asegurado tiene acceso a una opinión de otro médico acerca de un Solicitud de seguro o documento de diagnóstico ya definido y un tratamiento información preliminar recomendado. Contiene, además de la información preliminar y la política de protección de datos, un cuestionario de estado de 30 DKV MundiCare [Seite 32] salud, facilitado por DKV Seguros, en el estudio, investigación, periodo de que el tomador del seguro describe el prueba, o en cualquier fase o etapa de riesgo que desea asegurar, con todas las un ensayo clínico. circunstancias que conoce y que pueden influir en la valoración de dicho riesgo. Se exige veracidad en las respuestas a las preguntas establecidas por DKV Seguros. T Tabla de coberturas y límites anexa a las condiciones particulares Documento escrito, anexo a las condiciones particulares, que forma parte del contrato de seguro junto con las condiciones generales y que se facilita con las mismas, y que contiene las coberturas y límites contratadas por el tomador del seguro. Tomador del seguro La persona física o jurídica que suscribe este contrato con DKV Seguros y, con ello, acepta las obligaciones que en él se establecen, salvo las que por su naturaleza deban ser cumplidas por el asegurado. Tratamiento experimental o en ensayo clínico Es un tratamiento, procedimiento, tratamiento en curso, equipo, producto médico o farmacéutico, para uso médico o quirúrgico que no ha sido aceptado universalmente como seguro, efectivo y adecuado para el tratamiento de enfermedades o lesiones por el conjunto de las organizaciones científicas reconocidas por la comunidad médica internacional o bien se encuentra bajo Condiciones generales 31 [Seite 33] 3. Modalidad, extensión y ámbito territorial del seguro 3.1 Objeto del seguro preceptiva autorización de DKV Seguros, en alguno de los centros sanitarios u DKV Seguros garantiza con esta póliza, hospitales que haya recomendado dentro de los límites fijados en estas previamente el informe de segunda condiciones generales, en los que se opinión médica por enfermedad grave, establecen en las condiciones cuyo objeto es confirmar el diagnóstico, particulares, en la tabla de coberturas y el pronóstico o realizar un tratamiento límites anexa, en las condiciones médico-quirúrgico, hospitalario o especiales y/o en el cuestionario de rehabilitador de las mismas, hasta los declaración del riesgo, previo cobro de la límites del contrato. prima correspondiente, las siguientes coberturas y servicios: 3. Prestaciones complementarias al diagnóstico y tratamiento de la 1. El acceso a un servicio gratuito de enfermedad, como son la gestión, los segunda opinión médica por cualquier gastos de viaje y el alojamiento en el enfermedad grave diagnosticada, sin país extranjero donde esté situado el periodo de exclusión. centro sanitario u hospital donde se preste la asistencia, la repatriación a 2. La prestación de la asistencia sanitaria España en caso de fallecimiento, el en el extranjero (fuera de España) de las reembolso de medicamentos o la enfermedades graves y procedimientos indemnización diaria por hospitalización. médicos que figuran en el apartado 4.1 Todo ello con los límites establecidos en de estas condiciones generales, y que el contrato. son objeto de la cobertura de este seguro, hasta los límites indicados en las 4. El acceso a los servicios de DKV Club presentes condiciones generales y/o Salud y Bienestar. particulares, siempre que se confirme el diagnóstico en la segunda opinión 3.2 Modalidad del seguro médica, esté fuera del periodo de exclusión y el asegurado no haya La modalidad de prestación es la alcanzado la edad máxima de 75 años. recogida en el artículo 105, párrafo 1º, de la Ley de Contrato de Seguro -abono La prestación de la asistencia sanitaria de gastos sanitarios-, sin asumir fuera de España será siempre directamente la prestación de los programada y se realizará con la servicios que se practica por 32 DKV MundiCare [Seite 34] profesionales y centros cualificados. En 3.4 Acceso a las coberturas caso de defectuosa praxis médica u hospitalaria, el asegurado se obliga a En caso de que el asegurado sea plantear acciones exclusivamente contra diagnosticado clínicamente de una de los profesionales o centros intervinientes las enfermedades graves cubiertas por el directamente en la prestación y sus presente contrato de seguro, deberá respectivas aseguradoras de actuar del siguiente modo para acceder responsabilidad civil, con renuncia de a la prestación asistencial: acciones frente a DKV Seguros. 1. Solicitar la prestación del servicio de En ningún caso DKV Seguros segunda opinión médica por reembolsará al asegurado el coste de enfermedad grave, que tendrá carácter las facturas emitidas por los previo, antes de recibir cualquier facultativos y centros sanitarios en el tratamiento. El asegurado puede extranjero para el diagnóstico y contactar con DKV Seguros a través del tratamiento de una de las teléfono 900 199 000, en el correo enfermedades graves cubiertas por la electrónico dkvmundicare@dkvseguros. póliza, excepto los medicamentos es o a través del área privada de cliente adquiridos por el asegurado en los de nuestra página web, en el enlace 30 primeros días tras el alta areadelcliente.dkv.es, y facilitar hospitalaria, siempre que estos sean información de su patología. prescritos por un médico y comprados en un establecimiento de farmacia 2. Triaje a través del asesor médico legalmente autorizado. personal. Una vez DKV Seguros haya identificado su caso como de segunda 3.3 Ámbito territorial opinión, un médico de la compañía se pondrá en contacto con el asegurado El ámbito territorial de la cobertura de para solicitar toda la información DKV MundiCare® es a nivel mundial, necesaria para estudiar en profundidad exceptuando España, siempre que el su caso (informes médicos, pruebas domicilio de residencia habitual del diagnósticas, etc.) y le enviará un asegurado se halle en España, al formulario específico que el asegurado menos, durante nueve meses al año. tendrá que cumplimentar. En caso de ser una patología cubierta, DKV Seguros Si dicho domicilio se trasladara fuera derivará la documentación al Comité del territorio español, la cobertura del Médico. seguro sólo alcanzaría hasta el final del año natural en curso. 