Mutua Madrileña Vida Riesgo con garantía de enfermedades graves: el condicionado completo

[Seite 1] Seguro VIDA RIESGO [Seite 2] Producto de Vida de MUTUA MADRILEÑA AUTOMOVILISTA, S.S.P.F. Sociedad Inscrita en el Registro Mercantil Nº 1 de Madrid. Tomo 1 de Mutuas a Prima Fija; Folio 56: Hoja 4; Inscripción 2ª – C.I.F. V-28027118 Nº Registro en DGSFP M0083 Condicionado Código: VIDG07 [Seite 3] Índice INFORMACIÓN GENERAL Términos que vamos a usar en su contrato............................................ pág 9 COBERTURAS 1. Cobertura principal Fallecimiento.................................................................................... pág 15 2. Coberturas complementarias a la principal Fallecimiento por accidente.............................................................. pág 19 Fallecimiento por accidente de circulación........................................ pág 20 Orfandad por accidente................................................................... pág 21 Invalidez absoluta y permanente...................................................... pág 22 Invalidez absoluta y permanente por accidente................................ pág 23 Invalidez absoluta y permanente por accidente de circulación......... pág 24 Invalidez total y permanente............................................................. pág 25 Índice Enfermedades graves....................................................................... pág 26 Cáncer de mama..................................................................... ........ pág 29 Cáncer de próstata.......................................................................... pág 31 Alzheimer o Parkinson..................................................................... pág 33 Dependencia............................................................................ ....... pág 34 APLICABLE A TODAS LAS COBERTURAS ¿Qué le interesa saber de su contrato? Legislación aplicable al contrato........................................................ pág 39 Entrada en vigor y firma.................................................................... pág 39 Duración........................................................................................... pág 40 Cambio de beneficiario..................................................................... pág 40 Cesión, pignoración, reducción y rescate.......................................... pág 41 Participación en beneficios................................................................ pág 41 Como tomador su obligación es... Pago de la prima............................................................................... pág 42 Declaración exacta del riesgo............................................................ pág 43 En caso de siniesto no olvide que... Plazo para comunicar el siniestro....................................................... pág 45 Facilitar información y colaborar con Mutua Madrileña....................... pág 45 Documentación necesaria................................................................. pág 45 Protección del asegurado ante quejas y reclamaciones........... pág 47 Qué cubre el Consorcio de Compensación de Seguros............. pág 48 [Seite 4] general Información Información general [Seite 5] INFORMACIÓN GENERAL TÉRMINOS QUE VAMOS A USAR EN SU CONTRATO Relativos a las personas ASEGURADO Es la persona física sobre cuya vida se contrata el seguro. Puede coincidir con el tomador. BENEFICIARIO Información general Es la persona física o jurídica que tiene derecho a recibir la indemnización. TOMADOR DEL SEGURO Persona física o jurídica que firma el contrato con Mutua Madrileña. Relativos al contrato EDAD Es la que tenga el asegurado en la fecha de efecto del contrato, salvo que se indique otra cosa en las Condiciones Particulares. FECHA DE EFECTO Día y hora de inicio de la cobertura, indicados en las Condiciones Particulares. PRIMA Es la cantidad que se paga a Mutua Madrileña como precio del seguro, incluidos recargos e impuestos. SUMA ASEGURADA Límite máximo de la indemnización a pagar por Mutua Madrileña en cada siniestro. 8 9 [Seite 6] INFORMACIÓN GENERAL Relativos al siniestro ACCIDENTE La muerte o invalidez del asegurado producidas por una causa súbita, violenta, exterior y ajena a su voluntad. FALLECIMIENTO La muerte del asegurado por cualquier causa. INVALIDEZ ABSOLUTA Y PERMANENTE Información general La situación física o psíquica irreversible del asegurado que le imposibilita absolutamente para la realización de cualquier actividad laboral o profesional. INVALIDEZ TOTAL Y PERMANENTE La situación física o psíquica irreversible del asegurado que le imposibilita totalmente para la realización de su actividad profesional habitual declarada a Mutua Madrileña. 10 11 [Seite 7] Coberturas Coberturas [Seite 8] COBERTURA PRINCIPAL FALLECIMIENTO ¿Qué cubre? Mutua Madrileña pagará al beneficiario la suma asegurada determinada en las Condiciones Particulares. ¿Qué no cubre? Cobertura principal Además de las exclusiones recogidas en las Condiciones Particulares, queda excluido el fallecimiento del asegurado en los siguientes casos: 1. El causado como consecuencia de enfermedades o accidentes anteriores a la entrada en vigor de este contrato. 2. El suicidio dentro del primer año del contrato. 3. El que sea consecuencia de un acto de imprudencia temeraria o negligencia grave del asegurado. 4. El derivado de la participación en actos delictivos, apuestas, duelos o riñas, siempre que en este último caso no hubiera actuado en legítima defensa o en salvamento de personas o bienes. 5. El que se produzca por el estado de embriaguez o bajo la influencia de drogas, tóxicos o estupefacientes, no prescritos médicamente. Se considera que hay embriaguez cuando la tasa de alcoholemia supere las tasas permitidas en la legislación sobre tráfico y seguridad vial. 6. El ocurrido como consecuencia de la práctica como profesional de cualquier deporte. 7. El producido en una aeronave: a) Cuando el asegurado sea piloto o forme parte de la tripulación. b) Cuando la aeronave sea conducida por una persona sin título de piloto válido. 