Responsabilidad civil sanitaria: obligación legal, claims made y cese de actividad
Quien atiende pacientes responde de los daños causados por un error de diagnóstico, de tratamiento o de información. En la sanidad privada el seguro de responsabilidad civil es obligatorio por ley, para el profesional y para el centro. En España casi todas las pólizas funcionan por reclamación (claims made), de modo que la pregunta decisiva no es solo cuánto cubre la póliza, sino durante cuánto tiempo sigue respondiendo.
¿Es obligatorio el seguro de responsabilidad civil para los profesionales sanitarios?
Sí en el ejercicio privado. El artículo 46 de la Ley 44/2003, de ordenación de las profesiones sanitarias (LOPS), obliga a los profesionales que ejercen en la sanidad privada, y a las personas jurídicas o entidades privadas que prestan servicios sanitarios, a contar con un seguro de responsabilidad civil que cubra de forma adecuada los riesgos de su actividad. En la sanidad pública la ley no impone esa obligación al profesional, aunque disponer de una póliza propia sigue siendo recomendable.
Qué exige el artículo 46 de la LOPS
La Ley 44/2003 regula el ejercicio de las profesiones sanitarias tituladas: medicina, enfermería, odontología, farmacia, fisioterapia, veterinaria y las demás que enumera. Su artículo 46 se ocupa de la cobertura de responsabilidad en el ejercicio privado. Obliga tanto al profesional que trabaja por cuenta propia como a las sociedades y entidades de titularidad privada que prestan cualquier clase de servicio sanitario.
La norma pide una cobertura adecuada de las indemnizaciones que puedan derivarse de un daño a las personas causado con ocasión de la asistencia. Quien trabaja para un centro privado debe comprobar si la póliza del centro lo incluye de forma nominal o si necesita la suya. Y quien trabaja a la vez en la sanidad pública y en una consulta privada necesita seguro propio para la segunda, aunque la primera tenga su propio aseguramiento.
Claims made: la fecha que importa es la de la reclamación
El párrafo segundo del artículo 73 de la Ley de Contrato de Seguro permite limitar la cobertura en el tiempo. El Tribunal Supremo, en la sentencia de Pleno 252/2018, aclaró que la ley regula dos modalidades distintas, cada una con sus propios requisitos: la que cubre reclamaciones posteriores al fin del contrato, que debe extenderse al menos un año, y la que cubre hechos anteriores al inicio, con una retroactividad mínima también de un año.
Como cláusulas limitativas, deben destacarse de modo especial y aceptarse por escrito (art. 3 LCS). En la práctica las pólizas sanitarias suelen ser de retroactividad amplia, a veces ilimitada, y lo que varía es el periodo posterior. Una reclamación puede llegar años después del acto médico. Si en ese momento no hay póliza en vigor ni periodo posterior contratado, nadie responde por el profesional.
Cambio de aseguradora, jubilación y cese
El riesgo del claims made aparece en las costuras. Al cambiar de aseguradora, la póliza nueva debe tener retroactividad suficiente para los actos anteriores, y hay que declarar los hechos conocidos que puedan dar lugar a una reclamación. Al dejar el colegio, la provincia o la especialidad, conviene saber qué ocurre con la póliza colectiva.
Al jubilarse o cesar, la póliza deja de renovarse y con ella desaparece la cobertura de reclamaciones futuras, salvo que se haya pactado una cobertura para inactivos o un periodo posterior amplio. Lo mismo vale para los herederos del profesional fallecido. Es el punto que más se olvida y el que más cuesta arreglar después.
Póliza colegial, póliza del centro y póliza propia
Gran parte de los médicos está asegurada a través de la póliza colectiva de su colegio. En Cataluña, el Consejo de Colegios de Médicos puso en marcha en 1986 un modelo propio que es hoy el principal seguro de responsabilidad profesional de esa comunidad. Otros colegios negocian pólizas con mutuas y aseguradoras especializadas. La póliza colegial es un buen punto de partida, pero su suma y sus exclusiones no están pensadas para cada especialidad.
Las pólizas de centros y de administraciones suelen actuar en exceso de la que el profesional tenga contratada por su cuenta o a través del colegio, o al revés. Cuando concurren varias, hay que leer cuál responde primero y hasta qué límite, y si la del centro cubre la responsabilidad personal del profesional o solo la del centro.