3. Activación del servicio de segunda opinión médica. Cada caso es analizado por un comité médico que seleccionará a expertos de primer nivel mundial Condiciones generales 33 [Seite 35] especialistas en la enfermedad que de aquéllos, sobre los que DKV Seguros padece el asegurado y con experiencia no tiene capacidad de control a causa de contrastada en casos similares, que la protección del secreto profesional, la estudiarán y valorarán el expediente confidencialidad de los datos sanitarios y médico con el fin de confirmar el la prohibición del intrusismo de terceros diagnóstico y proponer las mejores en la actividad sanitaria. La medicina es alternativas terapéuticas. una actividad de medios y no de resultados. Por este motivo, DKV Seguros 4. Envío al asegurado del informe de no puede garantizar que los actos segunda opinión médica. Tras las médicos cubiertos por la póliza tengan valoraciones de los especialistas siempre un resultado positivo. seleccionados, DKV confeccionará un completo informe donde facilitará al 5. Acceso a la red internacional. En caso asegurado toda la información necesaria de que el asegurado opte por recibir el sobre su proceso, así como las tratamiento fuera de España y decida en recomendaciones terapéuticas que qué centro quiere tratarse de entre los dichos profesionales aconsejan. En caso seleccionados por DKV Seguros, se de que en la segunda opinión médica se activarán dos líneas de servicio al confirme que se trata de una asegurado: enfermedad grave cubierta por la póliza, el informe incluirá la identificación y a) Gestión de citas en el centro selección por parte de dichos expertos seleccionado, así como la gestión de los centros internacionales más directa entre DKV Seguros y dicho adecuados para recibir el tratamiento, centro para emitir la correspondiente en función de la patología y la situación autorización, con garantía de pago clínica del asegurado. por parte de DKV Seguros previo presupuesto estimado del coste del El cliente podrá optar entre activar sólo tratamiento. Todo a cargo de DKV la segunda opinión médica o continuar Seguros, hasta los límites posteriormente con el tratamiento en el establecidos en póliza para estas centro internacional seleccionado. DKV prestaciones asistenciales. MundiCare® pondrá a su disposición un gestor de DKV Seguros durante todo el b) Activación de servicios de apoyo: el proceso médico para solucionar dudas, cliente puede decidir activar estos atender consultas y peticiones. servicios, consistentes en la búsqueda de las opciones de traslado El derecho de libertad de optar por el y alojamiento tanto para el tratamiento en alguno de los centros asegurado como para un recomendados supone la ausencia de acompañante y el donante en su responsabilidad directa, solidaria o caso. Los gastos del viaje y subsidiaria de DKV Seguros por los actos alojamiento serán a cargo de DKV 34 DKV MundiCare [Seite 36] Seguros y abonados directamente al internacionales seleccionados por el proveedor, siempre que sean asegurador, perderá el derecho a gestionados por ésta y hasta los prestación cubierta por esta póliza. límites establecidos en póliza. 3.5 Cláusula de subrogación o de 6. Solicitud de reembolso de los gastos cesión de derechos de medicamentos. Una vez finalizado el tratamiento y/o tras el alta hospitalaria DKV Seguros podrá ejercer los derechos y se reembolsarán los gastos de acciones que, debido al siniestro medicamentos para el tratamiento de la causado, correspondan al asegurado enfermedad grave consumidos en el frente a los terceros que, civil o extranjero los primeros 30 días tras el penalmente, puedan ser responsables alta hospitalaria, siempre que sean del mismo, hasta el límite de la prescritos por un médico y se hayan indemnización pagada. adquirido en un establecimiento de farmacia legalmente autorizado. De la El asegurado está obligado a suscribir a misma forma el seguro reembolsa, tras favor de DKV Seguros los documentos el retorno, los gastos de medicamentos necesarios para facilitar la subrogación. consumidos en España para el tratamiento de la enfermedad, hasta los límites estipulados en la tabla de coberturas y límites anexa a las condiciones particulares. El asegurado o sus familiares permitirán que los médicos de DKV Seguros visiten al asegurado y realicen cualquier averiguación que estos consideren necesaria, para lo que pueden ponerse en contacto con los médicos que hayan visitado y atendido al asegurado, y acceder a toda la información de la que dispongan, incluso la amparada por el secreto profesional. El incumplimiento de este deber será considerado como una renuncia expresa al derecho a prestación cubierta por esta póliza. Si el asegurado no obtuviese la preceptiva autorización de DKV Seguros y/o no utilizase los proveedores médicos Condiciones generales 35 [Seite 37] 4. Descripción de las coberturas 4.1 Enfermedades graves y alteraciones congénitas de las procedimientos médicos válvulas. cubiertos Para la cobertura de esta garantía será Solamente las siguientes enfermedades necesario proporcionar evidencia graves y procedimientos quedan angiográfica o ecográfica de la cubiertos bajo la cobertura del seguro: enfermedad subyacente. a) Enfermedades cardiovasculares: b) Enfermedades oncológicas: incluye el bypass coronario y el tratamiento de cáncer que implican el reemplazo o reposición de las válvulas tratamiento de una lesión maligna única cardiacas. o múltiple caracterizada por el crecimiento y dispersión incontrolado de • Bypass de arterias coronarias (cirugía células malignas y/o la invasión de otros de revascularización miocárdica): tejidos. Se incluye también los cirugía para corregir el estrechamiento tratamientos por lesiones que solo o bloqueo de arterias coronarias. muestren lo primeros cambios malignos, Incluye los injertos «by pass» para así como los cánceres no invasivos y/o corregir estenosis de una o más “in situ”. arterias coronarias, y la cirugía de la aorta ascendente. Se excluyen los Quedan expresamente excluidos y no tratamientos por lesiones de causa son objeto de cobertura por la presente traumática y las alteraciones póliza las lesiones malignas en congénitas de la arteria aorta y del presencia de cualquier virus de corazón. inmunodeficiencia humana y los cánceres de piel, a excepción del Para la cobertura de esta garantía será melanoma maligno. necesario proporcionar evidencia angiográfica de la enfermedad c) Neurocirugía: cualquier intervención subyacente. invasiva o no del cerebro u otras estructuras neurológicas intracraneales • Reemplazo de las válvulas del así como los tumores benignos de la corazón: cirugía para la sustitución o columna vertebral. reposición de una o más válvulas cardíacas. Se excluyen las Se excluye la neurocirugía, tanto precoz como tardía, cuando sea necesaria 36 DKV MundiCare [Seite 38] como consecuencia de un accidente o También se excluye el trasplante lesión traumática. quirúrgico de cualquier órgano o tejido cuando: d) Trasplante de órgano vital • El trasplante sea para tratar una • De órgano de donante vivo: que cirrosis hepática