8. El resultante de la práctica, cualquiera que sea la frecuencia de dicha práctica, de deportes aéreos en general (paracaidismo, ascensiones en globos aerostáticos, puentismo, vuelos en ala delta, navegación con ultraligeros o planeadores, o cualquier otra actividad similar); de 14 15 [Seite 9] COBERTURA PRINCIPAL la participación en competiciones, incluidos los entrenamientos, con vehículos terrestres, embarcaciones o aeronaves de motor, ya sea en calidad de piloto, copiloto o pasajero; y de la inmersión subacuática, el alpinismo, la escalada o la espeleología. 9. El producido como consecuencia de la radiación nuclear o la contaminación radioactiva. 10. El producido por los riesgos extraordinarios cubiertos por el Consorcio de Compensación de Seguros tales como inundaciones, terremotos u otras catástrofes naturales, y a consecuencia de conflictos armados, haya habido o no declaración oficial de guerra. Cobertura principal 16 17 [Seite 10] COBERTURAS COMPLEMENTARIAS FALLECIMIENTO POR ACCIDENTE ¿Qué cubre? Mutua Madrileña pagará una cantidad adicional a la suma asegurada por fallecimiento determinada en las Condiciones Particulares a los beneficiarios designados por el Coberturas complementarias tomador, siempre que el fallecimiento por accidente del asegurado: • Tenga lugar dentro del año a partir de la fecha de ocurrencia del accidente. • Sea consecuencia del accidente. • Se produzca durante la vigencia del contrato. ¿Qué no cubre? Además de las exclusiones recogidas en las Condiciones Particulares, queda excluido el fallecimiento por accidente del asegurado en los siguientes casos: 1. Los supuestos excluidos en la cobertura principal de fallecimiento. 2. El suicidio durante toda la vigencia del contrato. 3. El causado por infarto de miocardio. 18 19 [Seite 11] COBERTURAS COBERTURAS COMPLEMENTARIAS COMPLEMENTARIAS FALLECIMIENTO POR ACCIDENTE DE CIRCULACIÓN ORFANDAD POR ACCIDENTE ¿Qué cubre? ¿Qué cubre? Mutua Madrileña pagará una cantidad adicional a la suma asegurada por Mutua Madrileña pagará una cantidad adicional a la suma asegurada por fallecimiento determinada en las Condiciones Particulares a los beneficiarios fallecimiento determinada en las Condiciones Particulares a los hijos del Coberturas complementarias designados por el tomador, siempre que el fallecimiento del asegurado se asegurado, siempre que el fallecimiento del asegurado: produzca como consecuencia de alguno de los siguientes accidentes: 1. Tenga lugar dentro del año a partir de la fecha de ocurrencia del accidente. 1. Atropello como peatón. 2. Sea consecuencia del accidente. 2. Como conductor o pasajero de un vehículo terrestre. 3. Se produzca durante la vigencia del contrato. 3. Como usuario de transportes públicos terrestres, marítimos o aéreos. Tendrán derecho al cobro de esta indemnización los hijos del asegurado que a la fecha del fallecimiento: ¿Qué no cubre? 1. Sean menores de 18 años no emancipados. 2. Se encuentren incapacitados absolutamente para el trabajo y convivan Quedan excluidos los mismos supuestos que en la cobertura principal de con el asegurado. fallecimiento y en la cobertura opcional de fallecimiento por accidente. En caso de que varias personas tuvieran derecho, la indemnización se repartirá en partes iguales. ¿Qué no cubre? Quedan excluidos los mismos supuestos que en la cobertura principal de fallecimiento y en la cobertura opcional de fallecimiento por accidente. Tenga en cuenta que… No podrá modificar la designación de los hijos como beneficiarios de la indemnización. 20 21 [Seite 12] COBERTURAS COBERTURAS COMPLEMENTARIAS COMPLEMENTARIAS INVALIDEZ ABSOLUTA Y PERMANENTE INVALIDEZ ABSOLUTA Y PERMANENTE POR ACCIDENTE ¿Qué cubre? ¿Qué cubre? Mutua Madrileña pagará la suma asegurada determinada en las Condiciones Mutua Madrileña pagará una cantidad adicional a la suma asegurada por invalidez Particulares siempre que se produzca, durante la vigencia del contrato, absoluta y permanente determinada en las Condiciones Particulares siempre Coberturas complementarias la situación física o psíquica irreversible del asegurado que le imposibilita absolutamente para la realización de cualquier actividad laboral o profesional. que como consecuencia de un accidente se produzca la invalidez absoluta y permanente del asegurado y: ¿Qué no cubre? • Tenga lugar dentro del año a partir de la fecha de ocurrencia del accidente. • El accidente se produzca durante la vigencia del contrato. Además de las exclusiones recogidas en las Condiciones Particulares, queda excluida la invalidez absoluta y permanente del asegurado en los siguientes casos: ¿Qué no cubre? 1. Los supuestos excluidos en la cobertura principal de Fallecimiento. 2. Los provocados voluntariamente por el asegurado. Quedan excluidos los mismos supuestos que en la cobertura de invalidez absoluta y permanente. Tenga en cuenta en caso de siniestro… Tenga en cuenta en caso de siniestro… • Mutua Madrileña considerará que el asegurado se encuentra afectado por una invalidez absoluta y permanente si así se acredita mediante informe médico • Mutua Madrileña considerará que el asegurado se encuentra afectado por concluyente, sin que sea suficiente el dictamen emitido por el organismo una invalidez absoluta y permanente si así se acredita mediante informe competente del Instituto Nacional de la Seguridad Social. médico concluyente, sin que sea suficiente el dictamen emitido por el • El asegurado deberá colaborar con los servicios médicos de Mutua organismo competente del Instituto Nacional de la Seguridad Social. Madrileña permitiendo que lo visiten y realicen pruebas diagnósticas para • El asegurado deberá acreditar las circunstancias del accidente y colaborar verificar su estado. con los servicios médicos de Mutua Madrileña permitiendo que lo visiten y • Si hubiera disconformidad con la valoración de Mutua Madrileña, se estará a lo realicen pruebas diagnósticas para verificar su estado. dispuesto en el artículo 38 de la Ley de Contrato de Seguro (ver www.mutua.es), • Si hubiera disconformidad con la valoración de Mutua Madrileña, se que determina que las partes