Qué cubre
Daños personales por errores de diagnóstico, tratamiento e información
Defensa jurídica frente a reclamaciones, también en vía penal si se incluye
Fianzas civiles y penales, según la póliza
Responsabilidad por el personal auxiliar de la consulta
Responsabilidad civil de explotación de la consulta o del centro
Daños a bienes de pacientes
Vulneración del secreto profesional y de la protección de datos, si se incluye
Subsidio por inhabilitación profesional, si se contrata
Sustituciones y actos de urgencia fuera de la consulta, según la póliza
Qué no cubre
Daños causados de forma dolosa
Actos ajenos a la titulación o a la especialidad declarada
Medicina estética sin finalidad curativa si no se ha incluido expresamente
Promesas de resultado que excedan la responsabilidad legal
Devolución de honorarios
Multas y sanciones
Reclamaciones recibidas fuera de la vigencia y del periodo posterior pactado
Hechos conocidos antes de contratar y no declarados
Quién lo necesita
Médicos, odontólogos y demás profesionales sanitarios con consulta privada
Clínicas, policlínicas y sociedades profesionales sanitarias
Profesionales que trabajan para aseguradoras de salud o centros privados
Personal de la sanidad pública con actividad privada complementaria
Veterinarios, fisioterapeutas, psicólogos sanitarios y enfermería en ejercicio libre
Profesionales próximos a la jubilación, para la cobertura de inactivos
Quién no lo necesita
Profesionales que solo trabajan en la sanidad pública pueden no estar obligados, pero una póliza propia cubre la defensa personal y la posible repetición de la Administración
Ruleta de la mala suerte
Gire la ruleta de la mala suerte
Seis siniestros que ocurren de verdad. La ruleta elige el suyo y muestra quién paga.
Coste:
Póliza barata Póliza sólida
Ver los seis casos
Diagnóstico tardío de un tumor, a menudo seis cifras. Póliza barata: paga, Póliza sólida: paga. El error de diagnóstico es el siniestro típico. La póliza cubre la indemnización y la defensa, hasta la suma asegurada.
Reclamación tres años tras jubilarse, según el daño. Póliza barata: no paga, Póliza sólida: paga. Con claims made cuenta la fecha de la reclamación. Sin cobertura para inactivos o periodo posterior amplio, ya no hay póliza que responda.
Cambio de aseguradora, acto anterior, según el daño. Póliza barata: paga en parte, Póliza sólida: paga. Responde la póliza nueva solo si su retroactividad alcanza el acto. Con retroactividad ilimitada no hay hueco.
Denuncia penal por imprudencia, defensa a menudo cinco cifras. Póliza barata: paga en parte, Póliza sólida: paga. La defensa penal y las fianzas son una ampliación. Las pólizas sencillas la limitan o la dejan fuera.
Relleno estético con mal resultado, cuatro a cinco cifras. Póliza barata: no paga, Póliza sólida: paga en parte. La medicina estética sin finalidad curativa solo está cubierta si se declaró y se incluyó de forma expresa.
Paciente exige devolver honorarios, el importe de la factura. Póliza barata: no paga, Póliza sólida: no paga. Devolver honorarios no es indemnizar un daño. Ninguna póliza lo cubre.
Cuánto cuesta
La prima depende sobre todo de la especialidad. Las especialidades médicas sin cirugía pagan una fracción de lo que pagan cirugía, anestesia, traumatología u obstetricia. Dentro de una misma especialidad influyen la suma asegurada y si la póliza es colegial o individual.
De qué depende la prima
Especialidad y actividad quirúrgica
Ejercicio privado, público o mixto
Suma asegurada por siniestro y por año
Retroactividad y periodo posterior
Franquicia
Número de profesionales y actividad del centro
Siniestralidad anterior
No publicamos primas de ejemplo porque no hay cifras públicas fiables y comparables por especialidad. Su prima queda fijada en la oferta.
Los niveles de póliza del mercado
01
Póliza colegial básica
La cobertura colectiva del colegio con la suma estándar. Cumple la obligación legal, pero el periodo posterior y la suma pueden quedarse cortos para especialidades quirúrgicas.