causada por implique el trasplante quirúrgico en el toxicomanías (incluido el alcohol) que el asegurado recibe un riñón, segmento de hígado, lóbulo de pulmón • Se trate de autotrasplantes, con la o porción de páncreas debido al daño excepción de trasplante de médula irreversible de la correspondiente ósea función desarrollada por el órgano afectado. Dicho órgano es • El objeto de trasplante sea la reemplazado por otro del mismo tipo donación para terceros cuyo origen es de un ser humano vivo identificado como un donante • Se trate de trasplantes de donante compatible. cadáver • De médula ósea: que implique el • Se trate de trasplantes con células trasplante en el que el asegurado madre, con la excepción de trasplante recibe médula ósea o células madre de de médula ósea sangre de cordón umbilical debido al daño irreversible de la correspondiente • El trasplante sea para tratar una función desarrollada por la suya. En el enfermedad congénita caso de médula ósea deberá ser compatible por otra del mismo tipo e) Enfermedades neurodegenerativas: cuyo origen sea: incluye la confirmación del diagnóstico en centros de referencia internacionales, • Del propio asegurado, es decir, el en caso de diagnóstico clínico inequívoco trasplante autólogo o autotrasplante confirmado en un departamento de de médula ósea. neurología de un hospital universitario de España, hasta el sublímite máximo • De otro ser humano identificado anual por asegurado establecido en la como un donante compatible, es tabla de coberturas y límites anexa a las decir, el trasplante alogénico de condiciones particulares de este seguro. médula ósea. • Esclerosis múltiple y esclerosis Se excluyen las pruebas de lateral amiotrófica (ELA). histocompatibilidad para la localización de donantes potenciales. • Enfermedad de Parkinson primaria o idiopática (todas las otras formas de Condiciones generales 37 [Seite 39] parkinsonismo están excluidas) antes con los límites previstos en la garantía de la edad de 65 años. La enfermedad de pago. Todo a cargo de DKV Seguros, debe provocar incapacidad hasta los límites establecidos en la tabla permanente para realizar de coberturas y límites anexa a las independientemente tres o más condiciones particulares de este seguro. actividades de la vida diaria debiendo estar documentadas estas condiciones La continuidad asistencial, en caso de por lo menos tres meses. cancelación automática por cumplimiento de la edad máxima de • Enfermedad de Alzheimer (demencia cobertura para el asegurado pre-senil) siempre que se establecida en 75 años de edad, está diagnostique antes de los 65 años. La garantizada durante 6 meses más, a enfermedad debe producir como partir de la fecha de baja del seguro, en resultado una incapacidad las enfermedades graves que figuran permanente para realizar descritas en el apartado 4.1 de estas independientemente tres o más condiciones generales, y hasta 12 actividades de la vida diaria debiendo meses en el caso de las enfermedades estar documentadas estas condiciones oncológicas, cuando hayan sido por lo menos tres meses. diagnosticadas y/o estén siendo tratadas bajo la cobertura de la póliza 4.2 Prestaciones asistenciales en el momento de la cancelación cubiertas internacionalmente obligada de la misma. 4.2.1 Prestación de la asistencia a) Asistencia hospitalaria: comprende: médica, hospitalaria, quirúrgica, de medicación y de ambulancia en el • Habitación y comida, y servicio general extranjero por enfermedad grave de enfermería durante la permanencia en una habitación, sala o pabellón, o La prestación de asistencia médica en el unidad de vigilancia o cuidado extranjero por enfermedad grave intensivo. cubierta por la póliza (apdo. 4.1) corresponde a los proveedores médicos • Otros servicios hospitalarios, internacionales seleccionados y incluyendo los servicios prestados en recomendados por el asegurador más el departamento de consulta externa adecuados para realizar el tratamiento, de un hospital y los gastos en función de la patología y la situación correspondientes al coste de una cama clínica del asegurado. supletoria o de acompañante si el hospital tiene disponible este servicio. DKV Seguros garantizará los beneficios de la póliza a disposición de la persona asegurada en la medida y de acuerdo 38 DKV MundiCare [Seite 40] • Utilización de los quirófanos o sala de • Transfusiones de sangre, aplicación de operaciones con todos los servicios plasma y sueros. incluidos en ellos. • Gastos originados por consumo de b) Clínica ambulatoria o centro oxígeno, aplicación de soluciones independiente, pero solo si el intravenosas e inyecciones. tratamiento, la cirugía o la prescripción hubiese estado cubierta por la póliza de f) Medicación: quedan incluidas las haber sido proporcionada en un hospital. medicinas con prescripción médica, mientras el asegurado se encuentre c) Asistencia médica: prestada por un hospitalizado. médico en concepto de consulta, tratamiento, cuidados médicos o cirugía. g) Servicios de traslados y transportes en ambulancias terrestres y aéreas cuando d) Visitas hospitalarias: efectuadas al su uso está indicado y prescrito por un asegurado mientras se encuentra médico y aprobado por DKV Seguros. ingresado en un hospital. h) Servicios prestados a un donante vivo e) Actos terapéuticos médicos y durante el proceso de extracción de un quirúrgicos: incluyen: órgano o tejido con el propósito de efectuar un trasplante de órgano al • Anestesia y su administración, siempre asegurado, ocasionado con motivo de: que haya sido proporcionada por anestesiólogo profesional. • Los servicios prestados al donante en un hospital, en concepto de habitación, • Análisis de laboratorio y patología, sala o pabellón, comidas, servicio radiografías con fines diagnósticos, general de enfermería, servicios radioterapia, isótopos radioactivos, regulares proporcionados por el quimioterapia, electrocardiogramas, personal del hospital, pruebas de ecocardiografías, mielogramas, laboratorio y usos de equipos y otros electroencefalogramas, angiografías, servicios hospitalarios. Quedan tomografías computerizadas, expresamente excluidos y no son resonancia nuclear magnética y otras objeto de cobertura los artículos de pruebas y tratamientos similares, uso personal que no sean necesarios requeridos para el diagnóstico y durante el proceso de extirpación del tratamiento de una enfermedad o órgano o tejido que se va a condición cubierta, siempre que hayan trasplantar. sido indicados o suministrados por un médico o bajo la supervisión de un • La cirugía y servicios médicos médico. relacionados con la extirpación del Condiciones generales 39 [Seite 41] órgano o tejido del donante que se se