designarán cada una a un perito y, en caso de estará a lo dispuesto en el artículo 38 de la Ley de Contrato de Seguro discrepancia en su dictamen, será un tercero quien determine la valoración. (ver www.mutua.es), que determina que las partes designarán cada una a • La fecha del hecho causante de las prestaciones será la que se acredite en el un perito y, en caso de discrepancia en su dictamen, será un tercero quien informe médico correspondiente. determine la valoración. • El pago de esta indemnización será incompatible con el pago de la • El pago de esta indemnización supone la extinción del resto de las invalidez total y permanente. coberturas y, por tanto, la extinción del contrato. • El pago de esta indemnización supone la extinción del resto de las coberturas y, por tanto, la extinción del contrato. IN 22 23 [Seite 13] COBERTURAS COBERTURAS COMPLEMENTARIAS COMPLEMENTARIAS INVALIDEZ ABSOLUTA Y PERMANENTE POR ACCIDENTE DE CIRCULACIÓN INVALIDEZ TOTAL Y PERMANENTE ¿Qué cubre? ¿Qué cubre? Mutua Madrileña pagará una cantidad adicional a la suma asegurada por Mutua Madrileña pagará al asegurado la suma asegurada en las Condiciones invalidez absoluta y permanente determinada en las Condiciones Particulares, Particulares siempre que se produzca, durante la vigencia del contrato, Coberturas complementarias siempre que la invalidez absoluta y permanente del asegurado se produzca la situación física o psíquica irreversible del asegurado que le imposibilita como consecuencia de alguno de los siguientes accidentes: totalmente para la realización de su actividad profesional habitual declarada 1. Atropello como peatón. a Mutua Madrileña u otra similar propia de su formación y conocimientos 2. Como conductor o pasajero de un vehículo terrestre. profesionales. 3. Como usuario de transportes públicos terrestres, marítimos o aéreos. ¿Qué no cubre? ¿Qué no cubre? Quedan excluidos los mismos supuestos que en la cobertura de Invalidez Quedan excluidos los mismos supuestos que en la cobertura de Invalidez absoluta y permanente. absoluta y permanente. Tenga en cuenta en caso de siniestro… Tenga en cuenta en caso de siniestro… • Mutua Madrileña considerará que el asegurado se encuentra afectado por • Mutua Madrileña considerará que el asegurado se encuentra afectado por una invalidez total y permanente si así se acredita mediante informe médico una invalidez absoluta y permanente si así se acredita mediante informe concluyente, sin que sea suficiente el dictamen emitido por el organismo médico concluyente, sin que sea suficiente el dictamen emitido por el competente del Instituto Nacional de la Seguridad Social. organismo competente del Instituto Nacional de la Seguridad Social. • El asegurado deberá colaborar con los servicios médicos de Mutua • El asegurado deberá acreditar las circunstancias del accidente y colaborar Madrileña permitiendo que lo visiten y realicen pruebas diagnósticas para con los servicios médicos de Mutua Madrileña permitiendo que lo visiten y verificar su estado. realicen pruebas diagnósticas para verificar su estado. • Si hubiera disconformidad con la valoración de Mutua Madrileña, se estará a lo • Si hubiera disconformidad con la valoración de Mutua Madrileña, se dispuesto en el artículo 38 de la Ley de Contrato de Seguro (ver www.mutua.es), estará a lo dispuesto en el artículo 38 de la Ley de Contrato de Seguro que determina que las partes designarán cada una a un perito y, en caso de (ver www.mutua.es), que determina que las partes designarán cada una a discrepancia en su dictamen, será un tercero quien determine la valoración. un perito y, en caso de discrepancia en su dictamen, será un tercero quien • La fecha del hecho causante de las prestaciones será la que se acredite en el determine la valoración. informe médico correspondiente. • El pago de esta indemnización supone la extinción del resto de las • Si la invalidez total y permanente derivase en una invalidez absoluta y coberturas y, por tanto, la extinción del contrato. permanente, no se tendrá derecho al abono por este segundo concepto. • El pago de esta indemnización supone la extinción del resto de las coberturas y, por tanto, la extinción del contrato. 24 25 [Seite 14] COBERTURAS COBERTURAS COMPLEMENTARIAS COMPLEMENTARIAS ENFERMEDADES GRAVES El infarto de miocardio debe causar una disminución permanente de la capacidad funcional del corazón objetivada en una exploración cardiológica realizada al menos tres meses después del suceso. ¿Qué cubre? ¿Qué no cubre? Mutua Madrileña pagará al asegurado la suma asegurada determinada en las Condiciones Particulares en caso de que se le diagnostiquen, durante la 1. Las consecuencias de enfermedad originada o diagnosticada con Coberturas complementarias vigencia del contrato, exclusivamente las siguientes enfermedades graves: anterioridad a la entrada en vigor de este contrato, durante el 1. Cáncer periodo de carencia o que tengan relación con una enfermedad previa. Se incluyen únicamente los siguientes tipos de cáncer: Respecto del cáncer: a) Leucemia. 2. Cualquier cáncer distinto de los expresamente cubiertos. b) Linfoma. 3. Todos los tumores que histológicamente sean clasificados como c) Enfermedad de Hodgkin. benignos, pre-malignos, malignos dudosos, de baja malignidad El diagnóstico debe ser confirmado con un informe patológico que acredite potencial, o no invasivos. la necesidad de tratamiento quirúrgico, radioterapia o quimioterapia. 4. Policitemia rubra vera. 2. Accidente cerebrovascular 5. Trombocitemia primaria. El daño del tejido cerebral debido a: 6. Leucemia linfocítica crónica menor que la etapa RAI 3. a) Una hemorragia intracraneal. Respecto de los accidentes cerebrovasculares: b) Una embolia. 7. Ataque isquémico transitorio. c) Una trombosis en un vaso intracraneal. 8. Daño cerebral debido a una lesión, infección, vasculitis, enfermedad inflamatoria d) Una hemorragia subaracnoidea. o tumoral o cualquier otra causa distinta al accidente cerebrovascular. El accidente cerebrovascular debe causar una secuela neurológica 9. Trastornos de los vasos sanguíneos que afecten el ojo, incluyendo permanente objetivada en una exploración física realizada por un neurólogo infarto del nervio óptico o la retina. al menos tres meses después del suceso. 