02
Póliza individual
Suma elegida según la especialidad, retroactividad amplia, defensa penal y subsidio por inhabilitación. La opción habitual para quien tiene consulta propia.
03
Póliza de centro o sociedad
Cubre la entidad y a sus profesionales, con explotación, patronal y protección de datos. Para clínicas, policlínicas y sociedades profesionales.
Cómo reconocer una buena póliza
Criterio
Mínimo
Póliza sólida
Por qué importa
Suma asegurada por siniestro
la suma estándar de la póliza colegial
suma ajustada a la especialidad, con límite anual holgado
Un daño grave con secuelas permanentes genera indemnizaciones muy altas.
Retroactividad
un año, el mínimo legal
ilimitada
La póliza nueva debe responder por actos anteriores todavía no reclamados.
Periodo posterior
un año, el mínimo legal
varios años, o cobertura para inactivos sin límite
Las reclamaciones llegan a menudo cuando el profesional ya no ejerce.
Jubilación, cese y fallecimiento
sin cobertura específica
cobertura gratuita o a prima reducida para inactivos y herederos
El cese es el momento en que el claims made deja al profesional sin póliza.
Defensa penal y fianzas
defensa civil
defensa penal, fianzas y libre elección de abogado
Muchas reclamaciones sanitarias empiezan con una denuncia penal.
Subsidio por inhabilitación
no incluido
renta mensual durante la inhabilitación
Una condena puede apartar al profesional de su trabajo durante meses.
Medicina estética y técnicas nuevas
excluidas
incluidas si se declaran
Los actos sin finalidad curativa se juzgan con más rigor.
Concurrencia con otras pólizas
sin regla clara
orden de respuesta definido frente a la póliza del centro
Dos pólizas que se remiten una a otra retrasan la indemnización y la defensa.
Aseguradoras del mercado
El mercado español de responsabilidad sanitaria es reducido y especializado. Buena parte del negocio pasa por pólizas colectivas de colegios profesionales y por mediadores especializados. La lista describe el mercado y no indica con quién trabajamos.
Aseguradora
Contexto
A.M.A.
mutua de los profesionales sanitarios, con larga trayectoria en responsabilidad civil profesional
Relyens
grupo mutualista europeo de origen francés especializado en el sector sanitario
Berkley España
sucursal del grupo estadounidense W. R. Berkley, líneas especializadas
Markel
aseguradora especializada en responsabilidad civil profesional
Hiscox
aseguradora especializada en riesgos profesionales
Productos y coberturas opcionales
Póliza colectiva colegial
Contratada por el colegio para sus colegiados, con adhesión sencilla. Conviene pedir las condiciones completas y no solo el certificado.
Póliza individual de RC profesional
Para quien necesita más suma, otra retroactividad o coberturas que la colegial no ofrece. Puede actuar en exceso de la colegial.
Póliza para clínicas y sociedades
Asegura la entidad y a los profesionales que trabajan en ella. Cumple la obligación del artículo 46 para la persona jurídica.
Cobertura para inactivos
Mantiene la protección frente a reclamaciones posteriores a la jubilación o al cese. A veces va incluida, a veces se contrata aparte.
Defensa y subsidio por inhabilitación
Ampliaciones para la vía penal y para la pérdida de ingresos si una resolución impide ejercer.
Mito o realidad
¿Verdad o mentira?
Cinco frases que se oyen sobre este seguro. Apueste primero y luego vea la respuesta.
El seguro de responsabilidad civil es obligatorio en la sanidad privada.
Es verdad.
Cierto. Lo establece el artículo 46 de la Ley 44/2003 para los profesionales y para las entidades privadas que prestan servicios sanitarios.
Si el acto médico ocurrió con la póliza en vigor, siempre estoy cubierto.
Es falso.
Falso. En las pólizas claims made cuenta cuándo llega la reclamación. Si llega fuera de la vigencia y del periodo posterior, no hay cobertura.
La ley fija un mínimo de un año para el periodo posterior.
Es verdad.
Cierto. El artículo 73 de la Ley de Contrato de Seguro exige al menos un año cuando la cobertura se limita a reclamaciones posteriores al fin del contrato.