comunicarán a la persona intenta trasplantar al asegurado. asegurada para darle el tiempo suficiente para abordar todos los i) Servicios y materiales suministrados asuntos personales necesarios. por cultivos de médula ósea, relacionados con un trasplante de tejido c) En caso de que el asegurado cambie a practicar en el asegurado. Se cubren a las fechas de viaje proporcionadas partir de la fecha en que el diagnóstico por DKV Seguros, tendrá que haya sido confirmado por el equipo compensar a DKV Seguros por todos médico de DKV Seguros. los gastos relacionados con la organización del viaje, salvo si los 4.2.2 Prestación de la gestión y gastos cambios han sido confirmados por del viaje y el alojamiento en el DKV Seguros como necesarios desde extranjero para recibir asistencia un punto de vista médico. sanitaria por enfermedad grave d) El plan de viaje incluye: 1. Gestión y gastos de los viajes de ida y vuelta en línea regular para el • El transporte de la persona asegurado, un acompañante y, en caso asegurada y acompañante desde de trasplante, el donante, necesarios su hogar permanente (además del para recibir el tratamiento, hasta el donante vivo en caso de trasplante) límite máximo establecido en la tabla de al aeropuerto o estación de tren coberturas y límites anexa a las internacional elegido, el billete en condiciones particulares. Incluye: clase económica, tren o avión a la ciudad de destino y el transporte al a) Desplazamiento del asegurado y un hotel escogido. acompañante al extranjero (además de donante vivo en caso de • Acompañamiento a la persona trasplante) con el único y exclusivo asegurada desde su hogar propósito de recibir el tratamiento permanente al aeropuerto o aprobado por DKV Seguros. El plan estación de tren internacional, y de viaje será organizado por DKV del aeropuerto o estación de tren Seguros y no efectuará el pago de internacional de llegada hasta el cualquier otro plan de viaje hotel. organizado por el asegurado o por terceros en su nombre. • Acompañamiento a la persona asegurada en el primer viaje desde b) DKV Seguros será el encargado de el hotel hasta el hospital o médico decidir las fechas del viaje de escogido y ayuda en el proceso de acuerdo con el programa de admisión de la persona asegurada, tratamiento aprobado. Estas fechas además de encargarse de todo el 40 DKV MundiCare [Seite 42] proceso burocrático y los c) DKV Seguros indicará una fecha de pormenores relativos al regreso en función de la finalización internamiento. del tratamiento y con la aprobación del médico asistente que declare que e) No hay límite en el número de viajes el asegurado se encuentre en que pueden ser realizados, pero cada condiciones de viajar. viaje debe ser pre-aprobado por DKV Seguros. d) Si la persona asegurada cambia las fechas comunicadas por DKV 2. Gestión y gastos del alojamiento del Seguros, tendrá que compensar a asegurado, un acompañante y el DKV Seguros por todos los gastos donante en caso de trasplante, hasta el relacionados con la organización del límite máximo establecido en la tabla de alojamiento, salvo si los cambios han coberturas y límites anexa a las sido confirmados por DKV Seguros condiciones particulares que computa como necesarios desde un punto de conjuntamente con los gastos de viaje. vista médico. a) DKV Seguros garantiza los gastos de e) El plan de alojamiento cubierto alojamiento de la persona asegurada incluye: reservas de habitaciones y el acompañante (además del dobles en un hotel (3 o 4 estrellas) donante vivo en caso de trasplante) que cumpla los criterios de acuerdo durante su permanencia en el con los mejores intereses de la extranjero teniendo como único y persona asegurada. (La elección del exclusivo propósito realizar el hotel está sujeta a la disponibilidad y tratamiento aprobado por DKV en función de la proximidad en Seguros. Los planes de alojamiento relación con el hospital o el médico serán organizados por DKV Seguros, dentro de un radio de 10 km). que no efectuará el pago de cualquier otro plan de viaje f) Desayuno, comidas y gastos extras organizado por el asegurado o por en el hotel no están cubiertos. Los terceros en su nombre. suplementos de la habitación del hotel no serán financiados por DKV b) DKV Seguros será el responsable de Seguros. decidir las fechas de alojamiento en función del calendario de tratamiento g) No existe limitación relativa al aprobado. Estas fechas se número de noches y éstas serán de comunicarán a la persona asegurada acuerdo con la duración del para darle un tiempo suficiente para tratamiento. abordar todos asuntos personales necesarios. Condiciones generales 41 [Seite 43] 4.2.3 Gestión de la repatriación por medicamentos durante la vigencia de la fallecimiento póliza, establecido en la tabla de coberturas y límites anexa a las En caso de fallecimiento del asegurado condiciones particulares, que computa (y/o el donante vivo, en el caso de conjuntamente con el reembolso de trasplante) fuera de España, mientras medicamentos adquiridos en España recibía tratamiento como consecuencia tras el retorno. de una enfermedad grave o procedimiento médico cubierto 4.3.2 Reembolso de medicamentos previamente autorizado por DKV adquiridos en España tras el retorno Seguros, queda incluida la repatriación internacional de los restos mortales, el Se incluye el reembolso de gastos de transporte del féretro desde el fármacos o medicamentos consumidos y aeropuerto hasta el lugar de inhumación adquiridos en España por el asegurado, elegido en España, el ataúd mínimo para el tratamiento de una enfermedad obligatorio, los servicios prestados por la grave o procedimiento médico cubierto funeraria, incluido el embalsamamiento, por la póliza, siempre que sean prescritos y todos los trámites administrativos, con por un médico, incluidos en el el límite máximo anual establecido en la Vademécum internacional y adquiridos tabla de coberturas y límites anexa las en un establecimiento de farmacia condiciones particulares. legalmente autorizado, hasta un límite máximo total durante la vida de la póliza 4.3 Reembolso de medicamentos establecido en las condiciones por enfermedad grave particulares, que computa conjuntamente con el reembolso de 4.3.1 Reembolso de medicamentos medicamentos en el extranjero tras el adquiridos en el extranjero tras el alta alta hospitalaria. hospitalaria La cobertura de medicamentos solo está Queda garantizado el reembolso de los disponible bajo los siguientes gastos de fármacos o medicamentos que condicionantes: el asegurado haya consumido y adquirido en el extranjero los treinta a) El medicamento haya sido días inmediatamente posteriores a su recomendado por el(los) médico(s) fecha de