10. Trastornos isquémicos del sistema vestibular. El diagnóstico debe estar respaldado por una resonancia magnética 11. Accidente cerebrovascular silencioso asintomático hallado en nuclear, una tomografía axial computerizada, o un examen de fluido pruebas de imagen. cerebral espinal y debe ser excluyente de un accidente cerebrovascular Respecto del infarto agudo de miocardio: anterior. 12. La insuficiencia cardiáca, dolor de pecho no cardiáco, angina, 3. Infarto agudo de miocardio angina inestable, miocarditis, pericarditis, y lesiones miocárdicas La muerte de una porción del músculo cardiaco como consecuencia de traumáticas. una obstrucción coronaria. El diagnóstico de un infarto agudo de miocardio 13. El infarto de miocardio que tenga lugar dentro de las setenta y dos debe estar respaldado por todos los criterios siguientes: horas siguientes a cualquier procedimiento quirúrgico o prueba a) Los síntomas clínicamente aceptados. invasiva cardiológica. b) Cambios específicos en el electrocardiograma. c) Elevación de enzimas cardiacas específicas. 26 27 [Seite 15] COBERTURAS COBERTURAS COMPLEMENTARIAS COMPLEMENTARIAS Tenga en cuenta en caso de siniestro… CÁNCER DE MAMA • Periodo de carencia: tres meses. Si el diagnóstico tiene lugar durante los primeros tres meses desde la contratación de la póliza, no se ¿Qué cubre? abonará la indemnización correspondiente a esta cobertura y se reembolsará al tomador la parte de la prima pagada que proceda. Mutua Madrileña pagará la suma asegurada determinada en las Condiciones • En cualquier otro caso, se realizará el pago de la indemnización de la Particulares en caso de que se le diagnostique un cáncer de mama, durante la Coberturas complementarias cobertura de Enfermedades graves y se extinguirá esta cobertura y vigencia del contrato, siempre que se acredite que requiere al menos uno de todas las complementarias. los tres siguientes tratamientos: • La indemnización abonada se restará de la suma asegurada en la 1. Quimioterapia citotóxica. cobertura principal de Fallecimiento y se recalculará la correspondiente 2. Radioterapia. prima en la siguiente renovación del contrato. 3. Cirugía de mama. Los procedimientos quirúrgicos utilizados sólo con fines diagnósticos, como biopsias y técnicas de aspiración no se consideran cirugía mamaria. ¿Qué no cubre? 1. El cáncer de mama originado o diagnosticado antes de la fecha de efecto de la cobertura o durante los tres meses de período de carencia. 2. Todos los cánceres que sean una recurrencia o metástasis de un tumor primario originado o diagnosticado antes de la fecha de efecto de la cobertura o dentro del período de carencia. 3. El cáncer que se origine en cualquier otro órgano o tejido distinto de la mama. 4. Todos los tumores que histológicamente sean descritos como benignos, pre malignos, malignos dudosos o en el límite, potencialmente poco malignos, no invasivos o cualquier grado de displasia. 28 29 [Seite 16] COBERTURAS COBERTURAS COMPLEMENTARIAS COMPLEMENTARIAS Tenga en cuenta en caso de siniestro... CÁNCER DE PRÓSTATA • El diagnóstico debe estar confirmado por un informe patológico y por un informe de un oncólogo colegiado que lo acredite. ¿Qué cubre? • Periodo de carencia: tres meses. Si el diagnóstico tiene lugar durante los primeros tres meses desde la contratación de la póliza, no se Mutua Madrileña pagará al asegurado la suma asegurada determinada en abonará la indemnización correspondiente a esta cobertura y se las Condiciones Particulares en caso de que se le diagnostique, durante la Coberturas complementarias reembolsará al tomador la parte de la prima pagada que proceda. vigencia del contrato, un cáncer de próstata. • Pagada la indemnización correspondiente se extinguirá esta cobertura. Permanecerán en vigor las coberturas de Fallecimiento e Invalidez ¿Qué no cubre? absoluta y permanente y el resto de coberturas complementarias. • La indemnización abonada se restará de la suma asegurada en la 1. El cáncer que se origine en cualquier otro órgano o tejido distinto de cobertura principal de Fallecimiento e Invalidez absoluta y permanente la próstata. y se recalculará la correspondiente prima en la siguiente renovación 2. El cáncer de próstata originado o diagnosticado antes de la fecha de del contrato. Esta reducción no se aplicará a la suma asegurada del efecto de la cobertura o durante los tres meses de período de carencia. resto de coberturas complementarias. 3. Todos los cánceres que sean una recurrencia o metástasis de un tumor primario originado o diagnosticado antes de la fecha de efecto de la cobertura o dentro del período de carencia. 4. Todos los tumores que histológicamente sean descritos como benignos, pre malignos, malignos dudosos o en el límite, potencialmente poco malignos, no invasivos o cualquier grado de displasia o cualquier neoplasia intraepitelial prostática (NIP) o cervical (NIC). 5. El cáncer de próstata en su etapa inicial que sea clasificado clínicamente como T1a, T1b, o T1c por la Clasificación TNM de la 7ª Edición del AJCC. 30 31 [Seite 17] COBERTURAS COBERTURAS COMPLEMENTARIAS COMPLEMENTARIAS Tenga en cuenta en caso de siniestro… ALZHEIMER O PARKINSON • El diagnóstico debe estar confirmado por un informe patológico y por un informe de un oncólogo colegiado que lo acredite. ¿Qué cubre? • Periodo de carencia: tres meses. Si el diagnóstico tiene lugar durante los primeros tres meses desde la contratación de la póliza, no se Mutua Madrileña pagará al asegurado la suma asegurada determinada en las abonará la indemnización correspondiente a esta cobertura y se Condiciones Particulares en caso de que, durante vigencia del contrato, se le Coberturas complementarias reembolsará al tomador la parte de la prima pagada que proceda. diagnostique Alzheimer o Parkinson que genere una situación de dependencia. • Pagada la indemnización correspondiente se extinguirá esta cobertura. A estos efectos se entiende por situación de dependencia la imposibilidad Permanecerán en vigor las coberturas de Fallecimiento e Invalidez permanente para realizar, con o sin ayuda, al menos tres de las cinco absoluta y permanente y el resto de coberturas complementarias. actividades básicas de la vida diaria: lavarse, vestirse, moverse, ir al baño y • La indemnización abonada se restará de la suma asegurada en la alimentarse. cobertura principal de Fallecimiento e Invalidez absoluta y permanente y se recalculará la correspondiente prima en la siguiente renovación ¿Qué no cubre? del contrato. Esta reducción no se aplicará a la suma asegurada del resto de coberturas complementarias. 