La póliza de la clínica cubre siempre a todos los que trabajan en ella.
Es falso.
Falso. Puede cubrir solo a la entidad, o actuar en exceso de la póliza personal. Hay que leer quién figura como asegurado.
Al jubilarme ya no pueden reclamarme.
Es falso.
Falso. La responsabilidad por los actos pasados continúa. Lo que termina, si no se pacta otra cosa, es el seguro.
Errores frecuentes al contratar
Cambiar de aseguradora sin comprobar la retroactividad de la póliza nueva
Jubilarse y dejar de pagar sin contratar la cobertura para inactivos
Creer que la póliza del centro cubre la responsabilidad personal sin haberlo leído
Empezar con medicina estética sin declararlo
No comunicar una queja o un incidente conocido antes de renovar
Quedarse con el certificado del colegio sin conocer la suma ni las exclusiones
Preguntas frecuentes
Preguntas y respuestas
¿Qué dice exactamente el artículo 46 de la LOPS?
Que los profesionales sanitarios que ejercen en la asistencia sanitaria privada,
y las personas jurídicas o entidades privadas que prestan servicios sanitarios,
deben tener cubierta su responsabilidad con un seguro adecuado a los riesgos de su actividad.
Se refiere a los daños a las personas causados con ocasión de la asistencia.
Trabajo solo en la sanidad pública. ¿Necesito seguro?
La obligación del artículo 46 se dirige al ejercicio privado.
Aun así es recomendable tener una póliza propia: da defensa personal, sobre todo en vía penal,
y protege si la Administración intenta repetir contra el profesional.
¿Qué significa claims made?
Que la póliza cubre las reclamaciones que se reciben mientras está en vigor,
o durante el periodo posterior pactado, aunque el acto médico sea anterior.
Lo que cuenta es la fecha de la reclamación.
Por eso son tan importantes la retroactividad y el periodo posterior.
¿Cuánto tiempo sigo cubierto al terminar la póliza?
Depende de la cláusula.
La Ley de Contrato de Seguro exige que,
si la cobertura se limita a reclamaciones posteriores al fin del contrato,
ese periodo sea de al menos un año.
Muchas pólizas sanitarias ofrecen más, y algunas una cobertura específica para inactivos.
¿Vale la póliza del colegio o necesito una individual?
La colegial cumple la obligación legal si su cobertura es adecuada a su actividad.
Para especialidades quirúrgicas,
medicina estética o actividad en varios centros conviene comparar suma,
retroactividad y exclusiones con una póliza individual.
¿Puede el paciente reclamar directamente a mi aseguradora?
Sí.
El artículo 76 de la Ley de Contrato de Seguro reconoce al perjudicado una acción directa contra
el asegurador.
En la práctica muchas demandas se dirigen solo contra la aseguradora.
¿Cubre la póliza una denuncia penal?
La defensa penal y las fianzas son una ampliación frecuente, pero no universal.
Las multas y las penas no son asegurables.
Compruebe si puede elegir abogado y hasta qué límite de honorarios.
¿Qué pasa si trabajo para una clínica privada?
La clínica debe tener su propio seguro como entidad.
Eso no significa que cubra su responsabilidad personal.
Pida la póliza y compruebe si figura como asegurado y si actúa antes o después de la suya.
Soy médico formado en Alemania y voy a ejercer en España. ¿Me sirve mi póliza alemana?
No lo dé por hecho.
Las pólizas alemanas suelen limitar su ámbito territorial y no están pensadas para el sistema de
claims made español.
Para ejercer en España conviene una póliza española que cumpla el artículo 46.
¿Qué hace NAMMERT como corredor?
Recogemos su actividad real, comparamos condiciones y no solo primas,
y revisamos con usted retroactividad, periodo posterior y concurrencia con otras pólizas.
Si llega una reclamación, le acompañamos en la comunicación a la aseguradora.
NAMMERT corredor de seguros
Pedir presupuestos de RC sanitaria
Pedimos presupuestos y le enviamos una comparación.
Sin coste y sin compromiso: la comisión la paga la aseguradora.
Gracias, hemos recibido su solicitud.
Le contestamos en un día laborable. Si es urgente: +49 3375 29 12 77.