alta hospitalaria para tratar internacional(es) que trata(n) o ha(n) una enfermedad grave o procedimiento tratado al asegurado, cuando sea cubierto por la póliza, siempre que sean necesario para continuar el prescritos por un médico y adquiridos en tratamiento. un establecimiento de farmacia legalmente autorizado. Existe un límite b) La medicación se ha autorizado y máximo total de reembolso para estos aprobado por la autoridad o agencia 42 DKV MundiCare [Seite 44] médica o farmacéutica 4.4 Indemnización por día en correspondiente en España. caso de hospitalización en el extranjero c) El medicamento requiere receta médica de un médico en España. En caso de hospitalización del asegurado en el extranjero debido a un tratamiento d) La medicación está disponible para de una enfermedad grave o ser adquirida en España. procedimiento médico cubierto por el seguro y previamente autorizado por La adquisición del medicamento DKV Seguros, el asegurado tiene derecho tiene que ser realizada y pagada a un pago de una cantidad por día de directamente por el asegurado. DKV ingreso establecido en la tabla de Seguros reembolsará al asegurado coberturas y límites anexa a las cuando reciba la respectiva condiciones particulares, contados desde prescripción, la factura y el el día del ingreso hasta el día anterior a comprobante de pago original. la fecha de alta hospitalaria. Quedan excluidos: a) Los gastos de medicamentos que son asumidos por el Sistema Nacional de Salud de España o sean cubiertos por cualquier otra póliza de seguro de la persona asegurada. b) Los gastos de administración de la medicación. c) Cualquier compra de medicamentos realizada fuera de España (excepto los 30 días posteriores tras el alta hospitalaria). d) Las facturas presentadas a DKV Seguros un año después de la adquisición de los medicamentos. Condiciones generales 43 [Seite 45] 5. Coberturas excluidas Quedan excluidos de la cobertura revoluciones y terrorismo; los causados general de este seguro: por epidemias declaradas oficialmente; los que guarden relación directa o a) Para cada asegurado, las patologías indirecta con radiación o reacción (enfermedades o lesiones, sobrevenidas nuclear y los que provengan de o congénitas) y condiciones de salud, cataclismos (terremotos, inundaciones como dolores o síntomas, de origen y otros fenómenos sísmicos o anterior a la fecha de entrada en vigor meteorológicos). de la póliza o de su inclusión en ella, de las que, siendo conocidas, no se hubiese d) Los gastos por enfermedades o informado a la compañía en el lesiones derivadas de la práctica cuestionario de salud; también las que profesional de cualquier deporte, de la tengan su origen en los seis primeros participación en apuestas y meses después de la inclusión del competiciones y de la práctica, como asegurado (apartado 2 periodo de aficionado o profesional, de actividades exclusión). de alto riesgo como el toreo y encierro de reses bravas y en cualesquiera otras DKV Seguros podrá, en todo caso, circunstancias de riesgo, de la práctica excluir de cobertura aquellas de deportes peligrosos, tales como el patologías y condiciones de salud buceo, el bobsleigh, el boxeo, las artes declaradas que no puedan ser asumidas marciales, la escalada, las carreras de según las características de la póliza, vehículos a motor, rugby, quad, haciendo constar dichas exclusiones espeleología, parapente, actividades concretas de manera expresa. aéreas no autorizadas para el transporte público de viajeros, b) Cualquier gasto incurrido en relación actividades de navegación en aguas con cualquier diagnóstico o bravas y en cualesquiera otras enfermedad cuyos síntomas sean circunstancias de riesgo, puenting, médicamente documentados por barranquismo, incluidos los primera vez durante el periodo de entrenamientos y cualquier otra exclusión, es decir en los seis primeros práctica manifiestamente peligrosa. meses desde la fecha de inclusión del asegurado. e) Tratamientos experimentales o en ensayo clínico, en todas sus fases o c) Enfermedades o lesiones que sean grados, así como cualquier consecuencia de guerras, motines, procedimiento diagnóstico y 44 DKV MundiCare [Seite 46] terapéutico cuya seguridad y coste- medicamentos hasta el límite máximo efectividad no esté científicamente garantizado en el seguro. contrastada y/o haya sido avalado su uso mediante informe por las Agencias i) Gastos derivados de cualquier de Evaluación de las Tecnologías de la diagnóstico, tratamiento, servicio, salud y medicamentos de referencia a medicamento o prescripción médica nivel internacional. cuando el asegurado haya vivido fuera de España durante un periodo superior f) Los gastos derivados del tratamiento a 91 días consecutivos durante los 12 del alcoholismo y/o la adicción a drogas meses anteriores a la solicitud del de cualquier tipo, así como sus servicio de segunda opinión médica. complicaciones y secuelas, y de la asistencia sanitaria a lesionados por j) Cualquier gasto incurrido sin haber embriaguez, riña ó desafío, intento de seguido el procedimiento establecido suicidio o autolesiones así como por en el seguro para el acceso a las enfermedades o accidentes sufridos por coberturas garantizadas en el mismo dolo, negligencia o imprudencia del (apartado 3.4 Acceso a las coberturas y asegurado. apartado 4. Descripción de las coberturas), así como los gastos g) Gastos consecuencia de médicos improcedentes o enfermedades o procedimientos desproporcionados. médicos que no sean específicamente contemplados al amparo de apartado k) Todos los gastos incurridos en 3.1 Objeto del seguro y 4. Descripción relación con la prestación de servicios de las coberturas, así como los de atención en el ámbito hospitalario, incurridos como consecuencia de atención médica domiciliaria o servicios cualquier tipo de accidente, incluidos prestados en un centro o institución de accidentes y enfermedades convalecencia, como balnearios, asilos, profesionales producidas durante el centros de reposo, residencias de ejercicio de la profesión del asegurado, ancianos, hoteles o similar , aun cuando y los derivados de la utilización de tales servicios se requieran o necesiten vehículos a motor. debido a una enfermedad o procedimiento médico cubierto. h) Los gastos médicos en relación con o derivados de cualquier diagnóstico, l) Gastos incurridos por la utilización de tratamiento, servicio, o prescripción medicina alternativa, incluso cuando médica de cualquier naturaleza específicamente haya sido prescrito por realizado en España respecto a las un médico. enfermedades graves detalladas en el apartado 4.1. Descripción de las m) Gastos incurridos para obtener la coberturas, excepto el reembolso