1. La enfermedad que haya sido originada o diagnosticada antes de la fecha de efecto de la cobertura o durante el período de carencia. 2. Alzheimer y Parkinson asociados al consumo de fármacos, alcohol, drogas o sustancias tóxicas. Tenga en cuenta en caso de siniestro... • El diagnóstico debe estar acreditado por pruebas específicas de las enfermedades reflejadas en un informe neurológico. • Periodo de carencia: tres meses. Si el diagnóstico tiene lugar durante los primeros tres meses desde la contratación de la póliza, no se abonará la indemnización correspondiente a esta cobertura y se reembolsará al tomador la parte de la prima pagada que proceda. • Pagada la indemnización correspondiente se extinguirá esta cobertura. Permanecerán en vigor las coberturas de Fallecimiento e Invalidez absoluta y permanente y el resto de coberturas complementarias. • La indemnización abonada se restará de la suma asegurada en la cobertura principal de Fallecimiento e Invalidez absoluta y permanente y se recalculará la correspondiente prima en la siguiente renovación del contrato. Esta reducción no se aplicará a la suma asegurada del resto de coberturas complementarias. 32 33 [Seite 18] COBERTURAS COBERTURAS COMPLEMENTARIAS COMPLEMENTARIAS DEPENDENCIA Tenga en cuenta en caso de siniestro… • La comprobación y determinación del grado de dependencia se efectuará ¿Qué cubre? por Mutua Madrileña después de la presentación de la documentación que se indica en el apartado Documentación necesaria. Mutua Madrileña pagará al asegurado la suma asegurada determinada en las • Periodo de carencia: Condiciones Particulares en caso de que durante la vigencia del contrato quede - En caso de enfermedad, será de seis meses desde la entrada en vigor del Coberturas complementarias en situación de dependencia en alguno de los siguientes grados regulados en contrato. la Ley de Dependencia 39/2006, de 14 de diciembre: - En caso de demencia o enfermedad mental, será de tres años 1. Grado II Dependencia Severa: cuando la persona necesita ayuda para desde la entrada en vigor del contrato. realizar varias actividades básicas de la vida diaria dos o tres veces al día • Pagada la indemnización correspondiente se extinguirá esta cobertura. pero no requiere el apoyo permanente de un cuidador. Permanecerán en vigor las coberturas principales y complementarias 2. Grado III Gran Dependencia: cuando la persona necesita ayuda para de Fallecimiento y el resto de coberturas que hubieran podido ser realizar varias actividades básicas de la vida diaria varias veces al día y el contratadas quedarán canceladas. apoyo indispensable y continuo de otra persona. ¿Qué no cubre? 1. El estado de dependencia existente en el momento de contratar la póliza. 2. La Dependencia de Grado I o Dependencia moderada, definida en la Ley de Dependencia. 3. Los siniestros ocurridos dentro de los períodos de carencia. 4. Las enfermedades psiquiátricas y el daño cerebral relacionado con el consumo de alcohol o drogas. 34 35 [Seite 19] las coberturas Aplicable a todas Aplicable a todas las coberturas [Seite 20] APLICABLE A TODAS LAS COBERTURAS ¿QUÉ LE INTERESA SABER DE SU CONTRATO? Legislación aplicable al contrato Este contrato está sometido a la legislación española, controlado por la Aplicable a todas las coberturas Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones, y está compuesto por las Condiciones Generales, Particulares, Especiales y Suplementos y son de aplicación los siguientes textos legales, que pueden ser consultados en la página www.mutua.es: • Ley 50/1980 de 8 de octubre, de Contrato de Seguro. • Ley 20/2015, de 14 de julio, de ordenación, supervisión y solvencia de las entidades aseguradoras y reaseguradoras y su reglamento. • Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de promoción de la autonomía personal y atención a las personas en situación de dependencia. • Ley 22/2007 de 11 de julio, sobre comercialización a distancia de servicios financieros destinados a los consumidores. • Ley 35/2006, de 28 de noviembre, del Impuesto de la Renta de las Personas Físicas y Real Decreto 439/2007, de 30 de marzo por el que se aprueba su Reglamento. • Ley 29/1987, de 18 de diciembre, del Impuesto de Sucesiones y Donaciones y Real Decreto 1629/1991, de 8 de noviembre, por el que se aprueba su Reglamento. • Aquellas normas que en el futuro sustituyan o modifiquen las enumeradas. Podrá consultar el informe sobre la situación financiera y de solvencia del Grupo Mutua Madrileña en www.grupomutua.es/corporativa/informes-regulatorios.jsp. Se destacan especialmente en estas Condiciones Generales aquellas cláusulas limitativas de sus derechos así como las exclusiones de cobertura de la póliza. 38 39 [Seite 21] APLICABLE A TODAS APLICABLE A TODAS LAS COBERTURAS LAS COBERTURAS Entrada en vigor y firma Cambio de beneficiario • Este contrato asegura los riesgos que son objeto de cobertura de acuerdo Salvo que haya nombrado beneficiario con carácter irrevocable, el tomador, con los límites pactados en las Condiciones Generales, Particulares, sin necesidad de consentimiento de Mutua Madrileña, podrá modificar la Especiales y Suplementos que forman parte de él. designación anteriormente realizada, que se recogerá en las Condiciones • Tiene que devolver el contrato a Mutua Madrileña firmado en todas las Particulares, en una posterior declaración o bien en su testamento. Aplicable a todas las coberturas páginas en que así se indique, y no solamente en la última. La comunicación de esta modificación deberá hacerse por escrito a Mutua • Este contrato entra en vigor en la fecha reflejada en las Condiciones Madrileña. Particulares. Si no se hubiese designado expresamente beneficiarios, en caso de • Para que este contrato tenga efecto, el recibo de la prima debe haber sido fallecimiento del asegurado, serán, por orden de prelación preferente y pagado. excluyente, los siguientes: 1. El cónyuge no separado legalmente. Duración 2. Los hijos del asegurado a partes iguales. 