de atención médica u hospitalaria en los Condiciones generales 45 [Seite 47] casos de síndrome cerebral, senilidad o (incluyendo el Sarcoma de Kaposi) o deterioro cerebral, independientemente tratamiento para el VIH o el SIDA. del estado de evolución, excepto en enfermedades neurodegenerativas q) Productos farmacéuticos y detalladas en el apartado 4.1 de estas medicamentos no incluidos en el condiciones generales. Vademécum internacional y/o que no hayan sido dispensados en una oficina n) Todos los gastos incurridos en de farmacia legalmente autorizada, o relación con la adquisición (alquiler) de se hayan adquirido sin la receta o cualquier tipo de prótesis o aparatos prescripción de un médico. ortopédicos, corsés, vendas, muletas, miembros u órganos artificiales, r) Las enfermedades o procedimientos pelucas (incluso los casos en que se médicos descritos a continuación considera necesario su uso durante el quedan excluidos de la cobertura del tratamiento de quimioterapia), calzado seguro: ortopédico, bragueros y otros equipos o artículos similares, excepto las prótesis 1. En el caso de enfermedades de mama debido a una mastectomía y oncológicas: válvulas cardiacas artificiales. • Lesiones malignas en presencia de Asimismo se excluyen los gastos en cualquier virus de relación con la compra o alquiler de inmunodeficiencia humana, sillas de ruedas, camas especiales, aparatos de aire acondicionado, de • Cánceres de piel, a excepción del purificación de aire y otros artículos o melanoma maligno. equipos similares. 2. En el caso de bypass de arterias o) Servicios que no sean médicamente coronarias (revascularización de necesarios para el tratamiento de una miocardio): enfermedad o procedimiento médico cubierto, conforme a lo descrito en el • Cualquier enfermedad coronaria apartado 4 de las condiciones cuyo tratamiento sea realizado generales. recurriendo a otras técnicas distintas a bypass de las arterias p) Los procedimientos médicos coronarias, tales como necesarios a causa del SIDA (Síndrome angioplastia, de Inmunodeficiencia Adquirida), VIH (Virus de la Inmunodeficiencia • El tratamiento por lesiones de Adquirida) o cualquier situación clínica causa traumática de la arteria consecuencia de las mismos aorta. 46 DKV MundiCare [Seite 48] 3. En el caso de reemplazo de válvula s) Los trasplantes de órganos y las cardíaca: enfermedades causadas o consecuencia del mismo, salvo que dicha enfermedad • Tratamiento por lesiones de causa tenga la consideración de una traumática de las válvulas del enfermedad o procedimiento médico corazón. cubierto en el apartado 4 de las condiciones generales. 4. En el caso de neurocirugía: t) Cualquier gasto incurrido por el • Cuando sea como consecuencia de asegurado, el donante, familiares o una accidente, tanto precoz como acompañantes, excepto los que están tardía. cubiertos expresamente por el seguro en el apartado 4 Descripción de las 5. En el caso de los trasplantes de coberturas. Quedan excluidos órganos/tejidos de donante vivo expresamente los gastos relacionados cuando: con el transporte regular del hotel elegido al hospital, o a la consulta • El trasplante sea para tratar una médica, los de intérprete, de teléfono y cirrosis hepática causada por otros gastos relacionados con artículos toxicomanías (incluido el alcohol), de uso personal o que no son de naturaleza médica. • Se trate de autotrasplantes, con la excepción de trasplante de médula ósea, • El objeto de trasplante sea la donación para terceros, • Se trate de trasplantes de donante cadáver, • Se trate de trasplantes con células madre, con la excepción de trasplante de médula ósea, • El trasplante sea para tratar una enfermedad congénita. Se excluyen también las pruebas de histocompatibilidad para la localización de donantes potenciales. Condiciones generales 47 [Seite 49] 6. Periodo de exclusión Intervalo de tiempo durante el cual no se cubren las enfermedades graves y procedimientos médicos incluidos dentro de las garantías de la póliza. DKV MundiCare® tiene un periodo de exclusión de seis meses contados desde la fecha de entrada en vigor de la póliza para cada uno de los asegurados incluidos en ella. Las enfermedades o procedimientos médicos cubiertos que sean conocidos o diagnosticados por primera vez, o cuyos primeros síntomas se manifiesten dentro del periodo de los primeros seis meses tras la fecha de alta de cada uno de los asegurados, no quedarán cubiertos bajo este seguro, el resto de enfermedades graves, seguirán cubiertas por la póliza. 48 DKV MundiCare [Seite 50] 7. Bases del contrato 7.1 Formalización del contrato y La póliza se prorrogará duración del seguro automáticamente por periodos anuales. DKV Seguros puede oponerse a la Este contrato ha sido concertado de prórroga del contrato mediante acuerdo a las declaraciones efectuadas notificación escrita al tomador del por el tomador del seguro y el asegurado seguro, si no le va a renovar la póliza o si en el cuestionario previo, que han va a hacer cambios en ella, con una motivado a DKV Seguros para aceptar el antelación mínima de dos meses a la riesgo y han sido determinantes para fecha de conclusión del año en curso. fijar la prima. La cobertura se extingue para los El contrato de seguro y sus asegurados, al finalizar la anualidad en modificaciones no tendrán efecto la que cumplan 75 años y también por mientras no se haya firmado la póliza y haber alcanzado el límite económico abonado el primer recibo de prima, máximo previsto en el contrato. salvo que se establezca pacto en contrario en las condiciones Asimismo, el tomador puede oponerse particulares. a la renovación de una póliza, con una antelación mínima de un mes a la fecha Si el contenido de la póliza difiere de la de vencimiento expresada en la misma, solicitud del seguro o de las cláusulas siempre que se lo notifique a DKV acordadas, el tomador del seguro podrá Seguros de manera probada. reclamar a DKV Seguros, en el plazo de un mes a contar desde la entrega de la 7.2 Otras obligaciones, deberes póliza, que subsane la divergencia y facultades del tomador o existente. asegurado Si transcurre dicho plazo sin haber El tomador o, en su caso, el asegurado, efectuado reclamación, se aplicará lo tiene el deber de: dispuesto en la póliza. a) Antes de la conclusión del contrato, El seguro se contrata por el periodo de declarar a DKV Seguros, de previsto en las condiciones particulares acuerdo con el cuestionario que ésta y, salvo pacto en contrario, la duración le someta todas las circunstancias de la póliza se ajustará al año natural. por él conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo. Quedará Condiciones generales 49 [Seite 51] exonerado de tal deber si DKV Asimismo, el tomador del seguro y, en su Seguros no le somete cuestionario o caso, el asegurado, tienen la facultad de: cuando, aún sometiéndoselo, se trate de circunstancias que puedan influir a) Cuando el contrato de seguro se en la valoración del riesgo y que no celebre utilizando una técnica de estén comprendidas en él (artículo 10 contratación a distancia, si el de la Ley de Contrato de Seguro). tomador del seguro es una persona física, podrá desistir del contrato sin b) Durante el curso del contrato necesidad de indicar los motivos y sin comunicar a DKV Seguros, tan pronto que se le aplique penalización como sea posible los cambios de alguna, dentro del plazo de los 14 domicilio o aquellas circunstancias días naturales siguientes a la fecha que sean de tal naturaleza que, si en que la aseguradora le entregue, hubieran sido conocidas por DKV mediante soporte duradero, la Seguros en el momento de la documentación correspondiente a la suscripción del contrato, no lo habría póliza. Si, en cumplimiento del aceptado o lo habría hecho en contrato de seguro, DKV hubiese condiciones distintas. dado cobertura a algún siniestro o prestado algún servicio, podrá exigir c) Poner todos los medios a su alcance el reembolso de lo pagado con para conseguir un pronto anterioridad a hacerse efectivo el restablecimiento y reducir las desistimiento. consecuencias del siniestro. El tomador podrá ejercer el citado El incumplimiento de este deber, con derecho de desistimiento mediante la intención de engañar o perjudicar una carta firmada al domicilio de la a DKV Seguros u obtener un lucro aseguradora: Torre DKV, avenida adicional, eximirá a DKV Seguros de María Zambrano, 31 - 50018 toda prestación derivada del (Zaragoza); o a través de la dirección siniestro. de correo electrónico: bajas@ dkvseguros.es, identificando d) Facilitar la cesión de sus derechos o claramente en ambos casos, sus subrogación a DKV Seguros conforme datos personales y los del contrato a lo establecido en el apartado 3.5. sobre el que desea ejercitar el derecho de desistimiento. En caso de que el tomador o asegurado tengan derecho a un El contrato quedará extinguido y, resarcimiento por parte de terceros consecuentemente, sin cobertura del responsables, este derecho pasa a riesgo asegurado, en la misma fecha DKV Seguros por el importe de la en que la aseguradora reciba la prestación sanitaria. notificación del desistimiento por 50 DKV MundiCare [Seite 52] parte del tomador, quien tendrá Las sucesivas primas se deberán hacer derecho a la devolución de la parte efectivas en los vencimientos proporcional de la prima no correspondientes. consumida que corresponda una vez descontado el importe del servicio El tomador del seguro puede solicitar el prestado. Dicha devolución tendrá fraccionamiento de pago de las primas lugar en el plazo máximo de 14 días anuales en periodos semestrales, naturales desde el día de notificación trimestrales o mensuales. del desistimiento. En estos casos se aplicará el recargo que 7.3 Otras obligaciones de DKV corresponda. El fraccionamiento de la Seguros prima no exime al tomador de su obligación de abonar la prima anual Además de proporcionar la asistencia completa. contratada, según la modalidad descrita en la póliza, DKV Seguros entregará al Si por culpa del tomador, la primera tomador del seguro la póliza. prima no ha sido pagada o la prima única no ha sido abonada a su DKV Seguros facilitará también al vencimiento, DKV Seguros tiene derecho tomador del seguro la guía de uso de la a rescindir el contrato o exigir el pago de póliza, las condiciones generales, y las la prima debida en vía ejecutiva con base particulares con la tabla de coberturas y en la póliza. límites anexa. En todo caso, y salvo pacto en contrario A partir del año de la formalización del en las condiciones particulares, si la contrato o de la inclusión de nuevos prima no ha sido pagada antes de que se asegurados, DKV Seguros asume la produzca el siniestro, DKV Seguros cobertura de toda enfermedad quedará exento de su obligación. preexistente, siempre que el asegurado no la conociera y no la omitiera En caso de impago de la segunda o intencionadamente en el cuestionario de sucesivas primas, o sus salud. fraccionamientos, la cobertura de DKV Seguros queda suspendida un mes 7.4 Pago del seguro (primas) después del día del vencimiento. El tomador del seguro está obligado al Si DKV Seguros no reclama el pago pago de la primera prima o de la prima dentro de los seis meses siguientes a única en el momento de la aceptación dicho vencimiento, se entenderá que el del contrato. contrato queda extinguido. Condiciones generales 51 [Seite 53] Si el contrato no se resuelve o extingue actuariales realizados. La prima de cada conforme a las condiciones anteriores, la asegurado se calcula en función del cobertura vuelve a tener efecto a las siguiente factor de riesgo objetivo: la veinticuatro horas siguientes al día en el edad. que el tomador pagara la prima. Si los métodos matemáticos utilizados DKV Seguros asumirá la prima por DKV Seguros para calcular la prima correspondiente al periodo en que por de riesgo revelaran algún otro factor de impago la cobertura haya estado en riesgo objetivo significativo, se informaría suspenso. de su inclusión en el cálculo de la tarifa antes de la renovación de la póliza. En cualquier caso, cuando el contrato esté en suspenso, DKV Seguros sólo En el cálculo de la prima también podrá exigir el pago de la prima del intervienen otros factores como el periodo en curso. incremento del coste asistencial y las innovaciones tecnológicas médicas que DKV Seguros sólo queda obligado por los se incorporen a las coberturas. recibos emitidos por DKV Seguros. En el caso de las pólizas colectivas Salvo que en las condiciones particulares también se tendrá en cuenta en las se especifique otra cosa, el lugar de pago renovaciones el resultado del colectivo y de la prima será el que figure en la el número de tramos de prima aplicados. domiciliación bancaria. Puede consultar las primas vigentes de Con este fin, el tomador del seguro cualquier producto de salud en su entregará a DKV Seguros los datos de la modalidad individual, en la página web cuenta bancaria o libreta de ahorros en dkv.es y en las oficinas de DKV Seguros. la que se domiciliará el pago de los recibos de este seguro y autorizará a la Se aplicarán las tarifas que DKV Seguros entidad financiera a hacerlos efectivos. tenga en vigor en la fecha de renovación. Si en las condiciones particulares no se Además de este supuesto, las primas a determina ningún lugar para el pago de abonar también podrán variar en función la prima, se entenderá que éste