3. Los padres del asegurado. • El tomador podrá resolver el contrato sin indicación de los motivos y sin 4. Los herederos legales del asegurado. penalización alguna dentro del plazo de 30 días siguientes a la contratación. • El contrato es anual y se prorrogará automáticamente cada año, salvo que Cesión, pignoración, reducción y rescate cualquiera de las partes comunique por escrito a la otra su voluntad de no renovarlo. Este contrato no otorga los derechos de cesión, pignoración, reducción y • Esta comunicación deberá hacerse con antelación a la fecha de vencimiento rescate. del contrato: - Si es el tomador, deberá hacerlo un mes antes. Participación en beneficios - Si es Mutua Madrileña, la antelación será de dos meses. • La cobertura principal de fallecimiento terminará como máximo, al final Anualmente, se repartirá el resultado técnico financiero de cada producto de la anualidad en que el asegurado cumpla los setenta años de edad, de seguro de Vida entre los mutualistas que tengan el contrato en vigor, salvo que en las Condiciones Particulares se establezca otro límite. mediante la reducción de la prima de seguro cuando se renueve. • Las coberturas complementarias terminarán como máximo al final de En las Condiciones Particulares de cada producto se determinará si se tiene la anualidad en que el asegurado cumpla los sesenta y cinco años de derecho a la participación en beneficios y su método de cálculo y de asignación. edad. 40 41 [Seite 22] APLICABLE A TODAS APLICABLE A TODAS LAS COBERTURAS LAS COBERTURAS COMO TOMADOR SU OBLIGACIÓN ES… Régimen aplicable a la segunda y sucesivas anualidades de prima. Se aplicará el mismo régimen del apartado anterior, salvo lo siguiente: 1. En caso de impago del recibo de prima anual o de cualquiera de sus Pago de la prima fracciones, Mutua Madrileña no cubrirá los siniestros producidos a partir del mes siguiente a la fecha de efecto del recibo impagado (mes de gracia). • Deberá pagar el importe de la prima, que se hará por domiciliación bancaria. 2. Si Mutua Madrileña no reclama el pago dentro de los 6 meses siguientes al Aplicable a todas las coberturas • Deberá facilitar a Mutua Madrileña los datos de su cuenta bancaria y firmar vencimiento del recibo de prima anual o de cualquiera de sus fracciones, la autorización de pagos que se incluye en las Condiciones Particulares. el contrato se extinguirá automáticamente transcurrido dicho plazo. • La prima inicial está fijada en las Condiciones Particulares. Para sucesivas prórrogas del contrato, la prima se actualizará teniendo en cuenta: Declaración exacta del riesgo - La edad del asegurado. - Las sumas aseguradas. • La declaración del riesgo forma parte esencial del contrato y se realiza de - Criterios técnico actuariales. acuerdo a los datos facilitados por el asegurado sobre su salud, su profesión - Modificaciones de garantías u otros elementos del contrato (profesión y otros datos contenidos en los cuestionarios presentados, o en su caso, el del asegurado, práctica de deportes de riesgo, etc.) que supongan la informe médico que Mutua Madrileña pueda considerar necesario. agravación o disminución del riesgo. • Su declaración al cuestionario previo de contratación ha de ser veraz e incluir todas las circunstancias que puedan afectar al riesgo y podrá a) Sistemas de pago realizarse por escrito, telefónicamente o por cualquier otro medio del que • La prima se pagará en la fecha de vencimiento del recibo. quede constancia. • Si la entidad bancaria devolviera el recibo, Mutua Madrileña le notificará • Toda omisión u ocultación acerca del estado de salud del asegurado en el el impago indicándole que, de no pagar la prima, el contrato quedará momento de contestar al cuestionario puede dar lugar a un rechazo de la automáticamente resuelto y quedará sin cobertura alguna. indemnización. • Esta facultad de resolución es aplicable tanto para la primera anualidad • Mientras el contrato esté en vigor se tiene que comunicar a Mutua de prima como para las sucesivas. Madrileña cualquier circunstancia que modifique el riesgo asegurado, salvo las relativas al estado de salud. b) En caso de impago • Si se incumplen estas obligaciones relativas a la declaración del riesgo, Régimen aplicable al impago de la primera anualidad de prima. Mutua Madrileña podrá: • En caso de impago del recibo de prima anual o de cualquiera de sus - En caso de siniestro, reducir la indemnización proporcionalmente entre fracciones, Mutua Madrileña no cubrirá los siniestros que se produzcan. la prima del contrato y la que correspondería si el riesgo se hubiera Resuelto el contrato por esta causa, la fracción o fracciones de prima declarado correctamente. pagadas corresponderán a Mutua Madrileña, que no estará obligada a - Rechazar el siniestro. devolver cantidad alguna. - Rescindir el contrato de conformidad con los artículos 12 y 89 de la Ley • Si el contrato no hubiera sido resuelto, la cobertura volverá a tener de Contrato de Seguro. efecto a las 24 horas del día en que se pague el recibo pendiente. • Mutua Madrileña no podrá resolver el contrato por una declaración inexacta transcurrido un año desde la entrada en vigor del contrato, salvo mala fe del tomador o del asegurado. 42 43 [Seite 23] APLICABLE A TODAS APLICABLE A TODAS LAS COBERTURAS LAS COBERTURAS • Consecuencias del error en la declaración de la edad: EN CASO DE SINIESTRO NO OLVIDE QUE… 1. Si la edad real fuese superior a los límites de admisión establecidos, Mutua Madrileña podrá resolver el contrato y devolverá la prima cobrada. 