debe de de la edad y otras circunstancias hacerse en el domicilio del tomador del personales de los asegurados. seguro. En el seguro de modalidad colectiva, en En cada renovación del contrato de algunos tramos se podrán establecer seguro, DKV Seguros podrá modificar el grupos de edad. Asimismo las primas importe anual del seguro (prima) de podrán sufrir modificaciones por acuerdo a los cálculos técnico- 52 DKV MundiCare [Seite 54] variaciones en la estructura del colectivo 7.5 Pérdida de derechos asegurado. El asegurado pierde el derecho a la Cuando el asegurado cumpla, durante el prestación garantizada: transcurso del seguro, una edad actuarial comprendida en otro grupo, se a) Si al cumplimentar el cuestionario aplicará la prima correspondiente al de salud, el tomador o el asegurado nuevo grupo de edad en el siguiente no responden con veracidad al vencimiento anual. mismo o a las aclaraciones que les pueden ser solicitadas, ya sea DKV Seguros no estará sujeta a límite ocultando de manera consciente alguno en las variaciones anuales de circunstancias relevantes, ya sea no prima. El importe fijado para la prima observando la debida diligencia total, una vez recogidos los recargos para proporcionar los datos que se correspondientes, atenderá a los le piden (artículo 10 Ley de Contrato principios de suficiencia y equilibrio de Seguro). técnico, conforme a la normativa reguladora de la actividad aseguradora. 7.6 Suspensión y rescisión del contrato Estos cálculos también se aplicarán en el caso de que el asegurado haya a) DKV Seguros podrá rescindir el alcanzado el derecho ya descrito de contrato mediante declaración irrenunciabilidad a la prórroga de la dirigida al tomador del seguro en el póliza por parte de DKV Seguros. plazo de un mes, a contar del conocimiento de la reserva o El tomador del seguro podrá optar entre inexactitud del tomador del seguro prorrogar el contrato o extinguirlo al al responder al cuestionario de vencimiento del periodo del seguro en salud (artículo 10 Ley de Contrato curso cuando reciba la comunicación de de Seguro). DKV Seguros relativa a la variación de la prima para la siguiente anualidad. En b) Si se produce un agravamiento del este último caso, el tomador debe riesgo por cambio de domicilio DKV comunicar por escrito a DKV Seguros su Seguros podrá rescindir el contrato, voluntad de finalizar la relación comunicándolo por escrito al contractual, al término de la misma. tomador o asegurado dentro del plazo de un mes a contar desde el día en que tuvo conocimiento de la agravación del riesgo (artículo 12 Ley de Contrato de Seguro). Condiciones generales 53 [Seite 55] c) DKV Seguros tiene derecho a alcanzaría hasta el final de la resolver el contrato si por culpa del anualidad en curso, tomador la primera prima no ha sido pagada, o la prima única no lo ha c) DKV Seguros ha pagado por el sido a su vencimiento. asegurado el límite máximo establecido en la póliza de seguro En caso de impago de la segunda o como prestación, sucesivas primas, o de sus fraccionamientos, la cobertura de d) El seguro también puede ser DKV Seguros queda suspendida un terminado por DKV Seguros de mes después del día del vencimiento acuerdo con los términos y de dicha prima o de su fracción. condiciones, y lo previsto y establecido en el apartado 7.5 y 7.6 Si DKV Seguros no reclama el pago de estos términos y condiciones. dentro de los seis meses siguientes a dicho vencimiento, se entenderá 7.7 Comunicaciones que el contrato queda extinguido. Las comunicaciones por parte del Cuando el contrato no se resuelve o tomador o del asegurado a DKV Seguros extingue conforme a las condiciones deberán hacerse en el domicilio de ésta. anteriores, la cobertura vuelve a No obstante, también serán válidas las tener efecto no retroactivo a las comunicaciones que se efectúen de veinticuatro horas siguientes del día manera probada al agente de DKV en el que el tomador pague la Seguros que haya mediado en la póliza. prima. Las comunicaciones que realice un La cobertura del seguro DKV corredor de seguros a DKV Seguros en MundiCare® para un asegurado nombre del tomador del seguro o del termina: asegurado tendrán los mismos efectos que si éstos las hubieran efectuado a) El día en que el asegurado muere; directamente a DKV Seguros. o al final de la anualidad cuando el asegurado cumple los 75 años de Sin embargo, las comunicaciones edad; o con la cancelación del efectuadas por el tomador o el contrato por parte de DKV Seguros o asegurado al corredor de seguros no se por el tomador, entienden realizadas a DKV Seguros hasta que sean recibidas por la misma. b) Si el asegurado vive fuera de España durante un período superior a 91 días consecutivos en el año, en cuyo caso la cobertura del seguro solo 54 DKV MundiCare [Seite 56] Las comunicaciones de DKV Seguros al tomador del seguro o al asegurado se realizarán a través de cualquiera de los datos de contacto facilitados por el tomador o el asegurado. 7.8 Riesgos sanitarios especiales El tomador del seguro podrá acordar con DKV Seguros la cobertura de riesgos excluidos en estas condiciones generales o que no se encuentren expresamente contemplados en ellas. Éstos se denominarán “riesgos sanitarios especiales”. Para que sean cubiertos deberán ser expresamente determinados en las condiciones particulares y se deberá pagar por ello una prima complementaria. 7.9 Impuestos y recargos Los impuestos y recargos legalmente repercutibles correrán a cargo del tomador y/o asegurado. Condiciones generales 55 [Seite 57] El tomador, a los efectos descritos en el artículo 3.º de la Ley de Contrato de Seguro, reconoce haber recibido un ejemplar de las presentes condiciones generales y anexos del contrato, que acepta mediante su firma y otorga expresamente su conformidad a las cláusulas limitativas y delimitadoras incluidas en el mismo y, en especial, a las exclusiones de cobertura que se especifican en el apartado 5, que han sido resaltadas de manera especial y separadamente y cuyo contenido conoce y comprende por haberlo leído. El tomador del seguro El asegurado Por DKV Seguros y Reaseguros, S.A.E. Fernando Campos Márquez Consejero delegado Edición actualizada junio 2024 2DNP1.CG/35_V7 56 DKV MundiCare [Seite 58] 900 814 390 | dkv.es Descárgate las apps Descobre el espacio virtual de DKV escaneando el código QR: Servicio de atención telefónica atendido por: Empresa saludable DKV, compañía mejor valorada por los corredores de seguros en el ramo de salud individual DKV Seguros y Reaseguros, S.A.E. Torre DKV, Avda. María Zambrano 31, 50018 Zaragoza, inscrita en el Registro Mercantil de la provincia de Zaragoza, tomo 1.711, folio 214, hoja n.° Z-15.152. CIF: A-50004209.