2. Si la edad real no excediera de dichos límites se aplicarán las siguientes Plazo para comunicar el siniestro reglas: a) Si la prima cobrada fuera inferior a la que le hubiera correspondido • Deberá comunicar el siniestro a Mutua Madrileña dentro del plazo máximo Aplicable a todas las coberturas abonar, el tomador deberá optar por: de siete días desde que supo de su ocurrencia. • Reducir proporcionalmente la suma asegurada. • Mutua Madrileña le podrá reclamar los daños y perjuicios que por esta falta • Abonar la diferencia entre la prima cobrada y la que le hubiera de comunicación se hubieran ocasionado. correspondido abonar. b) Si la prima cobrada fuera superior a la que le hubiera correspondido Facilitar información y colaborar con Mutua Madrileña abonar, el tomador solicitará la devolución de la diferencia entre la prima cobrada y la que le hubiera correspondido abonar. Deberá facilitar toda la información sobre las circunstancias y consecuencias del siniestro, y colaborar con Mutua Madrileña. Documentación necesaria En todo caso deberá aportar: • Fotocopia del DNI del asegurado, y en su caso, de los beneficiarios. • Informe del médico que le hubiera asistido, en el que se detalle la historia clínica y naturaleza, causa y circunstancias que acrediten el derecho a la indemnización. • Acreditación de la titularidad de la cuenta corriente en la que se abonará la indemnización. Si se trata de fallecimiento, además deberá aportar: • Certificado de defunción. • Informe médico del fallecimiento si ha sido en hospital o informe de autopsia si se ha realizado. • Certificado del Registro General de Actos de Última Voluntad y copia del último testamento del tomador del seguro o de la declaración de herederos. • Acreditación de la condición de beneficiario. • Liquidación del Impuesto sobre Sucesiones. 44 45 [Seite 24] APLICABLE A TODAS APLICABLE A TODAS LAS COBERTURAS LAS COBERTURAS Si se trata de invalidez permanente y absoluta, deberá además aportar, si la PROTECCIÓN AL ASEGURADO ANTE QUEJAS Y RECLAMACIONES tuviera, el dictamen y la resolución completos de invalidez con cuadro clínico residual emitidos por el organismo competente del Instituto Nacional de la Seguridad Social que da lugar a la misma. Si es revisable antes de los dos Si tiene alguna queja o reclamación podrá presentarla directamente a Mutua años, la resolución no se considerará definitiva. Madrileña. Para la cobertura complementaria de orfandad por accidente, deberá aportar Aplicable a todas las coberturas documentación que acredite según el caso, que el hijo del asegurado: ¿Quién puede hacerlo? • Es menor de edad no emancipado. • Está incapacitado totalmente para el trabajo y convivía con el asegurado El tomador, asegurado, beneficiario, tercero perjudicado o herederos de en el momento de su fallecimiento. cualquiera de ellos. Para la cobertura complementaria de Dependencia, será necesario aportar el Reconocimiento Oficial de la situación de dependencia y su grado, emitida por ¿Cómo hacerlo? el órgano de valoración de la Administración Pública competente. Mutua Madrileña podrá solicitar cualquier otro documento que considere • Web: Una vez registrado como usuario del Área Personal podrá presentar necesario para acreditar el derecho a la indemnización. reclamación accediendo a: Contacta con nosotros/Reclamaciones. Mutua Madrileña retendrá las cantidades de la indemnización que en (www.mutua.es). cumplimiento de las obligaciones fiscales le correspondan en cada caso. • Correo electrónico: reclamaciones@mutua.es. • Teléfono: 91 557 83 83. • Correo: Paseo de la Castellana 33; 28046 Madrid. • En cualquiera de nuestras oficinas. La reclamación será resuelta inicialmente por el Departamento correspondiente de Mutua Madrileña. Si no estuviera conforme con la resolución podrá comunicarlo, mediante la presentación de un simple escrito, y se procederá a la continuación del expediente, que se resolverá en un plazo máximo de 2 meses: 1) Al Departamento de Atención al Mutualista, al Asegurado y al Cliente (asinf@mutua.es), Paseo de la Castellana, 33, 2ª planta, 28046 Madrid. Fax: 91 592 26 66. 2) Al Defensor del Mutualista, del Asegurado y del Cliente (defensor@mutua.es) en Paseo de la Castellana 33, 2ª planta, 28046 Madrid. Para acudir al Defensor del Mutualista tiene que haber resolución previa del Departamento de Atención al Mutualista, al Asegurado y al Cliente del Grupo Mutua Madrileña. Las decisiones del Defensor que resulten favorables al reclamante son vinculantes para la Entidad. Agotada esta vía, podrá acudir al Servicio de Reclamaciones de la Dirección General de Seguros y Fondo de Pensiones. 46 47 [Seite 25] APLICABLE A TODAS APLICABLE A TODAS LAS COBERTURAS LAS COBERTURAS QUÉ CUBRE EL CONSORCIO DE COMPENSACIÓN DE SEGUROS RESUMEN DE LAS NORMAS LEGALES Cláusula de indemnización por el consorcio de compensación Acontecimientos extraordinarios cubiertos de seguros de las pérdidas derivadas de acontecimientos extraordinarios ocurridos en España en seguros de personas a) Los siguientes fenómenos de la naturaleza: terremotos y maremotos; Aplicable a todas las coberturas inundaciones extraordinarias, incluidas las producidas por embates de De conformidad con lo establecido en el texto refundido del Estatuto legal mar; erupciones volcánicas; tempestad ciclónica atípica (incluyendo los del Consorcio de Compensación de Seguros, aprobado por el Real Decreto vientos extraordinarios de rachas superiores a 120 km/h y los tornados); Legislativo 7/2004, de 29 de octubre, el tomador de un contrato de seguro de y caídas de cuerpos siderales y aerolitos. b) Los ocasionados violentamente como consecuencia de terrorismo, los que deben obligatoriamente incorporar recargo a favor de la citada entidad rebelión, sedición, motín y tumulto popular. pública empresarial tiene la facultad de convenir la cobertura de los riesgos c) Hechos o actuaciones de las Fuerzas Armadas o de las Fuerzas y extraordinarios con cualquier entidad aseguradora que reúna las condiciones Cuerpos de Seguridad en tiempo de paz. exigidas por la legislación vigente. Los fenómenos atmosféricos y sísmicos, de erupciones volcánicas y la caída de Las indemnizaciones derivadas de siniestros producidos por acontecimientos cuerpos siderales se certificarán, a instancia del Consorcio de Compensación de extraordinarios acaecidos en España o en el extranjero, cuando el asegurado Seguros, mediante informes expedidos por la Agencia Estatal de Meteorología tenga su residencia habitual en España, serán pagadas por el Consorcio (AEMET), el Instituto Geográfico Nacional y los demás organismos públicos de Compensación de Seguros cuando el tomador hubiese satisfecho los competentes en la materia. En los casos de acontecimientos de carácter correspondientes recargos a su favor y se produjera alguna de las siguientes político o social, así como en el supuesto de daños producidos por hechos o situaciones: actuaciones de las Fuerzas Armadas o de las Fuerzas o Cuerpos de Seguridad a) Que el riesgo extraordinario cubierto por el Consorcio de Compensación en tiempo de paz, el Consorcio de Compensación de Seguros podrá recabar de Seguros no esté amparado por la póliza de seguro contratada con la de los órganos jurisdiccionales y administrativos competentes información entidad aseguradora. sobre los hechos acaecidos. b) Que, aun estando amparado por dicha póliza de seguro, las obligaciones de la entidad aseguradora no pudieran ser cumplidas por haber sido Riesgos excluidos declarada judicialmente en concurso o por estar sujeta a un procedimiento a) Los que no den lugar a indemnización según la Ley de Contrato de Seguro. de liquidación intervenida o asumida por el Consorcio de Compensación b) Los ocasionados en personas aseguradas por contrato de seguro distinto de Seguros. a aquellos en que es obligatorio el recargo a favor del Consorcio de El Consorcio de Compensación de Seguros ajustará su actuación a lo Compensación de Seguros. dispuesto en el mencionado Estatuto legal, en la Ley 50/1980, de 8 de c) Los producidos por conflictos armados, aunque no haya precedido la octubre, de Contrato de Seguro, en el Reglamento del seguro de riesgos declaración oficial de guerra. extraordinarios, aprobado por el Real Decreto 300/2004, de 20 de febrero, y d) Los derivados de la energía nuclear, sin perjuicio de lo establecido en la Ley en las disposiciones complementarias. 12/2011, de 27 de mayo, sobre responsabilidad civil por daños nucleares o producidos por materiales radiactivos. e) Los producidos por fenómenos de la naturaleza distintos a los señalados 48 49 [Seite 26] APLICABLE A TODAS APLICABLE A TODAS LAS COBERTURAS LAS COBERTURAS en el apartado 1. a) anterior y, en particular, los producidos por elevación Comunicación de daños al consorcio de compensación del nivel freático, movimiento de laderas, deslizamiento o asentamiento de seguros de terrenos, desprendimiento de rocas y fenómenos similares, salvo que estos fueran ocasionados manifiestamente por la acción del agua de lluvia 1. La solicitud de indemnización de daños cuya cobertura corresponda que, a su vez, hubiera provocado en la zona una situación de inundación al Consorcio de Compensación de Seguros, se efectuará mediante extraordinaria y se produjeran con carácter simultáneo a dicha inundación. comunicación al mismo por el tomador del seguro, el asegurado o el Aplicable a todas las coberturas f) Los causados por actuaciones tumultuarias producidas en el curso de beneficiario de la póliza, o por quien actúe por cuenta y nombre de los reuniones y manifestaciones llevadas a cabo conforme a lo dispuesto en anteriores, o por la entidad aseguradora o el mediador de seguros con la Ley Orgánica 9/1983, de 15 de julio, reguladora del derecho de reunión, cuya intervención se hubiera gestionado el seguro. así como durante el transcurso de huelgas legales, salvo que las citadas 2. La comunicación de los daños y la obtención de cualquier información actuaciones pudieran ser calificadas como acontecimientos extraordinarios relativa al procedimiento y al estado de tramitación de los siniestros podrá de los señalados en el apartado 1. b) anterior. realizarse: g) Los causados por mala fe del asegurado. a) Mediante llamada al Centro de Atención Telefónica del Consorcio de h) Los correspondientes a siniestros producidos antes del pago de la primera Compensación de Seguros (900 222 665 o 952 367 042). prima o cuando, de conformidad con lo establecido en la Ley de Contrato b) A través de la página web del Consorcio de Compensación de Seguros de Seguro, la cobertura del Consorcio de Compensación de Seguros se (www.consorseguros.es). halle suspendida o el seguro quede extinguido por falta de pago de las primas. Valoración de los daños i) Los siniestros que por su magnitud y gravedad sean calificados por el Gobierno de la Nación como de «catástrofe o calamidad nacional». La valoración de los daños que resulten indemnizables con arreglo a la legislación de seguros y al contenido de la póliza de seguro se realizará por el Extensión de la cobertura Consorcio de Compensación de Seguros, sin que éste quede vinculado por las valoraciones que, en su caso, hubiese realizado la entidad aseguradora 1. La cobertura de los riesgos extraordinarios alcanzará a las mismas que cubriese los riesgos ordinarios. personas y las mismas sumas aseguradas que se hayan establecido en las pólizas de seguro a efectos de la cobertura de los riesgos ordinarios. Abono de la indemnización 2. En las pólizas de seguro de vida que de acuerdo con lo previsto en el contrato, y de conformidad con la normativa reguladora de los seguros El Consorcio de Compensación de Seguros realizará el pago de la indemnización privados, generen provisión matemática, la cobertura del Consorcio de al beneficiario del seguro mediante transferencia bancaria. Compensación de Seguros se referirá al capital en riesgo para cada asegurado, es decir, a la diferencia entre la suma asegurada y la provisión matemática que la entidad aseguradora que la hubiera emitido deba tener constituida. El importe correspondiente a la provisión matemática será satisfecho por la mencionada entidad aseguradora. 50 51 [Seite 27] 902 555 555 / 91 557 82 10 www.mutua.es OV4_023_1809